第一篇：骨與軟組織范文

《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》

骨骼與肌肉系統(tǒng)一、教學(xué)目的與要求

（一）掌握：

1、與關(guān)節(jié)外傷典型X線及CT表現(xiàn)；

2、骨髓炎X線與CT表現(xiàn)；

3、骨結(jié)核典型X線及CT表現(xiàn)；

4、良惡性骨腫瘤典型X線及CT表現(xiàn)與鑒別診斷；

5、掌握骨與關(guān)節(jié)的正常X線表現(xiàn)；

6、骨與關(guān)節(jié)基本病變的X線表現(xiàn)。

（二）熟悉：

骨與關(guān)節(jié)基本病變的X線表現(xiàn)。

（三）了解：

骨與關(guān)節(jié)的X線與CT檢查方法；

二、教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)

重點(diǎn)：

1、骨與關(guān)節(jié)的基本病變的X線表現(xiàn)；

2、常見部位骨折的X線表現(xiàn)；

3、化膿性骨髓炎/關(guān)節(jié)炎的X線表現(xiàn)；

4、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核及常見良惡性骨腫瘤的X線表現(xiàn)；

難點(diǎn)：

1、骨與關(guān)節(jié)的基本病變的X線表現(xiàn)；

2、化膿性關(guān)節(jié)炎與滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核的影像鑒別診斷；

疑點(diǎn)：

化膿性關(guān)節(jié)炎與滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核的影像相似點(diǎn)與不同點(diǎn)。

三、教具或教學(xué)手段

采用的教學(xué)方法

1、通過課件，圖文并茂，舉例說明；

2、特殊部分，動態(tài)圖像，印象深刻；

3、提問互動，精力集中，提高效果；

四、教學(xué)內(nèi)容

第一節(jié) 骨與軟組織

一、檢查技術(shù)

（一）X線檢查

骨骼含有大量鈣鹽，密度高，同其周圍的軟組織有鮮明的對比。而在骨骼本身的結(jié)構(gòu)中，骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)和骨髓腔也有鮮明的對比。因此，X線平片可使骨關(guān)節(jié)清楚顯影，而骨關(guān)節(jié)病變也易于在X線片上顯示。

X線平片攝影時(shí)要注意皮下幾點(diǎn)：①任何部位，包括四肢長骨、關(guān)節(jié)和脊柱都要攝正側(cè)位像，某此部位還要加用斜位、切線位和軸位等；②應(yīng)當(dāng)包括周圍的軟組織；四肢長骨攝片應(yīng)至少包括鄰近的一個(gè)關(guān)節(jié)；在行脊柱攝影時(shí)要包括相鄰部位，例如攝腰椎應(yīng)包括下部胸椎，以便計(jì)數(shù)；③兩側(cè)對稱的骨關(guān)節(jié)，一側(cè)有癥狀與體征，但X線片上改變不夠明顯時(shí)，應(yīng)在同一投照條件和體位下攝照對側(cè)，以便對照。

二、正常影像表現(xiàn)

（一）骨的結(jié)構(gòu)與發(fā)育

骨的結(jié)構(gòu) 人體骨骼因形狀不同而分長骨、短骨、扁骨和不規(guī)則骨四類。1.小兒骨 長骨一般有3個(gè)以上的骨化中心，一個(gè)在骨干，另外的在兩端。前者為原始骨化中心或一次骨化中心，后者為繼發(fā)骨化中心或二次骨化中心。出生時(shí)，長骨骨干已大部骨化，兩端仍為軟骨，即骺軟骨（epiphyseal cartilage）。因此，小兒長骨的主要特點(diǎn)是有骺軟骨，且未完全骨化，可分為骨干（diaphysis）、干骺端（metaphysis）和骺（epiphysis）等部分（圖2-1）。

（1）骨干：管狀骨骨皮質(zhì)，含鈣多，X線表現(xiàn)為密度均勻的致密影，外緣清楚，在骨干中部最厚，越近兩端越薄。骨干中央為骨髓腔，含造血組織和脂肪組織，X線表現(xiàn)為由骨干皮質(zhì)包繞的無結(jié)構(gòu)的半透明區(qū)。骨皮質(zhì)外面和里面（除關(guān)節(jié)囊內(nèi)部分的骨表面以外）均覆有骨膜，前者為骨外膜，后者為骨內(nèi)膜。骨膜為軟組織，X線上有能顯影。

（2）干骺端：為骨干兩端向骺移行的較粗大部分，周邊為薄層骨皮質(zhì)，內(nèi)由松質(zhì)骨構(gòu)成，骨小梁彼此交叉呈海綿狀。頂端在X線上為一橫行薄層致密帶影，為干骺端的臨時(shí)鈣化帶。此臨時(shí)鈣化帶隨著軟骨內(nèi)成骨而不斷向骺側(cè)移動，骨即不斷增長。骨干與干骺端間無清楚分界線。

（3）骺：為未完成發(fā)育的長骨未端。在胎兒及幼兒時(shí)期為軟骨，即骺軟骨，X線片上不能顯示。骺軟骨有骨化功能。在骨化初期于骺軟骨中出現(xiàn)一個(gè)或幾個(gè)二次骨化中心，X線片上表現(xiàn)為小點(diǎn)狀骨性致密影。骺軟骨不斷增大，其中的二次骨化中心也不斷由于骨化而增大，形成松質(zhì)骨，邊緣由不規(guī)則變?yōu)楣饣R。

（4）骺板：當(dāng)骺與干骺端不斷骨化，二者間的軟骨逐漸變薄而呈板狀時(shí)，則稱為骺板（epiphyseal plate）。因?yàn)轺堪迨擒浌?，X線片上呈橫行半透明帶狀影，居二次骨化中心與干骺端之間。骺板進(jìn)一步變薄，形成線狀半透明影，稱之為骺線（epiphyseal line）。骺軟骨不斷變薄，最后消失，即骺與骨干結(jié)合，完成骨的發(fā)育，X線表現(xiàn)為骺線消失。原骺線所在部位可見不規(guī)則線樣致密影為骨骺瘢痕。

2.骨齡 在骨的發(fā)育過程中，骨的原始骨化中心和繼發(fā)骨化中心的出現(xiàn)時(shí)間，骨骺與干骺端骨性愈合的時(shí)間及其形態(tài)的變化都有一定的規(guī)律性，這種規(guī)律

以時(shí)間（月和年）來表示即骨齡（bone age）。在正常情況下骨齡與個(gè)體的年齡是一致的，根據(jù)正常男女體內(nèi)各骨骨化中心出現(xiàn)時(shí)的年齡及骺與干骺端愈合時(shí)的年齡（均有一個(gè)正常范圍），可制定一個(gè)正常骨齡標(biāo)準(zhǔn)，用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)能判定個(gè)體骨的發(fā)育情況即骨齡判斷。此法雖不夠精確，但較簡便易行，為較多人采用。也有人根據(jù)兒童隨年齡增長而出現(xiàn)骺的有規(guī)律性的X線形態(tài)變化來判斷骨齡，這個(gè)方法比較精確，但因程序比較復(fù)雜，較少應(yīng)用。

檢測骨齡是為了解被檢查者實(shí)際骨發(fā)育的年齡，并與正常兒童骨齡標(biāo)準(zhǔn)相比。如骨齡與被檢查者實(shí)際年齡不符，且相差超出一定范圍，常提示骨發(fā)育過早或過晚，對診斷骨分泌疾病和一些先天性畸形綜合征有一定的價(jià)值。

3.成年骨 成年骨的外形與小兒骨相似，但骨發(fā)育完全。骺與干骺端已愈合，骺線消失，只有骨干和由骨松質(zhì)構(gòu)成的骨端。骨端有一薄層殼狀骨板為骨性關(guān)節(jié)面，表面光滑。其外方覆蓋的一層軟骨，即關(guān)節(jié)軟骨，X線上不能顯示（見圖2-1）。成年長骨骨皮質(zhì)較厚，密度高。骨端各部位所承受重力、肌肉張力以及功能活動不同，其骨小梁分布的比例和排列方向也不同。此外，某些關(guān)節(jié)附近，還常有光滑的子骨位于骨骼附近的肌健中，位置與數(shù)目時(shí)有差異，以手及足部多見。

（三）脊柱

脊柱由脊柱（vertebra）和其間的椎間盤（intervertebral disc）所組成。除第1頸椎外，每個(gè)脊椎骨分為椎體及椎弓兩部分。椎弓由椎弓根、椎弓板、棘突、橫突和關(guān)節(jié)突組成。同側(cè)上下兩個(gè)關(guān)節(jié)突組成脊椎小關(guān)節(jié)，有關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊。

在正位片上，椎體呈長方形，從上向下依次增大，主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，縱行骨小梁比橫行骨小梁明顯，周圍為一層致密的骨皮質(zhì)，密度均勻，輪廓光滑。椎體兩側(cè)有橫突影。在橫突內(nèi)側(cè)可見橢圓形環(huán)狀致密影，為椎弓根的投影，稱椎弓環(huán)。在椎弓環(huán)的上下方為上下關(guān)節(jié)突的影像。椎弓板由椎弓根向后內(nèi)延續(xù)，在中線聯(lián)合成棘突，投影于椎體中央的偏下方，呈尖向上類三角形的線狀致密影，大小與開關(guān)可有不同（圖2-3）。

在側(cè)位片上，椎體也呈長方形，其上下緣與前后緣成直角，椎弓居其后方。在椎體后方的椎管顯示為縱行的半透明區(qū)。椎弓板位于椎弓根與棘突之間。棘突在上胸段斜向后下方，與肋骨重疊不易觀察，在腰段則向后突，易于顯示。上下關(guān)節(jié)突分別起于椎弓根與椎弓板連接處之上、下方，下關(guān)節(jié)突在下個(gè)脊椎上關(guān)節(jié)突的后方，以保持脊椎的穩(wěn)定，不向前滑。脊椎小關(guān)節(jié)間隙為勻稱的半透明影。頸、胸椎小關(guān)節(jié)側(cè)位顯示清楚，腰椎者則正位清楚。椎間盤的纖維軟骨板、髓核及周圍的纖維環(huán)系軟組織密度，故呈寬度勻稱的橫行半透明影，稱之為椎間隙（intervertebral space）。椎間孔居相鄰椎弓、椎體、關(guān)節(jié)突及椎間盤之間，呈半透明影，頸椎于斜位片顯示清楚，胸腰椎于側(cè)位片清楚，呈類圓形（圖2-4）。

（四）軟組織

骨肌系統(tǒng)的軟組織，包括肌肉、血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)軟骨等，由于組織密度差別不大，缺乏明顯的自然對比，X線片上無法顯示其各自的組織結(jié)構(gòu)，觀察受到較大的限制。在一幀對比度良好的X線平片上，僅可通過較低密度的脂肪組織形成的對比觀察到皮下脂肪層和大致的肌間輪廓，其余則為一片中等密度影像。

三、基本病變表現(xiàn)

（一）骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松（osteoporosis）是指一定單位體積內(nèi)正常鈣化的骨組織減少，即骨組織的有機(jī)成分和鈣鹽都減少，但骨的有機(jī)成分和鈣鹽含量比例仍正常。組織學(xué)變化是骨皮質(zhì)變薄，哈氏管擴(kuò)大和骨小梁減少。

骨質(zhì)疏松的X線表現(xiàn)主要是骨密度減低。在長骨可見骨小梁變細(xì)、減少、間隙增寬，骨皮質(zhì)出現(xiàn)分層和變薄現(xiàn)象。在脊椎，椎體內(nèi)結(jié)構(gòu)呈縱條紋，周圍骨皮質(zhì)變薄，嚴(yán)重時(shí)，椎體內(nèi)結(jié)構(gòu)消失，椎體變扁，其上下緣內(nèi)凹，而椎間隙增寬，呈梭形，致椎體呈魚的椎體狀。疏松的骨骼易發(fā)生骨折。椎體有時(shí)可壓縮呈楔狀。

（二）骨質(zhì)軟化

骨質(zhì)軟化（osteomalacia）是指一定單位體積內(nèi)骨組織有機(jī)成分正常，而礦物質(zhì)含量減少。

骨質(zhì)軟化的X線表現(xiàn)主要是由于骨內(nèi)鈣鹽減少而引起的骨密度減低，以腰椎和骨盆為明顯。與骨質(zhì)疏松不同的是骨小梁和骨皮質(zhì)邊緣模糊，系因骨組織內(nèi)含有大量未經(jīng)鈣化的骨樣組織所致（圖2-6）。由于骨質(zhì)軟化，承重骨骼常發(fā)生各種變形，如三葉形骨盆等。此外，還可見各種假骨折線，表現(xiàn)為寬約1～2mm的光滑透明線，與骨皮質(zhì)垂直，邊緣稍致密，好發(fā)于恥骨支、肱骨、股骨上段和脛骨等。在兒童期可見干骺端和骨骺的改變。

（三）骨質(zhì)破壞

骨質(zhì)破壞（destruction of bone）是局部骨質(zhì)為病理組織所代替而造成骨組織的消失?？梢杂刹±斫M織本身或由它引起破骨細(xì)胞活動增強(qiáng)所致。骨松質(zhì)或骨皮質(zhì)均可發(fā)生破壞。

骨質(zhì)破壞的X線表現(xiàn)是骨質(zhì)局限性密度減低，骨小梁稀疏消失而形成骨質(zhì)缺損，其中全無骨質(zhì)結(jié)構(gòu)（圖2-7，2-24）。骨松質(zhì)的早期破壞可形成斑片狀的骨小梁缺損。骨皮質(zhì)破壞，在早期發(fā)生于哈氏管而引起它的擴(kuò)大在X線上呈篩孔狀。骨皮質(zhì)表層的破壞，則呈蟲蝕狀。當(dāng)骨破壞進(jìn)展到一定程度時(shí)，往往有骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)的大片缺失。

（四）骨質(zhì)增生硬化

骨質(zhì)增生硬化（hyperostosis and osteosclerosis）是指一定單位體積內(nèi)骨量的增多。

骨質(zhì)增生硬化的X線表現(xiàn)是骨質(zhì)密度增高，伴或不伴有骨骼的增大（圖2-9，2-32）。骨小梁增粗、增多、密集，骨皮質(zhì)增厚、致密。明顯者，則難于分清骨皮質(zhì)與骨松質(zhì)。發(fā)生于長骨可見骨干粗大，骨髓腔變窄或消失。

（五）骨膜異常

骨膜異常包括骨膜反應(yīng)（periosteal reaction）和骨膜新生骨，是因骨膜受刺激，骨膜水腫、增厚，內(nèi)層成骨細(xì)胞活動增加，最終形成骨膜新生骨，通常表示有病變存在。

（六）骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化

骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化可為生理性的或病理性的，軟骨類腫瘤可出現(xiàn)腫瘤軟骨內(nèi)鈣化，骨梗死所致內(nèi)質(zhì)壞死可出現(xiàn)骨髓內(nèi)鈣化，少數(shù)關(guān)節(jié)軟骨退行性變也可出現(xiàn)軟骨內(nèi)鈣化。腫瘤軟骨內(nèi)鈣化的X線表現(xiàn)為顆粒狀、小環(huán)或半環(huán)狀的致密影，數(shù)量不等，可在瘤體內(nèi)廣泛分布或局限于某一區(qū)域。

（七）骨質(zhì)壞死

骨質(zhì)壞死（necrosis of bone）是骨組織局部代謝的停止，壞死的骨質(zhì)稱為死骨（sequestrum）。形成死骨的原因主要是血液供應(yīng)的中斷。

死骨的X線表現(xiàn)是骨質(zhì)局限性密度增高。

（八）礦物質(zhì)沉積

鉛、磷、鉍等進(jìn)入體內(nèi)，大部沉積于骨內(nèi)，在生長期主要沉積于生長較快的干骺端。X線表現(xiàn)為多條平行于骺線的致密帶，厚薄不一，于成年則不易顯示。

（九）骨骼變形

骨骼變形多與骨骼大小改變并存，可累及一骨、多骨或全向骨骼。

（十）周圍軟組織病變

質(zhì)優(yōu)的骨骼X線片上可看到肌肉、肌間隙和皮下脂肪層等影像。

四、疾病診斷

一、骨骼與軟組織的創(chuàng)傷

[影像學(xué)表現(xiàn)] X線平片

（1）骨折的基本X線表現(xiàn)：骨的斷裂多形成不整齊的斷端，X線片上斷端間呈不規(guī)則的透明線，稱為骨折線（圖2-12），于骨皮質(zhì)顯示清楚整齊，在骨松質(zhì)則表現(xiàn)為骨小梁中斷、扭曲、錯(cuò)位。當(dāng)中心X線通過骨折斷面時(shí)，則骨折線顯示清楚，否則可顯示不清，甚至難于發(fā)現(xiàn)。嚴(yán)重骨折常致骨變形。嵌入性或壓縮性骨折骨小梁紊亂，甚至局部骨密度增高，而可能不顯示骨折線。

（2）骨折的類型：根據(jù)骨折的程度可分為完全性和不完全性。前者骨折線貫穿骨全徑，后者則不貫穿全徑。

（3）骨折的對位和對線關(guān)系。

（4）骨折斷端的嵌入：骨折斷端可能相互嵌入，形成嵌入性骨折，臨床診斷困難。

（5）兒童骨折的特點(diǎn)。（6）骨折的愈合。

（7）骨折的并發(fā)癥：①骨折延遲愈合或不愈合；②骨折畸形愈合；③外傷后骨質(zhì)疏松；④骨關(guān)節(jié)感染；⑤骨缺血性壞死；⑥關(guān)節(jié)強(qiáng)直；⑦關(guān)節(jié)退行性變；⑧骨化性肌炎。

（8）常見部位的骨折：①Colles骨折雙稱伸展型橈骨遠(yuǎn)端骨折：為橈骨遠(yuǎn)端2～3cm以內(nèi)的橫行或粉碎骨折，骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，斷端向掌側(cè)成角畸形，可伴尺骨莖突骨折。②肱骨髁上骨折：多見于兒童。骨折線橫過喙突窩和鷹嘴窩，遠(yuǎn)側(cè)端多向背側(cè)移位。③股骨頸骨折：多見于老年。骨折可發(fā)生于股骨頭下、股骨頸中部或基底部。斷端常有錯(cuò)位或嵌入。股骨頭的血供幾乎均來自頸基底部，頭下骨折影響對股骨頭及頸的血供，骨折愈合緩慢，甚至發(fā)生股骨頭缺血性壞死。

3.脊柱骨折 [影像學(xué)表現(xiàn)] X線平片：平片表現(xiàn)為椎體壓縮呈楔形，前緣變短。由于斷端嵌入，所以不僅不見骨折線，反而可見橫行不規(guī)則致密帶。有時(shí)，椎體前上方有分離的骨碎片（圖2-15）。其上下椎間隙一般保持正常。嚴(yán)重時(shí)常并發(fā)脊椎后突成角、側(cè)移，甚至發(fā)生椎體錯(cuò)位。常并發(fā)棘間韌帶撕裂，使棘突間隙增寬，也可并發(fā)棘突撕脫骨折。橫突也可發(fā)生骨折。

二、急性化膿性骨髓炎

【影響學(xué)表現(xiàn)】

X線平片：在發(fā)病后兩周內(nèi)，雖然臨床表現(xiàn)明顯，但平片檢查骨可無明顯變化。如周圍軟組織顯影良好，則可見一些軟組織改變：①肌間隙模糊或消失；②皮下組織與肌間的分界模糊；③皮下脂肪層內(nèi)出現(xiàn)致密的條紋影，靠肌肉部分呈縱行排列，靠外側(cè)者則呈網(wǎng)狀。變化較為廣泛，系軟組織充血、水腫所致，雖無特征性，但結(jié)合病史，對早期診斷有一定意義，應(yīng)作追蹤復(fù)查。

發(fā)病兩周后可見骨改變。開始在骺端骨松質(zhì)中出現(xiàn)局限性骨質(zhì)疏松，繼而形成多數(shù)分散不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣模糊，其內(nèi)骨小梁模糊、消失。以后骨質(zhì)破壞向骨干延伸，范圍擴(kuò)大，可達(dá)骨干2/3或全骨干（圖2-20）。小的破壞區(qū)融合而成為大的破壞區(qū)。骨皮質(zhì)也發(fā)生破壞。有時(shí)可引起病理性骨折。

骨膜受炎癥的刺激，出現(xiàn)增生、骨化，表現(xiàn)為一層密度不高與骨干平行的新生骨，可為單層、多層或花邊狀。病程越長，則骨膜新生骨越明顯。骨膜新生骨廣泛則形成骨性包殼。骨膜增生一般與骨的病變范圍一致。

由于骨膜掀起和血栓性動脈炎，使骨皮質(zhì)血供發(fā)生障礙而發(fā)生壞死，形成沿骨長軸的條形死骨，與周圍骨質(zhì)分界清楚，且密度高于周圍骨質(zhì)。

三、慢性化膿性骨髓炎

【影響學(xué)表現(xiàn)】

X線平片，X線平片可見明顯修復(fù)的表現(xiàn)，即在骨破壞周圍有骨質(zhì)增生硬化現(xiàn)象。骨膜新生骨增厚，并與骨皮質(zhì)融合，外緣呈花邊狀，因此，骨干增粗，輪廓不整。骨內(nèi)膜也增生，甚至，甚至使骨髓腔變窄、閉塞。雖然有明顯骨質(zhì)修復(fù)、增生，但仍可見骨質(zhì)破壞、死骨度曝光片或體層攝影才能顯示骨質(zhì)破壞、死骨和骨瘺管。

慢性骨髓炎痊愈，則骨質(zhì)破壞欲死骨消失，骨質(zhì)增生硬化逐漸吸收，骨髓腔再通。如骨髓腔硬化仍不消失，雖然長期觀察認(rèn)為病變已靜止，但集體抵抗力降低時(shí)仍可復(fù)發(fā)。

四、骨結(jié)核

（1）長骨結(jié)核：骺和干骺端是結(jié)核在長骨中的好發(fā)部位。X線片刻間骨松質(zhì)中出現(xiàn)一局限性類圓形、邊緣較清楚地骨質(zhì)破壞區(qū)，鄰近無明顯骨質(zhì)增生表現(xiàn)（圖2-21）.骨膜新生骨少見即使有也較輕微，這與化膿性骨髓炎顯然不同。在骨質(zhì)破壞區(qū)有時(shí)可見碎屑狀死骨，密度不高，邊緣模糊，稱之為“泥沙狀”死骨，也與化膿性骨髓炎明顯不同。病變早期，患骨即可見骨質(zhì)疏松征象。病變發(fā)展易破壞骺而侵入關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)結(jié)核。干骺端結(jié)核很少向骨干發(fā)展，但病灶可破壞骨皮質(zhì)和骨膜，穿破軟組織而形成瘺管，并引起繼發(fā)感染，此時(shí)則可出現(xiàn)骨質(zhì)增生和骨膜新生骨。

（2）脊椎結(jié)核：脊椎結(jié)核（tuberculosis of spine）以腰椎多見。病變好累及相鄰的兩個(gè)椎體，附件較少受累。

椎體中央型結(jié)核主要引起骨松質(zhì)的破壞。由于骨質(zhì)破壞和脊柱承重的關(guān)系，椎體可塌陷變扁或呈鍥形。邊緣型病變累及椎體的上下緣及鄰近軟骨板，較早侵入錐間盤，使錐間隙變窄，甚至消失致椎體互相嵌入（圖2-22）.受累的脊柱節(jié)段常出現(xiàn)后突變形。病變在破壞骨質(zhì)時(shí)產(chǎn)生的干酪樣物質(zhì)流入脊柱周圍軟組織中二形成冷性膿腫。腰椎結(jié)核的干酪樣物質(zhì)沿一側(cè)或兩側(cè)腰大肌流注，形成腰大肌膿腫，表現(xiàn)為局限性梭形軟組織腫脹，邊緣清楚在頸椎，膿腫位于咽后壁并呈弧形前突，側(cè)位上易于觀察。時(shí)間較長的冷性膿腫可有不規(guī)則形鈣化。

五、良性骨腫瘤和瘤樣病變

（1）骨巨細(xì)胞瘤：骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor of bone）曾稱為破骨細(xì)胞瘤（oste-oclastoma），由于腫瘤的主要組成細(xì)胞之一類似破骨細(xì)胞。

【臨床與病理】

骨巨細(xì)胞瘤以20~40歲為常見，約占65%。好發(fā)于骨骺已閉合的四肢長骨骨端，以股骨下端、脛骨上端和橈骨下端為常見。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

X線平片：X線平片長骨骨巨細(xì)胞瘤多有較典型的表現(xiàn)，病變常侵犯骨端，直達(dá)骨性關(guān)節(jié)面下（圖2-24）。多數(shù)為偏側(cè)性、膨脹性骨破壞，骨破壞區(qū)與正常骨交界清楚但不銳利、無硬化。骨皮質(zhì)變薄，腫瘤明顯膨脹時(shí)，周圍僅見一薄層骨性包殼。X線表現(xiàn)可有兩種類型：較多的病例破壞區(qū)內(nèi)可有數(shù)量不等、比較纖細(xì)的骨嵴，成為大小不一得間隔，稱為分房型；少數(shù)病例破壞區(qū)內(nèi)無骨嵴，表現(xiàn)為單一的骨質(zhì)破壞，稱為溶骨型。腫瘤內(nèi)無鈣化或骨化影，鄰近無反應(yīng)性骨增生，如不并發(fā)骨折則不出現(xiàn)骨膜新生骨。破壞區(qū)骨性包殼不完全，并于周圍軟組織中出現(xiàn)腫塊者表示腫瘤生長活躍。腫瘤邊緣出現(xiàn)篩孔狀或蟲蝕壯骨破壞，骨嵴殘缺紊亂，侵犯軟組織出現(xiàn)明確腫塊者，則提示為惡性骨巨細(xì)胞瘤。腫瘤一般不穿破關(guān)節(jié)軟骨，但偶可發(fā)生，甚至越過關(guān)節(jié)侵犯鄰近骨端。

（2）骨囊腫：骨囊腫（bone cyst）為單發(fā)性骨的瘤樣病變，病因不明。瘤樣病變是指臨床、病理和影像學(xué)表現(xiàn)與骨腫瘤相似而并非真性腫瘤。

[臨床與病理] 骨囊腫好發(fā)于青少年，多發(fā)生于長骨干骺端，尤以股骨及肱骨近端更為多見。一般無癥狀，多因發(fā)生病理性骨折而被發(fā)現(xiàn)。

【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線平片：平片骨囊腫表現(xiàn)為卵圓形或圓形、邊界清楚地透明區(qū)，多為單房。囊腫沿長骨縱軸發(fā)展，有時(shí)呈膨脹性破壞，骨皮質(zhì)變?yōu)楸庸菤?。囊腫邊緣規(guī)則，其外無骨膜新生骨。骨囊腫易發(fā)生病理骨折，骨折碎片可陷入囊中。小囊腫可因骨折后自行消失，大的囊腫也可變小。

六、原發(fā)性惡性骨腫瘤

骨肉瘤（osteosarcoma）是起源于成骨性間葉組織以瘤細(xì)胞能直接形成骨樣組織或骨質(zhì)為特征的最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤。

【臨床與病理】

骨肉瘤多見于青少年，11~20歲約占50%，男性較多。好發(fā)于股骨下端、脛骨上端和肱骨上端。干骺端為好發(fā)部位。

X線平片：

平片上主要表現(xiàn)為各種形式的骨破壞和瘤骨形成，不同形式的骨膜新生骨及其再破壞，軟組織腫塊，骨破壞區(qū)和軟組織腫塊中的腫瘤骨形成等。在眾多的征象中，確認(rèn)腫瘤骨的存在是診斷骨肉瘤的重要依據(jù)。腫瘤骨一般表現(xiàn)為云絮狀、針狀和斑狀致密影。

根據(jù)骨破壞和骨增生的多少，以X線表現(xiàn)為基礎(chǔ)，骨肉瘤大致可分為成骨型、溶骨型和混合型，以后者多見：

成骨型骨肉瘤：以骨質(zhì)破壞為主，很少或沒有骨質(zhì)增生。骨破壞呈不規(guī)則斑片狀或大片低密度區(qū)，邊界不清。骨膜增生易被腫瘤破壞，形成骨膜三角（圖

2-25,2-26）.軟組織腫塊中大多無瘤骨生成。廣泛性骨破壞時(shí)，易引起病理性骨折。

七、小結(jié)與體會

小 結(jié)：

1、重點(diǎn)內(nèi)容還需進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，并舉實(shí)例闡明，以加深學(xué)生印象。

2、掌握特點(diǎn)，抓住重點(diǎn)，了解難點(diǎn)，理論與實(shí)踐相結(jié)合，理解與記憶相結(jié)合。

3、通過課堂理論講授，掌握與關(guān)節(jié)外傷典型X線及CT表現(xiàn)；骨髓炎X線與CT表現(xiàn)；骨結(jié)核典型X線及CT表現(xiàn)；良惡性骨腫瘤典型X線及CT表現(xiàn)與鑒別診斷；掌握骨與關(guān)節(jié)的正常X線表現(xiàn)；骨與關(guān)節(jié)基本病變的X線表現(xiàn)。

熟悉骨與關(guān)節(jié)基本病變的X線表現(xiàn)。了解骨與關(guān)節(jié)的X線與CT檢查方法，達(dá)到教學(xué)大綱的要求。

教學(xué)體會：

1、作為教師，首先要對教學(xué)內(nèi)容滾瓜爛熟，然后根據(jù)教學(xué)大綱

因材施教，充分利用各種教學(xué)手段，才能教好學(xué)生，學(xué)生才有興趣聽，才能聽得懂；

2、作為學(xué)生，必須做到認(rèn)真聽講，同時(shí)有疑問時(shí)及時(shí)與老師溝通、交流、提問，才能融會貫通。

3、重點(diǎn)：

1）骨與關(guān)節(jié)的基本病變的X線表現(xiàn)；

2）常見部位骨折的X線表現(xiàn)；

3）化膿性骨髓炎/關(guān)節(jié)炎的X線表現(xiàn)；

難點(diǎn)：

1）骨與關(guān)節(jié)的基本病變的X線表現(xiàn)；

2）化膿性關(guān)節(jié)炎與滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核的影像鑒別診斷。

上述兩點(diǎn)需要詳細(xì)講述。疑點(diǎn)：

化膿性關(guān)節(jié)炎與滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核的影像相似點(diǎn)與不同點(diǎn)。

八、課外作業(yè)

1、化膿性骨髓炎與骨結(jié)核的鑒別要點(diǎn)

2、化膿性關(guān)節(jié)炎與滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核的鑒別要點(diǎn)

第二篇：軟組織

六、軟組織的生物力學(xué)特性

（一）軟組織的生物力學(xué)特性

1.軟組織的結(jié)構(gòu)特征

嚴(yán)格來說，在骨骼肌肉系統(tǒng)中，軟組織主要有皮膚、淺層與深層筋膜、韌帶、滑膜、軟骨盤和關(guān)節(jié)軟骨，以及肌肉肌腱?；ぁ④浌潜P和關(guān)節(jié)軟骨在關(guān)節(jié)生物力學(xué)中已經(jīng)提及，這里主要討論韌帶和肌腱的生物力學(xué)特性。

軟組織的主要特點(diǎn)是具有大量結(jié)締組織纖維，結(jié)締組織起源于胚胎時(shí)期的間充質(zhì)，具有連接、支持、養(yǎng)、保護(hù)等功能。其細(xì)胞少而排列稀疏，細(xì)胞間質(zhì)非常發(fā)達(dá)。與人體運(yùn)動有關(guān)的致密結(jié)締組織多為規(guī)則結(jié)締組織與不規(guī)則結(jié)締組織。軟組織的基質(zhì)具有支持和固著細(xì)胞的功能，營養(yǎng)物質(zhì)及代謝產(chǎn)物可自由地通過這層基質(zhì)在毛細(xì)血管和細(xì)胞之間進(jìn)行交換，基質(zhì)的主要成分是纖維性細(xì)胞間質(zhì)，間質(zhì)中的纖維是由成纖維細(xì)胞合成的，它們對組織能起到支持和加固的作用，包括膠原纖維、彈性纖維。

膠原纖維新鮮時(shí)呈白色，又稱白纖維，由膠原蛋白組成，是一種較粗的、具有很的纖維，抗拉力強(qiáng)。膠原纖維分布在幾乎所有的結(jié)締組織中，特別是軟骨、骨、肌腱、韌帶和真皮等部位。

彈性纖維新鮮時(shí)呈黃色，又稱黃纖維，由彈性蛋白組成。它較膠原纖維細(xì)，有分支，交織成網(wǎng)，具有很強(qiáng)的彈性。主要分布于真皮、血管壁和肺組織。骨骼肌肉系統(tǒng)中由彈性纖維為主要成分的結(jié)構(gòu)是黃韌帶、項(xiàng)韌帶。肌腱的主要成分是排列整齊的膠原纖維，將在肌腱部分中討論。肌腱和韌帶具有類似的結(jié)構(gòu)和功能。他們都由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，主要承受牽拉功能而自身沒有收縮功能。但他們也有明顯區(qū)別,將分別討論。

2.軟組織的生物力學(xué)特性

軟組織屬于彈性物質(zhì)，具有彈性物體的物理學(xué)特性，有彈性體在物理學(xué)上的拉伸、壓縮、剪切、扭轉(zhuǎn)、彎曲5種形變，前三種是最基本的形變及塑性形變，后二種形變由前三種形變復(fù)合而成的，也有拉伸應(yīng)變（0/0）。軟組織同時(shí)具有粘彈性材料的三個(gè)特點(diǎn)，即：

（1）應(yīng)力-應(yīng)變曲線滯后：應(yīng)力-應(yīng)變曲線滯后指對物體作周期性加載和卸載，加載和卸載時(shí)的應(yīng)力-應(yīng)變曲線不重合的特性。在同樣負(fù)載下，卸載曲線的拉長比值(受載下的長度與原來長度的比值)要比加載過程中的大，只有在卸載較多負(fù)荷情況下才能恢復(fù)到原有載荷狀態(tài)下的變形。即應(yīng)力-應(yīng)變曲線的上升曲線與下降曲線不相重合。也即是說，對物體作周期性加載和卸載，加載和卸載時(shí)的應(yīng)力-應(yīng)變曲線不重合，稱為滯后。

（2）應(yīng)力松弛：應(yīng)力松弛是指若應(yīng)變保持一定，則應(yīng)力隨著時(shí)間的增加而下降的特性。軟組織在負(fù)載后發(fā)生變形，在此時(shí)停止繼續(xù)加載并固定維誰持這種加載狀態(tài)，開始時(shí)材料內(nèi)部達(dá)到一定應(yīng)力，以后隨著時(shí)間延長，出現(xiàn)應(yīng)力逐漸減少的特性。也即是說，若應(yīng)變保持一定，則應(yīng)力隨著時(shí)間的增加而下降，稱為應(yīng)力松弛。

（3）蠕變：蠕變是指，若應(yīng)力保持一定，應(yīng)變隨著時(shí)間的增加而增大的特性。對軟組織試件突然加載后試件出現(xiàn)一定變形，隨著時(shí)間的延長，試件形變逐漸增長，這種材料形變與時(shí)間的關(guān)系曲線稱為蠕變曲線。也即是說，若應(yīng)力保持一定，應(yīng)變隨著時(shí)間的增加而增大，稱為蠕變。

3.軟組織的適應(yīng)

Wolff定律對骨骼的形狀與功能的相互關(guān)系作了最明確的表達(dá)，即骨隨所受的應(yīng)力而改變。這一定律對關(guān)節(jié)各組成部分，包括關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊和滑膜也都適用，可謂是結(jié)締組織的定律。

組織細(xì)胞對力的適應(yīng)不同，取決于所受的是壓力還是張力。主要承受壓力區(qū)，細(xì)胞形成軟骨特征；主要承受張力區(qū)，細(xì)胞形成纖維特征；在壓力與張力混合存在區(qū)，如椎間盤的纖維環(huán)、膝關(guān)節(jié)的半月板等處，形成纖維軟骨。

運(yùn)動是保持肌力、耐力、關(guān)節(jié)活動范圍所必需的因素。經(jīng)常進(jìn)行肌肉收縮，產(chǎn)生最大張力與最大代謝率，使肌力增加。有報(bào)道，以最大張力的20％～30％進(jìn)行每日等長收縮，就可維持日?；顒铀璧募×?。通過“中樞神經(jīng)系統(tǒng)的訓(xùn)練”也可增加肌力。Morifan與DeVries在對患者進(jìn)行屈肘訓(xùn)練時(shí)，測定EMG與關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)矩，8星期后訓(xùn)練肘的前臂肌力增加40％，這是由于肌容量增加；而訓(xùn)練僅1星期時(shí)，肌力增加20％，8星期時(shí)未訓(xùn)練側(cè)肌力也增加25％，這是由于神經(jīng)對運(yùn)動的適應(yīng)，即中樞傳遞的改變，使肌肉活動能力提高，而不是肌肉本身的內(nèi)在改變。另一些研究通過EMG測定證實(shí)，增加運(yùn)動單位的同步化程度，即提高運(yùn)動單位的興奮率，在肌肉本身無改變的情況下也可增加肌力。降低拮抗肌的同時(shí)性活動，也可增加主動肌的肌力。

耐力與肌力有關(guān)。Muellu報(bào)道，不活動時(shí)，肌力以每日30％減弱。由于肌力、血循環(huán)及肌肉線粒體內(nèi)氧化酶濃度的減少，耐力也降低。

（二）肌腱生物力學(xué)特性

1.肌腱細(xì)胞

肌腱細(xì)胞是肌腱的基本功能單位，它合成和分泌膠原等細(xì)胞外基質(zhì)，維持肌腱組織新陳代謝。肌腱細(xì)胞起源于胚胎時(shí)期的間充質(zhì)細(xì)胞，是形態(tài)發(fā)生改變的成纖維細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)甚薄成翼狀包著纖維束，翼突也伸入纖維束內(nèi)分隔包裹著膠原纖維。肌腱細(xì)胞的功能是形成肌腱膠原纖維和基質(zhì)。

2.肌腱纖維結(jié)構(gòu)的力學(xué)基礎(chǔ)

與成纖維細(xì)胞分泌的細(xì)胞外基質(zhì)相比，膠原纖維在肌腱的胞外基質(zhì)中比例較大，占其中有形成分的70%以上，且特化為抗拉結(jié)構(gòu)。僅有少量纖細(xì)的彈力纖維夾雜在膠原纖維之間。肌腱膠原纖維的抗拉性能極強(qiáng)，可承受6kg/mm 2 的拉力。

一般認(rèn)為，肌腱膠原纖維的排列與受力方向平行，但還有部分纖維束呈扭轉(zhuǎn)或交錯(cuò)排列，防止纖維分離，同時(shí)也有利于對來自不同方向的力的緩沖。已經(jīng)明確肌腱組織中含有的膠原有Ⅰ型、Ⅴ型、Ⅵ型、Ⅷ型、Ⅺ型、Ⅻ型、ⅩⅣ型和ⅩⅩ型。其中，Ⅰ型膠原是肌腱組織的主要纖維性膠原，較粗大，起穩(wěn)定組織的作用。它在肌腱中形成繩索樣結(jié)構(gòu)，在皮膚中則形成片狀結(jié)構(gòu)。肌腱的構(gòu)成順序是原膠原—微纖維—纖維—纖維束—腱，并有膜包裹。

肌腱可以看成是肌肉的一部分，肌腱的一端連接肌肉組織而另一端則連接到骨上，肌腱可以只跨越一個(gè)關(guān)節(jié)也可以跨過兩個(gè)關(guān)節(jié)，肌腱周圍往往有一層疏松結(jié)締組織或者腱鞘作為保護(hù)和滑動結(jié)構(gòu)。肌腱由若干腱細(xì)胞及其纖維組合而成，肌梭是肌肉感受牽拉刺激的梭形感受器，外層為結(jié)締組織囊，囊內(nèi)是梭內(nèi)肌纖維，囊外為梭外肌纖維。梭內(nèi)肌接受γ傳出神經(jīng)支配。肌梭的兩端附著于肌腱上，感受肌肉長度，對牽拉特別敏感，受牽拉后發(fā)生放電反應(yīng)和肌梭活動而引起肌肉收縮。這也是叩擊肌腱可以引出肌肉收縮（腱反射）的原因，而韌帶尚不具備這種功能（詳見人體運(yùn)動控制）。3.肌腱的力學(xué)特性

肌腱是連接骨骼肌肌腹與骨骼之間的單軸致密膠原纖維結(jié)締組織束，是彈性小、寡血管的組織，用于傳導(dǎo)肌腹收縮所產(chǎn)生的力，牽引骨骼使之產(chǎn)生運(yùn)動。肌腱本身不具有收縮能力，但具有很強(qiáng)的耐壓抗張力和抗摩擦的能力。肌腱是規(guī)則的致密結(jié)締組織，組織中成束的膠原纖維沿受力方向規(guī)則地平行排列，組織結(jié)構(gòu)可承受一個(gè)方向的牽引力，產(chǎn)生纖維和基質(zhì)的成纖維細(xì)胞在纖維間成行排列，活體的肌腱呈銀白色，較堅(jiān)韌，有一定的柔韌性。

力學(xué)刺激必然對肌腱細(xì)胞的生物學(xué)特性產(chǎn)生很大的影響。力學(xué)信號可刺激細(xì)胞表面的牽張受體和粘附位點(diǎn)，導(dǎo)致一系列瀑布效應(yīng)，從而改變細(xì)胞周圍的營養(yǎng)成分、氧氣等。還可改變細(xì)胞內(nèi)的第二信使NO或Ca 2+ 濃度，直接或間接影響細(xì)胞因子mRNA的表達(dá)，從而影響基質(zhì)蛋白的合成。

（三）韌帶的生物力學(xué)

韌帶膠原纖維的排列也與受力方向平行，與肌腱纖維排列類似，但纖維束呈扭轉(zhuǎn)或交錯(cuò)排列的纖維較多。韌帶可以看成是致密結(jié)結(jié)締組織在關(guān)節(jié)部位的增厚部分。

韌帶主要連接關(guān)節(jié)的最鄰近的兩個(gè)骨端，但項(xiàng)韌帶、前縱韌帶、后縱韌帶則是跨關(guān)節(jié)的。

由于韌帶主要位于關(guān)節(jié)周圍，功能是增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，防止關(guān)節(jié)脫位及半脫位，并限制和引導(dǎo)關(guān)節(jié)運(yùn)動，因此韌帶的外形結(jié)構(gòu)隨其功能需要而不同，形狀多種多樣，但多為扁平形狀，與鄰近組織的相互關(guān)系很復(fù)雜。

膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的結(jié)構(gòu)能保證在膝關(guān)節(jié)不同度數(shù)的屈曲情況下，側(cè)副韌帶均處于緊張狀態(tài)。它與交叉韌帶結(jié)合起來，引導(dǎo)股骨遠(yuǎn)端在脛骨近端上做復(fù)雜的滾動和滑動運(yùn)動。當(dāng)關(guān)節(jié)少量負(fù)荷或無負(fù)荷時(shí)，內(nèi)側(cè)副韌帶和前交叉韌帶組成了穩(wěn)定關(guān)節(jié)的有抗力的一對。后交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)承受壓力最大的韌帶。

全身承受最大壓力的是足的跖鍵膜，它在維持足的縱弓中起重要的作用。手、足的小關(guān)節(jié)，掌側(cè)或背側(cè)增厚的關(guān)節(jié)囊形成一個(gè)板狀結(jié)構(gòu)，增加了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

平常人體韌帶便必須承受多元化的應(yīng)力，一般韌帶在日常生活所受的力量約是其極限應(yīng)力的15-25 %。當(dāng)韌帶受力超過本身的極限應(yīng)力時(shí)便可能產(chǎn)生傷害。

Schwab等學(xué)者利用40只Burgunder兔膝的內(nèi)側(cè)側(cè)附韌帶進(jìn)行測試，受力方式共分為3組，第一組主要是定義韌帶的極限應(yīng)力，作者將標(biāo)體以20 mm/min的速率伸長至破壞為止，設(shè)定為破壞組(n=5)；第二組為疲勞組，其中又分為3小組，分別接受韌帶極限應(yīng)力60 %(n=4)、30 %(n=4)以及15%(n=8)的周期性作用力；頻率設(shè)為1 Hz，受力范圍從1 N開始至上述作用力。若標(biāo)體破壞便設(shè)為實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)，若未發(fā)生破壞則上述3小組分別在實(shí)驗(yàn)開始24、48及72小時(shí)后停止。第三組為潛變組，同樣分為3小組，分別接受韌帶極限應(yīng)力60 %(n=6)、30 %(n=9)以及15%(n=4)的潛變作用力。每個(gè)標(biāo)體于接受固定的潛變受力至破壞為止，或是上述3組分別于實(shí)驗(yàn)開始24、48及72小時(shí)后停止且紀(jì)錄。結(jié)果顯示，當(dāng)以60 %極限應(yīng)力為作用力時(shí)，在實(shí)驗(yàn)開始后的0.8小時(shí)，疲勞組標(biāo)體的應(yīng)變明顯大于潛變組，而在第24小時(shí)則潛變組與疲勞組標(biāo)體的應(yīng)變則相似。以30 %極限應(yīng)力為作用力時(shí)，在實(shí)驗(yàn)開始后的0.8小時(shí)，潛變組標(biāo)體的應(yīng)變明顯大于疲勞組，雖然第24小時(shí)疲勞組大于潛變組，然而并無顯著差異。而15%極限應(yīng)力的結(jié)果與30 %結(jié)果近似，然而再第24小時(shí)潛變組與疲勞組標(biāo)體的應(yīng)變相似。透過研究結(jié)果，作者認(rèn)為疲勞性應(yīng)力與潛變性應(yīng)力會造成韌帶不同的應(yīng)變與破壞，且疲勞性的韌帶斷裂會先于潛變性斷裂，即疲勞性傷害較潛變性傷害產(chǎn)生早期累積的情況。

關(guān)節(jié)軟骨的生物力學(xué)

（1）傳導(dǎo)載荷：膠原纖維有良好的抗拉伸強(qiáng)度和剛度。在關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中的膠原纖維有其特殊的排列，即膠原纖維的拱形結(jié)構(gòu)及薄殼結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)大大增強(qiáng)了纖維的抗拉伸強(qiáng)度及剛度，使關(guān)節(jié)受力性能更佳，是傳導(dǎo)載荷極重要的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨負(fù)載時(shí)，膠原纖維的張力消失，纖維的拱形結(jié)構(gòu)發(fā)生壓縮變形，蛋白多糖分子與水大量移動。水分可向兩側(cè)移動也可滲透到軟骨表面并進(jìn)人關(guān)節(jié)腔；蛋白多糖則發(fā)生形態(tài)改變，并因水分的丟失而導(dǎo)致其濃度增加，隨即又增加膨脹壓，直至膨脹壓與外界壓力相平衡。這樣減耗外來的壓力，并沿膠原纖維的方向?qū)鬟f過來的壓力分散到軟骨下骨。又可因軟骨變形而使關(guān)節(jié)面的接觸彼此適應(yīng)，并隨負(fù)荷傳導(dǎo)的增加而使接觸面逐步擴(kuò)大(即軟骨的順應(yīng)性)，以保持其壓力處于可接受的低水平。卸載時(shí)，壓力消失，膠原纖維的拱形結(jié)構(gòu)回復(fù)原狀，膠原纖維呈現(xiàn)全部張力，液體回到軟骨內(nèi)，蛋白多糖的膨脹力受到抑制。除上述負(fù)載和卸載過程是載荷傳導(dǎo)的過程以外，它又有“卿桶”作用，它能“擠出”軟骨代謝的產(chǎn)物并“吸人”滑液中的營養(yǎng)成分，為軟骨提供營養(yǎng)和維持軟骨細(xì)胞的外環(huán)境。被“壓出”的水分(負(fù)載時(shí))，又是關(guān)節(jié)良好的天然潤滑劑。

膠原纖維細(xì)長，有良好的抗拉伸應(yīng)力，但單個(gè)纖維卻沒有承受壓力的能力;而含水的蛋白多糖雖然只能承受很小的拉伸力，但有良好的抗壓力。膠原纖維和蛋白多糖這兩種截然不同的性質(zhì)在軟骨功能上起到互補(bǔ)的作用;而且，粘稠的毛刷狀的水化蛋白多糖分子圍繞在膠原纖維周圍，并柔和地附于這一纖維網(wǎng)絡(luò)的閉合系統(tǒng)中，就能承受很大的壓應(yīng)力。從這意義上說，軟骨所具有的傳導(dǎo)載荷功能是膠原纖維和蛋白多糖功能的協(xié)同表達(dá)。

（2）吸收震蕩：蛋白多糖共聚體分子水平的變化與關(guān)節(jié)軟骨的彈性有直接關(guān)系。蛋白多糖的親水性很強(qiáng)，故在水中有很大的溶解度。又因?yàn)榈鞍锥嗵欠肿由嫌泄潭ǖ呢?fù)電荷存在，它可以吸附一層Na＋ , Ca＋＋正離子以中和這些負(fù)離子；相鄰的蛋白多糖分子鏈上的負(fù)離子相互排斥，使軟骨基質(zhì)保持一種硬的伸展結(jié)構(gòu)狀態(tài)。蛋白多糖濃縮液體通過滲透作用達(dá)到稀釋，因此有一種膨脹的趨勢；但由于膠原纖維特殊的拱形結(jié)構(gòu)而將蛋白多糖包繞于其中，形成一完整的閉合系統(tǒng)而阻止了蛋白多糖的無限膨脹。因此，即使未受外界應(yīng)力，軟骨基質(zhì)有一約0.35MPa的滲透膨脹壓(或稱預(yù)壓)。

蛋白多糖共聚體與水溶液接觸后會充分地膨脹，體積達(dá)到該溶液的體積為止。欲使已膨脹的體積變小是很困難的，需要相當(dāng)大的力量將共聚體之間的溶液排出才能達(dá)到目的。如果用足夠的力使蛋白多糖共聚體的體積變小，而一旦去掉或不能維持足夠的力，則蛋白多糖共聚體將重新膨脹到其所能得到的液體的最大體積，這就表現(xiàn)出軟骨的彈性。在載荷傳導(dǎo)過程中，由于軟骨具有上述彈性，所以它能中斷并逐漸消除跑、跳時(shí)可能產(chǎn)生的沖擊力。同時(shí)，膠原纖維形成的線樣或繩索樣結(jié)構(gòu)，其直徑明顯不同，膠原索又交織成網(wǎng)狀或板層狀，能有效地吸收震蕩和超寬范圍震動頻率的能量。

（3）杭磨損：任何兩個(gè)面相對運(yùn)動都會產(chǎn)生摩擦，摩擦?xí)棺饔妹娈a(chǎn)生不同程度的磨損。所謂磨損是指通過機(jī)械作用去除固體表面的物質(zhì)。它包括承載面之間的相互作用引起的界面磨損和接觸體變形引起的疲勞性磨損。關(guān)節(jié)軟骨在滑膜關(guān)節(jié)中作為骨的襯里材料表現(xiàn)出高度的潤滑性能。這主要依靠其平整光滑的表面及其在關(guān)節(jié)潤滑機(jī)制中所起的作用。這些作用使正常關(guān)節(jié)的摩擦系數(shù)幾乎等于零。有關(guān)關(guān)節(jié)軟骨的潤滑作用詳見本章第四節(jié)“關(guān)節(jié)的潤滑”。

迄今為止，人們依然認(rèn)為成人的軟骨是不能再生的，但它卻能保持一生不會磨損破壞。這除了關(guān)節(jié)有良好的潤滑以外，關(guān)節(jié)軟骨本身的結(jié)構(gòu)也極有利于抗磨。關(guān)節(jié)軟骨淺層的膠原纖維形成一層平行于關(guān)節(jié)面的薄殼結(jié)構(gòu)，成為關(guān)節(jié)軟骨的遮蓋面。它的成分除了關(guān)節(jié)軟骨所特有的n型膠原外，還有工型膠原，后者增加了表層纖維的硬韌度。薄殼結(jié)構(gòu)起類似硬韌的、耐磨的皮膚保護(hù)體表的作用，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨抵抗各種應(yīng)力的破壞及免受機(jī)械的磨損。但當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨損傷時(shí)，即使僅是超微結(jié)構(gòu)水平的損傷，也會導(dǎo)致軟骨滲透性增加，液體流動的阻力減小，液體從軟骨面流失，從而增加了關(guān)節(jié)兩端面的接觸而加深研磨，加劇軟骨的損傷，形成一惡性循環(huán)。此外，在載荷作用下，軟骨面反復(fù)變形，即使是小分子材料具極強(qiáng)的強(qiáng)度，但由于是反復(fù)作用也容易造成軟骨基質(zhì)中的膠原拱形結(jié)構(gòu)斷裂以及蛋白多糖分布的變化，從而產(chǎn)生疲勞性磨損。再者，一些病理因素如先天性髓臼發(fā)育不良、股骨頭骨髓滑脫、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等均可因幾何形狀變化而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的不協(xié)調(diào)，增加了關(guān)節(jié)軟骨間的磨損;又由于局部高壓應(yīng)力而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損傷

3.軟骨下骨的作用

生理負(fù)荷時(shí)，軟骨下骨變形，因此不負(fù)重時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的連接應(yīng)有輕度的空隙；當(dāng)它們在負(fù)重變形后，關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的連接將變得合適。軟骨下骨的變形，對關(guān)節(jié)內(nèi)有效地分布壓力是非常重要的。軟骨下骨的變形可導(dǎo)致骨小梁的微骨折，隨后骨折愈合和重新改造使結(jié)構(gòu)模式改變，以保證其強(qiáng)度最大。軟骨下骨的這種重建模式實(shí)際上反應(yīng)了關(guān)節(jié)內(nèi)壓力的分布。若壓力局限化時(shí)，軟骨下骨將硬化和變致密。

4.半月板或纖維軟骨的作用

有半月板或纖維軟骨的關(guān)節(jié)基本上是絞鏈關(guān)節(jié)，此類關(guān)節(jié)有一定的旋轉(zhuǎn)度。為了完成這種類型的運(yùn)動，關(guān)節(jié)邊緣須繞絞鏈轉(zhuǎn)動。半月板充填于關(guān)節(jié)間隙，起著墊圈作用。若無這些墊圈，關(guān)節(jié)接觸面僅僅只有中央軟骨的一小部分，而且很不穩(wěn)定。因此，半月板起著承受負(fù)重并吸收震蕩的作用。

第三篇：皮膚軟組織感染的預(yù)防控制制度與措施

皮膚軟組織感染的預(yù)防控制制度與措施

一、目的預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全

二、適用范圍

全院各科室

三、依據(jù)

[1]

衛(wèi)生部：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》.2012

[2]

國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知--國衛(wèi)辦醫(yī)涵(2019)

480號

四、內(nèi)容

(一)預(yù)防控制制度

1、各科室應(yīng)當(dāng)制定并落實(shí)預(yù)防與控制皮膚軟組織感染的工作規(guī)范，明確相關(guān)人員職責(zé)。

2、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，熟練掌握關(guān)于皮膚軟組織感染的預(yù)防與控制措施。

3、定期分析、評估患者發(fā)生皮膚軟組織感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制皮膚感染的相關(guān)工作措施。

(二)預(yù)防控制措施

1、積極防治易引起皮膚改變或損傷的疾病。如糖尿病、肝硬化、腎病、血液系統(tǒng)疾病、皮膚病、蚊蟲叮咬等，保持皮膚完整性，防止損傷，預(yù)防皮膚軟組織感染。

2、指導(dǎo)患者合理膳食，增加營養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚抵抗力，提高自

身免疫力。

3、教育、指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生。保持皮膚清潔干燥，衣服清潔無皺褶，被汗液、尿液等浸濕時(shí)及時(shí)更換；大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑，減少皮膚摩擦和刺激。

4、積極治療或糾正可引起皮膚軟組織感染的疾病或危險(xiǎn)因素?；加衅つw病者應(yīng)積極治療，避免抓破損傷；注意皮膚出現(xiàn)的淺表傷口，及時(shí)處理體表軟組織的損傷，防止繼發(fā)感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高機(jī)體抵抗力。

5、嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)部位感染預(yù)防與控制指南》。術(shù)前正確備皮，嚴(yán)格消毒，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后傷口要保持清潔干燥并勤觀察，嚴(yán)格換藥操作及手衛(wèi)生。

6、加強(qiáng)褥瘡易發(fā)者的護(hù)理，長期臥床病人勤翻身，防止局部受壓；若有局部水腫、皮膚微紅或發(fā)白等情況應(yīng)立即采取措施；對昏迷、癱瘓、老年等患者定期檢查受壓部位皮膚，避免局部皮膚長期受壓；協(xié)助定時(shí)變換體位，2~3小時(shí)一次，必要時(shí)縮短變換體位的時(shí)間。盡量避免潮濕、摩擦及排泄物刺激；因治療需要不允許過多翻身者，應(yīng)使用特殊床墊、器具防止褥瘡發(fā)生。使用熱水袋等等保暖措施要防止?fàn)C傷。

7、新生兒護(hù)理。手法輕柔，更換尿布、內(nèi)衣時(shí)要防止損傷皮膚。尿布應(yīng)柔軟，勤更換；保持嬰兒皮膚干燥，經(jīng)常更換體位，以防局部長期受壓；做好產(chǎn)房和嬰兒室的消毒隔離工作，控制感染源。

8、產(chǎn)婦要預(yù)防乳腺膿腫或乳腺炎的發(fā)生。保持局部清潔衛(wèi)生，做好手衛(wèi)生，如發(fā)現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)及時(shí)做理療等治療。

9、認(rèn)真執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。各種注射、穿刺如腰穿、骨髓穿刺、活檢、關(guān)節(jié)穿刺、靜脈輸液等必須嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》及醫(yī)院消毒隔離制度要求進(jìn)行皮膚消毒。

10、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。接觸患者前后認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑消毒。接觸皮膚感染部位分泌物、膿液、血液及其污染物品必須戴手套、脫手套后洗手，努力提高手衛(wèi)生的依從性。

11、做好環(huán)境清潔、消毒工作，加強(qiáng)床單元的管理，嚴(yán)格執(zhí)行一床一桌一巾一更換。

第四篇：鹿骨抒情散文

鹿骨抒情散文

我大半個(gè)童年都是在山里度過。

那時(shí)候山上還不像現(xiàn)在，人不是孤獨(dú)的生命，在樹林里，永遠(yuǎn)不會感到寂寞。

我常常獨(dú)自在一片一片松樹林里漫步。有一次與一家鹿不期而遇，一頭健壯的雄鹿，角像樹枝一樣枝枝杈杈，旁邊雌鹿略嬌小一些，大眼睛里仿佛含著露水，中間是一只小鹿，比羊羔大不了多少，四條細(xì)腿又長又直，大耳朵一下一下跳動，好像三個(gè)從童話王國里走出來的精靈，驚訝地望著我這個(gè)誤入仙境的陌生人。

據(jù)說山里還有野豬。野豬我沒見過，倒是見過狼，它像狗一樣懶懶地側(cè)臥在小溪邊，一雙杏仁眼冷冷地打量我，不一會，站起來抖了抖毛，順著溪水慢悠悠地跑掉了。

叔叔說他年輕的時(shí)候有一回趕羊去集市，眼瞅著一匹狼不知道從什么地方突然竄上大道，就那么扎進(jìn)羊群，頃刻間咬死了三只羊，叔叔在馬上急得大喊大叫，一根馬鞭噼噼啪啪直響，無奈嚇壞了的羊群一個(gè)勁往一處擠，把路堵的水泄不通。那狼根本不怕他，就地俯身大快朵頤，吃飽了，還扯了一條羊腿，跳出羊群，打道回府。

我聽了半信半疑，叼著羊還能跳起來，那得多大勁？直到有一次在一片灌木下發(fā)現(xiàn)一堆支離破碎的鹿骨，旁邊內(nèi)臟皮毛一地狼藉，才相信了叔叔說的話——鹿可比羊厲害多了。

上中學(xué)以后，就很少再去山里，也很久沒有再見過叔叔。

有一回在城里碰見他，他騎著家里那匹棗色小馬，沿北關(guān)道一路小跑。他沒看到我，我一直目送他消失在公路盡頭。

現(xiàn)在不會了，若騎馬在路上跑，準(zhǔn)會被交警攔下來，說不定還要罰錢。

有時(shí)我走在校園干凈的水泥地上，或者坐在教室里面對四面雪白的墻，會突然無比想念山野，想念早風(fēng)和晚風(fēng)吹過遼闊的牧場，綠綠的天空悠然散落一群一群白羊，藍(lán)寶石般清澈透亮的湖，湖畔盛開著大片金燦燦的油菜花，而趕羊的`牧人高高騎在馬上，從山谷盡頭緩緩行來......我的記憶就這樣跳出鐵欄桿，飛向不知道什么地方去了。

去年冬天，我們?nèi)ナ迨寮依锇菽辍＿@幾年縣里發(fā)展旅游業(yè)，山就成了免費(fèi)景點(diǎn)。周末大批越野車開進(jìn)松樹塘，旅館酒店拔地而起，漫山遍野都是五顏六色的帳篷。受不了吵鬧的叔叔離開山里的石頭房，干脆跟兒子兒媳搬進(jìn)了城外一片剛開發(fā)出來的郊區(qū)。

我走過樓梯，忽然發(fā)現(xiàn)門口有一張皮，走過去一看，竟然是一張狼皮——完整的皮毛連著四肢和頭，身軀軟趴趴掛在扶手上，上下對折，失去骨頭的腿看起來好細(xì)，四個(gè)巨大的爪子無力地連在上面，直直向下墜。狼頭沒有一點(diǎn)損壞，只在眉心有一個(gè)洞，藏在濃密的毛下面。它表情猙獰，嘴唇向上挑，鼻頭皺成了川字，一口犬牙雪白，隱隱泛光，再往上，沒有黃澄澄的杏眼，只有一根細(xì)線縫在上面。

我輕輕撫摸狼皮，想起來叔叔講的那些關(guān)于狼的故事和傳說，想起灌木叢下一堆鹿骨。它們鮮活地出現(xiàn)在腦海里，又像這張沒有生命的皮，褪去了色彩。

我的童年就這樣獨(dú)自逃回山野。她歡笑著奔向草地深處，和記憶里那藍(lán)天白云一起，丟下我，遠(yuǎn)遠(yuǎn)地飛走，消失在地平線，再也不會回來了......

第五篇：骨外科簡介.

骨外科簡介

骨外科現(xiàn)有床位39張，醫(yī)護(hù)人員23人，具有副主任醫(yī)師職稱3人，返聘資深骨科專家1人，分別在上海市第六人民醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院骨科進(jìn)修。科室配有心電監(jiān)護(hù)儀5臺、頻譜治療儀3臺、助行器2臺、德國產(chǎn)西門子C型臂X光機(jī)1臺，床邊移動X光機(jī)。在脊柱疾病的治療上開展了技術(shù)復(fù)雜、難度大的前后路手術(shù)。對椎管狹窄、腰椎滑脫采用椎管減壓、植骨、KSS、AF、Cage椎間融合器等內(nèi)固定術(shù)；對椎間盤突出癥，采用小切口開窗操作或椎板截骨回植術(shù)；對脊柱創(chuàng)傷，采用后路減壓和內(nèi)固定術(shù)；在四肢創(chuàng)傷方面，對皮膚缺損采用多種皮瓣修復(fù)及VSD負(fù)壓吸引；對四肢骨折，尤其是復(fù)雜骨折合并休克的病人，根據(jù)骨折情況采用最佳方式處理，如：鋼板（Liss）、外固定架、帶鎖髓內(nèi)釘、DCS、DHS、各種異形鋼板、內(nèi)鎖定鋼板、可吸收螺釘、記憶合金等，以減少患者后遺癥，降低致殘率；對股骨頸骨折根據(jù)年齡及骨折分型，采用空心釘、股方肌骨瓣移植、半髖、全髖等手術(shù)；骨盆、髖臼骨折采用內(nèi)、外固定手術(shù)治療；在顯微手外科方面，開展了神經(jīng)肌腱血管損傷修復(fù)，功能重建，手指畸形矯形術(shù)等；對頸肩病、周圍神經(jīng)卡壓、骨腫瘤、骨質(zhì)疏松癥、骨關(guān)節(jié)結(jié)核均積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。骨科門診采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，尤其是中藥外敷及熏洗來治療骨科疾病，療效顯著。

骨科護(hù)理方面，采用系統(tǒng)化的整體護(hù)理模式，人性化的護(hù)理服務(wù)理念，規(guī)范化的病房管理，本著給予病人真誠、信心、耐心和愛心的服務(wù)宗旨，以“護(hù)理質(zhì)量安全”為核心，把“兩好一滿意”作為護(hù)理服務(wù)目標(biāo)，把病人的需求作為護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容，使“以人為本”人性化的關(guān)懷落實(shí)到實(shí)處，建立和諧的護(hù)患關(guān)系。科室以加強(qiáng)骨折病人術(shù)后康復(fù)，功能鍛煉為重點(diǎn)，詳細(xì)講解并示范，強(qiáng)化病人術(shù)后的隨訪調(diào)查，全體醫(yī)務(wù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，不斷追求進(jìn)步，創(chuàng)出一個(gè)具有專業(yè)特色的示范病房，同時(shí)開展了“每月之星”“微笑服務(wù)”活動，改進(jìn)了工作氛圍，充分調(diào)動了每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的積極性，每月定時(shí)對全科護(hù)士理論知識及操作技能的規(guī)范化培訓(xùn)，在2009年鄒城市衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)理技術(shù)操作比武中榮獲第一名。

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