第一篇:東莞市工傷康復申請表填表樣版
東莞市工傷康復申請表
工傷康復流水號:
填表說明
1、此表為已認定為工傷的職工專用,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2、申請人與工傷職工關系一欄,可根據(jù)實際情況在如下幾種情況中選擇:
(1)單位;(2)職工本人;(3)工傷職工親屬。
3、申請康復機構(gòu)一欄,由申請人選擇社會保險協(xié)議康復機構(gòu),并在選定的康復機構(gòu)名字后面的方框上打“√”符號標志。
4、工傷職工資料一欄,“所屬鎮(zhèn)區(qū)”為職工所在工作單位的參保鎮(zhèn)區(qū);“舊傷復發(fā)原工傷流水號”屬于舊傷復發(fā)的必須填寫上原工傷流水號,否則在空格上劃橫線;“參保情況”分參保和非參保兩情況,屬參保的在“是”上打“√”符號標志、非參保的在“否”上打“√”符號標志;“受傷時間(職業(yè)病診斷時間)”和“傷情(職業(yè)病)診斷”是職業(yè)病的在“受傷時間”和“傷情”上劃橫線,反之在“職業(yè)病診斷時間”和“職業(yè)病”上劃橫線;“康復記錄”是第一次申請工傷康復的,在“首次”后的方框上打“√”符號標志,反之在“再次”后的方框上打“√”符號標志。
5、受傷害及住院治療情況一欄,應寫清事故時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度,及目前醫(yī)院對傷者治療和診斷的結(jié)論;職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。
6、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)或康復機構(gòu)意見一欄,由所在治療的醫(yī)療機構(gòu)填寫。醫(yī)療機構(gòu)或康復機構(gòu)拒絕加意見的,提供相關診療資料。
7、申請工傷康復提交材料清單一欄,由申請人提供,提交的材料為復印件,原件備查。由申請人按照所提交的材料,如實地在相應材料名字前的方框上打“√”符號標志。
8、用人單位意見一欄,申請人是傷者本人或傷者親屬,單位簽署是否同意申請工傷康復,并加蓋公章。傷者或傷者親屬同意申請的,單位不同意的,此欄無須填寫。
9、工傷職工或親屬簽名確認一欄,寫明以上所填情況是否真實。
第二篇:工傷認定申請表填表說明
《工傷認定申請表》
填表說明
⒈用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
⒉申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。⒊企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。
⒋傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
⒌診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
⒍職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
⒎受傷害經(jīng)過簡述,應寫清事故時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。
屬于下列情況應提供相關的證明材料:
(1)因履行工作職責受到暴力傷害的,提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的,提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。
對因特殊情況,無法提供相關證明材料的,應書面說明情況。⒏受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定,以上所填內(nèi)容是否真實。
⒐用人單位意見欄,單位應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字并加蓋單位公章。
⒑勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況,是否受理的意見。
⒒領取工傷認定書時,請?zhí)峤皇軅β毠?張近期正面免冠1吋照片。
第三篇:工傷申請表
工傷認定申請表
申請單位、申請人: 聯(lián)系電 話: 受傷害職工: 聯(lián)系電話:
申請人與受傷害職工關系: 申請人地址: 郵政編碼:
福鼎市勞動和社會保障局制
填表說明
1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。
3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病初次確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7、受傷害經(jīng)過簡述,應寫清事故時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和受傷害過程。
職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。屬于下列情況應分別提供相關的證明材料:
⑴因履行工作職責受到暴力傷害的,提交公安機關或人 民法院的判決書或其他有效證明。
⑵由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的,提 交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
⑶因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安
部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。⑷在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。
⑸屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。⑹屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人,舊傷復發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復發(fā)的診斷證明。
⑺未參加保險的,提交用人單位工營業(yè)執(zhí)照復印件或工商部門出具的查詢證明。⑻個人申請?zhí)峤慌c用人單位存在勞動關系的相關證明。
對因特殊情況,無法提供相關證明材料的,應書面說明情況。
8、受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定,以上所填內(nèi)容是否真實。
9、用人單位意見欄,單位應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10、勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況,是否受理的意見。
工傷認定提供材料
一、用人單位申請
1、工傷認定申請表;
2、與用人單位存在勞動關系的證明材料(包括事實勞動系);
3、初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(初次定診);
4、單位工傷事故報告。
5、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復印件;事業(yè)單位編制手冊復印件;
6、本人身份證復印件。
二、個人申請
1、工傷認定申請表;
2、與用人單位存在勞動關系的證明材料(包括事實勞動關系);
3、初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(初次定診);
4、用人單位營業(yè)執(zhí)照復印件;
5、本人身份證復印件;
6、受到事故傷害經(jīng)過有效證明(證人、證言等)
第四篇:工傷申請表
工傷認定申請表
編號:
申請人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關系:
填表日期: 年 月 日
職工姓名 性別 出生日期 年 月 日
身份證號碼 聯(lián)系電話
家庭地址 郵政編碼
工作單位 聯(lián)系電話
單位地址 郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位 參加工作時間
事故時間、地點及主要原因 診斷時間
受傷害部位 職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病危害崗位 接觸職業(yè)病危害時間
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)
申請事項:
申請人簽字:
年 月 日
用人單位意見:
經(jīng)辦人簽字(公章)
年 月 日
社會保險行政部門審查資料和受理意見
經(jīng)辦人簽字:
年 月 日
負責人簽字:(公章)
年 月 日
備注:
填表說明:
1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述,應寫明事故發(fā)生的時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。
6、申請人提出工傷認定申請時,應當提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。
有下列情形之一的,還應當分別提交相應證據(jù):
(一)職工死亡的,提交死亡證明;
(二)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明或者其他相關證明;
(三)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,提交公安部門的證明或者相關部門的證明;
(四)上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的,提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明;
(五)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明;
(六)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關部門的證明;
(七)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人,舊傷復發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復發(fā)的確認。
7、申請事項欄,應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。
8、用人單位意見欄,應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,應填寫補正材料或是否受理的意見。
10、此表一式二份,社會保險行政部門、申請人各留存一份。
附件2:
工傷認定申請受理決定書
編號: _______:
你(單位)于____年____月____日提交_______的工傷認定申請收悉。經(jīng)審查,符合工傷認定受理的條件,現(xiàn)予受理。
(蓋章)年 月 日
注:本決定書一式三份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
附件3:
工傷認定申請不予受理決定書
編號: _______:
你(單位)于____年____月____日提交______的工傷認定申請收悉。
經(jīng)審查:_____________________________________________________________不符合《工傷保險條例》第____條_____________規(guī)定的受理條件,現(xiàn)決定不予受理。
如對本決定不服,可在接到?jīng)Q定書之日起60日內(nèi)向
申請行政復議,或者向人民法院提起行政訴訟。
(蓋章)年 月 日
注:本決定書一式三份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
附件4:
認定工傷決定書
編號:
申請人:
職工姓名: 性別: 年齡:
身份證號碼:
用人單位:
職業(yè)/工種/工作崗位:
事故時間: 年 月 日
事故地點:
診斷時間: 年 月 日
受傷害部位/職業(yè)病名稱:
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論:
_____年_____月_____日受理________的工傷認定申請后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下:
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)?。?,符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規(guī)定,屬于工傷認定范圍,現(xiàn)予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向________申請行政復議,或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
年 月 日
注:本通知一式四份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)各留存一份。
附件5:
不予認定工傷決定書
編號:
申請人:
職工姓名: 性別: 年齡:
身份證號碼:
用人單位:
職業(yè)/工種/工作崗位:
____年____月____日受理_______的工傷認定申請后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下:
_______同志受到的傷害,不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險條例》第十六條第____項之規(guī)定,屬于不得認定或者視同工傷的情形。現(xiàn)決定不予認定或者視同工傷。
如對本工傷認定結(jié)論不服的,可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向____申請行政復議,或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
年 月 日
注:本通知一式三份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各存留一份。
第五篇:樣本-工傷認定申請表
填報說明
1.鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過簡述,應寫清事故時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。屬于下列情況應提供相關的證明材料:
(1)因履行工作職責受到暴力傷害的,提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的,提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人,舊傷復發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復發(fā)的診斷證明。
對因特殊情況,無法提供相關證明材料的,應書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定,以上所填內(nèi)容是否真實。9.用人單位意見欄,單位應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況,是否受理的意見。
編號:
工 傷 認 定 申 請 表
申請人:浙江省湖州市XXXX有限公司
受傷害職工:沈XX
申請人與受傷害職工關系:勞動關系
申請人地址:浙江省湖州市吳興區(qū)XX鎮(zhèn)XX路X號
郵政編碼:313000
聯(lián)系電話:0572-XXXXXX
填表日期:XXXX年X月XX日
勞動和社會保障部制