第一篇：中小學(xué)學(xué)生家長(zhǎng)問(wèn)卷

學(xué)生家長(zhǎng)問(wèn)卷調(diào)查表

尊敬的家長(zhǎng)，你好！

為了做好學(xué)校對(duì)孩子的教育工作，我們真誠(chéng)地想知道你對(duì)學(xué)校工作的意見(jiàn)，以便加以改進(jìn)。我們?cè)O(shè)計(jì)了下面的12個(gè)問(wèn)題，每一個(gè)問(wèn)題都有A、B、C、D四個(gè)答案供你選擇，請(qǐng)您對(duì)下列問(wèn)題表示看法，在您認(rèn)為接近實(shí)際的字母前劃“√”（只選一個(gè)）。謝謝你的支持！

你的學(xué)生就讀的學(xué)校:

1、您認(rèn)為學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)干部的作風(fēng)

A、很好B、較好C、過(guò)得去D、較差

2、您認(rèn)為學(xué)校教師的師德風(fēng)氣

A、優(yōu)秀B、較好C、過(guò)得去D、師德欠缺

3、您認(rèn)為學(xué)校教師的教學(xué)態(tài)度

A、認(rèn)真B、較好C、過(guò)得去D、責(zé)任心不強(qiáng)

4、您認(rèn)為學(xué)校的教育質(zhì)量

A、很好B、較好C、一般D、不理想

5、您認(rèn)為學(xué)生的行為習(xí)慣和學(xué)習(xí)風(fēng)氣

A、好B、較好C、總體上過(guò)得去D、較差

6、您認(rèn)為學(xué)校的校容校貌

A、整潔美觀B、比較整潔C、過(guò)得去D、需要大力整治

7、您認(rèn)為學(xué)校在聯(lián)系家長(zhǎng)方面

A、積極主動(dòng)B、注意聯(lián)系C、聯(lián)系不夠D、未聯(lián)系

8、您認(rèn)為該校學(xué)生的課業(yè)負(fù)擔(dān)

A、合適B、較重C、太輕D、沒(méi)有布置家庭作業(yè)

9、您的孩子在家務(wù)勞動(dòng)的態(tài)度方面

A、自覺(jué)做B、按吩咐做C、很不愿做D、不會(huì)做

10、您的孩子最喜歡的課余生活方式是

A、學(xué)習(xí)書(shū)法繪畫(huà)樂(lè)器等 B、看課外書(shū) C、與朋友一起玩

D、去網(wǎng)吧玩游戲

11、學(xué)校老師有無(wú)體罰、變相體罰或?qū)W(xué)生罰款的現(xiàn)象

A、沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)B、有罰款C、有變相體罰D、有體罰12、您對(duì)學(xué)校工作總體印象

A、很好B、較好 C、一般D、不好

您對(duì)學(xué)校工作的其它意見(jiàn)和建議是：

第二篇：學(xué)生家長(zhǎng)調(diào)查問(wèn)卷

中國(guó)教育協(xié)會(huì)“十二五”多元智能理論課題組

關(guān)于家庭教育方面的調(diào)查問(wèn)卷

姓名：________電話___________孩子學(xué)校________年級(jí)_______

尊敬的學(xué)生父母（監(jiān)護(hù)人），您好！

孩子的進(jìn)步，與您平時(shí)的教育是息息相關(guān)的。為了了解學(xué)生家庭間的交流，改進(jìn)教育工作，進(jìn)一步了解您的家庭教育狀況，制定本調(diào)查問(wèn)卷。請(qǐng)您通過(guò)回答問(wèn)卷告訴我們，讓我們?cè)诩彝ソ逃?、家庭建設(shè)上共同努力。您的回答是對(duì)我們工作的最大支持。

1、您的孩子的生活習(xí)慣怎么樣？（）

A、自己的事情自己做，如按時(shí)起床，做掃地、洗小衣物等小家務(wù)事；

B、總得大人督促提醒，很少做家務(wù)；

C、孩子時(shí)間很緊的，父母該多幫助孩子處理生活問(wèn)題，家務(wù)不用做，孩子只管把學(xué)習(xí)搞好就行了；

2、您孩子的學(xué)習(xí)習(xí)慣怎么樣（）

A、自己知道學(xué)習(xí)，不用怎么操心，放學(xué)回家后先完成作業(yè)，然后才看電視或者玩；

B、需要大人提醒他先寫(xiě)作業(yè)，然后再看電視或者玩；

C、顧不上管他，反正作業(yè)他得寫(xiě)，有時(shí)會(huì)寫(xiě)到很晚才完成；

3、您對(duì)孩子在學(xué)校的表現(xiàn)了解的程度如何？（）

A、了如指掌；B、基本了解；C、不想了解，那是老師的事

4、您了解孩子學(xué)習(xí)情況的方式是 :()

A、看考試成績(jī)； B、聽(tīng)孩子匯報(bào)；C、到學(xué)校問(wèn)老師； D、沒(méi)了解過(guò)。

5、回顧一下，您打過(guò)孩子嗎？罵過(guò)孩子嗎？（）

A、經(jīng)常打罵孩子，“不打不成器”；

B、偶爾會(huì)打罵孩子，“孩子氣得你沒(méi)辦法”；

C、從沒(méi)打罵過(guò)孩子，孩子一直都比較聽(tīng)話

6、您的孩子是否有厭學(xué)現(xiàn)象：（）

A、有；B、基本沒(méi)有； C、沒(méi)有；D、嚴(yán)重。

6、您給孩子報(bào)過(guò)輔導(dǎo)班嗎？（）

A、以前報(bào)過(guò)，但效果不理想

B、沒(méi)報(bào)過(guò)，正在尋找合適的輔導(dǎo)班

C、已經(jīng)在輔導(dǎo)班上課，但時(shí)間不長(zhǎng)

7、您給孩子請(qǐng)過(guò)家教嗎？（）

A、以前請(qǐng)過(guò)B 現(xiàn)在準(zhǔn)備請(qǐng)C 已經(jīng)請(qǐng)了，但是效果不明顯準(zhǔn)備換

8、您覺(jué)得給孩子請(qǐng)家教或報(bào)輔導(dǎo)班您主要考慮哪些方面（）

A師資B。價(jià)格C方便

9、如果您給孩子報(bào)班或者家教您會(huì)更感興趣的是（）

A、環(huán)境優(yōu)美、價(jià)格昂貴、師資雄厚、不能上門(mén)教學(xué)

B、師資雄厚、價(jià)格適中、不能上門(mén)教學(xué)

C、大學(xué)生家教、價(jià)格便宜、能上門(mén)教學(xué)

D、師資雄厚價(jià)格適中能上門(mén)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)

本調(diào)研活動(dòng)由博苑心遠(yuǎn)教育家庭教育指導(dǎo)委員會(huì)承辦市場(chǎng)調(diào)查員__________

第三篇：中小學(xué)生家長(zhǎng)調(diào)查問(wèn)卷

中國(guó)教育探索之路

德州市中小學(xué)生及家長(zhǎng)調(diào)查問(wèn)卷

調(diào)查地點(diǎn)：__________________________調(diào)查員姓名：_______________________ 您孩子所在的學(xué)校是__________________您的聯(lián)系方式：_____________________ 尊敬的先生/女士您好！

為了探索和改進(jìn)中小學(xué)生的教育，現(xiàn)在想對(duì)您孩子的學(xué)習(xí)狀況進(jìn)行調(diào)查，占用您幾分鐘的時(shí)間，希望您能給予配合。本問(wèn)卷采取無(wú)記名形式進(jìn)行，請(qǐng)您不必顧慮，也請(qǐng)您根據(jù)您孩子的實(shí)際情況回答。謝謝！

0．您有孩子在上小學(xué)或初中嗎？

① 有（繼續(xù)調(diào)查）② 沒(méi)有（停止調(diào)查）

一、中小學(xué)生個(gè)人及學(xué)習(xí)情況調(diào)查（本題由家長(zhǎng)、孩子共同完成）

1．您孩子的年齡（）

①6及以下②6歲至12歲以下

③12歲至18以下④18歲及以上

2．您孩子的性別（）

①男②女

3．您孩子現(xiàn)在正處于幾年級(jí)（）

②小學(xué)1~3年級(jí)③小學(xué)4~6年級(jí)

④初中一年級(jí)⑤初中二年級(jí)⑥初中三年級(jí)

4．您孩子現(xiàn)在所學(xué)習(xí)的課程（）

①語(yǔ)文②數(shù)學(xué)③英語(yǔ)④歷史⑤地理⑥思想政治/品德⑦

物理⑧化學(xué)⑨音樂(lè) ⑩美術(shù)⑾其他__________________________

5．您孩子學(xué)校里像音樂(lè)、美術(shù)等藝術(shù)類(lèi)課程是否能按時(shí)高質(zhì)進(jìn)行（）①能②偶爾能③不能

6．您孩子對(duì)學(xué)校的課程設(shè)置的滿(mǎn)意程度（）

① 滿(mǎn)意②一般③不滿(mǎn)意，原因是：_________________________

7．您孩子所在班級(jí)人數(shù)（）

①20以下② 21~40③ 41~80④81以上

8．您孩子現(xiàn)在放學(xué)回到家里，是否有時(shí)間看電視，上網(wǎng)，聽(tīng)音樂(lè)，看課外書(shū)等參與培養(yǎng)、興趣提高能力有關(guān)的活動(dòng)？

①?zèng)]有②有，但很少③比較多

9．您孩子對(duì)現(xiàn)任各科老師總體的滿(mǎn)意程度（）

① 滿(mǎn)意②一般③不滿(mǎn)意，原因是：_________________________

10．您孩子對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)典（例如三字經(jīng)、千字文、弟子規(guī)等）的態(tài)度（）

①喜歡②一般③不喜歡，原因是________________________

二、中小學(xué)生家長(zhǎng)情況調(diào)查

11．您對(duì)孩子考試成績(jī)的態(tài)度（）

①以考試成績(jī)作為衡量孩子的唯一標(biāo)準(zhǔn)

②重視考試成績(jī)同時(shí)關(guān)注孩子的全面發(fā)展

③成績(jī)不要太差就可以更關(guān)注孩子的全面發(fā)展

④考試成績(jī)不重要，注重孩子其他方面的發(fā)展

12．您對(duì)孩子學(xué)習(xí)狀況的滿(mǎn)意程度（）

① 滿(mǎn)意②一般③不滿(mǎn)意，原因是：_________________________

13．您對(duì)孩子所在學(xué)校的教學(xué)內(nèi)容的了解程度（）

①了解②不太了解④一點(diǎn)也不了解

14．您對(duì)孩子所在學(xué)校的教學(xué)內(nèi)容的滿(mǎn)意程度（）

① 滿(mǎn)意②一般③不滿(mǎn)意，原因是：_________________________

15．您孩子所在學(xué)校一學(xué)期（半年）所需要交納的各種費(fèi)用的總和為（）

①300及以下②301~600 ③601~1000 ④1001~1500⑤1501~2000

⑥ 2001~2500⑦2501~3000⑧3001~4000⑨4000及以上

16．您對(duì)孩子所在學(xué)校的滿(mǎn)意程度（）

① 滿(mǎn)意②一般③不滿(mǎn)意，原因是：_________________________

17．您對(duì)孩子的培養(yǎng)方案什么（）（多選）

① 考高分，上大學(xué)

②因材施教，培養(yǎng)孩子的興趣愛(ài)好

③保證學(xué)習(xí)成績(jī)的前提下，讓孩子多學(xué)課外東西

④還沒(méi)想清楚，暫時(shí)沒(méi)有

⑤其他____________________________________

18．您是否安排孩子參加校外補(bǔ)習(xí)班、才藝班（）

①是，每個(gè)假期都安排②看孩子是否愿意

③只是關(guān)鍵時(shí)期才參加（比如升學(xué)時(shí)）④從來(lái)不參加

19．您對(duì)孩子不同年齡段的學(xué)習(xí)規(guī)律的了解程度（）

①了解②不太了解③一點(diǎn)也不了解

20．您對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)典（三字經(jīng)、千字文、弟子規(guī)）的了解程度（）

①了解②不太了解③一點(diǎn)也不了解

21．您對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)典的態(tài)度（）

①應(yīng)該積極的繼承和學(xué)習(xí)②適當(dāng)?shù)牧私庖幌戮托?/p>

③無(wú)所謂④沒(méi)必要學(xué)習(xí)

22．如果學(xué)校出現(xiàn)比現(xiàn)在更科學(xué)的教育方法、更合適的教育內(nèi)容、更先進(jìn)的教育設(shè)備，所需繳納的費(fèi)用（一學(xué)期、半年）最多比現(xiàn)在高出多少元您能夠接受（）

① 500元以下② 500~1000元③ 1001~1500元

④ 1501~2000元⑤ 2001元及以上

23．如果學(xué)校出現(xiàn)一個(gè)能讓您孩子更加全面發(fā)展的特訓(xùn)班，您會(huì)選擇讓您的孩子加入嗎（）

①大膽嘗試，會(huì)讓孩子加入②咨詢(xún)相關(guān)業(yè)內(nèi)老師后再做選擇

③先觀察一段時(shí)間 再做選擇④不會(huì)讓孩子加入

三、被調(diào)查者背景資料

24．您是孩子的（）

①母親②父親③爺爺④奶奶⑤其他_______________

25．您的年齡（）

①20歲以下②20~30 歲③31~40歲

④41~50歲⑤51~60歲⑥61歲以上

26．您的學(xué)歷（）

①小學(xué)②初中③高中④大學(xué)⑤大學(xué)以上

27．您所從事的職業(yè)（）

①公務(wù)員/國(guó)家干部②教師③醫(yī)務(wù)人員④軍人⑤高級(jí)管理/專(zhuān)業(yè)人員⑥普通管理/專(zhuān)業(yè)人員⑦工人/服務(wù)員/業(yè)務(wù)員⑧農(nóng)民⑨雇主（含個(gè)體工商者）⑩其他-----------------------

28．您的月收入是多少（）

①1000元以下②1000~2000元③2001~3000 元 ④3001~5000 元 ⑤5001~7000元⑥7001~10000 元 ⑦10001~15000元⑧15001~20000元⑨20001元以上

三、民意暢所欲言

29．關(guān)于中小學(xué)教育您還有什么不滿(mǎn)：

30．對(duì)中小學(xué)教育您有什么建議：

再一次感謝您對(duì)本次調(diào)查的支持與配合，如果此次調(diào)查給您帶來(lái)了某些不便請(qǐng)您諒解。

謝謝

第四篇：中小學(xué)生家長(zhǎng)調(diào)查問(wèn)卷

鹽城市步步高教育

中小學(xué)生及家長(zhǎng)調(diào)查問(wèn)卷

調(diào)查地點(diǎn)：__________________________調(diào)查員姓名：_______________________ 您孩子所在的學(xué)校是__________________您的聯(lián)系方式：_____________________ 尊敬的先生/女士您好！

為了探索和改進(jìn)中小學(xué)生的教育，現(xiàn)在想對(duì)您孩子的學(xué)習(xí)狀況進(jìn)行調(diào)查，占用您幾分鐘的時(shí)間，希望您能給予配合。本問(wèn)卷采取無(wú)記名形式進(jìn)行，請(qǐng)您不必顧慮，也請(qǐng)您根據(jù)您孩子的實(shí)際情況回答。謝謝！

0．您有孩子在上小學(xué)或初中嗎？

① 有（繼續(xù)調(diào)查）② 沒(méi)有（停止調(diào)查）

一、中小學(xué)生個(gè)人及學(xué)習(xí)情況調(diào)查（本題由家長(zhǎng)、孩子共同完成）

1．您孩子的年齡（）

①6及以下②6歲至12歲以下

③12歲至18以下④18歲及以上

2．您孩子現(xiàn)在正處于幾年級(jí)（）

②小學(xué)1~3年級(jí)③小學(xué)4~6年級(jí)

④初中一年級(jí)⑤初中二年級(jí)⑥初中三年級(jí)

3．您孩子現(xiàn)在所學(xué)習(xí)的課程（）

①語(yǔ)文②數(shù)學(xué)③英語(yǔ)④歷史⑤地理⑥思想政治/品德⑦

物理⑧化學(xué)⑨音樂(lè) ⑩美術(shù)⑾其他__________________________

4．您孩子學(xué)校里像音樂(lè)、美術(shù)等藝術(shù)類(lèi)課程是否能按時(shí)高質(zhì)量進(jìn)行（）①能②偶爾能③不能

5．您孩子現(xiàn)在放學(xué)回到家里，是否有時(shí)間看電視，上網(wǎng)，聽(tīng)音樂(lè)，看課外書(shū)等參與培養(yǎng)、興趣提高能力有關(guān)的活動(dòng)？哪些居多？

①?zèng)]有②有，但很少③比較多

二、中小學(xué)生家長(zhǎng)情況調(diào)查

6．您對(duì)孩子考試成績(jī)的態(tài)度（）

①以考試成績(jī)作為衡量孩子的唯一標(biāo)準(zhǔn)

②重視考試成績(jī)同時(shí)關(guān)注孩子的全面發(fā)展

③成績(jī)不要太差就可以更關(guān)注孩子的全面發(fā)展

④考試成績(jī)不重要，注重孩子其他方面的發(fā)展

7．您對(duì)孩子學(xué)習(xí)狀況的滿(mǎn)意程度（）

① 滿(mǎn)意②一般③不滿(mǎn)意，原因是：_________________________

8．您對(duì)孩子所在學(xué)校的教學(xué)內(nèi)容的了解程度（）

①了解②不太了解④一點(diǎn)也不了解

9．您對(duì)孩子所在學(xué)校的教學(xué)內(nèi)容的滿(mǎn)意程度（）

① 滿(mǎn)意②一般③不滿(mǎn)意，原因是：_________________________

10．您孩子所在學(xué)校一學(xué)期（半年）所需要交納的各種費(fèi)用的總和為（）①300及以下②301~600 ③601~1000 ④1001~1500⑤1501~2000⑥ 2001~2500⑦2501~3000⑧3001~4000⑨4000及以上

11．您對(duì)孩子的培養(yǎng)方案什么（）（多選）

① 考高分，上大學(xué)

②因材施教，培養(yǎng)孩子的興趣愛(ài)好

③保證學(xué)習(xí)成績(jī)的前提下，讓孩子多學(xué)課外東西

④還沒(méi)想清楚，暫時(shí)沒(méi)有

⑤其他____________________________________

12．您是否安排孩子參加校外補(bǔ)習(xí)班、才藝班（）

①是，每個(gè)假期都安排②看孩子是否愿意

③只是關(guān)鍵時(shí)期才參加（比如升學(xué)時(shí)）④從來(lái)不參加

13．您對(duì)孩子不同年齡段的學(xué)習(xí)規(guī)律的了解程度（）

①了解②不太了解③一點(diǎn)也不了解

14．您對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)典的態(tài)度（）

①應(yīng)該積極的繼承和學(xué)習(xí)②適當(dāng)?shù)牧私庖幌戮托?/p>

③無(wú)所謂④沒(méi)必要學(xué)習(xí)

15．如果學(xué)校出現(xiàn)比現(xiàn)在更科學(xué)的教育方法、更合適的教育內(nèi)容、更先進(jìn)的教育設(shè)備，所需繳納的費(fèi)用（一學(xué)期）最多比現(xiàn)在高出多少元您能夠接受（）

① 500元以下② 500~1000元③ 1001~1500元

④ 1501~2000元⑤ 2001元及以上

16．如果學(xué)校出現(xiàn)一個(gè)能讓您孩子更加全面發(fā)展的特訓(xùn)班，您會(huì)選擇讓您的孩子加入嗎（）

①大膽嘗試，會(huì)讓孩子加入②咨詢(xún)相關(guān)業(yè)內(nèi)老師后再做選擇

③先觀察一段時(shí)間 再做選擇④不會(huì)讓孩子加入

三、被調(diào)查者背景資料

17．您是孩子的（）

①母親②父親③爺爺④奶奶⑤其他_______________

18．您的年齡（）（問(wèn)下是否方便說(shuō)）

①20歲以下②20~30 歲③31~40歲

④41~50歲⑤51~60歲⑥61歲以上

19．您所從事的職業(yè)（）

①公務(wù)員/國(guó)家干部②教師③醫(yī)務(wù)人員④軍人⑤高級(jí)管理/專(zhuān)業(yè)人員⑥普通管理/專(zhuān)業(yè)人員⑦工人/服務(wù)員/業(yè)務(wù)員⑧農(nóng)民⑨雇主（含個(gè)體工商者）⑩其他-----------------------

20．您的月收入是多少（）

①1000元以下②1000~2000元③2001~3000 元 ④3001~5000 元 ⑤5001~7000元⑥7001~10000 元 ⑦10001~15000元⑧15001~20000元⑨20001元以上

四、民意暢所欲言

21．關(guān)于中小學(xué)教育您還有什么不滿(mǎn)：

22．對(duì)中小學(xué)教育您有什么建議：

感謝您對(duì)本次調(diào)查的支持與配合，如果此次調(diào)查給您帶來(lái)了某些不便請(qǐng)您諒解。謝謝！

鹽城市步步高輔導(dǎo)中心分校位于：便倉(cāng)鎮(zhèn)成人校水利站

第五篇：中小學(xué)學(xué)生家長(zhǎng)交通安全保證書(shū)

中小學(xué)學(xué)生家長(zhǎng)交通安全保證書(shū)

中小學(xué)學(xué)生家長(zhǎng)交通安全保證書(shū)

為認(rèn)真貫切落實(shí)市委、市政府和市教體局提出創(chuàng)建“平安萊西”的工作要求，推動(dòng)平安校園創(chuàng)建工作深入開(kāi)展,努力營(yíng)造安全、穩(wěn)定、和諧的育人環(huán)境。_________(中)小學(xué)與學(xué)生、家長(zhǎng)簽訂交通安全保證書(shū)，具體內(nèi)容如下：

一、家長(zhǎng)要認(rèn)真教育孩子，自覺(jué)遵守交通法規(guī)，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣.不在公路上踢球、游玩、戲鬧。上學(xué)、放學(xué)要戴好安全帽，放學(xué)必須站好路隊(duì)，中途不準(zhǔn)散隊(duì)、購(gòu)物、串門(mén)、并排走，時(shí)時(shí)處處注意交通安全。

二、教育孩子乘車(chē)時(shí)要遵守秩序，注意乘車(chē)安全。

三、家長(zhǎng)作為孩子的第一監(jiān)護(hù)人，必須保證孩子不乘坐無(wú)標(biāo)識(shí)、無(wú)證、無(wú)牌或不合手續(xù)的報(bào)廢車(chē)、農(nóng)用車(chē)及個(gè)別家長(zhǎng)私自組織的無(wú)運(yùn)營(yíng)手續(xù)的違規(guī)車(chē)輛。否則發(fā)生問(wèn)題，后果自負(fù)。

四、家長(zhǎng)要教育孩子文明乘車(chē)，不擁擠，不搶座，不打架，自覺(jué)遵守乘車(chē)紀(jì)律，確保乘車(chē)期間的人身安全。

五、現(xiàn)在個(gè)別接送學(xué)生的車(chē)輛超員嚴(yán)重，家長(zhǎng)要確保自己的孩子不乘坐超員的車(chē)輛。否則由此引發(fā)的各種問(wèn)題，后果由家長(zhǎng)自負(fù)。

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六、乘車(chē)的學(xué)生，家長(zhǎng)要監(jiān)督孩子在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到指定的地點(diǎn)等車(chē)、坐車(chē)。不得提前出門(mén)，更不得在大街上跑鬧，擾亂周邊居民的正常生活。

七、家長(zhǎng)要督促孩子準(zhǔn)時(shí)上學(xué)，學(xué)生不能乘車(chē)，但有條件的家長(zhǎng)可親自接送，學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生獨(dú)自騎自行車(chē)上學(xué)。如果家長(zhǎng)違背學(xué)校規(guī)定，縱容學(xué)生違紀(jì)、獨(dú)自騎自行車(chē)上學(xué)，那么發(fā)生的一切問(wèn)題均有家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

八、家長(zhǎng)有權(quán)監(jiān)督司機(jī)，使其駕車(chē)時(shí)不飲酒、不違章、不超員，并按時(shí)給車(chē)輛消毒，保證為學(xué)生創(chuàng)設(shè)一個(gè)安全、良好的乘車(chē)環(huán)境，消除一切不安全因素，對(duì)違紀(jì)的司機(jī)，家長(zhǎng)有權(quán)向有關(guān)部門(mén)和單位舉報(bào)。

年級(jí) 班 學(xué)生(簽字)： 家長(zhǎng)(簽字)：

xx市______(中)小學(xué)(章)