第一篇：QES-W-020附表1工傷告知書

工傷保險(xiǎn)管理規(guī)定（QES-W-020）附表1

工 傷 告 知 書

受傷當(dāng)事人：

請(qǐng)?jiān)谑掳l(fā)3日內(nèi)，向總務(wù)部提交以下相關(guān)證據(jù)材料，逾期未提交

者，社保部門不予報(bào)銷的費(fèi)用，將由受傷當(dāng)事人自行承擔(dān)。

一、提交材料如下：

1.詳細(xì)記錄工傷事發(fā)經(jīng)過的《事故當(dāng)事者的自述報(bào)告表》

（見QES-P-025 附表1）；

2.如有現(xiàn)場目擊者，需提供《事發(fā)現(xiàn)場目擊者證言》

（見QES-P-025 附表3）；

3.當(dāng)事人身份證復(fù)印件一份（正反兩面復(fù)印在一張A4紙上）；

4.醫(yī)院診斷證明書原件（社保指定醫(yī)院）；

5.住院治療的，需提交入院證明；

6.交通事故者，需要在15日內(nèi)（遇休息日或法定假日需提前）

提交《交通責(zé)任判定書》和當(dāng)事人駕駛證和當(dāng)事車輛行駛證

復(fù)印件一套；

二、在辦理工傷申報(bào)過程中，需陸續(xù)提交以下材料：

1.出院證明；

2.當(dāng)事人一寸彩照6張；

3.醫(yī)療費(fèi)用清單，收費(fèi)收據(jù)，處方簽等醫(yī)院憑證。

三、本告知書經(jīng)受傷當(dāng)事人（或其家屬）確認(rèn)簽字之日起，即視為受

傷當(dāng)事人已全部知曉本告知書的內(nèi)容。

受傷當(dāng)事人（或其家屬）簽名：所屬部門領(lǐng)導(dǎo)簽名：

注：本表一式兩份，工傷事故當(dāng)事人、總務(wù)部各保存一份，保存期5年。

第二篇：工傷告知書

告 知

醫(yī)院：

茲有我單位職工 身份證號(hào)： 于 年 月 日，因 發(fā)生事故傷害，我單位已按《工傷保險(xiǎn)條例》有關(guān)規(guī)定，向人力資源和社會(huì)保障行政部門提出了工傷認(rèn)定申請(qǐng)，請(qǐng)按工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行施治，若需使用超出工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等，請(qǐng)征得我單位或工傷職工、家屬同意并簽字確認(rèn)。

單位（章）

年 月 日

回 執(zhí)

：

你單位職工，發(fā)生事故傷害一事已知，我院將選擇工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施為其施治和服務(wù)，若需使用超出工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施，將會(huì)征得你單位或工傷職工、家屬同意并簽字確認(rèn)。

醫(yī)院（章）

年 月 日

第三篇：第三次經(jīng)濟(jì)普查 附表1 告知書

附件1：告知書

企業(yè)法人（含視同法人）單位填寫

2013年末從業(yè)人員數(shù) 2013年?duì)I業(yè)收入 2013年?duì)I業(yè)稅金及附加 2013年末資產(chǎn)總計(jì) 工業(yè)企業(yè)還應(yīng)填寫：

2013年煤炭（含原煤、洗精煤、其他洗煤以及泥煤、型煤等，不包括焦炭、下腳煤和石煤）

消費(fèi)量噸。

產(chǎn)業(yè)活動(dòng)單位（不含視同法人）填寫

2013年末從業(yè)人員數(shù)人，其中：女性人； 經(jīng)營性單位：經(jīng)營性收入元；

非經(jīng)營性單位：支出（費(fèi)用）元。

單位詳細(xì)名稱：

單位負(fù)責(zé)人簽字：年月日 單位統(tǒng)計(jì)人員簽字：年月日 普查員簽字：年月日

第四篇：工傷認(rèn)定告知書（范文模版）

關(guān)于工傷告知書

同志：

歡迎您加入潤鑫大家庭，我們有義務(wù)告知您關(guān)于工傷的如下事項(xiàng)：

根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第三章工傷認(rèn)定規(guī)定如下：

第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷

（一）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業(yè)病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；

（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：

（一）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；

（二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；

（三）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。職工有前款第（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇；職工有前款第（三）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：

（一）故意犯罪的；

（二）醉酒或者吸毒的；

（三）自殘或者自殺的。

第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理。

用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

第十八條 提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；

（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；、（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

第十九條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)審核需要可以對(duì)事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，用人單位、職工、工會(huì)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。

第二十條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書面通

知申請(qǐng)工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)受理的事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。

作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請(qǐng)人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

一、職工工傷住院或治療期間享受如下待遇：

（?。┮蚬陌l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符合國家藥品名錄規(guī)定的公費(fèi)用藥，自費(fèi)用藥部分不予報(bào)銷。

（2）陪護(hù)人員規(guī)定：工傷住院期間無法自理，由受傷本人提出申請(qǐng)，經(jīng)公司審批，陪護(hù)時(shí)間最長不超過7天。

（3）生活費(fèi)：職工住院治療工傷的伙食補(bǔ)助費(fèi)，以及經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，市級(jí)醫(yī)院生活費(fèi)30元/天，縣級(jí)醫(yī)院20元/天。

（4）交通費(fèi)：職工復(fù)查期間，除無行走能力患者外，交通工具報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)均憑公共汽車票據(jù)報(bào)銷。

（5）傷殘津貼：憑傷殘認(rèn)定結(jié)果，按照工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定，享受傷殘津貼。

（6）醫(yī)療器具：工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費(fèi)用按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付

二、工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險(xiǎn)待遇：

（一）喪失享受待遇條件的；

（二）拒不接受勞動(dòng)能力鑒定的；

（三）拒絕治療的。

被告知人簽字：

日期：

第五篇：申請(qǐng)工傷認(rèn)定告知書

申請(qǐng)工傷認(rèn)定告知書

一、工傷認(rèn)定責(zé)任機(jī)關(guān)

參加工傷保險(xiǎn)的：由用人單位參保地區(qū)縣（自治縣）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定。未參加工傷保險(xiǎn)的：本市用人單位由注冊(cè)地或住所地區(qū)縣（自治縣）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定，外市用人單位在本市從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)的由生產(chǎn)經(jīng)營地區(qū)縣（自治縣）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定。

二、事故傷害報(bào)告及工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)效

（一）職工發(fā)生事故傷害，用人單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起3日內(nèi)向負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門報(bào)告，并填報(bào)《事故傷害報(bào)告表》；發(fā)生死亡事故或一次負(fù)傷3人以上（包括3人）的傷害事故，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)通過電話、傳真等方式及時(shí)報(bào)告。

（二）職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向參保地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。用人單位未按上述規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，受傷職工或者近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

三、申請(qǐng)工傷認(rèn)定應(yīng)提交下列材料

（一）《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》、《事故傷害報(bào)告表》及受傷害職工身份證復(fù)印件；

（二）用人單位工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。

（三）職工受傷后的全身照片（包含面部及受傷部位）；

（四）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）或人事關(guān)系的證明材料；

（五）醫(yī)療診斷證明書或職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）。

（六）兩名以上證人的證明材料及證人身份證復(fù)印件。

（七）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門規(guī)定的其他材料。

上述資料按要求提供原件或加蓋出具單位鮮章的復(fù)印件。部分樣表可在區(qū)人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)站下載（網(wǎng)址：http://004km.cn），也可到區(qū)人力社保局社會(huì)保障科領(lǐng)取。

三、承辦部門及工傷認(rèn)定申報(bào)地點(diǎn)

渝北區(qū)承辦部門：渝北區(qū)人力資源和社會(huì)保障局社會(huì)保障科。地點(diǎn)：重慶市渝北區(qū)空港新城桂馥二支路18號(hào)（渝北區(qū)人力社保服務(wù)中心二樓215辦公室），聯(lián)系電話：67811515，QQ群：290945119