第一篇：襄城縣中醫(yī)院病人服務(wù)滿意度征求意見表

襄城縣中醫(yī)院黨的群眾路線教育實踐活動

病人及家屬征求意見表

請您認真填寫的以下表格，對您提出的寶貴意見我們表示誠摯的感謝！

一、您對就診的醫(yī)生或護士的服務(wù)態(tài)度：

滿意 □一般 □不滿意 □

二、您對科室醫(yī)生或護士的技術(shù)水平：

滿意 □一般 □不滿意 □

三、您對科室及病房衛(wèi)生環(huán)境評價：

滿意 □一般 □不滿意 □

四、您對醫(yī)院整體環(huán)境評價

滿意 □一般 □不滿意 □

五、您對醫(yī)院檢查、治療、藥品等收費價格評價：

滿意 □一般 □不滿意 □

六、您對我們醫(yī)院有何意見或建議：

第二篇：病人征求意見表

濮陽市慈善醫(yī)院

住院病人征求意見表

姓名：性別：年齡：住院日期：出院日期： 通訊地址 ：電話：

尊敬的患者（或家屬）：您好！

為了更好的為患者服務(wù)，希望您對我們的工作提出意見和建議，請根據(jù)您的親身感受，在每一個問題后面填上您的意見。

您的意見和建議將成為我們改進工作和完善服務(wù)的依據(jù)，我們會不斷努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者創(chuàng)造一個更加舒適的就醫(yī)環(huán)境。

祝您早日康復(fù)！

1、您對治療效果是否滿意？

□滿意□ 基本滿意□ 不滿意

2、您對醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度是否滿意？

A、醫(yī)生□好□中□ 差

B、護士□好□中□ 差

3、您對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生狀況是否滿意?

□滿意□基本滿意□ 不滿意

4、您對住院期間的劃價收費是否滿意？

□滿意□基本滿意□ 不滿意

5、醫(yī)院能否及時供應(yīng)開水，您對醫(yī)院伙食是否滿意？

□ 滿意□ 基本滿意□ 不滿意

6、您所接觸的醫(yī)務(wù)人員有無索禮、受賄行為？如有請寫明具體情況。

□ 無□ 有

7、您最滿意的醫(yī)生是：護士是：

8、您的主管大夫是：責(zé)任護士是：

9、如果有患者向您了解疾病治療情況，您愿意接受咨詢嗎?

□愿意□ 不愿意

10、請問您對醫(yī)院還有什么意見和建議?

謝謝您的寶貴意見！

20年月日

第三篇：病人滿意度調(diào)查表

上壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院

病人滿意度調(diào)查問卷調(diào)查

尊敬的患者：為了幫助我們加強醫(yī)院管理，客觀、準(zhǔn)確地評價醫(yī)院各部門，更好的提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，請您在此表相應(yīng)的選項上打“﹀”，謝謝支持。

1.您對醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度：不滿意一般較滿意滿意

2.您對護士的服務(wù)態(tài)度：不滿意一般較滿意滿意

3.您對檢查科室的服務(wù)態(tài)度：不滿意一般較滿意滿意

4.您對醫(yī)生給您的診病效果：不滿意一般較滿意滿意

5.您對護士的護理技術(shù)： 不滿意一般較滿意滿意

6.您是否了解經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護士的姓名：了解不了解

7.醫(yī)生有沒有主動向您或家屬介紹病情、治療方案：有沒有

8.醫(yī)生有沒有收受“紅包”？ 有沒有

9.醫(yī)務(wù)人員是否向您介紹住院的有關(guān)規(guī)定、便民措施？詳細介紹大概介紹沒有介紹

10.醫(yī)務(wù)人員有沒有向您發(fā)放住院收費每日清單？ 有沒有

11.對“一日清單”有疑問時，醫(yī)務(wù)人員是否向您耐心介紹：有沒有

12.您所接觸的科室及工作人員有沒有收費不給發(fā)票的現(xiàn)象：

有沒有

13.住院看病辦理各種手續(xù)是否方便？方便不方便

14.您對醫(yī)院環(huán)境、后勤是否滿意？滿意不滿意

15.您最想說的話是什么？

第四篇：病人滿意度調(diào)查表

病人滿意度調(diào)查表

目前國內(nèi)外醫(yī)院為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，設(shè)計了各類患者滿意度調(diào)查表。以期進一步提高醫(yī)院服務(wù)管理水平，起到了很好的效果。分別如下

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住院臨床科室病人滿意度調(diào)查表

尊敬的病員同志：

您好!感謝您對我院的信任，為了解我院各科的醫(yī)療服務(wù)情況，使我們的工作不斷改進，要能貼近您的需求，麻煩您將醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)情況如實告知我們（請您在同意的項目前打√）。謝謝合作！

祝您早日康復(fù)！

科室： 床號： 年 月 日

1、您入院時對接診醫(yī)生的態(tài)度是否滿意？ 滿意（）基本滿意（）不滿意（）

2、您指導(dǎo)主管醫(yī)生是誰嗎？（指本院醫(yī)生）知道（）不知道（）

3、您對主管醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度是否滿意？ 滿意（）基本滿意（）不滿意（）

4、您對醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)是否滿意？

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

5、您對醫(yī)生的用藥是否滿意？

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

6、您遇到問題時醫(yī)生是否能及時耐心幫您解決？ 能（）基本能（）不能（）

7、您對接診護士的態(tài)度是否滿意？

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

8、您知道您的責(zé)任護士是誰嗎？ 知道（）不知道（）

9、您對護士的服務(wù)態(tài)度是否滿意？

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

10、您對護士的治療及護理技術(shù)是否滿意？（注：不包括實習(xí)同學(xué)）滿意（）基本滿意（）不滿意（）

11、您遇到問題時護士是否能耐心的幫您解決？ 能（）基本能（）不能（）

12、您認為科室的醫(yī)療程序合理嗎？

合理（）基本合理（）不合理（）

13、您對科室的醫(yī)療護理措施是否滿意？ 滿意（）基本滿意（）不滿意（）

14、您在住院期間是否有醫(yī)護人員暗示或索要紅包、禮品？ 有（）沒有（）

15、您對科室、醫(yī)院的工作有何好的建議? 手術(shù)麻醉科滿意度調(diào)查表

為了進一步提高醫(yī)療護理質(zhì)量，請您如實填寫下表，在相應(yīng)的（）打√，請您對手術(shù)麻醉科的工作給予客觀的評價，幫助科室不斷改進工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，謝謝您的合作和支持。麻醉科室： 年 月 日

1、您認為手術(shù)麻醉科的工作流程是否合理？ 合理（）基本合理（）不合理（）

2、您對手術(shù)麻醉科的工作是否滿意？

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

3、您遇到問題時手術(shù)麻醉科醫(yī)生護士是否能及時地幫您解決？ 能（）基本能（）不能（）

4、您對手術(shù)麻醉科醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度是否滿意？ 滿意（）基本滿意（）不滿意（）

5、您對手術(shù)麻醉科醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)是否滿意？ 滿意（）基本滿意（）不滿意（）

6、您對手術(shù)麻醉科醫(yī)生的手術(shù)全程監(jiān)護是否滿意？ 滿意（）基本滿意（）不滿意（）

7、您對手術(shù)麻醉科醫(yī)生的手術(shù)配合是否滿意？ 滿意（）基本滿意（）不滿意（）

8、您認為手術(shù)麻醉科醫(yī)生的在崗情況是？

在崗（）基本在崗（）偶爾在崗（）不在崗（）

9、您對手術(shù)麻醉科護士的服務(wù)態(tài)度是否滿意？ 滿意（）基本滿意（）不滿意（）

10、您對手術(shù)麻醉科護士的技術(shù)是否滿意？ 滿意（）基本滿意（）不滿意（）

11、您對手術(shù)麻醉科護士的手術(shù)配合是否滿意？ 滿意（）基本滿意（）不滿意（）

12、手術(shù)麻醉科護士的在崗情況是？

在崗（）基本在崗（）偶爾在崗（）不在崗（）

13、據(jù)您所知手術(shù)麻醉科是否有醫(yī)護人員暗示或索要紅包、禮品？ 有（）沒有（）

14、您認為手術(shù)麻醉科那些地方不方便、不合理需改進？

------------門診、醫(yī)技科室滿意度調(diào)查表 調(diào)查對象：患者 □ 職工 □

請您如實填寫下表，在相應(yīng)的選項中打“√”，幫助科室不斷改進工作，謝謝您的合作與支持。所在科室： 年 月 日

1、房間寬敞、等候座椅很舒適，座位足夠 滿意（）基本滿意（）不滿意（）

2、設(shè)有清楚明確的指示牌或看板 滿意（）基本滿意（）不滿意（）

3、等候掛號、交費的時間

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

4、等候看病的時間

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

5、診療看病的時間

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

6、等候檢驗（查）的時間（如抽血、X光等）滿意（）基本滿意（）不滿意（）

7、進行檢驗（查）、在等候報告結(jié)果的時間 滿意（）基本滿意（）不滿意（）

8、等候領(lǐng)藥的時間

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

9、藥房工作人員服務(wù)態(tài)度

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

10、掛號工作人員服務(wù)態(tài)度

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

11、收費窗口服務(wù)態(tài)度

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

12、醫(yī)護工作人員服務(wù)態(tài)度

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

13、對藥劑部門工作人員服務(wù)態(tài)度

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

14、你在預(yù)約、檢查或治療期間是否送過錢物給醫(yī)務(wù)人員？ 未送過（）送過()所送科室（）

15、你對本院門診服務(wù)的整體感覺

滿意（）基本滿意（）不滿意（）-------------------

第五篇：征求意見表

x xx 中心校黨總支班子及班子成員專題民主生活會征求意見表 單位（蓋章）：

時間:

內(nèi)容 對象

對存在突出問題的反映 對改進作風(fēng)、改進工作的意見和建議 其他意見 建議

文峰中心校黨總支領(lǐng)導(dǎo)班子

班子成員

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