第一篇：甘肅省工傷認定文書表冊使用說明

附件1：

甘肅省工傷認定文書表冊使用說明

工傷認定文書表冊工15種。

1、《甘肅省職工工傷認定申請表》

本表根據(jù)《工傷保險條例》第18條和《工傷認定辦法》第5條規(guī)定制定。

本表市職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位、工傷職工或者其直系親屬、工會組織（以下簡稱申請人）提出工傷認定申請時，由申請人填寫。

2、《甘肅省職工申請工傷認定接待登記薄》

本表是職工或用人單位向勞動保障行政部門提出工傷認定申請時，勞動保障行政部門的工傷認定機構(gòu)根據(jù)具體情況填寫，已留存?zhèn)洳椤?/p>

3、《甘肅省職工工傷認定延長申請時限審批表》

本表根據(jù)《工傷保險條例》第17條和《工傷認定辦法》第3條規(guī)定制定。

本表是職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位遇有特殊情況，在《工傷保險條例》規(guī)定的申請時限內(nèi)提出工傷認定申請時限延長時，由勞動保障行政部門根據(jù)申請?zhí)顚憽?/p>

4、《甘肅省職工工傷認定申請材料接受憑證》、《甘肅省職工工傷認定申請材料清單》 兩表由申請人向勞動保障行政部門書面提交工傷認定申請時填寫。

5、《甘肅省職工工傷認定申請補正材料通知書》

本表根據(jù)《工傷保險條例》第18條和《工傷認定辦法》第6條規(guī)定制定。

本通知書是勞動保障行政部門經(jīng)審查，認為申請材料不齊全時，給申請人出具的文書。

6、《甘肅省職工工傷認定申請受理通知書》

本通知書根據(jù)《工傷認定辦法》第7條規(guī)定制定。

本通知書是勞動保障行政部門接受符合受理范圍且材料齊全的（包括在規(guī)定時間內(nèi)補正全部材料的）工傷認定申請時，給申請人出具的行政文書。

7、《甘肅省職工工傷認定申請不予受理通知書》

本通知書根據(jù)《工傷認定辦法》第7條規(guī)定制度。

本通知書是勞動保障行政部門對不符合受理范圍的工傷認定申請作出不予受理的決定時，給申請人出具的行政文書。

8、《甘肅省職工工傷認定委托調(diào)查函》

本函根據(jù)《工傷認定辦法》第10條規(guī)定制定。

本函是勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，根據(jù)工作需要，委托其他統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障行政部門或相關(guān)部門進行調(diào)查核實時出具的文書。

9、《甘肅省職工工傷認定調(diào)查舉證通知書》

本通知根據(jù)《工傷保險條例》第19條《工傷認定辦法》第14條規(guī)定制定。

本通知是在工傷認定過程中，職工或其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷時，勞動保障行政部門要求用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任時制作的文書。

10、《甘肅省職工工傷認定現(xiàn)場勘驗記錄》

根據(jù)《工傷保險條例》第19條和《工傷認定辦法》第8條規(guī)定制定。

勞動保障行政部門認為需要進行現(xiàn)場勘驗的，應(yīng)及時到事故現(xiàn)場進行勘驗，并制作本文書。

11、《甘肅省職工工傷認定調(diào)查筆錄》

根據(jù)《工傷保險條例》第19條和《工傷認定辦法》第8條規(guī)定制定。

勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，需要調(diào)查取證的，在向被調(diào)查人詢問時制作本文書。

12、《甘肅省職工工傷認定中止通知書》

根據(jù)《工傷保險條例》第20條和《工傷認定辦法》第15條規(guī)定制定。

勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，因特殊原因需中止工傷認定時制作本文書。

13、《甘肅省職工工傷認定決定書》

本決定書根據(jù)《工傷保險條例》第20條和《工傷認定辦法》第15條、17條規(guī)定制定。勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，必須在規(guī)定的時間內(nèi)作出是否認定工傷的決定，并制作本文書。

14、《送達回證》

勞動保障行政部門作出的工傷認定決定及其他文書送達申請人及有關(guān)當(dāng)事人時，都應(yīng)填寫《送達回證》并留存?zhèn)洳椤?/p>

附件2

編號：

甘肅省職工工傷認定申請表

申請人：

受傷害職工姓名：

受傷害職工單位名稱：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

申請人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

填表日期：

甘肅省勞動和社會保障廳監(jiān)制

第二篇：【工傷認定文書】工傷認定申請書

工傷認定申請書

申請人：

性別：

，民族：

，****年**月**日出生，身份證號碼：

戶籍地址：

省

縣

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）

村人，現(xiàn)暫住

市（縣）

鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）

村。聯(lián)系電話：

被申請人:×××有限公司（廠），單位地址：

市（縣）

鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）

村

路

號，法定代表人：

聯(lián)系電話：

請求事項：

請對申請人上班工作中受傷的事實確認為工傷 事實與理由：

申請人于

****年**月**日，經(jīng)

介紹進入

公司（廠）從事

工作，雙方未簽（或已簽）勞動合同，工資口頭約定每月

元（或按件計酬）。

申請人于

****年**月**日

時

分許，在本單位

車間上班從事

工作過程中，因

原因，導(dǎo)致

（部位）受傷。事后由同單位×××送往

醫(yī)院住院（或門診）治療，診斷為“

”，至

****年**月**日出院，合計花去醫(yī)療費

余元，全由本單位支付。當(dāng)時，事故現(xiàn)場有同車間員工×××、×××等人看到，可以作證。

綜上所述，申請人是在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因致傷，符合《工傷保險條例》（國務(wù)院令第375號）第十四條第（）項規(guī)定?，F(xiàn)特提出申請，請貴局派人調(diào)查核實，依法確認為工傷。

此致

××市（縣）勞動和社會保障局

申請人：

****年**月**日

第三篇：【工傷認定文書】工傷認定舉證答辯書

工傷認定舉證答辯書

答辯人：××鑄造有限公司，地址：××市××工業(yè)區(qū)。法定代表人：×××，職務(wù)：董事長兼總經(jīng)理，聯(lián)系電話 ：

第三人：×××，男，苗族，×年×月×出生，××省××縣××鄉(xiāng)××村人，現(xiàn)暫住××市××鎮(zhèn)××村。

答辯人于×年×月×日收到貴局送達的《工傷認定舉證告知書》（×社告【

】第號），現(xiàn)就第三人身份和受傷經(jīng)過情況答辯如下：

一、第三人并非答辯人公司職工，雙方未構(gòu)成勞動關(guān)系。按照本公司規(guī)定，應(yīng)聘人員需提供身份證復(fù)印件，并填寫《企業(yè)職工聘用登記表》，報公司人事部門批準(zhǔn)后才安排工作崗位。但第三人未經(jīng)公司主管部門審批同意，即私自隨其親屬到公司學(xué)習(xí)壓鑄技術(shù)。上崗前既未經(jīng)過招聘登記和面試培訓(xùn)，也未簽訂勞動合同。因此，雙方不存在勞動關(guān)系。

二、第三人擅自操作受傷，其責(zé)任應(yīng)當(dāng)自負。據(jù)了解，今年春節(jié)過后，他隨同親屬外出務(wù)工。因文化低，無專業(yè)技術(shù)，一時難以找到工作，便由親屬私自帶入公司壓鑄車間偷學(xué)技術(shù)。本想學(xué)到技術(shù)后好找工作，不料，剛上班操作壓鑄機即受傷。主要原因是他來自偏遠貧困的農(nóng)村，從來沒有接觸過機器，根本不懂機器性能和操作規(guī)程，缺少安全意識，嚴重違章才導(dǎo)致事故發(fā)生。

據(jù)答辯人調(diào)查，第三人隨同親屬來到壓鑄車間時，剛好車間主任因病請假，根本沒有安排他工作。別人誤以為他是新來員工，才沒有阻止。

三、第三人申訴理由，有悖情理。事發(fā)后，答辯人出于人道主義，立即將他送往醫(yī)院治療，并支付了全部醫(yī)療費用。不料，他不僅不知感恩，反而以此為由要求答辯人承擔(dān)工傷補償責(zé)任，真是好人難做。當(dāng)時，公司領(lǐng)導(dǎo)曾向他親屬詢問事故發(fā)生經(jīng)過情況，其親屬也坦白承認，事先未與公司任何人打過招呼，確實是自己將他帶入車間上班，并未辦理招工手續(xù)。

鑒于上述情況，答辯人認為，第三人未辦理錄用手續(xù)，與公司不存在勞動關(guān)系；他擅自進入壓鑄車間偷學(xué)技術(shù)受傷，依法不能認定為工傷。請貴局依據(jù)本案實際情況，駁回第三人訴請，以維護答辯人的合法權(quán)益。

此致

×××人力資源和社會保障局

答辯人：×××鑄造有限公司（蓋章）

****年**月**日 附舉證材料：

1、第三人親屬×××檢討書；

2、事故現(xiàn)場見證人證人證言。

附注：用人單位收到《工傷認定舉證告知書》（亦稱通知書）后，如果不認為是工傷或者對受傷職工身份有異議，可在舉證期限內(nèi)作出書面答辯，并提供相關(guān)證據(jù)。用人單位若拒絕舉證答辯，社會保險行政部門將按《工傷認定辦法》（人力資源和社會保障部令第8號）第17條規(guī)定，根據(jù)受傷害職工提供的證據(jù)或者調(diào)查取得的證據(jù)，依法作出認定結(jié)論。

針對用人單位提出的異議，受傷職工需要舉證答辯的，可參照本文書格式撰寫。至于答辯人陳述的事實與理由，只不過是一面之詞，經(jīng)辦人不能偏信偏聽。所述情況是否屬實，是否應(yīng)當(dāng)采信，只有經(jīng)過調(diào)查核實后才能確定。

第四篇：工傷認定工作程序及相關(guān)文書

工傷認定工作程序及相關(guān)文書

一、工傷認定申請

（一）職工發(fā)生事故或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，用人單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日或者被診斷鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向本統(tǒng)籌區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。

（二）用人單位未在規(guī)定的時限內(nèi)提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在統(tǒng)籌區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。

（三）提出工傷認定申請時，應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認定申請表》（附件1），并按《兵團工傷保險辦法》第十二條規(guī)定提供相應(yīng)的材料。

二、延長申請時限

當(dāng)遇有地震、臺風(fēng)、洪澇等自然災(zāi)害以及不可抗拒的突發(fā)事件等特殊情況，申請者未能在規(guī)定的時限內(nèi)提出工傷認定申請的，應(yīng)向所在統(tǒng)籌區(qū)勞動保障行政部門提出延

長申請時限，并填寫《延長申請時限審批表》（附件2）

經(jīng)勞動保障行政部門審核同意后，申請時限可以適當(dāng)延長，但延長時限不得超過30日。

三、材料補正和受理

（一）對申請材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)在15日內(nèi)以書面形式一次性告知申請者需要補正的全部材料，并出具《工傷認定申請補正材料通知書》(附件3）。申請者按要求補正材料受有關(guān)部門工作進展影響的，應(yīng)出具有關(guān)部門的證明材料。

（二）申請者提供材料完整的（包括已按要求補正材料的），屬于勞動保障行政部門管轄范圍且在受理時效內(nèi)的，應(yīng)當(dāng)受理，并出具《工傷認定申請受理通知書》（附件4）

（三）對不符合受理范圍的，勞動保障行政部門應(yīng)出具《工傷認定申請不予受理通知書》（附件5)，并明確寫出不予受理所依據(jù)的法律、法規(guī)名稱、條款及具體內(nèi)容。

四、調(diào)查核實

（一）勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，根據(jù)需要可以對提供的證據(jù)進行調(diào)查

核實。調(diào)查核實時，應(yīng)有2名以上人員共同進行。

1、調(diào)查前應(yīng)向被調(diào)查人告知調(diào)查人姓名、單位及調(diào)查事項。

2、詢問被調(diào)查人時，應(yīng)單獨逐個地詢問，并當(dāng)場做《調(diào)查筆錄》（附件6），調(diào)查人、被調(diào)查人、記錄人均應(yīng)在《調(diào)查筆錄》上簽名。

3、若需要進行現(xiàn)場勘驗的，應(yīng)及時到現(xiàn)場進行勘驗，并填寫《現(xiàn)場勘驗記錄》（附件7），勘驗人、記錄人及其他在場有關(guān)人員均應(yīng)在《現(xiàn)場勘驗記錄》上簽名。

（二）勞動保障行政部門在進行工傷認定時，對申請者提供的符合國家規(guī)定的職業(yè)病診斷證明（鑒定）書，不再進行調(diào)查核實。職業(yè)病診斷證明（鑒定）書不符合國家規(guī)定的格式和要求的，勞動保障行政部門可以要求出具證據(jù)部門重新提供。

（三）勞動保障行政部門受理工傷認定申請時，可以根據(jù)需要，委托其他統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障行政部門或相關(guān)部門進行調(diào)查核實。

五、工傷認定會議討論

組織召開工傷認定小組成員會議，對事故傷害調(diào)查情況進行討論。參加事故調(diào)查人員應(yīng)全面匯報調(diào)查情況，并提出意見，會議應(yīng)提出認定工傷或不予認定工傷的初步意見，由工傷認定小組負責(zé)人簽名后，報主管領(lǐng)導(dǎo)審簽。

六、工傷認定決定

勞動保障行政部門應(yīng)在受理工傷認定申請之日60日內(nèi)（依法定程序處理勞動爭議的時間不計算在內(nèi)）做出工傷認定決定。認定決定包括工傷或視同工傷的認定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認定，并出具《工傷認定決定書》（附件8），決定書必須寫明認定工傷或不予認定工傷所依據(jù)的法律、法規(guī)名稱、條款、政策依據(jù)。

七、工傷認定決定送達

勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)在工傷認定決定做出之日起20個工作日內(nèi)，將《工傷認定決定書》送達工傷申請人以及受傷害職工（或其直系親屬）和用人單位，并抄送社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、勞動能力鑒定機構(gòu)。送達時應(yīng)填寫《送達回執(zhí)》（附件9），由接收人簽名確認。對采取掛號郵寄或快遞方式送達的，應(yīng)將憑證留存。

八、《工傷證》核發(fā)

認定工傷或視同工傷的，由做出工傷認定決定的勞動保障行政部門核發(fā)《工傷證》，并根據(jù)醫(yī)療診斷情況，將傷害部位、職業(yè)病名稱以及經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定與工傷有直接關(guān)聯(lián)的傷病情況，記入《工傷證》?！豆C》由兵團勞動和社會保障局統(tǒng)一印制。

九、檔案管理

勞動保障行政部門應(yīng)建立健全工傷認定臺帳制度，并將做出的工傷認定文書材料及申請者申報的全部材料，采取一例一卷的辦法，整理歸檔，派專人管理，保存期限至少為20年。

第五篇：人民調(diào)解文書格式使用說明

人民調(diào)解文書格式使用說明

一、調(diào)解申請書

“ 調(diào)解申請書 ” 是當(dāng)事人向人民調(diào)解組織提交的要求調(diào)解其糾紛的書面申請。當(dāng)事人是法人及社會組織的，應(yīng)當(dāng)詳細填寫法人或社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)。調(diào)解申請書既可以由申請人本人填寫，也可由他人代寫，由申請人簽名后提交人民調(diào)解委員會。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道人民調(diào)解委員會調(diào)解民間糾紛一般應(yīng)當(dāng)使用書面的調(diào)解申請書。

二、民間糾紛受理調(diào)解登記表

“ 民間糾紛受理調(diào)解登記表 ” 是人民調(diào)解委員會受理、調(diào)解的民間糾紛的簡要記載?！?糾紛類別 ” 欄按民間糾紛內(nèi)容的分類，如婚姻、鄰里、賠償?shù)忍顚??！?編號 ” 欄按有關(guān)規(guī)定或各人民調(diào)解委員會自定的辦法填寫。人民調(diào)解委員會應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況，分別選擇 “ 達成協(xié)議 ”、“ 調(diào)解不成 ”、“ 不受理 ” 欄目，填入適當(dāng)內(nèi)容。人民調(diào)解委員會調(diào)解的，不制作書面調(diào)解協(xié)議的簡易民間糾紛，填寫民間糾紛受理調(diào)解登記表后，不必再填寫其他調(diào)解文書。

三、調(diào)查筆錄

“ 調(diào)查筆錄 ” 是人民調(diào)解委員會向有關(guān)人員訪問了解糾紛情況時所做的文字記錄。其中 “ 事由 ” 欄系指為哪一項糾紛而做的調(diào)查。“ 參加人 ” 欄系指調(diào)查時在場的其他人員，不包括調(diào)查人、被調(diào)查人和記錄人?！?被調(diào)查人 ” 欄應(yīng)填寫被調(diào)查人姓名、性別、年齡、單位或住址。調(diào)查筆錄經(jīng)被調(diào)查人校閱或向被調(diào)查人宣讀后，由被調(diào)查人、調(diào)查人和記錄人簽名。

四、調(diào)解筆錄

“ 調(diào)解筆錄 ” 是人民調(diào)解委員會對當(dāng)事人進行說服教育、疏導(dǎo)規(guī)勸，促使當(dāng)事人達成協(xié)議的過程的文字記錄，是檢驗人民調(diào)解委員會是否堅持公正、依法、自愿調(diào)解的重要依據(jù)。其中 “ 參加人 ” 欄指接受人民調(diào)解委員會邀請、協(xié)助開展調(diào)解工作的人員?！?事由 ” 欄同 “ 調(diào)查筆錄 ”?！?當(dāng)事人 ” 欄應(yīng)列明到場的全部當(dāng)事人，其具體要求同 “ 調(diào)解申請書 ”。調(diào)解筆錄應(yīng)客觀、真實、整

潔、簡練。筆錄經(jīng)當(dāng)事人校閱或向當(dāng)事人宣讀后，由當(dāng)事人、參加人、調(diào)解員、記錄人簽名。

五、人民調(diào)解協(xié)議書

人民調(diào)解協(xié)議書效率：根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理涉及人民調(diào)解協(xié)議的民事案件的若干規(guī)定》（自2002年11月1日起施行），第一條“經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解達成的、有民事權(quán)利義務(wù)內(nèi)容，并由雙方當(dāng)事人簽字或者蓋章的調(diào)解協(xié)議，具有民事合同性質(zhì)。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除調(diào)解協(xié)議。”指的就是對當(dāng)事人有約束力。

“ 人民調(diào)解協(xié)議書 ” 是在人民調(diào)解委員會主持下，糾紛當(dāng)事人依照國家的法律、法規(guī)、規(guī)章、政策和社會主義道德，在查清事實、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上，通過平等協(xié)商、互諒互讓，對糾紛的解決自愿達成一致意見的意思表示。其中 “ 編號 ” 欄按照有關(guān)規(guī)定或者各人民調(diào)解委員會自定的辦法填寫。“ 當(dāng)事人 ” 欄應(yīng)列明糾紛的全部當(dāng)事人，并按括號內(nèi)要求事項詳細填寫?！?糾紛簡要情況 ” 欄應(yīng)記明糾紛簡要事實，爭議事項及雙方責(zé)任?！?協(xié)議 ” 欄應(yīng)載明各當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)。“ 履行協(xié)議的方式、地點、期限 ” 欄根據(jù)具體情況填寫?！?調(diào)解協(xié)議書 ” 必須由糾紛各當(dāng)事人簽名或蓋章，調(diào)解主持人簽名，加蓋人民調(diào)解委員會印章，并明確填寫日期。

六、回訪記錄

“ 回訪記錄 ” 是人民調(diào)解委員會對達成調(diào)解協(xié)議的糾紛當(dāng)事人進行回訪，了解協(xié)議履行情況及其他有關(guān)情況的文字記錄。其中 “ 當(dāng)事人 ” 欄填寫被訪問的當(dāng)事人的簡要情況?！?回訪事由 ” 欄填寫就哪一起糾紛進行回訪?！?回訪情況 ” 欄可包括當(dāng)事人對調(diào)解工作的意見、要求，協(xié)議的履行情況，協(xié)議履行發(fā)生爭議向人民法院起訴及人民法院的判決結(jié)果，有無錯誤調(diào)解及激化跡象，采取的措施等等。

七、卷宗

“ 卷宗 ” 是將一起糾紛的所有文書立卷歸檔時所加的封面。只填寫 “ 民間糾紛受理調(diào)解登記表 ”，不使用其他文書的糾紛，可以不使用 “ 卷宗 ”。其中 “ 卷宗類別 ” 欄同 “ 民間糾紛受理調(diào)解登記表 ” 中的 “ 糾紛類別 ” 欄。

“ 卷名 ” 指所調(diào)解的具體糾紛。“ 卷號 ” 按有關(guān)規(guī)定或者各人民調(diào)解委員會自定的辦法填寫。