第一篇：醫(yī)院二甲復審核心制度

二甲復審核心制度1.1.2 主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務。1.1.2.1 【C】主要承擔常見病、多發(fā) 1.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與病、部分疑難病的診療工 處置能力。作。可提供 24 小時急診 a.有設施設備、技術梯隊及處置能力，詳詢醫(yī)務處診療服務。（★）2.急診部門獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。1Y a.急診部獨立設置 b.可以承擔本區(qū)域急危重癥的治療 3.預防、保健、康復獨立設置。a.沒有獨立設置

4.根據病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫(yī)院的重癥 醫(yī)學床位數可占醫(yī)院總床位的 2。a.成立的重癥醫(yī)學科病床數為10張 5.醫(yī)學影像可提供 24 小時急診診療服務。a.可以提供24小時急診診療服務 【B】符合“C”，并 1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的＞3。a.沒有達到 2.且符合重癥評估標準的患者≥30。a.沒有達到 3.醫(yī)學影像（含 CT、超聲）可提供 24 小時急診診療服務。a.可以提供24小時急診診療服務 【A】符合“B”，并 1.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的≥5。a.沒有達到 2.且符合重癥評估標準的患者≥40。a.沒有達到1.4.3.2 【C】編制各類應急預案。（★）1.根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件2 的標準操作程序。a.已成立了應對不同突發(fā)公共事件的預案 b．對不同突發(fā)事件有相關標準操作程序 23.院發(fā)（2008）18號文件 2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個 部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。a.制定了處理各類事件的總體預案 b.對各類突發(fā)事件有相關領導組及人員職責、應急行動程序。3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。a.有相關預案（已下載）b．具有人員、應急物資、應急通訊工具 【B】符合“C”，并 編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門 和本崗位相關職責與流程。a.沒有醫(yī)院應急預案手冊 ？？？ 【A】符合“B”，并 定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。a.沒有修訂預案1.6.4 根據政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。

1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二級醫(yī)

1、受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度院，應將“達標工作”任務 工作計劃，有實施具體的方案。作為院長目標責任制與醫(yī) a.有實施的具體方案。（咨詢王園媛，省立醫(yī)院，對口支援）院年度工作計劃，有實施方

2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。案，專人負責。（★）a.有專人負責 詳詢醫(yī)務處3 Y

3、相關人員熟悉實施方案的相關內容。a.有相關內容?！綛】符合“C”，并 用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升。沒有（2）開展 24 小時連續(xù)性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫(yī)療急救服 務網絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。沒有 【A】符合“B”，并 1.有數據及相關案例證實受援方案取得預定目標。？？？？ 2.數據指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需 要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診 治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。？？？？2.3.4.2 【C】對急性創(chuàng)傷、急 農藥中毒、1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性診分娩、急 急性心肌梗死、顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時性腦卒中、急性顱腦損傷、限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。高危妊娠孕產婦等重點病 a.有對上述急癥的急診服務流程，技術、設施提供支持（已下載）見補充材料種的急診服務流程與服務 2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥時限有明文規(guī)定，能落實到 劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、位。（★）有效的救治。4 a.各相關部門責任明確，能夠確?；颊攉@得及時有效的救治 3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。a.有具體急診服務流程體系（已下載）【B】符合“C”，并 1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協(xié)調各個相關科室的服務。a.沒有關鍵質量指標與服務時限 2.有培訓與教育，措施落實到位。a.沒有培訓與教育 3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。a.沒有改進措施 【A】符合“B”，并 危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。a.有優(yōu)勢2.6.1.1 【C】患者及其近親屬、授權委托人 1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī) a.有相關制度。（有關尊重患者隱私權、民族習慣和宗教信仰的有關規(guī)定）療風險等具有知情選擇的權 b.落實。（病案中的知情同意書）利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務 2.醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)人員履行告知義務。（★）療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。5 Y a.能夠提供不同的診療方案。病案中體現（不同病種各異通知各科要有不用的診療方案記 錄）3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。a.完全了解。（07.六安市立醫(yī)院維護醫(yī)患雙方合法權益相關知識培訓綱要）【B】符合“C”，并 1.患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體 現。a.患者能充分理解。（在病案中充分體現）（知情同意書要有患者的意見不能僅有簽字。）

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。a.有監(jiān)督改進措施。（病案檢查中體現）【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。（01）2.7.1 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。2.7.1.1 【C】貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法 1.設立院領導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。（試行）》，實行“首訴負責 a.執(zhí)行院長接待日制度。（六安市立醫(yī)院行政管理制度——院長接待日制度）制”，設立或指定專門部門統(tǒng) b.意見箱。（電梯內）一接受、處理患者和醫(yī)務人員 c.投訴電話。（24小時通暢2166）投訴，及時處理并答復投訴 2.設立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。人。（★）a.醫(yī)務處，吳忠鈺。6 Y 3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關法律法規(guī)培訓 和考試，有獎罰措施 a.案例分析。（1.4月份）b.教育培訓考試。（院長培訓班）c．獎罰措施。4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。a.有制度和流程。（見醫(yī)療糾紛投訴接待與處理程序）5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。a.處理時限嚴格執(zhí)行。（見醫(yī)療糾紛投訴接待與處理程序）【B】符合“C”，并 1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴 協(xié)調處置機制。a.科室、職能部門職責。b.處置機制。（見醫(yī)療糾紛投訴接待和處理程序）2.有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。a.有。（醫(yī)務處對面會議室。）3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。a.有改進措施。【A】符合“B”，并 1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參加通報 會。a.有參加。（1月份，4月份，少7月份）2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。a.沒有記錄3.1.2 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1 【C】在診療活動中，嚴格執(zhí)行 1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊，“查對制度” 至少同時使 飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓用姓名、年齡兩項等項目核 患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。對患者身份，確保對正確的 a.有患者身份確認制度、方法及核對程序。已下載 見補充材料（患者實施正確的操作?！铮?.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病7 歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。a.至少使用患者姓名、性別、床號3種方式識別。見以上制度。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。a.抽查各科室醫(yī)務人員

【B】符合“C”，并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行 查對制度，識別“患者身份”。a.患者身份識別制度及程序 見補充材料 【A】符合“B”，并 1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。a.抽查各科室醫(yī)務人員 2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。a.護理部、醫(yī)務處進行督導、檢查、總結、反饋。b．沒有改進措施3.3.3 有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。3.3.3.1 【C】有手術安全核查與手術風 1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。險評估制度與流程。（★）a.有 《手術安全核查制度及流程》 《手術風險評估制度與流程》8 Y 2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：《手術安全核查制度》（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手 術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查 由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。a.具體體現在病案中《手術風險評估表》 4.手術安全核查項目填寫完整。a.查手術患者病案 【B】符合“C”，并 1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部 門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。a.有相應實行措施（手術安全核查，風險評估制度發(fā)文含內科、門診）2.手術核查手術風險評估執(zhí)行率≥95。a.查手術病案 已達標（具體體現在病案中院感調查表）【A】符合“B”，并 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。a.術前病案檢查及反饋（01.以及報送考評辦扣款材料）3.4.2 醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。

3.4.2.1 【C】醫(yī)護人員在臨床診療活動 1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關 a.有對洗手的規(guī)范程序的培訓，各醫(yī)務人員熟悉該洗手程序。要求。（★）2.有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。9Y a.各科室洗手池有宣教、圖示。3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率 100。a．手術室外科洗手操作正確率100，抽查相關醫(yī)務人員 【B】符合“C”，并 1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。a.護理部進行督導、檢查、總結、反饋 b.有改進措施 已下載 見補充材料 2.洗手正確率≥90。a.達到90抽查醫(yī)務人員 【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95。a.不斷提高3.6.2 建立“危急值”評價制度。3.6.2.1 【C】嚴格執(zhí)行“危急值”報告制 1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認度與流程。（★）“危急值”。a.抽查醫(yī)技科相關人員（通知各科）10 Y 2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做 好記錄。a.查各科記錄（通知各科）3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。a.查科室病案（通知各科）【B】符合“C”，并 信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā) 出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。a.與檢驗科聯系確定，可以自動識別 【A】符合“B”，并 有網絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。a.各科有監(jiān)控、報告處理（詳見各科室報告流程）3.9.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。3.9.1.1 【C】有主動報告醫(yī)療安全（不 1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫(yī)務人員報告。良）事件的制度與工作流 a.報告制度《醫(yī)療安全不良事件報告制度》文檔程。（★）b.報告流程（08，《醫(yī)療安全管理》、各臨床科室專門成立醫(yī)療安全管理小組，發(fā)11 Y 生醫(yī)療不良事件首先科室調處，醫(yī)院專家委員會每季度對醫(yī)療安全不良事件討論及 分析，有防患預案）2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。a.有培訓通知，課件，培訓，考核 3.每百張開放床位年報告≥10 件。

a.有 報告表下發(fā)各科室 未收集 【B】符合“C”，并 1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。a.醫(yī)務處 b.不良事件收集、分析、處理、防范措施 2.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。a.醫(yī)務處 3.每百張開放床位年報告≥15 件。a.有報告 但數量不足 4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95。a.有培訓、考試

【A】符合“B”，并 1.建立院內網絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數據庫。a.無 2.每百張開放床位年報告≥20 件。a.無 3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。a.無3.9.2 有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網上報告工作。3.9.2.1 【C】有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員 1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。參加“醫(yī)療安全（不良）事 a.有主動報告激勵制度，08 《醫(yī)療安全不良事件報告制度》件報告系統(tǒng)”網上自愿報告 2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。

第二篇：醫(yī)院二甲復審33項核心條款的相關制度

33項核心條款的 相關制度

關于尊重和維護患者合法權益的管理制度

1、目的

為貫徹落實科學發(fā)展觀，堅持以人為本，提高醫(yī)院自律行為，更好地維護患者的合法權益，踐行醫(yī)院“以病人為中心”的核心服務理念，為患者提供優(yōu)質、高效、便捷、經濟的醫(yī)療服務，增進醫(yī)患間的信任和理解，構建和諧的醫(yī)患關系，特制定本制度。

2、適用范圍

病人擁有的基本權利包括：醫(yī)療權、自主權、知情同意權、保密權和隱私權等。也就是對醫(yī)務人員來說，我們有提供醫(yī)療服務，尊重病人的意愿，向病人提供必要的信息和取得病人自愿的同意，保守秘密和保護隱私的義務。

3、定義

患者的權益指患者在患病就醫(yī)期間所擁有的而且能夠行使的權利和應該享受的利益。醫(yī)務人員應當尊重和維護患者的合法權益。

4、標準規(guī)范

（1）醫(yī)務人員應依法維護患者最基本的權益即有權獲得適宜的醫(yī)療診治。

①享受平等醫(yī)療權，凡患者不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的 診治服務；

②享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得；

③有權要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權知道經管醫(yī)生及護士的姓名；

④有權了解有關診斷、治療、處置及病情預后等確切內容和結果，并有權要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當時

尚未明確診斷的，應向其家屬解釋；

⑤有權了解各種診治手段的有關情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預后等。

（2）醫(yī)務人員應尊重患者自由選擇和拒絕治療的權利

①患者有權根據醫(yī)療條件或自己的經濟條件選擇醫(yī)院、醫(yī)護人員、醫(yī)療及護理方案；

②患者在法律允許的范圍內（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權拒絕某些實驗性治療。但醫(yī)生應說明拒絕治療的危害；

③在不違反法律規(guī)定的范圍內，有權自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。（3）醫(yī)務人員應尊重和維護患者的隱私權

①患者在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種隱私，有要求保密的權利。醫(yī)務人員應嚴守私密，不隨意向外人泄漏。

②患者有權對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求第三者在場；

③在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質量的人閱讀。

（4）患者有監(jiān)督自己的醫(yī)療及護理權益實現的權利

①患者有權監(jiān)督醫(yī)院對自己所實施的醫(yī)療護理工作，如果患者的正當要求沒有得到滿足，或由于醫(yī)護人員的過失造成患者身心的損害，患者有權向醫(yī)院提出質問或依法提出上訴；

②患者在接受治療的過程中，無論由誰支付醫(yī)療費用，患者有權審查其支付的帳單，并有權要求解釋各項支出的用途。

（5）醫(yī)務人員應充分尊重患者的知情同意權，嚴格履行我院知情

同意制度的有關規(guī)定，履行告知義務。

（6）醫(yī)務人員應主動了解患者的民族和有無宗教信仰，尊重患者的民族風俗習慣和宗教信仰，對患者提出的關于民族風俗習慣和宗教信仰的要求，在客觀條件允許和不影響治療的前提下，應充分配合，盡量滿足。

5、相關文件

（1）《中華人民共和國侵權責任法》

（2）衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年）》

投訴管理制度

1、醫(yī)院主要領導是醫(yī)院投訴管理的第一責任人，黨總支辦為牽頭部門，各科室、部門負責人負責本部門投訴管理工作。

2、醫(yī)院投訴實行“首訴負責制”。投訴人向有關科室投訴的，被投訴科工作人員應當予以熱情接待，能當場處理的，盡量協(xié)調解決；對無法處理的，接待部門應主動引導投訴人到投訴管理部門。

3、投訴接待人員應當認真聽取投訴人意見，核實信息，如實填寫《醫(yī)院投訴登記表》如實記錄，并經投訴人簽字確認。

4、醫(yī)院建立暢通，便捷的投訴渠道。根據工作職能按醫(yī)療、護理、收費、藥劑、行政管理、醫(yī)德醫(yī)風投訴進行分類，分別由相關職能部門，根據職責權限負責投訴接待處理。

5、在調查處理過程中，被投訴人對事件必須寫出書面陳述材料，以明確事實。

6、醫(yī)院各科室應當積極配合投訴管理部門開展投訴事項調查、核實、處理工作。

7、涉及醫(yī)療事故爭議的，應當告知投訴人按照《醫(yī)療事故處理

條例》等法規(guī)，通過醫(yī)療事故技術鑒定、調解、訴訟等途徑解決，并做好解釋疏導工作。

8、屬于下列情形之一的投訴，應向投訴人說明情況，告知相關處理規(guī)定：

（1）投訴人已就投訴事項向人民法院起訴的；

（2）投訴人已就投訴事項向信訪部門反映并作出處理的；（3）沒有明確的投訴對象和具體事實的；（4）已經依法立案偵查的治安案件、刑事案件；（5）其他不屬于投訴管理部門職權范圍的投訴。

查對制度

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施，因此，護士在工作中必須嚴肅認真一絲不茍，嚴格執(zhí)行“三查八對”，才能保證病人的安全和護理工作的正常運行。

1、醫(yī)囑查對

（1）處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。

（2）醫(yī)囑必須每班查對，辦公護士每日與當班護士查對并雙簽名。每周護士長參加大核對醫(yī)囑至少一次，護士長在醫(yī)囑核對本上記錄核對情況并簽字，如有問題及時糾正。

（3）長期醫(yī)囑應定期整理，整理后的醫(yī)囑需兩人核對后方可執(zhí)行。

（4）在搶救時或手術中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時護士應復述一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿，經兩人核對后再棄去。

2、給藥查對

（1）給藥前必須嚴格執(zhí)行“三查八對”。

三查：用藥前查、用藥中查、用藥后查。

八對：對①姓名、②床號、③藥名、④劑量、⑤濃度、⑥用藥時間、⑦用法⑧藥品有效期（病人手腕帶）。

（2）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質、針劑有無裂痕混濁、沉淀、絮狀物等，檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者不得使用。

（3）擺藥后必須經XX人核對方可執(zhí)行。

（4）對易導致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿；靜脈用藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）發(fā)藥、注射、輸液時、病人提出疑問，應及時查清后方可執(zhí)行。

3、手術室查對制度（1）手術患者查對

查對內容：依據手術通知單和患者病歷

①患者姓名、性別、床號、診斷、手術名稱、手術部位（左、右）、藥物過敏史、實驗室檢查結果、術前針物、備皮、導尿等情況。

②了解患者是否進食、是否排凈大小便、是否卸妝，將患者的義齒、義體、義眼、隱形眼睛、發(fā)卡以及貴重物品等留在病房。

③攜帶病歷、影像學檢查結果、術中用物、藥物等。④評估患者全身情況，特別是皮膚情況，了解既往史。查對時間

①手術前一日，巡回護士訪視患者時與病歷、患者核對。②手術當日，護理人員接患者時與病房護士共同對手術通知單、病歷及患者進行核對。

③患者進入手術間后，執(zhí)行醫(yī)務科《手術安全核查制度》。A、麻醉開始前，麻醉師、主管醫(yī)生、巡回護士對病歷及患者進行核對。

B、手術開始前，麻醉師、主管醫(yī)生、巡回護士對病歷及患者進行核對。

C、手術結束后，麻醉師、主管醫(yī)生、巡回護士再次核對相關內容。

（2）手術物品查對制度

①清點內容：依照物品清點細則，清點手術中無菌臺上的所有物品，包括各種手術器械、紗布、紗墊、縫針等特殊用物。

②清點時機：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后。

③清點責任人：主刀醫(yī)生、洗手護士、巡回護士。

④清點方法：每次清點時由巡回護士與洗手護士唱點兩遍，并由巡回護士在護理記錄單上做詳細記錄。

⑤清點要求

A、清點時，巡回護士與洗手護士應對臺上每一件物品唱點兩遍，準確記錄，特別注意特殊器械上的螺絲釘等附屬結構是否齊全，確保物品的完整性。

B、手術物品未準確清點記錄之前，手術醫(yī)生不得開始手術。C、嚴禁拿離手術間的任何清點過的物品，或拿入列在清點項目里的同類物品。

D、手術中未經洗手護士允許，任何人不得隨意挪用清點過的物品，不得將紗布類物品剪開使用。

E、進入體腔內的紗布類物品必須有顯影標記，有顯影標記的紗布不得覆蓋傷口。

F、手術區(qū)域深部填入物品時，主刀醫(yī)生應及時告知助手及洗手護士，提醒記憶，防止遺留。

G、手術過程中增減的物品應及時清點并記錄，手術臺上掉落的物品應及時放于固定位置，以便清點。

H、關閉體腔前，手術醫(yī)生應先取出體腔內的手術用物，再行清點。

I、主刀醫(yī)生應等待護士清點物品并做準確記錄后，方可進行下一步手術操作。

J、若同一個患者需要兩個切口入路時，關閉第一切口時必須按常規(guī)清點所有物品，清點后的物品應保存在手術間；XX切口開始前必須按規(guī)定清點所有物品，方可開始手術。

K、清點物品時，必須有至少一人為本院護士，有實習護生時必須由帶教老師清點核對。

L、清點物品時，如與主刀醫(yī)生發(fā)生意見分歧時，應請示護士長后再做出決定。

手術安全核查制度

1、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術安全核查由手術醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。

5、實施手術安全核查的內容及流程。

（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

10、醫(yī)務科應加強對各手術科室手術安全核查制度執(zhí)行落實情況進行監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

手術風險評估制度

為了保證醫(yī)療質量，保障患者生命安全，對患者手術風險進行科學客觀的評估，根據患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者詳細、科學的手術方案，當患者病情變化時能夠及時調整，使患者得到及時、科學有效的治療，現特制定手術風險評估制度如下：

1、本制度適用于我院住院手術治療的病人，凡在我院住院接受手術治療患者都應進行手術風險評估。

2、醫(yī)生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。

3、術前，主刀醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應按照手術風險評估表內容逐項對病人評估，根據評估的結果與術前討論情況制定出安全、合理、有效的手術方案和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。手術風險評估總分＞2分時，必須在術后24小時內進行科內討論或聯科討論，確定進一步診治方案，聯科討論應由科主任向醫(yī)務科提出。討論記錄由病人當時所在科室負責，討論原始記錄記入疑難病例討論記錄本中，綜合記錄記入病程記錄中。

4、病人入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，確定在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

5、手術風險評估填寫內容及流程

（1）手術醫(yī)生術前24h、麻醉師術前晚7-9時、巡回護士于手術結束時（急診手術分別于術前、術后即時進行）按照手術風險評估表相應內容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由巡回護士根據評估內容計算手術風險計分并匯總評估得分，同時向手術醫(yī)師匯報評分結果；風險評估表完善及終末病歷質控由主管醫(yī)師負責。

（2）評估內容如下： ①手術切口清潔程度

手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術切口（清潔手術）、Ⅱ類手術切口（相對清潔切口）、Ⅲ類手術切口（清潔-污染手術）、Ⅳ類手術切口（污染手術）②麻醉分級（ASA分級）

手術風險分級標準根據患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。P1：正常的患者；p2：患者有輕微的臨床癥狀；p3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；p4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；p5：如果不手術患者將不能存活；p6：腦死亡的患者。③手術持續(xù)時間

手術風險分級標準根據手術的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內完成組”；“手術超過標準時間完成組”。④屬急診手術進行標識。

⑤隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內由主管醫(yī)生填寫。

6、本制度管理及考核參照我院醫(yī)療核心制度執(zhí)行。

高風險診療技術操作管理制度

1、目的

為規(guī)范手術、麻醉、介入、內鏡等高風險診療技術的臨床應用，加強高風險診療技術和人員資質的準入管理，控制醫(yī)療風險，減少安全隱患，保障醫(yī)療安全。

2、適用范圍

手術、麻醉、介入、腔鏡診療技術及二類、三類醫(yī)療技術項目列入高風險診療技術管理范圍。

3、定義

對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等技術的醫(yī)師進行資格分級授權，無操作權的個人，不得從事高風險診療操作。

4、規(guī)范標準

（1）醫(yī)院建立需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄，醫(yī)務科根據監(jiān)管情況，定期更新授權項目，對授權目錄實施動態(tài)管理，醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質檔案，定期更新。

（2）由醫(yī)院手術醫(yī)師資格準入考核評定專家組，對進行高風險診療技術項目的人員必須經考核授權后方能開展，未予授權的人員不得開展相應操作；

①制定需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實施培訓與教育；

②結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定；

③所有資格評價資料都應當是真實的，書面的、詳細的，并隨時可查。

（3）高風險診療技術實行追蹤管理，開展高風險診療技術的科室自項目開展日起，每年對高風險診療技術開展情況進行總結，并將總結報告報送醫(yī)務科備案。醫(yī)務科根據監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理，建立授權管理的完整資料。

（4）高風險診療技術的資格許可授權實行動態(tài)管理，每2年復評一次，當出現下列情況，醫(yī)院將取消或降低其進行操作的權力。

①達不到操作許可授權所必需資格認定的標準者；

②對操作者的實際完成質量評價后，經證明其同一類手術發(fā)生2次手術并發(fā)癥；

③在操作過程中明顯或屢次違反操作規(guī)程。

④如果有越級實施手術、麻醉、介入、腔鏡等高風險技術操作者，但未造成醫(yī)療糾紛，立即停止該醫(yī)師該級別高風險技術操作權限，對醫(yī)師進行批評教育。如果越級操作且經院手術醫(yī)師資格準入考核評定專家組討論確定存在一定的技術缺陷者，對該醫(yī)師進行降級操作權限處理。

⑤對于評價技術能力評價不合格者，停止該級別手術、麻醉、介入、腔鏡等高風險技術操作權限3個月，暫以低一級別權限進行技術操作，待院手術醫(yī)師資格準入考核評定專家組評價后提出是否恢復或保留現有技術權限的意見。

（5）涉及高風險診療技術項目的科室及人員必須嚴格遵照執(zhí)行，醫(yī)院明確規(guī)定對需要資格許可授權的高風險診治操作項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，做好高風險診療技術的操作常規(guī)及考評標準培訓。

5、流程

（1）各臨床科室從事高風險診療技術人員填寫《端州區(qū)人民醫(yī)院高風險診療技術臨床應用審批表》；

（2）科室質量管理小組對申請人進行考核，根據其實際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見上報醫(yī)務科；

（3）醫(yī)務科根據其職稱、手術權限申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者上報院手術醫(yī)師資格準入考核評定專家組。

（4）院手術醫(yī)師資格準入考核評定專家組根據醫(yī)師職稱資質、培訓情況、操作能力、開展例數等進行綜合評定，并簽署審批意見報院務會審議，分管院長、院長審批同意后執(zhí)行。

6、職責

（1）院手術醫(yī)師資格準入考核評定專家組具體負責制定申請高風險診療技術醫(yī)師的資質準入制度及評價標準、醫(yī)師的技術考核、手

術（麻醉）分級審定，監(jiān)督管理高風險診療技術資質準入制度的執(zhí)行，協(xié)調制定高風險診療技術項目資質準入范圍和標準，定期和不定期考核涉及高風險診療技術項目的科室執(zhí)行情況。

（2）相關科室成立以科主任為組長的科室質量管理小組，具體負責本科室涉及高風險診療技術項目操作醫(yī)師的能力評價與再授權工作。

（3）醫(yī)務科履行涉及高風險診療技術項目操作醫(yī)師的能力評價與再授權工作的管理、監(jiān)督職責；

第三篇：二甲復審核心條款

二甲復審33條核心條款

1.1.2.1主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診診療服務。（★）

[C]1.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。

2.急診部門獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。

3.預防、保健、康復獨立設置。

4.根據病原，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學床位數可占醫(yī)院總床位的2%。

5.醫(yī)學影像可提供24小時急診診療服務。

[B]符合“C”，并

1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的＞3%。

2.且符合重癥評估標準的患者≥30%。

3.醫(yī)學影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務。

[A]符合“B”，并

1.重癥醫(yī)學科床位占總床位的≥5%。

2.且符合重癥評估標準的患者≥40%。

1.4.3.2編制各類應急預案。（★）

[C]1.根據災害易損性分析的結果制定各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。

2.制定醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。

3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作的預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。

[B]符合“C”，并

編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。

[A]符合“B”，并

定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)改善。

1.6.4.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）

[C]1.受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施具體方案。

2.有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。

3.相關人員熟悉實施方案的相關內容。[B]符合“C”，并

用當年案例證實在以下兩方面能有提升：

（1）承擔縣域內居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展24小時連續(xù)性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫(yī)療急救服務網絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。

[A]符合“B”，并

1.有數據及相關案例證實受援方案取得預定目標。

2.數據指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其他威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率集處理結果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。

2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）

[C]1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。

2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其責，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。

3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。

[B]符合“C”，并

1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協(xié)調各個相關科室的服務。

2.有培訓與教育，措施落實到位。

3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

[A]符合“B”，并

危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。

2.6.1.1患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）

[C] 1.有保證患者合法權益的相關制度并得到落實。

2.醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。

3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。[B]符合“C”，并

1.患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

[A]符合“B”，并

持續(xù)改進有成效。

2.7.1.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）

[C]1.設立院領導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。

2.設立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。

3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關法律法規(guī)培訓和考試，有獎罰措施。

4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。

5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。

[B]符合“C”，并

1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調處置機制。

2.有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。

3.職能部門對上訴工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

[A]符合“B”，并

1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科主任均應參加通報會。

2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。

3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）

[C]1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳訴患者姓名。

2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。

3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。[B]符合“C”，并

有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下必須持續(xù)的履行查對制度，識別“患者身份”。

[A]符合“B”，并

1.各科室對本科查對制度有監(jiān)管。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）

[C]1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。

2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：

（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉師報告。

（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式、術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。

4.手術安全核查項目填寫完整。[B]符合“C”，并

1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。

2.手術核查手術風險評估執(zhí)行率≥95%。

[A]符合“B”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。（★）

[C]1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。

2.有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。

3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。[B]符合“C”，并

1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

2.洗手正確率≥90%.[ A]符合“B”，并

不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）

[C]1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。

3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。[B]符合“C”，并

信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語言或醒目的文字提示。[ A]符合“B”，并

有網絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。

3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

[C]1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途徑便于醫(yī)務人員報告。

2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。

3.每百張開放床位年報告≥10件。

[B]符合“C”，并

1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。

3.每百張開放床位年報告≥15件。

4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。

[A]符合“B”，并

1.建立院內網絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數據庫。

2.每百張開放床位年報告≥20件。

3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。

3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網上自愿報告活動。（★）

[C]1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。

2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。

[B]符合“C”，并

激勵措施有效使用醫(yī)院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。

[A]符合“B”，并

醫(yī)院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網絡對接。

4.3.5.1對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度。(★)

[C]1.有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。

2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。

[B]符合“C”，并

1.職能部門履行監(jiān)管職責，根據監(jiān)管情況，定期更新授權項目。

2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。

3.抽查中無一例違反相關規(guī)定的行為。

[A]符合“B”，并

有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。

4.6.2.2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制定手術治療計劃或方案。(★)

[C]1.為每位手術患者制定手術治療計劃或方案。

2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。

3.根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。

[B]符合“C”，并

職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。

[A]符合“B”，并

手術方案完善，術前準備充分，有質量持續(xù)改進成效。

4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

[C]1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。

2.將控制“非計劃再次手術”作為手術科室質量評價的重要指標。

3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據。

4.對臨床手術科室醫(yī)師與護士培訓。

[B]符合“C”，并

職能部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。

[A]符合“B”，并

有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。

4.8.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）

[C]1.有重癥醫(yī)學科各規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。

2.有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。

3.對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。

4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。

5.對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。

6.工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。

[B]符合“C”，并

1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征≥80%。

2.符合“危重程度評分”的重癥標準達20%。

3.科室內有定期質量評價。

[A]符合“B”，并

1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征≥90%。

2.符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。

3.職能部門履行監(jiān)管職責。

4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標、并能切實執(zhí)行。（★）

[C]1.醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設備。

2.有消毒劑管理的相關規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。

3.有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施。

4.有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行性感染、留置導尿管相關性感染等相關制度及措施。

5.落實抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定。

[B]符合“C”，并

科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。

[A]符合“B”，并

1.有職能部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。

2.通過運用監(jiān)控指標比較與分析的結果，體現院感控制的改進成效。

4.14.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）

[C]1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人。

（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排。

（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。

（3）根據各臨床科室不同專業(yè)特點，設定抗菌藥物固定指標。

2.臨床科室負責人是本科室抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：

（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科室質量管理的重要內容，并納入醫(yī)師能力評價。（2）設定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人。[B]符合“C”，并

1.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。

2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。

[A]符合“B”，并

1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測的信息。

2.上報信息準確與可追蹤溯源。

4.14.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（★）

[C]1.醫(yī)師抗菌藥物處方權限制度與程序。

2.藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。

3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。

[B]符合“C”，并

1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作有記錄。

2.醫(yī)師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫(yī)師。

3.藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。

[A]符合“B”，并

隨機抽查處方與醫(yī)囑結果簽發(fā)醫(yī)師與授權管理名單保持一致≥95%。

4.16.4.1病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內會診制度。（★）

[C] 1.有規(guī)范病理診斷的相關制度與流程。

2.病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。

3.閱讀申請單上所有填寫內容，對于不清楚的內容及時聯系送檢醫(yī)師。

4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。

5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應記錄。

6.因特殊原因遲發(fā)報告，應向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。

7.疑難病例，應由上級醫(yī)師復核，并簽署全名。

8.病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。

9.有科內疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。

10.常規(guī)診斷報告準確率≥95%。

[B]符合“C”，并

1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。

2.常規(guī)診斷報告準確率≥97%。

3.主管職能部門對相關制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量。

[A]符合“B”，并

1.常規(guī)診斷報告準確率≥99%。

2.根據監(jiān)管結果分析，持續(xù)改進病理診斷質量。

4.18.5.1有血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）

[C]1.有血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。

（1）有計算機管理實施用于血液管理。

（2）有血液出入庫的核對領發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。

2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。

（2）儲存冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。

（3）血液保存溫度和保存期符合要求。

（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。

3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。

4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。

5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。

[B]符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在的問題及時整改。

[A]符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

4.18.5.2對血庫領出血液進行檢查核對。（★）

[C]1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領出的血液，做到準確無誤。

（1）按規(guī)定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者進行過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。

（2）血袋發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。

（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F象。

2.有輸血科發(fā)血者和臨床領血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。[B]符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。[A]符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（★）

[C]1.有輸血不良反應及處理預案，記錄及時、規(guī)范。

（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。

（2）有確定輸血不良反應的標準和應急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。

（4）一旦出現可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規(guī)范。

（5）輸血科應根據既定流程調查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：

1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行交叉配血的血。

2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。

3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。

4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。

（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相應試驗的標準。

（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。

（9）輸血后獻血人員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試。

（10）職能部門會同輸血科對輸血科不良反應評價結果的反饋率為100%。

2.輸血科（血庫）應根據既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄。

3.由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。

4.相關人員知曉本崗位的履職要求。

[B]符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。

[A]符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

4.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）

[C]1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素與監(jiān)測計劃，并落實。

2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。

3.手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數據來源追蹤。

4.重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（SRBSI）千日感染率；呼吸機相關肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）。

5.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。

[B]符合“C”，并

1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。

2.職能部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。

[A]符合“B”，并

1.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現管理的成效。

4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD—10與手術操作分類ICD—9—CM—3，對出院病歷進行分類編碼。（★）

[C]1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。

2.疾病分類編碼人員有資質與技能要求。

3.有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。[B]符合“C”，并

1.落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。

2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量。

[A]符合“B”，并

1.編碼員編碼準確性不斷提高。

2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術操作分類。

3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術操作分類。

5.3.3.1優(yōu)質護理服務落實到位。（★）

[C]1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質護理服務領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。

2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標。進度安排、重點任務、相關政

策、保障措施。

3.醫(yī)院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓的工作方案或計劃。

4.有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

5.對優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。

[B]符合“C”，并

1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。

2.落實責任制整體護理工作職責。

3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。

4.每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。

5.考評激勵機制體現優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。

6.優(yōu)質護理服務病房覆蓋率≥50%。

[A]符合“B”，并

1.實施優(yōu)質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續(xù)改進過程。

2.患者與醫(yī)人員滿意度明顯提高。

6.1.3.1由具備法定資質的經本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務。（★）

[C]1.有衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定。

2.各級各類衛(wèi)生技術人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或對口支援等），按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動。

3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經過醫(yī)院授權在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。

4.無衛(wèi)生技術人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。

[B]符合“C”，并

1.職能部門對全院衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。

2.衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。

3.研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。

[A]符合“B”，并

用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資料進行動態(tài)管理。

6.2.1.2公立醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★）

[C] 1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。

2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。

3.“三重一大”事項按管理權限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。[B]符合“C”，并

1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。

2.相關重大事項應事前充分論證。[A]符合“B”，并

“三重一大”相關事項應充分征求并尊重職工代表會的意見。

6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員資質的認定與聘。（★）

[C]1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員簡歷個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。

2.衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術能力。

3.衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。

[B]符合“C”，并

1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質（包括業(yè)務水平、工作成績和職業(yè)道德等）進行審核評估。

2.有高危操作項目（含手術與介入等）授權制度與程序。

3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術人員履職考核記錄與評價。

[A]符合“B”，并

1.職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術人員履職情況。

2.在授權后至少每二年一次的能力與服務品質評價與再授權，作為繼續(xù)聘用的依據。

6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）

[C]1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。

2.水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規(guī)范和設備實施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。

3.有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。

4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現故障時的聯系維修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。

[B]符合“C”，并

有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。[A]符合“B”，并

1.有根據演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。

2.后勤保障安全、有序、到位、無安全事故。

3.節(jié)能降耗工作有成效。

6.8.4.3醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。（★）

[C] 1.醫(yī)療廢物處置實施設備運轉正常，有運行日志。

2.污水處理系統(tǒng)設施設備運轉正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。

3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。

[B]符合“C”，并

職能部門依據相關標準和規(guī)范進行監(jiān)管。

[A]符合“B”，并

1.有根據監(jiān)管情況改進工作的具體措施并得到落實。

2.無環(huán)保安全事故。

6.8.7.1消防安全管理。（★）

[C]1.有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。

2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。

3.消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。

4.每季至少組織一次消防安全檢查，同時根據消防安全要求，開展檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。

5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。

6.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有記錄。[B]符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。

2.全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、起初火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。

3.科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災時的應急分工。[A]符合“B”，并

醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。

6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）

[C]1.有急救類、生命支持類醫(yī)學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。

2.各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。

[B]符合“C”，并

職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管。

[A]符合“B”，并

急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。

第四篇：太原市類風濕病醫(yī)院二甲復審制度

前言

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進我院管理理念更新，使我院推行標準化、規(guī)范化、精細化管理，提高我院管理水平，建立正常工作秩序，改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療護理質量，防止醫(yī)療差錯事故，使我院工作適應社會主義建設的要求，在總結《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責等規(guī)定匯編》的基礎上，結合我院的實際情況，重新修訂了《醫(yī)院工作制度及人員崗位職責》。

本書共收錄醫(yī)院工作制度

項，人員崗位職責

項，十五項核心制度是要求醫(yī)務人員必須熟練掌握，同時各部門根據本制度和職責的原則要求，認真貫徹執(zhí)行。

太原市類風濕病醫(yī)院 二O一一年九月

目錄

上篇

太原市類風濕病醫(yī)院工作制度

行政管理工作制度········································································1

一、院領導干部深入科室制度·································································1

二、會議制度···············································································1

三、院長查房制度···········································································2

四、請示報告制度···········································································2

五、總值班制度·········································································2

六、衛(wèi)生工作制度···········································································3

七、病歷管理制度···········································································3

八、醫(yī)院統(tǒng)計制度···········································································4

九、醫(yī)院圖書館/室管理制度···································································4

十、進修工作管理制度·······································································4

十一、患者入院、出院工作管理制度····························································5

十二、住院處工作制度.······································································5

十三、掛號工作度···········································································6

十四、職工上崗前教育制度…·································································6

十五、在崗職工規(guī)范化培訓制度·······························································6

十六、請假考勤制度·········································································6

十七、社會監(jiān)督制度·········································································7

十八、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度·······························································7

十九、檔案管理制度·········································································7

二十、信息部門管理制度·····································································8 二

十一、醫(yī)院應急管理制度···································································8 二

十二、衛(wèi)生技術人力資源管理制度···························································9 二

十三、醫(yī)院標識管理制度···································································9 二

十四、消防與安全管理制度································································10 二

十五、投訴處理管理制度··································································10 二

十六、信息公示制度······································································11 二

十七、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度··········································11 二

十八、患者知情同意告知制度······························································11 二

十九、醫(yī)院院務公開制度··································································12 醫(yī)院各委員會工作制度·································································

一、院務委員會工作制度···································································

二、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會工作制度························································

三、醫(yī)院護理質量委員會工作制度···························································

四、醫(yī)院學術委員會工作制度·······························································

五、醫(yī)療技術管理委員會工作制度···························································

六、醫(yī)院感染管理委員會工作制度···························································

七、藥物與治療學委員會工作制度···························································

八、臨床用血管理委員會工作制度···························································

九、醫(yī)院病案管理委員會工作制度···························································

十、醫(yī)學倫理委員會工作制度工作制度························································

十一、醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定委員會工作制度·····················································

十二、醫(yī)院安全委員會工作制度···························································

十三、實驗室生物安全管理委員會工作制度····················································

十四、醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會工作制度················································

十五、醫(yī)院后勤管理委員會工作制度···························································

十六、信息安全管理委員會工作制度···························································

醫(yī)療管理制度············································································12

一、搶救室工作制度········································································12

二、門診工作制度··········································································12

三、處方制度··············································································13

四、病歷書寫制度··········································································14

五、查房制度··············································································16

六、醫(yī)囑制度··············································································16

七、醫(yī)療質量管理制度······································································17

八、查對制度··············································································18

九、會診制度··············································································22

十、轉院轉科制度··········································································22

十一、雙向轉診制度········································································22

十二、病例討論制度········································································24

十三、值班與交接班制度····································································25

十四、手術室管理制度······································································26

十五、麻醉科工作制度······································································26

十六、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度··················································27

十七、醫(yī)療技術管理制度····································································27

十八、臨床檢驗危急值報告與應用制度························································28

十九、臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、儲存運送制度········································28

二十、患者評估管理制度····································································29 二

十一、手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度························································30 二

十二、危重患者進行高風險診療操作的資格許可授權制度······································31 二

十三、首診負責制度······································································31 二

十四、約束器具使用制度··································································32 二

十五、急危重患者搶救及報告制度··························································32 二

十六、住院病歷環(huán)節(jié)質量與時限基本要求····················································32 二

十七、病房小藥柜管理制度································································34 二

十八、中醫(yī)科工作制度····································································35 二

十九、針灸室工作制度····································································35 三

十、醫(yī)學工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度······················································35 護理管理工作制度·······································································36

一、護理部工作制度········································································36

二、病房管理制度··········································································36

三、早會制度··············································································37

四、交接班制度············································································37

五、夜班督導工作制度······································································38

六、執(zhí)行醫(yī)囑制度··········································································38

七、分級護理制度··········································································39

八、護理會診制度··········································································41

九、病房藥品管理制度······································································41

十、病房消毒隔離制度······································································42

十一、皮膚壓力傷登記報告制度······························································43

十二、導管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）·······································.43

十三、病房安全制度········································································43

十四、患者膳食管理制度····································································44

十五、健康教育制度········································································44

十六、探視、陪伴管理制度···································································45

十七、注射室工作制度······································································45

十八、治療室工作制度······································································46

十九、換藥室工作制度······································································46

二十、患者入院、出院、轉院、轉科護理工作制度·················································46 二

十一、物資、器材管理制度·································································47 二

十二、病人外出檢查制度··································································48 二

十三、護理查房制度······································································49 二

十四、護理查對制度······································································49 二

十五、護理人員技能定期評估制度··························································51 二

十六、護理新技術準入制度································································51 二

十七、護理制度、操作常規(guī)變更批準制度·····················································52 二

十八、護理人員繼續(xù)教育制度······························································52 二

十九、護理應急管理預案··································································53 三

十、護理差錯、事故登記報告制度···························································58 三

十一、病房醫(yī)囑計算機錄入管理制度························································59 三

十二、護理文書書寫基本規(guī)范與質量監(jiān)管制度················································59 三

十三、特殊科室管理制度··································································62 三

十四、手部衛(wèi)生規(guī)范與質量監(jiān)管制度························································68 醫(yī)院感染管理制度·······································································69

一、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度·································································69

二、醫(yī)院感染消毒隔離制度·································································70

三、消毒藥械管理制度·····································································70 四、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度·······················································71

五、醫(yī)療廢物管理制度·····································································71

六、醫(yī)院感染的分級防護管理制度···························································71

七、預防重點部位醫(yī)院感染制度·····························································72

八、醫(yī)院感染管理委員會工作制度···························································73 藥劑部門工作制度·······································································73

一、醫(yī)院藥事管理委員會工作制度···························································74

二、臨床用藥管理制度·····································································74

三、藥劑科工作制度·······································································75

四、調劑室工作制度·······································································75

五、制劑室工作制度·······································································76

六、靜脈用藥配置中心（室）工作制度·························································77

七、臨床藥師工作制度·····································································78

八、藥房值班工作制度·····································································79

九、藥庫工作制度·········································································80

十、藥品采購工作制度·····································································80

十一、藥品驗收和保管制度·······························································81

十二、藥品質量監(jiān)控制度·································································81

十三、住院患者自備藥品制度·····························································83

十四、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度····················································83

十五、第二類精神藥品管理制度···························································85 醫(yī)技科室工作制度·······································································85

一、檢驗科工作制度········································································85

二、輸血科/血庫工作制度····································································86

三、中心實驗室管理制度····································································87

四、臨床檢驗危急值報告制度································································89

五、醫(yī)學影像科（室）工作制度································································90

六、特殊檢查室工作制······································································90

七、理療科工作制度········································································91

八、針灸室工作制度········································································91 財務與物價工作制度·····································································92

一、財務部門工作制度······································································92

二、經費審批及報銷制度····································································92

三、醫(yī)療收費制度··········································································93

四、財產物資管理制度······································································93

五、票據管理制度··········································································94

六、固定資產管理制度······································································94

七、門診收費處工作制度····································································94

八、住院處收費工作制度····································································95

九、住院患者退費管理制度··································································95

十、財務會計檔案管理制度··································································95

十一、儀器設備、耗材妥購制度·······························································96

十二、物價工作管理制度····································································96

十三、醫(yī)療服務價格公示制度································································97

十四、醫(yī)療服務項目的病例記錄和費用核查制度················································97

十五、住院患者“每日情”制度································································97

十六、績效工資分配管理制度································································97

十七、內部審計工作制度····································································98

下 篇

太原市類風濕病醫(yī)院人員崗位職責

管理工作人員職責······································································100

一、院長職責············································································100

二、行政副院長職責······································································100

三、辦公室主任職責······································································100

四、醫(yī)務科/處主任職責····································································101

五、醫(yī)用圖書管理員職責··································································101

六、病案管理員職責······································································101

七、醫(yī)療統(tǒng)計人員職責····································································102

八、人事（或人力資源管理）科科長職責······················································102

九、總務科科長職責······································································102

十、醫(yī)學裝備管理部門主任職責····························································103

十一、信息管理部門負責人職責··························································103

十一、醫(yī)療保險管理部門負責人職責·························································103 醫(yī)療工作人員職責······································································104

一、臨床科主任職責·······································································104

二、臨床主任醫(yī)師職責·····································································105

三、臨床主治醫(yī)師職責·····································································105

四、總住院醫(yī)師職責·······································································105

五、臨床住院醫(yī)師職責·····································································106

六、門診部主任職責·······································································106

七、麻醉科主任職責·······································································107

八、麻醉科主任醫(yī)師職責···································································107

九、麻醉科主治醫(yī)師職責···································································107

十、麻醉科醫(yī)師職責·······································································107 護理部工作人員職責····································································108

一、護理部主任職責·······································································108

二、護理部副主任職責·····································································108

三、護士長職責···········································································109

四、主任（副主任）護師職責·································································109

五、主管護師職責·········································································110

六、護師職責·············································································110

七、護士職責·············································································110

八、護理員職責···········································································111

九、門診護士長職責·······································································111 十、門診護士職責········································································111

十一、手術室護士長職責···································································112

十二、手術室護士職責·····································································112

十三、消毒供應中心（室）護士長職責·························································112

十四、消毒供應中心（室）護士職責···························································113 藥學工作人員職責······································································113

一、藥劑科主任職責······································································113

二、藥劑科各室、組負責人職責·····························································114

三、主任(中、西)藥師職責··································································114

四、主管（中、西）藥師職責·································································114

五、藥劑師（中藥師）職責··································································114

六、藥劑士（中藥藥劑士）職責······························································115

七、臨床藥師職責 ·······································································115

八、調劑人員職責········································································115

九、制劑人員職責········································································116

十、藥品采購人員職責····································································116

十一、藥品驗收保管人員職責····························································116

十二、藥學信息咨詢服務人員職責························································116 醫(yī)技工作人員職責······································································117

一、醫(yī)學影像/放射科主任職責······························································117

二、醫(yī)學影像/放射科主任醫(yī)師職責··························································117

三、醫(yī)學影像/放射科主治醫(yī)師職責··························································117

四、醫(yī)學影像/放射科醫(yī)師職責······························································118

五、醫(yī)學影像/放射科技師職責······························································118

六、醫(yī)學影像/放射科技士、技術員職責·······················································118

七、物理治療科主任職責··································································118

八、理療科主治醫(yī)師職責··································································119

九、理療科醫(yī)師職責······································································119

十、理療科技師、技士、見習員職責··························································119

十一、醫(yī)院感染管理部門主任/負責人職責··················································119

十二、檢驗科主任職責··································································120

十三、主任（副主任）檢驗師職責··························································121

十四、主管檢驗師職責··································································122

十五、檢驗師職責······································································122

十六、檢驗士職責······································································122

十七、臨床檢驗醫(yī)師職責································································123

十八、檢驗科質量主管職責······························································123

十九、檢驗科技術主管職責······························································123 財務工作人員職責······································································124

一、財務部門負責人職責··································································124

二、財務部門會計職責····································································125

三、財務部門出納職責····································································125

四、財務部門成本及獎金核算人員職責······················································125

五、住院處、門急診收費處收費員職責·······················································126

六、住院、門急診收費處審核人員職責·······················································126

七、價人員職責···········································································126

第五篇：二甲復審制度目錄

1.2.2.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度、臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施

方案

1.3.2.1 傳染病報告管理流程預檢分診流程 1.3.4.1 1.4.2.1 1.4.3.2 1.4.5.1 1.5.3.1 2.1.2.1 2.2.1.1 2.2.3.1 2.2.4.1 2.3.2.1 2.3.2.2 2.3.3.1 2.3.3.2 2.3.4.3 2.3.5.2 醫(yī)院信息報送前審核程序及問責制 醫(yī)院新聞發(fā)言人制度 醫(yī)院應急預案手冊

應急物資和設備的管理制度，審批程序

繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織_管理制度和繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)劃、實施方案

預約診療工作制度和規(guī)范流程

門診管理制度 急危重癥患者有限處置制度 門診醫(yī)療資源調配方案 人力資源應急調配制度 急診首診負責制度

急診工作在緊急情況下，各科室、各部門協(xié)調機制與協(xié)作流程

急診預檢、分診制度

急診留觀制度與流程 急診留觀病人分級查房制度 急診搶救與會診制度 急診醫(yī)護人員培訓與考核制度

2.4.1.1 患者入院、出院、轉科、轉院制度及相應服務流程 2.4.2.1 急診患者入院制度及流程 2.4.3.1 雙向轉診制度及流程

2.4.4.1 轉診、轉科患者病情、病歷等資料交接班制度（無）2.4.5.1 住院病人出院指導及隨訪工作制度及流程 2.5.1.1 基本醫(yī)療保障管理制度 2.6.1.1 保障患者合法權益的相關制度

2.6.3.1 實驗性臨床醫(yī)療管理制度及審核程序、2.6.4.1 保護患者隱私權的制度及具體措施 尊重民族習慣和宗教信仰制度及具體措施

2.7.1.1 執(zhí)行院長接待日制度及投訴處理制度、處理流程 首訴負責制 醫(yī)療糾紛界定范圍、處理制度及流程

2.7.1.2 醫(yī)療糾紛發(fā)言人制度 2.8.1.1 首問負責制

3.1.2.1 患者身份識別制度和程序

3.1.3.1 住院患者關鍵科室間轉科身份識別及轉接流程 3.1.4.1 使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度

3.2.1.1 開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范

3.2.2.1 緊急情況下口頭醫(yī)囑的制度與執(zhí)行流程

3.2.3.1 臨床危急值報告制度及流程 3.3.1.1 手術患者術前準備相關管理制度 3.3.2.1 手術部位標識識別標識相關制度與流程 3.3.3.1 手術安全核查與手術風險評估制度與流程 3.4.1.1 手衛(wèi)生管理制度實施規(guī)范 3.5.1.1 特殊藥品使用管理制度及程序

3.5.2.1 藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度

藥品安全性監(jiān)測制度 3.6.1.1 臨床危急值報告制度制度與工作流程 3.7.1.1 防范患者跌倒、墜床的相關制度

3.7.2.1 患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程

3.9.1.1 醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及流程 3.9.2.1 不良事件呈報實行非懲罰制度

4.1.1.1 醫(yī)院質量管理組織 醫(yī)院質量管理組織架構圖 醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案 4.1.1.2 科室醫(yī)療質量與安全管理制度 4.1.3.1 多部門質量安全管理協(xié)調制度

4.2.1.1 醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標

醫(yī)療質量管理實施方案、考核體系及管理流程

4.2.1.2 醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施 重點部門管理標準與措施

4.2.2.2 醫(yī)療核心制度

4.2.3.1 各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度 4.2.4.1 醫(yī)療風險管理方案 醫(yī)療風險管理制度 4.2.4.3 醫(yī)療風險防范工作制度、流程及預案 4.3.2.1 醫(yī)療技術分級管理制度

4.3.3.1 醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案

4.3.3.2 新技術、新項目準入管理制度及風險處置預案 4.3.4.1 臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的相關管理制度 臨床科研項目中使用醫(yī)療技術保障患者安全的措施和風險處置預案 4.3.5.1 有創(chuàng)操作規(guī)章制度及有創(chuàng)技術操作衛(wèi)生技術人員授權管理制度

4.4.1.1 臨床路徑管理制度及實施流程 4.4.2.1 臨床路徑知情同意告知管理制度

4.4.4.1 對執(zhí)行“臨床路徑”病例有關指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序

4.5.1.1 患者病情評估管理制度

4.5.2.3 抗菌藥物使用規(guī)范及管理制度

抗菌藥物處方點評制度

4.5.4.1 院內會診管理制度及流程 醫(yī)師外出會診相關制度與流程

4.5.5.1 住院病人出院指導及隨訪工作制度與流程

4.5.6.4 出院患者平均住院日的要求及醫(yī)院縮短患者平均住院日具體措施

4.5.6.5 住院時間超過30天的患者管理與評價制度 4.5.7.3 新生兒科醫(yī)院感染預防與控制

4.5.9.1 住院患者各類膳食適應癥和膳食應用原則手冊 4.6.1.1 手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序 4.6.1.2 手術醫(yī)師能力評價與再授權制度及程序 4.6.2.1 4.6.4.1 4.6.4.2 4.6.5.1 4.6.6.2 4.6.7.1 4.6.8.3 4.7.1.1 4.7.1.2 4.7.2.1 4.7.3.1 4.7.4.2 4.7.4.3 4.7.7.1 4.8.2.1 操作規(guī)程

4.8.3.1 患者病情評估制度與術前討論制度 重大手術報告審批管理制度 急診手術管理制度及工作流程 手術預防性抗菌藥物應用管理制度 手術病理標本檢查管理制度 術后患者管理制度

非計劃再次手術管理制度與流程及監(jiān)管措施 麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序 麻醉醫(yī)師能力評價與再授權制度及程序 麻醉前病情評估制度 麻醉前知情同意制度

麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程 麻醉效果評定的規(guī)范與流程 手術中用血制度與輸血流程

重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員技術能力準入及授權制度、程序

4.8.3.2 重癥患者分級查房及多科聯合查房制度 4.8.5.2 醫(yī)療安全(不良)事件的無責上報制度 4.9.2.1 感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程（無）4.9.3.2 醫(yī)院污水感染垃圾污物處理管理制度

4.9.4.1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程

傳染病報告責任獎懲制度 4.10.2.1 有中醫(yī)科的工作制度

4.10.2.2

中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉診制度 4.10.3.1 中藥質量管理制度

4.11.2.2 康復意外緊急處置預案與流程

4.11.2.3 康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程 4.11.3.1 對患者病情及所能承受能力確認規(guī)定 4.11.4.2 住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施 4.12.1.1 疼痛科制度

4.12.3.1 疼痛科醫(yī)療風險防范及應急預案

4.14.2.1 藥品遴選制度 藥品采購供應管理制度與流程 4.14.2.2 藥品質量管理相關制度

藥品質量報告途徑與流程

4.14.2.3 藥品儲存管理制度 藥品有效期管理相關制度與處理流程

4.14.2.4 特殊藥品管理制度 “麻、精”藥品實行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序

4.14.2.5 急救、備用藥品管理和使用及領用、補充管理制度及

流程

4.14.2.6 藥品的調劑制度與操作規(guī)程 4.14.2.9 藥品召回管理制度與處置流程 4.14.3.1 處方點評管理制度

4.14.3.2 用藥交待的制度與程序 超說明書用藥規(guī)定 4.14.3.3 醫(yī)院處方管理辦法實施細則 4.14.3.4 患者自帶藥品管理制度

4.14.3.6 發(fā)(用)藥差錯登記、報告的制度與程序 差錯分析制度與改進措施

4.14.5.1 抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制 4.14.5.3 抗菌藥物分級管理制度 抗菌藥物分級管理制度實施方案及措施

4.14.5.7 醫(yī)師抗菌藥物處方權限制度與程序 藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序

4.14.6.1 藥品不良反應監(jiān)測與藥害事件監(jiān)測報告制度 4.14.6.2 突發(fā)事件藥事管理應急預案 4.15.2.1 實驗室安全管理制度和流程 4.15.2.4 易燃、易爆物品的儲存使用制度 4.15.2.9 化學危險品管理制度

4.15.4.2 檢驗報告雙簽字制度（急診除外）

檢驗科復檢制度 4.15.4.4 檢驗報告單書寫制度

4.15.4.5 檢驗科與臨床科室定期溝通制度

4.15.5.1 檢驗科試劑與校準品管理制度 4.16.2.2 病理醫(yī)生專業(yè)水平定期考核制度

4.16.3.1 工作中產生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序（無）

4.16.4.1 病理診斷的相關制度與流程 上級醫(yī)師會診制度（無）

4.16.4.3 病理診斷報告補充、更改、遲發(fā)管理制度

4.16.4.4 細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程（無）4.16.5.1 病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程 4.16.6.1 醫(yī)療廢物、危險化學品和生物安全管理制度（無）

新增病理診斷技術應用的審批與管理制度

4.16.6.3

病理科不合格標本處理制度與程序

4.16.6.4 病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程 4.16.6.9 試劑與儀器設備管理制度

4.17.3.1 放射科診斷報告書寫規(guī)范、審核制度及流程 4.17.3.2 影像科重點病例隨訪與反饋制度 4.17.4.1 放射安全管理相關制度與落實措施（無）4.18.1.2 臨床輸血管理制度

4.18.4.1 用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度（無）4.18.4.2 輸血前檢驗和核對制度

4.18.5.1 血液貯存質量監(jiān)測、信息反饋制度 血液出入庫的核

對、領發(fā)登記制度

4.18.5.1 輸血前和輸血期間的血液管理制度 4.18.5.4 控制輸血感染方案

4.18.5.5 輸血不良反應處理預案及制度 4.18.6.1 輸血相容性監(jiān)測實驗質量管理制度 4.19.1.2 醫(yī)院重點科室醫(yī)院感染預防與控制制度

4.19.3.2 手術部位、導尿管尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染具體預防控制措施 4.19.3.3 醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置預案

4.19.6.1 抗菌藥物合理應用管理制度及獎懲辦法 抗菌藥物分級管理制度及措施方案與措施 4.19.7.1 重點部門消毒隔離制度 4.20.2.2 血液透析室接診制度

4.20.3.1 醫(yī)院感染管理各項有關制度完整版 4.20.3.2 血液透析室接診制度 4.20.6.1 透析器復用的管理制度和流程 4.23.3.1 病案室病歷管理工作制度 4.23.6.1 病案服務管理制度與程序