第一篇：關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的通知

東衛(wèi)〔2009〕56號(hào)

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染

管理工作的通知

各醫(yī)療衛(wèi)生單位：

醫(yī)院感染管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作的重要組成部分。近來因管理不善導(dǎo)致的醫(yī)院感染事件在全國各地時(shí)有發(fā)生，不僅嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量，更是給患者帶來極大的痛苦和負(fù)擔(dān)。為進(jìn)一步深化醫(yī)院管理年活動(dòng)，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，有效預(yù)防醫(yī)院感染，確保群眾就醫(yī)安全，根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等法律、法規(guī)、規(guī)范要求及省市有關(guān)文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的有關(guān)事宜通知如下：

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò)

各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位要進(jìn)一步理順醫(yī)院感染管理體制，健立健全醫(yī)院感染管理組織，法人為第一責(zé)任人，層層分解，落實(shí)工作責(zé)任。二級(jí)醫(yī)院要成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，健全感染管理委員會(huì)、感染管理科（獨(dú)立建制）、各臨床科室三 1

級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)；一級(jí)醫(yī)院要成立醫(yī)院感染管理小組，指定專人專職或兼職從事醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要充分認(rèn)清當(dāng)前醫(yī)院感染管理的嚴(yán)峻形勢(shì)，深入實(shí)際，了解情況，解決問題。按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，不僅在數(shù)量上配備專（兼）職人員，而且要充分考慮其學(xué)歷和知識(shí)結(jié)構(gòu)，以便更好地發(fā)揮監(jiān)管作用。

二、完善制度，落實(shí)醫(yī)院感染管理措施

各單位要嚴(yán)格按照《南通市醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（見附件）及《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》、醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范的要求，修訂和完善各科室、各部門的醫(yī)院感染管理制度。修訂的制度要符合單位實(shí)際，與科室設(shè)置、開展的技術(shù)項(xiàng)目、消毒滅菌現(xiàn)狀水平相適應(yīng)，具有較強(qiáng)的可操作性。

三、突出重點(diǎn)，狠抓高?？剖业母腥竟芾?/p>

一級(jí)醫(yī)院要完善對(duì)手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、臨產(chǎn)室、口腔科、眼科、耳鼻喉科、檢驗(yàn)科、治療室、手術(shù)病區(qū)等科室的管理；二級(jí)醫(yī)院除以上科室外，還需加強(qiáng)對(duì)內(nèi)鏡室、病理科、介入科的管理；設(shè)置ICU、血透室、新生兒病房的單位要按照衛(wèi)生部或省衛(wèi)生廳的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格管理。一次性使用的醫(yī)療用品從購進(jìn)、儲(chǔ)存、使用、銷毀等環(huán)節(jié)都必須符合相關(guān)要求，不得重復(fù)使用；要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，對(duì)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物必須按規(guī)定收集、分類、暫存、運(yùn)送和處置，要落實(shí)專人負(fù)責(zé)，我局將會(huì)同環(huán)保部門于近期進(jìn)行督查，對(duì)不按規(guī)定處置醫(yī)療廢物的單位將依法進(jìn)行處罰。

四、重視培訓(xùn)，普及醫(yī)院感染知識(shí)

各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位要重視醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，將醫(yī)院

感染知識(shí)培訓(xùn)與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育、三基培訓(xùn)緊密結(jié)合。要根據(jù)法律、法規(guī)及規(guī)范的要求及各類人員的崗位職責(zé)，制訂切實(shí)可行的年度培訓(xùn)計(jì)劃。將醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、工勤人員及新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生作為重點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)象，培訓(xùn)的內(nèi)容要緊扣崗位特點(diǎn)，有的放矢，真正達(dá)到培訓(xùn)的實(shí)際效果，有效指導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。

五、加強(qiáng)監(jiān)管，不斷提高感染管理水平

各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位感染管理監(jiān)控部門，要制訂醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常性對(duì)全院醫(yī)院感染工作進(jìn)行督查、指導(dǎo)、考核、評(píng)估，及時(shí)通報(bào)情況，限時(shí)整改，確保工作質(zhì)量。各鎮(zhèn)衛(wèi)生所要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站感染管理的監(jiān)測(cè)監(jiān)控?？h衛(wèi)生監(jiān)督所、疾病預(yù)防控制中心要深入各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其要加強(qiáng)對(duì)一級(jí)醫(yī)院及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理的監(jiān)測(cè)監(jiān)控和指導(dǎo)，消除感染管理的盲區(qū)，加大衛(wèi)生執(zhí)法力度，確保醫(yī)療安全。

以上通知，希立即執(zhí)行。

如 東 縣 衛(wèi) 生 局二00九年四月二十七日

第二篇：關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理工作的通知

轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理

工作的通知》的通知

縣屬各醫(yī)療衛(wèi)生單位：

現(xiàn)將省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理工作的通知》（甘衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕260號(hào)）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二〇一〇年七月六日

甘肅省衛(wèi)生廳文件

甘衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕260號(hào)

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理工作的通知

各市、州衛(wèi)生局，甘肅礦區(qū)衛(wèi)生局，省屬各醫(yī)院，蘭州大學(xué)第一、二醫(yī)院，甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院: 為進(jìn)一步推進(jìn)全省醫(yī)改工作，切實(shí)加強(qiáng)全省醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)能力，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理工作提出以下要求。

一、結(jié)合作風(fēng)建設(shè)年活動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，下決心治理過度醫(yī)療問題

（一）各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理工作進(jìn)行系統(tǒng)管理，切實(shí)規(guī)范臨床合理用藥。要采取措施，把門診輸液人次占門診總?cè)舜蔚谋壤鳛殚T診工作的重要考核指標(biāo)，降低門診輸液人次比例，特別是要減少對(duì)兒童的不合理輸液人次比例，堅(jiān)決杜絕“大處方”，降低單處方藥費(fèi)。

（二）堅(jiān)持推行醫(yī)務(wù)人員“四個(gè)排隊(duì)”（即：醫(yī)師用藥量、抗菌素使用量、患者自費(fèi)藥使用量、青霉素占抗生素比例排隊(duì)制度）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)“八個(gè)排隊(duì)”制度（即：醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥收入占總收入比例、門診輸液人次占門診總?cè)舜伪壤?、平均住院費(fèi)用、平均門診費(fèi)用、平均單病種（單次檢查）費(fèi)用、平均住院自費(fèi)比例、大型設(shè)備檢查陽性率、患者滿意率）。建立排隊(duì)結(jié)果分析評(píng)估制度，要在統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上，制定相關(guān)指標(biāo)分析評(píng)估，并將統(tǒng)計(jì)評(píng)估結(jié)果作為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員考核及不良業(yè)績記錄的重要依據(jù)。醫(yī)院要把“四個(gè)排隊(duì)”結(jié)果上墻公示，衛(wèi)生行政部門要把醫(yī)療機(jī)構(gòu)“八個(gè)排隊(duì)”情況向社會(huì)公布。通過落實(shí)醫(yī)務(wù)人員“四個(gè)排隊(duì)”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“八個(gè)排隊(duì)”及排隊(duì)結(jié)果評(píng)估制度，切實(shí)降低藥占比、住院自費(fèi)比以及抗生素使用比，提高青霉素的使用比例。

（三）堅(jiān)持每月開展一次醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療事故分析評(píng)議會(huì)議，分別從管理環(huán)節(jié)和技術(shù)層面分析醫(yī)療事故的原因，完善制度，改進(jìn)管理，提高技術(shù)水平。對(duì)形成的一些經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)要在全院組織學(xué)習(xí)，以切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

（四）落實(shí)查房制度。落實(shí)院長和科主任每月行政查房制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、藥劑師查房制度（分析用藥是否合理）、中醫(yī)師到西醫(yī)科室查房制度，著力提高醫(yī)療質(zhì)量，及早發(fā)現(xiàn)和排除醫(yī)療隱患。

（五）落實(shí)三級(jí)護(hù)理及其它各項(xiàng)護(hù)理核心制度，確保護(hù)理安全，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)，積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理創(chuàng)建活動(dòng)。落實(shí)護(hù)理人員人事代理和同工同酬制度，同時(shí)，積極創(chuàng)造條件為住院患者提供護(hù)工服務(wù)。

（六）按照省衛(wèi)生廳《關(guān)于使用通用門診病歷的通知》（甘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2009〕284號(hào)）要求，建立全省通用門診病歷制度。

（七）加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，杜絕醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。

（八）二級(jí)以上公立醫(yī)院要全面啟動(dòng)預(yù)約診療服務(wù)工作。

（九）積極開展醫(yī)療管理服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、護(hù)理技能、病歷書寫評(píng)比等技術(shù)比武和競(jìng)賽活動(dòng)，全面調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性和創(chuàng)造性，形成一個(gè)既有團(tuán)結(jié)又有競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。

（十）按照省衛(wèi)生廳《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像部分項(xiàng)目檢查結(jié)果互認(rèn)的通知》（甘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2009〕229號(hào)）要求，建立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、影像檢查結(jié)果同級(jí)互認(rèn)及共享制度。

（十一）各級(jí)衛(wèi)生行政部門要建立針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重點(diǎn)工作月通報(bào)制度。

（十二）各級(jí)醫(yī)院要組織管理人員和技術(shù)人員開展創(chuàng)新大賽，鼓勵(lì)開展管理創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新和服務(wù)創(chuàng)新，為全省創(chuàng)新大賽做準(zhǔn)備。

（十三）加強(qiáng)醫(yī)院的核算管理，開展管理診斷，核算醫(yī)療服務(wù)成本，節(jié)約醫(yī)療成本。

二、認(rèn)真貫徹落實(shí)基本藥物制度

（一）各級(jí)衛(wèi)生行政部門要監(jiān)督轄區(qū)二級(jí)以上醫(yī)院全部使用省級(jí)招標(biāo)范圍內(nèi)的藥品，醫(yī)院要對(duì)科室制定使用基本藥物的比例，并按季度進(jìn)行考核監(jiān)督。

（二）對(duì)省級(jí)招標(biāo)后價(jià)格仍然較高藥品，可根據(jù)情況以市或縣為單位組織二次議價(jià)。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品加成不得超過規(guī)定的比例。

三、加強(qiáng)二級(jí)以上綜合醫(yī)院中醫(yī)科建設(shè)

（一）所有政府舉辦二級(jí)以上綜合醫(yī)院均要成立中醫(yī)藥管理科，對(duì)各臨床科室采取中醫(yī)藥診療措施進(jìn)行監(jiān)管。

（二）所有政府舉辦二級(jí)以上綜合醫(yī)院均要成立中醫(yī)科，床位設(shè)置不少于本機(jī)構(gòu)核定床位的5%。

（三）各臨床科室都要配備一名中醫(yī)針灸專業(yè)醫(yī)師開展相關(guān)工作，并以師帶徒等形式加以培養(yǎng)和提高。

（四）將各西醫(yī)科室的中藥消耗量和中醫(yī)治療人次列入院內(nèi)考核指標(biāo)，并與科室績效、獎(jiǎng)金相掛鉤。

（五）廣泛開展西醫(yī)學(xué)中醫(yī)活動(dòng)，并納入崗位練兵和技術(shù)比武活動(dòng)中。

四、落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分工制度

（一）按照《關(guān)于對(duì)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)分工管理的意見》（甘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2009〕259號(hào)）要求，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，同一城市和地區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要合理分工，確定專業(yè)定位，防止重復(fù)建設(shè)、惡性競(jìng)爭(zhēng)和醫(yī)療資源浪費(fèi)。

（二）加快省級(jí)醫(yī)學(xué)中心和各重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要在政策、資金等多方面大力支持省級(jí)醫(yī)學(xué)中心和各重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，盡快樹立起全省的拳頭專業(yè)和品牌。

五、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

（一）各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育，將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育活動(dòng)與加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部管理相結(jié)合。

（二）建立定期觀看警示教育片制度，每月組織醫(yī)院職工觀看一次警示教育片。

（三）建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核制度，認(rèn)真開展定性考核與量化考核，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)職工每季度進(jìn)行一次醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考核。尤其要加強(qiáng)對(duì)于一些重點(diǎn)崗位、高值耗材科室、手術(shù)科室等崗位工作人員的考核。要按照《甘肅省醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為記錄備案制度》（甘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2009〕312號(hào)）要求，建立醫(yī)務(wù)人員不良業(yè)績記錄備案制度。

（四）完善患者滿意度調(diào)查工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要每月對(duì)患者滿意度調(diào)查工作進(jìn)行認(rèn)真分析、總結(jié)，查找問題，彌補(bǔ)不足，優(yōu)化服務(wù)。

（五）按照《甘肅省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理暫行辦法》（甘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2009〕112號(hào)）和《甘肅省醫(yī)務(wù)人員考核管理辦法（試行）》（甘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2009〕113號(hào)）要求落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不良業(yè)績記錄及備案制度。醫(yī)院要把醫(yī)務(wù)人員不良業(yè)績記錄情況上墻告示。

（六）按照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)處方管理的通知》（甘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2009〕345號(hào)）要求，加強(qiáng)處方管理，開展處方點(diǎn)評(píng)工作，落實(shí)處方權(quán)監(jiān)護(hù)、處方權(quán)限制和處方權(quán)取消等管理制度。

（七）積極推進(jìn)有獎(jiǎng)舉報(bào)制度，鼓勵(lì)群眾積極參與舉報(bào)醫(yī)療衛(wèi)生工作中嚴(yán)重危害群眾利益的問題；公開舉報(bào)電話，對(duì)職工和群眾舉報(bào)的事件件件有查證、有落實(shí)、有回復(fù)。

（八）按照省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)院院務(wù)公開的通知》（甘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2009〕47號(hào)）要求，落實(shí)院務(wù)、政務(wù)公開制度，并公示平均住院費(fèi)、平均門診費(fèi)用、平均單病種（單項(xiàng)檢查）費(fèi)用、抗生素占總費(fèi)用比例、青霉素占抗生素比例、門診輸液人次占門診人次比例、大型設(shè)備檢查陽性率、住院自費(fèi)比等項(xiàng)目。衛(wèi)生行政部門要把醫(yī)院以上指標(biāo)排隊(duì)，并向社會(huì)公布。

（九）積極開展“百姓放心醫(yī)院”和“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動(dòng)。

六、加強(qiáng)公立醫(yī)院公共衛(wèi)生職責(zé)

（一）所有政府舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要按照《關(guān)于印發(fā)<甘肅省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生職能的實(shí)施方案(試行)>的通知》（甘衛(wèi)疾控發(fā)〔2009〕108號(hào)）的要求，積極做好疾病譜排序及流行病學(xué)調(diào)查分析、傳染病診療管理、免疫預(yù)防、重大傳染病的專病管理、醫(yī)院感染預(yù)防控制、死因監(jiān)測(cè)、職業(yè)病管理、放射安全防護(hù)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理等工作。

（二）各級(jí)衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)管轄范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生職責(zé)的履行情況，并列入績效考核范圍。二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照省衛(wèi)生廳《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立健康咨詢門診的通知》（甘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2009〕119）要求，為社會(huì)民眾及患者提供系統(tǒng)化、個(gè)體化、人性化的服務(wù)；提供常見病咨詢、疾病防治、睡眠、飲食、運(yùn)動(dòng)、保健常識(shí)、營養(yǎng)、心理等方面健康咨詢；提供就醫(yī)指南、醫(yī)院和科室介紹、專家和名醫(yī)介紹等。

（三）切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)病科建設(shè)，在二級(jí)以上綜合醫(yī)院設(shè)立職業(yè)病科，合理配置專職人員，加強(qiáng)應(yīng)急救治能力建設(shè)，做好職業(yè)病患者的治療、康復(fù)、定期檢查等工作。

七、加強(qiáng)對(duì)口支援工作

各級(jí)衛(wèi)生行政部門要將對(duì)口支援工作納入支援醫(yī)院和受援醫(yī)院目標(biāo)責(zé)任制。要將支援醫(yī)院完成對(duì)口支援工作任務(wù)情況作為醫(yī)院等級(jí)復(fù)核和評(píng)審評(píng)價(jià)工作的重要指標(biāo)。

各支援醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對(duì)受援醫(yī)院的實(shí)際和當(dāng)?shù)厝罕姷男枨?，幫助受援醫(yī)院建設(shè)一批特色和重點(diǎn)科室，培養(yǎng)一批骨干和科室?guī)ь^人，提高醫(yī)院管理水平。

對(duì)口支援農(nóng)村衛(wèi)生工作應(yīng)當(dāng)與縣級(jí)中醫(yī)院建設(shè)、農(nóng)村中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等工作緊密結(jié)合，加大對(duì)中醫(yī)專科的扶持，研究推廣中醫(yī)、民族醫(yī)適宜診療技術(shù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在農(nóng)村衛(wèi)生中的作用。

八、加強(qiáng)衛(wèi)生人才建設(shè)

各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)2010年全省衛(wèi)生工作會(huì)議精神，進(jìn)一步深化“衛(wèi)生人才建設(shè)年”活動(dòng)，切實(shí)做好衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)修培訓(xùn)工作。鼓勵(lì)、支持開展多種形式的進(jìn)修培訓(xùn)，著力提高各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生人員的工作能力和服務(wù)水平，更好地為廣大群眾服務(wù)。

每所三級(jí)甲等醫(yī)院每年選派到國內(nèi)和境外進(jìn)修人員不少于30人，省外進(jìn)修不少于50人；三級(jí)乙等醫(yī)院派往國（境）外進(jìn)修人員不少于10人，省外進(jìn)修不少于50人；二級(jí)醫(yī)院派往國（境）外進(jìn)修人員不少于5人，省內(nèi)外進(jìn)修不少于20人；

進(jìn)修培訓(xùn)對(duì)象為所在單位專業(yè)技術(shù)骨干，培訓(xùn)方式以在國（境）內(nèi)外其他?。ㄖ陛犑小⒆灾螀^(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生單位連續(xù)進(jìn)修學(xué)習(xí)3個(gè)月以上為準(zhǔn)。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的進(jìn)修培訓(xùn)內(nèi)容以開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)為重點(diǎn)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)修培訓(xùn)以學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基本理論、技術(shù)和方法為重點(diǎn)。進(jìn)修培訓(xùn)人員選派原則上采取團(tuán)隊(duì)培養(yǎng)的模式，同一科室可選派臨床、麻醉、護(hù)理等不同專業(yè)類別的人員同時(shí)進(jìn)修培訓(xùn)。

各市（州）、縣（區(qū)、市）衛(wèi)生行政部門和各醫(yī)療衛(wèi)生單位要高度重視衛(wèi)生人員進(jìn)修培訓(xùn)工作，要制定具體培訓(xùn)進(jìn)修實(shí)施方案，指導(dǎo)、督促和考核轄區(qū)單位落實(shí)情況，籌措工作經(jīng)費(fèi)，協(xié)調(diào)聯(lián)系進(jìn)修單位，組織選派進(jìn)修人員等。

九、切實(shí)維護(hù)患者合法權(quán)益

省衛(wèi)生廳將組織、協(xié)調(diào)成立患者維權(quán)協(xié)會(huì)，建立健全患者維權(quán)機(jī)制。完善醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作，妥善解決醫(yī)患糾紛，切實(shí)維護(hù)患者合法權(quán)益。各市州也要成立患者維權(quán)協(xié)會(huì)，妥善處置醫(yī)療糾紛。

十、加強(qiáng)醫(yī)院信息化工作

要在省、市、縣三級(jí)醫(yī)院建立遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，連通到鄉(xiāng)級(jí)。要推廣新農(nóng)合報(bào)銷和健康檔案（病歷）一卡通。要推廣疾病譜排序軟件、預(yù)約掛號(hào)軟件，推廣電子病歷。

二0一0年六月十三日

第三篇：醫(yī)院感染管理工作流程圖

醫(yī)院感染管理工作流程圖

院內(nèi)感染患者管理流程圖

醫(yī)院感染應(yīng)急事件流程圖

醫(yī)院職工職業(yè)暴露處理流程圖

醫(yī)院疫情報(bào)告工作流程圖

醫(yī)療廢物收集分類、處理流程圖

醫(yī)院公共場(chǎng)所日常消毒流程圖

醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急疫情報(bào)告控制程序圖

醫(yī)院感染管理監(jiān)控控制措施流程圖

院內(nèi)感染質(zhì)量控制、信息反饋流程圖

多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、報(bào)告、處理流程圖

外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作流程

12中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血液感染（CR-BSI）監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作流程 醫(yī)療器械分類、清洗質(zhì)控流程圖

外來手術(shù)器械審批流程圖

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖

導(dǎo)尿管相關(guān)尿道感染（CA-UTI）監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)處理流程圖

手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)規(guī)范及操作流程圖

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎監(jiān)測(cè)流程圖

導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染監(jiān)測(cè)流程圖

新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)流程圖

銳器傷處理操作流程圖

第四篇：醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告

醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告3篇

隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步，報(bào)告十分的重要，不同的報(bào)告內(nèi)容同樣也是不同的。你所見過的報(bào)告是什么樣的呢？以下是小編幫大家整理的醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告，歡迎大家分享。

醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告1

醫(yī)院感染管理工作需要全員參與，充分發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)，才能降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，特制定自查報(bào)告制度。

一、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)制定并定期修定自查指標(biāo)，上報(bào)指標(biāo)依據(jù)我院醫(yī)院感染管理工作開展的重點(diǎn)，指標(biāo)簡(jiǎn)明扼要，利于上報(bào)人員填。

二、科室指定醫(yī)院感染管理小組成員中的專人負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染自查數(shù)據(jù)的報(bào)告。

三、科室應(yīng)按本制度要求每月30日前將自查數(shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

四、科室上報(bào)的自查指標(biāo)應(yīng)包括：

（一）科室自查手衛(wèi)生依從率（填寫具體數(shù)據(jù)，表格）。

（二）當(dāng)月科室發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)。

（三）如有3例以上（包括3例）醫(yī)院感染發(fā)生，科室是否均采取隔離措施并討論意見。

（四）當(dāng)月醫(yī)院感染管理科各類途徑（書面、短信、電話）反饋存在問題的整改情況。

（五）當(dāng)月有無醫(yī)院感染疑似暴發(fā)事件。

醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告2

為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染管理，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，現(xiàn)將20xx年第二季度我院院感工作情況進(jìn)行反饋。

今年4-6月份，在各個(gè)臨床科室全體醫(yī)護(hù)人員的積極參與和配合下，醫(yī)院感染管理工作平穩(wěn)進(jìn)行，未出現(xiàn)感染爆發(fā)流行，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下：

一、提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷促進(jìn)醫(yī)院感染工作的發(fā)展和開展，第二季度進(jìn)行了兩次全體員工的院感知識(shí)培訓(xùn)，并不定期在醫(yī)院微信群里發(fā)送院感知識(shí)，使全院?jiǎn)T工便于看到，對(duì)新員工進(jìn)行了崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核全部合格。

二、通過加強(qiáng)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)、自查及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)來院檢查給予的指導(dǎo)意見，根據(jù)我院的實(shí)際情況進(jìn)行了院感監(jiān)測(cè)方面的改進(jìn)，對(duì)有關(guān)院感的各項(xiàng)制度、操作流程進(jìn)行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加強(qiáng)了手衛(wèi)生的學(xué)習(xí)，使手衛(wèi)生依從性也得到了提高，消毒隔離措施也更加完善，有效防止了醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。

1、院內(nèi)感染的發(fā)生率、漏報(bào)率。

4-6月份共計(jì)病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度減少，無漏報(bào)，全院病人病原體送檢人數(shù)xx人，送檢率xx%，按例次算送檢率為xx%，數(shù)目較第一季度上升1.6%，多重耐藥菌感染8人次（包括帶入感染和院內(nèi)感染的）。

2、對(duì)于多重耐藥菌感染，我們?cè)焊修k也采取了措施，發(fā)現(xiàn)有耐藥菌感染者，由檢驗(yàn)科電話通知院感監(jiān)測(cè)人員，院感人員再到病人所在科室進(jìn)行督導(dǎo)、干預(yù)處置，并提醒大家加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性，做好消毒隔離，避免了院感的流行與爆發(fā)。

3、抗生素的合理使用。

內(nèi)科：4-6月份住院病人及出院病人病史查閱顯示，通過不斷反饋和醫(yī)務(wù)科、院感辦的督查，不合理使用抗生素現(xiàn)象明顯減少，并提高了血常規(guī)、病原學(xué)的送檢率，個(gè)別不合理使用的，已反饋到所在科室。

外科：手術(shù)圍術(shù)期抗生素的使用，對(duì)于手術(shù)病人預(yù)防用抗生素的，術(shù)前帶入手術(shù)室的達(dá)xx%，肛腸科手術(shù)術(shù)前半小時(shí)用抗生素者達(dá)xx%，一類切口預(yù)防用抗生素使用率xx%，術(shù)后使用抗生素超過3天的較第一季度有減少，所以，這要從觀念上改變，并組織大家學(xué)習(xí)合理使用和抗生素原則。

4、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露在日常的工作中也很重要，通過學(xué)習(xí)大家提高了認(rèn)識(shí)，今年第一季度，工作人員無人因職業(yè)暴露受傷，但還是要提醒大家按操作規(guī)程做，養(yǎng)成好的習(xí)慣。

5、存在的問題：個(gè)別醫(yī)生在感染處置方面意識(shí)較差，感染出現(xiàn)后，未及時(shí)予以送檢病原體及藥敏培養(yǎng)；有些入院時(shí)尿常規(guī)異常，未予以復(fù)查；分析原因是醫(yī)生對(duì)病原學(xué)檢查觀念差；院內(nèi)感染漏報(bào)現(xiàn)象仍存在，對(duì)于漏報(bào)存在原因，主要是醫(yī)生忙于日常醫(yī)療工作，對(duì)此項(xiàng)工作還不夠重視而致，另外，手術(shù)后預(yù)防用抗生素超過72小時(shí)現(xiàn)象仍有，原因是醫(yī)生的用藥習(xí)慣及使用抗生素的觀念而致。

綜合上述問題，希望各科室在今后的工作中加強(qiáng)院感知識(shí)學(xué)習(xí)，按照抗生素應(yīng)用管理規(guī)范用藥，從思想上引起重視，院感管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)療質(zhì)量的重要保障，院感工作責(zé)任重大。并就院感工作近期重點(diǎn)安排如下：

1、今后各科室要高度重視院感控制，加強(qiáng)院感知識(shí)學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的重要性，并認(rèn)真落實(shí)。

2、根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)范應(yīng)用抗生素，控制一類手術(shù)切口預(yù)防應(yīng)用抗生素，治療應(yīng)用抗生素也要嚴(yán)格掌握指征，減少多重耐藥菌感染，強(qiáng)化病原體送檢意識(shí)。

3、提高手衛(wèi)生依從性管理，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

4、醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)，如有漏報(bào)、遲報(bào)者與獎(jiǎng)金結(jié)合，加大懲罰力度。

醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告3

第二季度的工作快接近尾聲了，在醫(yī)院感染管理中，由于護(hù)理工作在整個(gè)醫(yī)療工作中所占據(jù)的重要地位，使得護(hù)士成為預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要力量。近年來，我院感染辦在醫(yī)院感染管理中，注重對(duì)護(hù)士進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)的教訓(xùn)與培訓(xùn)，增強(qiáng)感染意識(shí)，并體現(xiàn)在護(hù)士日常工作的一招一式中，對(duì)降低我院醫(yī)院感染發(fā)生率起到了至關(guān)重要的作用，院領(lǐng)導(dǎo)也相當(dāng)重視這項(xiàng)工作，制定了考核計(jì)劃并對(duì)其落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

一、護(hù)士在護(hù)理技術(shù)操作中嚴(yán)防醫(yī)院感染的發(fā)生

護(hù)理技術(shù)操作各種注射、輸液、輸血、動(dòng)靜脈置管、或接觸人體皮膚、黏膜，如操作不當(dāng)，易引發(fā)醫(yī)源性感染。護(hù)士在護(hù)理技術(shù)操作中必須有強(qiáng)烈的無菌觀念，認(rèn)真執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防醫(yī)院感染的發(fā)生。

二、護(hù)士在臨床護(hù)理中嚴(yán)防醫(yī)院感染的發(fā)生

1、預(yù)防肺部感染

加強(qiáng)病室管理，保持室內(nèi)空氣新鮮，晨間護(hù)理時(shí)對(duì)床鋪采用消毒劑濕式清掃，以避免被單上的皮屑等臟物在空氣中飛揚(yáng)。對(duì)接受麻醉、胸腹部手術(shù)的病人、具有器質(zhì)性肺功能不全的病人，鼓勵(lì)勤咳、深呼吸以助排痰。對(duì)臥床病人定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)病人做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，保持肺功能。給氧器具、霧化吸入器具等按要求消毒與滅菌。對(duì)呼吸道傳染病的病人按隔離要求處理。

2、預(yù)防泌尿系感染

對(duì)臥床病人、糖尿病病人和尿失禁病人要督促并協(xié)助病人按時(shí)行會(huì)陰部清洗，保持清潔。嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，導(dǎo)尿操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，做好留置導(dǎo)尿的護(hù)理。

3、預(yù)防胃腸道感染

做好病人床單元的衛(wèi)生管理，清潔床頭桌要一桌一巾一消毒，暖水瓶一人一用一消毒，餐具及便器使用一次性的；做好病人的`飲食管理，避免食用不潔食物，要求病人飯前、便后洗手。

4、預(yù)防血管相關(guān)感染

在進(jìn)行中心靜脈插管、外周動(dòng)靜脈插管時(shí)，要嚴(yán)格掌握插管指征，選擇好置管材料與穿刺部位，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，并做好置管后的護(hù)理。

5、預(yù)防手術(shù)切口感染

做好手術(shù)前病人皮膚的準(zhǔn)備，如手術(shù)前一天洗澡或擦澡，除毛時(shí)注意所有物品的消毒；手術(shù)皮膚消毒時(shí)，皮膚準(zhǔn)備區(qū)的大小，應(yīng)大于切口。做好手術(shù)前器械護(hù)士的準(zhǔn)備，如剪短指甲、除去甲緣下積垢，按規(guī)程刷手、用無菌巾擦干，穿無菌手術(shù)衣，口罩要蓋住鼻孔，帽子要蓋住全部頭發(fā)，戴無菌手套等。做好手術(shù)后傷口的.護(hù)理，如護(hù)理手術(shù)切口前后按規(guī)定洗手，換藥器械與敷料必須達(dá)到滅菌，換藥器械一人一用一滅菌，注意觀察傷口愈合情況等。

6、預(yù)防皮膚感染

做好危重、臥床病人的皮膚護(hù)理，每2h翻身按摩骨突出處1次，有條件的可臥海綿床或氣墊床等，以減輕對(duì)病人某個(gè)部位的長久壓迫。另外，要保持床單干燥、平整、無皺折、無碎屑，以使病人皮膚保持干燥并減輕皮膚摩擦。一旦出現(xiàn)褥瘡，應(yīng)想方設(shè)法加速褥瘡愈合，預(yù)防進(jìn)一步損傷和感染。

三、護(hù)士在醫(yī)療器械的處理中嚴(yán)防醫(yī)院感染發(fā)生

醫(yī)療器械的消毒與滅菌，在預(yù)防和控制醫(yī)院感染中起著至關(guān)重要的作用，如處理不當(dāng)，易引發(fā)醫(yī)院感染。在醫(yī)療器械的處理中，要嚴(yán)格執(zhí)行20xx版《消毒技術(shù)規(guī)范》中“選擇消毒、滅菌方法的原則”，如：根據(jù)物品污染后的危害程度、根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量和危害性、根據(jù)污染物品的性質(zhì)選擇消毒或滅菌方法。在醫(yī)療器械的處理中，嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌基本程序。

四、護(hù)士在抗菌藥物使用中嚴(yán)防醫(yī)院感染的發(fā)生

抗菌藥物被廣泛濫用是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，由此引發(fā)的醫(yī)院感染不勝枚舉，因此，合理應(yīng)用抗菌藥物在預(yù)防和控制醫(yī)院感染中占有重要的地位。護(hù)士在治療工作中要接觸大量的抗菌藥物，應(yīng)了解各類抗菌藥物的藥理特點(diǎn)和應(yīng)用原則。

五、注意抗菌藥物的給藥時(shí)間

給藥時(shí)間根據(jù)所用藥物的半衰期（血漿中藥物濃度下降50%所需要的時(shí)間）來決定，較適宜的給藥間隔時(shí)間既可維持血漿中的有效濃度，又不至于發(fā)生蓄積中毒。

六、注意抗菌藥物的配伍問題

在抗菌藥的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不當(dāng)，易引起藥理或化學(xué)變化，甚至引起細(xì)菌耐藥。

七、注意抗菌藥物的不良反應(yīng)

護(hù)士應(yīng)注意觀察病人在用藥中、用藥后的不良反應(yīng)，如二重感染、毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)等，如發(fā)生不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取積極有效的措施，控制不良反應(yīng)對(duì)病人的危害。

八、護(hù)士在工作中嚴(yán)防意外傷害引起自身醫(yī)院感染

醫(yī)務(wù)人員在工作中被利器損害屢見不鮮，由此引發(fā)的醫(yī)院感染時(shí)有發(fā)生，因此，護(hù)士在工作中凡接觸銳利器物應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，如不用手直接傳遞銳利器物，不用手直接安裝或取下銳器，用后的銳利器物立即置于利器盒內(nèi)等，嚴(yán)防意外傷害的發(fā)生，一旦被銳利器物刺傷，須立即處理并備案。

由于醫(yī)院感染的學(xué)科特點(diǎn)，引起醫(yī)院感染的因素十分復(fù)雜，因醫(yī)院感染引起的惡性的事件也屢見不鮮，我們要引以為戒，不要因小事釀成大禍。我們應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)到，醫(yī)院感染的隱患在某些方面相當(dāng)嚴(yán)峻，做為醫(yī)院的員工對(duì)院感的意識(shí)需進(jìn)一步提高。因此，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾分，己經(jīng)是勢(shì)在必行，也為三甲復(fù)評(píng)做好準(zhǔn)備工作。我堅(jiān)信，只要在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，各盡其責(zé)，相互配合，先易后難，分步實(shí)施，切實(shí)采取有效的預(yù)防與控制措施，一定能把醫(yī)院感染管理工作做得更好。

第五篇：為進(jìn)一步搞好檢驗(yàn)科生物安全及醫(yī)院感染管理工作

為進(jìn)一步搞好檢驗(yàn)科生物安全及醫(yī)院感染管理工作，保障實(shí)驗(yàn)室工作的安全，進(jìn)一步落實(shí)《實(shí)驗(yàn)室生物安全手冊(cè)》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室安全管理?xiàng)l例》、《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，特制訂2016年醫(yī)院感染控制工作計(jì)劃如下：

一、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)：科室每月組織一次醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并做好記錄。落實(shí)新職工崗前培訓(xùn)。對(duì)工作人員進(jìn)行醫(yī)療廢物收集及職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)、醫(yī)院感染預(yù)防控制的培訓(xùn)、院感診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、消毒滅菌基本知識(shí)培訓(xùn)、個(gè)人防護(hù)級(jí)職業(yè)暴露知識(shí)培訓(xùn)等，增強(qiáng)全科工作人員生物安全防務(wù)意識(shí)，減少院感發(fā)生，促進(jìn)工作安全有序進(jìn)行。

二、加強(qiáng)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理: 醫(yī)療廢物按要求分類放置，密閉，包裝袋有標(biāo)識(shí)，出科有登記，專人回收有簽字，送醫(yī)療廢物暫存處集中放置。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移單由專職人員填寫，并保存存根備查。每月檢查一次，督促醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送等制度執(zhí)行情況，避免發(fā)生醫(yī)療廢物流失。每月查閱醫(yī)療廢物交接登記本一次、發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)及時(shí)填補(bǔ)。

三、手衛(wèi)生及職業(yè)暴露防護(hù)：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理工作，不定期檢查工作人員的手衛(wèi)生情況。將手衛(wèi)生消毒列入科室質(zhì)量檢查項(xiàng)目，每季度抽查醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生消毒技術(shù)考核一次。加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)宣傳教育，減少職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后，嚴(yán)格根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行妥善處理。

四、根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院感染管理辦法》要求，加強(qiáng)對(duì)科室的清潔、消毒，以及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，并對(duì)實(shí)驗(yàn)室空氣質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

五、督促病原微生物室做好耐藥菌株的監(jiān)測(cè)記錄工作。

六、隨時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室生物安全及醫(yī)院感染相關(guān)的檢查工作，并及時(shí)通報(bào)檢查情況，提出整改措施。