第一篇：總務(wù)科2012年創(chuàng)二甲自查報(bào)告

總務(wù)科2012年創(chuàng)二甲自查報(bào)告

根據(jù)院部安排我科已制定了總務(wù)科工作職責(zé)、中心供氧、負(fù)壓系統(tǒng)、手術(shù)室凈化系統(tǒng)、發(fā)電機(jī)房、電梯、焚燒爐、倉(cāng)庫(kù)保管和出入庫(kù)等制度和職責(zé)、制定了各科室的維修記錄和安全巡查記錄。逐步規(guī)范了后勤管理工作和維修工作，但根據(jù)院部安排部分資料尚未完成，現(xiàn)我科正積極配合醫(yī)務(wù)科及各相關(guān)科室逐步完善和健全各種資料。有部分資料還需院部及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)作方能完成，各工種上崗證及相關(guān)培訓(xùn)尚未完成。

康定縣人民醫(yī)院總務(wù)科

2012年12月10日

第二篇：創(chuàng)二甲科教自查報(bào)告1

創(chuàng)“二甲”醫(yī)院科教科工作自查報(bào)告 現(xiàn)將情況匯總?cè)缦隆?/p>

總分值97分，其中，依法執(zhí)業(yè)10分（含總務(wù)科負(fù)責(zé)的法律法規(guī)，不含規(guī)章制度和診療常規(guī)）、醫(yī)療設(shè)備7分、公共衛(wèi)生和應(yīng)急管理25分、三基理論考試和崗前培訓(xùn)（含醫(yī)務(wù)科技能）15分、教學(xué)管理與水平20分、科研管理與水平20分。結(jié)果為：可能扣分7.5-10.5，客觀扣分2分，得分84.5分。

一、依法執(zhí)業(yè)（科教部分：總分10分，可能扣4分，得6分）

1、法律、法規(guī)和規(guī)章的學(xué)習(xí)，總務(wù)科具體負(fù)責(zé)，匯編資料正在整理；

存在問(wèn)題：現(xiàn)場(chǎng)抽考10—20名醫(yī)、護(hù)、技、行政、后勤人員掌握情況，可能扣4分。

2、執(zhí)業(yè)管理

（1）及時(shí)進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記、注冊(cè)、變更、校驗(yàn)等。內(nèi)設(shè)科室名稱規(guī)范。不扣分。

（2）未發(fā)現(xiàn)科室使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)和超范圍開展診療活動(dòng)。不扣分。

3、規(guī)章制度和崗位責(zé)任由程冬萍負(fù)責(zé)收集，匯編資料正在整理。不扣分。

4、診療規(guī)范、常規(guī)

醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)，在科室檢查中，依法執(zhí)業(yè)檔案盒都有診療規(guī)范和常規(guī)。不扣分。

二、設(shè)備管理（總分7分，得7分）

1、建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)，完好率≥90﹪.2、購(gòu)置大型設(shè)備必須有可行性論證，按照規(guī)定獲得衛(wèi)生行政部門配置許可，并建立大型設(shè)備檔案。

醫(yī)院對(duì)大型設(shè)備運(yùn)行情況的分析報(bào)告主要包括設(shè)備使用率、陽(yáng)性率、財(cái)務(wù)分析、合理使用情況分析、改進(jìn)意見和措施等；（科室的運(yùn)行情況分析有欠缺，可能扣1分。）

分析報(bào)告應(yīng)送院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科室,并根據(jù)報(bào)告改進(jìn)管理，促進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備合理使用。

三、“三基”理論考試和崗前培訓(xùn)（總分15分，可能扣2-4分，得11分）

醫(yī)院及科室每月對(duì)臨床醫(yī)技人員進(jìn)行一次“三基”考試，加上補(bǔ)考。合格率達(dá)到100%。技能考核由醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)。

2009年、2010年均對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，有相關(guān)資料。

存在問(wèn)題：現(xiàn)場(chǎng)考核，可能扣2-4分

四、公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理（總分25分，可能扣1.5-2.5分，得22.5分）

（一）傳染病管理

1、有規(guī)章制度并組織實(shí)施；

2、有部門和專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情管理工作，并按規(guī)定進(jìn)行報(bào)告或網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；

3、有感染性疾病科建設(shè)資料，同控感辦對(duì)接，其建設(shè)基本符合規(guī)定；

4、醫(yī)院和科室定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)，有培訓(xùn)和考核資料。

存在問(wèn)題：感染性疾病科工作人員對(duì)傳染病防治知識(shí)的掌握情況可能扣0.5-1分。

（二）突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理

1、已制定突發(fā)事件包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、道理交通、自然災(zāi)害事故等應(yīng)急預(yù)案，2010年組織演練，2011年組織了突發(fā)公共衛(wèi)生事件培訓(xùn)。（2011年未組織演練）

2、應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確設(shè)定啟動(dòng)條件和程序、設(shè)定突發(fā)事件中的信息報(bào)告與情況反饋程序；

3、應(yīng)急預(yù)案匯編資料由二甲辦具體收集、審核和印刷，目前匯編資料正在整理。

4、其他應(yīng)急預(yù)案，由相應(yīng)部門具體負(fù)責(zé)，情況不詳。存在問(wèn)題：現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)務(wù)人員掌握情況，可能扣1-2分。

（三）承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治

1、有救援隊(duì)伍和應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu),并統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮；

2、急救站、感染科、藥劑科有物資藥品儲(chǔ)備清單；

3、急救站有突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)記錄資料。

（四）政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的的指令性任務(wù)

1、有衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對(duì)口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)材料；

2、有政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務(wù)相關(guān)資料；

3、各科室、總務(wù)科、科教科有健康教育資料，有工作計(jì)劃和總結(jié)，并定進(jìn)行宣傳。

五、教學(xué)管理與水平（總分20分，得20分）

1、有教學(xué)管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作；

2、有教學(xué)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3、有教學(xué)工作規(guī)章制度，有監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)資料。

4、有切實(shí)可行的在職職工在職教育規(guī)劃。落實(shí)《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)施細(xì)則（試行）》，《關(guān)于將繼續(xù)教育學(xué)分與衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升執(zhí)行注冊(cè)年終考核和崗位聘任相掛鉤的通知》；

5、能承擔(dān)中等職業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。

6、有師資建設(shè)資料，有兼職帶教人員。

7、有承鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)站的衛(wèi)生技術(shù)人員的進(jìn)修和培訓(xùn)工作資料。

8、有備課、評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查性聽課制度，有基本的教學(xué)設(shè)備，科室、病種和病人數(shù)量能滿足臨床教學(xué)需要。

六、科研管理與水平（總分20分，扣分2分，得分18分）

1、有兼職人員負(fù)責(zé)科研管理并有相應(yīng)的工作制度。

2、已建立科技人員、科研成果檔案。

3、有鼓勵(lì)開展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法。

4、有科研與臨床相結(jié)合應(yīng)用的相關(guān)制度或計(jì)劃。

5、個(gè)人主持已明確和簽約的市級(jí)科技立項(xiàng)1項(xiàng)，基本獲準(zhǔn)省衛(wèi)生廳縣級(jí)臨床科研能力建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)2項(xiàng)（未收到文件），基本獲準(zhǔn)市科研立項(xiàng)2項(xiàng)（市科技局已表態(tài)），個(gè)人參與已明確和簽約的省級(jí)立項(xiàng)2項(xiàng)。

存在問(wèn)題：近三年醫(yī)學(xué)核心期刊雜志發(fā)表論文達(dá)不到5篇，扣2分。

七、其他需要說(shuō)明的問(wèn)題

1、急救站執(zhí)業(yè)注冊(cè)未達(dá)到三年以上。扣3分。

2、聘用的高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員達(dá)不到10%。

3、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)中，外4科人員結(jié)構(gòu)不合理。點(diǎn)?？平ㄔO(shè)中，外4科人員結(jié)構(gòu)不合理，重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)中，涉及重

點(diǎn)專科開展主要技術(shù)項(xiàng)目要求達(dá)到的規(guī)定技術(shù)項(xiàng)目的60%，（三級(jí)醫(yī)院一般科室、重點(diǎn)?？祈?xiàng)目）三個(gè)重點(diǎn)專科收集的病歷資料都達(dá)不到要求，病歷數(shù)不足，原因有二個(gè)，一是開展例數(shù)不夠，二是病案室查不到病歷。

4、人才培養(yǎng)專項(xiàng)資金支持，財(cái)務(wù)科只能出具2009年在、2010年的總計(jì)費(fèi)用，沒有明細(xì)清單。

第三篇：創(chuàng)二甲實(shí)施方案

超聲醫(yī)學(xué)科創(chuàng)二甲實(shí)施方案

為了進(jìn)一步配合醫(yī)院創(chuàng)二甲工作，促進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量安全，提高科室人員整體素質(zhì)，提升科室管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大人民群眾超聲檢查需求，超聲醫(yī)學(xué)科根據(jù)《寶雞市第五人民醫(yī)院管理規(guī)范》和《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》文件要求，結(jié)合本科室具體情況，制訂本方案。

一、指導(dǎo)思想、縱觀全局：

以“醫(yī)院科學(xué)發(fā)展”為宗旨，以“評(píng)審細(xì)則”為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，緊密團(tuán)結(jié)醫(yī)院核心層和基礎(chǔ)層，圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，全科動(dòng)員，提高工作效率，創(chuàng)建和諧科室，全面提升科室整體素質(zhì)。

二、目標(biāo)任務(wù)、逐步實(shí)施：

超聲醫(yī)學(xué)科創(chuàng)建二甲，全面進(jìn)取，要做到科室管理規(guī)范化、科學(xué)化、制度化，保證目標(biāo)任務(wù)一一落實(shí)，還需要很多詳細(xì)而精密的制度，同時(shí)要以督導(dǎo)為方法，以獎(jiǎng)懲為手段，力爭(zhēng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)院交付的各種任務(wù)。目前，我科主要解決項(xiàng)目公示、制訂方案、定崗定責(zé)以及各種制度的制訂和落實(shí)等尚不完全的問(wèn)題。

三、制訂小組、責(zé)任到人：

根據(jù)“評(píng)審細(xì)則”和醫(yī)院要求，科室成立了“質(zhì)量控制小組”，并規(guī)定了質(zhì)控小組成員職責(zé)，將責(zé)任和任務(wù)細(xì)分，達(dá)到以制度管組、以責(zé)任管人、以任務(wù)管事的目的。并且，質(zhì)控小組成員要定時(shí)向科室總負(fù)責(zé)人以書面方式匯報(bào)情況。

四、明確職責(zé)、強(qiáng)化制度：

科室各種崗位職責(zé)制訂明確，各級(jí)各類人員要仔細(xì)學(xué)習(xí)、認(rèn)真探討各種崗位職責(zé)，保證崗位職責(zé)的清楚和落實(shí)。并在崗位責(zé)任上，根據(jù)醫(yī)院要求，加強(qiáng)制度的力度和落實(shí)情況，保證科室管理和醫(yī)療質(zhì)量的安全。

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想 提高認(rèn)識(shí)

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院是醫(yī)院全面加強(qiáng)管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量的有效舉措，對(duì)全面提升醫(yī)院整體層次和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展有重要而深遠(yuǎn)的意義。科室全體職工一定要從思想和行動(dòng)上，與醫(yī)院的工作部署保持高度一致，把創(chuàng)建工作當(dāng)成頭等大事，抓好落實(shí)到位。

（二）人人參與 在崗盡責(zé)

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作要做到全員參與，各盡其職，注重實(shí)效，全面推進(jìn)。創(chuàng)建工作實(shí)行科主任負(fù)責(zé)。科室高年資醫(yī)生及科室先進(jìn)工作者要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，要發(fā)揮無(wú)私奉獻(xiàn)精神，團(tuán)結(jié)全科職工，提升醫(yī)院品牌，提高科室質(zhì)量，為創(chuàng)二甲醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。

（三）精心布置 狠抓落實(shí)

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作是我院今年最重要的中心任務(wù)之一?？剖乙凑蔗t(yī)院的統(tǒng)一安排狠抓落實(shí)，力保與本科室本專業(yè)有關(guān)的指標(biāo)徹底達(dá)標(biāo)。

（四）反復(fù)督查 失分問(wèn)責(zé)

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作時(shí)間緊任務(wù)重，全科職工要發(fā)揚(yáng)吃苦耐勞的精神，迎難而上，保質(zhì)保量的完成這一艱巨任務(wù)。質(zhì)控小組要反復(fù)督導(dǎo)，檢查落實(shí)情況。對(duì)于拒不執(zhí)行醫(yī)院及科室科室下達(dá)的任務(wù)，而造成的失分行為，一律按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定問(wèn)責(zé)。

六、步驟清楚、一一落實(shí)：

科室創(chuàng)二甲，必須要按照具體實(shí)施步驟、逐步完善落實(shí)。按照醫(yī)院要求，結(jié)合我科實(shí)際情況，將步驟分為以下幾個(gè)階段：

1、宣傳動(dòng)員、全科參與：從現(xiàn)在到三月底，要多次召開科室會(huì)議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院及科室創(chuàng)二甲的任務(wù)及意義，充分利用各種形式，宣傳及調(diào)動(dòng)科室人員的積極性和主動(dòng)性；

2、分解任務(wù)、組織實(shí)施：因?yàn)閯?chuàng)二甲時(shí)間緊任務(wù)重，需要準(zhǔn)備的各項(xiàng)資料多，而平時(shí)工作任務(wù)也重，只能在不同時(shí)間段組織實(shí)施各種任務(wù)及準(zhǔn)備各種資料。進(jìn)一步明確工作重點(diǎn)，并將任務(wù)指標(biāo)分解到個(gè)人。以科室形式進(jìn)行學(xué)習(xí)、貫徹創(chuàng)二甲相關(guān)指示精神，并完成醫(yī)院交付的各種任務(wù)。

3、科室人員安排：

二甲組長(zhǎng)：李濤

二甲副組長(zhǎng)：李乃俠

質(zhì)控小組成員：李濤

李乃俠

呂文娟

高麗

會(huì)議記錄資料員：李娜

學(xué)習(xí)記錄資料員：蔡茜

孫翠寧

4、自查自糾、查漏補(bǔ)缺：相當(dāng)于科室創(chuàng)二甲最后階段，本階段，科室成員在負(fù)責(zé)人的帶領(lǐng)下，要對(duì)科內(nèi)所有的創(chuàng)二甲工作進(jìn)行逐條逐項(xiàng)的檢查、梳理以及評(píng)價(jià)、整改。同時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)院二甲辦對(duì)科室的創(chuàng)二甲工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，查漏補(bǔ)缺，保證工作質(zhì)量。

七、嚴(yán)格要求、專人負(fù)責(zé)：

創(chuàng)二甲工作時(shí)間緊、任務(wù)重，科室工作人員又要正常開展日常工作，難免出現(xiàn)各種遺漏和疏忽，對(duì)此，必須建立相關(guān)獎(jiǎng)懲機(jī)制，保證創(chuàng)二甲工作穩(wěn)定、有序地開展。故而，科室將創(chuàng)二甲工作作為2017年工作中的重中之重，堅(jiān)持“誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)完成；不完善、必追責(zé)”的工作責(zé)任制，要求全科人員在創(chuàng)二甲工作中切實(shí)履行職責(zé)、真抓實(shí)干、不走過(guò)場(chǎng)。全科人員要統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行動(dòng)，確?？剖壹搬t(yī)院創(chuàng)二甲活動(dòng)的順利進(jìn)行及圓滿通過(guò)。

超聲醫(yī)學(xué)科

2017年3月16日

第四篇：創(chuàng)二甲思路

創(chuàng)建二甲醫(yī)院中評(píng)審資料制作的思路：

【摘要】二甲醫(yī)院評(píng)審是衛(wèi)計(jì)委評(píng)審組對(duì)醫(yī)院總體質(zhì)量的量化評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)監(jiān)管，體現(xiàn)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的評(píng)價(jià)與監(jiān)控，并形成持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)的發(fā)展機(jī)制，新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審注重運(yùn)用追蹤方法學(xué)來(lái)開展檢查，該評(píng)審理念要求科室側(cè)重在“做”的過(guò)程中體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)但無(wú)論是醫(yī)院迎評(píng)成果的表達(dá)，還是學(xué)科特色的彰顯，都需要臺(tái)帳資料的支撐臺(tái)帳資料貫穿于PDCA整個(gè)過(guò)程，資料制作和管理是二甲創(chuàng)建的基礎(chǔ)的工作，也是展示成果和持續(xù)改進(jìn)的主要方式。

“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作，而作為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審重要指標(biāo)之一的二甲評(píng)審材料，是醫(yī)院各項(xiàng)工作是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求的有力證明，也直接反映了醫(yī)院的管理水平的高低。新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審注重運(yùn)用追蹤方法學(xué)來(lái)開展檢查，該評(píng)審理念要求科室側(cè)重在“做”的過(guò)程中體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。這表面上似乎淡化了對(duì)醫(yī)院材料準(zhǔn)備的要求。然而無(wú)論是醫(yī)院迎評(píng)成果的表達(dá)，還是學(xué)科特色的彰顯，都需要臺(tái)帳資料的支撐；同時(shí)，追蹤檢查、回溯性分析的源頭也需要各種制度、規(guī)范、管理記錄等臺(tái)帳資料的佐證。此外，臺(tái)帳資料貫穿于PDCA整個(gè)過(guò)程，是可“觸摸”、“可視化”的持續(xù)改進(jìn)痕跡。因此，資料準(zhǔn)備在醫(yī)院評(píng)審中是一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為此，構(gòu)建醫(yī)院二甲評(píng)審材料在醫(yī)院二甲創(chuàng)建中顯得尤為重要。通過(guò)反復(fù)深入學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和要求，領(lǐng)會(huì)有關(guān)評(píng)審文件精神，查閱網(wǎng)上相關(guān)的資料，把構(gòu)建醫(yī)院二甲評(píng)審資料過(guò)程的思路作一簡(jiǎn)單的梳理。構(gòu)建醫(yī)院二甲評(píng)審資料的整體步驟和方法。

一、評(píng)審資料的主要依據(jù)

來(lái)源于衛(wèi)生部《二級(jí)綜醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012版)》，《各科室建設(shè)與管理指南》、《各科室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T》、《各科室急救管理辦法》、《各科室急危重癥收住標(biāo)準(zhǔn)》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理?xiàng)l例》、《傳染病防治法》、《輸血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管基本規(guī)定》、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《統(tǒng)計(jì)法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》

二、評(píng)審資料目錄的編制

主要包括各科室的基礎(chǔ)資料目錄和二甲辦公室的醫(yī)院評(píng)審資料目錄。科室的資料目錄主要為各科室提供一套操作性強(qiáng)、切實(shí)可行的收集資料索引。如臨床科室人員構(gòu)成花名冊(cè)、工作計(jì)劃、工作總結(jié)、科室培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)教學(xué)計(jì)劃、人才培養(yǎng)計(jì)劃、各種制度、崗位職責(zé)、各種流程、預(yù)案、技術(shù)水平、實(shí)施情況、制度落實(shí)的記錄、整改成效、科室有關(guān)的護(hù)理和院內(nèi)感染等?？傊?，科室目錄要求盡量基礎(chǔ)、系統(tǒng)、完整，體現(xiàn)質(zhì)量控制螺旋式上升。作為醫(yī)院評(píng)審資料目錄，按等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)C、B、A類指標(biāo)要求制定，C類指標(biāo)目錄按基礎(chǔ)指標(biāo)，B類指標(biāo)目錄按必達(dá)指標(biāo)，A類指標(biāo)經(jīng)努力可達(dá)到。目錄則分解成行政、臨床、醫(yī)技、綜合4大塊、18盒分別承裝。

三、評(píng)審資料建立和收集

由于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)檔案材料有細(xì)致明確的要求，以求真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌。二甲辦對(duì)各科室上交的評(píng)審材料，要求內(nèi)容詳實(shí)完整，門類齊全。同時(shí)為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)。如對(duì)科研成果、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表、病歷、院務(wù)會(huì)議紀(jì)錄、總值班記錄等評(píng)審材料一律要求提供原件;對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處;提供照片和光盤等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)潔的文字說(shuō)明。將匯集的全部評(píng)審材料按檔案管理要求進(jìn)行處置，并根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)識(shí)和組卷。盒脊背打印對(duì)應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記，盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項(xiàng)依次按序存放，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。

文檔材料：1.歸檔及運(yùn)行病歷質(zhì)量。特別是重點(diǎn)病種和重點(diǎn)手術(shù)病歷，急危重、疑難、死亡病歷，醫(yī)療糾紛病歷，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)病歷，非預(yù)期再次手術(shù)病歷，住院超過(guò)30天患者病歷，輸血病歷，單病種、臨床路徑病歷，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物病歷，多重耐藥菌感染病歷，實(shí)施人工材料植入、置換手術(shù)病歷。2.醫(yī)療質(zhì)量及安全管理記錄本：不能流于形式，總結(jié)分析和改進(jìn)效果必須要有數(shù)據(jù)集材料支撐作為基礎(chǔ)。重點(diǎn)記錄科室管理與安全控制指標(biāo)和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)（科室各種運(yùn)行指標(biāo)和檢測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)不僅僅有數(shù)據(jù)資料、提倡增加表單及圖表形式說(shuō)相應(yīng)指標(biāo)的變化規(guī)律）；對(duì)科室質(zhì)量自查和檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題；針對(duì)數(shù)據(jù)指標(biāo)變化和存在問(wèn)題提出的改進(jìn)措施以及措施的落實(shí)情況改進(jìn)效果跟蹤評(píng)價(jià)。3.病歷一級(jí)質(zhì)控記錄本：內(nèi)容要真實(shí)、有內(nèi)涵，能體現(xiàn)對(duì)病歷質(zhì)量的管理和控制，杜絕流于形式。4.疑難 病例討論本：記錄本的內(nèi)容與病歷一致、相符；要求確屬疑難病例者必須討論，每月至少2例；部分科室每月不足2例者，可以用教學(xué)查房病例代替，但要注明為教學(xué)查房病例；內(nèi)容要體現(xiàn)出學(xué)術(shù)水平。

5.死亡病例討論本：記錄本的內(nèi)容與病歷一致、相符；每例死亡患者必須由死亡討論；內(nèi)容要體現(xiàn)出學(xué)術(shù)水平，主持人小結(jié)要有3個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容（診斷是否明確、診療搶救過(guò)程是否符合規(guī)范、死亡原因和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)）。6.術(shù)前討論本：記錄本的內(nèi)容與病歷一致、相符；內(nèi)容要體現(xiàn)出學(xué)術(shù)水平，主持人小結(jié)要有以下重點(diǎn)內(nèi)容（手術(shù)指征是否明確、手術(shù)方案及術(shù)中可能出現(xiàn)意外的防范、術(shù)后注意事項(xiàng)）。7.醫(yī)生交接班記錄本：交班內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、要有針對(duì)性，表現(xiàn)出對(duì)患者的高度責(zé)任心；手術(shù)/操作的患者一定要交接手術(shù)/操作是否順利，需要嚴(yán)密注意的事項(xiàng)。出現(xiàn)意外的要具體交代。8.科研教學(xué)（含人才培養(yǎng)計(jì)劃和實(shí)施、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）記錄本：內(nèi)容包括科研教學(xué)相關(guān)制度，科室科研立項(xiàng)、成果，發(fā)表論文，進(jìn)修學(xué)習(xí)，院內(nèi)、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)、進(jìn)修教學(xué)等內(nèi)容。其中學(xué)習(xí)培訓(xùn)要涵蓋三基培訓(xùn)、診療規(guī)范培訓(xùn)、法律法規(guī)培訓(xùn)、制度職責(zé)培訓(xùn)等內(nèi)容。每位醫(yī)生的記錄內(nèi)容要和科室存檔的資料相符；院內(nèi)組織的各種學(xué)習(xí)可代替科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。各種培訓(xùn)的原始資料（培訓(xùn)課件、簽到表、考卷、考試成績(jī)、效果評(píng)價(jià)等）可另行分類保存。9.會(huì)診登記本：急危重?fù)尵鹊怯洷?、危急值登記本、醫(yī)療不良事件登記本、患者隨訪登記本、門診日志、出入院登記本科室簡(jiǎn)介、發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和總結(jié)（年、半年、季度、月）、三基培訓(xùn)考核（每季度要有理論、技能培訓(xùn)和考核）人員資質(zhì)（科室人員名單、資格證、執(zhí)業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格復(fù)印件；排班表整理和資質(zhì)審查； 醫(yī)療文書簽名的資質(zhì)審查；手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作等各種分級(jí)授權(quán)管理）的材料醫(yī)院及科室制訂的各種法律法規(guī)、制度職責(zé)、規(guī)范指南、流程、應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)等

科室各種上報(bào)材料（住院超過(guò)30天、非計(jì)劃再次手術(shù)、重大手術(shù)、外請(qǐng)會(huì)診手術(shù)、院內(nèi)感染、不良事件等）科室留存清單及資料、職能部門的各種檢查整改資料的反饋記錄、對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員的履職情況有考評(píng)資料

四、評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)走訪、追蹤（個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤）、查看（設(shè)施設(shè)備安全訪查、其他不確定檢查其中現(xiàn)場(chǎng)檢查占60——70%，資料查閱占30%-40%）、考試、模擬、演練等形式對(duì)醫(yī)院綜合實(shí)力進(jìn)行綜合評(píng)判，除去21項(xiàng)單項(xiàng)否決外，評(píng)分累加。反映醫(yī)院當(dāng)前水平，甲等醫(yī)院必須達(dá)到 ： 基本標(biāo)準(zhǔn)36條核心條款

PDCA則是醫(yī)院不斷進(jìn)步的內(nèi)在機(jī)制。體現(xiàn)在資料上則是持續(xù)改進(jìn)。其次，監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)化、數(shù)據(jù)庫(kù)羅列計(jì)數(shù)計(jì)量資料，圖表形式表達(dá)其變化趨勢(shì)，PDCA等管理工具表示其整改有成效。科學(xué)有效管理方法：QC 常用七大方法 1.檢查表（Worksheet)-找數(shù)據(jù)

2.魚骨圖（因果圖 Cause-Effect diagram)-追原因 3.腦力激蕩法（Brain Storming）-激創(chuàng)意 4.排列圖（Pareto)-抓重點(diǎn) 5.散布圖(Scatter)-看相關(guān) 6.直方圖（Histogram)-顯分布 7.圖表法（Statistical Chart）-收成果 評(píng)審實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，資料動(dòng)態(tài)追蹤。

四、評(píng)審新關(guān)注點(diǎn): 醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平科室質(zhì)量管理的作用 質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的使用 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制 資料同步顯示。

在具體工作中，我們還強(qiáng)化了以下內(nèi)容。

一、思想上有足夠重視，清楚認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀

我院管理規(guī)范，有一整套較為完善的規(guī)章制度，各種記錄較為齊備，但起始存在問(wèn)題也不少，表現(xiàn)在記錄不及時(shí)，無(wú)內(nèi)容記錄，回顧性記錄，突擊性記錄，“編寫”等現(xiàn)象。個(gè)別工作計(jì)劃、總結(jié)等日常工作與《細(xì)則》要求不一致，后按《細(xì)則》要求補(bǔ)充或完善。初始?xì)w檔材料不及時(shí)、不完整，在科室管理中雖然有制度職責(zé)，但在實(shí)際工作中缺乏獎(jiǎng)懲措施。各級(jí)人員對(duì)資料重視程度不夠，甚至認(rèn)為只要工作干好，資料收集、整理無(wú)關(guān)重要。還有人認(rèn)為這些工作是重復(fù)勞動(dòng)，花費(fèi)時(shí)間、精力不值得。重視程度不一樣，收集的材料質(zhì)量也不一樣。

全員努力創(chuàng)“二甲“，人人參與,高度重視，熟讀標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持“三定”：即定職責(zé)，定位置，定方案。確保在整個(gè)迎評(píng)過(guò)程中職責(zé)清晰、定位分明，整改有效；醫(yī)院將進(jìn)行“三?！?，做到一模面，全院性摸底檢查；二模點(diǎn)，突出重點(diǎn)，把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)；三模優(yōu)，力爭(zhēng)取得優(yōu)異的成績(jī)。做到“三講：講整體，講依據(jù)，講分?jǐn)?shù)，確保醫(yī)院順利通過(guò)評(píng)審。要求全院做到：（1）全院職 工必須明確人人是二甲員的概念，必須參與到評(píng)審中來(lái)；（2）各科室必須認(rèn)真精讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，條文分解，責(zé)任到人，確保準(zhǔn)備好臺(tái)賬資料；（3）通過(guò)全院培訓(xùn)、全員培訓(xùn)，真正做到二甲評(píng)審思想通、認(rèn)識(shí)通、語(yǔ)言通、行為通、業(yè)務(wù)通和信息通；（4）對(duì)于在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審過(guò)程中大家的辛勤付出，醫(yī)院將在通過(guò)評(píng)審后給予全員獎(jiǎng)勵(lì)、高分獎(jiǎng)勵(lì)，而對(duì)于工作不力、消極懈怠的科室和人員，給予處罰，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。

二、認(rèn)真反復(fù)學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審文件，領(lǐng)會(huì)精神要領(lǐng)準(zhǔn)備資料也有一個(gè)認(rèn)識(shí)一準(zhǔn)備一再認(rèn)識(shí)一再準(zhǔn)備的過(guò)程。標(biāo)準(zhǔn)是客觀存在，但因長(zhǎng)期管理上的差異，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解未必準(zhǔn)確。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的曲解，會(huì)導(dǎo)致資料準(zhǔn)備的失誤，影響評(píng)審結(jié)果。因此必須正確領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)不理解的地方，向上級(jí)醫(yī)療行政部門請(qǐng)教。要逐句逐條搞清標(biāo)準(zhǔn)的要求，使材料準(zhǔn)備的齊全，無(wú)遺漏及偏頗。

三、健全組織、明確職責(zé)

醫(yī)院成立醫(yī)院二甲辦公室和各科成立?？菩〗M。二甲辦成員全程負(fù)責(zé)全院等級(jí)醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。各專科小組成員負(fù)責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立和收集?？剖页闪?chuàng)二甲工作小組負(fù)責(zé)具體工作。

總之，醫(yī)院二甲評(píng)審資料構(gòu)建是一項(xiàng)復(fù)雜而龐大的工作，我們把準(zhǔn)備資料設(shè)為一條線，把評(píng)審的其他各項(xiàng)工作統(tǒng)領(lǐng)起來(lái)，把資料制作過(guò)程、二甲創(chuàng)建過(guò)程作為各項(xiàng)工作的推手，二甲創(chuàng)建成功作為階段性目標(biāo)，促進(jìn)科室各項(xiàng)工作的整體推進(jìn)，并出色完成醫(yī)院二甲的創(chuàng)建。

第五篇：創(chuàng)二甲工作總結(jié)

創(chuàng)“二甲”工作總結(jié)

——藥劑科工作總結(jié)

7月16日，在莊院長(zhǎng)帶領(lǐng)下，帶著圍繞創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的目的，到樂(lè)山人民醫(yī)院進(jìn)行了參觀學(xué)習(xí)。下面就我院目前創(chuàng)建情況，通過(guò)對(duì)比，查找差距，談?wù)勎业囊稽c(diǎn)體會(huì)。

1.領(lǐng)導(dǎo)重視，組織保證。樂(lè)山醫(yī)院在創(chuàng)三甲過(guò)程中，成立創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)唐劉紅擔(dān)、黨委書記劉洪剛?cè)谓M長(zhǎng)，親自抓創(chuàng)建工作。醫(yī)院分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技五個(gè)專業(yè)組，每一組都有一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，抓各專業(yè)組的創(chuàng)建實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。目前，各種因素致使我院創(chuàng)三甲工作仍停留在準(zhǔn)備階段，組織架構(gòu)中尚未成立專業(yè)組及相應(yīng)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)人，臨床、醫(yī)技、職能科室的創(chuàng)建工作缺乏相應(yīng)的督導(dǎo)，各科室創(chuàng)建工作進(jìn)展緩慢。為此，我院應(yīng)該在條件允許下，盡早完善組織結(jié)構(gòu)，結(jié)合自身特點(diǎn)，建立相應(yīng)的督導(dǎo)組，加快創(chuàng)建步伐。

2.創(chuàng)建辦公室職責(zé)明確，成員經(jīng)驗(yàn)豐富，分工細(xì)致。樂(lè)山醫(yī)院把創(chuàng)建辦定位為職能科室常設(shè)機(jī)構(gòu)，等級(jí)評(píng)審時(shí)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院創(chuàng)建工作，制定創(chuàng)建實(shí)施方案及各階段工作安排;組織、指導(dǎo)各科室學(xué)習(xí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn);督查、指導(dǎo)各部門、各科室的創(chuàng)建;負(fù)責(zé)創(chuàng)建資料的收集、整理。等級(jí)評(píng)審后，與質(zhì)控科共同負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理及行政后勤質(zhì)量綜合目標(biāo)管理及考核工作，把各科室的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)作為工作重點(diǎn)。因此，在創(chuàng)二甲、三乙醫(yī)院等級(jí)基礎(chǔ)上，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和大量的原始資料。其次，醫(yī)院聘請(qǐng)了長(zhǎng)期負(fù)責(zé)質(zhì)控工作和有多次創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)的一位退休主任在創(chuàng)建辦做工作指導(dǎo)，極大提高了工作效率。相比之下，我院二甲創(chuàng)建時(shí)間距離現(xiàn)在已有 10多年，中間停頓時(shí)間長(zhǎng)。創(chuàng)建辦成立時(shí)間短，成員缺乏創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)，因此，創(chuàng)建辦成員要在學(xué)習(xí)中鍛煉，善于總結(jié)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)。由于廣東省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)終稿尚未出臺(tái)，我們?cè)谂ρ凶x評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)討論稿同時(shí)，隨時(shí)注意最終稿是否出臺(tái)并及時(shí)找出與討論稿的區(qū)別，制定切實(shí)可行的實(shí)施方案及各階段的工作計(jì)劃和安排。其次，虛心聽取各方面意見，尤其對(duì)有創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)主任提的意見更要重視。多向兄弟單位及上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)成功的創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)，多走捷徑，少走彎路。最后，我們還要有敏銳的神經(jīng)，及時(shí)掌握評(píng)審方面的新動(dòng)向，以便及時(shí)調(diào)整工作策略，如關(guān)于三甲醫(yī)院評(píng)審方式，是否摒棄原有的以查臺(tái)帳為主的考核方式，改為專家對(duì)醫(yī)療過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全方位的跟蹤檢查。是否重點(diǎn)考核制度建設(shè)、醫(yī)療流程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、和醫(yī)療安全。總之，我們應(yīng)盡早邀請(qǐng)廣東省有豐富評(píng)審經(jīng)驗(yàn)的專家給我們介紹經(jīng)驗(yàn)和解讀標(biāo)準(zhǔn)，并長(zhǎng)期保持聯(lián)系。宣傳到位，人人重視，全員參與。樂(lè)山醫(yī)院在創(chuàng)建工作啟動(dòng)前廣泛聽取意見，并經(jīng)職工代表大會(huì)通過(guò)。啟動(dòng)時(shí)，召開全院動(dòng)員大會(huì)，深入踐行醫(yī)院“仁愛濟(jì)世、精誠(chéng)行醫(yī)”理念，要求全院職工從思想上、行動(dòng)上給予高度重視。營(yíng)銷科利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡(jiǎn)報(bào)、及新聞媒體等形式廣泛宣傳。職能部門及科室定期召開會(huì)議，組織科室人員學(xué)習(xí)，以“人人都是評(píng)價(jià)對(duì)象，事事都是評(píng)價(jià)重點(diǎn)”為工作指針，扎扎實(shí)實(shí)開展創(chuàng)建工作。相比之下，目前我院存在領(lǐng)導(dǎo)層面熱，中間層面溫，基層冷現(xiàn)象。雖然通過(guò)召開三甲會(huì)議、撰寫簡(jiǎn)報(bào)、舉辦三甲知識(shí)學(xué)習(xí)班，職工對(duì)醫(yī)院創(chuàng)三甲有了一定的認(rèn)識(shí)，但認(rèn)真解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的不多，有人甚至認(rèn)為創(chuàng)三甲是高不可攀的事情，盲目喪失信心。因此，醫(yī)院要進(jìn)一步加大宣傳力度，尤其是醫(yī)院動(dòng)員大會(huì)，時(shí)機(jī)成熟，盡早召開，讓職工看到領(lǐng)導(dǎo)層的決心。醫(yī)院組織的三甲會(huì)議、學(xué)習(xí)班要有計(jì)劃性、連續(xù)性，不要讓人有忽冷忽熱的感覺。參與對(duì)象要廣泛性，真正做到人人知曉，人人參與的氛圍?？剖乙M織人員每周學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，提高認(rèn)識(shí)，領(lǐng)會(huì)創(chuàng)三甲重要性，增強(qiáng)信心，努力尋找差距，持續(xù)改進(jìn)。藥劑科在這方面走在前頭，科主任除了組織大家認(rèn)真解讀標(biāo)準(zhǔn)，還親自帶隊(duì)，組織骨干人員到南山醫(yī)院藥劑科學(xué)習(xí)三甲創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)。評(píng)審指標(biāo)分解詳細(xì)，責(zé)任落實(shí)，考核嚴(yán)格，獎(jiǎng)懲分明。樂(lè)山醫(yī)院創(chuàng)建辦把評(píng)審指標(biāo)按專業(yè)、科室要求詳細(xì)分解后，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。堅(jiān)持誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)的責(zé)任制，科室主任為第一負(fù)責(zé)人。區(qū)別對(duì)待臨床技術(shù)指標(biāo)，通過(guò)努力可以完成的項(xiàng)目，指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。差距較大的項(xiàng)目，把困難向職能部門上報(bào)，并列出相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施。職能部門除了做好自身達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達(dá)標(biāo)情況，加強(qiáng)指導(dǎo)和幫助解決實(shí)際困難。醫(yī)院把創(chuàng)三甲列入綜合目標(biāo)管理，堅(jiān)持職能科室—支部—科室的三級(jí)考核管理。每月都有督查考核，成績(jī)?nèi)汗九琶?，考核結(jié)果嚴(yán)格按醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行，并與職工晉升掛鉤。因?yàn)槿巳擞胸?zé)，極大提高了行政部門的執(zhí)行力。相比之下，我院目前指標(biāo)雖已落實(shí)分配到科室負(fù)責(zé)人，但缺乏相應(yīng)的考核和獎(jiǎng)懲制度，科室執(zhí)行不得力，工作進(jìn)展緩慢。因此，我們很有必要學(xué)習(xí)樂(lè)山醫(yī)院的每月考核和獎(jiǎng)懲制度，職能部門更應(yīng)該負(fù)起指導(dǎo)、監(jiān)督責(zé)任。利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)平臺(tái)，公示科室三甲工作進(jìn)展，介紹先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和分析落后原因，責(zé)令整改。資料歸檔規(guī)范、完整，記錄詳細(xì)、真實(shí)。樂(lè)山醫(yī)院平時(shí)在工作中各科室、各部門嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理工作并及時(shí)記錄在案。質(zhì)控辦嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)的同時(shí)，注意各科室記錄的規(guī)范性、真實(shí)性。有了平時(shí)原始資料的積累，并在三乙創(chuàng)建、復(fù)審和醫(yī)院質(zhì)量管理年中不斷歸類完善，最終保證了三甲創(chuàng)建中資料的完整、連續(xù)和規(guī)范。相比之下，我院管理規(guī)范，有一整套較為完善的規(guī)章制度。通過(guò)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，醫(yī)院管理水平再上一個(gè)臺(tái)階。標(biāo)準(zhǔn)討論稿要求的各種管理內(nèi)容基本開展，各部門也有各種資料和記錄備查，但由于平時(shí)職能部門監(jiān)督不嚴(yán)，對(duì)記錄的真實(shí)性和規(guī)范性沒有很好的督導(dǎo)，獎(jiǎng)懲力度不大，以致科室平時(shí)不注意原始資料積累，開展工作記錄不及時(shí)，甚至有目錄無(wú)內(nèi)容記錄。為了檢查應(yīng)付過(guò)關(guān)，采用回顧性記錄，突擊性記錄，“編寫”等現(xiàn)象嚴(yán)重。為此，我院在資料的準(zhǔn)備方面要狠下功夫。首先，思想上要認(rèn)識(shí)到資料準(zhǔn)備是醫(yī)院全員的事, 可以說(shuō)資料幾乎涉及到每一個(gè)人。例如醫(yī)護(hù)交班報(bào)告, 重病人搶救記錄，醫(yī)技科室出具的檢查報(bào)告, 甚至維修工人的記錄。因此要強(qiáng)調(diào)每一位職工都應(yīng)認(rèn)真書寫自己的資料。只有人人負(fù)責(zé), 人人把關(guān), 才可能確保資料的完整、準(zhǔn)確。其次，資料準(zhǔn)備必須樹立正確的態(tài)度, 即以實(shí)事求是的態(tài)度進(jìn)行。假資料、假數(shù)據(jù)比沒有資料、沒有數(shù)據(jù)危害更大。如果沒有這項(xiàng)資料工作可以從頭去做、去補(bǔ)。而有了假資料, 這項(xiàng)工作就混過(guò)去了。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)必須真實(shí)準(zhǔn)確，如果原始統(tǒng)計(jì)就不真實(shí), 層層統(tǒng)計(jì)上來(lái)經(jīng)統(tǒng)計(jì)室匯總處理, 得出的結(jié)果肯定偏差很大, 既不能給領(lǐng)導(dǎo)決策提供準(zhǔn)確的依據(jù), 在評(píng)審中也難以過(guò)關(guān)。因?yàn)樵u(píng)審員都是各專業(yè)的專家, 在查資料時(shí), 是從原始資料查起, 評(píng)審員看幾項(xiàng)原始數(shù)據(jù)一計(jì)算就知道指標(biāo)的真實(shí)可靠性了。同時(shí)作假資料, 會(huì)把作風(fēng)搞壞, 這種危害比什么都嚴(yán)重。最后，強(qiáng)調(diào)科室原始資料是基礎(chǔ)，科室創(chuàng)建小組成員要認(rèn)真解讀標(biāo)準(zhǔn)討論稿，對(duì)已有資料符合標(biāo)準(zhǔn)要求的繼續(xù)保留，不完整的, 如缺時(shí)間、缺項(xiàng)目、內(nèi)容不全歸類不明確的，應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)要求分門別類整理;對(duì)開展了工作, 無(wú)資料可查到的或記載丟失，要及時(shí)補(bǔ)漏;對(duì)沒開展工作列為空白項(xiàng)目, 開專題會(huì)議, 進(jìn)行專項(xiàng)研究, 建立工作程序并運(yùn)行起來(lái), 積累資料。如技術(shù)項(xiàng)目攻關(guān)、三基考核、一些特殊新項(xiàng)目指標(biāo)的建等。

總之，參觀樂(lè)山市人民醫(yī)院，不但學(xué)到了先進(jìn)的三甲創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)，也堅(jiān)定了我們信心。我們堅(jiān)信，通過(guò)全院職工的共同努力，醫(yī)院的面貌將煥然一新，創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院的目標(biāo)一定能夠?qū)崿F(xiàn)。