第一篇：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展慢性病患者自我管理的體會

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展慢性病患者自我管理的體會

康勇，鐘斌

（內(nèi)江市市中區(qū)壕子口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，四川，內(nèi)江 641000）

[摘要] 我中心根據(jù)創(chuàng)建慢性病示范區(qū)的要求，建立了兩個慢性病患者自我管理小組，通過一年的活動，取得了較好的效果。我們認為，開展慢性病自我管理小組活動，流程規(guī)范、形式多樣是活動的核心；物色合適人選是順利開展活動的關(guān)鍵；人性化服務(wù)是取得效果的保障；領(lǐng)導(dǎo)重視，多部門協(xié)作是產(chǎn)生示范效應(yīng)的推手。

[主題詞]社區(qū)慢性病，自我管理

慢性病已經(jīng)成為當今世界的“頭號殺手”，已經(jīng)成為危害我國人民健康、社會和經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展的嚴重公共衛(wèi)生問題和社會問題。慢性病相關(guān)危險因素在人群中普遍存在，在傳統(tǒng)的醫(yī)療保健服務(wù)中，患者自身管理疾病的作用往往被忽視。在社區(qū)開展“慢性病患者自我管理”是目前社區(qū)防治慢性病健康促進項目最流行的模式，國內(nèi)外也已有大量資料證實慢性病患者自我管理活動對控制高血壓、糖尿病等有著良好的效果。2012年內(nèi)江市市中區(qū)創(chuàng)建慢性病示范區(qū)，按照慢性病示范區(qū)創(chuàng)建的要求，我中心在內(nèi)江市率先開展了慢性病自我管理小組活動，現(xiàn)就開展過程中的一些情況總結(jié)如下：

一、中心的基本情況

我中心衛(wèi)技人員配置達到標準，具有較好的健康教育管理資源。通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的貫徹實施，已經(jīng)有固定的慢病管理對象，轄區(qū)高血壓患者管理率65.43%，規(guī)范管理率91.79%，糖尿病患者管理率44.27%，規(guī)范管理率89.78%。調(diào)查顯示，服務(wù)對象對我中心綜合滿意度≥90%，社區(qū)居民對我們的服務(wù)有較充分的了解和信認。2012年開展了社區(qū)衛(wèi)生診斷，診斷結(jié)果顯示，45-60歲中年人群的慢性病患病率（12.8%）上升速度迅速，同時超重（31.1%）和肥胖（5.6%）、中心性肥胖（44.2%）、體育鍛煉不足（不鍛煉比例68.9%）、吸煙（男性42.0%）和不良飲食習(xí)慣等多種慢性病危害因素流行情況仍然嚴重。

綜合以上情況，我中心具備了開展患者自我管理的基本條件。

二、具體做法

1、根據(jù)實際，制訂了《內(nèi)江市市中區(qū)壕子口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病患者自我管理活動實施方案》和服務(wù)流程圖，建立了領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了職責分工，選擇兩個比較支持工作的居委會，通過發(fā)放“參加高血壓/糖尿病患者自我管理小組的邀請信”的方式，分別邀請了20名以內(nèi)的高血壓/糖尿病患者，組建了一個高血壓患者自我管理小組和一個糖尿病患者自我管理小組。

2、慢病自我管理的小組長在小組成員中物色，分別挑選了一名退休教師和一名醫(yī)務(wù)室退休醫(yī)生，副組長由社區(qū)醫(yī)生擔任。小組長和社區(qū)醫(yī)生均接受了內(nèi)江市中區(qū)疾病預(yù)防控制中心組織的慢性病自我管理小組師資培訓(xùn)，掌握了基本的溝通技巧和課程設(shè)計。小組的組員分別進行了做事自信心的測評和健康狀況的評價，為制定個性化的干預(yù)計劃打好了基礎(chǔ)。

3、活動安排分為6個課時，每周1次，每次2個小時左右。內(nèi)容以《健康素質(zhì)66條》、《健康生活方式核心信息》等健康知識為主，分別從情緒管理、運動、合理膳食、控制體重、戒煙限酒、藥物治療等方面進行授課和討論，課程開始后，組員逐個介紹自己的姓名、所患的慢性疾病和由疾病帶來的身心問題，并承諾替別人保密，小組長向成員介紹解決問題的方法和技巧，課程結(jié)束每位成員都要制訂行動計劃，并在下次活動開始進行反饋。

三、效果及存在的問題

活動的效果可以說是一舉幾得，對患者來說，起到了控制疾病的目的；對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)來說，既落實了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的健康教育、隨訪干預(yù)等工作，還提升了美譽度，政府、街道、居委會對活動充分認可，媒體也積極進行宣傳和報道?；顒娱_展至今，大多數(shù)成員都能積極參與，能準時出席每節(jié)課程，通過接受培訓(xùn)-制定行動計劃-再反饋的循環(huán)模式，大多數(shù)參與者的各項病理指標都有了下降。在參與過程中，受到相互鼓勵，產(chǎn)生了較大的自信心，心情開始變好，對下一次課程的開展表示了極大的期待。

雖然前期工作進展比較順利，取得了較好的成效，但也面臨一些問題，比如沒有統(tǒng)一教程，活動內(nèi)容不明確，活動組織欠規(guī)范；小組長的健康教育技巧不高，對于駕馭現(xiàn)場略顯吃力；宣傳力度不大，還沒有形成患者主動參與的勢頭。

四、粗淺體會

（一）、流程規(guī)范、形式多樣是活動的核心。

慢病患者自我管理的內(nèi)涵豐富，應(yīng)制定規(guī)范的流程，根據(jù)成員的特點和需求，采取靈活多樣的形式。

患者自我管理的任務(wù)包括醫(yī)療行為的管理，角色管理，情感管理三個方面的內(nèi)容。一方面知道定期服藥或醫(yī)學(xué)檢查，改變飲食習(xí)慣等高危行為，另一方面病人不應(yīng)將自己作為病人，而應(yīng)像正常人一樣參加工作、與家人朋友相處等，同時，妥善處理抑郁、焦慮等情緒的變化。值得注意的是我們不只是交給患者相關(guān)知識，而是更側(cè)重于控制疾病的技能和戰(zhàn)勝疾病的信心的培養(yǎng)，這也是區(qū)別于一般知識性的講座、培訓(xùn)之處，因為技能和信心是自我管理能否成功的關(guān)鍵，也是自我管理的核心問題。

患者自我管理獨到之處在于管理循環(huán)模式（PDCA），即患者根據(jù)自身的不同情況，有針對性地設(shè)定目標，在小組內(nèi)部尋求幫助后，制訂出實現(xiàn)目標的行動計劃，采取一定的措施后總結(jié)評價行動的效果，然后再制訂下一階段的目標，不斷循環(huán)，每一次活動需要完成規(guī)定的流程。對于初次接觸自我管理的病人，需要一個適應(yīng)的過程，課程安排以知識技巧介紹和討論互動相結(jié)合，小組長和指導(dǎo)員要掌握好每一次活動各個階段的時間，盡量讓每一位成員都有參與的機會，并保證安排的內(nèi)容順利完成。盡量不要在課程中加入其他內(nèi)容，如確有必要增加經(jīng)過權(quán)威論證的內(nèi)容，可以在其他時間進行討論。在活動過程中，小組的組長和指導(dǎo)員還要密切注意小組成員的變化，根據(jù)多數(shù)成員的需求適當?shù)卣{(diào)整學(xué)習(xí)進度。

由于小組成員的年齡、文化水平、自身修養(yǎng)、接受事物的能力等多方面都有著很大的差異，按照一個固定的形式進行自我管理工作，就會失去吸引力。在實際工作中，可以根據(jù)小組成員的特點和需求，采取靈活多樣的形式，組織一些老年人喜歡參加的活動，除了授課、講座、討論以外，還可以組織郊游、徒步、廚藝比賽、知識競賽、體操運動等等。在知識介紹時語言要通俗易懂，盡量使用本地方言，可以舉一些貼近生活和實際的例子，盡可能的讓成員容易接受并融入活動中來，讓每一節(jié)課、每一次小組活動都在身心放松的狀態(tài)中開展。

（二）、物色合適人選是順利開展活動的關(guān)鍵

首先是小組長的選擇?；颊咦晕夜芾淼男〗M長在活動中起關(guān)鍵的作用，毫不

夸張的說，選擇好了小組長，小組活動也就成功了一半。因為，按照方案要求，小組長要負責日常小組活動的開展、組員的管理；了解、匯總組員的各類健康需求；定期與指導(dǎo)醫(yī)生進行溝通；做好日?；顒颖匾Y料的收集，做好小組成員的榜樣帶頭作用等等職責。所以選擇一個責任心強、有組織能力、熱心公益、樂于奉獻的小組長至關(guān)重要，同時，他還得有一定的知識儲備，充足的參與時間和精力。我們認為可以在慢病患者中的退休教師、機關(guān)干部、退休醫(yī)務(wù)人員中挑選。另外，為了充分發(fā)揮小組長作用，還應(yīng)建立機制，給予小組長一些學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、交流的機會，讓他了解自我管理的內(nèi)容和技巧。同時，應(yīng)該適當投入，可以匹配適當?shù)拇?，才能保護好、調(diào)動好小組長的積極性。

其次是小組成員的選擇。在初次建立慢病自我管理小組時，為了讓小組成員接受新的管理模式，推動慢病自我管理小組產(chǎn)生示范效應(yīng)，讓更多的患者愿意加入到自我管理小組中來，逐步增加小組數(shù)量，小組成員應(yīng)該要有所選擇。盡量在報名參與患者中，考慮年齡小一點、體力精力充沛、文化水平高一些、能保證有時間參與活動的人員。

（三）準備充分、人性化服務(wù)是取得效果的保障

針對自我管理小組成員年齡偏大、居住分散的特點，每次培訓(xùn)的地點、時間、交通、就餐等方面都經(jīng)過多方考慮、精心的準備。在保證參加人員安全的同時，盡量選擇能讓小組成員感到舒適、輕松的環(huán)境，坐位布置成圓圈或馬蹄形，才利于參與者面對面地交談，從而提高培訓(xùn)質(zhì)量和保護參加人員的積極性。另外，每個小組應(yīng)配備聽診器、血壓計、體重秤、腰圍尺、BMI轉(zhuǎn)盤、紙、筆等必要的支持工具，方便參與者隨時掌握自己的身體狀況和制定行動計劃。

（四）領(lǐng)導(dǎo)重視，多部門協(xié)作是產(chǎn)生示范效應(yīng)的推手

慢性病自我管理活動形式要得到很好的推廣，需要社會各級組織和部門為自我管理小組創(chuàng)造一個有利發(fā)展的環(huán)境，特別是街道辦事處、居委會、疾控中心、衛(wèi)生服務(wù)中心等相關(guān)部門聯(lián)手協(xié)作。

首先，政府應(yīng)增加投入，保障慢病控制必要的經(jīng)費支出；社區(qū)、居委會要努力營造健康教育和健康促進必要的支持環(huán)境，提供健康教育活動室和活動場所，建立健康教育宣傳欄，定期更新健康知識；疾控中心、健康教育所等專業(yè)機構(gòu)，要發(fā)揮專業(yè)特長，傳授健康教育的基本技能和技巧，在社區(qū)培養(yǎng)一批健康教育骨

干，才能有效的組織慢病自我管理活動。另外，各社區(qū)經(jīng)常有不法游醫(yī)打著免費健康教育的幌子，實施賣藥騙錢為目的的非法集會活動，反而正規(guī)的健康教育活動還被推向一種說不清道不明的地位，執(zhí)法部門應(yīng)嚴厲打擊社會不法游醫(yī)的虛假宣傳，只有嚴厲打擊，才能創(chuàng)造風(fēng)清氣正的環(huán)境，也才能取得老百姓的信任。

第二篇：慢性病患者自我管理小組計劃

慢性病患者自我管理小組活動計劃

根據(jù)《成都市慢性病自我管理小組實施方案》及創(chuàng)建“全國慢性非傳染性疾病綜合放空示范區(qū)”工作要求，2012年我鎮(zhèn)將開展慢性病自我管理小組活動，結(jié)合我鎮(zhèn)實際工作要求，特制定今年慢性病自我管理小組活動計劃。

一、工作目標

1、以慢性病自我管理小組為載體，把高血壓、糖尿病等慢性病納入管理，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)建立社區(qū)自我管理小組。

2、通過健康教育與健康促進，使慢性病患者獲得健康知識，逐步實現(xiàn)自我管理，促進群眾建立有效的健康生活方式，預(yù)防高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)生及控制，延緩其并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。

二、工作安排

1、選取村

按照各村組推薦的原則，擬成立3個慢性病自我管理小組。

2、成立慢性病自我管理小組

以確診高血壓、糖尿病患者為選取對象，發(fā)出邀請信，每個小組至少8名組員，可按照條件許可適當增加人員，由醫(yī)院負責組織成立。每個小組設(shè)立組長1名，要求具備一定的文化程度、組織能力和樂于助人的奉獻精神。醫(yī)院落實一名技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)生，負責對小組的工作指導(dǎo)。

3、開展患者自我管理小組活動

每個自我管理小組每年至少開展活動6次，原則上每2月一次，每次一小時左右。活動內(nèi)容以高血壓、糖尿病等自我管理的基礎(chǔ)知識、基本技能（指導(dǎo)手冊、指南）等為主，活動以醫(yī)院專業(yè)人員就活動內(nèi)容向自我管理小組進行培訓(xùn)。每次活動前由組長張貼本次活動內(nèi)容和時間安排，組員通過活動中相互交流討論，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員服務(wù)，使自我管理逐步得到實施，活動結(jié)束后對組員進行健康狀況及自信心測評。

三、工作要求

1、每次活動后做好活動登記；活動過程中的指導(dǎo)資料、問卷調(diào)查資料，組員個人資料、影像資料等要注意收集、整理、歸檔

2、及時按照上級要求認真制定下一工作計劃，并報新津縣疾控中心。

四、考核1、2、依據(jù)：由上級制定的工作考核為標準。

方法：自查（計劃執(zhí)行情況）、問卷調(diào)查（知識與行為）、訪談或座談。

3、內(nèi)容：工作計劃、各小組活動計劃完成情況；個人健康狀況評價（培訓(xùn)前、培訓(xùn)后）；參與率、用藥規(guī)范率、空置率（前后數(shù)據(jù)對比）等。

第三篇：慢性病患者自我管理小組活動總結(jié)

慢性病患者自我管理小組活動總結(jié)

為進一步加強社區(qū)慢性病患者的指導(dǎo)，引導(dǎo)社區(qū)居民提高慢性病管理意識，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，根據(jù)《上虞區(qū)慢性病患者自我管理工作實施方案》的文件精神要求，我院結(jié)合實際，在上浦鎮(zhèn)開展“慢性病自我管理小組”試點工作，現(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：

一、基本情況

我鎮(zhèn)按照實施方案要求，于2014年10月，首先選擇大善小塢村、東山村為慢病患者自我管理小組試點村，成立了2個慢性病患者自我管理小組，各小組共開展活動6次，各組員不僅學(xué)習(xí)了慢性病防治知識和技能，健康狀況也有了不同程度的改善。

二、工作成效

1、統(tǒng)一思想，高度重視

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項工作，制定了《上浦鎮(zhèn)慢性病患者自我管理工作實施方案》，將具體活動目標及活動步驟等做了明確要求，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，具體分工具體落實到責任科室、責任人，從根本上保障了我鎮(zhèn)慢性病自我管理小組活動的順利進行。

2、加強學(xué)習(xí)，提高技能

為提高慢性病自我管理小組組長及組員的自我管理技能，使慢性病患者獲得健康知識，逐步實現(xiàn)自我管理，建立有效的健康生活方式，我院專門組織組長、技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)生到上級參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)，為此項工作的順利開展奠定了良好的基礎(chǔ)。

3、合理安排，科學(xué)指導(dǎo)

我院切實加強對自我管理小組組員的情況進行摸底、了解，掌握組員的基本情況和管理需要，針對掌握的情況制定慢性病自我管理小組工作計劃及活動安排，在活動中對小組組員存在的問題積極進行糾正，對正確的健康知識進行講解，并對小組組員進行基本身體指標測量及健康狀況和自信心測評。

三、存在問題

1、慢性病患者參與自我管理小組活動的主動性不夠，自我管理意識未在全鎮(zhèn)形成濃厚的氛圍。

2、自我管理小組活動形式多以為講座、集體討論等為主，形式較單一，未能調(diào)動參與的積極性。

四、下一步建議

進一步加強健康教育工作，加大宣傳力度，提高覆蓋率，增加參與人員的數(shù)量，擴大自我管理小組活動開展的范圍，不斷深化健康自我管理工作，使其產(chǎn)生良好的社會效應(yīng)。同時要不斷的豐富的小組活動的內(nèi)容、形式，拓展工作內(nèi)涵，搭建更為活躍的工作平臺，讓慢性病自我管理小組具有更強的生命力！

上浦鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2015-4-30

第四篇：慢性病患者自我管理小組工作職責

患者自我管理小組工作職責

患者自我管理以患者為主體的、在衛(wèi)生專業(yè)人員的協(xié)助下，患者自己承擔起主要的預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，通過 掌握慢性防治必要的技能來提高生活質(zhì)量，延長健康壽命為初衷。通過系列培訓(xùn)課程教給病人自我管理所需知識、技能、提升信心及和醫(yī)生交流的技巧，幫助慢性病人在得到醫(yī)生更有效的支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題。

一、患者自我管理指導(dǎo)醫(yī)生護士工作職責

1、加強自身醫(yī)療知識和實踐知識的獲取，了解高血壓、糖尿病冠心病等慢性病具體的自我護理技能。

2、通過和患者及家屬的交談了解患者的需求和誤區(qū)，從情緒管理、角色管理、約束管理、自我管理上指導(dǎo)慢性病患者。

3、對慢性病患者進行有效的評估，針對評估的需求和誤區(qū)制訂健康教育的內(nèi)容和計劃。

4、根據(jù)慢性病患者的需要、技能、興趣以及已有的知識制訂自我管理計劃及時糾正誤區(qū)。

5、根據(jù)慢性病人的自我管理計劃完成情況評價患者的知識和行為的改變。同時評估新的健康教育的內(nèi)容和計劃。

6、對慢性病患者及時面對面隨訪，了解患者參與自我管理的主動程度，督促患者行為改變，提高自我管理能力。

7、在自我管理中不要灌輸知識為主，要讓患者親自參與制定自我約束方案和健康計劃

8、在患者自我管理學(xué)習(xí)過程中提出的問題主動積極傾聽，達到彼此的溝通和交流，尊重和信任患者。

9、在患者自我管理過程中產(chǎn)生的偏差不要過于苛刻，鼓勵患者自己糾正偏差，尊重患者的能力和決策。

二、自我管理小組組長和成員職責

1、患者能夠認識自身問題所在，能與他人一起找到解決問題的方法，采用適合自己的方法積極嘗試解決自身問題并能夠幫助他人；并評估用該方法是否有效。

2、學(xué)會與醫(yī)護人員一起制訂適合自己的、切實可行的目標、措施和行動計劃。

3、知道如何從醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)、家人朋友等渠道，獲取和利用有利于自我管理的支持和幫助

4、學(xué)會與衛(wèi)生服務(wù)提供者交流溝通、相互理解和尊重、加強聯(lián)系．最終建立起伙伴關(guān)系，共同管理疾病；與衛(wèi)生服務(wù)提供者建立伙伴關(guān)系.5、學(xué)習(xí)如何改變個人的行為，制訂行動計劃并付諸實施，確保對行動的信心和決心，對采取的行動進行評估，完善自己的行動計劃使得更易于實施。

第五篇：城北鄉(xiāng)慢性病患者自我管理工作計劃

城北鄉(xiāng)慢性病患者自我管理工作計劃

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率嚴重影響患者的身心健康，并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，為了加強我鄉(xiāng)居民慢病自我管理意識，根據(jù)金安區(qū)《“健康之家--高血壓患者自我管理小組”工作計劃》要求，我院結(jié)合實際情況，制定本工作計劃?，F(xiàn)計劃如下：

一、工作目標

建立和完善促進全民健康的社會支持系統(tǒng)，推進社區(qū)倡導(dǎo)、居委實施、專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)指導(dǎo)的健康之家，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓病的工作模式。根據(jù)我鄉(xiāng)工作實際，2013年底在我鄉(xiāng)東城村建立一個高血壓自我管理小組。

二、工作內(nèi)容

（一）協(xié)助村里新建一個小組，確定正副組長；并積極開展活動，使小組處于運轉(zhuǎn)狀態(tài)。

（二）培育健康促進志愿者

以小組組長、指導(dǎo)醫(yī)生為主，培育一批社區(qū)健康促進志愿者，通過他們的帶動指導(dǎo)作用，組織社區(qū)居民參加自我管理活動。

三、工作要求1、2013年內(nèi)完成自我管理小組的成立工作，要求小組成員在20名以上，年齡在35-75周歲之間。

2、自我管理小組在年內(nèi)至少舉辦1次活動。

3、在參加者中確定組長和副組長各1名，并對其進行工作培訓(xùn)。組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能。

5、每次活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)。

6、小組活動中要進行問卷調(diào)查、個人健康狀況評價。

四、工作安排

（一）2013年11月 組織醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理小組進行工作培訓(xùn)。

（二）2013年12月

1、進行一次小組活動。

2、開展總結(jié)（內(nèi)容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。

五、總體要求

（一）要高度重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，把建立和完善患者自我管理小組作為重點工作加以推進。

（二）加大投入，形成氛圍。

各中心要制定具體的工作計劃，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。

（三）整合資源，部門配合。

要認真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)部門，尤其是社區(qū)等部門的工作積極性，共同推進。

（四）明確重點，加強管理。

要重點指導(dǎo)組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行為干預(yù)計劃，并加強對個人計劃的過程實施情況評價，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動記錄簿的記錄。