第一篇：小班案例分析與反思9月9日

小班案例分析與反思——浩浩的逃走

記錄：

2011年9月9日上午，今天是大班級(jí)舉行“慶中秋”做月餅的親子活動(dòng)。大廳里很熱鬧。但對(duì)于小班的幼兒來說全然不懂不知外面發(fā)生什么，只管自己哭鬧。10點(diǎn)多了，我見大廳的活動(dòng)已經(jīng)結(jié)束，家長(zhǎng)們也差不多走完了，于是帶著小朋友出來花園玩吹泡泡，有的小朋友玩得很開心，浩浩更是追著泡泡走走跑跑，玩了一會(huì)兒，我便帶著小朋友排隊(duì)上廁所?；氐浇淌液人畷r(shí)發(fā)現(xiàn)浩浩不見了，于是，我們便開始四處找，越找越慌，立刻叫其他老師幫忙分頭尋找。這聰明的小家伙居然跟著大班的兩位家長(zhǎng)中間逃出了幼兒園。

分析：

小班的幼兒新入園有這樣的特點(diǎn)：剛離開父母、離開家庭，來陌生的環(huán)境，他們的心理上會(huì)出現(xiàn)失落、懼怕的情感。因此，一些孩子在入園之初會(huì)出現(xiàn)不同形式、不同程度的適應(yīng)困難。往往有這樣的情緒：怕生，不愿接近老師和小朋友；憂郁，獨(dú)自哭泣；逃避，想要偷偷逃回家等等。其突出的外在表現(xiàn)形式就是哭，此外還會(huì)出現(xiàn)憋大便、喝水少、吃飯難、拒絕玩幼兒園的玩具、不參與教師組織的游戲活動(dòng)、見人就跟著走等多種不適應(yīng)行為。

反思：

作為幼兒教師，任何一個(gè)人，在幼兒的安全問題上同樣有心理壓力，如果小朋友們?cè)谟變簣@平安的度過一天，我們也會(huì)感到松了一口氣，浩浩的逃走，是因?yàn)樵趹敉饣顒?dòng)時(shí)保教人員一時(shí)疏忽大意造成的。因此，經(jīng)過這次的事件我們?cè)诠ぷ髦斜仨氉龅綍r(shí)刻高度警惕，把幼兒的安全放在首位，眼睛不離開幼兒，幼兒到哪，教師的眼睛就到哪。另外，為了提防幼兒的逃走，班級(jí)的教師在每次活動(dòng)前后應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)幼兒人數(shù)，在戶外活動(dòng)中保教人員應(yīng)該配合分散站在活動(dòng)場(chǎng)地觀察幼兒活動(dòng)動(dòng)向。

其次，創(chuàng)設(shè)有關(guān)安全教育的活動(dòng)環(huán)境，結(jié)合一日活動(dòng)各環(huán)節(jié)，對(duì)幼兒進(jìn)行各方面的安全教育并開展相關(guān)的活動(dòng)，使幼兒掌握一些自我保護(hù)的技能，提高幼兒的保護(hù)能力。將各種活動(dòng)在幼兒園一日生活、教育教學(xué)活動(dòng)、游戲的各個(gè)環(huán)節(jié)中自然地進(jìn)行，通過形式多樣的活動(dòng)幫助幼兒懂得自我保護(hù)的簡(jiǎn)單知識(shí)和方法，才能真正保證幼兒的安全。

第二篇：小班案例分析

小班案例分析：咬人事件

情節(jié)描述： 一天自由活動(dòng)時(shí)，濤濤哭著跑過來告訴我說：“花花咬她的手指頭。”只見濤濤手上有一個(gè)深深地齒痕，別的小朋友看到濤濤哭了，也紛紛用手指起花花來，個(gè)別小朋友都跑過去要把花花拉到我這邊來，可是她拼命的在往回拽……

評(píng)價(jià)分析：花花小朋友是一個(gè)很能干的孩子，但是就是自由的一個(gè)女孩子，很自私，每次玩積木她都會(huì)把自己的籃子里裝得滿滿，其他的時(shí)候也是這樣，只要是這種情況她就從來也不會(huì)讓自己吃虧，如果真是搶不過了，她就打，就咬，此類事情發(fā)生過很多事情，對(duì)她批評(píng)以后幾天會(huì)有所好轉(zhuǎn)，可是過幾天又恢復(fù)原狀了。針對(duì)這一情況，我們常與起家長(zhǎng)溝通，才發(fā)現(xiàn)原來她在家里也是這樣的，在家里是老二，所以家里的人都是事事依著她，讓著她，才使她養(yǎng)成了自私的心理。

針對(duì)這樣的孩子，我們應(yīng)該多與家長(zhǎng)溝通，向他們宣傳幼教知識(shí)，幫助家長(zhǎng)樹立正確的觀念。其次我們應(yīng)該和家長(zhǎng)多交流，更加全方面的了解孩子，對(duì)孩子有正確的認(rèn)識(shí)，第三，教師應(yīng)該在平常幼兒園時(shí)通過許多小細(xì)節(jié)及時(shí)糾正幼兒的這些小錯(cuò)誤。

所思所悟：其實(shí)這類事情在幼兒園時(shí)有發(fā)生，所以作為幼兒園老師的 淳化縣馬家村幼兒園：姚粉寧 我們應(yīng)該多培養(yǎng)幼兒的自控能力，比如說在體育活動(dòng)中為了達(dá)到游戲的目的，幼兒必須勇敢，頑強(qiáng)，果斷，機(jī)智，團(tuán)結(jié)協(xié)助，根據(jù)幼兒的年齡特點(diǎn)設(shè)計(jì)一些活動(dòng)內(nèi)容來促進(jìn)其自我控制力的發(fā)展。同時(shí)也應(yīng)該讓幼兒學(xué)會(huì)判斷，讓他們知道什么是對(duì)的，什么是不對(duì)的，應(yīng)該怎么做，而不應(yīng)該怎么做。同時(shí)家園配合是非常重要的，我們應(yīng)該及時(shí)與家長(zhǎng)溝通，是家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到自我意識(shí)培養(yǎng)的重要性，家長(zhǎng)更應(yīng)以積極的態(tài)度面對(duì)孩子，給孩子做個(gè)良好的榜樣，讓孩子在模仿父母的過程中學(xué)會(huì)認(rèn)識(shí)自我，評(píng)價(jià)自我，控制自我，形成良好的自我意識(shí)。

2018.11.9

第三篇：小班案例分析

小班案例分析：

為什么幼兒老是與同伴發(fā)生沖突行為呢？

廣西合浦縣廉州鎮(zhèn)第一幼兒園 石海燕

一、案例主題 ：

在當(dāng)今的幼兒園教育對(duì)象中，絕大多數(shù)是獨(dú)生子女。父母、長(zhǎng)輩的溺愛，加上單元式的住宅環(huán)境，在一定的程度上限制了幼兒的交往范圍和機(jī)會(huì)。在幼兒園的教育教學(xué)中，我們會(huì)經(jīng)?？吹竭@樣一些情景：幼兒為了得到自己喜歡的玩具而與同伴爭(zhēng)吵，同伴交往成為幼兒社會(huì)化發(fā)展的主要影響因素。幼兒在交往過程中，有時(shí)會(huì)發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)或打架現(xiàn)象。如何處理幼兒的這些行為呢？

二、案例背景：

新幼兒入園，老師最擔(dān)心最頭疼的莫過于孩子之間發(fā)生的攻擊性行為。屢屢用推、咬、打的方式無端欺負(fù)同伴，當(dāng)老師指出他的行為錯(cuò)誤并要求他改正時(shí)，他當(dāng)時(shí)表示改正，可不過多時(shí)，攻擊別人的行為又再次上演。

三、案例描述： 事件一

三個(gè)小朋友在玩開汽車的游戲。陳全開著?汽車?把羅怡的?汽車?撞翻了。羅怡立刻大聲對(duì)陳全說：?不準(zhǔn)撞我的汽車！?陳全沒有反應(yīng)，他再次發(fā)動(dòng)?襲擊?。這時(shí)，羅心怡對(duì)陳世全嚷道：?不準(zhǔn)撞我的汽車！我要生氣了！?陳全還是不說話，他笑瞇瞇地招呼張成一起去撞。張成 猶豫了一會(huì)兒，接受了的?邀請(qǐng)?。于是，陳全和張成侃一起去撞羅 怡的汽車。羅怡看到心愛的?汽車?被撞翻在地，氣憤地拽過陳世全的胳膊，閉著眼睛就咬。這時(shí)我恰巧過來，看到這一情景，便大聲阻止道：?羅怡，你在干什么？?羅怡聽見后就松開，低下了頭。我生氣地指著陳世全胳膊上的小牙印，訓(xùn)斥：?你看看，你看看，你把人家咬的！?幾秒鐘的沉默后，我接著說：?你怎么能咬人呢？?此時(shí)陳全一言不發(fā)。我又問：?怎么回事？你們說說，到底是怎么回事？?陳全和張成都低著頭，一聲不吭。過了一會(huì)兒，我又指著陳全的傷痕對(duì)羅怡說：?你看看，你都把陳全咬出血了。他爸爸媽媽看見了多心疼??！你想想，要是你被別的小朋友咬成這樣，你爸爸媽媽是不是很心疼??？?羅怡低著頭囁嚅著說：?是。?我說：?這就對(duì)了?？鞂?duì)陳全說‘對(duì)不起’。? 羅怡絞著手，不說話。我又要求說：?快向陳全道歉，說‘對(duì)不起’！? 羅怡停頓了幾分鐘后才抬起頭對(duì)陳世全說：?對(duì)不起。?我看到自己的要求被執(zhí)行了，就溫和地對(duì)羅怡說：?以后再也不許咬人了，聽見了嗎？?羅怡點(diǎn)點(diǎn)頭。?好了，去玩吧！? 事件二

幼兒排隊(duì)去散步，跟著我的速度邊看邊走。排在陳陽(yáng)友前面的一女孩走路有點(diǎn)慢，陳陽(yáng)毫不客氣地用腳踢那女孩子，如同踢皮球。女孩流淚告狀，他竟理直氣壯地說：?誰叫你走得這么慢！?我一把就把他拉到隊(duì)伍的后面來了。事件三

一天幼兒做早操，小朋友很高興地做著?小白兔和大灰狼?的游戲，這時(shí)候，扮演?大灰狼?的幼兒就來捉?小白兔?了，誰知，陳全卻做著?奧特曼?的動(dòng)作，一掌就把那只?大灰狼?給推倒在地上了，口里還不停地說：?我是奧特曼，我要打死你。?邊說著還踢起了?飛腿?。被推倒在地上的幼 兒邊哭著邊從地上爬起來，跑到我這告狀。我摸摸被推倒的小朋友，安慰她說：?不要緊，他是跟你一起做游戲的了。?可這個(gè)扮演?大灰狼?的小朋友還是傷心了好久。事件四

一活動(dòng)結(jié)束，幼兒三三兩兩進(jìn)廁所小便，小便槽不算小，不過同時(shí)上廁所的人較多，于是會(huì)有幾個(gè)人在旁等侯。此時(shí)小便槽邊都是人，何浩銘也等在一邊，一幼兒解完小便，另一幼兒跟上，這時(shí)候何俊亮突然猛一推了另一幼兒，把位置留給了自己。那幼兒倒在地上，何浩銘瞧也不瞧。那個(gè)被推倒的小朋友爬起來后，也大力地抓著何浩銘。我看到了后，覺得氣極了，就大聲地問何浩銘：?你干嘛推小朋友?。磕悴粫?huì)等小朋友解玩小便你再小便嗎？?何浩銘撅著嘴說：?我的小便準(zhǔn)備出了嘛。?我說：?你應(yīng)該跟小朋友說一聲呀，你這樣推小朋友摔倒是不對(duì)的，知道了嗎？?他點(diǎn)了點(diǎn)頭。案例分析及解決的方法：

案例中的小朋友，都是小班的小朋友，我們十分注重對(duì)幼兒情感、交往、合作等方面的培養(yǎng)，關(guān)注幼兒的變化與需求，并能及時(shí)引導(dǎo)、解決問題，促進(jìn)了幼兒情感、態(tài)度、交往等方面的發(fā)展讓孩子在寬松自由的環(huán)境中形成健康、積極的態(tài)度，促使幼兒社會(huì)性交往能力的發(fā)展。以上的活動(dòng)中，我覺得也存在一定的問題。案例一中，我調(diào)解時(shí)的問話是指向攻擊幼兒，圍繞被攻擊幼兒的受傷程度進(jìn)行的。方法是通過移情，使攻擊的幼兒認(rèn)識(shí)到打人是錯(cuò)誤的，然后讓他通過道歉來彌補(bǔ)過錯(cuò)，取得對(duì)方的諒解。事情到此為止，沒有再深入下去。案例二和案例四中，我只關(guān)注的是被攻擊幼兒的傷勢(shì)以及教給攻擊的幼兒?打人不對(duì)?的道德觀念，但沒有教給他們體現(xiàn)這種道德觀念的合適的途徑。我應(yīng)該不要爭(zhēng)當(dāng)幼兒矛盾的?裁判者?，而需做?觀察者?或?引 導(dǎo)者?，盡量發(fā)揮孩子們的主動(dòng)性，讓他們自己解決。如果孩子們一時(shí)解決不了，我可適當(dāng)引導(dǎo)他們分析問題，學(xué)習(xí)從對(duì)方角度?設(shè)身處地?地考慮問題，或放棄自己意見順從對(duì)方，或?qū)W會(huì)說服對(duì)方，使自己為別人所接受；或教小朋友學(xué)會(huì)?合二為一?，將雙方意見有機(jī)綜合而取得?皆大歡喜?的效果。

其實(shí)，幼兒打架不一定全是壞事情，要具體問題具體分析。如果幼兒只懂得進(jìn)攻或只懂得退縮，對(duì)其個(gè)性發(fā)展都是不利的。打架在一定程度上能夠使攻擊者和被攻擊者學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)自己的行為，獲得有益的經(jīng)驗(yàn)。攻擊者遭到同伴抵制和老師的批評(píng)，認(rèn)識(shí)到自己不被同伴接受時(shí)，就會(huì)反思、調(diào)整自己的行為，與同伴建立良好的合作關(guān)系。被攻擊者通過反擊，成功地阻止了別人的?進(jìn)攻?，當(dāng)再有人侵犯他時(shí)，他就不會(huì)退縮。如果我在調(diào)解過程中注意教給幼兒運(yùn)用合適的方式與他人交流，指導(dǎo)幼兒面對(duì)沖突時(shí)用正確合理的方法加以解決，幼兒一旦面臨類似情況就會(huì)運(yùn)用已有經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行處理，否則便有可能重蹈覆轍，也無法獲得相應(yīng)的解決問題的經(jīng)驗(yàn)和技能。

案例三中，這主要是受電視的影響，好奇、愛模仿是幼兒的天性，看了電視后常常會(huì)模仿一些動(dòng)作覺得好玩，再加上幼兒的是否辨別能力很差，這樣很容易引起行為沖突。

在幼兒園里，我們常常用故事告訴幼兒學(xué)會(huì)友好相處，用故事使幼兒明白同伴間相處要懂得謙讓。同時(shí)，開展有趣的集體游戲，活動(dòng)中，使其感受同伴相處的快樂。同時(shí)，當(dāng)幼兒出現(xiàn)負(fù)面?zhèn)蛴绊懰藭r(shí)，應(yīng)該引導(dǎo)幼兒重點(diǎn)體驗(yàn)自己的行為給對(duì)方造成的影響，所有的方式都應(yīng)該圍繞使幼兒體驗(yàn)到自己的不適宜行為給對(duì)方造成的影響、痛苦、傷害，從而發(fā)自內(nèi)心地主動(dòng)調(diào)整自己的行為，使幼兒獲得內(nèi)化的，知覺的行為規(guī)范。

四、案例反思：

從幼兒心理角度來看，幼兒之間產(chǎn)生行為沖突有其必然性，可這類問題卻已經(jīng)越來越成為令教師棘手、家長(zhǎng)頭疼的問題，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展、人們生活水平不斷提高的現(xiàn)在，幼兒的各種能力卻在下降。幼兒間產(chǎn)生行為沖突日益增多，這不得不引起我們的思考！看如今的孩子，從他的言行上就能分辨家庭養(yǎng)育環(huán)境，是父母自帶的孩子明理，動(dòng)手能力強(qiáng)，但驕氣。隔代教養(yǎng)的孩子乖順但自我為中心。全全都關(guān)懷的孩子知識(shí)面很廣，不過很能變，讓人不知道啥時(shí)聽話啥時(shí)不聽話。

通過以上的案例，我們可以發(fā)現(xiàn)眾多小年齡幼兒身上的攻擊性行為的導(dǎo)火線是什么，家庭的教養(yǎng)方式很關(guān)鍵，尤其是新入園的孩子，出現(xiàn)的種種問題大致上都和家庭有關(guān)。家長(zhǎng)在教育過程中一定要慎重。當(dāng)看見孩子出現(xiàn)問題不能很快改正時(shí)，不能姑且養(yǎng)息或者嚴(yán)厲指責(zé)。每個(gè)孩子或多或少都有問題出現(xiàn)，問題持續(xù)的長(zhǎng)度和強(qiáng)度，就要看運(yùn)用的方法是否合適，需要仔細(xì)觀察孩子的行為，找準(zhǔn)問題的切入口，和家庭同步開展教育，以說理為主，用積極的鼓勵(lì)幫助孩子慢慢改正錯(cuò)誤。問題不可怕，可怕的是找不到方法解決，老師有心，家庭有心，就沒有不快樂的孩子。我們?cè)谔幚碛變盒袨闆_突這個(gè)問題上須結(jié)合多方面的教育因素，這樣才能治標(biāo)又治本。

第四篇：小班案例分析

小班案例分析

實(shí)錄：

剛開學(xué)的一天，李思琪小朋友站在那大聲的哭了起來，我們連忙跑過去，問李思琪怎么了，邊哭邊指著手說：““韓雪瑩咬我”，只見李思琪手上一個(gè)深深的齒痕，別的小朋友見李思琪哭了，也都跑來看樂鬧。這時(shí)李家齊也跑來告訴我“韓雪瑩打我，還搶積木”。但見韓雪瑩小朋友卻若無其事，正在玩剛搶來的積木。

分析：

韓雪瑩小朋友是個(gè)聰明伶俐，長(zhǎng)相可愛。但就是這樣一個(gè)女孩，她自私，以自我為中心，把什么玩具都?xì)w為己有，人家要玩，她就打，就咬，嚇得其他孩子哇哇大哭。針對(duì)這種情況，我們經(jīng)常與家長(zhǎng)溝通，才發(fā)現(xiàn)原來該幼兒她要什么總是事事依著她，使她養(yǎng)成了自私，好攻擊的心理。這樣的孩子我們?cè)摬扇≡鯓拥慕逃兀?/p>

首先，我們通過家長(zhǎng)學(xué)校講座、家長(zhǎng)會(huì)、家園聯(lián)系欄地等形式向家長(zhǎng)宣傳幼教知識(shí)，幫助家長(zhǎng)樹立正確的觀念。其次，我們通過填寫“家完聯(lián)系冊(cè)”、家訪，半日開放活動(dòng)，以及入園、離園時(shí)與家長(zhǎng)交流等方式幫助家長(zhǎng)更全面的了解自己的孩子，對(duì)孩子有正確的認(rèn)識(shí)。第三，我們指導(dǎo)家長(zhǎng)用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言正確評(píng)價(jià)自己的孩子，發(fā)現(xiàn)孩子的優(yōu)點(diǎn)，及時(shí)給予鼓勵(lì)，找出孩子的不足之處，給予指導(dǎo)幫助，使孩子全面發(fā)展。

反思：

針對(duì)這樣的情況，我們老師在幼兒園里應(yīng)該多培養(yǎng)該幼兒的自控能力，比如說在體育活動(dòng)中為達(dá)到游戲目的，幼兒必須勇敢、頑強(qiáng)、機(jī)智、果斷、團(tuán)結(jié)互助，幼兒的年齡特點(diǎn)設(shè)計(jì)了他們感興趣的體育游戲，來促進(jìn)自控能力的發(fā)展，如設(shè)計(jì)游戲“木頭人”，目的是培養(yǎng)幼兒的反應(yīng)能力，發(fā)展自控能力，方法為：教師背對(duì)幼兒念兒歌邊向前走，幼兒跟隨其后，念完兒歌后教師回頭，幼兒迅速停止正在做的動(dòng)作，并保持身體姿態(tài)不變，游戲中教師鼓勵(lì)幼兒要盡量把堅(jiān)持不動(dòng)的時(shí) 間拉大一些，對(duì)于自控較好的幼兒給予充分的肯定。再加“過小橋”，讓幼兒走過高25厘米的平衡木，剛開始時(shí)，幼兒走得很慢，有1/3的幼兒不敢過，我們鼓勵(lì)“勇敢點(diǎn)”，并牽頭他們的手，經(jīng)過多次練習(xí)，幼兒基本都能獨(dú)立、快速、順利的走過平衡木，變得更能力，不怕困難了。通過游戲孩子們的自我控制能力增強(qiáng)了。

希望通過我們與家長(zhǎng)的溝通，使家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到自我意識(shí)培養(yǎng)的重要性，家長(zhǎng)以更積極的態(tài)度面對(duì)孩子，給孩子以良好的榜樣，讓孩子在模仿父母過程中，學(xué)會(huì)認(rèn)識(shí)自我，評(píng)價(jià)自我，控制自我，形成了良好的自我意識(shí)。

小班案例分析

韓

小

磊

張莊鎮(zhèn)崔寨幼兒園

3012.03

第五篇：事故案例分析與反思（定稿）

案 例

瓦斯災(zāi)害

一、河南大平煤礦2004年“10.20”特別重大瓦斯爆炸事故 礦井及事故概況

大平煤礦隸屬于鄭州煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司，是省屬國(guó)有企業(yè)。礦井位于河南省登封市與新密市交界處（鄭州市西南60 km）。井田東西走向長(zhǎng)5 km，南北傾斜寬2 km，面積10 km2。1982年開始建井，1986年建成投產(chǎn)，原礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力60萬噸/年。2000年、2001年分別進(jìn)行了礦井通風(fēng)系統(tǒng)、提升系統(tǒng)改造，2003年礦井核定生產(chǎn)能力130萬噸/年。礦井采用立井單水平上下山開拓方式。礦井開采煤層為二1煤，煤層厚度變化較大，厚度1.1～30 m，多為5～7 m，煤層傾角淺部大、深部小，一般7～19°。煤層直接頂為砂質(zhì)泥巖，老頂為砂質(zhì)泥巖或泥巖。2003年瓦斯等級(jí)鑒定結(jié)果：絕對(duì)瓦斯涌出量為26.16 m3/min，相對(duì)瓦斯涌出量為11.47 m3/t，瓦斯等級(jí)為高瓦斯礦井。煤塵具有爆炸性，爆炸指數(shù)為16.2%。煤層不易自燃（自燃等級(jí)為Ⅲ）。

礦井采用抽出式混合通風(fēng)方式；有兩個(gè)回風(fēng)井，其中西風(fēng)井擔(dān)負(fù)13，15，11采區(qū)和21下山的回風(fēng)，風(fēng)量為5536立方米/分。井下建立了局部瓦斯抽放系統(tǒng)，對(duì)13、16兩個(gè)采區(qū)進(jìn)行瓦斯抽放；礦井安裝有KJ90安全監(jiān)控系統(tǒng)。

2004年10月20日22時(shí)09分，21巖石下山發(fā)生了煤與瓦斯突出事故，突出瓦斯逆流進(jìn)入西大巷主要進(jìn)風(fēng)流中，導(dǎo)致13、15采區(qū)巷道和工作面的瓦斯?jié)舛韧蝗簧仙?，并造成西大巷局部地段?3采區(qū)瓦斯?jié)舛冗_(dá)到爆炸濃度。10月20日22時(shí)40分，在西大巷與11軌道石門交匯點(diǎn)附近的西大巷內(nèi)，由架線電機(jī)車電火花引發(fā)瓦斯爆炸，傳播到13采區(qū)，波及11、15采區(qū)、西大巷、21巖石下山和西翼回風(fēng)巷道。

這起特大型煤與瓦斯突出和特別重大瓦斯爆炸事故造成148人死亡，32人受傷。煤與瓦斯突出地點(diǎn)、時(shí)間、類型、強(qiáng)度

1、突出地點(diǎn)：21軌道下山巖石掘進(jìn)工作面（標(biāo)高-282m，距地表垂深612m）。

2、突出時(shí)間：2004年10月20日22時(shí)9分。

3、突出類型：特大型煤與瓦斯突出。

4、突出強(qiáng)度：突出煤巖量為1894 t(其中煤1300t)，突出瓦斯量約為25萬m3。瓦斯爆炸時(shí)間、爆源點(diǎn)、引火源的確定

1、瓦斯爆炸時(shí)間

據(jù)礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行記錄，確定引發(fā)瓦斯爆炸時(shí)間為2004年10月20日22時(shí)40分。

2、瓦斯爆（火）源點(diǎn)

瓦斯爆炸爆（火）源點(diǎn)在西大巷與11軌道石門交匯點(diǎn)附近的西大巷內(nèi)。主要依據(jù)是： 1)爆炸力作用方向以該點(diǎn)為爆源點(diǎn)，分別指向西大巷的東、西兩個(gè)方向和11軌道石門的南向。

2)該點(diǎn)有引爆火源，引火源是架線電機(jī)車取電弓與架線產(chǎn)生的電火花。事故搶救過程

10月20日22時(shí)47分，鄭煤集團(tuán)大平煤礦突然發(fā)生巖巷特大瓦斯事故。當(dāng)時(shí)正在井下作業(yè)的446名礦工中，有298名安全升井（其中21人受傷），148人被困井下。至10月21日23時(shí)，已發(fā)現(xiàn)62人遇難（其中55人因窒息死亡），另有86人下落不明。據(jù)初步了解，此次礦難遇難及被困人員主要是河南籍職工，其中９５％的人員為農(nóng)民合同工。

據(jù)礦井瓦斯監(jiān)測(cè)系統(tǒng)顯示，在井下21巖石下山處，21回風(fēng)下山巖巷掘進(jìn)工作面，從22時(shí)09分53秒監(jiān)測(cè)到瓦斯，至22時(shí)39分45秒13121采煤工作面回風(fēng)流瓦斯?jié)舛冗_(dá)6.3%，短短29分52秒時(shí)間，共突出瓦斯純量6.1萬立方米。，并迅速波及整個(gè)礦井。

事故發(fā)生后，鄭煤集團(tuán)立即啟動(dòng)重特大事故應(yīng)急救援預(yù)案，迅速調(diào)集12個(gè)救護(hù)小隊(duì)，123名隊(duì)員全力投入井下?lián)岆U(xiǎn)救災(zāi)。迅速成立了救護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了工作計(jì)劃。

從２３日開始，大平礦難的搶險(xiǎn)救援難度不斷加大，到２４日１７時(shí)，仍然沒有發(fā)現(xiàn)其余被困的６９名礦工。，這次事故爆炸波及的區(qū)域大，巷道嚴(yán)重垮落，基本上所有拐點(diǎn)處都出現(xiàn)冒落，通風(fēng)設(shè)施、機(jī)電運(yùn)輸設(shè)備全部被摧毀。礦下多處冒落，巷道被堵，通道又低又窄。救護(hù)人員都是爬行、側(cè)身擠進(jìn)去偵察、搶救，組織抽放瓦斯?；謴?fù)灑水防塵系統(tǒng)，在瓦斯含量很高的情況下，灑水是解決煤塵、降溫、防止火花的最有效的手段，在排放的過程中，嚴(yán)格按照措施進(jìn)行施工。盡快完善監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)，特別是13121工作面一氧化碳、二氧化碳、溫度，這些數(shù)據(jù)搞清楚對(duì)搶險(xiǎn)救災(zāi)有利。到11月10日，累計(jì)投入救援人員19897人次，調(diào)集安裝各種大型搶險(xiǎn)設(shè)備126臺(tái)，排放瓦斯8094立方米，清理巷道堆積物2132立方米。大平礦礦井的通風(fēng)、供電、排水、運(yùn)輸?shù)壬a(chǎn)系統(tǒng)已基本恢復(fù)。到11月12日遇難人員全部升井此次礦難148人死亡。

事故調(diào)查結(jié)論

10月22日，國(guó)務(wù)院“10·20”事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組成立，國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局局長(zhǎng)王顯政為組長(zhǎng)。23日成立了事故調(diào)查組，國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局副局長(zhǎng)趙鐵錘為組長(zhǎng)、國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局、監(jiān)察部、全國(guó)總工會(huì)和河南省人民政府及有關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加，同時(shí)聘請(qǐng)了13名專家組成專家組，協(xié)助事故調(diào)查。最高人民檢察院有關(guān)廳局的人員也參與了事故調(diào)查工作。

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況，調(diào)查組初步認(rèn)定，煤與瓦斯突出的時(shí)間為2004年10月20日22時(shí)9分，屬特大型煤與瓦斯突出；突出地點(diǎn)在距地表深612米的21巖石下山掘進(jìn)工作面。煤與瓦斯突出之后，引發(fā)瓦斯爆炸，引發(fā)爆炸時(shí)間為2004年10月20日22時(shí)40分；瓦斯爆源點(diǎn)在西大巷與11軌道石門交匯點(diǎn)附近的西大巷內(nèi)；瓦斯爆炸波及礦井西翼11、13、15采區(qū)和井下爆破材料庫(kù)。

調(diào)查認(rèn)為，該礦局部通風(fēng)設(shè)施管理混亂，加大了煤與瓦斯突出后的瓦斯逆流，高濃度瓦斯進(jìn)入西大巷新鮮氣流，達(dá)到爆炸界限，遇到架線式電機(jī)車產(chǎn)生的火花，發(fā)生瓦斯爆炸。

根據(jù)瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)測(cè)定的數(shù)據(jù)，煤與瓦斯突出距瓦斯爆炸有30分鐘時(shí)間，這期間大平煤礦應(yīng)急處置措施不力。

審理查明，2004年10月20日22時(shí)9分，大平煤礦通風(fēng)科監(jiān)測(cè)室值班人員發(fā)現(xiàn)井下瓦斯探頭顯示情況異常，向通風(fēng)科調(diào)度員賈江華匯報(bào)。賈江華自以為是探頭失靈，通知修理工下井維修。22時(shí)14分，大平礦總調(diào)度室值班人員通過瓦斯終端監(jiān)控設(shè)備發(fā)現(xiàn)13抽風(fēng)泵站瓦斯超限，向賈江華匯報(bào)。賈江華將情況告訴景永振，景永振沒做任何處理。

22時(shí)18分，總調(diào)度室值班人員再次發(fā)現(xiàn)井下先后有10余個(gè)地方瓦斯超限，又向賈江華匯報(bào)。賈江華向通風(fēng)科值班員孫樹林電話匯報(bào)后，到通風(fēng)科科長(zhǎng)辦公室找彭向軍匯報(bào)。彭向軍擅離職守，讓職工于松長(zhǎng)代其值班。賈江華便向于松長(zhǎng)作了匯報(bào)。

22時(shí)30分，景永振接到井下安檢員的匯報(bào)，工作面進(jìn)風(fēng)流中瓦斯?jié)舛冗_(dá)到6％，同時(shí)從瓦斯終端發(fā)現(xiàn)井下瓦斯超限，才到礦長(zhǎng)值班室向正在打牌的礦長(zhǎng)助理付相莊匯報(bào)。付相莊指示讓井下停電撤人，但未打通電話。22時(shí)39分，大平煤礦井下發(fā)生瓦斯爆炸，最終造成148名礦工遇難]。

因此安全管理存在漏洞也是導(dǎo)致事故擴(kuò)大的重要原因。

二、對(duì)事故的反思及防范措施

對(duì)事故進(jìn)行分析，目的就是找出事故原因，懲處事故責(zé)任者，警示大家防止同類事故再次發(fā)生。通過事故調(diào)查,得出科學(xué)的結(jié)論，使大家明白，造成災(zāi)難的原因是什么，知道我們的教訓(xùn)在哪里，今后努力改進(jìn)的地方在哪里，事前應(yīng)該采取那些技術(shù)措施是可以避免的。災(zāi)難是可怕的，但是更可怕的是不知道造成災(zāi)難的原因在哪里。如果不能從災(zāi)難教訓(xùn)中學(xué)習(xí)并獲得知識(shí)上的進(jìn)步，那么所有礦難的死者就太莫名其妙、太悲哀了，而所有的生者，不論其身份地位，將永不能獲得“免于恐懼的自由”。

有的事故只要能爭(zhēng)取到二十分鐘時(shí)間，遇難者中十之八九不會(huì)死。大平煤礦瓦斯爆炸前有30多分鐘的予警時(shí)間，如果采出措施爆炸是可以避免的。

大平煤礦事故前礦井存在的隱患：

大平煤礦21下山有堆積物；通風(fēng)系統(tǒng)不合理，回風(fēng)巷有帶通風(fēng)口的風(fēng)墻； 11軌道2道反風(fēng)門沒有起作用，加大了煤與瓦斯突出后的瓦斯逆流，高濃度的瓦斯進(jìn)入西大巷新鮮風(fēng)流中達(dá)到爆炸界限使事故擴(kuò)大；

技術(shù)不到位，21采區(qū)沒有作為突出采區(qū)進(jìn)行設(shè)計(jì)。

生產(chǎn)接替緊張不合理集中生產(chǎn)；造成調(diào)風(fēng)困難，風(fēng)量不能自然分配。

礦井風(fēng)量不足，西風(fēng)井擔(dān)負(fù)11，15，13采區(qū)3個(gè)采區(qū)通風(fēng)其風(fēng)量只有5530立方米/分。大平礦是高瓦斯礦井，歷史上曾發(fā)生8次瓦斯動(dòng)力現(xiàn)象； 事前如果采取下列措施可避免事故發(fā)生：

1、編寫防突設(shè)計(jì)，早期預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)；

2、合理通風(fēng)系統(tǒng)，通風(fēng)設(shè)施完善可靠；

3、健全的應(yīng)急預(yù)案，當(dāng)瓦斯超限時(shí)能夠及時(shí)采取正確的措施，停電撤人通訊暢通，并做到：風(fēng)量足、斷面夠、系統(tǒng)順、設(shè)施牢；

4、先抽后采，監(jiān)測(cè)監(jiān)控，以風(fēng)定產(chǎn)，以產(chǎn)供風(fēng)，合理分配風(fēng)量。

三、防止瓦斯事故發(fā)生的對(duì)策

1、管理制度和規(guī)程措施方面：

①井口檢身制度：防止入井人員帶火種和穿化纖服裝，入井人員必須攜帶自救器。②雨季“三防”措施：地面供電系統(tǒng)和井架防雷電，杜絕雷電火花引入井下。③防治自燃發(fā)火措施：對(duì)自燃發(fā)火嚴(yán)重的礦井，監(jiān)察防滅火措施的落實(shí)。

④放炮管理制度：專職放炮員是否培訓(xùn)持證上崗，是否熟知放炮知識(shí)和有關(guān)規(guī)定要求。⑤瓦斯管理制度：是否按規(guī)定和礦井瓦斯等級(jí)制定有關(guān)瓦斯管理措施，瓦檢員是否培訓(xùn)持證上崗。

⑥排放瓦斯制度：是否由救護(hù)隊(duì)執(zhí)行，并嚴(yán)格按要求排放。2防止瓦斯積聚方面：

①通風(fēng)系統(tǒng)是否合理，通風(fēng)能力[風(fēng)機(jī)，網(wǎng)路結(jié)構(gòu)抗災(zāi)能力等]與生產(chǎn)能力是否匹配，風(fēng)量是否滿足要求，特別是局部集中生產(chǎn)地點(diǎn)是否以風(fēng)定產(chǎn)。巷道貫通是否及時(shí)調(diào)整通風(fēng)系統(tǒng)，其措施是否準(zhǔn)確。

②是否存在瓦斯異常區(qū)和地質(zhì)變化瓦斯量增大區(qū)域。③掘進(jìn)頭是否隨意停開局扇，有串聯(lián)風(fēng)和循環(huán)風(fēng)。④是否存在盲巷、采煤工作面上隔角、采空區(qū)瓦斯積聚。⑤采煤工作面放炮后和機(jī)組割煤后，瓦斯短時(shí)積聚報(bào)警。

3、防止產(chǎn)生火源方面：

①井下使用的火藥雷管，是否符合《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定。

②是否存在放炮抵抗線不足問題，即炮眼深度不夠。處理大塊煤巖石和矸石充填取石，如何解決放糊炮問題。

③高瓦斯礦井，采掘工作面是否存在一次裝藥多次起爆問題。④電纜是否為阻燃電纜，電纜接線盒是否符合規(guī)定。⑤礦燈是否完好，放炮器及母線是否符合規(guī)定。

⑥電氣開關(guān)是否防爆，所有機(jī)電設(shè)備和材料是否有國(guó)家規(guī)定的煤安標(biāo)志。

4、防瓦斯設(shè)備系統(tǒng)配備情況

①建立瓦斯抽放系統(tǒng)，分類采取不同抽放方法； ②對(duì)采空區(qū)高濃度瓦斯進(jìn)行治理；

透水災(zāi)害

一、王家?guī)X礦“3_28”透水事故

事故經(jīng)過：2010年3月28日14時(shí)30分左右，中煤集團(tuán)一建公司63處碟子溝項(xiàng)目部施工的華晉公司王家?guī)X礦（在山西省臨汾市鄉(xiāng)寧縣境內(nèi)，為中煤集團(tuán)與山西焦煤集團(tuán)合作組建的華晉煤業(yè)公司所屬）北翼盤區(qū)101回風(fēng)順槽發(fā)生透水事故，初步判斷為小窯老空水。事故造成153人被困。經(jīng)全力搶險(xiǎn)，115人獲救，另有38名礦工遇難。事故原因：

1、淺層原因：

經(jīng)分析，事故原因?yàn)閺U棄小窯老空水。

老窯水導(dǎo)致的水害事故主要有三大特點(diǎn)：一是突發(fā)性；第二特點(diǎn)就是由于老窯積水常年處于一種封閉、缺氧的環(huán)境，它是一種高度的還原環(huán)境，所以老窯水往往是呈酸性狀態(tài)，PH值都是非常低的。第三個(gè)特點(diǎn)，就是由于這種高度還原環(huán)境，老窯積水里面往往富含有一些硫化氫的氣體，而且硫化氫氣體的濃度非常高。

2、事故的深層原因

1）該礦施工中存在違規(guī)違章行為，勞動(dòng)組織管理混亂，施工安全 措施不落實(shí)，隱患排查治理不力。發(fā)現(xiàn)透水征兆，卻未及時(shí)撤人。2)煤炭行業(yè)“國(guó)企壟斷”的制度，從根本上導(dǎo)致了王家?guī)X礦難的發(fā)生。3)存在因趕進(jìn)度、搶進(jìn)尺而忽視安全生產(chǎn)的問題。防范措施：

1.認(rèn)真落實(shí)礦井水害防治責(zé)任制

煤礦企業(yè)法定代表人是礦井水害防治工作的第一責(zé)任人，要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)水害防治工作的領(lǐng)導(dǎo)；總工程師（技術(shù)負(fù)責(zé)人）對(duì)礦井水害防治負(fù)技術(shù)責(zé)任。2.建立健全礦井水害預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)制度

煤礦企業(yè)應(yīng)建立水害預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)制度，對(duì)礦井生產(chǎn)區(qū)域的地質(zhì)構(gòu)造情況、水害類型等進(jìn)行預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)，提出預(yù)防處理水害的措施。水文地質(zhì)條件復(fù)雜的礦井每月應(yīng)定期開展水害隱患排查，其它礦井每季度至少開展一次水害隱患的排查。查出的水害隱患，要落實(shí)責(zé)任，采取切實(shí)可行的防治措施。水害防治工程應(yīng)編制設(shè)計(jì)、施工方案及安全措施，工程結(jié)束后及時(shí)進(jìn)行驗(yàn)收總結(jié)。

3.做好老空（窯）水的探放工作

老空（窯）水是煤礦的主要水害之一，必須高度重視老空（窯）水的探放工作。在探水前，分析查明老窯水的空間位置、積水量和水壓；探放水時(shí)，要撤出探放水點(diǎn)部位受水害威脅區(qū)域的所有人員；探放水孔必須打中老空水體，并要監(jiān)視放水全過程，直到老空水放完為止；探放水時(shí)，要認(rèn)真檢查瓦斯或其它有害氣體，確保探放水安全進(jìn)行。搞好防治礦井水害的培訓(xùn)教育。礦井有突水預(yù)兆時(shí)，應(yīng)立即撤出井下所有人員。煤礦企業(yè)應(yīng)配備齊全的探放水設(shè)備和專業(yè)隊(duì)伍。

4.在各類突水事故發(fā)生之前，一般均會(huì)顯示出多種突水預(yù)兆。（1）煤層變潮濕、松軟；（2）煤幫出現(xiàn)滴水、淋水現(xiàn)象，且淋水由小變大（3）有時(shí)煤幫出現(xiàn)鐵銹色水跡；（4）工作面氣溫降低，出現(xiàn)霧氣或硫化氫氣味；（5）有時(shí)可聽到水的“嘶嘶”聲；（6）礦壓增大，發(fā)生冒頂片幫及底鼓。

煤塵事故

2001年江蘇徐州市賈汪區(qū)賈汪鎮(zhèn)“7.22”瓦斯煤塵爆炸事故

2001年7月22日，江蘇省徐州市賈汪區(qū)崗子村五副井發(fā)生特大瓦斯煤塵爆炸事故，造成92人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失538.22萬元。

事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)極為重視，朱榕基總理、李嵐清、吳邦國(guó)副總理和羅干同志當(dāng)即做出重要批示。國(guó)家安全監(jiān)管局、國(guó)家煤監(jiān)局局長(zhǎng)張寶明、副局長(zhǎng)趙鐵錘于當(dāng)晚趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故搶救工作。并成立了以趙鐵錘副局長(zhǎng)為組長(zhǎng)事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照法定程序進(jìn)行事故調(diào)查，提交了事故調(diào)查報(bào)告，并對(duì)有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了黨紀(jì)、政紀(jì)處理。涉及犯罪的移交司法機(jī)關(guān)處理。

（一）礦井概況

崗子村五副井于2000年2月投入生產(chǎn)，生產(chǎn)能力3萬噸/年，實(shí)際年產(chǎn)量約4萬噸。現(xiàn)有職工350人左右。

該井采用立井單水平開拓，共有12個(gè)采掘工作面。采煤方法為巷道式，人工裝煤，人力推車運(yùn)煤，立井雙罐籠提升。礦井為獨(dú)眼井，在井筒內(nèi)安設(shè)了硬質(zhì)風(fēng)筒，抽出式通風(fēng)，主扇排風(fēng)量178m3/min,向韓橋礦采空區(qū)漏風(fēng)量180 m3/min。礦井絕對(duì)瓦斯涌出量2.95 m3/min，相對(duì)瓦斯涌出量4.84m3/td，屬低瓦斯礦井。煤塵爆炸指數(shù)為46%。

五副井在未取得地方主管部門批準(zhǔn)擅自以建五井風(fēng)井的名義按主提升井建設(shè)，從開工到投產(chǎn)直至事故發(fā)生，從未取得任何有效合法證件。據(jù)此可以認(rèn)定，五副井是一個(gè)未取得有效合法證件并得到地方政府及有關(guān)部門默許認(rèn)可的非法生產(chǎn)的獨(dú)眼井。

（二）事故簡(jiǎn)要經(jīng)過及搶救過程

7月22日8時(shí)許，該礦早班工人入井與夜班工人交接班，夜班工人陸續(xù)升井，早班工人進(jìn)行正常作業(yè)。當(dāng)時(shí)井下共有105人作業(yè)。9時(shí)10分左右，剛走出罐籠幾步的一名工人聽見了爆炸聲并看到井筒冒濃煙。此時(shí)礦長(zhǎng)莊金才正在離井口不遠(yuǎn)處驗(yàn)收木材，當(dāng)他意識(shí)到發(fā)生事故后，向當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門作了匯報(bào)。徐州礦務(wù)集團(tuán)公司救護(hù)大隊(duì)和權(quán)臺(tái)礦中隊(duì)于11時(shí)20分趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救。

事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)相繼作了重要批示。國(guó)家安管局、國(guó)家煤監(jiān)局局長(zhǎng)張寶明、副局長(zhǎng)趙鐵錘、全國(guó)總工會(huì)書記處書記紀(jì)明波、江蘇省委書記回良玉、副書記李源潮、省委副書記、常務(wù)副省長(zhǎng)梁保華等先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，組織搶救和善后處理工作。

為竭盡全力搶救井下人員，徐州礦務(wù)集團(tuán)、大屯煤電公司、江蘇天能集團(tuán)等單位參加的事故搶救工作。經(jīng)過歷時(shí)5個(gè)晝夜的搶險(xiǎn)，共找到88名遇難者。至今尚有4人下落不明，經(jīng)分析認(rèn)定已在井下遇難。

（三）事故直接原因分析

1、爆源點(diǎn)分析：根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察分析，認(rèn)定這起事故發(fā)生在1701回采工作面。

2、事故類別的分析認(rèn)定

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察、樣品檢驗(yàn)和技術(shù)分析，認(rèn)定這起事故是一起瓦斯煤塵爆炸事故。

1）從現(xiàn)場(chǎng)的破壞狀況看，爆炸的威力很大。在巷道支架上發(fā)現(xiàn)有明顯的煤塵爆炸結(jié)焦物，調(diào)查組委托中國(guó)礦業(yè)大學(xué)安全技術(shù)及工程實(shí)驗(yàn)室對(duì)井下結(jié)焦物的樣品進(jìn)行化驗(yàn)，化驗(yàn)結(jié)果證實(shí)煤塵參與了爆炸。

2）該礦煤種為氣肥煤，煤塵的爆炸指數(shù)為46%，具有很強(qiáng)的爆炸危險(xiǎn)性。

3、瓦斯積聚原因

該礦井為獨(dú)眼井，在井筒內(nèi)安設(shè)直徑為0.7米的鐵風(fēng)筒，主扇抽出式通風(fēng)，風(fēng)量只有178m3/min。事故發(fā)生前，主扇一直未開，因該礦井下巷道與相鄰的徐州礦務(wù)集團(tuán)公司韓橋煤礦的采空區(qū)連通，礦井通風(fēng)主要靠徐州礦務(wù)集團(tuán)公司韓橋礦采空區(qū)漏風(fēng)，據(jù)韓橋礦測(cè)定，實(shí)際漏風(fēng)量為180 m3/min左右。韓橋礦韓橋井為低瓦斯礦井，絕對(duì)瓦斯涌出量為2.95立方米/分。

發(fā)生事故的礦井井共有12個(gè)采掘工作面，井下又有多處盲巷，通風(fēng)系統(tǒng)復(fù)雜。因此，該井采掘工作面基本處于微風(fēng)甚至無風(fēng)狀態(tài)。

1701工作面雖然與東巷和280回風(fēng)巷相通，但由于該工作面是巷道式采煤，巷深10-12米，局扇經(jīng)常停開，造成瓦斯積聚；新開采的巷道又經(jīng)常與采空區(qū)貫通，造成采空區(qū)瓦斯涌向回采工作面。因此，1701工作面具備瓦斯積聚的條件。

4、爆炸火源的認(rèn)定

從1701工作面現(xiàn)場(chǎng)的情況分析，工作面在放炮。且當(dāng)班沒有使用放炮器放炮，采用明火放炮。這次爆炸的火源是工人違章放炮產(chǎn)生的火焰。

5、事故的直接原因

綜上所述，這起事故發(fā)生的直接原因是：由于該礦采用獨(dú)眼井開采，主扇未開，井下采掘工作面處于微風(fēng)甚至無風(fēng)狀態(tài)，造成工作面瓦斯積聚；不按規(guī)定灑水防塵，工作面和巷道煤塵很大，煤塵又具有很強(qiáng)的爆炸性；放炮產(chǎn)生的火源引起瓦斯爆炸，煤塵參與爆炸。

6、對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理

這次事故共查處相關(guān)責(zé)任人 46人,其中：死亡和自殺免于起訴2人，已逮捕8人，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任15人，留黨察看二年1人，開除黨籍1人，取消預(yù)備黨員資格1人，雙撤2人，行政撤職14人，撤銷黨內(nèi)職務(wù)1人，行政降級(jí)1人，行政記大過1人。

（九）事故的教訓(xùn)和啟示

1.地方政府沒有認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)務(wù)院關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦治理整頓和安全生產(chǎn)的一系列規(guī)定和要求，致使轄區(qū)內(nèi)的采礦秩序相當(dāng)混亂，將本應(yīng)按國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定予以關(guān)閉的五副井納入日常管理，收取稅費(fèi)，客觀上使之合法化；對(duì)有關(guān)職能部門包庇、縱容五副井非法建井、生產(chǎn)的行為失察，在某種程度上充當(dāng)了非法小煤礦的保護(hù)傘。

2.地方政府有關(guān)職能部門存在著失職、瀆職行為。煤炭部門違規(guī)為五井變更煤炭生產(chǎn)許可證；地礦部門對(duì)五井超層越界、五副井非法開采行為熟視無睹，不予制止；勞動(dòng)部門對(duì)五副井大量女工從事井下作業(yè)行為失察。公安部門明知五副井為非法礦井，違規(guī)允許以五井的名義購(gòu)買炸藥。致使五副井能夠長(zhǎng)期存在并非法組織生產(chǎn)。

3.礦主莊金才明知五副井沒有取得有效合法證件，長(zhǎng)期冒用五井的相關(guān)證照非法組織生產(chǎn)，違章指揮、冒險(xiǎn)蠻干、要錢不要命；為使五副井合法化，弄虛作假，行賄辦證；違反《勞動(dòng)法》非法雇傭大量女工從事井下勞動(dòng)，導(dǎo)致23名女工在事故中遇難。

4.五副井不具備最基本的安全生產(chǎn)條件，非法獨(dú)眼井開采。嚴(yán)重違反《煤礦安全規(guī)程》和《小煤礦安全規(guī)程》，無基本通風(fēng)、防塵、排水系統(tǒng)；明火放炮；采用落后的巷道式采煤；電器設(shè)備失爆嚴(yán)重。