第一篇：2010年山東省大型醫(yī)院巡查工作實施方案

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關(guān)于印發(fā)山東省2010年大型醫(yī)院巡查工作實施方案的通知

魯衛(wèi)醫(yī)字〔2010〕120號

各市衛(wèi)生局，省（部）屬醫(yī)療機構(gòu)：

根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈2010年大型醫(yī)院巡查工作方案〉的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2010〕104號）有關(guān)要求，結(jié)合我省實際，我廳制定了《山東省2010年大型醫(yī)院巡查工作實施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。工作中如有問題和建議，請及時與我廳醫(yī)政與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處聯(lián)系。省衛(wèi)生廳聯(lián)系人：孟凡松，譚成森

聯(lián)系電話：0531-67876209，67876150

電子信箱：sdyz@vip.sina.com。

二〇一〇年八月十一日

2010年山東省大型醫(yī)院巡查工作實施方案

為進一步加強對公立醫(yī)院的監(jiān)管，維護公立醫(yī)院公益性質(zhì)，促進醫(yī)院健康發(fā)展，推動公立醫(yī)院改革試點工作順利進行，根據(jù)衛(wèi)生部《2010年大型醫(yī)院巡查工作方案》有關(guān)要求，制定本實施方案。

一、巡查目的與基本原則

㈠巡查目的。全面貫徹落實黨中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，推進公立醫(yī)院改革試點，全面了解和掌握大型公立醫(yī)院在堅持公益性，維護人民健康權(quán)益，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，增強醫(yī)院活力，提高運行效率，建立與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分工協(xié)作機制等方面的情況、做法和經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理中存在的問題和困難，幫助醫(yī)院分析原因，制定整改措施，不斷提高醫(yī)院的管理水平，改進醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院制度化、規(guī)范化、標準化管理水平。傾聽廣大醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員和人民群眾對醫(yī)院工作的意見和建議，研究完善政策措施，不斷改進醫(yī)院工作。

㈡基本原則。開展大型醫(yī)院巡查應(yīng)堅持如下基本原則：巡視與檢查相結(jié)合；以查促改，查改結(jié)合；全面

系統(tǒng)與突出重點相結(jié)合；定性和定量相結(jié)合；充分利用信息技術(shù)；堅持分級負責；堅持政府主導(dǎo)與發(fā)揮行業(yè)協(xié)會、專家作用相結(jié)合；扎實深入，注重實效，反對形式主義。

二、巡查對象及職責分工

㈠巡查對象。大型醫(yī)院巡查對象為政府舉辦的公立三級醫(yī)院（含醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院）。

㈡職責分工。省衛(wèi)生廳負責制定全省大型醫(yī)院巡查工作方案，組織對廳直屬三級醫(yī)院和省屬高等醫(yī)科院校附屬醫(yī)院開展巡查，對市屬三級醫(yī)院進行抽查。

各市屬三級醫(yī)院的巡查工作由市級衛(wèi)生行政部門負責。

三、巡查重點

㈠堅持公立醫(yī)院公益性

1、堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

2、參加國家、省、市及所在轄區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務(wù)。承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)，提高對口支援縣醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)水平。開展義診、醫(yī)療服務(wù)下鄉(xiāng)等多種形式的公益性社會活動。

3、控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。

4、開展臨床路徑、單病種質(zhì)量控制等工作。

5、根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。

6、指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平。臨床教學(xué)基地醫(yī)院承擔本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)任務(wù)。

7、承擔各級各類科研項目，取得研究成果。

㈡醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展

1、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。

2、加強領(lǐng)導(dǎo)班子能力建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)。

3、制定和實施人才發(fā)展規(guī)劃，加強人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)。

4、建立全員聘用制度和崗位管理制度。

5、落實崗位績效考核制度，完善內(nèi)部分配機制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

6、落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權(quán)益。

7、推進科學(xué)民主決策，落實“三重一大”制度。

8、健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)院管理規(guī)章制度。

9、積極探索科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制。

10、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制。

11、加強醫(yī)院臨床重點專科建設(shè)，提高醫(yī)院核心競爭力。

12、醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的亮點和新舉措。

㈢醫(yī)療服務(wù)

1、開展預(yù)約診療服務(wù)。

2、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者。

3、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，簡化環(huán)節(jié)，提高效率，縮短患者診療等候時間及平均住院日。

4、維護患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護患者隱私。

5、建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

6、規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時調(diào)查處理醫(yī)療投訴并改進工作。

㈣醫(yī)院安全

1、醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。

2、醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)。

3、建立健全并嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。

4、加強醫(yī)療臨床技術(shù)管理，貫徹落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》。

5、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為。

6、加強平安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責任保險制度。

7、加強醫(yī)院后勤保障管理，做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應(yīng)的安全管理工作。

8、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

9、完善處方點評制度，加強合理用藥監(jiān)測，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，嚴格執(zhí)行特殊藥品管理制度。

㈤經(jīng)濟管理

1、嚴格執(zhí)行國家財經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財務(wù)管理制度和崗位職責。

2、堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)管理原則，一切財務(wù)收支活動納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴禁在醫(yī)院財務(wù)部門之外設(shè)立賬外賬、小金庫。

3、建立健全醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)控制度并有效實施。

4、建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制度并有效實施。

5、建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實施。

6、嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)收費政策，規(guī)范收費管理工作。

7、嚴格資產(chǎn)管理，確保國有資產(chǎn)安全、完整。

8、建立大型設(shè)備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。

9、對醫(yī)院經(jīng)濟運營績效進行初步評價。

㈥行業(yè)作風(fēng)建設(shè)

1、建立完善懲治和預(yù)防腐敗體系。

2、定期考核醫(yī)院基層黨組織建設(shè)。

3、落實醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度。

4、加強醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，開展醫(yī)務(wù)人員法制紀律教育、人文素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育。

5、糾正行業(yè)不正之風(fēng)，建立治理商業(yè)賄賂長效機制。

6、推進院務(wù)公開，實施民主管理。

7、創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學(xué)習(xí)環(huán)境與條件。

8、醫(yī)院管理和服務(wù)中的先進事跡、典型人物。

9、醫(yī)院職工對醫(yī)院管理工作的評價與滿意度。

10、社會對醫(yī)院服務(wù)及質(zhì)量的評價與滿意度。

四、組織實施

㈠工作部署（2010年7月）

省衛(wèi)生廳根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一部署和《大型醫(yī)院巡查工作方案》要求，制訂全省大型醫(yī)院巡查工作總體規(guī)劃、年度計劃、《山東省2010年大型醫(yī)院巡查工作實施方案》和實施細則，對全省大型醫(yī)院巡查工作進行安排部署，力爭3年內(nèi)對全省大型醫(yī)院巡查一遍。

各市衛(wèi)生局根據(jù)本方案的要求和總體規(guī)劃，制訂本轄區(qū)內(nèi)大型醫(yī)院巡查工作計劃和2010年大型醫(yī)院巡查工作實施方案，并于2010年8月20日前報送我廳醫(yī)政與醫(yī)管處。

㈡組織實施（2010年8—12月）

各醫(yī)院對照本實施方案和市級衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求開展自查。市級衛(wèi)生行政部門按照年度工作計劃，組織實施本轄區(qū)內(nèi)大型醫(yī)院巡查。原則上每家醫(yī)院巡查時間不得少于1個月。

省衛(wèi)生廳根據(jù)本方案對廳直屬三級醫(yī)院和省屬高等醫(yī)科院校附屬醫(yī)院開展巡查，對市級衛(wèi)生行政部門開展大型醫(yī)院巡查工作情況進行督導(dǎo)檢查。

㈢總結(jié)交流（2011年1月）

認真總結(jié)巡查工作經(jīng)驗，交流各地大型醫(yī)院巡查情況，對2011年大型醫(yī)院巡查工作做出部署。

五、巡查結(jié)果的反饋與應(yīng)用

㈠巡查報告。巡查結(jié)束后，巡查組應(yīng)形成巡查報告，對醫(yī)院在巡查內(nèi)容方面的情況進行全面、準確的評價，總結(jié)醫(yī)院管理和服務(wù)方面先進經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)先進典型，概括存在的問題，分析原因機制，并就加強醫(yī)院內(nèi)部管理、解決深層次體制機制問題提出意見和建議。

㈡結(jié)果反饋。巡查結(jié)果應(yīng)及時向被巡查單位反饋，結(jié)果反饋包括初步反饋和正式反饋。在巡查結(jié)束時由巡查組作出初步反饋，巡查報告經(jīng)委派的衛(wèi)生行政部門審核后作出正式反饋。

㈢結(jié)果應(yīng)用。對于發(fā)現(xiàn)的問題，屬于醫(yī)院自身管理問題，責成醫(yī)院進行整改；屬于體制性機制性問題，提出改進意見和建議，按照職責權(quán)限，反饋給有關(guān)部門，推動問題研究解決。總結(jié)推廣先進經(jīng)驗，宣傳表彰先進典型。對領(lǐng)導(dǎo)班子德才達不到要求、管理混亂或有重大失職行為的，通過適當途徑反饋給相關(guān)部門，作為領(lǐng)導(dǎo)班子考核、任用、評優(yōu)的依據(jù)。對于發(fā)現(xiàn)的嚴重違法違紀行為線索，應(yīng)根據(jù)情況，分別向紀檢監(jiān)察、審計、司法或其他有關(guān)部門移送。巡查結(jié)果將做為醫(yī)院評價的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

六、領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)與組織保障

㈠領(lǐng)導(dǎo)組織。省衛(wèi)生廳成立全省大型醫(yī)院巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，負責全省大型醫(yī)院巡查工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、制訂巡查方案和細則、工作制度建設(shè)、對廳直屬三級醫(yī)院和省屬高等醫(yī)科院校附屬醫(yī)院開展巡查、對市級衛(wèi)生行政部門大型醫(yī)院巡查工作情況進行督導(dǎo)檢查等。

各市成立本轄區(qū)大型醫(yī)院巡查領(lǐng)導(dǎo)組織。

㈡組建巡查員庫。省衛(wèi)生廳組建巡查員庫，建立健全巡查員的遴選、培訓(xùn)、激勵、約束、退出等制度，加強對巡查員的管理與培訓(xùn)。巡查員來源為衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督、醫(yī)院、有關(guān)高校和科研機構(gòu)、有關(guān)行業(yè)學(xué)（協(xié)）會。所從事的領(lǐng)域應(yīng)包括衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)院行政管理、臨床、醫(yī)院財務(wù)管理、人事管理、紀檢監(jiān)察、后勤設(shè)備及采購管理等。

各市成立本轄區(qū)大型醫(yī)院巡查專家隊伍。

㈢成立巡查工作組。衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定和年度巡查任務(wù)，組建巡查工作組。每支巡查組至少9人，包括醫(yī)療管理、經(jīng)濟管理、人事及紀檢監(jiān)察等3個專業(yè)小組，每個專業(yè)小組至少3人。巡查工作組實行組長負責制，根據(jù)任務(wù)明確分工，責任到人。根據(jù)工作需要，可邀請醫(yī)院所在地衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院所屬高等（醫(yī)學(xué)）院校和同級政府其他有關(guān)部門負責人員、人大代表、政協(xié)委員參加巡查組。

七、工作要求

㈠進一步加強工作領(lǐng)導(dǎo)。大型醫(yī)院巡查工作是衛(wèi)生行政部門貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體

制改革，加強醫(yī)院管理的重要舉措。各級衛(wèi)生行政部門和有關(guān)醫(yī)院要進一步提高認識，堅持以人為本、服務(wù)人民的理念，從維護人民群眾健康權(quán)益出發(fā)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，明確目標，落實責任，按時、保質(zhì)地完成大型醫(yī)院巡查工作任務(wù)。

㈡健全落實巡查制度。衛(wèi)生行政部門要建立健全大型醫(yī)院巡查工作制度，并抓好落實。巡查過程中不得干預(yù)醫(yī)院日常工作，不處理具體事務(wù)，不承辦具體案件。巡查員要嚴格遵守巡查工作制度和紀律要求。巡查期間非工作需要不得私自外出，不得接收被巡查單位贈送的財物。要嚴格遵守保密紀律要求，在巡查工作結(jié)束后要將工作中收集的文字、圖片、聲像等全部資料交委派的衛(wèi)生行政部門，不得私自留存、傳閱，任何人不得在非工作場合私下談?wù)撋婕把膊楣ぷ餍枰Ｃ苁乱恕２坏脤⒀膊橹兴@取的有關(guān)信息用于自已的科研、學(xué)術(shù)交流等活動。

㈢積極探索加強醫(yī)院監(jiān)管的長效機制。衛(wèi)生行政部門要注意總結(jié)工作經(jīng)驗，不斷完善巡查工作內(nèi)容、形式，規(guī)范巡查工作程序，完善專家遴選、培訓(xùn)、激勵、約束、退出制度，加強專家隊伍建設(shè)和培訓(xùn)，努力建設(shè)高效、完善的醫(yī)院巡查工作制度。要注意將大型醫(yī)院巡查、醫(yī)院評價、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動等有機結(jié)合，一并部署，節(jié)約行政管理資源，探索建立醫(yī)院監(jiān)管的長效機制。

第二篇：大型醫(yī)院巡查工作實施方案

XXX醫(yī)院

大型醫(yī)院巡查工作實施方案

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、完善醫(yī)療服務(wù)、促進醫(yī)院健康發(fā)展、保障人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)《安順市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)〈安順市大型醫(yī)院巡查工作實施方案（2015-2017）〉的通知》文件的相關(guān)精神，切實做好我院迎接巡查工作，制定本方案。

一、巡查目的

貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項重點任務(wù)，進一步執(zhí)行中央關(guān)于改進工作作風(fēng)、密切聯(lián)系群眾的八項規(guī)定，在醫(yī)療機構(gòu)中深入推進黨的群眾路線教育實踐活動，充分發(fā)揮巡視監(jiān)督工作職能，加強行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，提升醫(yī)療服務(wù)水平，強化醫(yī)院運營管理，維護廣大人民群眾健康權(quán)益。

二、巡查范圍及安排

（一）巡查范圍。巡查對象為全市范圍內(nèi)的所有三級醫(yī)院及二級甲等綜合醫(yī)院（中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)巡查方案由省中醫(yī)藥管理局另行制定）。

（二）巡查安排。到我院巡查的時間為2017年4月，原則每所醫(yī)院巡查天數(shù)上不少于5天。

三、巡查原則

巡視與檢查、明查暗訪與群眾舉報相結(jié)合；以查促改，查改結(jié)合；全面系統(tǒng)與突出重點相結(jié)合；定性和定量相結(jié)合；充分利用信息技術(shù)；堅持分級負責；堅持政府主導(dǎo)與發(fā)揮行 業(yè)協(xié)會、專家作用相結(jié)合；扎實深入，注重實效，反對形式主義；巡查工作和醫(yī)療機構(gòu)日常管理、執(zhí)業(yè)記錄相結(jié)合。

四、巡查方法

（一）醫(yī)院自查?？偨Y(jié)醫(yī)院在反腐倡廉建設(shè)、落實醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準”、醫(yī)院管理、經(jīng)濟管理等方面的工作，重點查找不足，并按照要求提前準備于2017年3月將相關(guān)材料上報市衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管科。

（二）現(xiàn)場巡查。巡查組運用聽取匯報、查閱資料、列席會議、召開座談會、現(xiàn)場查看、問卷調(diào)查、民主測評、公開征求意見、財務(wù)管理和統(tǒng)計資料分析、明查暗訪與群眾舉報相結(jié)合等方法，并結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療信息統(tǒng)計結(jié)果開展現(xiàn)場巡查。

（三）反饋與整改。醫(yī)院要對巡查工作組反饋的問題進行整改，并向市、縣兩級衛(wèi)計部門提交整改報告。

五、工作步驟

（一）宣傳動員（2015年10月）。

成立領(lǐng)導(dǎo)小組、制定工作方案、召開啟動會、并對巡查內(nèi)容進行分工。

（二）組織實施（2015年11月—2017年1月）。根據(jù)巡查內(nèi)容組織全院各科室實施。

（三）自查自糾（2017年2月—3月）。

根據(jù)《大型醫(yī)院巡查醫(yī)院自查表》進行自查，并上報自查報告。

（四）迎接巡查（2017年4月）。做好各項工作，迎接巡查組巡查，并對存在的問題進行及時整改。

六、工作要求

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，提高認識。

推進大型醫(yī)院懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)、完善醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)制度的積極探索，是促進醫(yī)院健康發(fā)展的重大舉措。全院職工要高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標，切實做好各項工作，確保巡查工作順利進行。

（二）認真落實，責任到人。

根據(jù)我院的工作方案，各部門、各科室要根據(jù)分工，責任到人，切實做好本職工作，實行責任制和責任追究制，對影響巡查工作的人員要嚴肅處理。

（三）加強自查，善于總結(jié)。

要根據(jù)巡查表的內(nèi)容，經(jīng)?；仡^自查，總結(jié)經(jīng)驗，積極改進，不斷完善各項工作制度。

附件

1、XXX醫(yī)院關(guān)于成立大型醫(yī)院巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

2、大型醫(yī)院巡查醫(yī)院自查表

XXX醫(yī)院

2015年8月28日

第三篇：江西省大型醫(yī)院巡查工作實施方案(2009年版)

江西省大型醫(yī)院巡查工作實施方案（2009年版）

根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神和公立醫(yī)院改革的要求，為貫徹2009年全國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作會議的精神，依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<大型醫(yī)院巡查工作方案（2009年版）>的通知》，結(jié)合我省實際，制定本實施方案。

一、巡查目的與基本原則

（一）巡查目的

1、調(diào)查研究，掌握情況。全面深入了解大型醫(yī)院貫徹落實有關(guān)醫(yī)療管理法律法規(guī)、方針政策和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策以及執(zhí)行衛(wèi)生行政部門有關(guān)工作部署的情況。

2、總結(jié)經(jīng)驗，推薦先進。發(fā)現(xiàn)和宣傳醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的優(yōu)秀典型，總結(jié)推廣醫(yī)院管理的先進做法和經(jīng)驗。

3、發(fā)現(xiàn)問題，促進整改。發(fā)現(xiàn)大型醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理中存在的問題和困難，分析原因，督促和幫助醫(yī)院制定整改措施，改進醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)院制度化、規(guī)范化、標準化管理水平。

4、傾聽建議，完善政策。傾聽醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員和人民群眾對醫(yī)療服務(wù)工作的意見和建議，對具有普遍意義的體制機制性問題，會商有關(guān)部門，研究完善政策措施，不斷改進醫(yī)療服務(wù)工作。

（二）基本原則

大型醫(yī)院巡查工作應(yīng)扎實深入，注重實效，反對形式主義。堅持“五個結(jié)合”：與醫(yī)院評審復(fù)核、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全日常監(jiān)管、醫(yī)療質(zhì)量萬里行等工作相結(jié)合；綜合巡查與專項巡查相結(jié)合；定性和定量相結(jié)合；分級管理與逐級負責相結(jié)合；政府主導(dǎo)與發(fā)揮行業(yè)協(xié)會、專家作用相結(jié)合。

二、領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)與組織保障

（一）大型醫(yī)院巡查工作由廳醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處牽頭，駐廳監(jiān)察室、人事處、規(guī)財處、醫(yī)政處、婦社處、中醫(yī)處等處室按照各自職責積極配合。

衛(wèi)生廳將組建巡查員庫，逐步建立健全巡查員的遴選、培訓(xùn)、激勵、約束、退出等制度，加強對巡查員的管理與培訓(xùn)。巡查員來源為衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院、有關(guān)行業(yè)學(xué)（協(xié)）會。所從事領(lǐng)域應(yīng)包括衛(wèi)生行政管理、醫(yī)院行政管理、醫(yī)院財務(wù)管理、人事管理、紀檢監(jiān)察、醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)管理、后勤設(shè)備及采購管理等。

根據(jù)有關(guān)規(guī)定和巡查任務(wù)，組建巡查工作組,每支巡查組至少9人，包括醫(yī)療管理、經(jīng)濟管理、人事及紀檢監(jiān)察等3個專業(yè)小組，每個專業(yè)小組至少3人。巡查工作實行組長負責制，按任務(wù)明確分工，責任到人。根據(jù)工作需要，可邀請被巡查醫(yī)院所在地衛(wèi)生行政部門、所屬高等（醫(yī)學(xué)）院校有關(guān)人員參加巡查工作。

（二）各設(shè)區(qū)市根據(jù)情況，建立領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)和組織保障體系。

三、巡查對象及職責分工

大型醫(yī)院巡查對象為政府舉辦的二級以上公立醫(yī)院（含醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院）。省衛(wèi)生廳承擔三級醫(yī)院的巡查工作，并可根據(jù)需要對其他大型醫(yī)院進行巡查，指導(dǎo)和督促各地開展大型醫(yī)院巡查工作。2009年省衛(wèi)生廳選擇數(shù)所醫(yī)院開展綜合巡查試點工作，選擇若干所醫(yī)院開展專項巡查試點工作。

設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局負責巡查轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院。

四、巡查內(nèi)容

（一）確定巡查內(nèi)容的依據(jù)和原則

確定大型醫(yī)院巡查內(nèi)容的主要依據(jù)：黨和國家有關(guān)方針政策；國家相關(guān)法律法規(guī)；衛(wèi)生行業(yè)標準和規(guī)范；衛(wèi)生行政部門重大工作部署；醫(yī)院的功能定位和職責。

確定大型醫(yī)院巡查重點內(nèi)容的主要原則：服從服務(wù)于黨和政府對衛(wèi)生工作的重大部署，緊扣衛(wèi)生行政部門的中心工作；法律法規(guī)、方針政策和重大部署貫徹落實情況以及未實現(xiàn)的功能定位；社會各界反映的熱點問題。

（二）巡查內(nèi)容框架

包括明確功能定位、履行公共服務(wù)職能，加強醫(yī)療管理，改善醫(yī)療服務(wù)，加強經(jīng)濟管理，加強人力資源管理和調(diào)動職工積極性，加強領(lǐng)導(dǎo)班子和黨風(fēng)廉政建設(shè)，第二周期醫(yī)院評審反饋意見整改落實情況等七個方面。

1、明確功能定位，履行公共服務(wù)職能

（1）醫(yī)院醫(yī)、教、研、防任務(wù)執(zhí)行及完成的基本情況;

（2）明確功能定位，制定與實施醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的情況；

（3）提供基本醫(yī)療服務(wù)，解決急危重癥和疑難病患者診療工作的情況；

（4）開展醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)的情況；

（5）開展醫(yī)學(xué)科研的情況；

（6）協(xié)助政府制定醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和標準，開展醫(yī)療質(zhì)量安全評價與控制活動的情況；

（7）支持和指導(dǎo)下級醫(yī)療機構(gòu)，支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，對口支援縣級醫(yī)院（或有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），承擔援外、支邊等醫(yī)療工作的情況；

（8）實施醫(yī)療救助的情況；

（9）規(guī)范與控制特需醫(yī)療服務(wù)規(guī)模的情況；

（10）履行公共衛(wèi)生職能，開展健康教育和健康促進活動，應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，做好傳染病防治工作，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)的情況；

（11）承擔政府指定的其他指令性任務(wù)的情況。

2、加強醫(yī)療管理

（12）醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)的情況；

（13）建立健全并嚴格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度的情況；

（14）規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為的情況；

（15）確保醫(yī)療安全的有關(guān)情況；

（16）加強質(zhì)量管理的有關(guān)情況；

（17）加強學(xué)科建設(shè)，開展新技術(shù)新療法，提高醫(yī)療服務(wù)水平的情況；

（18）優(yōu)先配置（配備）使用適宜設(shè)施、基本藥物和適宜技術(shù)的情況；

（19）增強醫(yī)療工作中的協(xié)調(diào)性、連貫性的情況。

3、改善醫(yī)院服務(wù)

（20）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境的情況；

（21）優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，提高效率的情況；

（22）尊重病人知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)等的情況；

（23）強化服務(wù)意識，端正服務(wù)態(tài)度的情況；

（24）加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系情況；

（25）建立患者投訴處理制度，及時調(diào)查處理醫(yī)療投訴并改進工作的有關(guān)情況；

（26）開展醫(yī)務(wù)社會工作，提供社會支持服務(wù)的情況；

（27）實行醫(yī)院信息公開制度，按規(guī)定及時發(fā)布醫(yī)療服務(wù)、價格情況、費用清單等信息的情況；

（28）病人對醫(yī)院服務(wù)的滿意度情況。

4、加強經(jīng)濟管理

（29）嚴格執(zhí)行國家財經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財務(wù)管理制度和崗位職責的情況；

（30）堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)管理原則，一切財務(wù)收支活動納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴禁在如何部門設(shè)立賬外賬、小金庫的情況；

（31）建立健全醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)控制度并有效實施的情況；

（32）建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制度并有效實施的情況；

（33）建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實施的情況；

（34）嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)收費政策，規(guī)范收費管理工作的情況；

（35）嚴格資產(chǎn)管理，確保國有資產(chǎn)安全完整的情況；

（36）重大經(jīng)濟事項必須集體討論、集體決策，必須有本單位財務(wù)負責人參加的情況；

（37）對醫(yī)院經(jīng)濟運營績效進行初步評價。

5、加強人力資源管理和調(diào)動職工積極性

（38）制定和實施人才發(fā)展規(guī)劃，加強人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)的情況；

（39）建立全員聘用制度和崗位管理制度的情況；

（40）落實崗位績效工資制度，完善內(nèi)部分配機制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的情況；

（41）落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權(quán)益的情況。

6、加強領(lǐng)導(dǎo)班子和黨風(fēng)廉政建設(shè)

（42）加強領(lǐng)導(dǎo)班子能力建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)、懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)的情況；

（43）推進科學(xué)民主決策，落實“三重一大”制度的情況；

（44）健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)院管理規(guī)章制度的情況；

（45）加強醫(yī)院基層黨組織建設(shè)的情況；

（46）推進醫(yī)院管理與服務(wù)信息化的情況；

（47）推進管理專業(yè)化、精細化、規(guī)范化的新舉措；

（48）加強醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，開展醫(yī)務(wù)人員法制紀律教育、人文素養(yǎng)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育的情況；

（49）糾正行業(yè)不正之風(fēng)，建立治理商業(yè)賄賂長效機制的情況；

（50）推進院務(wù)公開，實施民主管理的情況；

（51）創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學(xué)習(xí)環(huán)境與條件的情況；

（52）醫(yī)院管理和服務(wù)中的先進事跡、典型人物；

（53）工作人員對醫(yī)院管理工作的評價與滿意度情況。

7、醫(yī)院評審反饋整改意見

（54）醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生行政部門下達的反饋意見進行整改的情況。

五、巡查方式與方法

（一）巡查方式

1、綜合巡查：巡查工作方案中有計劃開展的常規(guī)巡查，一般每家醫(yī)院10個工作日左右。省、市衛(wèi)生行政部門根據(jù)需要確定巡查名單，原則上3-5年為一個周期，按照職責分工巡查政府舉辦的所有二級以上公立醫(yī)院。

2、專項巡查：根據(jù)需要針對某一問題開展的單項巡查，時間視情況而定。

3、再次巡查：對存在問題比較嚴重的大型醫(yī)院在整改后，擇期組織巡查工作組進行復(fù)查，時間視情況而定。

每期巡查前，醫(yī)院應(yīng)開展自查，并按要求提前準備和提交相關(guān)資料報表，增強巡查的針對性、有效性。

（二）巡查方法

采取聽取匯報、查閱資料、列席會議、現(xiàn)場查看、問卷調(diào)查、座談會、個別談話、財務(wù)和統(tǒng)計資料分析等方式進行。

（三）巡查工具

制定有關(guān)法律法規(guī)政策匯編，編印巡查員手冊（包括工作規(guī)范和流程、工作細則、資料清單、調(diào)查提綱或問卷、工作文書、巡查員行為規(guī)范等），提高巡查的制度化、規(guī)范化、標準化程度。

六、巡查報告和結(jié)果反饋應(yīng)用

（一）巡查報告

巡查結(jié)束后，巡查組形成巡查報告，對醫(yī)院在巡查內(nèi)容方面的表現(xiàn)進行全面、準確的評價，總結(jié)醫(yī)院管理和服務(wù)方面先進經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)先進典型，概括存在的問題，分析原因機制，并就加強醫(yī)院內(nèi)部管理、解決深層次體制機制問題提出意見和建議。

（二）結(jié)果反饋。巡查結(jié)果應(yīng)及時向被巡查單位反饋。結(jié)果反饋包括初步反饋和正式反饋，在巡查結(jié)束時由巡查組作出初步反饋，巡查報告經(jīng)委派的衛(wèi)生行政部門審核后作出正式反饋。

（三）結(jié)果應(yīng)用

1、巡查工作實行千分制考核，根據(jù)綜合得分評定等級：得分在950以上的為優(yōu)秀單位，予以通報表彰；900-950分為合格；850-899分為基本合格，給予黃牌警告、限期整改處理；850分以下的（不含850分）為不合格，給予降低或撤消醫(yī)院等級的處理。巡查結(jié)果為基本合格及以下者，其單位主要負責人考核不能定為優(yōu)秀等次，不能評為先進個人，其單位不能評為先進單位；巡查結(jié)果為不合格者，對主要負責人給予談話，造成重大影響的，對主要負責人及相關(guān)人員給予行政處分。再次巡查仍不合格者，對班子實行整體誡勉談話。

2、對于發(fā)現(xiàn)的問題，屬于醫(yī)院自身管理問題，責成醫(yī)院進行整改；屬于體制性、機制性問題，提出改進意見和建議，按照職責權(quán)限，反饋給有關(guān)部門，推動問題研究解決。對于先進經(jīng)驗要總結(jié)推廣，先進典型要宣傳表彰。對領(lǐng)導(dǎo)班子德才達不到要求、管理混亂或有重大失職行為的，通過適當途徑反饋給相關(guān)部門，作為領(lǐng)導(dǎo)班子考核、任用、評優(yōu)的依據(jù)。對于發(fā)現(xiàn)的嚴重違法違紀行為線索，應(yīng)根據(jù)情況，分別向紀檢監(jiān)察、審計、司法或其他有關(guān)部門移送。

七、巡查工作安排

2009年是我省開展大型醫(yī)院巡查的第一年，要通過試點以探索完善大型醫(yī)院巡查制度為主要工作目標。省衛(wèi)生廳將選擇若干家醫(yī)院開展巡查工作，各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局也要選擇若干家醫(yī)院開展大型醫(yī)院巡查工作。2009年到2010年上半年主要工作安排如下：

（一）印發(fā)大型醫(yī)院巡查工作方案。省衛(wèi)生廳印發(fā)《江西省大型醫(yī)院巡查工作實施方案（2009年版）》，對有關(guān)工作進行部署。各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局根據(jù)通知要求制定本級大型醫(yī)院巡查工作實施方案，并在2010年1月31日前報省衛(wèi)生廳備案。

（二）確定巡查對象，組建巡查工作組。省衛(wèi)生廳確定本巡查對象并下發(fā)巡查通知。2010年1月中旬前，我廳建立巡查員庫，并適時培訓(xùn)巡查員。各地應(yīng)組建本級巡查組并對巡查員進行培訓(xùn)。

（三）制定大型醫(yī)院巡查的細則和規(guī)范。根據(jù)公立醫(yī)院改革的有關(guān)精神和要求，結(jié)合公立醫(yī)院現(xiàn)狀和擬巡查醫(yī)院存在的突出問題，省衛(wèi)生廳于2010年2月底前在巡查內(nèi)容框架內(nèi)制定巡查的細則和規(guī)范，保證巡查工作科學(xué)、有序。

（四）組織實施醫(yī)院巡查工作。2010年3月份開始，結(jié)合醫(yī)院評審復(fù)核工作，省衛(wèi)生廳組織實施對若干家醫(yī)院的巡查。各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局也應(yīng)開展本級大型醫(yī)院巡查工作。

（五）完善大型醫(yī)院巡查制度。2010年5月，召開我省大型醫(yī)院巡查工作會議，交流各地大型醫(yī)院巡查情況，總結(jié)巡查工作經(jīng)驗，完善大型醫(yī)院巡查制度，研討2010年大型醫(yī)院巡查工作思路和安排。

八、巡查工作要求

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，提高認識。巡查工作以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持以人為本的理念，從維護人民群眾健康權(quán)益出發(fā)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，明確目標，落實責任，將巡查工作作為加強醫(yī)院管理的重要手段。巡查組不干預(yù)醫(yī)院日常工作，不處理具體事務(wù)，不承辦具體案件。

（二）遵守紀律，服從安排。被巡查單位要密切配合巡查工作組的工作，如實提供有關(guān)資料并匯報相關(guān)情況，不得弄虛作假，不得隱瞞實情。巡查員必須嚴格遵守巡查工作制度和紀律要求。必須嚴格遵守考勤制度，巡查期間非工作需要不得私自外出。不得接收被巡查單位贈送的財物，巡查員食、宿、行費用由組織巡查單位承擔。必須嚴格遵守保密紀律要求，巡查工作結(jié)束后將工作中收集的文字、圖片、聲像等全部資料交委派的衛(wèi)生行政部門，不得私自留存、傳閱，任何人不得在非工作場合私下談?wù)撋婕把膊楣ぷ餍枰Ｃ苁乱?，不得將巡查中所獲取有關(guān)信息用于自己的科研、學(xué)術(shù)交流等活動。

（三）積極探索，不斷完善。加強大型醫(yī)院巡查的制度化建設(shè)，建立長效常態(tài)機制，進一步確定和完善巡查工作的內(nèi)容、形式，規(guī)范巡查工作程序。加強巡查員隊伍建設(shè)和培訓(xùn)，探索科學(xué)巡查工作機制，不斷完善巡查工作制度。

第四篇：大型醫(yī)院巡查工作自查報告

關(guān)于大型醫(yī)院巡查工作自查報告

關(guān)于大型醫(yī)院巡查工作自查報告 1

為了配合xx省衛(wèi)生廳布置的大型醫(yī)院巡查活動，在院行政的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《xx省大型醫(yī)院巡查工作方案(20xx版)》的精神，結(jié)合醫(yī)院實際情況，將具體自查情況總結(jié)如下：

醫(yī)院深入貫徹落實黨的十七大、十七屆四中全會和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關(guān)精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院行政的領(lǐng)導(dǎo)下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結(jié)合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結(jié)合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善了各項管理規(guī)章制度。對科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進行了積極探索。

(一)堅持醫(yī)院的公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務(wù)。積極開展義診、百名醫(yī)生下企業(yè)等多種形式的公益性社會活動?？刂漆t(yī)院特需服務(wù)的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。嚴格執(zhí)行了傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。

(二)醫(yī)院歷來重視人才的培養(yǎng)和干部隊伍的建設(shè)，尤其近兩年來派遣醫(yī)務(wù)人員分批赴新加坡、上海等高級別醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，帶回了新的理念與技術(shù)，加強了醫(yī)院臨床重點?？平ㄔO(shè)，提高醫(yī)院核心競爭力，也大力促進了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊伍的建設(shè)，同時醫(yī)院的梯隊建設(shè)也愈發(fā)厚實，“賽馬不相馬”一直作為醫(yī)院選拔人才的座右銘。

(三)醫(yī)院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實崗位績效考核制度，完善內(nèi)部分配機制，調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員積極性。根據(jù)無錫市的社保政策，落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權(quán)益。

(四)醫(yī)療服務(wù)方面，全體醫(yī)務(wù)人員進一步強化服務(wù)意識，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務(wù)模式，逐步完善志愿者服務(wù)的'管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務(wù)，規(guī)范預(yù)約診療工作制度，不斷提高門診患者預(yù)約掛號、預(yù)約診療服務(wù)比例。優(yōu)化門急診和入、出院服務(wù)流程，簡化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術(shù)，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時調(diào)查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進工作。

(五)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據(jù)業(yè)務(wù)需要，嚴格執(zhí)業(yè)地點的變更。建立健全并嚴格執(zhí)行首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為以及電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)用，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。完善醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，加強醫(yī)療臨床技術(shù)管理，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。每年對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理;加強了第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，不得開展未經(jīng)批準技術(shù)的臨床研究和臨床應(yīng)用;加強對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進行規(guī)范化管理，特別是白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)和婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)的準入管理;完善手術(shù)分級管理制度，嚴格依據(jù)江蘇省制定的醫(yī)院手術(shù)分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理;建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械行為。加強平安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責任保險制度。能主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。

(六)完善醫(yī)院藥事管理委員會相關(guān)工作與管理制度并認真落實;貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認真組織培訓(xùn)、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監(jiān)測，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù);規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應(yīng)用工作;以嚴格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥預(yù)警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務(wù)并認真落實。

(七)繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”;落實各項查對制度，認真做好手術(shù)、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害;加強手術(shù)室、血液透析室、消毒供應(yīng)室等重點部門以及醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控;開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會進一步做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，積極開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育、培訓(xùn)和檢查工作;臨床科室根據(jù)用血規(guī)范和實際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫(yī)務(wù)人員用血情展評估;輸血科進一步完善質(zhì)量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放;建立科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)及緊急用血應(yīng)對預(yù)案，并認真落實。

(八)加強醫(yī)院后勤保障管理，做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應(yīng)的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水;完善勞動保護用品的配備和使用;確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng);加強應(yīng)急管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案的制定。

關(guān)于大型醫(yī)院巡查工作自查報告 2

為配合xx衛(wèi)生局安排的xx二級以上醫(yī)療機構(gòu)交叉巡查工作，根據(jù)《自治區(qū)衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)大型醫(yī)院巡查方案（20xx-20xx）的通知》及xx衛(wèi)生局《關(guān)于開展xxxx二級以上醫(yī)療機構(gòu)巡查工作實施方案（20xx-20xx）的通知》的精神，我院高度重視，結(jié)合我院實際情況開展了自查行動，現(xiàn)將具體自查情況總結(jié)如下：

一、指導(dǎo)思想明確，組織制度到位

我院深入貫徹落實黨的十八大和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關(guān)精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立了專門組織，制定完善了相關(guān)制度，形成了“一把手”負總責，主管院長牽頭，職能科室具體實施的有效格局，層層推進，常抓不懈，促進了各項工作長期有效開展。

二、工作重點突出，內(nèi)容涵蓋全面（一）深化反腐倡廉建設(shè)

建立健全醫(yī)院懲治和預(yù)防腐敗體系，進一步加強行業(yè)不正之風(fēng)專項治理工作的制度建設(shè)和監(jiān)督落實，扎實推進黨支部班子建設(shè)，全面落實中央八項規(guī)定和自治區(qū)黨委十條規(guī)定、自治州黨委十二條規(guī)定及《黨政機關(guān)厲行節(jié)約反對浪費條例》，建立完善了不贊同“四風(fēng)”的長效機制。依據(jù)伊犁州衛(wèi)生局黨組貫徹落實《<建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系20xx-20xx年工作規(guī)劃>實施意見》的要求，制定我院工作計劃，責任落實到人，全面開展廉政風(fēng)險防控工作。堅持院務(wù)公開，嚴明行業(yè)紀律，深入治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂；進一步加強醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)長效機制，落實醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度。開展醫(yī)務(wù)人員法制紀律教育、人文素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育。增強院務(wù)公開意識，全面推行院務(wù)公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學(xué)習(xí)環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對醫(yī)院管理工作的評價與滿意度與社會對醫(yī)院服務(wù)及質(zhì)量的評價與滿意度均做到了雙豐收。

（二）全面落實醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準”

修訂建立了科學(xué)的醫(yī)療績效評價體系，以綜合績效考核為依據(jù)，明確規(guī)定了個人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤；在門診大廳電子屏滾動播出診療、藥品收費標準，提高了收費的通明度；完善了醫(yī)藥收費復(fù)核制度，以確保醫(yī)院管理系統(tǒng)信息的'準確。制定接受社會捐贈資助管理辦法，所有捐贈資助行為公開透明，接受全院監(jiān)督。按照國家規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告，發(fā)布內(nèi)容做到真實可靠，絕無虛假。嚴格加強本院信息系統(tǒng)管理，特別是藥品、醫(yī)用耗材用量統(tǒng)計的管理，嚴格處方統(tǒng)計權(quán)限。

（三）堅持公立醫(yī)院的公益性，把維護人民群眾的健康權(quán)益放在首位

積極參加我市的醫(yī)療保障救治體系，完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他醫(yī)療衛(wèi)生保障任務(wù)。積極開展下鄉(xiāng)義診、志愿服務(wù)、對口支援等多種形式的公益性社會活動?？刂漆t(yī)院特需服務(wù)的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，在全院內(nèi)科、婦科、皮膚科、理療科等臨床科室已推行16種疾病的臨床路徑，不僅減輕了患者的經(jīng)濟負擔，更保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、預(yù)防等任務(wù)。嚴格執(zhí)行了傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。

（四）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施得到逐步改善

我院始建于xx年，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的二級甲等維吾爾醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院業(yè)務(wù)用房面積xxxx平方米，有編制床位xxx張，總?cè)藬?shù)xxx人。為加快xx醫(yī)院標準化建設(shè)和對普及xx醫(yī)的推廣，保證城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求，20xx年經(jīng)xx委、市政府批準，xxx院整體

搬遷項目立項，建設(shè)新址位于xxx,規(guī)模，建筑總面積xxx平方米，資金總投入xxx萬元。醫(yī)院的整體搬遷新建將基本建立起醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、保健、養(yǎng)生等功能齊全、覆蓋xx州直、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的xxx醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和教育、科研服務(wù)體系，將使我院的基礎(chǔ)設(shè)施條件達到與其服務(wù)功能相適應(yīng)的標準，成為我院乃至xx醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展史上的又一里程碑。

（五）高度重視人才的培養(yǎng)和干部隊伍的建設(shè)

醫(yī)院積極承擔進修、實習(xí)的臨床教學(xué)任務(wù)，尤其近叁年來派遣醫(yī)務(wù)人員分批赴xx市中醫(yī)醫(yī)院、自治區(qū)醫(yī)院、進修學(xué)習(xí)，他們帶回了新的理念與技術(shù)，加強了醫(yī)院臨床重點?？平ㄔO(shè)，提高醫(yī)院核心競爭力，也大力促進了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊伍的建設(shè)。

（六）醫(yī)院管理實現(xiàn)新突破

一是醫(yī)療服務(wù)方面，全體醫(yī)務(wù)人員進一步強化服務(wù)意識，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務(wù)模式，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務(wù)，規(guī)范預(yù)約診療工作制度，優(yōu)化門急診和入、出院服務(wù)流程，簡化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術(shù)，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時調(diào)查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進工作。

二是醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據(jù)業(yè)務(wù)需要，嚴格執(zhí)業(yè)地點的變更。建立健全并嚴格執(zhí)行首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。貫徹落實《病歷處方書寫基本規(guī)范》，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。完善醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，加強醫(yī)療臨床技術(shù)管理，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。每年對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理；加強了第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，不得開展未經(jīng)批準技術(shù)的臨床研究和臨床應(yīng)用；加強對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進行規(guī)范化管理，并實施動態(tài)管理；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和醫(yī)療器械行為。加強平安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責任保險制度。能主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

三是完善醫(yī)院藥事管理委員會相關(guān)工作與管理制度并認真落實、貫徹落實并認真組織培訓(xùn)、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監(jiān)測，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù);規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應(yīng)用工作;以嚴格控制i類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務(wù)并認真落實。

四是繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”，落實各項查對制度。認真做好手術(shù)、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。五是加強醫(yī)院后勤保障管理。做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應(yīng)的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)；加強應(yīng)急管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急救援物資的配備和維護，定期開展應(yīng)急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

六是加強護理工作，落實基礎(chǔ)護理和?？谱o理。改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量。進一步建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務(wù)規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權(quán)益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，扎實開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動。

（七）進一步完善經(jīng)濟管理工作

嚴格執(zhí)行國家財經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財務(wù)管理制度和崗位職責。堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)管理原則，一切財務(wù)收支活動納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴禁在醫(yī)院財務(wù)部門之外設(shè)立賬外賬、小金庫。建立健全醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)控制度并有效實施。建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制度并有效實施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)收費政策，規(guī)范收費管理工作。嚴格資產(chǎn)管理，確保國有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設(shè)備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。

三、亮點與不足

（一）亮點：

今年以來，醫(yī)院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設(shè)也如期進行，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。

（二）不足：

在取得成績的同時也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在作為二級甲等?？漆t(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)還不完善、新技術(shù)新項目急待增加。但醫(yī)院建設(shè)不是一朝一夕的事情，而是需要在建設(shè)過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。綜合以上，依據(jù)《關(guān)于開展州直二級以上醫(yī)療機構(gòu)巡查工作方案》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立?？漆t(yī)院作出自己的努力。

第五篇：縣級醫(yī)院關(guān)于大型醫(yī)院巡查匯報材料

大型醫(yī)院巡查匯報材料

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

下午好！

金秋十月，碩果累累！首先，我代表全院干部職工向百忙中蒞臨我院巡查的市衛(wèi)計委各位領(lǐng)導(dǎo)、專家組一行表示最熱烈的歡迎!對長期關(guān)心幫助XXX醫(yī)院不斷發(fā)展壯大的各級領(lǐng)導(dǎo)和專家們表示最衷心的感謝！你們的到來必將對我院今后的發(fā)展產(chǎn)生重大而深遠的影響，必將使我們在醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)等方面再完善、再提高、再上新臺階，為我院的可持續(xù)發(fā)展注入強大的正能量。在此，我們懇請各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家多提寶貴意見。下面，我就醫(yī)院工作開展的情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家作如下匯報，敬請批評指正。

一、醫(yī)院概況

我院始建于1942年，1956年正式命名為XXX醫(yī)院。至今已有74年發(fā)展歷程。自2012年以來，我院通過了等級醫(yī)院創(chuàng)建初評、復(fù)評。是集醫(yī)療、教研、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的二級甲等綜合醫(yī)院，是全縣唯一白內(nèi)障、終末期腎病、重癥精神病、新生兒疾病篩查、工傷定點、省級重點?？平ㄔO(shè)、“愛嬰”醫(yī)院、食源性疾病/藥品/器械哨點醫(yī)院。肩負著全縣及鄰近轄區(qū)近60萬人口的醫(yī)療重任及基層衛(wèi)生服務(wù)工作。

注重治本，更加注重預(yù)防，更加注重制度建設(shè)，拓展從源頭上防治腐敗工作領(lǐng)域”的戰(zhàn)略方針，按照市委、市紀委關(guān)于黨風(fēng)廉政建設(shè)和領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔自律的部署和要求，認真貫徹落實黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作任務(wù)。具體做法為：

(1)強化思想認識，突出工作重點。醫(yī)院黨支部召開專題會議研究反腐倡廉工作，根據(jù)縣委縣政府、縣衛(wèi)計局要求，對每年反腐倡廉工作任務(wù)進行了全面的部署和安排。認真開展學(xué)習(xí)貫徹黨的十八屆全會精神和黨的十八大反腐倡廉工作方針，不斷提高黨員干部紀律觀念和廉潔從政意識，一是把黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐倡廉教育與經(jīng)常性教育緊密結(jié)合，通過中層干部會、職工大會、黨員大會及黨課等形式，組織醫(yī)院廣大醫(yī)護人員深入學(xué)xxx省、市有關(guān)黨風(fēng)廉政和反腐倡廉有關(guān)文件及法規(guī)政策等，引導(dǎo)廣大黨員干部和職工充分認識反腐倡廉的重要性，提高廉潔自律和廉潔從醫(yī)的自覺性和主動性。二是把黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐倡廉建設(shè)與正反兩方面典型學(xué)習(xí)教育緊密結(jié)合，組織職工收看典型案例警示片和發(fā)生在衛(wèi)生系統(tǒng)的典型案件，進行認真剖析，利用反面典型進行警示教育，引導(dǎo)廣大醫(yī)護人員警鐘長鳴，增強自律意識。

(2)強化組織領(lǐng)導(dǎo)，明確任務(wù)職責。一是醫(yī)院制定下發(fā)了《XXX醫(yī)院黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作計劃》，《XXX醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評方案》等文件，成立了以院長為組長，班子成員為副組長，各相關(guān)科室負責人為成員的“黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，設(shè)立了辦公室，專人分管負責組織實施;

設(shè)備的型號、性能、價格后提交院領(lǐng)導(dǎo)班子，院領(lǐng)導(dǎo)班子商議決定后進行公開招標采購，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀現(xiàn)象的發(fā)生，增加了工作透明度。另外嚴格執(zhí)行首訴負責制，深入開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。設(shè)立投訴意見箱、投訴辦，公布投訴電話XXXX，隨時接待群眾投訴。由專人接待患者投訴，及時核實投訴事件，對當事人作出處理。真正把醫(yī)療服務(wù)行為臵于陽光之下，臵于全社會的監(jiān)督之下。

(5)通過黨風(fēng)廉政建設(shè)工作的落實，班子成員乃至全院職工沒有一人用公款旅游和參與高消費娛樂健身;沒有用公款報銷或支付應(yīng)由個人承擔的費用;沒有超標準接待或接受超標準接待;沒有用公款支付配偶、子女及其配偶以及其他親屬學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、旅游等費用;沒有用公款支付配偶、子女及其配偶以及其他親屬出國(境)定居、留學(xué)、探親等向個人或機構(gòu)索取資助等情況;無私自從事營利性活動;無個人或借他人名義經(jīng)商、辦企業(yè)情況;無違規(guī)收送禮金和有價證券、支付憑證等情況，無在公務(wù)活動中收受禮金和有價證券、支付憑證等情況;遵守財務(wù)管理制度，無私設(shè)“小金庫”、挪用其它專項資金、違規(guī)借用公款公物、私存私放公款等情況;無利用職權(quán)違規(guī)干預(yù)和插手市場經(jīng)濟活動，謀取私利。

（二）貫徹落實“九不準”

為嚴格落實國家衛(wèi)計委提出的醫(yī)療行業(yè)“九不準”，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，多措并舉扎扎實實抓好“九不準”的學(xué)習(xí)宣傳

于行，以嚴肅的態(tài)度、嚴格的標準、嚴明的紀律樹立行業(yè)良好形象，使遵守和執(zhí)行“九不準”成為全體醫(yī)務(wù)人員的自覺行為。同時將“中央八項規(guī)定”、“六條禁令”、“衛(wèi)生系統(tǒng)九不準”下發(fā)各科室學(xué)習(xí)并上墻執(zhí)行，促進了全院行業(yè)作風(fēng)明顯好轉(zhuǎn)。

（三）醫(yī)院管理工作

1、為優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。

我院采取將環(huán)境衛(wèi)生對外承包并成立環(huán)境督導(dǎo)組不定期督查，保持了環(huán)境的整潔。并對院內(nèi)環(huán)境進行綠化、美化，從而明顯改善了我院就醫(yī)環(huán)境、衛(wèi)生環(huán)境，院容院貌有了明顯的提升，緩解了患者就醫(yī)的緊張情緒。并將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點和突破點。實行窗口工作人員提前十分鐘掛牌上崗，掛號、交費、取藥等情況一般不超過5分鐘。加強門診服務(wù)窗口和診室彈性排班；實行“一卡通”，預(yù)交款制度。完善醫(yī)院標識和就診流程引導(dǎo)系統(tǒng)；推進醫(yī)院信息化建設(shè)，減少不必要的重復(fù)檢查。加強醫(yī)院急診科標準化、規(guī)范化建設(shè)，完善急診綠色通道。今年更進一步充實了急診醫(yī)師和護士，建成中心供氧、中心負壓及呼叫系統(tǒng)，開通了 “綠色通道”，確保了急診服務(wù)能及時、安全、便捷、有效。對急危重癥病人實行先搶救、后結(jié)算，確保及時施治。

2、加強醫(yī)療制度管理，醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。在診療項目

向轉(zhuǎn)診制度，對重癥結(jié)核病人及時搶救，措施有力，無因延誤搶救時間造成糾紛的案例發(fā)生。配合縣疾控中心，認真做好對Ⅱ號病的監(jiān)測工作，做到“逢瀉必檢，逢檢必送”。作為縣上唯一的“食源性疾病哨點監(jiān)測醫(yī)院”，我院制定了《食源性疾病哨點監(jiān)測工作方案》，進一步加強了食品安全風(fēng)險管理，強化食源性疾病監(jiān)測工作，保證監(jiān)測工作落到實處。同時加強消毒供應(yīng)室建設(shè)，投入17萬元購臵脈動真空雙開門滅菌器，并配備了持證上崗的專業(yè)人員，使我院消毒供應(yīng)中心無論從管理、設(shè)備、設(shè)施、流程都達到了二甲醫(yī)院要求。

5、為做好安全生產(chǎn)消防工作，根據(jù)縣公安局、縣消防大隊的要求，我院完善了《XXX醫(yī)院安全巡查檢查制度》、《XXX醫(yī)院消防安全應(yīng)急預(yù)案》、《安全保衛(wèi)值班制度》、《門衛(wèi)職責》等安全防范制度，邀請縣公安局治安大隊、縣消防大隊到我院進行安全、消防知識培訓(xùn)。并成立了“安全監(jiān)督小組”。以院長為組長的醫(yī)院安全工作組，進一步明確了責任分工。為確保醫(yī)院應(yīng)急用電，我院投入30萬元為后勤總務(wù)科購買500千瓦的發(fā)電機，解決臨時停電問題，保障用電及醫(yī)療安全。另投資100余萬元，安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)。在全院各醫(yī)療科室、重點科室、醫(yī)院進出口、大門、通道安裝攝像鏡頭，以便及時發(fā)現(xiàn)、監(jiān)控違法犯罪、盜竊活動，為確保醫(yī)院平安打下良好基礎(chǔ)。同時，加大安保力量，今年，專職保安由原來的5人增加到10人，實行24小時值班制度，提高了醫(yī)院的安全系數(shù)。

化的管理軌道，力爭早日達標。

7、進一步加強護理質(zhì)量管理工作，不斷提高護理服務(wù)水平，成立了“護理質(zhì)量管理委員會”，建立健全護理管理體系，嚴格執(zhí)行《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》和《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》等，同時優(yōu)化護理服務(wù)流程，強化服務(wù)意識，提高護理特色服務(wù)整體質(zhì)量，強化PDCA管理，積極探索護士分層級管理工作。全面提升職業(yè)素質(zhì)，著力落實護士“三基三嚴”培訓(xùn)計劃并強化護理培訓(xùn)，努力提高護理人員業(yè)務(wù)水平，充分調(diào)動了護士積極性。在全院各臨床科室著力開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，做到了每月召開護士長例會，每兩月開展護理業(yè)務(wù)查房一次，質(zhì)控組每月進行護理質(zhì)控，使優(yōu)質(zhì)護理工作成效顯著，確保了患者安全。

8、引進新技術(shù)，拓展新業(yè)務(wù)。

我院是XX醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、XX市第一人民醫(yī)院對口支援的受援醫(yī)院。憑借自身優(yōu)勢，上級醫(yī)院專家的協(xié)助和指導(dǎo)下，我院為加快醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的步伐，大力開展微創(chuàng)技術(shù)。開展普外科、骨科、婦產(chǎn)科、五官科等方面的三級以上手術(shù)，逐步推進高新技術(shù)的實施。

尤其加大了省級重點?？平ㄔO(shè)能力，我院于2014年、2016年分別成功創(chuàng)建省級重點?？疲合瘍?nèi)科、普外科。按照建設(shè)實施方案，目前我院已投入90萬元對消化內(nèi)科建設(shè)所必須

的經(jīng)濟運營情況，在財務(wù)分析中做出客觀、明了的總結(jié)和分析，對引起收支變化和效益增減變化的因素加以深入剖析，為調(diào)整醫(yī)院經(jīng)營方針策略提供有力的參考依據(jù)。對影響醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)變化較大的項目，如治療費、床位費、檢查費、化驗費、藥品等等，各項收入比例變化；人員經(jīng)費支出、衛(wèi)生材料費支出、藥品費支出及其他消耗性支出等增減導(dǎo)致支出結(jié)構(gòu)變化；門診量、入、出院患者量、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、每門診收費水平、每床日收費水平等各項經(jīng)營指標的變化，均進行詳細分析，將能夠影響到醫(yī)院經(jīng)營狀況的各種因素都納入財務(wù)分析的范疇。為醫(yī)院趨利避害發(fā)揮優(yōu)勢，調(diào)整經(jīng)營策略和工作方向提供重要的參考依據(jù)。

5、嚴格執(zhí)行物價政策，規(guī)范收費

我院始終堅持把好物價管理關(guān)，認真執(zhí)行物價和上級管理管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格標準，兼顧醫(yī)院和患者利益，做到合理收費、合法收費、透明收費。在執(zhí)行標準方面，嚴格以省、市物價部門及市衛(wèi)計委等有關(guān)部門下發(fā)的文件為準，杜絕違規(guī)收費現(xiàn)象。嚴格履行新項目、新衛(wèi)材價格申報審批程序，對照收費標準確定其是否符合規(guī)定，物價管理部門及上級主管部門不審批則不準許收費。保證醫(yī)院收費透明度，堅持執(zhí)行價格公示制度，通過設(shè)臵電子顯示屏、公示板、公示牌，打印并發(fā)放住院費用一日清單、打印出院結(jié)算明細表等多種方式和措施，為患者提供收費項目標準及消費情況查詢服務(wù)，使患者明白消費。