第一篇：大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種特殊門診

大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種特殊門診定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議書

甲方：大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室 乙方：大祥區(qū)人民醫(yī)院

為推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種限額付費模式，向參合群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、行為規(guī)范的醫(yī)療服務，根據(jù)《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行規(guī)定》及《大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施細則》，經(jīng)乙方申請甲方審定，報區(qū)衛(wèi)生局同意，確定乙方為大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種限額付費定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂如下協(xié)議：

第一章

總則

第一條 乙方服務對象為大祥區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民。

第二條 甲乙雙方應認真貫徹國家、省、市的有關(guān)規(guī)定及大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種限額付費管理辦法及各項配套規(guī)定。

第三條 甲乙雙方應教育醫(yī)務工作者和參合農(nóng)民自覺遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢?/p>

合理化建議；有權(quán)投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第四條 乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參合農(nóng)民提供疾病診斷、治療、體檢等服務，加強內(nèi)部管理，制定執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策法規(guī)的相應措施，為參合農(nóng)民就醫(yī)提供方便；乙方必須配備專（兼）職稽查人員，負責本單位新農(nóng)合的稽查工作；乙方有責任為甲方提供與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需要查看參合農(nóng)民病歷及有關(guān)資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

第五條 甲方應及時向乙方提供與乙方有關(guān)的參合農(nóng)民信息，按規(guī)定向乙方撥付應由甲方提供的醫(yī)療費用，及時向乙方通報新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策用管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第二章

病種范圍與標準

第六條 特殊門診病種及補償標準按《大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施細則》實施。

特殊門診病種及補償標準原則上每年調(diào)整一次。

第三章

就診

第七條 乙方在參合農(nóng)民就診時應認真進行身份和證件識別。

（一）乙方在參合農(nóng)民辦理住院登記手續(xù)時應認真審查

合作醫(yī)療卡、身份證并根據(jù)甲方提供的新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付；

（二）乙方在參合農(nóng)民就診時應進行身份識別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持合作醫(yī)療證件，及時通知甲方。

第八條 乙方在患者確診門診治療時，要明確告知該病種的治療方案及結(jié)算標準、結(jié)算辦法，取得參合患者同意和配合。

第九條 乙方對實行特殊門診的病程，在診療工程中要嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的“病種質(zhì)量控制標準”、“診療標準”、“出院標準“，合理用藥。

第十條 乙方要結(jié)合本院實際制定各病種診療常規(guī)，不得隨意違反診療常規(guī)，縮減必要的檢查、診療項目，降低診療服務水平。凡達到規(guī)定療效標準，不按醫(yī)囑結(jié)束治療者，自收到停藥通知書后的醫(yī)藥費由患者自行負擔。

第十一條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參合農(nóng)民服務；參合農(nóng)民投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。

第十二條 乙方要加強管理，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。因醫(yī)療糾紛或事故引發(fā)的一切醫(yī)療費用及相關(guān)經(jīng)濟責任，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金不予支付。

第四章

費用結(jié)算

第十三條 病人住院期間發(fā)生的伙食費、陪護費、煎藥費、一次性生活用品費、特殊護理費病人額外要求的診療項目及藥品費用，由病人自負。

第十四條 遇有特殊情況，按以下規(guī)定執(zhí)行：

1、病人門診門診冶療期間，發(fā)生與特殊門診疾病無關(guān)的合并癥需要治療時，協(xié)議終止，所發(fā)生的醫(yī)藥費扎實結(jié)算；

2、病人確需轉(zhuǎn)院冶療時協(xié)議終止，發(fā)生的醫(yī)藥費據(jù)實結(jié)算；

3、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄》和《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目》范圍外的藥品費和診療費，均納入特殊門診范圍；

4、病人終止冶療帶藥的，不納入限額付費范圍 第十五條 甲乙雙方應嚴格遵守大祥區(qū)有關(guān)新型農(nóng)村全作醫(yī)療費用結(jié)算規(guī)定。

第十六條 在乙方產(chǎn)生的醫(yī)藥費用由乙方初審后，通過網(wǎng)絡傳送到甲方審核，補償金額先由乙方墊付。乙方每月一次（26日~31日）攜帶有關(guān)補償紙質(zhì)手續(xù)到甲方進行醫(yī)藥費補償復核，復核結(jié)束后，甲方及時將補償資金撥入乙方賬戶。

第五章

違規(guī)責任追究

第十七條 乙方及其工作人員應認真執(zhí)行大祥區(qū)新型農(nóng)

村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，有違反者，按下列情況處理：

1、乙方未認真進行稽查工作。未認真核對就診人員身份、病種或為冒名就醫(yī)者提供方便，造成基金損失的，費用由乙方承擔。

2、不嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，不執(zhí)行首診負責制，推諉病人或隨意轉(zhuǎn)診，隨意放寬入院指征或故意拖延住院天數(shù)，濫用大型設(shè)備檢查、不合理檢查造成基金損失的，費用由乙方承擔。

3、未征得患者本人或家屬同意簽名擅自實施特殊檢查和特殊治療的，費用由甲乙方承擔。

4、利用工作之便，搭車開藥，與患者聯(lián)手偽造病歷、偽造證明，將自費藥品、保健用品以及日常用品串換成基本用藥的，費用由乙方承擔，情節(jié)嚴重，取消定點資格。

5、不嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療有關(guān)政策、規(guī)定，造成合作醫(yī)療資金損失的，由乙方承擔。

6、甲方建立通報制度，定期、不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)合作醫(yī)療工作開展情況進行通報。

第六章

附則

第十八條 本協(xié)議有效期自 2011年6月1日起至2012年12月31日止（1年）。

第十九條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)義執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應及時通知甲方。

第二十條 甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前30日通知對方。

第二十一條 協(xié)議期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽協(xié)義。

第二十二條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換方形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

第二十四條 本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各持一份。

甲方：大祥區(qū)新型農(nóng)村合作

乙方：大祥區(qū)人民醫(yī)院

醫(yī)療管理辦公室（蓋章）

法人代表：

法人代表：

二0一一年

月

日

第二篇：合作醫(yī)療門診慢病病種范文

合作醫(yī)療門診慢病病種2 3 4 5 高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）31惡性腫瘤放化療冠心?。ㄐ募」Ｈ?2血友病

腦出血恢復期33系統(tǒng)性紅斑狼瘡慢性活動性肝炎34白血病類風濕性關(guān)節(jié)炎35重性精神病心功能不全7 腦梗塞恢復期8 潰瘍性結(jié)腸炎9 糖尿?。嬍晨刂茻o效的、限降糖治療）10 癲癇11 帕金森氏病12 結(jié)核?。赓M項目除外）13 肺氣腫14 慢性阻塞性肺病15 氣管炎16 哮喘17 支氣管肺炎18 慢性病毒性肝炎19 肝硬化20 消化性潰瘍21 慢性胃炎22 慢性肺原性心臟病（功能代償期）23 風濕性心臟病24 心力衰竭25 慢性膽囊炎26 慢性胰腺炎27 慢性腎炎綜合征28 痛風29 強直性脊柱炎30

肺纖維化

36慢性腎功能不全透析治療 37器官移植抗排異治療38再生障礙性貧血

39血管支架植入術(shù)后40心臟換瓣膜術(shù)后41腎、輸尿管結(jié)石

（體外沖擊波碎石）

42骨髓增生異常綜合征43布魯菌病

44甲狀腺功能亢進癥

（藥物治療、131碘-甲亢治療）45手足口病

46胃息肉內(nèi)鏡治療

47大腸（直腸）息肉內(nèi)鏡治療

48大腸（直腸）息肉內(nèi)鏡治療49重癥肌無力50重癥肌無力51囊蟲病52克山病53大骨節(jié)病54肝硬化55銀屑病56白癜風

57痔瘡門診手術(shù)治療58肺心病（功能代償期）

第三篇：門診特殊病種須知

門診特殊病種須知

我市規(guī)定的門診特殊病種有多少種?如何辦理申報鑒定手續(xù)?如何門診就醫(yī)?如何 報銷費用?

共14種。嚴重糖尿病、嚴重冠心病、肺心病、類風濕病、慢性病毒性肝炎、惡性腫瘤放化療、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療、腦出血、腦梗塞、再生障礙性貧血、股骨頭壞死、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥。

1、申報。您申請?zhí)厥獠》N門診治療時，于每年的4月20日至4月25日、10月20日至10月25日，由參保單位統(tǒng)一到市醫(yī)療保險中心辦理申報，并報送有關(guān)材料：近一年來的二級(含二級)以上醫(yī)院的住院病歷復印件(加蓋醫(yī)院公章)或門診病歷、近半年的相關(guān)檢查及化驗報各單、《特殊病種人員申報報表》、本人近期一寸免冠彩照一張、查體鑒定費等。以上材料按人裝檔案袋報送；

2、鑒定。由單位于每年的5月10日至5月15日、11月10日至11月15日到市醫(yī)療保險中心領(lǐng)取查體日程安排表，統(tǒng)一組織查體鑒定。符合條件者，發(fā)給《特殊病種門診醫(yī)療證》，自發(fā)證之日起享受本醫(yī)療的特殊病種門診醫(yī)療補助。已辦理特殊病種的參保人員，若發(fā)生新的特殊病種，需重新申報辦理有關(guān)手續(xù)。

1、選擇定點醫(yī)院。特病人員每醫(yī)療可選擇一家當?shù)囟c醫(yī)院(定點醫(yī)院下一個醫(yī)療若變更，需到市醫(yī)療保險中心辦理變更手續(xù))，異地安置的特病人員可在居住地自選一家公立醫(yī)院并報單位及單位所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，作為定點醫(yī)院，進行門診就醫(yī)。

2、就醫(yī)。您需到所選的定點醫(yī)院醫(yī)療保險門診，出示《特殊病種門診醫(yī)療證》后，由指定的醫(yī)生為您服務。當您就醫(yī)完畢后，請將所發(fā)生費用的門診票據(jù)在門診收費專用窗口即時錄入與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的微機。門診單據(jù)由單位按季度收訖，發(fā)票與處方或報告單按日期一一對應裝訂后報送。異地安置人員的門診特病費用賃發(fā)票、處方(需有每種藥的單價)、醫(yī)藥費用詳細清單、門診病歷報銷。經(jīng)審核符合報銷規(guī)定的門診費用醫(yī)療末在減去500元起付線后，按照在職職工報銷85%，退休職工報銷90%的原則一次性結(jié)算。定點醫(yī)院之外的門診醫(yī)療費用不予報銷。

第四篇：廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補償報銷工作指導意見

廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補償報銷工作指導意見 發(fā)布時間: 2009-11-18

為了進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，建立科學合理的補償機制，擴大新農(nóng)合的受益面，滿足參合人員特殊慢性病門診治療的需求，規(guī)范補償范圍和工作程序，根據(jù)《衛(wèi)生部、財政部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導意見》，從2009年起，統(tǒng)一將特殊種類慢性病門診（以下簡稱特殊病種門診）大額費用納入新農(nóng)合補償報銷范圍。現(xiàn)就特殊病種門診補償工作提出如下指導意見。

一、基本原則

新農(nóng)合大病統(tǒng)籌補償范圍包括住院費用補償和特殊病種門診費用補償。特殊種類慢性病是指診斷明確，治療周期長，醫(yī)療費用高的疾病，具有危害性大的特點。對特殊病種門診補償，應遵循嚴格界定、定性準確、病種限制、費用控制、補償有效、程序規(guī)范、循序漸進的原則。經(jīng)縣級新農(nóng)合管理部門或經(jīng)辦機構(gòu)確定，參合人員在門診治療的特殊病種費用可由新農(nóng)合統(tǒng)籌基金補償。

二、納入新農(nóng)合門診補償范圍的特殊病種

（一）高血壓?。↖I期）；

（二）冠心??；

（三）慢性心功能不全II級以上；

（四）肝硬化（失代償期）；

（五）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）；

（六）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾??；

（七）慢性腎功能不全（尿毒癥期）；

（八）器官移植術(shù)后（抗排異反應治療）；

（九）類風濕關(guān)節(jié)炎；

（十）糖尿??；

（十一）惡性腫瘤；

（十二）珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）；

（十三）再生障礙性貧血；

（十四）血友??；

（十五）中風后遺癥；（十六）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（十七）精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病。

新農(nóng)合各統(tǒng)籌單位可根據(jù)本地實際，增加本地新農(nóng)合補償范圍的特殊病種。

三、特殊病種診斷及治療的定點醫(yī)療機構(gòu)

（一）參合人員居住縣（市、區(qū)）范圍內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)。

（二）與本縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)建立轉(zhuǎn)診關(guān)系的地級市三級定點醫(yī)療機構(gòu)。

（三）省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)。

經(jīng)確診的特殊病種患者，可在居住地縣（市、區(qū)）內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）繼續(xù)治療；在縣外定點醫(yī)療機構(gòu)治療的特殊病種患者，必須由縣級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，或經(jīng)縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)書面同意，否則，所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

四、特殊病種門診補償標準

（一）補償比例及限額。

1.起付線。單一特殊病種門診費用年內(nèi)累計達1000元。重性精神疾病門診費用年內(nèi)累計達300元。

2.補償比例。起付線以上費用按符合補償范圍費用的30%補償報銷。重性精神疾病的補償比例可適當提高。計算公式：（特殊病種門診總費用-自費部分-起付線）×補償比例＝應補償金額 參合人員同時患兩種以上特殊病種的，起付線仍按1000元計算。3.補償限額。單一特殊病種門診費用年累計補償支付上限為3000元；參合人員同時患兩種以上特殊病種的，年累計補償支付上限為5000元。病患者既住院又進行門診治療的，住院費用補償和門診費用補償總額年累計限額為當年住院最高補償限額。

在扣除自費項目和起付線后，補償額低于200元的，按200元支付。

各地可參照上述標準，根據(jù)本地新農(nóng)合資金情況，對補償標準和比例進行調(diào)整。

（二）特殊病種的用藥和診治范圍。

新農(nóng)合特定病種的門診治療所使用的藥品及治療項目必須與該疾病治療相符，同時符合《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準管理暫行辦法》相關(guān)規(guī)定，規(guī)定以外的費用不予支付，非特殊病種的醫(yī)療費用不予報銷，應從費用總額中剔除。門診處方及藥品使用量要嚴格按慢性病門診診療有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（不能超出一個月）。

五、參合人員特殊病種門診補償申請

（一）申請補償?shù)臈l件。

凡患有新農(nóng)合規(guī)定特殊病種的參合人員，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)確診，病史超過2個月以上，累計治療費用超過1000元以上的，可提出特殊病種門診補償申請。

（二）申請補償?shù)臅r間和地點。

特殊病種門診補償申請通常每年辦理一次，費用較大的，可以每季度辦理一次，申請時間由參合人員選擇。參合農(nóng)民特殊病種門診費用及其憑證在當年內(nèi)報銷有效，不跨辦理，特殊情況，可順延一個月。

申請人年內(nèi)在本縣同一定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，經(jīng)審定具備特殊病種補償資格的，可以直接在定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，辦理補償；在縣外定點醫(yī)療機構(gòu)治療，或在多家定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，到鎮(zhèn)或縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)審核認定后，辦理補償。申請?zhí)厥忾T診補償須填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補償申請表》。

（三）申請人需提交的資料。

辦理特殊病種門診補償需提交的資料包括：

1.《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補償申請表》； 2.門診收費票據(jù)；

3.相關(guān)病種診斷證明、門診費用清單、檢查報告單、病歷資料； 4.個人資料，包括：合作醫(yī)療證或參合收費票據(jù)、身份證或戶口簿。

六、特殊病種門診補償?shù)膶徍苏J定

縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應對申請人提出的申請進行資格鑒定。受理申請的鎮(zhèn)級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)或即時補償?shù)亩c醫(yī)療機構(gòu)，應先審核申請人是否具備新農(nóng)合特殊病種門診補償資格，對未經(jīng)縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)鑒定確認的，應提交縣級經(jīng)辦機構(gòu)進行鑒定，在未鑒定確認之前，不得辦理補償報銷。

縣級經(jīng)辦機構(gòu)應成立新農(nóng)合特殊病種鑒定小組，定期對個人申報的資料進行審核，對慢性病患者進行分類鑒定和確認，并根據(jù)鑒定結(jié)果予以公示，無異議后，建立個人檔案。

鑒定小組可由經(jīng)辦機構(gòu)抽調(diào)人員組成，也可委托縣級定點醫(yī)療機構(gòu)辦理鑒定。受委托的定點醫(yī)療機構(gòu)應成立新農(nóng)合特殊病種診斷專家小組，并指定專人辦理申請手續(xù)。出具診斷鑒定證明應由兩名中級以上職稱臨床醫(yī)師在申請表上同時簽名確認，經(jīng)醫(yī)務科審核，并加蓋公章。對于通過鑒定，確定為特殊病種門診的患者，其治療費用納入補償范圍，由受理的經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)按有關(guān)程序辦理補償報銷。對于未能通過鑒定的，由鑒定小組在申請人《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補償申請表》上注明原因，由縣經(jīng)辦機構(gòu)退還申請人，或通過定點醫(yī)療機構(gòu)退還申請人。經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)憑特殊病種門診補償資格認定書、門診收費票據(jù)、門診費用清單、門診病歷、個人資料（合作醫(yī)療證或參合收費票據(jù)、身份證或戶口簿）為當事人辦理特殊病種門診補償，并將特殊病種門診補償資格認定書復印件、門診收費票據(jù)、門診費用清單、個人資料復印件作為報銷原始憑證入帳。經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)辦理特殊病種補償要單獨進行造冊登記。

對實行即時補償?shù)亩c醫(yī)療機構(gòu)，縣級衛(wèi)生行政部門與其簽訂的《服務協(xié)議書》中，要對特殊門診補償作具體規(guī)定。如發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有違規(guī)行為，由縣衛(wèi)生行政主管部門按相關(guān)規(guī)定對其作出處理。特殊病種門診補償費用結(jié)算與住院費用補償結(jié)算方式相同。各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要加強對特殊病種門診補償工作的管理，強化制度落實，嚴格審核參合病人資格和相關(guān)資料。參合人員如有造假行為，經(jīng)辦機構(gòu)有責任追回已支付的費用。

各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理部門應根據(jù)本意見制定具體實施細則，省衛(wèi)生廳將會根據(jù)實施情況適當調(diào)整有關(guān)規(guī)定和內(nèi)容。

第五篇：廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補償報銷工作指導意見

《廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補償報銷工作指導意見》 廣東農(nóng)村衛(wèi)生 發(fā)布時間：2009-03-18 閱讀次數(shù)： 3302 關(guān)于印發(fā)《廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病

種

門診補償報銷工作指導意見》的通知

粵衛(wèi)辦〔2008〕101號

各市、縣（區(qū)）衛(wèi)生局：

為擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益面，規(guī)范特殊門診補償報銷工作，現(xiàn)將《廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補償報銷工作指導意見》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

二○○八年十二月二十三日

廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種

門診補償報銷工作指導意見

為了進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，建立科學合理的補償機制，擴大新農(nóng)合的受益面，滿足參合人員特殊慢性病門診治療的需求，規(guī)范補償范圍和工作程序，根據(jù)《衛(wèi)生部、財政部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導意見》，從2009年起，統(tǒng)一將特殊種類慢性病門診（以下簡稱特殊病種門診）大額費用納入新農(nóng)合補償報銷范圍?，F(xiàn)就特殊病種門診補償工作提出如下指導意見。

一、基本原則

新農(nóng)合大病統(tǒng)籌補償范圍包括住院費用補償和特殊病種門診費用補償。特殊種類慢性病是指診斷明確，治療周期長，醫(yī)療費用高的疾病，具有危害性大的特點。對特殊病種門診補償，應遵循嚴格界定、定性準確、病種限制、費用控制、補償有效、程序規(guī)范、循序漸進的原則。經(jīng)縣級新農(nóng)合管理部門或經(jīng)辦機構(gòu)確定，參合人員在門診治療的特殊病種費用可由新農(nóng)合統(tǒng)籌基金補償。

二、納入新農(nóng)合門診補償范圍的特殊病種

（一）高血壓?。↖I期）；

（二）冠心病；

（三）慢性心功能不全II級以上；

（四）肝硬化（失代償期）；

（五）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）；

（六）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；

（七）慢性腎功能不全（尿毒癥期）；

（八）器官移植術(shù)后（抗排異反應治療）；

（九）類風濕關(guān)節(jié)炎；

（十）糖尿?。?/p>

（十一）惡性腫瘤；

（十二）珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）；

（十三）再生障礙性貧血；

（十四）血友病；

（十五）中風后遺癥；（十六）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（十七）精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病。新農(nóng)合各統(tǒng)籌單位可根據(jù)本地實際，增加本地新農(nóng)合補償范圍的特殊病種。

三、特殊病種診斷及治療的定點醫(yī)療機構(gòu)

（一）參合人員居住縣（市、區(qū)）范圍內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)。

（二）與本縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)建立轉(zhuǎn)診關(guān)系的地級市三級定點醫(yī)療機構(gòu)。

（三）省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)。

經(jīng)確診的特殊病種患者，可在居住地縣（市、區(qū)）內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）繼續(xù)治療；在縣外定點醫(yī)療機構(gòu)治療的特殊病種患者，必須由縣級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，或經(jīng)縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)書面同意，否則，所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

四、特殊病種門診補償標準

（一）補償比例及限額。

1.起付線。單一特殊病種門診費用年內(nèi)累計達1000元。重性精神疾病門診費用年內(nèi)累計達300元。

2.補償比例。起付線以上費用按符合補償范圍費用的30%補償報銷。重性精神疾病的補償比例可適當提高。

計算公式：（特殊病種門診總費用-自費部分-起付線）×補償比例＝應補償金額

參合人員同時患兩種以上特殊病種的，起付線仍按1000元計算。3.補償限額。單一特殊病種門診費用年累計補償支付上限為3000元；參合人員同時患兩種以上特殊病種的，年累計補償支付上限為5000元。病患者既住院又進行門診治療的，住院費用補償和門診費用補償總額年累計限額為當年住院最高補償限額。

在扣除自費項目和起付線后，補償額低于200元的，按200元支付。

各地可參照上述標準，根據(jù)本地新農(nóng)合資金情況，對補償標準和比例進行調(diào)整。

（二）特殊病種的用藥和診治范圍。

新農(nóng)合特定病種的門診治療所使用的藥品及治療項目必須與該疾病治療相符，同時符合《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準管理暫行辦法》相關(guān)規(guī)定，規(guī)定以外的費用不予支付，非特殊病種的醫(yī)療費用不予報銷，應從費用總額中剔除。門診處方及藥品使用量要嚴格按慢性病門診診療有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（不能超出一個月）。

五、參合人員特殊病種門診補償申請

（一）申請補償?shù)臈l件。

凡患有新農(nóng)合規(guī)定特殊病種的參合人員，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)確診，病史超過2個月以上，累計治療費用超過1000元以上的，可提出特殊病種門診補償申請。

（二）申請補償?shù)臅r間和地點。特殊病種門診補償申請通常每年辦理一次，費用較大的，可以每季度辦理一次，申請時間由參合人員選擇。參合農(nóng)民特殊病種門診費用及其憑證在當年內(nèi)報銷有效，不跨辦理，特殊情況，可順延一個月。

申請人年內(nèi)在本縣同一定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，經(jīng)審定具備特殊病種補償資格的，可以直接在定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，辦理補償；在縣外定點醫(yī)療機構(gòu)治療，或在多家定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，到鎮(zhèn)或縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)審核認定后，辦理補償。申請?zhí)厥忾T診補償須填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補償申請表》。

（三）申請人需提交的資料。

辦理特殊病種門診補償需提交的資料包括：

1.《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補償申請表》； 2.門診收費票據(jù)；

3.相關(guān)病種診斷證明、門診費用清單、檢查報告單、病歷資料；

4.個人資料，包括：合作醫(yī)療證或參合收費票據(jù)、身份證或戶口簿。

六、特殊病種門診補償?shù)膶徍苏J定

縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應對申請人提出的申請進行資格鑒定。受理申請的鎮(zhèn)級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)或即時補償?shù)亩c醫(yī)療機構(gòu)，應先審核申請人是否具備新農(nóng)合特殊病種門診補償資格，對未經(jīng)縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)鑒定確認的，應提交縣級經(jīng)辦機構(gòu)進行鑒定，在未鑒定確認之前，不得辦理補償報銷?？h級經(jīng)辦機構(gòu)應成立新農(nóng)合特殊病種鑒定小組，定期對個人申報的資料進行審核，對慢性病患者進行分類鑒定和確認，并根據(jù)鑒定結(jié)果予以公示，無異議后，建立個人檔案。

鑒定小組可由經(jīng)辦機構(gòu)抽調(diào)人員組成，也可委托縣級定點醫(yī)療機構(gòu)辦理鑒定。受委托的定點醫(yī)療機構(gòu)應成立新農(nóng)合特殊病種診斷專家小組，并指定專人辦理申請手續(xù)。出具診斷鑒定證明應由兩名中級以上職稱臨床醫(yī)師在申請表上同時簽名確認，經(jīng)醫(yī)務科審核，并加蓋公章。

對于通過鑒定，確定為特殊病種門診的患者，其治療費用納入補償范圍，由受理的經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)按有關(guān)程序辦理補償報銷。對于未能通過鑒定的，由鑒定小組在申請人《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補償申請表》上注明原因，由縣經(jīng)辦機構(gòu)退還申請人，或通過定點醫(yī)療機構(gòu)退還申請人。

經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)憑特殊病種門診補償資格認定書、門診收費票據(jù)、門診費用清單、門診病歷、個人資料（合作醫(yī)療證或參合收費票據(jù)、身份證或戶口簿）為當事人辦理特殊病種門診補償，并將特殊病種門診補償資格認定書復印件、門診收費票據(jù)、門診費用清單、個人資料復印件作為報銷原始憑證入帳。經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)辦理特殊病種補償要單獨進行造冊登記。

對實行即時補償?shù)亩c醫(yī)療機構(gòu)，縣級衛(wèi)生行政部門與其簽訂的《服務協(xié)議書》中，要對特殊門診補償作具體規(guī)定。如發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有違規(guī)行為，由縣衛(wèi)生行政主管部門按相關(guān)規(guī)定對其作出處理。

特殊病種門診補償費用結(jié)算與住院費用補償結(jié)算方式相同。

各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要加強對特殊病種門診補償工作的管理，強化制度落實，嚴格審核參合病人資格和相關(guān)資料。參合人員如有造假行為，經(jīng)辦機構(gòu)有責任追回已支付的費用。

各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理部門應根據(jù)本意見制定具體實施細則，省衛(wèi)生廳將會根據(jù)實施情況適當調(diào)整有關(guān)規(guī)定和內(nèi)容。