第一篇：監(jiān)督檢查與持續(xù)性改進(jìn)

五、監(jiān)督檢查與持續(xù)性改進(jìn)

（一）根據(jù)相應(yīng)的保密檢查基本要求，我公司制定了相應(yīng)的保密監(jiān)督檢查體系制度，具體內(nèi)容如下：

1、為了保障保密工作的順利開展，依法對(duì)本公司保密各機(jī)構(gòu)部門進(jìn)行組織保密檢查工作，是公司保密工作領(lǐng)導(dǎo)小組的職責(zé)所在。

2、公司保密領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織和指導(dǎo)保密監(jiān)督檢查工作，保密領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)具體實(shí)施保密監(jiān)督檢查工作。保密領(lǐng)導(dǎo)小組每年6月份和12月份應(yīng)組織全體涉密部門進(jìn)行保密檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，提出書面整改要求，并督促整改。（附全體部門的保密檢查書面記錄）

3、涉密業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人作為主體對(duì)本部門保密工作負(fù)責(zé)，涉密人員對(duì)本職工作中的涉密事項(xiàng)負(fù)直接責(zé)任。涉密業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)積極開展保密自查工作。涉密人員每月底應(yīng)對(duì)本月工作進(jìn)行保密自查，公司保密領(lǐng)導(dǎo)小組每年底應(yīng)對(duì)全體保密人員及相關(guān)機(jī)構(gòu)開展保密自查工作。（附人員保密自查表）

4、公司已將涉密員工遵守保密制度、履行保密職責(zé)的情況納入績(jī)效考核內(nèi)容。具體績(jī)效考核內(nèi)容如下：

Ａ、保密管理組織機(jī)構(gòu)的建立及各級(jí)管理責(zé)任制的落實(shí)情況；

Ｂ、保密規(guī)章制度的執(zhí)行情況及本單位保密規(guī)章制度的建設(shè)情況； Ｃ、保密宣傳、教育、培訓(xùn)及考核情況；保密領(lǐng)導(dǎo)小組每年年底應(yīng)對(duì)涉密人員進(jìn)行考核，重點(diǎn)考核其遵守保密紀(jì)律、履行保密義務(wù)、責(zé)任和接受保密培訓(xùn)的情況。（附涉密人員考核表）Ｄ、涉密人員管理情況； Ｅ、國(guó)家秘密載體管理情況；

Ｆ、保密要害部門、部位管理及防護(hù)措施情況； Ｇ、計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保密管理情況； Ｈ、重大涉密、涉外活動(dòng)保密保障工作情況； Ｉ、保密自查的落實(shí)情況； Ｊ、保密工作檔案建設(shè)情況；

5、每年年終由保密辦公室將各涉密部門年終考核情況匯總材料上報(bào)至保密工作領(lǐng)導(dǎo)小組審批。對(duì)嚴(yán)格遵守保密規(guī)章制度、對(duì)本單位保密工作作出突出貢獻(xiàn)的集體和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。具體獎(jiǎng)懲辦法如下：（1）獎(jiǎng)勵(lì)辦法

對(duì)符合下列條件的涉密部門或涉密工作人員可以進(jìn)行保密工作先進(jìn)集體或個(gè)人評(píng)選： Ａ、在危急情況下，保護(hù)國(guó)家秘密安全的；

Ｂ、對(duì)泄露或者非法獲取國(guó)家秘密的行為及時(shí)檢舉的；

Ｃ、發(fā)現(xiàn)他人泄露或者可能泄露國(guó)家秘密，立即采取補(bǔ)救措施或者減輕危害后果的；

Ｄ、在涉及國(guó)家秘密的專項(xiàng)活動(dòng)中，嚴(yán)守國(guó)家秘密，對(duì)維護(hù)國(guó)家的安全和利益做出重要貢獻(xiàn)的；

Ｅ、一貫嚴(yán)守國(guó)家秘密或保密工作事跡突出的； Ｆ、經(jīng)常對(duì)公司保密工作提出建設(shè)性意見與建議的。（2）處罰辦法

泄露國(guó)家秘密，屬下列情況之一的，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行查處。Ａ、未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自復(fù)制國(guó)家秘密文件資料的(含尚未標(biāo)定密級(jí)，但實(shí)際涉及到國(guó)家秘密內(nèi)容)。

Ｂ、遺失、泄露國(guó)家秘密，情節(jié)輕微(含尚未標(biāo)明密級(jí)的文件，但實(shí)際涉及到國(guó)家秘密內(nèi)容)，未造成后果的。

Ｃ、對(duì)屬于國(guó)家秘密而未及時(shí)標(biāo)注密級(jí)，造成泄密，后被發(fā)現(xiàn)未造成后果的。

Ｄ、處理、維修涉密計(jì)算機(jī)、涉密移動(dòng)存儲(chǔ)介質(zhì)時(shí)，未經(jīng)用戶單位審查或保密管理辦公室審查，擅自將涉及國(guó)家秘密的計(jì)算機(jī)、載體帶出維修或流向社會(huì)，后被發(fā)現(xiàn)未造成泄密后果的。

Ｅ、密級(jí)文件、資料、圖紙、涉密移動(dòng)存儲(chǔ)介質(zhì)等密件或密品未按要求存放在保密防范設(shè)施內(nèi)或場(chǎng)所的。

Ｆ、無(wú)故不參加保密教育、培訓(xùn)、保密會(huì)議的。

Ｇ、在無(wú)保密保障的電信通信中傳遞涉密事項(xiàng)，后被發(fā)現(xiàn)未造成泄密后果的。

Ｈ、在私人通信和公開發(fā)表文章中涉及國(guó)家或本所秘密，后被發(fā)現(xiàn)未造成泄密后果的。

Ｉ、文件管理人員未按規(guī)定，擅自將密級(jí)文件借給他人閱讀的。Ｊ、未按保密規(guī)定對(duì)涉密信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行采集存儲(chǔ)、處理、使用和銷毀的。

K、對(duì)涉密信息和數(shù)據(jù)未標(biāo)注相應(yīng)的密級(jí)標(biāo)識(shí)或密級(jí)標(biāo)識(shí)與正文分離的。

L、不執(zhí)行泄密報(bào)告制度或發(fā)生泄密事件后6小時(shí)內(nèi)不及時(shí)上報(bào)的。M、保密防范設(shè)施和設(shè)備未按要求操作使用的。

N、涉密計(jì)算機(jī)未按保密管理規(guī)定設(shè)置或定期更換密碼的。O、未經(jīng)保密管理部門批準(zhǔn)，擅自在涉密內(nèi)網(wǎng)終端上安裝軟件或硬件設(shè)施的。

6、保密管理辦公室應(yīng)參加單位涉密業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的重要決策會(huì)議。

7、為了降低保密工作隱患，公司制定了相應(yīng)的監(jiān)督制約措施，具體內(nèi)容如下：

（1）保密工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)（吳建輝）全面負(fù)責(zé)整個(gè)保密組織機(jī)構(gòu)（保密工作領(lǐng)導(dǎo)小組、保密辦公室、涉密業(yè)務(wù)部、保密室）的保密管理工作，副組長(zhǎng)（錢橋）分管落實(shí)具體保密管理工作，并兼任保密辦主任、涉密業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)人，受領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)審核監(jiān)督；涉密工作中如出現(xiàn)不合理現(xiàn)象的，可向?qū)Ｂ毐Ｃ芄芾砣藛T處進(jìn)行舉報(bào)。（2）保密辦公室、涉密業(yè)務(wù)部全體成員受副組長(zhǎng)（錢橋）的審核監(jiān)督；涉密工作中如出現(xiàn)不合理現(xiàn)象的，可向?qū)Ｂ毐Ｃ芄芾砣藛T處進(jìn)行舉報(bào)。

（3）公司保密機(jī)構(gòu)中設(shè)置了1名專職保密管理人員（周冬瓊），此職務(wù)人員上崗前必須通過相關(guān)部門專職保密培訓(xùn)學(xué)習(xí)并考核合格方可上崗，其有權(quán)對(duì)公司所有保密組織機(jī)構(gòu)（保密工作領(lǐng)導(dǎo)小組、保密辦公室、涉密業(yè)務(wù)部、保密室）的保密工作進(jìn)行監(jiān)督；如發(fā)現(xiàn)涉密工作中有不合理現(xiàn)象，均可向違規(guī)者指出并要求整改。

9、要及時(shí)發(fā)現(xiàn)保密管理中存在的隱患和問題，并制定相應(yīng)措施進(jìn)行規(guī)避。目前我公司在保密工作中已存在部分隱患和問題，比如副總經(jīng)理（錢橋）不僅擔(dān)任了保密工作領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)，同時(shí)又兼任了保密辦公室主任和涉密業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)人，導(dǎo)致保密工作職務(wù)分工不均衡。長(zhǎng)期如此將不利于公司保密工作的發(fā)展。但由于公司保密機(jī)構(gòu)還處于提升壯大階段，除錢橋之外的涉密人員在意識(shí)和業(yè)務(wù)上還不夠完善，暫時(shí)不具備擔(dān)當(dāng)管理職務(wù)的能力。我公司會(huì)著重保密人員的教育培訓(xùn)、加強(qiáng)涉密業(yè)務(wù)能力的提升，爭(zhēng)取盡快落實(shí)專職的管理人員。

10、要及時(shí)發(fā)現(xiàn)保密管理工作中存在的普遍性問題，并制定相應(yīng)的措施進(jìn)行規(guī)避。目前我公司在保密工作中存在的普遍性問題，主要有以下幾個(gè)：

（1）定密需要明確；（2）涉密內(nèi)網(wǎng)需要建設(shè)；（3）電腦防護(hù)技能有待提高；（4）日常監(jiān)管有待加強(qiáng)。

（二）持續(xù)改進(jìn)機(jī)制

1、在保密監(jiān)督檢查過程中如發(fā)現(xiàn)問題，要及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)、及時(shí)處理和整改，并編寫處理并整改的報(bào)告書。（出具整改報(bào)告書）

2、在保密管理工作中發(fā)現(xiàn)重復(fù)性問題，應(yīng)進(jìn)行分析并制定相應(yīng)措施并要將重復(fù)性問題的相關(guān)制度進(jìn)行修訂和改正。目前，我公司只出現(xiàn)過一次重復(fù)性問題，針對(duì)此問題相關(guān)涉密管理部門已進(jìn)行了分析并制定了相應(yīng)措施。同時(shí)已將重復(fù)性問題的相關(guān)制度進(jìn)行了修訂和改正。（見附件：重復(fù)性問題分析及應(yīng)對(duì)報(bào)告）

3、持續(xù)改進(jìn)有助于提高保密工作的安全性，因此我公司也相應(yīng)制定了持續(xù)改進(jìn)的要求以及持續(xù)改進(jìn)的統(tǒng)一方法和程序。具體如下：（1）持續(xù)改進(jìn)的要求

持續(xù)改進(jìn)是保密組織發(fā)展的需要和目標(biāo)，隨著信息化的進(jìn)一步發(fā)展，我公司對(duì)涉密信息系統(tǒng)集成的安全保密認(rèn)識(shí)也在逐步提高，對(duì)涉密業(yè)務(wù)中的保密標(biāo)準(zhǔn)的相應(yīng)要求和操作方式、以及保密策略提出了進(jìn)一步要求。因此，我公司應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，制定出相應(yīng)的改進(jìn)方針與策略，來不斷完善安全保密管理。（2）持續(xù)改進(jìn)的方法和程序 Ａ、電子政務(wù)信息系統(tǒng)的使用； Ｂ、安全運(yùn)行維護(hù)系統(tǒng)的使用； Ｃ、涉密部門的計(jì)算機(jī)使用；

Ｄ、加強(qiáng)對(duì)涉密介質(zhì)的管理，及時(shí)對(duì)保密安防設(shè)施進(jìn)行升級(jí)改造； Ｅ、調(diào)整保密組織機(jī)構(gòu)人員，充分發(fā)揮兼職保密員的工作； Ｆ、保密宣傳教育工作不可忽視，要不斷學(xué)習(xí)，提高自身的防范意識(shí)，增強(qiáng)保密相關(guān)知識(shí)，并積極參加培訓(xùn)。

4、保密管理辦公室應(yīng)對(duì)持續(xù)改進(jìn)工作開展相應(yīng)的督促指導(dǎo)。

5、保密工作領(lǐng)導(dǎo)小組每年定期對(duì)單位的保密管理狀況進(jìn)行分析總結(jié)，并以書面材料形式記錄存檔。（出具書面的分析總結(jié)報(bào)告）

（三）我公司保密機(jī)構(gòu)組織通過以下幾種形式，對(duì)涉密的機(jī)關(guān)、單位履行保密職責(zé)和義務(wù)的情況進(jìn)行調(diào)查了解、監(jiān)督評(píng)價(jià)、指導(dǎo)服務(wù)工作。

1、專項(xiàng)保密檢查。該形式為我公司保密工作檢查的主要形式，由保密檢查工作的組織者執(zhí)行，內(nèi)容專

一、重點(diǎn)突出，能有效降低相關(guān)保密工作的安全隱患。（具體檢查記錄見附件－專項(xiàng)保密檢查記錄表）

2、突擊性的保密檢查。我公司針對(duì)這種檢查是對(duì)被檢查對(duì)象預(yù)先不作通知，采取突然行動(dòng)。目的是為了更真實(shí)地了解保密工作實(shí)際實(shí)施情況，同時(shí)在檢查實(shí)施時(shí)將說明原因，以取得被檢查對(duì)象的理解和配合。（具體檢查記錄見附件－突擊性保密檢查記錄表）

3、預(yù)知性的保密檢查。由我公司保密檢查工作的組織者事前向被檢查對(duì)象發(fā)出通知，讓其預(yù)先有所準(zhǔn)備。以起到快速推動(dòng)工作的作用，促使被檢查對(duì)象在較短的時(shí)間內(nèi)改善保密工作，并促使各部門開展自查活動(dòng)。唯一存在隱患的地方是可能會(huì)出現(xiàn)虛假現(xiàn)象。（具體檢查記錄見附件－預(yù)知性保密檢查記錄表）

4、書面形式的保密檢查。由我公司保密檢查工作的組織者要求被檢查對(duì)象就某一時(shí)期的保密工作情況或某一些具體事項(xiàng)所涉及的保密問題，以書面的形式向檢查工作的組織者作出檢查報(bào)告，具體的檢查工作主要由被檢查對(duì)象自己完成。只是這種檢查形式容易出現(xiàn)實(shí)際工作與書面報(bào)告不相符的問題。為了消除這種隱患，檢查工作的組織者可以適當(dāng)組織抽查，并將組織抽查的信息事先告知被檢查對(duì)象，以督促其如實(shí)開展自查工作和實(shí)事求是地作出書面檢查報(bào)告。（具體檢查記錄見附件－書面保密檢查記錄表）

5、技術(shù)性的保密檢查。由我公司保密檢查者攜帶保密技術(shù)檢查設(shè)備，對(duì)被檢查單位的保密技術(shù)防范設(shè)備和涉密電子信息設(shè)備以及重要涉密部門的辦公環(huán)境進(jìn)行的保密技術(shù)檢查。（具體檢查記錄見附件－技術(shù)性保密檢查記錄表）

第二篇：神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)方案

神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)方案

一、質(zhì)量目標(biāo)：（《綜合目標(biāo)管理責(zé)任責(zé)任制》中科室質(zhì)量目標(biāo)）

二、監(jiān)測(cè)目標(biāo)：

1、診療常規(guī)：腦梗死、帕金森病、多發(fā)性硬化……

2、腰穿標(biāo)準(zhǔn)操作；

3、神經(jīng)內(nèi)科診斷治療范圍

腦血管病

腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管性癡呆

周圍神經(jīng)病

單神經(jīng)病

多發(fā)性周圍神經(jīng)病

骨髓疾病

脊髓炎

脊髓血管病……

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病

脫髓鞘疾病

多發(fā)性硬化

視神經(jīng)脊髓炎……

4、腦出血臨床路徑

5、核心制度落實(shí)情況

定期由科主任檢查十三項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查 房制度、會(huì)診制度、疑難病例討論制度、死亡病歷討論制度、術(shù)前討論制度、危重患者搶救制度、查對(duì)制度、醫(yī)師值班與交接班制度、病歷書寫與管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與管理制度、臨床用血審核制度

6、病歷書寫質(zhì)量

住院病歷歸檔率100%，運(yùn)行病歷合格率95%。

認(rèn)真執(zhí)行運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)每一份出院病歷認(rèn)真執(zhí)行評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，杜絕丙級(jí)病歷，甲級(jí)病歷率90%以上。

7、醫(yī)患溝通：積極與患者溝通，做到無(wú)投訴、無(wú)重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故

8、藥事管理：藥物合理應(yīng)用、處方書寫規(guī)范；

9、醫(yī)院感染管理制度

10、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件登記報(bào)告：法定傳染病報(bào)告率100%

11、護(hù)理質(zhì)量管理；

12、其他

三、主要措施：

定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，記錄檢查內(nèi)容與檢查結(jié)果，并將檢查結(jié)果記錄到質(zhì)控記錄本上，同時(shí)將每次檢查結(jié)果，尤其是不合格內(nèi)容反饋給被檢查者本人，科主任要與相關(guān)人員進(jìn)行交流并記錄。

四、效果評(píng)審與持續(xù)改進(jìn)方案：

對(duì)科室質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)在交班會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析原因，指出具體改進(jìn)

措施。

對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室檢查發(fā)現(xiàn)的問題，要在全科交班會(huì)上進(jìn)行傳達(dá)，查明原因，堅(jiān)決進(jìn)行整改。

五、考核獎(jiǎng)懲

對(duì)在醫(yī)院質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷、不合格處方、不合格申請(qǐng)書等醫(yī)生一定按照醫(yī)院規(guī)定給予處分，醫(yī)院處罰金額有醫(yī)生個(gè)人承擔(dān)。

對(duì)在工作中違反醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度而產(chǎn)生的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)賠償由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)。

凡在工作中責(zé)任心不強(qiáng)，服務(wù)態(tài)度惡劣、被家屬投訴的醫(yī)務(wù)人員，視情節(jié)嚴(yán)重程度，給予相應(yīng)懲罰。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)制度

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)制度

一、醫(yī)院必須把工作質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)納入各項(xiàng)工作中。

二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，專(兼)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)性改進(jìn)工作。

三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理制度、實(shí)施方案、考核辦法。

四、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯(cuò)事故，保證醫(yī)患權(quán)利。

五、醫(yī)療質(zhì)量管理小組建立定期會(huì)議制度。各科室每月檢查，院醫(yī)療質(zhì)量管理小組每季度組織一次全院檢查，每半年進(jìn)行一次總結(jié)。

六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄，由質(zhì)量管理小組定期檢查，進(jìn)行講評(píng)，提出改進(jìn)意見。有利于不斷改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技巧，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個(gè)人考評(píng)掛鉤，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)工作的真正落實(shí)。

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

一、指導(dǎo)思想

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理做出評(píng)估，制定改進(jìn)措施。尚遲院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)教科、護(hù)理部、院感辦、門診部、服務(wù)中心、藥械科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。各科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程監(jiān)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。

醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

（一）強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費(fèi)用。

1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、傳染病管理制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

3、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。

4、優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。

5、進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。

6、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

7、加強(qiáng)應(yīng)急管理，定期開展應(yīng)急演練。

8．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“三基”必須人人達(dá)標(biāo)。

9．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

（二）加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。

1、實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

2、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。

3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強(qiáng)對(duì)麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉意外處理及時(shí)。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

1、建立健全患者識(shí)別制度、醫(yī)囑查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度、手術(shù)查對(duì)制度、操作查對(duì)制度、三查七對(duì)制度，并在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行，準(zhǔn)確識(shí)別患者；

2、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號(hào)和姓名進(jìn)行患者識(shí)別；

3、建立健全手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前患者確認(rèn)制度；

4、手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者（家屬）進(jìn)行主動(dòng)溝通，準(zhǔn)確識(shí)別患者；

5、建立健全急診與病區(qū)；急診與手術(shù)室；急診與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄；

6、建立健全手術(shù)（麻醉）與病區(qū)；手術(shù)（麻醉）與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄；

7、建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄；

8、建立健全腕帶標(biāo)識(shí)制度；

9、腕帶標(biāo)識(shí)清楚，包括患者的病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、診斷等信息；

10、對(duì)于手術(shù)，昏迷，神志不清，無(wú)自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法；

11、在重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法；

12、患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，佩戴部位皮膚完整，無(wú)擦傷、手部血運(yùn)良好。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

1、建立健全手術(shù)前確認(rèn)制度與工作流程；

2、建立手術(shù)患者及物品交接記錄表，登記并記錄,手術(shù)所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等），手術(shù)室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士做好交接；

3、制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的制度與規(guī)范；

4、手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)，并與患者共同確認(rèn)及核對(duì)；

5、手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)與病區(qū)護(hù)士及患者三方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)；

6、手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前，應(yīng)進(jìn)行四方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)。

（五）著力落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施。

貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相關(guān)活動(dòng)。

（六）以貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為重點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)工作。

1、認(rèn)真貫徹《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、實(shí)施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（1）院長(zhǎng)作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對(duì)開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時(shí)做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。

（2）對(duì)已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。

（3）落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核、確認(rèn)，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

2、認(rèn)真貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

（1）臨床藥學(xué)室要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

（2）按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 和《抗菌藥物分級(jí)管理制度》，嚴(yán)格各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。

（3）以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。

（4）認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測(cè)工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

（七）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。

1、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。

2、嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。

3、提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)間滿足臨床需要。

4、對(duì)開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。

（八）根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)院內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。

（九）貫徹執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，保證臨床用血安全。

（十）單病種質(zhì)量管理改進(jìn)。

繼續(xù)開展對(duì)單純性闌尾炎、剖宮產(chǎn)、急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等14項(xiàng)單病種的質(zhì)量管理，將單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行量化，由科室控制，醫(yī)教科組織考核。

（十一）貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量和病歷管理，及時(shí)進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。爭(zhēng)取在2010年3月底前消除丙級(jí)病歷。

（十二）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。

1、門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，逐步實(shí)行電話、網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時(shí)間。

2、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。

3、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。

4、以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。

（十三）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項(xiàng)活動(dòng)，落實(shí)患者安全目標(biāo)。

嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項(xiàng)措施落到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)病人安全各項(xiàng)目標(biāo)（2010年病人安全目標(biāo)另發(fā)）。

（十四）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)。

1、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)；加大各科室主要負(fù)責(zé)人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。

2、開展公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育。要組織編寫相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場(chǎng)講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報(bào)道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，充分利用領(lǐng)導(dǎo)小組組織編寫的相關(guān)材料，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

3、圍繞“醫(yī)院管理年”、“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)整治”活動(dòng)主題，組織開展形式多樣的宣傳報(bào)道活動(dòng)。

（1）利用醫(yī)院網(wǎng)站、院報(bào)、電子屏開辟專欄，院內(nèi)醒目位置懸掛橫幅等形式宣傳活動(dòng)的先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)并加以報(bào)道。

（2）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績(jī)，宣傳開展本次活動(dòng)的意義和好做法、好經(jīng)驗(yàn)，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，營(yíng)造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

（3）由宣傳科主辦，在《谷醫(yī)報(bào)》開設(shè)專欄，宣傳普及合理用藥、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理等方面的知識(shí)，并組織開展相關(guān)知識(shí)競(jìng)賽活動(dòng)。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

（一）醫(yī)療技術(shù)的管理

醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初各科室將擬開展的技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)教科，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。醫(yī)教科為每一項(xiàng)目應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

1．醫(yī)教科、護(hù)理部、院感辦、門診部、藥械部等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

2．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

3．醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行整體督辦制度，限期整改。

五、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和改進(jìn)

監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對(duì)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。

相關(guān)職能部門應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措施。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)制度

XXX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)制度

一、中心必須把工作質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)納入各項(xiàng)工作中。

二、中心成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，專(兼)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)性改進(jìn)工作。

三、中心醫(yī)療質(zhì)量管理小組根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和本中心醫(yī)療、護(hù)理工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理制度、實(shí)施方案、考核辦法。

四、加強(qiáng)對(duì)中心全體人員的質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯(cuò)事故，保證醫(yī)患權(quán)利。

五、醫(yī)療質(zhì)量管理小組建立定期會(huì)議制度。各科室每月檢查，院醫(yī)療質(zhì)量管理小組每季度組織一次全院檢查。

六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄，由質(zhì)量管理小組定期檢查，進(jìn)行講評(píng)，提出改進(jìn)意見。有利于不斷改進(jìn)中心醫(yī)療服務(wù)技巧，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個(gè)人考評(píng)掛鉤，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)工作的真正落實(shí)。

XXX衛(wèi)生服務(wù)中心 2017年1月12日

鳳嶺北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

一、指導(dǎo)思想

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

中心醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量管理，制定中心質(zhì)量管理方案，對(duì)本中心醫(yī)療質(zhì)量管理做出評(píng)估，制定改進(jìn)措施。社區(qū)中心主任是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)療業(yè)務(wù)科、護(hù)理組、行政辦、藥劑科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向中心質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。

中心醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)本中心醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)診室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

中心實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程監(jiān)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。社區(qū)服務(wù)中心實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

（一）強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費(fèi)用。

1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制

度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、傳染病管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

3、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。

4、優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。

5、進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。

6、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

7、加強(qiáng)應(yīng)急管理，定期開展應(yīng)急演練。

8．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“三基”必須人人達(dá)標(biāo)。

9．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

（二）加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。

1、實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

2、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。加強(qiáng) 手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。

3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強(qiáng)對(duì)麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉意外處理及時(shí)。

（三）著力落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施。

貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相關(guān)活動(dòng)。

（四）以貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為重點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)工作。

1、認(rèn)真貫徹《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、實(shí)施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（1）中心主任作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對(duì)開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時(shí)做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。

（2）對(duì)已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。

2、認(rèn)真貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

（1）臨床藥學(xué)室要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

（2）按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 和《抗菌藥物分級(jí)管理制度》，嚴(yán)格各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。

（3）以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)

期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。

（4）認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測(cè)工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

（五）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。

1、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。

2、嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。

3、提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)間滿足臨床需要。

4、對(duì)開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。

（六）貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量和病歷管理，及時(shí)進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。

（七）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。

1、門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，逐步實(shí)行電話、網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時(shí)間。

2、門診的診斷與治療、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。

3、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。

（八）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項(xiàng)活動(dòng)，落實(shí)患者安全目標(biāo)。

嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項(xiàng)措施落到實(shí)處。

（九）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)。

1、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)；加大各科室主要負(fù)責(zé)人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。

2、開展公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育。要組織編寫相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場(chǎng)講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報(bào)道等多種宣傳

（1）利用醫(yī)院網(wǎng)站、院報(bào)、電子屏開辟專欄，院內(nèi)醒目位置懸掛橫幅等形式宣傳活動(dòng)的先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)并加以報(bào)道。

（2）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績(jī)，宣傳家庭醫(yī)生簽約的好處，營(yíng)造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

（3）宣傳普及合理用藥、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理等方面的知識(shí)，并組織開展相關(guān)知識(shí)競(jìng)賽活動(dòng)。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

（一）醫(yī)療技術(shù)的管理

中心實(shí)行新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

1．醫(yī)療業(yè)務(wù)科、護(hù)理組、行政科、藥劑科等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

2．中心質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

3．對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行整體督辦制度，限期整改。

五、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和改進(jìn)

監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對(duì)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。

相關(guān)職能部門應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措施。

鳳嶺北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療業(yè)務(wù)科

2018年1月12日

第五篇：監(jiān)督檢查與整改工作制度

監(jiān)督檢查與整改工作制度

第一章

總則

第一條

為保證項(xiàng)目部各項(xiàng)工作正常運(yùn)行，確保政令暢通，不斷完善管理工作秩序，改進(jìn)工作作風(fēng)，提高工作效率和工作質(zhì)量，制定本制度。

第二章

責(zé)任部門

第二條

綜合辦公室是負(fù)責(zé)項(xiàng)目部監(jiān)督檢查與整改工作的具體工作部門，是監(jiān)督檢查與整改工作的全面實(shí)施者。

第三條

綜合辦公室要明確專人具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目部及分部的監(jiān)督檢查與整改工作，建立健全工作制度，落實(shí)工作責(zé)任。

第四條

項(xiàng)目部各部門、各分部要高度重視監(jiān)督檢查與整改督辦工作，強(qiáng)化監(jiān)督檢查與整改意識(shí)，切實(shí)采取措施，搞好監(jiān)督檢查與整改工作。

第三章

工作原則

第五條 適時(shí)督查，部門協(xié)助。講求實(shí)效，有查必果。及時(shí)匯報(bào)，定期通報(bào)。反饋回復(fù)，注意保密。公平公正，實(shí)事求是。

第四章

工作重點(diǎn)

第六條

各分部、各部門落實(shí)項(xiàng)目部辦公會(huì)議和其他重要工作會(huì)議決定的事項(xiàng)以及各項(xiàng)重要工作部署的情況；

第七條

項(xiàng)目經(jīng)理在日常工作中決定的重要事項(xiàng)或公司領(lǐng)導(dǎo)臨時(shí)交辦的事項(xiàng)；

第八條

業(yè)主和集團(tuán)公司批轉(zhuǎn)項(xiàng)目部的有關(guān)事項(xiàng)的辦理情況； 第九條

各分部反映的主要問題的辦理情況； 第十條

其他需要督辦監(jiān)督檢查與整改的事項(xiàng)。

第十一條

綜合辦公室對(duì)上述各項(xiàng)需要監(jiān)督檢查與整改的工作，追蹤調(diào)查了解其工作進(jìn)展和落實(shí)情況，及時(shí)向指揮長(zhǎng)、書記和相關(guān)方面匯報(bào)監(jiān)督檢查與整改督辦情況。

第五章

工作程序

第十二條 確定督辦事項(xiàng)。綜合辦公室根據(jù)項(xiàng)目部辦公會(huì)議和有關(guān)工作會(huì)議或其他形式作出的決定以及各分部、各部門反映的主要問題，圍繞中心，突出重點(diǎn)，確定督辦內(nèi)容。

第十三條

明確督辦責(zé)任。綜合辦公室根據(jù)會(huì)議和項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)的要求，就督辦事項(xiàng)明確責(zé)任。在監(jiān)督檢查與整改過程中，遇有職責(zé)不清的，要及時(shí)報(bào)告，加以明確和界定。對(duì)督辦內(nèi)容涉及幾個(gè)部門的，要協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)搞好協(xié)調(diào)，分清職責(zé)，確定牽頭或主辦人。

第十四條

跟蹤督辦落實(shí)。凡是文件和會(huì)議明確規(guī)定辦結(jié)時(shí)限的，要按期完成辦結(jié)。沒有明確規(guī)定辦結(jié)時(shí)限的，要根據(jù)要求搞好催辦。對(duì)于要求具體、內(nèi)容重要、時(shí)效性強(qiáng)的重要事項(xiàng)，綜合辦公室要進(jìn)行重點(diǎn)督辦。

第十五條

承辦和催辦部門要盡快如實(shí)地反饋辦理情況和結(jié)果。各部門要按規(guī)定的要求抓好實(shí)施，按限定的期限反饋辦理情況。

第六章

工作考核

第十六條 綜合辦公室對(duì)監(jiān)督檢查與整改情況要及時(shí)反饋，報(bào)送項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)參閱，同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)監(jiān)督檢查與整改工作的考核。并把監(jiān)督檢查與整改考核評(píng)價(jià)結(jié)果與各部門的工作績(jī)效考核緊密結(jié)合起來，作為部門工作評(píng)估考核的一項(xiàng)重要依據(jù)。