第一篇：廊坊市公安局法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)報(bào)告書

廊坊市公安局法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)報(bào)告書

廊公法尸鑒字（2011）第19號(hào)

2011年2月16日，廊坊市公安局刑警大隊(duì)委托我部，在廊坊市人民醫(yī)院太平房對譚不畏（男，43歲，廊坊市安次區(qū)廊坊師范學(xué)院家屬樓3號(hào)樓4單元402）尸體進(jìn)行了勘驗(yàn)。

一、案情摘要

2011年2月16日晚，譚不畏潛入廊坊市安次區(qū)廊坊師范學(xué)院家屬樓3號(hào)樓4單元302作案，被李曉峰和江海潮發(fā)現(xiàn)，并發(fā)生搏斗，被鈍器和水果刀重傷，后送入市人民醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。

二、尸體檢驗(yàn)

死者43周歲，尸長185cm，發(fā)長10cm，衣著凌亂，有明顯廝打痕跡，上身穿深藍(lán)色棉襖，下身穿黑色寬松運(yùn)動(dòng)褲。眼瞼閉合，左右眼球結(jié)膜蒼白，雙瞳孔直徑0.6cm，耳鼻口腔無異物。譚不畏的面部，頭部，左頸部，右胸，右肩都有明顯的傷口，根據(jù)傷口的內(nèi)部和表面特征，初步判斷該多處傷口是遭受鈍器和銳器水果刀所致，而且根據(jù)傷口的顏色、大小和學(xué)快的凝結(jié)程度，可以判斷該多處傷口是約在自本鑒定開始前一小時(shí)左右所致，即約2011年2月16日。

譚不畏的左眼腫大，左眼眼眉處有三處劃破的痕跡，額頭有淤青，鼻梁骨骨折并出血，嘴唇腫大，左門牙斷裂，耳部淤青。

譚不畏的右肩位置有一條長約8厘米，寬約0.5厘米，深度約1.0厘米的傷口，根據(jù)傷口的表面特征，初步判斷該處是被一把寬約為3厘米的水果刀所致，而且根據(jù)傷口處的血塊凝結(jié)程度，可以判斷該處傷口約在本鑒定開始前一小時(shí)收到割劃所造成的，即約2011年2月16日21時(shí)。

三、分析說明

根據(jù)尸體檢驗(yàn)，死者面部、頭部多處重傷，并有淤血，左肩有刀傷，分析認(rèn)為其死因?yàn)轭^部受鈍器打擊作用，致使蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦挫傷死亡。

四、結(jié)論

死者譚不畏系因受他人用鈍器反復(fù)擊打頭部、面部，致使蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦挫傷死亡。

鑒定人：陳云 王朔

第二篇：1例活埋6年尸體的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定

【關(guān)鍵詞】法醫(yī)人類學(xué)；活埋尸體；白骨化

【中圖分類號(hào)】d919．

2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2007)01—0s10一o2

利用活埋方式進(jìn)行殺人的案件近幾年來漸有報(bào)

道+對被殺多年的尸體(尸骨)的個(gè)體識(shí)別及死因和

損傷機(jī)制的檢驗(yàn)鑒定．仍是法醫(yī)需要解決首要的問

題。

作者通過檢驗(yàn)成功破獲案件1例，現(xiàn)予以報(bào)道。

案件資料

2004年5月初，某市破獲一起6年前將一人手

腳捆綁后活埋的殺人隱案。根據(jù)犯罪嫌疑人指認(rèn)埋

尸地點(diǎn)，在一水溝北坡處挖掘出帶衣服的骨骼。將

挖出的全部尸骨按照人體解剖結(jié)構(gòu)拼接，判斷系一

具人體尸體骨骼。經(jīng)對骨骼實(shí)驗(yàn)室清洗處理，晾干

后進(jìn)行詳細(xì)檢驗(yàn)。

(一)尸體位置、姿勢及衣著

挖掘出尸骨的中心現(xiàn)場位于某家屬區(qū)北側(cè)一東

西向水溝的北坡，深距土層面1．8 m，上面水深0．

3m+土質(zhì)潮濕。因系挖掘機(jī)挖掘，其尸體原始體位姿

勢已無法判定。上身依次為：藍(lán)色中山裝(袖口有一

長63 cm的尼龍繩捆扎)，藍(lán)色方格雞心領(lǐng)手工毛

衣，藍(lán)色圓領(lǐng)秋衣，形態(tài)不完整，易扯爛；下身依次

為：灰黑色長褲，雙膝蓋處有一鐵絲捆扎，并有條形

黃色鐵銹附著(右下口袋有上海牌手表一只、左下口

袋有鋁質(zhì)鑰匙一把)，棕色長褲(兩側(cè)膝蓋各補(bǔ)有20

cm×18 cm藍(lán)色長方形補(bǔ)丁、臀部補(bǔ)有23 cm×18

cm的藍(lán)色長方形補(bǔ)丁)，土黃色毛線褲，扎黑色帶眼

皮帶。左腳自踝部缺失，右腳綠色線襪1只，襪子內(nèi)

有骨骼。殘留部分后跟(布質(zhì))的黑色鞋膠底1只。所有衣物顏色減弱．腐爛變污，稍用力即被扯破。

(二．)骨骼大體情況

經(jīng)清理發(fā)現(xiàn)整個(gè)尸體呈白骨化。骨骼大體形態(tài)

完整但解剖位置移位。軟組織全部崩解，無任何軟

組織及成形器官組織殘留，表面呈污黃色，質(zhì)輕，較

干燥．所有軟骨消失，無任何肌腱附著。關(guān)節(jié)面破壞

嚴(yán)重。顱骨1個(gè)，整體完整，上頜存留牙齒8枚(左

5右3)，無義齒和鑲牙。顱骨外板污黃，骨縫清晰；左

右鎖骨；肩胛骨；尺、橈骨；胸椎11個(gè)，腰椎5個(gè)；骶

骨，骨盆(左恥骨、髂骨)共74塊。所有長骨形態(tài)較

完整，骨干皮質(zhì)稍破壞，骨髓腔呈蜂窩狀，大部缺失，關(guān)節(jié)面以外側(cè)緣破壞嚴(yán)重，短骨分離，大部骨小梁暴

露．關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)可見營養(yǎng)孔；各椎骨體之間分離。將顱

骨及殘留的8枚牙齒浸入無水乙醇內(nèi)，半小時(shí)后不

斷觀察，有5枚牙頸及牙根部出現(xiàn)橘紅色，呈石竹樣

改變(尸體玫瑰齒現(xiàn)象)。而顱蓋骨、面顱骨未出現(xiàn)

骨蔭等異常改變。

(三)法醫(yī)人類學(xué)檢驗(yàn)

選擇個(gè)體識(shí)別最有價(jià)值的完整骨骼觀察：胸骨

較大、長．經(jīng)測量胸骨體部比胸骨柄部長2．2倍；股

骨較粗壯，股骨頭大，骨體長；骨盆高而狹窄，肌嵴明

顯，骨面粗糙。測量左恥骨長8．9 cm，坐骨長l0．

2cm。根據(jù)坐恥指數(shù)為87．3<92(判別值)，判斷性別

為男性。以下均按法醫(yī)人類學(xué)[1】骨骼推斷身高、年

齡方法進(jìn)行推斷。分別測量左右側(cè)股骨最大長、左

右側(cè)肱骨最大長．根據(jù)股骨最大長推斷身高的回歸

方程．得到身高y平均值為1625．8 mm。根據(jù)肋骨形

態(tài)推斷，肋骨胸骨端凹陷較深，呈“u”形，周緣明顯

增厚，有效年齡為49～55歲之間；根據(jù)鎖骨年齡變

化的分級(jí)和評分，得出年齡y=49．11(誤差3．97歲)，依胸骨各形態(tài)變化特點(diǎn)的評分，得出年齡y=53．7

1(誤差1．32歲)。綜上所述，推斷此具尸體骨骼系身

高1 625．8 mm左右，年齡50～54歲的男性。根據(jù)土

中尸體軟組織及內(nèi)臟器官，肌腱韌帶、軟骨分解消

失，結(jié)合衣物形態(tài)、腐爛程度等，推斷人土?xí)r間不少

于5年：根據(jù)穿著衣物厚薄情況，分析其被害時(shí)季節(jié)

應(yīng)為深秋或初春。

(四)毒物檢驗(yàn)

提取尸體肝臟及胃腸部位的泥土，經(jīng)氣一質(zhì)聯(lián)

用(gc／ms)檢測，未檢出安眠鎮(zhèn)靜藥、殺鼠藥類等常

見毒物。

討論

經(jīng)疑似被害人家屬辨認(rèn)衣著及失蹤時(shí)間．該尸

· 11 ·

骨經(jīng)dna檢驗(yàn)．與惟一哥哥存在親緣關(guān)系(因死者

單身)。破案后證實(shí)，死者為毛某，男，時(shí)年52．5歲，身高161 cm或略高(參照同齡生者)，實(shí)際被害時(shí)間

為1997年i2月中旬．被埋時(shí)間距發(fā)現(xiàn)已6年零

4個(gè)月。

活埋絕大多數(shù)為他殺，其死亡機(jī)理是呼吸道的阻閉．呼吸突然停止，體內(nèi)急劇缺氧窒息而死。被活

埋者多處于手腳被捆綁狀態(tài)或?yàn)閮和⒗夏牦w弱無

抵抗能

第三篇：淺談法醫(yī)學(xué)中通過尸體鑒定死亡時(shí)間

陸睿

理學(xué)院應(yīng)用物理

學(xué)號(hào)：13043014 淺談法醫(yī)學(xué)中通過尸體鑒定死亡時(shí)間

【摘要】在實(shí)踐中，法醫(yī)病理鑒定的任務(wù)主要是通過確定死亡原因、死亡方式，推斷死亡時(shí)間和個(gè)人識(shí)別等，闡明死亡是否涉及違法事件或幫助分清導(dǎo)致死亡的因素。同時(shí)，還應(yīng)證實(shí)或揭露隱藏在“正常死亡”中的虛假行為；區(qū)別暴力性死亡或非暴力性死亡；研究各種暴力所引起的損傷或窒息的形態(tài)學(xué)改變及其特征；推斷和認(rèn)定致傷工具，判明不同的兇器致傷的程度；鑒別死前和死后傷；區(qū)分損傷與疾病、損傷與中毒、中毒與疾病之間關(guān)系；區(qū)分自然因素或人為因素對尸體的破壞；研究在不同環(huán)境下，尸體組織器官結(jié)構(gòu)的改變和體液中化學(xué)成分的變化等。

【關(guān)鍵詞】尸體

死亡時(shí)間

【正文】尸體

在古裝破案劇《少年包青天》中曾說道過：“尸體是死者留在世上的唯一證據(jù)，破案的人就是通過尸體來為死者伸冤”。在今天同樣如此，對尸體的鑒定也是斷案過程中必不可少的環(huán)節(jié)。用專業(yè)術(shù)語來定義：尸體就是生物死后留下的軀體。經(jīng)過一段時(shí)間，由于細(xì)菌真菌分泌的酶的作用，尸體會(huì)腐爛變成二氧化碳和水。腐爛中的尸體是惡臭的，如果在水的這種介質(zhì)中尸體腐爛會(huì)延長，而在酸、堿介質(zhì)中尸體腐爛縮短。比如像古代埃及的木乃伊就是一種風(fēng)干的尸體。研究尸體腐敗在法醫(yī)學(xué)上具有重要的意義。法醫(yī)在檢驗(yàn)尸體時(shí)，可以根據(jù)腐敗的發(fā)生和發(fā)展，推測死后經(jīng)過的時(shí)間以及某些死因。尸體腐敗可以使沉入水中的尸體浮起而有利于揭露犯罪。但是尸體腐敗也能破壞生前的損傷和病變，給法醫(yī)學(xué)鑒定工作帶來難以克服的困難。為了爭取盡量獲取證據(jù)，應(yīng)當(dāng)爭取盡早進(jìn)行尸檢或?qū)⑹w冷藏保存，切不可等到尸體腐敗破壞以后才進(jìn)行檢驗(yàn)。但是，法醫(yī)工作者即使在尸體腐敗以后，亦應(yīng)進(jìn)行尸檢和剖驗(yàn)，以發(fā)現(xiàn)有鑒定價(jià)值的材料。例如，在高度腐敗，只剩下骨骼、毛發(fā)、指(趾)甲以及牙齒的尸體，仍然可以檢驗(yàn)出金屬毒物、血型、骨損傷、骨髓內(nèi)的硅類等，并可作性別、年齡、個(gè)人特點(diǎn)等觀察。所有這些，對于案件的偵破和證據(jù)的收集，對于揭露和證實(shí)犯罪都有極為重要的意義。

眾所周知，法醫(yī)的工作不只是在實(shí)驗(yàn)室做理論上的研究，更多的情況是法醫(yī)需跟隨破案人員去現(xiàn)場勘查，在有死亡案件的情況下，法醫(yī)相較于一般破案人員會(huì)更為專業(yè)，對現(xiàn)場的勘查也會(huì)對推斷死亡原因有很大幫助。對現(xiàn)場情況的勘查主要包括尸體所在環(huán)境情況的描述（注明是否原始現(xiàn)場），尸體在現(xiàn)場的狀態(tài)、位置及其與周圍物體的關(guān)系（應(yīng)有準(zhǔn)確的距離測量），尸體周圍能說明案情的物品情況（可疑的致傷物、電源、熱源、痕跡、嘔吐物、藥瓶、注射器、飲料或食品容器等）?，F(xiàn)場除尸體以外的有關(guān)物品，如藥瓶、飲料或食物容器、衣袋內(nèi)容物、尸體佩戴的裝飾物等，均應(yīng)由法醫(yī)與公安、司法人員或家屬共同清點(diǎn)列單，并共同簽名，注明由何部門負(fù)責(zé)保管。現(xiàn)場必須從各個(gè)不同的角度和距離拍照，以顯示尸體的情況及與尸體現(xiàn)周圍物品的關(guān)系。一般人死后尸體會(huì)經(jīng)過以下幾個(gè)階段： 尸冷：

人死后產(chǎn)熱停止，尸體熱向周圍環(huán)境放散，直到與環(huán)境溫度相同。尸冷的進(jìn)展取決于環(huán)境的溫度、尸體衣裝情況、尸體內(nèi)熱量和死亡原因等。在春秋季節(jié)成年人尸體，室內(nèi)每小時(shí)大約下降0.83度。水中尸體每小時(shí)下降3---4度；在高溫季節(jié)室外尸體，死后幾小時(shí)內(nèi)尸溫還能上升。據(jù)國內(nèi)的尸溫研究報(bào)告，死后4---5小時(shí)內(nèi)，體內(nèi)產(chǎn)生熱尚未完全停止，尸溫平均每小時(shí)下降0.58度；死后5---16小時(shí)，產(chǎn)熱完全停止，尸溫①平均每小時(shí)下降0.97度；死后16---24小時(shí)，因是尸文與環(huán)境的的溫差縮小，尸溫下降變慢，平均每小時(shí)下降0.54度。該項(xiàng)研究建立了死亡時(shí)間計(jì)算公式，經(jīng)過實(shí)際應(yīng)用和完善得出一下簡便公式：死后經(jīng)過時(shí)間（小時(shí)）=37度-尸體直腸溫度/0.83*系數(shù) 所乘系數(shù)：春秋季為1，夏季為1.4，冬季為0.72。尸斑：

人死后血液循環(huán)停止，血管內(nèi)的血液由于重力作用向尸體的低下部位移動(dòng)，墜積于毛細(xì)血管和小靜脈內(nèi)并使其擴(kuò)張，透過皮膚顯出紫色斑，稱為尸斑。尸斑最早在人死后30分鐘出現(xiàn)，一般在死亡1---2小時(shí)開始出現(xiàn)。尸斑的形成、發(fā)展可分為幾個(gè)階段。

尸斑形成的最初階段，稱為墜積期。此期在死后5---6小時(shí)內(nèi)達(dá)到明顯可見?？沙掷m(xù)6---12小時(shí)。墜積期尸斑被按壓尸斑退色或消失，出去按壓則尸斑又重現(xiàn)。在此前階段如果變動(dòng)尸體位置。尸斑也隨之改變，在新的低下部位重新出現(xiàn)。

尸斑發(fā)展的第二階段為擴(kuò)散期。從死亡后發(fā)展到擴(kuò)散期約需8小時(shí)，延續(xù)至26---32小時(shí)。此期被血紅蛋白染紅的血漿浸透到周圍組織，此時(shí)按壓尸斑已經(jīng)不能完全消失，只是稍許退色，停止按壓后尸斑恢復(fù)原色也慢。變動(dòng)尸體位置，部分尸斑可能移位，部分尸斑則保留在原來形成的部位。尸斑與皮下出血有區(qū)別，必要時(shí)可切開皮膚，前者皮下無凝血，而后者皮下有凝血。死后各內(nèi)臟的低下部位也發(fā)生血管內(nèi)血液墜積，不應(yīng)誤認(rèn)作病變。

尸斑出現(xiàn)是有規(guī)律的,尸體躺著則尸斑出現(xiàn)在背,尸體爬著則出現(xiàn)在胸,而淤傷則是打哪里,哪里有.尸僵: 人死后肌肉一度馳緩，很快變僵硬，即尸僵。各關(guān)節(jié)難以彎曲，死亡時(shí)的狀態(tài)被固定下來。尸僵最快出現(xiàn)是在死后30分鐘左右，通常是在死后2---3小時(shí)，一部分肌肉開始僵直，6---8小時(shí)遍及全身各關(guān)節(jié)，12---15小時(shí)達(dá)到高峰。這種狀態(tài)持續(xù)到24---36小時(shí)又開始緩解。在夏天2---3天，在春秋季節(jié)3---4天，冬天3---7天尸僵逐漸消失。

5、尸體痙攣、皮革樣斑、角膜混濁、自溶 尸體痙攣是一種少見的特殊肌肉僵硬現(xiàn)象。那些死后還能保持生前最后姿勢或動(dòng)作的情況稱為尸體痙攣，主要表現(xiàn)是，死后肌肉未進(jìn)入肌肉松馳期，立即固定于強(qiáng)直狀態(tài)，從而把死亡當(dāng)時(shí)的姿勢或動(dòng)作保留下來，直至尸僵消失。尸體痙攣可以是局部的，可以是全身性的。以局部尸體痙攣比較多見。尸體痙攣是他人無法偽裝的。因此，是判明死者臨終狀態(tài)和鑒別他殺、自殺的可靠依據(jù)。例如，被害人手中緊握罪犯的頭發(fā)、鈕扣、衣褲碎片等，能反映死前與罪犯搏斗的狀況；某些拿刀自刎、持刀自殺者，死后手中仍然緊握致傷工具；自勒死者，雙手上舉拉緊勒繩；生前入水溺死者，手呈鷹爪狀，或者緊握水草、泥團(tuán)。雨傘等物；某些中毒或者電擊死者，留下臨時(shí)的痛苦表情等等。

尸體痙攣的發(fā)生原因還不清楚。有人認(rèn)為，多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和緊張、搏斗、激動(dòng)的時(shí)候

人死后，組織細(xì)胞在自身釋放的酶作用下分解熔化，使其形態(tài)結(jié)果模糊消失，臟器變軟，黏膜易于脫落的現(xiàn)象，稱為自溶。眼結(jié)膜、口腔黏膜的自溶，在夏天死后5～6小時(shí)、春天約10小時(shí)、冬天約24小時(shí)就明顯出現(xiàn)，用棉擦拭或者鑷子鉗取，黏膜就會(huì)脫落。內(nèi)臟自溶以胰、腦、腎上腺、胃等出現(xiàn)快，表現(xiàn)為質(zhì)地變軟、結(jié)構(gòu)模糊、細(xì)胞結(jié)構(gòu)金額界限消失等。胰腺自溶在尸檢中經(jīng)常遇見，應(yīng)與急性出血性胰腺區(qū)別開來。死后組織細(xì)胞自溶和隨之出現(xiàn)的尸體腐敗，能使軟組織形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重改變，甚至失去檢驗(yàn)的條件。因此，法醫(yī)尸體檢驗(yàn)應(yīng)盡早進(jìn)行。

皮革樣斑指死后水分蒸發(fā)，局部皮膚干燥變薄變硬的一種死后變化，又稱羊皮紙樣斑。死亡時(shí)間

同樣推算死亡時(shí)間也是法醫(yī)的重要工作之一，要想準(zhǔn)確推算出死亡時(shí)間，就必須了解尸變化規(guī)律。死亡之前：當(dāng)心臟停止跳動(dòng)的時(shí)候，有些人會(huì)開始抽搐，呼吸從正常的節(jié)奏轉(zhuǎn)為急促，同時(shí)耳朵首先變冷。身體內(nèi)的血液轉(zhuǎn)為酸性，喉嚨開始痙攣

—

死神降臨。

死亡瞬間:醫(yī)學(xué)意義上的死亡被定義為大腦排出所有氧氣。這時(shí)，人的瞳孔會(huì)變成看上去像玻璃晶體一樣的物質(zhì)。

死亡一分鐘:已經(jīng)凝結(jié)在一起的血液開始導(dǎo)致全身的皮膚變色。肌肉處于完全松弛的狀態(tài)，腸和膀胱開始排空。

死亡三分鐘：這個(gè)時(shí)候開始，腦細(xì)胞開始成批的死亡。

死亡四到五分鐘:瞳孔放大并開始失去光澤。眼球已經(jīng)開始從球體慢慢變平，因?yàn)檫@時(shí)身體內(nèi)已經(jīng)沒有血壓了。

死后七到九分鐘：腦干死亡。

死后一到四小時(shí):身體肌肉開始僵硬，并使頭發(fā)豎立，也就是這個(gè)原因，人死后看上去頭發(fā)長長了。

死后四到六小時(shí):尸僵②開始擴(kuò)散。凝結(jié)的血液開始使皮膚變黑。

死后六到八小時(shí)：肌肉仍然會(huì)痙攣。一些厭氧性的生理反應(yīng)仍然在繼續(xù)。死后八小時(shí)：身體已經(jīng)徹底涼了。

死后36到48小時(shí)：尸僵現(xiàn)象開始消失，身體重新變軟，柔軟到可以去表演柔術(shù)雜技。死后24到72小時(shí)：由于身體內(nèi)存在大量細(xì)菌，體內(nèi)富含蛋白質(zhì)的各內(nèi)臟開始腐爛，而胰腺開始消化自身。

死后3到5天：身體上開始出現(xiàn)浮腫，帶著血液的泡沫開始從口和鼻子中流淌出來。死后8到10天：各種因腐爛而產(chǎn)生的氣體充斥腹部，舌頭從嘴里伸出來了，開始分解，身體隨之從綠色變成紅色。死后幾周:指甲和牙齒開始脫落。死后1個(gè)月：開始液化。

死后數(shù)月：脂肪會(huì)轉(zhuǎn)化成綠色的物質(zhì)，被稱之為“尸蠟”③。

同樣據(jù)死者胃腸道內(nèi)容物可以推斷其死前最后一次進(jìn)餐至死亡所經(jīng)過的時(shí)間，從而推斷死亡時(shí)間，胃內(nèi)容并可以確定事物成分或進(jìn)食地點(diǎn)等。雖然每個(gè)人飲食習(xí)慣、消化能力各不相同，死后胃腸活動(dòng)功能還能持續(xù)一段時(shí)間，但是絕大多數(shù)人食物進(jìn)入、停留于各段消化道時(shí)間呈規(guī)律性變化。在法醫(yī)學(xué)的實(shí)踐中，胃腸道食物消化和推進(jìn)程度的利用價(jià)值不遜于尸表現(xiàn)象。若胃內(nèi)米飯、蔬菜外形完整，只有少量食物進(jìn)入十二指腸，應(yīng)為飯后1—2小時(shí)內(nèi)。若胃內(nèi)食物部分呈乳糜狀，尚有極少量飯粒、菜渣，則食物已進(jìn)入大腸，應(yīng)為飯后4小時(shí)內(nèi)。若胃內(nèi)容全部排空，有時(shí)殘留青菜根纖維或海帶等，應(yīng)為飯后6小時(shí)以上。根據(jù)兇殺案件尸體的胃腸道內(nèi)容物檢查多數(shù)會(huì)得到重要線索和證據(jù)。

以前曾看過《鑒證實(shí)錄》、《少年包青天》和《大宋提刑官》，超級(jí)喜歡主人公的思維方式，他們聰明的腦袋總是可以找到案件的真相。處于對劇情里的法醫(yī)（驗(yàn)尸官）的崇拜，我對法醫(yī)這個(gè)職業(yè)很是感到興趣，當(dāng)看見可以選修《簡明法醫(yī)學(xué)》這門課程時(shí)，我毫無疑慮的選擇了它。這門課讓我初步的認(rèn)識(shí)了現(xiàn)代法醫(yī)學(xué)，知道了法醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史、主要的研究內(nèi)容等等。原以為法醫(yī)只研究尸體，現(xiàn)在才明白法醫(yī)的研究對象還包括活人等，而它的內(nèi)容也不僅僅局限于驗(yàn)尸。

在課堂上看了許多的圖片，懂得了許多死亡的定義與跡象，那些死者的圖象實(shí)在是殘不忍睹啊。在看過的電視劇里面，警察局里新到的法醫(yī)第一次看見現(xiàn)場時(shí)候都會(huì)惡心的吐出來，原本不明白為什么，想不通啊，有那么恐怖嗎？現(xiàn)在看了那些圖片，才理解了他們的心情。我對法醫(yī)們更是升起一股敬佩之情。

記得很久以前看《C.S.I.犯罪現(xiàn)場》時(shí)，男主角說了法醫(yī)學(xué)由來的故事，而最后的解答竟是公元1247年中國人宋慈所著的《洗冤集錄》。從一個(gè)金發(fā)碧眼的洋人口中說出中國古代的人物，心中有一種莫名的感動(dòng)，那個(gè)叫“宋慈”的法醫(yī)，很自然地成了我的偶像。

后來，我從網(wǎng)上下載了全本的《洗冤集錄》，和偶像開始了一段純精神的交流，我逐漸讀懂了他寫的每一個(gè)字。略顯滯澀的文字背后，是他掙扎但不絕望的內(nèi)心。而從《大宋提刑官》中，我更深入的了解了“法醫(yī)”這個(gè)職業(yè)。在南宋，那樣一個(gè)浮花浪蕊的年代，法醫(yī)的職業(yè)使他如此卓而不群.面對尸體，他的執(zhí)著、清醒與堅(jiān)定讓我為之動(dòng)容??他就是為尸體而生的?！跋丛本褪恰斑€無辜者以清白”，宋慈認(rèn)為這是他義不容辭的責(zé)任，這種責(zé)任無法逃避，因?yàn)槿嗣赜谔?。他撰寫《洗冤集錄》書的初衷是讓有關(guān)人員避免因“差之毫厘”，而“失之千里”。和包拯、狄仁杰相比，包、狄都有殺權(quán)，有先斬后奏的權(quán)力，而宋慈沒有。他所擁有的只是一顆堅(jiān)定、執(zhí)著的心?？梢哉f，我對法醫(yī)學(xué)的興趣最初便是始于對宋慈這個(gè)人的崇拜。

①人死后生活功能完全停止，無熱能產(chǎn)生，尸體逐漸變冷。尸體露出部位，6-10小時(shí)后即降至于周圍氣溫相等。一般成年人尸體，在常溫室內(nèi)，平均每小時(shí)約下降0.5℃。整個(gè)尸體完全冷到與周圍氣溫相等，約為一晝夜。尸冷的快慢與年齡、胖瘦、衣著厚薄、環(huán)境、季節(jié)等有密切關(guān)系。如健壯、肥胖、成年的人，較瘦弱、老年的人或者小兒的尸溫下降慢?；计苽L(fēng)、敗血病等死亡的，尸溫還可能短期上升。測定尸溫，以測定直腸溫度為精確。測定尸溫對推算死亡時(shí)間有一定意義，但是必須考慮尸體內(nèi)外各種因素對尸溫的影響 ②尸體現(xiàn)象之一。指生物死后軀體逐漸變硬[1]而僵直的過程。生物死后一般大約經(jīng)過1-3小時(shí)，肌肉輕度收縮，關(guān)節(jié)不能曲屈，開始出現(xiàn)尸僵；經(jīng)過12-16小時(shí)，尸僵遍及全身?？梢蛲饨鐪囟雀叩汀⑹w體質(zhì)情況、死因不同而出現(xiàn)有早有晚。尸僵出現(xiàn)的順序，可作為判斷死后經(jīng)過時(shí)間長短的一個(gè)方面。

③尸蠟，一種特殊的尸體現(xiàn)象，肥胖的尸體長期停留水中或埋在不通風(fēng)的潮濕地方里，腐敗進(jìn)展緩慢。約經(jīng)3—6個(gè)月，尸體的皮下脂肪分解成脂肪酸和甘油。脂肪酸和蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物中的氨結(jié)合，形成脂肪酸銨，再和水中的鈣、鎂形成灰白色蠟狀物質(zhì)，使部分或全部尸體得以保存，稱為尸蠟?？纱篌w保存尸體的原形，并能保存某些暴力作用的痕跡，但較難推斷死亡時(shí)間，具有一定的法醫(yī)學(xué)意義。

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《法醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)問答》 孫占茂 編 光明日報(bào)出版社 1982年版 《身體罪證：走進(jìn)法醫(yī)學(xué)》<英>布萊恩 英尼斯 著 上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社 2007年版

《Fear of Illness and Death》 Publisher:Springer 《Basic Communication Skills in Medicine》 Publisher:Springer

第四篇：分子生物學(xué)檢查在猝死綜合癥患者法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)中的應(yīng)用

【摘 要】猝死綜合癥用來泛指急死后是用傳統(tǒng)檢查技術(shù)手段未能發(fā)現(xiàn)致死病變的情況。由于原因不明，其診

斷和病因?qū)W的研究均十分困難。猝死綜合癥的診斷是法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)實(shí)踐中的難題之一。近年來，隨著分子生物學(xué)

技術(shù)和遺傳學(xué)研究的不斷深入，對于一些與猝死有關(guān)的發(fā)現(xiàn)不斷報(bào)道，有希望用于法醫(yī)學(xué)實(shí)踐，用于將此類猝死進(jìn)

一步分型，并

為進(jìn)一步的深入研究提供準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。

【關(guān)鍵詞】猝死綜合癥；長qt綜合征；分子生物學(xué)檢查

【中文圖書號(hào)】d919．

4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2007)03—0229—04

the role of bio-molecular analysis in unexplained sudden cardiac deatilcu1 li-juanl，y1 xu-ful，chen ∞一

gangl，xu tong-lil，shen dan-hal，wang qing2．school ofpreclinic and forensic medicine，sichuan university,chengdu 610041：2．pi-xian’s people poscrate 611730

【abtract】sudden unexpected natural death is a sudden death without any fatal disease after routine autopsy． e

cause of most sudden death is presumed to be associated with some unknown cardiac abnormality． some of ab normity

can be test by bio-molecular techniques． is methods should be concemed by forensic pathologist．

【key words】sudden cardiac death，long qt syndrome，bio-molecular analysis

心源性猝死是引起死亡最常見原因，大多數(shù)案

例中通過全面的法醫(yī)學(xué)檢查都可以明確死亡原因。

然而仍有大約30％的青少年猝死前沒有任何癥狀

且尸體解剖也沒有明顯的形態(tài)學(xué)變化，通常把這種

尸體解剖結(jié)果陰性的猝死稱為不明原因的猝死

(sudden unexplained death，以下簡寫為sud)。一些

具有遺傳性的潛在致命性心臟病變?nèi)鐀t間期延長

綜合征(1ong qt syndrome，以下簡寫為lqts)，多形

性室性心動(dòng)過速(catecholaminergic polymorphie yen．

tricular tachycardia，以下簡寫為cpvt)等，引起的猝

死尸體解剖陰性，法醫(yī)病理學(xué)鑒定不能明確死因，但

是隨著分子學(xué)技術(shù)的發(fā)展和在法醫(yī)病理學(xué)的應(yīng)用，為這類sud的死亡原因和死亡機(jī)制的確定提供了

分子學(xué)檢驗(yàn)的基礎(chǔ)。

一、青少年中sud的比例

1996年，maron[1等對134名平均年齡為17歲的運(yùn)動(dòng)員猝死資料尸體解剖陰性的sud占3％。

2001年，意大利學(xué)者corradot21調(diào)查了273例平均

年齡為24歲的猝死者，尸體解剖陰性的sud占

6％。puranikt~2005年對澳大利亞241例尸體解剖

陰性的sud則占29％。eckartf~等調(diào)查美國6 300

000名18—35歲126名在軍役軍人猝死案例，平均

年齡19歲，其中108名士兵猝死發(fā)生在訓(xùn)練中．尸

體解剖陰性率高達(dá)4o％。

二、幾種遺傳性心臟病與sud

潛在的致命性、遺傳性心臟離子通道疾病如

lqts，多形性室性心動(dòng)過速和brugada綜合征(bru．

gada syndrome)等引起的猝死，法醫(yī)學(xué)尸體解剖沒有

任何異常發(fā)現(xiàn)，法醫(yī)病理工作者對這些尸體檢查陰性的猝死案例無法確定死因。然而隨著分子學(xué)的進(jìn)步，[作者簡介]崔麗娟(1982一)，女，漢族，山西省侯馬人，四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院碩士研究生，研究方向：法醫(yī)病理學(xué)。

teh+86-***；e—maihsmileclj@126．corn

[通訊作者]易旭夫，四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院副教授，tel：+86—28—85501553；e—maihyixufu@tom．corn

· 230 ·

可

以通過對猝死者心臟離子通道的分子學(xué)檢查，闡明

了這些引起不明原因死亡的疾病的潛在致病機(jī)制。

先天性lqts是一種以心肌細(xì)胞復(fù)極化延遲、qt間期延長為特征的心臟離子通道病變。qt間期的延長增加了發(fā)生暈厥、驚厥和心源性猝死的危險(xiǎn)

性。一般情況下心肌細(xì)胞復(fù)極化延遲引起的qt間

期延長并不引起嚴(yán)重后

果，但當(dāng)患者在重體力活動(dòng)、游泳、情緒激動(dòng)或突然刺激等情況下心臟正常電活

動(dòng)節(jié)律失去控制．導(dǎo)致致命性心律失常。大多數(shù)患者

在短暫的暈厥后心律可自動(dòng)恢復(fù)正常，但有5％的患者可轉(zhuǎn)變成致命性心律失常，發(fā)生猝死。

由于lqts的患者心電圖表現(xiàn)正常或僅見qt

間期延長．尸體解剖結(jié)果陰性，阻礙了對此病變的流

行病學(xué)調(diào)查和尸檢診斷。近年來一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)lqts

是由于編碼心肌細(xì)胞電活動(dòng)的離子通道蛋白的基因

變異引起的一種常染色體顯性遺傳病，lqts存在的基因變異主要是kcnq1(lqt1)閥，kcnh2(lqt2)

問，scn5a(lot3)闡，kcne1(lqt5)[91和kcne

2(lqt6)[-01五個(gè)基因。尸體檢材的相關(guān)基因變異的檢

驗(yàn)可以解釋一部分的猝死綜合癥．并對死者的近親

屬采取相應(yīng)的預(yù)防性干預(yù)措施。

cpvt是另一種具有遺傳性且可發(fā)生暈厥和猝

死的心律失常綜合癥。主要發(fā)生在青少年男性。

cpvt患者的心電圖和心肌電生理檢查可完全正

常．猝死者尸體解剖沒有任何陽性發(fā)現(xiàn)。laitinen

【“】通過對尸檢提取標(biāo)本進(jìn)行分子生物學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)

存在rvr2基因的變異，臨床確診的cpvt案例

5o％檢出rvr2基因變異(cpvt1型)，少部分檢出

casq2基因變異(cpvt2型)。40歲以下有家族遺

傳史的cpvt發(fā)生猝死的危險(xiǎn)性比沒有家族遺傳史的cpvt發(fā)生猝死的危險(xiǎn)性大33％。而且其中6o％

是ryr2基因的變異。

三、尸體分子學(xué)檢查在法醫(yī)病理學(xué)中的應(yīng)用和

前景

1999年ackerman mj【 2】報(bào)道了第一例應(yīng)用分

子生物學(xué)檢查對陰性尸檢做出死亡原因診斷案例。

該案例中死者為一19歲女性在游泳時(shí)發(fā)生猝死．生

前身體健康，尸體解剖沒有任何異常發(fā)現(xiàn)。家族中各

成員均沒有暈厥、驚厥、心悸和猝死等癥狀。尸體解剖

為陰性結(jié)果。尸檢提取檢材分子生物學(xué)檢查檢出

kcnq1(lqt1)基因變異，證實(shí)死者患有遺傳性

lqts，并以次確定死亡原因。2001年ackerman mj

【 3]對一名17歲男性猝死者發(fā)現(xiàn)kcnq1基因變異

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第14卷(第3期)

進(jìn)行報(bào)道。尸體解剖和常規(guī)毒物檢測結(jié)果陰性，其近

親屬心電圖檢查正常。心臟組織pcr檢測，發(fā)現(xiàn)

kcnq1基因735—739gcgct堿基缺失。kcnq1基

因編碼心臟鉀離子通道蛋白，該蛋白由676個(gè)氨基

酸組成，堿基缺失使通道蛋白第191～282個(gè)氨基酸

改變．該離子通道失去六個(gè)重要的跨膜結(jié)構(gòu)域中的四個(gè)結(jié)構(gòu)域和離子孔道。進(jìn)一步證實(shí)lqts導(dǎo)致的猝死是由于kcnq1基因變異導(dǎo)致鉀離子通道結(jié)構(gòu)

異常從而發(fā)生致命性的心律失常引起的。對死者家

族中其他成員進(jìn)行基因檢測，發(fā)現(xiàn)其弟弟、母親、姨

媽和外婆均為變異基因攜帶者但沒有任何臨床癥

狀．心電圖檢查正常。自從該案例報(bào)道后對不明原因

死亡的尸體進(jìn)行心臟離子通道的分子病理學(xué)檢查逐

漸受到法醫(yī)工作者重視。

2004年．marco[ 41報(bào)道了一名22歲女性在睡眠

中發(fā)生猝死的案例?，F(xiàn)場勘驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)搏斗痕跡，尸體

解剖無陽性發(fā)現(xiàn)．死前六月曾陰道分娩一健康嬰兒，產(chǎn)前心電圖檢查示qt間期延長。心臟組織分子生

物學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)第1 1號(hào)染色體長臂15．5區(qū)帶上kc．

nq1基因變異．證實(shí)死者患有遺傳性lqts。家族史

調(diào)查發(fā)現(xiàn)家族中曾有一人14歲時(shí)發(fā)生睡眠中猝死。

一級(jí)親屬無臨床癥狀和心電圖檢查均正常?；驒z

測發(fā)現(xiàn)其中3名為攜帶者。該案例表明對于青少年

猝死不能僅限于尸體解剖、病理組織學(xué)和毒理學(xué)檢

查．尸體分子學(xué)檢查在明確死因上起著非常重要的作用。2004年，chugh[ 5】等對1990—2003年年齡在2o歲以上的270名心源性猝死者調(diào)查，結(jié)果顯示其

中有12例為不明原因的猝死，其中17％尸體解剖

陰性的心源性猝死案例臨床資料高度提示疑為

lqts致死?；仡櫺苑肿由飳W(xué)研究發(fā)現(xiàn)存在kc．

nh2基因的變異，進(jìn)一步明確死亡原因?yàn)閘qts。

心律失常性右心室發(fā)育不良(arrhythmogenic

right ventricular dysplasia以下簡寫為arvc)是以右

心室肌進(jìn)行性被纖維或脂肪組織取代為特征的一種

心肌病變。由于本病可以引起猝死，特別是在青少年

中，目前已受到人們的普遍重視。kalliopi[-61等學(xué)者

研究證明該病具有家族性特點(diǎn)，屬常染色體顯性遺

傳。病變與ryr2，tgfi32，盤狀球蛋白基因，dsp和

pkp2五種基因變異有關(guān)。通過抽查8o名arvc患

者。其中10％存在dsg2基因變異。pcr基因檢測發(fā)

現(xiàn)dsg2基因的變異主要表現(xiàn)為堿基替換、缺失、插

入和無意義突變。堿基替換表現(xiàn)在五個(gè)堿基26oa—

g，298g-÷c，797a-÷c，877a g，991g-_+a；缺失表

現(xiàn)在2036delg：插入為1253到1257insatga；無意

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第14卷(第3期)

義突變表現(xiàn)為1672c>t。臨床表現(xiàn)有：持續(xù)性室速，心悸．心前區(qū)疼痛但冠狀動(dòng)脈造影正常，也有的患者

沒有任何臨床癥狀或僅表現(xiàn)為毛發(fā)和皮膚異常；心

電圖特征有：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，不完全性右束

支阻滯，t波倒置，qrs波低電壓，st段抬高，pq間

期延長(>200 ms)，持續(xù)性室速合并左束支傳導(dǎo)阻

滯。非持續(xù)性室速，孤立性單態(tài)性室性早搏等。顯微

鏡下觀察：心內(nèi)膜活檢光鏡下觀察正常心肌的范圍

47±8％。脂肪組織范圍為20±13％，纖維組織的范

圍為24±11％。心肌細(xì)胞胞漿呈空泡化改變，超微

結(jié)構(gòu)示閏盤問橋粒減少。通過對其中兩個(gè)患者家庭

成員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)．家庭1中患者的四個(gè)子女中有兩

個(gè)存在dsg2基因(797a>g)變異，其中只有一個(gè)

臨床檢查陽性表現(xiàn)為：非持續(xù)性室性心律失常，心電

圖v1一v2t波倒置。二維超聲心動(dòng)圖示右心室腔擴(kuò)

大。家庭2中患者的母親有dsg2基因變異但沒有

臨床癥狀?；颊吆推涿妹糜谢蜃儺?988g>a／

1881—2a>g)且臨床表現(xiàn)陽性。心電圖v1一v4t波

倒置。二維超聲心動(dòng)圖示右心室腔擴(kuò)大。左束之傳導(dǎo)

阻滯，家庭中其他成員臨床檢查陰性。由于arvc

導(dǎo)致的猝死。在判斷死因上法醫(yī)學(xué)鑒定尚沒有特異的方法。有時(shí)通過尸體解剖和組織病理學(xué)檢查并不

能確定為arvc。應(yīng)用尸體分子學(xué)檢查基因的變異

情況可以區(qū)別于其他心肌病引起的死亡。

綜上所述，絕大多數(shù)猝死案例中通過系統(tǒng)的全

面的尸體解剖可以明確死亡原因和死亡機(jī)制．但是

也有一些猝死沒有明顯的發(fā)病誘因和任何征兆而突

發(fā)死亡，且通過現(xiàn)場勘察、毒理學(xué)分析和尸體解剖等

均沒有任何陽性發(fā)現(xiàn)。給法醫(yī)病理工作者確定死因

帶來很多困難。隨著尸體分子學(xué)檢查的發(fā)展和應(yīng)用。

對尸體解剖陰性的不明原因死亡的尸體進(jìn)行分子學(xué)

檢查，一定程度上為法醫(yī)工作者明確死亡原因和死

亡機(jī)制在基因水平上提供了有力的證據(jù)。而且通過

對猝死者尸體分子學(xué)檢查還可以避免其家族中其他

可能患有同樣疾病的成員發(fā)生猝死，2003年 behrt17／

等人調(diào)查了32例不明原因猝死者的一級(jí)親屬共

109名，檢查發(fā)現(xiàn)其中22％的人患有l(wèi)qts。200

5年，tan 也發(fā)現(xiàn)因lqts和cpvt引起的猝死者中

28％的一級(jí)親屬患有相同的疾病?？梢娤裼蒷qts

和cpvt引起猝死的病變，死者死前沒有任何明顯的癥狀且通過現(xiàn)場勘查、尸體解剖和毒理學(xué)分均沒

有明顯的致命性損害。通過尸體分子學(xué)檢查可以在基因水平上明確診斷從而確定死亡原因。同時(shí)還可

以通過對尸體分子學(xué)檢查在基因水平上對家族中其

· 231 ·

他可能患有l(wèi)qts和cpvt的成員做出早期診斷和

早期治療，從而降低其發(fā)生猝死的危險(xiǎn)性。

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第五篇：法醫(yī)學(xué)損傷檢驗(yàn)規(guī)范

SJB

司法部司法鑒定中心技術(shù)規(guī)范

SJB-C-2-2003 法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗(yàn)規(guī)范

Guideline of Examination for Personal Injuryin C1 inical

Forensic Medicine

2003一11--28批準(zhǔn)

2003—12—1實(shí)施

司法部司法鑒定中心發(fā)布

《法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗(yàn)規(guī)范》編制說明

l-本規(guī)范對法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗(yàn)的內(nèi)容和方法，以及應(yīng)注意的事項(xiàng)進(jìn)行了具體的規(guī)

定，旨在保證人體損傷檢驗(yàn)的全面性和系統(tǒng)性，記錄的完整性和準(zhǔn)確性。確保委托機(jī)關(guān)或單

位在審查鑒定結(jié)論時(shí)，以及對鑒定結(jié)論出現(xiàn)異議并要求復(fù)核鑒定時(shí)，能夠全面了解損傷事實(shí)。

2． 本規(guī)范所涉及的人體損傷檢驗(yàn)的內(nèi)容依據(jù)現(xiàn)行人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)和全國醫(yī)藥院校

統(tǒng)編教材《臨床法醫(yī)學(xué)》(第二版)。并按人體解剖部位，頭、頸、胸、腹、會(huì)陰、脊柱、四 肢等依次編排。

3． 本規(guī)范對損傷檢驗(yàn)結(jié)果的記錄方法依據(jù)現(xiàn)行人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)具體要求，以及全

國醫(yī)藥院校統(tǒng)編教材《臨床法醫(yī)學(xué)》第二版等法醫(yī)學(xué)或臨床醫(yī)學(xué)常用的記錄方法和表述方法。

4． 本規(guī)范起草人：朱廣友 范利華 程亦斌 夏文濤 陸曉 董大安 劉瑞玨 沈彥 李孝鵬

法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗(yàn)規(guī)范

Guideline of Examina．tion for Personal Injury in C1inica．1 FOrensic Medicine

1范圍

本規(guī)范規(guī)定了法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗(yàn)的內(nèi)容、步驟和方法。

本規(guī)范適用于各級(jí)公安、檢察、法院、司法、醫(yī)學(xué)院校及面向社會(huì)服務(wù)的司法鑒定機(jī)構(gòu) 進(jìn)行人體損傷檢驗(yàn)。2總則 2．1 目的

本規(guī)范的制定使法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗(yàn)有一個(gè)統(tǒng)一的方法和步驟，為可能出現(xiàn)的重新鑒定

或復(fù)核鑒定及學(xué)術(shù)交流奠定基礎(chǔ)。2．2要求

2．2．1l對被鑒定人的人身檢驗(yàn)應(yīng)由兩名以上法醫(yī)學(xué)鑒定人同時(shí)進(jìn)行。2．2．2對體表損傷，肢體畸形、缺失或者功能障礙應(yīng)當(dāng)盡量拍攝局

問題的鑒定，應(yīng)由具備相應(yīng)專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的鑒定人接待，對于符合鑒定條件的由鑒定人直接受理，對于不符合鑒定條件的，應(yīng)向委托人說明理由。

4.1.4 鑒定人認(rèn)為案件疑難、復(fù)雜，自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)難以勝任鑒定工作的，應(yīng)及時(shí)向研究室主任或副主任提出，由主任或副主任指派其他鑒定人負(fù)責(zé)接待與受理。

4.1.5 受理案件時(shí)原則上應(yīng)與委托方簽訂《司法部司法鑒定中心－法醫(yī)、司法精神病鑒定委托合同》（以下簡稱《鑒定委托合同》），函件委托鑒定，簽訂該合同有困難時(shí)，應(yīng)由委托方提供鑒定委托書。4.2 合同評審

4.2.1 對于鑒定/檢驗(yàn)?zāi)芰Ρ矸秶鷥?nèi)的常規(guī)、固定的鑒定/檢驗(yàn)委托要求，由具有第一鑒定人資格的鑒定人進(jìn)行合同評審，并在《鑒定委托合同》備注欄內(nèi)注明屬于鑒定/檢驗(yàn)?zāi)芰Ψ秶鷥?nèi)的項(xiàng)目，簽名認(rèn)可。4.2.2 對于鑒定/檢驗(yàn)?zāi)芰Ρ矸秶鷥?nèi)第一次評審的或特殊的或能力表范圍外一般的鑒定/檢驗(yàn)委托要求，由專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人組織合同評審，填寫《合同評審記錄表》或在《鑒定委托合同》備注欄內(nèi)說明，并簽名認(rèn)可。

4.2.3 對于鑒定/檢驗(yàn)?zāi)芰Ρ矸秶鷥?nèi)/外重要的、復(fù)雜的鑒定/檢驗(yàn)委托要求，由技術(shù)負(fù)責(zé)人組織有關(guān)職能部門和相關(guān)人員進(jìn)行合同評審，并保存較全面完整的記錄。

4.3 損傷檢驗(yàn) 4.3.1 發(fā)育與營養(yǎng)

4.3.1.1 發(fā)育狀況：包括被檢者性別、年齡、身長、體重、智力等綜

（光滑，不一定伴有擦傷、挫傷，出血較多）、創(chuàng)壁（平滑，兩創(chuàng)壁之間無組織間橋）、創(chuàng)角（多為尖銳）、創(chuàng)腔（較深）、創(chuàng)底（較光滑）、創(chuàng)腔內(nèi)有無毛發(fā)、磚石碎片和粉塵等異物。是否伴有血管及神經(jīng)損傷，有無活動(dòng)性出血等。并測量創(chuàng)口的長度、寬度和深度等。

4.3.2.5 頭皮血腫：應(yīng)區(qū)分皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。同時(shí)應(yīng)注意指壓血腫部位時(shí)有無凹陷、波動(dòng)感。如有血腫，應(yīng)準(zhǔn)確記錄其位臵、形狀、面積大小等。

4.3.2.6 頭皮撕脫傷：應(yīng)檢查頭皮撕脫的范圍，包括撕脫的大小、深度。創(chuàng)緣頭皮與皮下組織是否相連，有無血管及神經(jīng)損傷，有無活動(dòng)性出血等。

4.3.2.7 皮膚痕跡檢查

4.3.2.7.1 淺表瘢痕：應(yīng)檢查痕跡是否淺表，外觀是否粗糙，局部是否平坦，質(zhì)地是否柔軟。瘢痕與皮下組織有無粘連，有無色素沉著和功能障礙等。

4.3.2.7.2 增殖瘢痕：應(yīng)測量瘢痕的長度、高度，檢查瘢痕的質(zhì)地（較硬或較軟）。瘢痕與皮下組織有無粘連，有無色素沉著和功能障礙等。4.3.2.7.3 瘢痕疙瘩：應(yīng)仔細(xì)檢查并辨認(rèn)，瘢痕增生是否超過原來的創(chuàng)面，并向正常組織擴(kuò)展，邊緣是否明顯隆起等。瘢痕與皮下組織粘連，有無色素沉著和功能障礙等。

4.3.2.7.4 萎縮瘢痕：應(yīng)仔細(xì)檢查并辨認(rèn)，瘢痕組織是否薄而平坦，瘢痕與深部組織粘連緊密而無活動(dòng)。

4.3.2.7.5 凹陷瘢痕：應(yīng)檢查瘢痕表面是否低于正常皮膚，并估計(jì)低凹的程度。有無色素沉著。如有凹陷瘢痕，應(yīng)記錄其位臵、形狀、面積大小，是否影響鄰近組織器官功能。

發(fā)生的部位。如發(fā)生在軀干部，雖然面積較大，但不致產(chǎn)生嚴(yán)重的功能障礙，但如果關(guān)節(jié)部位產(chǎn)生大面積增殖性瘢痕，由于其堅(jiān)硬、厚實(shí)，常嚴(yán)重妨礙該部位的關(guān)節(jié)功能。時(shí)間長久后可引起關(guān)節(jié)僵硬及畸形。面部的增殖性瘢痕可使容貌 毀損。

3．瘢痕疙瘩瘢痕增生超過原來的創(chuàng)面，向周圍正常皮膚擴(kuò)張，邊緣明顯隆起，稱為瘢痕疙瘩。其外觀呈肉紅色或紫紅色、軟骨樣硬，彈性和血液循環(huán)差。邊緣部位有時(shí)可見瘢痕組織條索向鄰近健康組織內(nèi)伸入。增殖性瘢痕在外形上有時(shí)和瘢痕疙瘩相似，其主要區(qū)分點(diǎn)就在于增殖性瘢痕不向鄰近健康組織生長。瘢痕疙瘩具有腫瘤樣纖維組織增生的特性，形成的瘢痕組織大于原創(chuàng)口的面積。瘢痕疙瘩好發(fā)于頸部、耳、胸、肩及上臂等處，與個(gè)體的特異性體質(zhì)有關(guān)，這種人常稱為瘢痕疙瘩體質(zhì)。當(dāng)他們身體任何部位受傷，無論損傷輕重，在創(chuàng)口愈合時(shí)皆易發(fā)生瘢痕疙瘩。另外，有人觀察到瘢痕疙瘩生長與內(nèi)分泌有關(guān)，在10～20歲最易發(fā)生。

4．萎縮性瘢痕 當(dāng)皮膚大面積損傷，全層皮膚缺損，特別是深及皮下脂肪層的創(chuàng)面，未

經(jīng)植皮，經(jīng)過較長時(shí)間愈合者，常形成萎縮性瘢痕。常見于大面積的Ⅲ。度燒傷、撕脫傷、頭

皮及顱骨的嚴(yán)重電擊傷、肢體長期慢性潰瘍等。萎縮性瘢痕組織很薄，表面平坦、局部供血

差。表皮層、基底層有大量膠原纖維增生并與深部組織黏連緊密，故此種瘢痕硬而不活動(dòng)，且

表面易發(fā)生磨損潰破，形成經(jīng)久不愈的潰瘍。萎縮性瘢痕與深部肌肉、切反映原有砍創(chuàng)的特征。且常形成增殖性瘢痕。

6．火器創(chuàng)瘢痕貫通性槍創(chuàng)的射入口和射創(chuàng)管有組織缺損，特別是當(dāng)穿破骨組織射出后射出口組織缺損較多，致槍彈創(chuàng)的射入口和射出口出現(xiàn)明顯的局部凹陷，瘢痕位于凹陷的中央。槍彈創(chuàng)的瘢痕多數(shù)為類圓形，而彈片創(chuàng)瘢痕的形態(tài)及大小很不一致。

7.燒傷瘢痕高溫?zé)齻：鄣奶攸c(diǎn)是皮膚損傷面積較大，形態(tài)不規(guī)則，局部燒傷多位于體表無遮蓋區(qū)。淺Ⅱ。燒傷愈合后多形成淺表性瘢痕；深Ⅱ。及Ⅲ。燒傷多形成增殖性瘢痕。其對機(jī)體的影響及不良后果的程度，取決于燒傷的部位、范圍和深度。高溫液體及化學(xué)性燒傷瘢痕的形態(tài)可以各種各樣。在強(qiáng)酸強(qiáng)堿潑灑面部所致的案例，瘢痕可反映出點(diǎn)狀分布和液體流注的特征。

三、瘢痕組織形成時(shí)間的推斷

瘢痕組織的形成過程，是從肉芽組織纖維化開始，以增生的纖維結(jié)締組織玻璃樣變告終這是非常緩慢的漸進(jìn)性的病理過程，兩個(gè)過程之間并無明確的分界。瘢痕形成的速度受年齡、體質(zhì)、局部血液循環(huán)狀態(tài)、有無繼發(fā)感染等因素影響，因此只能根據(jù)瘢痕形成的兩個(gè)過程的特征區(qū)分出早期瘢痕和晚期瘢痕。早期瘢痕的基本結(jié)構(gòu)是新生的纖維結(jié)締組織，細(xì)胞成分豐富，并有較多的毛細(xì)血管，充血明顯，因而質(zhì)地較硬呈紅色或紫紅色。隨著瘢痕的老化，血管數(shù)目逐漸減少，基本結(jié)構(gòu)是膠原纖維并呈高度融合腫脹和玻璃樣變，細(xì)胞和血管成分顯著減少，呈灰白色、質(zhì)地較軟。對瘢痕組織形成時(shí)間的推斷目前臨床法醫(yī)工作者主要使用下列三種方法：

1．肉眼觀察2～4周的瘢痕呈淡玫瑰色，以后呈紅色，并可伴紫紅色，瘢痕腫脹，質(zhì)地較軟，表面較平。l～2月的瘢痕呈紅色充血外

0

1年以上瘢痕：背景呈灰白色至淡棕色，有時(shí)色調(diào)不均勻，血管數(shù)目極少，血管無走向中央?yún)^(qū)的特征，呈巢狀或走向瘢痕外周部分。4.3.3 顱腦檢查 4.3.3.1 一般檢查

4.3.3.1.1 頭部檢查：⑴注意面部皮膚有無損傷及損傷的部位和范圍；有無頭皮血腫或耳后皮下出血。必要時(shí)剃去頭發(fā)。檢查顱骨有無骨折，如為開放傷，則創(chuàng)口有無腦組織碎屑、血液或腦脊液溢出。⑵檢查眼、耳、鼻、喉各器官。眼球有無斜視、突出及血管雜音，有無口角歪斜，有無腦脊液耳漏或/和鼻漏。

4.3.3.1.2 意識(shí)情況：觀察傷者有無意識(shí)障礙，可用問話、針刺或捻捏肢體皮膚或壓迫眶上神經(jīng)來測知昏迷深度和觀察有無面癱或肢體癱瘓。意識(shí)障礙由淺到深分為五級(jí)：⑴清醒。能正確回答問題，能做各種隨意動(dòng)作，對周圍情況都能了解，大小便能自理或叫人幫助。⑵朦朧。意識(shí)未完全喪失，處于睡眠狀態(tài)，呼之能醒，隨又入睡，可回答簡單問題，但不一定正確。能按囑咐做一些簡單的動(dòng)作。有時(shí)不能合作，對周圍事物不了解，表情遲鈍、淡漠；有時(shí)輕微煩躁，對各種刺激有反應(yīng)，有時(shí)尿床。⑶淺昏迷。呼之偶能答應(yīng)，但不能回答問題，偶有目的性動(dòng)作如搔癢、擦眼、蓋被，對痛刺激有保護(hù)性反應(yīng)。大小便不能自理。若無癱瘓，深淺反射仍可存留。⑷昏迷。意識(shí)完全喪失，呼之不應(yīng)也不睜眼；肢體偶有無目的活動(dòng)，有時(shí)躁動(dòng)不安。對痛刺激反應(yīng)遲鈍。壓迫眶上神經(jīng)時(shí)可有皺額或肢體抗拒動(dòng)作?？人院屯萄史瓷浯嬖凇Ｈ鐭o動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，瞳孔大小和對光反應(yīng)可正常。角膜反射存在，有尿失禁。腱反射可亢進(jìn)或減退，淺反射消失或遲鈍。⑸深昏迷。對一切刺激無反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)、咳嗽反射和吞咽

使膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸展（。正常人大腿與小腿可成角大于135°。如伸展小腿與大腿夾角小于135°，或大腿后屈肌緊張有明顯抵抗并伴有痛即為陽性。

克尼格征檢查方法示意圖

（二）布魯斯基(Brudzinski)征：病人仰臥兩下肢伸直，醫(yī)生以手托起頭部使其下頜接近前胸部，如頸部有抵抗及頸后疼痛感，同時(shí)兩下肢髖關(guān)節(jié)反射性屈曲即為陽性。

布魯斯基征檢查方法示意圖

二、臨床意義

腦膜刺激征是腦膜病變時(shí)脊髓膜受到刺激并影響到脊神經(jīng)根，當(dāng)牽拉刺激時(shí)引起相應(yīng)肌群反射性痙攣的病理反射。臨床上可見于腦膜炎、或蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)。

4.3.3.2 顱神經(jīng)檢查

4.3.3.2.1 嗅神經(jīng)：用芳香性物資，如酒精、煙草或者牙膏等。檢查時(shí)先請傷者閉目，按緊或填塞一側(cè)鼻孔，仔細(xì)嗅聞，說出有無氣味和什么氣味；一側(cè)檢查后再檢查另一側(cè)。顱前窩骨折可損傷嗅絲、嗅球、嗅束及嗅三角而造成嗅覺障礙。

4.3.3.2.2 視神經(jīng)：應(yīng)檢查⑴視力；⑵視野；⑶眼底。（《法醫(yī)眼損傷檢驗(yàn)規(guī)程》）。

4.3.3.2.3 動(dòng)眼神經(jīng)：應(yīng)檢查⑴眼裂。提上瞼肌麻痹，眼裂變小，次為動(dòng)眼神經(jīng)損傷。⑵眼球運(yùn)動(dòng)。眼向下外斜，眼瞼下垂或眼球向上或下斜，傷者可出現(xiàn)復(fù)視。⑶瞳孔有無擴(kuò)大，直接或間接對光反應(yīng)及調(diào)

顫和共濟(jì)失調(diào)。

4.3.3.2.9 舌咽神經(jīng)：⑴咽反射：用壓舌板將舌壓下，將檢查棒觸碰兩側(cè)咽后壁，正常時(shí)各側(cè)咽部肌肉收縮和舌部后縮。⑵軟腭反射：用壓舌板將舌壓下，將檢查棒觸碰兩側(cè)軟腭或懸雍垂，正常時(shí)會(huì)引起各側(cè)軟腭提高或懸雍垂后縮。以上兩個(gè)反射傳入神經(jīng)為舌咽神經(jīng)，傳出神經(jīng)為迷走神經(jīng)，中樞在延髓。

4.3.3.2.10 迷走神經(jīng)：⑴運(yùn)動(dòng)功能：觀察懸雍垂靜止時(shí)是否居中，發(fā)“啊”音時(shí)軟腭動(dòng)作是否對稱。一側(cè)迷走神經(jīng)麻痹時(shí)傷者腭弓發(fā)音時(shí)不上抬，懸雍垂被牽向健側(cè)；雙側(cè)麻痹則雙側(cè)軟腭上抬困難，飲水容易從鼻腔嗆出，并有嚴(yán)重聲音嘶啞、失聲、吸氣困難、咳嗽反射缺如等。⑵反射：涉及迷走神經(jīng)反射的反射如吞咽、嘔吐、咳嗽反射等。迷走神經(jīng)神經(jīng)損害時(shí)，同側(cè)軟腭下陷，懸雍垂偏向健側(cè)，咽后壁失去感覺，無作嘔反射動(dòng)作，聲帶麻痹，聲音嘶啞。

4.3.3.2.11 副神經(jīng)：囑傷者聳肩轉(zhuǎn)頭，檢查者加以阻力，以試驗(yàn)胸鎖乳突肌及斜方肌的肌力。當(dāng)副神經(jīng)核、根或神經(jīng)損傷時(shí)，二肌發(fā)生萎縮性麻痹。頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)和聳肩皆有困難。轉(zhuǎn)頸運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)在Brodmann第8區(qū)，向左轉(zhuǎn)頸是是右側(cè)半球中樞作用，但收縮肌是右側(cè)胸鎖乳突肌運(yùn)動(dòng)。因此大腦半球因損傷發(fā)生偏癱，偏癱側(cè)胸鎖乳突肌反較對側(cè)肌力強(qiáng)。

4.3.3.2.12 舌下神經(jīng)：舌下神經(jīng)及其核損傷時(shí)，舌在口腔時(shí)偏向健側(cè)；伸舌時(shí)偏于傷側(cè)；這是由于對側(cè)頦舌肌將舌推向傷側(cè)所致。舌肌萎縮，核性損傷者且有肌纖維顫動(dòng)。雙側(cè)損傷輕者構(gòu)音不清，重者舌不能動(dòng)，不能吞咽、咀嚼，說話困難。核性損傷者常伴有口輪匝肌功能障礙；口唇變薄多皺，不能吹口哨。核上性損害者伸舌偏向病灶對

二、顱神經(jīng)

(一)視力和眼底

[解剖生理]

視網(wǎng)膜視覺纖維→視乳頭→視神經(jīng)/孔入顱 視交叉(僅視網(wǎng)膜鼻側(cè)纖維交叉)

外側(cè)膝狀體→視放射→枕葉視覺皮層(視覺徑路)→視束→中腦頂蓋前區(qū)和上丘→E-W氏核→動(dòng)眼神經(jīng)(瞳孔光反射徑路)[檢查方法] 1.視力：先排除眼球本身病變，兩眼分別檢查。通常用視力表，粗測可囑病人閱讀書報(bào)，并和正常人對比。視力顯著減退者，可讓其辯認(rèn)眼前不同距離處手指數(shù)或手指晃動(dòng)情況，或以手電光試其有無光感。分別用“失明”、“光感”、“指動(dòng)感”、“XXcm內(nèi)可辨指數(shù)”表示。

2.視野：眼球正視時(shí)所能看到的注視點(diǎn)以外的空間范圍稱視野。正常單眼視野顳側(cè)約90，鼻側(cè)及上、下方約為50-70。精確的視野檢查使用視野計(jì)，粗測常用對照法：病人背光與醫(yī)生相對而坐，囑閉左眼，醫(yī)生手指從上、下、左、右周邊部逐漸向中心移動(dòng)，囑病人見到手指時(shí)立即說出。同法再測另一眼。根據(jù)正常視野即可比較出病人視野缺損的大致情況。

3.眼底：

用眼底鏡進(jìn)行檢查。正常眼底視網(wǎng)膜呈現(xiàn)桔紅色，視神經(jīng)乳頭位于視網(wǎng)膜*側(cè)方向，園形，邊緣清楚，色淡紅，中央有色澤較淡之生理凹陷。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、靜脈穿過視乳頭中心，分上、下二支及許多小支，彼此不吻合。動(dòng)脈色鮮紅，較細(xì)而直，靜脈色暗紅，較粗而曲；動(dòng)、靜脈管徑比例約2：3。黃斑位于視乳頭顳側(cè)稍下方約兩個(gè)視

2.瞳孔

(1)縮瞳：Edinger-Westphall核→動(dòng)眼神經(jīng)→瞳孔擴(kuò)約肌。

(2)擴(kuò)瞳：神經(jīng)纖維發(fā)自下丘腦交感中樞，下行至脊髓C8-T2側(cè)角(睫狀脊髓中樞)發(fā)出交感神經(jīng)，隨頸動(dòng)脈入顱再隨三叉神經(jīng)眼支到瞳孔擴(kuò)大肌。

此外，交感神經(jīng)通路也支配同側(cè)瞼板肌(協(xié)助提起同側(cè)上瞼)、球后平涌肌(使眼球稍突出)、面部汗腺(泌汗)和血管(收縮血管)。

[檢查方法] 1.眼裂寬度：觀察兩眼裂大小，有無眼瞼下垂(應(yīng)排除眼瞼本身病變)。附帶可檢查眼球是否突出或下陷。

2.眼球位臵和運(yùn)動(dòng)：①斜視：囑病人正視前方，觀察有無眼球偏斜；②眼球運(yùn)動(dòng)和復(fù)視；雙眼隨醫(yī)生手指向各方向移動(dòng)，觀察何側(cè)眼球活動(dòng)受限及其程度，并詢問有無復(fù)視；③同向偏斜和同向運(yùn)動(dòng)麻痹；雙眼不同時(shí)向一側(cè)注視(側(cè)視麻痹)或向上方、下方注視(垂直運(yùn)動(dòng)麻痹)；④輻輳反射：囑病人注視前方自遠(yuǎn)而近的醫(yī)生手指，觀察有無雙眼內(nèi)收障礙。

3.瞳孔：①外形：觀察瞳孔位臵、大小、形狀，邊緣是否整齊，兩側(cè)是否相等。正常瞳孔為園形，兩側(cè)等大，自然光線下直徑2-5mm。②對光反射：用電筒光從側(cè)面照射瞳孔，可見瞳孔縮小，稱直接光反射；對側(cè)瞳孔同時(shí)也縮小，稱間接光反射。③調(diào)視反射：作輻輳反射檢查時(shí)，在雙眼內(nèi)收同時(shí)，雙側(cè)瞳孔也見縮小。

[臨床意義] 1.眼動(dòng)神經(jīng)麻痹：參見定位診斷一章。

2.同向運(yùn)動(dòng)麻痹：見于動(dòng)眼神經(jīng)核和外展神經(jīng)核以上的同向運(yùn)動(dòng)

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面肌時(shí)，注意鼻唇溝有無變淺；作示齒、微笑動(dòng)作時(shí)，有無口角偏斜；吹哨和和鼓腮時(shí)有無漏氣或不能。

3.咀嚼運(yùn)動(dòng)：觀察顳肌、咬肌有無萎縮；測試咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)肌力是否相等；觀察張口時(shí)下頜有無偏斜。

4.角膜反射：囑向一側(cè)注視，以棉絲從另一側(cè)輕觸角膜，引起眼瞼敏捷閉合。同側(cè)反應(yīng)稱直接反射，對側(cè)為間接反射。

[臨床意義] 1.顏面感覺減退和三叉神經(jīng)痛，見頭面神經(jīng)痛一節(jié)。

2.中樞性面癱和周圍性面癱；

面神經(jīng)核或(和)面神經(jīng)的損害，引起同側(cè)上、下組面肌均癱瘓，稱周圍性面癱。面神經(jīng)核以上損害，即一側(cè)前中央回或皮質(zhì)腦干束的病變，則只引起其支配的對側(cè)下組面肌癱瘓，稱“中樞性面癱”。詳見定位診斷一節(jié)。

3.面肌抽搐和痙攣：為一側(cè)面肌的陣發(fā)性抽動(dòng)，或面肌持續(xù)性收縮。前者為面神經(jīng)激惹癥狀，見于小腦橋腦角病變等；后者多為面神經(jīng)炎恢復(fù)不全的遺癥狀。

4.咬肌萎縮和痙攣。前者見于三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支毀壞性病變，除咀嚼肌萎縮外，尚有咀嚼無力，張口困難；若一側(cè)受累，張口時(shí)下頜偏向病側(cè)。后者則出現(xiàn)牙關(guān)緊閉。

5.角膜反射消失：三叉神經(jīng)第一支、面神經(jīng)或腦干病變均可引起。但前者角膜感覺消失，面神經(jīng)病變則角膜感覺存在。

(四)聽力檢查：

[解剖生理]

聽覺由聽神經(jīng)中的耳蝸神經(jīng)傳導(dǎo)。聽神經(jīng)中的另一神經(jīng)為前庭神

臵是否出現(xiàn)眼震，稱位臵性眼震試驗(yàn)。詳見眩暈一節(jié)。

[臨床意義] 1.神經(jīng)性(感音性)耳聾：由內(nèi)耳或聽神經(jīng)損害引起。不全損害時(shí)，音叉試驗(yàn)氣導(dǎo)、骨導(dǎo)均縮短，但比例不變，稱Rinne試驗(yàn)短陽性；Weber試驗(yàn)偏向健側(cè)。當(dāng)一耳完全性神經(jīng)性聾時(shí)，由于音波自顱骨傳至對側(cè)健耳，造成骨導(dǎo)>氣導(dǎo)假象，應(yīng)加注意；然Weber試驗(yàn)仍偏向健側(cè)，且氣導(dǎo)消失，可資鑒別。

2.傳導(dǎo)性(傳音性)耳聾：由中耳病變或外耳道阻塞所致。音波自顱骨傳導(dǎo)到內(nèi)耳后，部份音波經(jīng)中耳和外耳道向外傳導(dǎo)受阻，從而患耳骨導(dǎo)聲音增強(qiáng)，呈現(xiàn)Rinne試驗(yàn)骨導(dǎo)>氣導(dǎo)現(xiàn)象，稱Rinne試驗(yàn)陰性，Webr試驗(yàn)偏向患側(cè)。

(五)軟腭、咽喉的運(yùn)動(dòng)和感覺：

[解剖生理]

此外，舌咽神經(jīng)也傳導(dǎo)舌后1/3部份的味覺；迷走神經(jīng)則傳導(dǎo)胸腹腔的內(nèi)臟感覺，其纖維分別源自上神經(jīng)節(jié)和結(jié)神經(jīng)節(jié)，傳入腦干的孤束核。

[檢查方法] 1.腭咽喉運(yùn)動(dòng)：了解并觀察有無吞咽困難，飲水嗆咳或反流，發(fā)音嘶啞或鼻音，觀察懸雍垂是否居中，軟腭有無下垂。囑病人發(fā)“啊”聲，觀察軟腭能否上舉，兩側(cè)是否等高。聲帶運(yùn)動(dòng)可用間接喉鏡觀察。

2.咽壁反射：觀察和比較用壓舌板輕觸左右咽后壁引起的惡心、作哎反應(yīng)情況，并了解感覺的靈敏程度。

[臨床意義] 1.真性延髓(球)麻痹：指疑核和舌咽、迷走神經(jīng)受損時(shí)出現(xiàn)的一

核只受對側(cè)支配。

(2)皮質(zhì)脊髓束：來自中央前回上2/3部分和旁中央小葉，到達(dá)延髓下端腹側(cè)時(shí)，大部分交叉到對側(cè)(錐體交叉)，終止于脊髓前角細(xì)胞；小部分下降到脊髓不同平面時(shí)再陸續(xù)交叉到對側(cè)前角細(xì)胞。

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，使肌肉收縮成為受意識(shí)支配的、有目的的自主運(yùn)動(dòng)，并抑制和調(diào)節(jié)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的過度活動(dòng)。

3.錐體外系統(tǒng)：包括底節(jié)、黑質(zhì)、紅核、丘腦底核等結(jié)構(gòu)，經(jīng)過網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及頂蓋的神經(jīng)通路，支配下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。系原始運(yùn)動(dòng)中樞，受皮層的抑制調(diào)節(jié)，并參與肌張力的形成。

4.小腦系統(tǒng)：通過三對小腦腳(繩狀體、橋臂、結(jié)合臂)與大腦、底節(jié)、腦干、脊髓等聯(lián)系。支配下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元主要通過紅核及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的下行通路，以維持軀體的平衡和自主運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確、協(xié)調(diào)和流利，稱為共濟(jì)運(yùn)動(dòng)。

[檢查方法及臨床意義] 1.肌力：先觀察自主活動(dòng)時(shí)肢體動(dòng)度，再用作對抗動(dòng)作的方式測試上、下肢伸肌和屈肌的肌力，雙手的握力和分指力等。須排除因疼痛、關(guān)節(jié)強(qiáng)直或肌張力過高所致的活動(dòng)受限。

輕微肌力減退檢查方法：①雙手同時(shí)迅速握緊檢查手指?；紓?cè)握手較慢，力量稍輕。②雙手指盡力分開后手掌相對，觀察兩側(cè)指間隙大小?；紓?cè)分開較小。③兩臂前伸，患臂逐漸下垂(Barre試驗(yàn))。④仰臥、伸直下肢時(shí)，可見患側(cè)足外旋；或雙腿屈曲，使膝、髖關(guān)節(jié)均呈直角，可見患側(cè)小腿逐漸下垂(Magazini試驗(yàn))。

肌力按六級(jí)分法記錄，肌力的減退或喪失，稱為癱瘓。“0級(jí)”一完全癱瘓?！?級(jí)”至“4級(jí)”，為不全性癱瘓或輕癱：“1級(jí)”一有肌

腦病變。④某些錐體外系病變，如舞蹈癥等。

(2)肌張力增高：①痙攣性肌張力增高：見于錐體束病變，系牽張反射被釋放而增強(qiáng)所致。上肢屈肌張力增高，呈“折刀狀”，下肢伸肌張力增高。②強(qiáng)直性肌張力增高：見于錐體外系病變，如震顫麻痹等。伸、屈肌張力均增高，呈“鉛管樣”或“齒輪狀”。

此外，腦干前庭核水平以下病變還可見去大腦強(qiáng)直—四肢呈現(xiàn)強(qiáng)直性伸直。皮質(zhì)廣泛病變可見去皮制強(qiáng)直，表現(xiàn)為上肢屈曲內(nèi)收，日新月異臂緊貼胸前，下肢強(qiáng)直性伸直。

4.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：平衡與共濟(jì)運(yùn)動(dòng)除與小腦有關(guān)外，尚有深感覺參與，故檢查時(shí)應(yīng)睜、閉眼各作一次。肌力減退或肌張力異常時(shí)，此項(xiàng)檢查意義不大。

共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查通常沿用以下方法：①指鼻試驗(yàn)：囑用食指尖來回觸碰自己的鼻尖及檢查者手指，先慢后快；②跟膝脛試驗(yàn)：仰臥，抬起一側(cè)下肢，然后將足跟放在對側(cè)膝蓋上，再使足跟沿脛骨前緣向下移動(dòng)。此外，也可觀察患者作各種精細(xì)動(dòng)作如穿衣、扣扣、寫字時(shí)表現(xiàn)。

平衡檢查常用Romberg試驗(yàn)：并足站立，兩臂前伸，觀察有無晃動(dòng)和站立不穩(wěn)。

(1)小腦性共濟(jì)失調(diào)：睜閉眼均有共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)，肌張力減低。小腦半球病變以肢體共濟(jì)失調(diào)為主，小腦蚓部病變以軀干共濟(jì)失調(diào)即平衡障礙為主。

(2)感覺性共濟(jì)失調(diào)：深感覺缺失所致，故睜眼視力代償后，共濟(jì)失調(diào)不明顯。多累及下肢，出現(xiàn)肌張力減低，腱反射消失，震顫覺和關(guān)節(jié)位臵覺喪失，行走時(shí)有如踩棉花感，為此，行走時(shí)舉足過高，踏

近身體不擺動(dòng)；下肢則伸直，不能屈曲，行走似劃圈。見于錐體束病變恢復(fù)期。

此外，尚有雙下肢張力增高引起的剪刀(痙攣)步態(tài)，小腦病變引起的酒醉(蹣跚)步態(tài)，震顫麻痹引起的慌張步態(tài)，下肢弛緩性癱瘓如進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良引起的搖擺(鴨行)步態(tài)等，均為特征性步態(tài)，容易鑒別!

感覺系統(tǒng)

解剖生理]

感覺分為特殊感覺(視、聽、味、嗅)和軀體感覺。后者又分為淺感覺(痛覺、觸覺、溫度覺)、深感覺(肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)覺)和復(fù)合覺(也稱皮質(zhì)覺，包括定位覺、兩點(diǎn)辨別覺和實(shí)體覺)。感覺傳導(dǎo)通路由三級(jí)神經(jīng)元組成：以軀體部分的感覺傳導(dǎo)通路為例，第一級(jí)神經(jīng)元為后根神經(jīng)節(jié)，系雙極細(xì)胞，其周圍突終止于相應(yīng)感覺感受器；其中樞突進(jìn)入脊髓換二級(jí)神經(jīng)元后交叉上升，但不同感受纖維交叉平面不同。第三級(jí)神經(jīng)元為丘腦外側(cè)腹后核。

1.痛溫覺：

2.深感覺：

3.觸覺：

沖動(dòng)傳入后根后一部分至同側(cè)后索，隨深感覺通路上升；一部分至后角換神經(jīng)元后交叉至對側(cè)脊髓丘腦前束上升。兩者至腦干并入脊髓丘腦束，一起上達(dá)對側(cè)丘腦與中央后回。

在脊髓內(nèi)，痛溫覺纖維和深感覺纖維在脊髓丘腦側(cè)束和后索內(nèi)的排列見圖。

[檢查方法]

0

(神經(jīng)末梢型)、脊髓節(jié)段型(根型)、傳導(dǎo)束型和皮質(zhì)型之分。

反射

反射是對感覺刺激的不隨意運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，通過神經(jīng)反射弧完成。反射由感受器、傳入神經(jīng)(感覺神經(jīng)).反射中樞(腦和脊髓).傳出神經(jīng)(運(yùn)動(dòng)神經(jīng))和效應(yīng)器(肌肉，腺體等)組成，并受大腦皮質(zhì)的易化和抑制性控制，使反射活動(dòng)維持一定的速度、強(qiáng)度(幅度)和持續(xù)時(shí)間。臨床常用的是簡單的肌肉收縮反射。

反射檢查比較客觀，但仍須病人合作，肢體放松，保持對稱和適當(dāng)位臵。叩診錘叩擊力量要均勻適當(dāng)。檢查時(shí)可用與患者談話或囑患者閱讀，咳嗽或兩手勾住用力牽拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。

(一)腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收縮反應(yīng)，因反射弧通過深感覺感受器，又稱深反射或本體反射。

[檢查方法] 1.肱二頭肌腱反射(頸5-6，肌皮神經(jīng))：前臂半屈，叩擊臵于二頭肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同時(shí)感到二頭肌腱收縮。

2.肱三頭肌腱反射(頸6-7，橈神經(jīng))：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩擊鷹咀突上方三頭肌腱，引起前臂伸展。

3.橈骨膜反射(頸5-8，橈神經(jīng))：前臂半屈，叩擊橈骨莖突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。

4.膝腱反射(腰2-4，股神經(jīng))：坐位，兩小腿自然懸垂或足著地；或仰臥，膝稍屈，以手托腘窩，叩擊髕骨下緣股四頭肌肌腱，引起小腿伸直。

5.跟腱反射(骶1-2，脛神經(jīng))：仰臥，膝半屈，兩腿分開，以手

上部內(nèi)側(cè)皮膚，引起同側(cè)睪丸上提。

[臨床意義](1)減退、消失：見于反射弧中斷時(shí)。但腹壁和提睪反射減退或消失，亦可見于錐體束損害，因其除脊髓反射弧外，尚有皮質(zhì)通路。此外，深睡、麻醉、昏迷、新生兒等，腹壁反射也常消失。

(2)亢進(jìn)：震顫麻痹綜合征或其它錐體外系疾病時(shí)，偶見淺反射尤其腹壁反射中度亢進(jìn)，系損傷中腦抑制淺反射的中樞所致。精神緊張和神經(jīng)官能癥時(shí)，腹壁反射也可有不同程度的亢進(jìn)。

(三)病理反射

當(dāng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后，被錐體束抑制的屈曲性防御反射變得易化或被釋放，稱為病理反射。嚴(yán)重進(jìn)，各種刺激均可加以引出，甚至出現(xiàn)所謂的“自發(fā)性”病理反射。

1.Babinski征：用叩診錘柄端等物由后向前劃足底外緣直到拇趾基部，陽性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分開，膝、髖關(guān)節(jié)屈曲。刺激過重或足底感覺過敏時(shí)亦可出現(xiàn)肢體回縮的假陽性反應(yīng)。此征也可用下列方法引出：①Oppenheim征：以拇、食指沿脛骨自上向下劃。②Chaddock征：由后向前劃足背外側(cè)緣。③Gordon征：用力擠壓腓腸肌。

2.Hoffmann征：為上肢的病理反射。檢查時(shí)左手握病人手腕，右手食、中指夾住病人中指，將腕稍背屈，各指半屈放松，以拇指急速輕彈其中指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者為陽性。此征可見于10-20%的正常人，故一側(cè)陽性者始有意義。

(四)腦膜刺激征：

為腦脊膜和神經(jīng)根受刺激性損害時(shí)，因有關(guān)肌群反射性痙攣而產(chǎn)

[檢查方法及臨床意義

1.皮膚顏色和溫度：觀察膚色，觸摸其溫度，注意有無浮腫，以了解血管功能。血管功能的刺激癥狀為血管收縮、皮膚發(fā)白，發(fā)涼：毀壞癥狀為血管擴(kuò)張、皮膚發(fā)紅、發(fā)熱，之后因血流受阻而發(fā)紺、發(fā)涼，并可有浮腫。

皮膚劃痕試驗(yàn)：用骨針在皮膚上稍稍用力劃過，血管受刺激數(shù)秒后收縮，出現(xiàn)白色條紋，繼以血管擴(kuò)張變?yōu)樯詫捴t色條紋，持續(xù)10余分鐘，為正常反應(yīng)。若紅條紋寬達(dá)數(shù)厘米且持續(xù)時(shí)間較長至呈現(xiàn)白色隆起(皮膚劃痕征)，則表明有皮膚血管功能失調(diào)。

交感神經(jīng)損害時(shí)，其支配體表區(qū)內(nèi)少汗或無汗：刺激性病變則多汗。

2.毛發(fā)指甲營養(yǎng)狀況：注意皮膚質(zhì)地是否正常，有無粗糙、發(fā)亮、變薄、增厚、脫落潰瘍或褥瘡等；毛發(fā)有無稀少，脫落；指甲有無起紋，枯脆、裂痕等。

周圍神經(jīng)、脊髓側(cè)角和脊髓橫貫性病變損害植物神經(jīng)通路時(shí)，均可產(chǎn)生皮膚、毛發(fā)、指甲的營養(yǎng)改變。

3.膀胱和直腸功能：

了解排尿有無費(fèi)力、急迫和尿意，有無尿貯留和殘留尿以及每次排尿的尿量。了解有無大便失禁或便秘。臨床上較重要的是排尿功能。

膀胱功能障礙可分兩大類：

(1)低(失)張力性膀胱：脊髓排尿反射弧損害引起，常見于園錐、馬尾和后索病變。但也可見于橫貫性脊髓病的急性期(休克期)。膀胱逼尿肌張力低或無張力，尿充盈后不引起反射性收縮而致尿貯留。過

己的話并及時(shí)糾正其錯(cuò)誤，因此，雖能說話但多錯(cuò)亂，無法聽懂。見于優(yōu)勢半球顳上回后部(Wernick區(qū))的病變。檢查時(shí)可讓病人指出被告知的物品或執(zhí)行簡單的口述動(dòng)作，如閉眼、張口等，觀察其是否理解。

(二)失用癥：

失用癥是喪失了正確地使用物件完成一系列有目的性動(dòng)作的能力的總稱。即在無肢體癱瘓或共濟(jì)失調(diào)等運(yùn)動(dòng)障礙的情況下，不能或不會(huì)按一定順序正確完成上學(xué)的有目的的動(dòng)作。其中樞主要在優(yōu)勢半球的緣上回，并通過胼胝體和對側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)聯(lián)系，但指導(dǎo)完成各個(gè)動(dòng)作的要領(lǐng)則為整個(gè)大腦皮層的功能，故上述部位的病變和大腦廣泛性病變，均可引起失用癥。檢查時(shí)可觀察患者的各種自發(fā)性動(dòng)作，或?qū)⒒鸩?、牙刷、柱子等臵于手中，囑作出用火柴點(diǎn)煙、刷牙、梳頭等動(dòng)作，觀察能否正確完成，有無反復(fù)而不知所措，或錯(cuò)把火柴放入口中或去別處擦劃等情況。

(三)失認(rèn)癥：

各種感受通路正常，但不能通過感知認(rèn)識(shí)熟悉的物體，如不能識(shí)別觸摸到的物體(體覺失認(rèn)癥，即實(shí)體覺喪失)；不能辯論看到的熟人，但可領(lǐng)先觸摸或聽音加以識(shí)別(視覺失認(rèn)癥)等，分別見于中央后回和枕頂葉交界區(qū)的病變。對自己軀體的失認(rèn)癥稱“體象障礙“，常見者有手指失認(rèn)(不知手指名稱)和左右定向障礙(分不清軀體的左右側(cè))，多見于優(yōu)勢半球頂下小葉病變。也有的表現(xiàn)為病覺(否認(rèn)一側(cè)肢體是自己的)，主要見于優(yōu)勢半球以角回和緣上回為中心的廣泛病變。檢查時(shí)可詢問患者手指名稱，囑指出左右側(cè)，有偏癱者詢問有無偏癱，并了解其是否關(guān)心等。

傳導(dǎo)通路，二為皮質(zhì)腦干束傳導(dǎo)通路。

（1）皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)通路：由位于大腦皮質(zhì)中央前回上2/3部分的錐體細(xì)胞發(fā)出的軸突組成，經(jīng)內(nèi)囊后肢前2/3下行，通過中腦、腦橋及延髓的錐體。在錐體交叉處，左、右纖維大部分互相交叉，交叉后的纖維繼續(xù)下行，進(jìn)入脊髓側(cè)索（稱皮質(zhì)脊髓束），沿途終于脊髓各節(jié)段的前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元-下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出軸突，經(jīng)前根走出，通過神經(jīng)叢，組成周圍神經(jīng)后，到達(dá)所支配的軀干、四肢骨骼肌。

（2）皮質(zhì)腦干束傳導(dǎo)通路：由位于大腦皮質(zhì)中央前回下1/3部分的錐體細(xì)胞發(fā)出的軸突組成，經(jīng)內(nèi)囊膝部下行至腦干，沿途終于腦干內(nèi)的各個(gè)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核-下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。

2.錐體外系：錐體外系是錐體系以外的管理骨骼肌運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)束。其纖維起自大腦中央前回以外的各皮質(zhì)，下行途中與紋狀體、小腦、紅核、黑質(zhì)、下橄欖核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等發(fā)生廣泛聯(lián)系，并多次更換神經(jīng)元，到達(dá)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核與脊髓前角細(xì)胞，然后通過腦、脊神經(jīng)到達(dá)骨骼肌。錐體外系的功能主要是完成不隨意運(yùn)動(dòng)（協(xié)調(diào)肌群的運(yùn)動(dòng)，維持肌張力）。

二、肌力檢查要點(diǎn)

1.肌容量的測定：注意觀察肌肉有無萎縮、肥大，并注意其分布和范圍，進(jìn)行兩側(cè)比較。可以用帶尺測量肢體周徑，即在雙側(cè)肢體同一水平部位對比測量，并記錄之，不僅可以確定肌肉萎縮或肥大的程度，也可以作為今后隨訪的比較。肌肉萎縮檢查時(shí)，可見肌肉組織體積縮小，觸之松軟無力。可為神經(jīng)營養(yǎng)因素引起，也可為肌炎或長期肢體廢用所引起。肌肥大可見于進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良或先天性肌強(qiáng)直等

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會(huì)發(fā)生不同范圍的癱瘓，如截癱、單癱、某一組肌肉或某一塊肌肉癱瘓。通過對某個(gè)肢體、某組肌肉或某塊肌肉的肌力測定，有助于了解神經(jīng)受損的類型及部位。胸部脊髓受損導(dǎo)致下肢肌肉癱瘓，橈神經(jīng)損傷所支配的伸腕、伸指、伸拇肌肉發(fā)生癱瘓。各部位肌肉肌力的測定，一般自頸背、上肢、胸腹到下肢，由上而下逐一進(jìn)行。先查健側(cè)，再查患側(cè)。檢查部位要完全裸露，所取體位須視檢查部位和不同的肌力而定。通過各部位肌肉肌力檢查，客觀地了解肌肉的病損程度與目前的功能狀態(tài)。

輕癱檢查方法：輕微的癱瘓不易被發(fā)現(xiàn)，可進(jìn)行如下檢查。

l.上肢輕癱試驗(yàn)

a.上肢平伸試驗(yàn)（Barre試驗(yàn)）：囑患者閉目，雙上肢向前平舉，持續(xù)數(shù)分鐘后，可見輕癱側(cè)上肢旋前并逐漸下落，低于健側(cè)。

b.囑患者仰臥，雙上肢向上伸直，保持不動(dòng)并閉目。持續(xù)數(shù)分鐘后，患側(cè)上肢下落，低于健側(cè)。

2.下肢輕癱試驗(yàn)

a.巴利（Barre）氏下肢第一試驗(yàn)：囑受檢者俯臥，兩小腿抬起約45或屈由成直角，持續(xù)數(shù)分鐘后，患側(cè)小腿逐漸下落，低于健側(cè)。

b.巴利（Barre）氏下肢第二試驗(yàn)：囑受檢者俯臥位，用力屈曲雙下肢，盡量使足跟貼近臀部，持續(xù)數(shù)分鐘后，患側(cè)小腿、足跟、足趾距臀部較遠(yuǎn)，足趾的屈曲力減弱更明顯。

c.敏格錫尼（Mingazini）氏試驗(yàn)：囑患者仰臥，雙下肢膝、髖關(guān)節(jié)均屈曲成直角，持續(xù)數(shù)分鐘后患側(cè)下肢下落低于健側(cè)。

d.單足站立試驗(yàn)：囑患者交替用單足站立，患側(cè)下肢站立不穩(wěn)及搖晃。

和支配下肢運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)脊髓束，表現(xiàn)為雙上肢馳緩性癱瘓和雙下肢痙攣性癱瘓，稱為四癱。

b.胸髓損害：由于損傷了支配下肢運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)脊髓束，表現(xiàn)為雙下肢痙攣性癱瘓。

c.腰膨大損害：由于損傷了支配下肢運(yùn)動(dòng)的前角細(xì)胞，表現(xiàn)為雙下肢馳緩性癱瘓。

4.3.3.4.2 肌張力：⑴囑被檢者安靜放松，不要做隨意運(yùn)動(dòng)，檢查者用手觸摸肌肉的硬度。⑵被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被檢查者關(guān)節(jié)，根據(jù)其被動(dòng)活動(dòng)時(shí)阻力大小判斷肌張力的高低?？捎涗洖椋杭埩υ龈?、正常、降低。4.3.3.4.3 肌萎縮檢查：觀察肩胛帶，臀部和肢體肌肉（包括魚際?。┯袩o萎縮，并以卷尺在兩側(cè)肢體同一平面量出其周經(jīng)，加以對比。4.3.3.4.4 不自主運(yùn)動(dòng)的檢查：⑴震動(dòng)：常發(fā)生在手、足、頭、眼瞼或舌，震動(dòng)迅速。蒼白球損傷者四肢在靜止時(shí)出現(xiàn)粗大震顫，運(yùn)動(dòng)時(shí)消失或減少。小腦損傷者四肢常在隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)幅度小的震顫，在靜止時(shí)消失（稱意向性震顫）。⑵手足徐動(dòng)和舞蹈癥:尾狀核損傷,手指可出現(xiàn)持續(xù)緩慢交互伸屈。紋狀體損傷可出現(xiàn)四肢和面部的肌肉迅速而無目的、無秩序的運(yùn)動(dòng)。⑶肌纖維顫動(dòng)：脊髓前角細(xì)胞或前根受刺激時(shí)，四肢肌肉單個(gè)纖維束可出現(xiàn)細(xì)小顫動(dòng)。⑷痙攣：中央前回受刺激時(shí)可出現(xiàn)陣法而有節(jié)律的不自主肌肉收縮，全身性痙攣即為癲癇大發(fā)作。

4.3.3.4.5 共濟(jì)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的檢查：⑴指鼻試驗(yàn)：傷者坐位或站位，雙肩保持水平，手臂外展，以一手食指點(diǎn)自己鼻尖，再回到起始位臵，反復(fù)多次并以不同速度指鼻。睜眼和閉眼分別試驗(yàn)，觀察動(dòng)作是否連貫、平穩(wěn)、準(zhǔn)確。⑵鼻－指－鼻試驗(yàn)：傷者睜眼，先以食指指點(diǎn)自己

臥，試者一手托住腘窩，使膝關(guān)節(jié)呈半屈狀，叩擊髕韌帶，觀察伸膝反應(yīng)。⑸跟腱反射：囑患者仰臥，髖關(guān)節(jié)外旋，髖及膝關(guān)節(jié)半屈，試者一手托起足跟或扶持前足使脛骨后肌群維持一定張力，然后叩擊跟腱，觀察踝關(guān)節(jié)跖屈反應(yīng)。根據(jù)深反射情況將檢查結(jié)果記錄為：正常、減弱和消失。

4.3.3.5.3 病理反射：⑴巴彬斯基征：以針在足底外緣自后向前劃過。跖背伸，其余四趾呈扇形散開為陽性。⑵夏道克征：以針從外踝下向前劃至足背外側(cè)。趾背伸，其余四趾呈扇形散開為陽性。⑶以拇、食二指用力沿被檢者脛骨前從上而下加壓推移。趾背伸，其余四趾呈扇形散開為陽性。⑷高登征：以手捏壓腓腸肌。趾背伸，其余四趾呈扇形散開為陽性。

4.3.3.6 自主神經(jīng)系統(tǒng)的檢查

4.3.3.6.1 皮膚溫度和劃痕試驗(yàn)：即血管舒縮反射的檢查。以大頭針在上肢和胸腹部皮膚上劃痕，正常人如鈍刺激不加壓急速劃過，皮膚約在5秒鐘內(nèi)出現(xiàn) 白色的線紋。在脊髓損傷區(qū)相應(yīng)的節(jié)段內(nèi)和周圍神經(jīng)及后根損傷區(qū)不能引出皮膚劃痕反射，這一試驗(yàn)可作為脊髓損傷及后根和周轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷的定位參考。

4.3.3.6.2 括約肌功能：⑴膀胱括約肌功能：脊髓休克早期或馬尾神經(jīng)完全損傷常表現(xiàn)為無張力性膀胱：尿液積聚過多，膀胱收縮無力而極度膨脹，尿液充盈性外溢。⑵肛門括約?。杭顾栊菘嗽缙诨蝰R尾神經(jīng)完全性損傷時(shí)，排便功能障礙，大便干則便秘，稀則失禁。4.3.3.6.3 淀粉碘試驗(yàn)：在肢體上涂2％的碘酊，干后撒上淀粉。用紅外線或白熾燈烘烤5－10分鐘，如出現(xiàn)藍(lán)色，表示該皮膚有出汗功能。

4.3.3.7.5 顱后窩骨折：此類傷常并發(fā)顱后窩血腫，因此疑有此處血腫時(shí)，應(yīng)攝湯氏位片，以清晰顯露該處骨折。枕骨和巖枕裂發(fā)生骨折，可在乳突后及胸鎖乳突肌后緣的皮下出現(xiàn)淤血斑稱Bottle氏征。第9.10.11.12對顱神經(jīng)也可發(fā)生損傷。顱后窩骨折也可并發(fā)腦脊液耳漏和鼻漏。必要時(shí)可進(jìn)行CT掃描和磁共振檢查。4.3.3.8 腦損傷

4.3.3.8.1 腦震蕩：當(dāng)疑有腦震蕩時(shí)，應(yīng)注意了解傷者傷后的意識(shí)狀態(tài)，如出現(xiàn)昏迷則應(yīng)了解昏迷持續(xù)的時(shí)間，意識(shí)障礙時(shí)是否伴有面色蒼白，瞳孔是否有改變，對光反應(yīng)是否遲鈍，有無出冷汗，血壓下降，脈微弱，呼吸淺慢等自主神經(jīng)和腦干功能紊亂等情況；當(dāng)意識(shí)恢復(fù)后，對傷前一段時(shí)間的情況是否不能記憶，即有無“逆行性遺忘”等。4.3.3.8.2 腦挫裂傷：當(dāng)傷者出現(xiàn)長時(shí)間（大約半小時(shí)）意識(shí)障礙，生命體征不穩(wěn)定，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)據(jù)灶性體征時(shí)，應(yīng)進(jìn)行CT掃描或磁共振檢查，以確診有無腦挫傷。

4.3.3.8.3 腦干損傷：當(dāng)傷者長時(shí)間昏迷（可長達(dá)數(shù)周甚至終生），并出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直狀態(tài)時(shí)，應(yīng)考慮到腦干損傷的可能性?？梢酝ㄟ^CT掃描和磁共振檢查，以確診有無腦干損傷。

4.3.3.8.4 顱內(nèi)血腫：如果傷者傷后出現(xiàn)“昏迷－清醒－昏迷”或是傷后出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙；一側(cè)瞳孔變細(xì)，幾分鐘后，即出現(xiàn)該側(cè)瞳孔漸次擴(kuò)大，對光反應(yīng)由遲鈍而消失；偏癱；血壓呈階梯式上升，脈搏呈階梯式減慢，呼吸深慢等，應(yīng)考慮到有無顱內(nèi)血腫。應(yīng)及時(shí)進(jìn)行 CT掃描或磁共振檢查。4.3.4 面部檢查

4.3.4.1 面部外形檢查：如有凸出或塌陷、伸長或縮短，或者鼻梁塌

動(dòng)情況，如伸舌時(shí)歪斜，伸舌有無受限和偏斜等。

4.3.4.8 當(dāng)有張口困難或疑有顳下頜關(guān)節(jié)損傷時(shí)，應(yīng)檢查關(guān)節(jié)區(qū)有無腫脹、壓痛及髁狀突活動(dòng)情況。同時(shí)測量張口度（上下切牙間距）大小。必要時(shí)攝X線片協(xié)助診斷。

4.3.4.9 當(dāng)疑有牙槽骨骨折、頜骨骨折或顴骨骨折時(shí)，應(yīng)拍攝X線片，必要時(shí)進(jìn)行CT掃描，以明確骨折的部位、形態(tài)和程度等。當(dāng)疑有牙折或牙周病時(shí)，應(yīng)拍攝口腔全景片。

4.3.4.10 眼損傷檢查（見《法醫(yī)學(xué)眼損傷檢驗(yàn)規(guī)范》）。

4.3.4.11 耳檢查:檢查耳廓有無挫傷、切割傷及撕裂傷，有無耳廓畸形及缺損等，并應(yīng)詳細(xì)記錄損傷的位臵、大小及程度。外耳道皮膚腫脹、破損、外耳道滲血及狹窄等。骨膜有無破損、穿孔、出血等。對破裂、穿孔的位臵、形狀，血液的色澤等均應(yīng)詳細(xì)描述。并常規(guī)攝骨膜照片。有無腦脊液耳漏等。聽神經(jīng)及聽力檢查：見《法醫(yī)聽力損傷檢查規(guī)范》。

4.3.4.12 鼻損傷：檢查外鼻有無挫傷或挫裂創(chuàng)、切割創(chuàng)，外觀有無畸形和缺損。疑有鼻骨骨折時(shí)，應(yīng)進(jìn)行X軸位或斷層拍片，必要時(shí)行CT掃描。4.3.5 頸部檢查

4.3.5.1 見皮膚與軟組織檢查。

4.3.5.2 喉與氣管：應(yīng)注意檢查有無呼吸困難。喘鳴，紫紺，咳血，皮下氣腫，傷口有無氣體進(jìn)出，聲音有無嘶啞，喉和氣管是否移位或變形。必要時(shí)應(yīng)請?？漆t(yī)師進(jìn)行喉鏡觀察（包括間接喉鏡、間接喉鏡和支氣管鏡）。X線攝片、CT掃描對喉和氣管損傷也能提供幫助。4.3.5.3 頸部大血管：應(yīng)注意檢查有無傷口、搏動(dòng)性腫塊、血流雜音

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