第一篇：肝膽外科案例分析題

肝膽外科 1 肝破裂

案例分析：男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時(shí)。患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺(jué)腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時(shí)來(lái)有口渴，心悸和輕度煩燥不安。既往體健，嗜酒，無(wú)肝炎或結(jié)核病史，無(wú)高血壓史。查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺(-)，腹稍脹，右下胸及上腹部可見(jiàn)挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)。腸鳴音甚弱?；?yàn)：Hb 92g/L，WBC 12×109/L。腹部平片未見(jiàn)膈下游離氣體，可見(jiàn)小腸液平面。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 閉合性腹部損傷：肝破裂 4分(二)診斷依據(jù)

1.右上腹暴力撞擊史 1分 2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射 1分 3.有腹膜刺激體征和移動(dòng)性濁音 1分 4.血紅蛋白偏低 1分

二、鑒別診斷(5分)1.單純腹壁和胸壁挫傷 2分 2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊)2分 3.肋骨骨折 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.B 超探測(cè)肝膈面及小腸間隙 1分 2.腹腔穿刺或灌洗，有無(wú)血液或含有膽汁 2分 3.胸片 1分

四、治療原則(3分)1.注意病情發(fā)展，必要時(shí)輸血 1分 2.開(kāi)腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔 2分 備注： B超示肝右葉部膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬。

肝膽外科 3 肝癌

案例分析：男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無(wú)惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺(jué)右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族史中無(wú)遺傳性疾病及類似疾病史。查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign(-)，腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽(tīng)診腸鳴音8次/分，肛門(mén)指診未及異常。

輔助檢查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L，ALT 84IU/L，AST 78IU/L，TBIL 30umol/L，DBIL10umol/L，ALP 188IU/L，GGT 64IU/L，A-FP 880ng/ml，CEA 24mg/ml。B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性)4分(二)診斷依據(jù)

1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降 1分 2.乙型肝炎病史 1分 3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升 1分 4.B 超所見(jiàn) 1分

二、鑒別診斷(5分)1.轉(zhuǎn)移性肝癌 3分 2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等 2分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.上消化道造影，鋇灌腸檢查 1分 2.CT 2分

3.必要時(shí)行肝穿刺活檢 1分

四、治療原則(3分)1.手術(shù) 2分 2.介入治療 1分 3.肝移植 1分

肝膽外科 3 肝癌

案例分析：男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無(wú)惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺(jué)右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族史中無(wú)遺傳性疾病及類似疾病史。

查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽(tīng)診腸鳴音8次/分，肛門(mén)指診未及異常輔助檢查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性)(二)診斷依據(jù)

1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降

2.乙型肝炎病史

3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

4.B 超所見(jiàn)

二、鑒別診斷(5分)

1.轉(zhuǎn)移性肝癌

2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.上消化道造影，鋇灌腸檢查

2.CT

3.必要時(shí)行肝穿刺活檢

四、治療原則(3分)

1.手術(shù)

2.介入治療

3.肝移植

肝膽外科 3/11 肝癌、肝硬化

病例分析：男性，44歲。上腹部脹悶痛2個(gè)月，加重伴發(fā)熱10天。近2個(gè)月自覺(jué)上腹部脹悶痛，呈持續(xù)狀，很少緩解。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“慢性胃炎”，給予多潘立酮、法莫替丁治療，效果不佳。l周前開(kāi)始上述疼痛癥狀加重，并出現(xiàn)間斷發(fā)熱(T37.8～38.7℃)，來(lái)院急診。發(fā)病以來(lái)，食欲差，大小便尚可，睡眠差，體重減輕3千克。既往史：15年前單位查體時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，未予診治。查體：T38.2℃，P104次／分，R16次／分，BPl00/60mmHg。神志清楚，慢性病容，未見(jiàn)蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜黃染，雙肺未聞及干、濕性啰音，心界不大，心率104次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝肋下2cm、劍突下6cm，質(zhì)地硬，表面不平，觸痛不明顯，脾肋下2cm，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC3.5×109／L，N0.56，L0.44，Hb135g/L，PLT80×l09/L。AST42U/L, ALT 56U/L, A/G=0.8, HBV-DNA3.78×l06copies/ml, AFP 480u g/L。

初步診斷： 1.原發(fā)性肝癌 2.乙肝肝硬化 3.脾功能亢進(jìn) 診斷依據(jù)： 1.病史：

(1)中年男性患者，長(zhǎng)期HBsAg陽(yáng)性。

(2)臨床表現(xiàn)：劍突下脹痛伴發(fā)熱、消瘦、促胃腸動(dòng)力藥及抑酸藥治療無(wú)效。

2.查體：慢性病容，鞏膜黃染。心肺查體無(wú)異常，肝脾大，肝質(zhì)地硬，表面不光滑。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞、血小板均降低(WBC3.5×l09/L.，PLT80×l09/L)，A/G倒置(A/G=0.8)，乙肝病毒高載量，AFP>400μg/L。鑒別診斷 1.移動(dòng)性肝癌 2.肝膿腫 3.肝炎 進(jìn)一步檢查

1.腹部B超，腹部CT或MRI;必要時(shí)行選擇性肝動(dòng)脈造影。2.胃鏡或上消化道造影檢查。3.動(dòng)態(tài)觀測(cè)AFP等腫瘤標(biāo)記物變化。4.必要時(shí)，行肝穿刺組織病理學(xué)檢查。5.肝炎病毒相關(guān)性檢查。治療原則

1.一般治療：休息，避免粗糙及刺激性食物。2.手術(shù)治療：若有手術(shù)指征，應(yīng)為首選方案。

3.姑息性治療：如肝動(dòng)脈栓塞、無(wú)水乙醇注射、射頻、激光等。4.綜合治療：如補(bǔ)充維生素、白蛋白，保肝、退熱，中醫(yī)中藥等。

肝膽外科5 膽道炎癥

病例分析：女性，55歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天． 患者一周前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開(kāi)始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38度左右，無(wú)畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無(wú)膿血。小便正常。

既往無(wú)心肺疾患，無(wú)肝膽病史。

查體：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。心肺檢查耒見(jiàn)異常．腹部未見(jiàn)胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音較弱。

9輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 16．2×10/L，N 89％。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)： 診斷：急性膽囊炎。

診斷依據(jù)：①發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。②右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒細(xì)胞增高。（2）鑒別診斷：

①胃擴(kuò)張，胃炎或穿孔。

②肝膿腫。

③急性胰腺炎。（3）進(jìn)一步檢查：

①腹告口B超、CT。

②血尿淀粉酶，肝功能。

③腹部立位x線片。（4）治療原則：

①抗感染，利膽治療。

②開(kāi)腹探查：膽囊切除術(shù)。

③對(duì)癥治療。

肝膽外科6 膽石癥

病例分析：男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個(gè)月而入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個(gè)月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來(lái)我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無(wú)煙酒嗜好，無(wú)肝炎、結(jié)核病史。

查體：一般情況好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭頸心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，無(wú)壓痛或反跳痛Murphy征(-)，肝區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5.0×109/L, BHb161g/L，尿膽紅素(-)，TBIL(總膽紅素)29.8umol/L,(正常值1.7-20.00), DBIL(直接膽紅素)7.3umol/L(正常值<6.00)。B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，可疑擴(kuò)大，未見(jiàn)結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石 4分(二)診斷依據(jù)

1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒 1分 2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn) 1分 3.有膽囊結(jié)石病史 1分 4.實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見(jiàn) 0.5分 5.B 超示膽總管可疑擴(kuò)大 0.5分

二、鑒別診斷(5分)1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸 2分 2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無(wú)痛性黃為主 3分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查 2分 2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐 1分 3.必要時(shí)以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助 1分

四、治療原則(3分)1.開(kāi)腹探查 總膽管切開(kāi)探查，引流 2分 2.或EPT手術(shù) 1分

肝膽外科6 膽石癥

病例分析：女患者，35歲，反復(fù)發(fā)作伴右上腹痛5年，本次發(fā)病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內(nèi)多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，移動(dòng)（+），膽總管直徑1.0CM。

1)最可能的診斷是什么？

2)若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？

3)若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 答案：

1）最可能的診斷是什么？ 膽囊結(jié)石，膽總管繼發(fā)結(jié)石

2）若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？

膽囊切除術(shù)，膽總管探察，取石T管引流術(shù)

3）若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 有兩種方法： 留置T管至7周以后，經(jīng)T管竇道膽道道鏡取石;可行EST切開(kāi)取石。

肝膽外科6 膽石癥

病例分析：男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天

6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開(kāi)始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無(wú)發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。

既往無(wú)心臟、肝、腎疾患，無(wú)肝炎或結(jié)核史。

查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見(jiàn)右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L, 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.膽總管結(jié)石

2．并發(fā)：化膿性膽管炎

梗阻性黃疸

(二)診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征

2.DBIL(直膽)及WBC升高

3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史

二、鑒別診斷(5分)

1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻

2.膽道下端腫瘤

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.B超、CT

2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC

四、治療原則(3分)

1.抗感染措施

2.急診開(kāi)腹探查，總膽管探查，引流

備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見(jiàn)擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石

肝膽外科7 胰腺炎

病例分析：男性,45歲,飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛6小時(shí)

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容?（1）診斷：疾?。杭毙砸认傺祝?）問(wèn)診內(nèi)容 現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

① 腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度 ② 有無(wú)進(jìn)食油膩飲食或飲酒史 ③ 是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹 ④ 二便情況 診療經(jīng)過(guò)

① 內(nèi)科診治過(guò)程 ② 血常規(guī)、淀粉酶檢查結(jié)果 ③ 影像學(xué)診斷情況（3）相關(guān)病史

① 膽道系統(tǒng)疾患史 ② 胃炎和潰瘍病史 ③ 酒精性肝病史及藥物過(guò)敏史

肝膽外科7 胰腺炎

病例分析：女性，60歲，上腹痛2天，2 天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無(wú)減輕，多次使用止痛藥無(wú)效。發(fā)病以來(lái)無(wú)咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無(wú)慢性上腹痛史，無(wú)反酸、黑便史，無(wú)明確的心、肺、肝、腎病史，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊記載。查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)明顯叩痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫?；?yàn)：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見(jiàn)膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，血清BUN7.ommol/L。

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性重癥胰腺炎

(二)診斷依據(jù)

1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減

2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象

3.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻

4.既往有膽結(jié)石史

二、鑒別診斷(5分)

1.潰瘍病急性穿孔

2.急性腸梗阻

3.急性胃炎

4.慢性膽囊炎急性發(fā)作

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.腹部B超和CT掃描

2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測(cè)定

3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-4.血?dú)夥治觥⒀逭F白蛋白

5.肝腎功能

四、治療原則(3分)

1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長(zhǎng)抑素

2.對(duì)抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)3.抗生素

4.支持療法：輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛

5.必要時(shí)手術(shù)治療 腎癌

病例分析：男性，35歲，尿頻，尿急，尿痛伴血尿6月余 6個(gè)月前無(wú)明顯誘因浙出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊......右輸尿管全長(zhǎng)顯影，下段擴(kuò)張明顯，膀胱顯影，容量小。

（一）、診斷1.左腎結(jié)核，左附睪結(jié)核，前列腺結(jié)核，膀胱攣縮。

（二）、診斷依據(jù)1.男性，尿頻，尿急，尿痛伴初始及終末血尿2.尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白（++），一般抗感染治療藥物無(wú)效3.左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶5.B超，VIP提示左腎結(jié)核。

（三）、鑒別診斷 1.非特異性膀胱炎2.泌尿系腫瘤3.泌尿系外傷。

（四）、進(jìn)一步檢查 晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天。

（五）、治療原則 1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無(wú)效時(shí)可手術(shù)切除。肝性腦病

病例分析：趙××，男性，56歲。主訴食欲不振5年，嘔咖啡樣物1天，意識(shí)錯(cuò)亂5小時(shí)。現(xiàn)病史近5年來(lái)常有食欲不振、厭油食。1天前患者嘔咖啡樣物2次，呈噴射狀，含有血凝塊，總量約800ml，未排黑便。5小時(shí)前煩躁不安，衣冠不整，亂扔?xùn)|西，隨地便溺。1小時(shí)前患者處于熟睡狀態(tài)，可以喚醒，但不能正確回答問(wèn)題。既往史15年前患有乙型肝炎，經(jīng)治療后痊愈。6年前復(fù)查肝功和肝炎病毒標(biāo)志，除表面抗原、核心抗體及e抗體陽(yáng)性外，其余結(jié)果均正常。5年前行腹部超聲檢查提示肝硬化。2年前行胃鏡檢查提示食道靜脈曲張。無(wú)長(zhǎng)期大量飲酒史。體格檢查T(mén) 37.0℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmHg。嗜睡狀態(tài)，壓眶反射存在。面色灰暗黝黑，鞏膜黃染。可見(jiàn)肝掌，頸部及前胸可見(jiàn)數(shù)枚蜘蛛痣。心肺查體正常。腹部膨隆，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常。腱反射亢進(jìn)及肌張力增強(qiáng)，撲翼樣震顫（+）。1該患者臨床診斷有哪些疾??？

解說(shuō)①上消化道出血；②乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代償期；③肝性腦病三期。2該患者的病史有何特點(diǎn)？是怎樣演變的？目前發(fā)展到什么程度？

解說(shuō)根據(jù)疾病發(fā)展的時(shí)間順序，該患者的病史有如下特點(diǎn)：①有明確的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核心抗體及e抗體陽(yáng)性。②5年來(lái)出現(xiàn)明顯的食欲不振、厭油食等消化道癥狀。③上消化道出血：嘔咖啡樣物約800ml，呈噴射狀，含有血凝塊。④5小時(shí)前有精神錯(cuò)亂和行為異常：煩躁不安，衣冠不整，亂扔?xùn)|西，隨地便溺。⑤目前處于嗜睡狀態(tài)。

從以上病史特點(diǎn)和既往腹部彩超及胃鏡結(jié)果，該患者為乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代償期，其并發(fā)癥有上消化道出血、肝性腦病。3以上體格檢查有何特點(diǎn)，說(shuō)明了什么？

解說(shuō)①該患者的生命體征基本正常，但處于嗜睡狀態(tài)，說(shuō)明目前有神經(jīng)系統(tǒng)異常。②有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，說(shuō)明患者已經(jīng)處于肝硬化失代償期。③腱反射亢進(jìn)及肌張力增強(qiáng)，可能是有毒物質(zhì)作用于大腦的反應(yīng)。綜合以上體征的特點(diǎn)，對(duì)問(wèn)題2的推論進(jìn)行了進(jìn)一步論證。

4該患者肝性腦病的誘因是什么？ 解說(shuō)該患者肝性腦病的誘因，可能是由于上消化道出血造成腸道產(chǎn)氨增多及低血容量導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥造成血氨增高所致。每100ml血液約含有20g蛋白質(zhì)。5該患者為什么不能用肥皂水灌腸？

解說(shuō)患者出血后腸道積血，分解產(chǎn)生氨，非離子型氨（NH3）有毒性，且能透過(guò)血腦屏障。離子型氨（NH4+）呈鹽類形式存在，相對(duì)無(wú)毒，不能透過(guò)血腦屏障。NH3與NH4+的相互轉(zhuǎn)化受pH梯度的影響。當(dāng)結(jié)腸內(nèi)pH<6時(shí)，NH3從血液彌散入腸腔，隨糞便排出；當(dāng)pH>6時(shí)，NH3大量入血。肥皂屬堿性，如果應(yīng)用肥皂水灌腸就會(huì)引起離子型氨（NH4+）轉(zhuǎn)化成非離子型氨（NH3），從而加重病情。食醋水為酸性，食醋水灌腸后會(huì)使非離子型氨（NH3）轉(zhuǎn)化成離子型胺（NH4+），從而減少氨的吸收。6肝性腦病需要與哪些疾病鑒別？

解說(shuō)肝性腦病常表現(xiàn)為精神癥狀，極易誤診為精神病，以致延誤病情。還應(yīng)與引起昏迷的其他疾病相鑒別，如糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染及鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等。

7該病的出血原因可能有哪些？應(yīng)做哪些檢查？

解說(shuō)上消化道出血常見(jiàn)的原因有：①消化性潰瘍。②肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血。③急性糜爛出血性胃炎。④胃癌。待胃鏡檢查以明確出血原因。8結(jié)合病情演變，此時(shí)該患者應(yīng)如何治療？ 解說(shuō)

①積極控制出血藥物治療，必要時(shí)可行三腔兩囊管壓迫止血、鏡下治療或外科手術(shù)。

②針對(duì)肝性腦病a.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：禁蛋白質(zhì)飲食，殺滅腸道細(xì)菌，腸道酸化，食醋水灌腸等。b.促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的失調(diào)：應(yīng)用降氨藥及支鏈氨基酸如谷氨酸鈉、精氨酸及六合氨基酸等。c.對(duì)癥治療：糾正電解質(zhì)紊亂、保護(hù)腦細(xì)胞功能，保持呼吸道通暢，防治腦水腫。

案例短評(píng)本病例是上消化道出血后出現(xiàn)肝性腦病的典型病例。提示醫(yī)生應(yīng)熟知肝性腦病的誘因，對(duì)于肝硬化上消化道出血患者應(yīng)及時(shí)預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。

第二篇：肝膽外科簡(jiǎn)介.

肝膽外科簡(jiǎn)介

源于普通外科的云南省第一人民醫(yī)院肝膽外科成立于1992年,是云南省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)的云南省肝膽外科研究中心肝膽研究室；也是我省重點(diǎn)專科。在我省腹部外科學(xué)界，多個(gè)領(lǐng)域處于省內(nèi)領(lǐng)先地位。以開(kāi)展腹部疑難手術(shù)著稱。其中開(kāi)展了世界首例脾窩異位肝移植手術(shù)；并率先開(kāi)展了集肝移植、血管外科、冷灌注、冷保存技術(shù)為一身的離體肝臟腫瘤切除、自體肝移植高難度手術(shù)；填補(bǔ)了西南地區(qū)空白。該手術(shù)迄今為止全國(guó)僅開(kāi)展4例，其中云南省第一人民醫(yī)院肝膽外科就開(kāi)展了二例，數(shù)量處于全國(guó)領(lǐng)先。另外，科室率先在省內(nèi)開(kāi)展了背馱式肝移植手術(shù)術(shù)式，并取得100％手術(shù)成功率的良好成績(jī)；并在省內(nèi)率先開(kāi)展了門(mén)靜脈切除、人造血管置換的胰十二指腸切除手術(shù)。近7年來(lái)，共獲云南省科技進(jìn)步獎(jiǎng)11項(xiàng)，其中二等獎(jiǎng)一項(xiàng)。科室擁有定額病床56張，科室人才聚集，醫(yī)護(hù)人員共39人，正高級(jí)職稱7名；副高級(jí)職稱6名；中級(jí)職稱16名，博士1人，碩士5人。

?？铺厣孩?各種終末期肝病的肝臟移植；⑵ 各種肝癌的手術(shù)治療及術(shù)后的綜合治療 ；⑶ 高位膽管癌的診治； ⑷ 肝門(mén)部膽管狹窄的外科治療； ⑸ 肝內(nèi)外膽管結(jié)石的外科治療及內(nèi)鏡取石； ⑹ 重癥壞死性胰腺炎的外科治療；⑺ 胰腺癌的手術(shù)及術(shù)后的綜合治療； ⑻ 疑難復(fù)雜的膽道病變的手術(shù)治療及臨床研究； ⑼ 微創(chuàng)外科：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；⑽ 腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)及腹腔鏡輔助脾切除、腹腔腫瘤切除手術(shù)等微創(chuàng)治療；⑾ 復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石的膽道鏡的術(shù)中及術(shù)后取石治療，晚期膽管癌的膽道鏡下膽道支架植入手術(shù)等； ⑿ 十二指腸鏡逆行胰膽管造影檢查及十二指腸鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)、膽道取石、膽道內(nèi)支撐引流等治療?？浦魅文晃医淌跒橄硎苷厥饨蛸N專家，從事普外科四十余年，先后榮獲首屆中國(guó)醫(yī)師獎(jiǎng)、第三屆中國(guó)西部開(kāi)發(fā)突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)等獎(jiǎng)項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇，是中華醫(yī)學(xué)會(huì)云南省分會(huì)常務(wù)理事；云南省外科學(xué)會(huì)副主任委員。學(xué)術(shù)專長(zhǎng)：肝移植、肝膽胰外科、普通外科。

第三篇：肝膽外科試題

貴州省醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科測(cè)試試卷

姓名：

能級(jí)：

成績(jī)：

一、名詞解釋（10分）

1.細(xì)菌性肝膿腫

是指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。最常見(jiàn)致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。2.膽石病

是指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。膽固醇結(jié)石多過(guò)于膽色素結(jié)石。女性發(fā)病高于男性。

二、填空題（20分）

1.膽絞痛發(fā)作時(shí)禁用（嗎啡）。

2.急性膽囊炎的主要病因是（膽囊結(jié)石）。

3.原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的是（肝區(qū)疼痛）。4.門(mén)靜脈高壓癥形成后首先出現(xiàn)的病理改變是（脾大）。5.門(mén)靜脈高壓癥胃底食管靜脈出血造成死亡的主要原因（肝性腦?。?。

6.門(mén)靜脈高壓癥斷流術(shù)的主要目的是（防止消化道出血）。7.早期原發(fā)性肝癌最常見(jiàn)的治療方法是（肝葉切除術(shù)）。8.細(xì)菌性肝膿腫患者的膿液顏色是（黃白色）。9.阿米巴原蟲(chóng)入侵肝臟的途徑是（經(jīng)門(mén)靜脈）。10.急性梗阻性化膿性膽管炎最常見(jiàn)的梗阻因素是（膽管結(jié)石）。

三、單選題（20分）

1.十二指腸引流液不包括（A）

A、胃液

B、膽囊液

C、膽總管液

D、肝膽管液

E、十二指腸液

2.關(guān)于膽石病的描述，錯(cuò)誤的是（C）

A、膽囊結(jié)石發(fā)病率高過(guò)于膽管結(jié)石

B、膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石

C、男性發(fā)病多于女性

D、膽固醇結(jié)石多見(jiàn)于膽囊

E、膽色素結(jié)石多見(jiàn)于短管

3.關(guān)于急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)不包括（C）

A、莫非征陽(yáng)性

B、右上腹痛

C、多數(shù)患者伴有黃疸

D、疼痛常放射至右肩或右背部

E、可觸及腫大膽囊 4.膽道蛔蟲(chóng)病疼痛的特點(diǎn)為（A）

A、劍突下“鉆頂樣”疼痛

B、持續(xù)性鈍痛

C、陣發(fā)性絞痛

D、上腹部鈍痛

E、持續(xù)性脹痛 5.關(guān)于急性膽囊炎的護(hù)理措施錯(cuò)誤的是（E）

A、取平臥位

B、使用抗生素

C、密切觀察生命體征變化

D、給予高熱量、低脂肪、高維生素飲食E、給予嗎啡止痛 6.肝外膽管結(jié)石的病理改變不包括（C）

A、膽管梗阻

B、繼發(fā)性感染

C、肝內(nèi)膽管狹窄

D、肝細(xì)胞損傷

E、膽源性胰腺炎 7.急性膽囊炎的主要病因是(B)A、膽道蛔蟲(chóng)

B、膽囊結(jié)石

C、膽囊管扭曲

D、急性胰腺炎

E、膽管狹窄 8.膽囊結(jié)石的治療原則是（A）

A、膽囊切除

B、膽囊造口

C、解痙鎮(zhèn)痛

D、膽總管探查E、控制感染

9.繼發(fā)性膽管結(jié)石多是（B）

A、膽色素結(jié)石

B、膽固醇結(jié)石

C、混合型結(jié)石 D、膽汁酸結(jié)石

E、胱氨酸結(jié)石

10.原發(fā)性肝癌患者突然主訴腹痛并伴有腹膜刺激征最有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是（A）

A、癌腫破裂出血

B、上消化道出血 C、急性腹膜炎 D、肝性腦病

E、急性胃穿孔

四、簡(jiǎn)答題（50分）

1.簡(jiǎn)述原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)。

肝癌的臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的有肝區(qū)疼痛，半數(shù)以上的病人以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性隱痛、刺痛或脹痛；夜間或疲勞后加重。中、晚期病人的肝臟呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地較硬，表面高低不平，有明顯結(jié)節(jié)或腫塊。2.簡(jiǎn)述肝臟的解剖特點(diǎn)。

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官。肝臟的隔面光滑隆凸，與橫隔相貼附，臟面較平，與胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲及右側(cè)腎和腎上腺毗鄰。肝臟面有肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶。肝臟面有兩個(gè)縱溝和一個(gè)橫溝構(gòu)成一個(gè)H形。

第四篇：肝膽外科2015工作總結(jié)

肝膽外科2015年工作總結(jié)

2015年在忙忙碌碌和不知不覺(jué)中走過(guò)，一年來(lái)，在院黨委、院長(zhǎng)的英明決策領(lǐng)導(dǎo)下，科室順利完成了以何強(qiáng)同志為科主任的新一屆領(lǐng)導(dǎo)過(guò)渡，在何強(qiáng)主任的正確帶領(lǐng)下，在科室全體同仁共同努力下，肝膽外科基本完成院的各項(xiàng)任務(wù)，純收入、手術(shù)量等指標(biāo)在全院名列前茅。無(wú)重大醫(yī)療事故的發(fā)生，多項(xiàng)工作受到醫(yī)院的好評(píng)，同志們?cè)诠ぷ髦校慌吕щy，勇挑重?fù)?dān)，頑強(qiáng)拼搏，敢于創(chuàng)新，在醫(yī)療、科研和教學(xué)方面取得了一定的成績(jī)，當(dāng)然也存在不足，在此對(duì)過(guò)去一年的工作做一下總結(jié)，以便今后能更好的工作。

1、政治思想方面

堅(jiān)持共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持社會(huì)主義道路，認(rèn)真學(xué)習(xí)總書(shū)記關(guān)于“構(gòu)建和諧社會(huì)”重要理論思想，政治思想水平有了進(jìn)一步的提高。認(rèn)真執(zhí)行中紀(jì)委提出的各項(xiàng)規(guī)章制度。進(jìn)行經(jīng)常性職業(yè)道德、遵紀(jì)守法、廉政警示教育。加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，貫徹教育、制度、監(jiān)督并重的預(yù)防和懲治體系。在工作中，始終堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，視病人如親人，全心全意為病人服務(wù)。樹(shù)立廉潔行醫(yī)、以病人為中心的理念，全科同志自覺(jué)抵制不正之風(fēng)，認(rèn)真貫徹民主集中制，按時(shí)召開(kāi)科務(wù)會(huì)，強(qiáng)化職工民主參與科室管理工作。

2、有效解決看病貴的問(wèn)題：降低醫(yī)療費(fèi)用，減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

合理用藥是每一位醫(yī)生應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)，通過(guò)加強(qiáng)科室管理，積極控制藥占比，使病人切實(shí)得到實(shí)惠，減輕了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。嚴(yán)格執(zhí)行“一日清”制度，增加了醫(yī)藥費(fèi)的透明度。

3、強(qiáng)化以病人為中心、以質(zhì)量為核心的服務(wù)理念。

做到這一點(diǎn)，要在提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度上下功夫，誠(chéng)懇認(rèn)真的工作方式、細(xì)致耐心的思想交流，與病人交朋友，用病人的口為我們做正面宣傳。采取病人信息反饋制度，及時(shí)與出院病人進(jìn)行溝通，使慕名而來(lái)的病人逐漸增加。在當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的條件下，要加強(qiáng)對(duì)科室成員的形勢(shì)教育，增強(qiáng)職工的危機(jī)意識(shí)、競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，樹(shù)立面向社會(huì)、面向患者，主動(dòng)找市場(chǎng)、找病人的新觀念。把一切以病人為中心的思想貫穿到科室的各項(xiàng)工作的全過(guò)程。激發(fā)科室成員積極向上的精神，增強(qiáng)科室的凝聚力。培育科室精神、樹(shù)立醫(yī)務(wù)工作者整體形象，即服務(wù)一流，技術(shù)精湛，愛(ài)崗敬業(yè)，文明服務(wù)的白衣天使形象。

4、合理用藥、合理收費(fèi)，切實(shí)減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

合理用藥不僅表現(xiàn)在對(duì)癥用藥，還表現(xiàn)在藥物的合理應(yīng)用方面。不僅要加強(qiáng)對(duì)藥品各種知識(shí)的學(xué)習(xí)，特別是毒副作用的學(xué)習(xí)，還要經(jīng)常與藥劑科專家進(jìn)行溝通，真正做到合理用藥。在不影響病人治療效果的前提下，精打細(xì)算，用最少的費(fèi)用進(jìn)行最好的醫(yī)療服務(wù)，這也是我們科努力的方向。嚴(yán)格執(zhí)行一日清制度，耐心細(xì)致的解釋病人提出的問(wèn)題，讓病人明明白白看病，明明白白花費(fèi)。

5、以全體科務(wù)會(huì)的形式，加強(qiáng)科室管理，用各種制度來(lái)管理科室，加強(qiáng)三級(jí)查房制度的落實(shí)。認(rèn)真落實(shí)每周非手術(shù)日制度，進(jìn)行科室各項(xiàng)工作自查、整改、提高，于非手術(shù)日下午進(jìn)行科室內(nèi)部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，同時(shí)邀請(qǐng)影像科（姚鳳清）、感染管理科等相關(guān)科室，相互學(xué)習(xí)。

6、開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)：新技術(shù)、新業(yè)務(wù)是科室發(fā)展的源泉，也是科室生存的根本所在。一年來(lái)主要作了以下工作。

1）、積極擴(kuò)展腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍，腹腔鏡是近年來(lái)興起的新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀的特點(diǎn)。我科腹腔鏡的應(yīng)用有較大發(fā)展空間。2015年，我科何強(qiáng)主任經(jīng)過(guò)深思熟慮，合理選擇病人，自主獨(dú)立開(kāi)展了腹腔鏡肝切除手術(shù)11例，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)9例，腹腔鏡脾切除3例，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)1例，此類手術(shù)的成功標(biāo)志著我院腹腔鏡技術(shù)巨大提高，拓展了腹腔鏡的應(yīng)用范圍。為我院爭(zhēng)得省內(nèi)知名度。同時(shí)大量開(kāi)展腹腔鏡胃切除術(shù)、腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)等。腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)、腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)等已成為科室常規(guī)手術(shù)。

2）、我科與介入中心楊桂倫醫(yī)師合作，開(kāi)展各種肝癌的介入化療栓塞治療（TACE），取得良好的社會(huì)效益。與天津腫瘤醫(yī)院合作開(kāi)展對(duì)不能切除的肝癌的I125粒子植入術(shù)20余例。與齊魯醫(yī)院介入科張秀國(guó)醫(yī)師合作，完成肝癌射頻消融術(shù)30余例。

3）、繼續(xù)開(kāi)展胰十二指腸切除術(shù)、肝門(mén)膽管癌根治術(shù)、半肝切除術(shù)、全胰切除術(shù)等高難度手術(shù)，未出現(xiàn)重大并發(fā)癥。積極與北京301醫(yī)院、上海中山醫(yī)院、上海長(zhǎng)海醫(yī)院、上海東方肝膽醫(yī)院、上海仁濟(jì)醫(yī)院、上海第一人民醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、山東齊魯醫(yī)院等醫(yī)院專家合作，拓展普外科治療領(lǐng)域，建立協(xié)作關(guān)系，極大促進(jìn)了科室技術(shù)提高。

通過(guò)提高技術(shù)服務(wù)水平，使科室手術(shù)量較去年進(jìn)一步增長(zhǎng)。

7、科研教學(xué)方面

堅(jiān)持每周教學(xué)查房，臨床講座以及病例討論，均有記錄。教學(xué)工作有專人負(fù)責(zé)。出勤方面，一年來(lái)，全科大部分同志能出全勤，甚至加班加點(diǎn)。有急重癥病人時(shí)能隨時(shí)出現(xiàn)在病人身旁。

激發(fā)科室成員學(xué)習(xí)的積極性：醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)學(xué)技術(shù)的更新極快，不站在一個(gè)領(lǐng)域前沿就不會(huì)有發(fā)展，更談不上創(chuàng)新?？剖乙獜倪@一角度鼓勵(lì)科室成員積極學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，采取查房講課、上網(wǎng)學(xué)習(xí)、外出開(kāi)學(xué)術(shù)會(huì)學(xué)習(xí)以及充分利用圖書(shū)館資料學(xué)習(xí)等方式，使科室成員的理論水平有較大提高，鼓勵(lì)科室成員多寫(xiě)學(xué)術(shù)論文，著書(shū)立傳，參與與國(guó)內(nèi)外同行之間的交流，擴(kuò)大我科的知名度。

8、不足之處

病人總量減少：

1）農(nóng)村新型醫(yī)療合作導(dǎo)致大量病人留滯于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，周圍醫(yī)院截流。

2）自我宣傳力度不夠。

3）尚欠缺與上級(jí)醫(yī)院的廣泛聯(lián)系。4）技術(shù)力量上需進(jìn)一步提高。

總之成績(jī)屬于過(guò)去，未來(lái)才屬于自己，惟有勇于進(jìn)取，不斷創(chuàng)新，才能取得更大的成績(jī)。發(fā)展是硬道理，發(fā)展是第一要?jiǎng)?wù)，只要我們解放思想，堅(jiān)定信心，與時(shí)俱進(jìn)，大膽創(chuàng)新，就一定能取得更好的成績(jī)。

第五篇：肝膽外科必備知識(shí)點(diǎn)

? ? ? ? ? ? ? ?

? ? ? ? 需要做的事：

1、找找執(zhí)業(yè)醫(yī)的書(shū)；

2、看看賀銀成；

3、學(xué)學(xué)圍手術(shù)期 小腸長(zhǎng)度：

6、7米 小于0.5m短腸綜合征 胃管長(zhǎng)度：45-55 cm 回腸細(xì)膜較長(zhǎng)，易腸扭轉(zhuǎn) 膽囊管開(kāi)口：3mm 乙肝攜帶生小孩：3個(gè)月起開(kāi)始肌注乙肝免疫球蛋白，每月一次。新生兒出后，24小時(shí)內(nèi)打乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白胰腸吻合口漏一般發(fā)生在術(shù)后6-8天 胰腸吻合口漏一般發(fā)生在術(shù)后6-8天 處理： 1.繼續(xù)禁飲食，胃腸減壓。2.加強(qiáng)抗感染。3.應(yīng)用善寧抑制腺體分泌。4.保持引流管通暢，可給予沖洗。

高位膽管癌臨床分型，目前廣為引用的是法國(guó)Bismuth-Corlett分型方法：Ⅰ型腫瘤位于肝總管分叉處，左右肝管之間相通；Ⅱ型腫瘤占據(jù)左右肝管匯合部，兩者之間無(wú)通道；Ⅲ型腫瘤侵犯一側(cè)肝管，累及右肝管者為Ⅲa型，累及左肝管者為Ⅲb型；Ⅳ型腫瘤雙側(cè)肝管均受累。臨床上根據(jù)癌腫對(duì)肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的侵犯，可將膽管癌的病程分為4期。Ⅰ期：腫瘤限于膽管，無(wú)門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈侵犯；Ⅱ期：腫瘤累及單側(cè)的門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈；Ⅲa期：腫瘤累及一側(cè)肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈的分叉部；Ⅲb期：腫瘤累及一側(cè)門(mén)靜脈及肝固有動(dòng)脈；Ⅳ期：腫瘤累及肝固有動(dòng)脈及門(mén)靜脈的分叉部.超聲所測(cè)膽囊大小,長(zhǎng)徑不超過(guò)9cm,寬徑2~3cm 脾臟 橫斷面超過(guò)5個(gè)肋單元 就可以診斷脾大

壺腹部周圍癌：看書(shū)

把筆記本上的數(shù)據(jù)全部拿來(lái)

十二指腸長(zhǎng)度：20～25cm

? ? ? ? 正常心音位于：第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1cm，搏動(dòng)范圍直徑2-2.5cm 壺腹部周圍癌：壺腹部癌、膽總管下部癌、十二指腸腺癌 Gilbert綜合征: 體質(zhì)性肝功能不良性黃疸

Caroli病又稱先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥: 其特征為肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張而形成肝臟內(nèi)的膽管囊腫

? 膽囊動(dòng)脈是從膽囊前三角穿過(guò)，而膽囊后三角相對(duì)安全，沒(méi)有什么血管 ? 膽囊后三角是由膽囊壺腹后壁、膽囊管和肝臟面共同構(gòu)成的三角形間隙.? SAP標(biāo)準(zhǔn)：腎功能衰竭44-133umol/L(血清肌酐>176．8 tlmol／L)；呼吸衰竭[-Pa02≤60 mmHg(1 kP-7．5mm Hg)]；休克(收縮壓≤80 mmHg，持續(xù)15 min)；凝血功能障礙[凝血酶原時(shí)間PTA(活動(dòng)度)小于正常人的70％、和(或)部分凝血活酶時(shí)間>45 s-1；敗血癥(T>38．51C、WBC>16．0×109／L、剩余堿≤4 mmol／L，持續(xù)48 h，血／抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性)；全身炎癥反應(yīng)綜合征(T>38．5 C、WBC>12．0×109／L、剩余堿≤2．5 mmol／L，持續(xù)48 h，血／抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性)；

? 用Ranson標(biāo)準(zhǔn)、CT分級(jí)、APACHE-Ⅱ積分(詳見(jiàn)胰腺炎的評(píng)分)? PT時(shí)間：11～13 PTA>70%

APTT：31.5～43.5 血漿凝血酶時(shí)間（TT）

? 圍手術(shù)期處理 預(yù)防性抗生素

涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)； 腸道手術(shù)；

操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù)；

開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者； 癌腫手術(shù)；

涉及大血管的手術(shù)；

需要置入人工制品的手術(shù)； 臟器移植術(shù) 胃腸道準(zhǔn)備

? 成人術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水，以防因麻醉或手術(shù)過(guò)程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時(shí)胃腸減壓；

? 胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1~2日開(kāi)始進(jìn)流食，對(duì)幽門(mén)梗阻病人，需進(jìn)行洗胃；一般性手術(shù)，術(shù)前一日作肥皂水灌腸；

? 結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2~3天口服腸道制菌藥，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。

營(yíng)養(yǎng)不良

?

低蛋白狀況引起組織水腫，影響愈合；營(yíng)養(yǎng)不良的病人低抗力低下，容易并發(fā)感染； ? 如果血漿清蛋白測(cè)定值在30~35g/L，應(yīng)補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正； ? 如果低于30g/L，則需通過(guò)輸入血漿、人體白蛋白制劑才能在短期內(nèi)糾正低蛋白血癥； 高血壓

?

病人血壓在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，可不必作特殊準(zhǔn)備；

? 血壓過(guò)高者，麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才手術(shù)； ? 對(duì)于原有高血壓病史，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實(shí)施或延期手術(shù)。

心臟病的種類與手術(shù)耐受力

?

非紫紺型心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病、心律正常而無(wú)心力衰竭的趨勢(shì)-----良好； ? 冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯----較差，必須作充分的術(shù)前準(zhǔn)備； ? 急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭----甚差，除急癥搶救外，推遲手術(shù)； 心臟病注意事項(xiàng)

?

長(zhǎng)期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正； ? 伴有貧血的病人攜氧能力差，對(duì)心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血； ? 有心律失常者，如為偶發(fā)室性期外收縮，一般不需要特別處理；如有心房纖維顫動(dòng)? ? ? ? ?

? ? ? ?

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩者，都應(yīng)經(jīng)有效的內(nèi)科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)；

急性心肌梗死病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；

6個(gè)月以上且無(wú)心絞痛發(fā)作者，在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)； 心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再實(shí)行手術(shù) 呼吸疾病注意事項(xiàng)

停止吸煙2周，鼓勵(lì)病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物；

應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎上腺等霧化吸入劑，對(duì)阻塞性肺功能不全有較好作用，可增加肺活量；經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫；

痰液稠厚的病人，可蒸氣吸入或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出；經(jīng)?？饶撎档牟∪?，術(shù)前3--5日，就應(yīng)使用抗生素，并指導(dǎo)病人作體位引流，促使膿性分泌物排出； 麻醉前給藥量要適當(dāng)，以免抑制呼吸，適量使用減少呼吸道分泌物類藥物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困難；

重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能手術(shù)；

急性呼吸系感染者，如擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1--2周；如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉； 糖尿?。ㄐg(shù)前）

控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營(yíng)養(yǎng)情況； 施行有感染可能的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用抗生素； 控制血糖在5.6---11.2mmol/L；

如果病人應(yīng)用長(zhǎng)效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前應(yīng)改用胰島素皮下注射，每4--6小時(shí)一次；

手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮癥酸中毒；

取血作空腹血糖測(cè)定后，靜滴5%葡萄糖溶液，取平時(shí)清晨胰島素用量的1/3--2/3作皮下注射；

術(shù)中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰島素；術(shù)后根據(jù)每4--6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量；

根據(jù)每4~6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量；

尿糖為++++，用12U；+++給8U；++給4U；+不用胰島素； 如尿液酮體陽(yáng)性，胰島素劑量應(yīng)增加4U；

如酮癥酸中毒，則用5%葡萄糖250ml+胰島素12U持續(xù)靜點(diǎn)，并防治低血鉀； 術(shù)后處理

1.術(shù)后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術(shù)、檢測(cè)方法

和治療措施。

例如：止痛、抗生素的應(yīng)用、傷口

護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧。

2.監(jiān) 測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征（T、P、BP、R、每 小時(shí)尿量），出入水量。

有心肺疾病或心肌梗死危險(xiǎn)的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)

CVP，肺動(dòng)脈楔壓。3.靜脈輸液：⑴術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進(jìn)食。

⑵用量、成分、速度取決于手術(shù)大小、器官功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度。

⑶腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔的病人術(shù)后

24小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)給較多的晶體。

⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭；注意對(duì)

休克和膿毒癥病人輸液量的估計(jì)。4.管道和引流：⑴引流的種類及放置的位置。

⑵檢查引流管的通暢和注意引流物性狀。

⑶決定何時(shí)拔除引流。全身麻醉尚未清醒的病人，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管；

珠網(wǎng)膜下腔麻醉病人應(yīng)平臥或頭低臥位12小時(shí)，以防止因腦脊液外滲而頭痛；

全麻清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12小時(shí)后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根據(jù)手術(shù)需要安置臥式。

顱腦手術(shù)后，如無(wú)休克或昏迷，可取15—30度頭高足低斜坡臥位；

頸、胸手術(shù)后多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流； 腹部手術(shù)后多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力； 脊柱或臀部手術(shù)后可采用俯臥或仰臥位；

腹腔內(nèi)有污染的病人在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位； 休克病人應(yīng)取平臥位或下肢抬高20度，頭部和軀干抬高5度的特殊體位； 肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流

? 優(yōu)點(diǎn)：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合；減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率；有利于腸蠕動(dòng)，減少腹脹；促進(jìn)膀胱收縮功能的恢復(fù)，減少尿潴留。

? 禁忌證：有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱等情況；有特殊固定、制動(dòng)要求的手術(shù)病人

? 一般的體表或肢體的手術(shù)，全身反應(yīng)輕者，術(shù)后即可進(jìn)食； ? 手術(shù)范圍大，全身反應(yīng)明顯者，需待2—4日后方可進(jìn)食；

? 局麻下手術(shù)病人又無(wú)任何不適或反應(yīng)者，隨病人要求而給予飲食；

? 蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后3—6小時(shí)可根據(jù)病人需要而進(jìn)飲食；

? 全身麻醉者，應(yīng)待清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后近食；

? 尤其是胃腸道手術(shù)后，一般需禁食24—48小時(shí)，待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣后，開(kāi)始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食；第5—6天開(kāi)始進(jìn)半流食，第7—9日恢復(fù)普通飲食；

? 禁食及少量流質(zhì)飲食期間，應(yīng)經(jīng)靜脈輸液來(lái)供給水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)；如禁食時(shí)間較長(zhǎng)，給高價(jià)靜脈營(yíng)養(yǎng)，以免內(nèi)源性能量和蛋白質(zhì)過(guò)度消耗。

? 頭、面、頸部在4—5天拆線； ? 下腹部、會(huì)陰部6—7天；

? 胸部、上腹部、背部、臀部7—9日； ? 四肢10—12日； ? 減張縫線14日；

? 青少年病人可縮短拆線時(shí)間，年老、營(yíng)養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間，有時(shí)可間隔拆線。

? 清潔切口（I類切口）：縫合的無(wú)菌切口；皮膚 ? 可能污染切口（II類切口）：手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過(guò)清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開(kāi)者；

? 污染切口（III類切口）：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口； ? 甲級(jí)愈合（甲）：愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)； ? 乙級(jí)愈合（乙）：愈合處有炎癥反應(yīng)如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；

? 丙級(jí)愈合（丙）：切口化膿，需要作切開(kāi)引流等處理； ? 手術(shù)切口：敷料血染

? 空腔臟器：胃腸道---嘔血與黑便

?

泌尿生殖道---血尿 ? 體腔內(nèi)：腹腔----隱蔽不易發(fā)現(xiàn)

胸腔----引流管出血超過(guò)100ml/h ? 病人煩躁，無(wú)高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；

? 中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)； ? 每小時(shí)尿量少于25ml；

? 在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測(cè)指標(biāo)均無(wú)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者；

? 1.發(fā)熱：感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱

? 2.術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)出現(xiàn)高熱（＞39℃），如能排除輸血反應(yīng)，多考慮為鏈球菌或梭菌反應(yīng)，吸入性肺炎，或已存在的感染。

低體溫

原 因：多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過(guò)程，開(kāi)腹或開(kāi)胸?zé)崃繂适?，輸注冷的液體

或庫(kù)存血 并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心肌收縮

力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)

受抑制，凝血酶功能失常

處

理：輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫(kù)存

血時(shí)，應(yīng)通過(guò)加溫裝置，必要時(shí)用溫鹽

水反復(fù)灌洗體腔。切口感染預(yù)防

術(shù)前鍛煉深呼吸；

術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎； 減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液；

鼓勵(lì)咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物； 防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸

腹膜膿腫和腹膜炎

表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛、白細(xì)胞增加。如為彌漫性腹膜炎———剖腹檢查 感染局限：CT和B超檢查

定位后行B超引導(dǎo)下作穿刺置管引

流，必要時(shí)需開(kāi)腹引流。選用抗生素應(yīng)針對(duì)腸道菌叢和厭氧菌叢 真菌感染

長(zhǎng)期應(yīng)用廣普抗生素的病人，若有持續(xù)的發(fā) 熱，又未找出確鑿的病原菌應(yīng)考慮真菌感的 可能。

可行血培養(yǎng)，拔除全部靜脈插管，檢查視網(wǎng)膜是否有假絲酵母菌眼內(nèi)炎。治療可選用兩性霉素B或氟康唑。切口裂開(kāi)原因

? 營(yíng)養(yǎng)不良，組織愈合能力差；

? 切口縫合技術(shù)有缺點(diǎn)，如縫線打結(jié)不緊，組織對(duì)合不全等； ? 腹腔內(nèi)壓力突然增高的動(dòng)作，如劇烈咳嗽，或嚴(yán)重腹脹； ? 在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上加用全層腹壁減張縫線；

? 在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂； ? 及時(shí)處理腹脹； ? 病人咳嗽時(shí)，最好平臥，以減輕咳嗽時(shí)橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內(nèi)壓力； ? 適當(dāng)?shù)母共考訅喊?/p>

? 造血干細(xì)胞移植（骨髓移植）是通過(guò)靜脈輸注造血干、祖細(xì)胞，重建患者正常造血與免疫系統(tǒng)。

? 珠蛋白生成障礙性貧血原名地中海貧血。

1.β珠蛋白生成障礙性貧血（β地中海貧血）β珠蛋白生成障礙性貧血（簡(jiǎn)稱β地貧）的發(fā)生的分子病理相當(dāng)復(fù)雜，已知有100種以上的β基因突變，主要是由于基因的點(diǎn)突變，少數(shù)為基因缺失。2.α珠蛋白生成障礙性貧血（α地中海貧血）大多數(shù)α珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）（簡(jiǎn)稱α地貧）是由于α珠蛋白基因的缺失所致，少數(shù)由基因點(diǎn)突變?cè)斐?。白基因的缺失所致，少?shù)由基因點(diǎn)突變?cè)斐伞?/p>

治療：紅細(xì)胞輸注、鐵螯合劑、脾切除、造血干細(xì)胞移植異基因 ? 骨穿部位：髂棘、胸骨、脊骨棘突

? 深靜脈穿刺置管術(shù)：鎖骨下（上徑路、下徑路）、頸內(nèi)、股靜脈 左側(cè)有頭臂干

鎖骨上穿刺（1）采用頭低肩高位或平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌的外形，用1%甲紫劃出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成之夾角，該角平分線之頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點(diǎn)。

（2）常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。

（3）用2ml注射器抽吸1%普魯卡因于事先標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)作皮內(nèi)與皮下浸潤(rùn)麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度約30°－40°，邊進(jìn)針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測(cè)進(jìn)針?lè)较?、角度與深度。一般進(jìn)針2.5－4cm即達(dá)鎖骨下靜脈。

（4）按試穿的方位將穿刺針迅速通過(guò)皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，抽吸見(jiàn)靜脈血后固定穿刺針，取下注射器，經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管，擴(kuò)張皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入長(zhǎng)度15cm左右，退出導(dǎo)引鋼絲，接上輸液導(dǎo)管。

（5）將小紗布?jí)|于進(jìn)針點(diǎn)處，其上以無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定?；蛴靡淮涡再N膜覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點(diǎn)處穿一縫線，將導(dǎo)管結(jié)扎固定，以便長(zhǎng)期保留。? CVP：5一12cmH2O

? 膽道系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)較為復(fù)雜，包括膽囊、膽管和Oddi括約肌3個(gè)部分組成.其運(yùn)動(dòng)的發(fā)生根據(jù)刺激原部位分為4相：頭相、胃相、腸相及回腸結(jié)腸相，且受神經(jīng)、激素以及部分交互作用的旁分泌因子所控制.肝內(nèi)靜水壓(肝內(nèi)膽汁分泌壓)為(2.64～2.94)kPa，肝外膽管內(nèi)壓為(0.98～1.37)kPa，而Oddi括約肌壓力為(1.07～1.47)kPa.當(dāng)膽囊排空后其內(nèi)壓下降至0.98kPa以下，最低至0.49kPa左右，使膽液流入膽囊，在膽囊收縮前，膽囊頸管括約肌和Oddi括約肌先暫時(shí)性收縮，使膽囊壓上升至(1.77～2.16)kPa，以便在膽囊頸管括約肌和Oddi括約肌松弛時(shí)使膽液能較快地排入膽總管和十二指腸.肝膽汁的正常分泌壓是膽汁流動(dòng)的驅(qū)動(dòng)力，而膽道系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)的調(diào)節(jié)，依靠膽管、膽囊和Oddi括約肌三個(gè)部分的正常運(yùn)動(dòng)功能 ? 單管支撐管要放至少半年

? 高位膽管癌臨床分型，目前廣為引用的是法國(guó)Bismuth-Corlett分型方法：Ⅰ型，腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部。Ⅱ型，腫瘤侵犯肝總管及左右肝管匯合部。Ⅲ型，腫瘤侵犯肝總管，左右肝管匯合部并已侵犯右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)。Ⅳ型，腫瘤侵犯肝總 管，左右肝管匯合部并同時(shí)侵犯左右肝管。? 中段膽管癌：肝十二指腸韌帶骨骼化、膽腸吻合

下端膽管癌：胰十二指腸切除

? 壺腹部周期癌：包括壺腹部癌、十二指腸下端癌、十二指腸腺癌 ? 結(jié)腸右曲就是結(jié)腸肝曲，結(jié)腸左曲就是結(jié)腸脾區(qū) ? 脂溶性維生素：A/D/E/K ? 尿三膽：尿膽素、尿膽素原、尿膽紅素

? 糞膽素是糞便的主要顏色、尿液里沒(méi)有尿膽紅素

? ALT顯示肝損傷程度的敏感性大于AST，但是其倆的高低和嚴(yán)重程度并不成正比。（骨骼肌、心臟、腎臟損傷也可引起他倆升高）? 皮膚瘙癢多見(jiàn)于梗黃和肝細(xì)胞性黃疸 ? 梗黃導(dǎo)致尿膽紅素升高：由于非結(jié)合型膽紅素不溶于水，結(jié)合性膽紅素本應(yīng)隨著膽汁進(jìn)入腸道。由于梗阻，迫使其經(jīng)腎臟排泄 ? 膽道損傷的酶學(xué)：

排除妊娠、生長(zhǎng)、骨骼疾病外，ALP明顯升高主要提示肝膽疾病。GGT和ALP同時(shí)升高更提示肝膽疾病。且明顯升高更提示淤膽

保留脾臟的胰體尾切除術(shù)7例臨床分析 ? 肝癌伴癌綜合征

(1)紅細(xì)胞增多癥：肝癌伴細(xì)胞增多癥的發(fā)生率約2%～10%，外周血白細(xì)胞、血小板往往正常，骨髓象顯示紅系增生活躍，體內(nèi)紅細(xì)胞生成素(EPO)水平往往增高。有實(shí)驗(yàn)表明：在肝癌細(xì)胞漿內(nèi)存在EPO，而癌旁肝細(xì)胞和非實(shí)質(zhì)性細(xì)胞中則無(wú);免疫電鏡發(fā)現(xiàn)肝癌細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腔內(nèi)可見(jiàn)EPO反應(yīng)產(chǎn)物，提示可能是由肝癌細(xì)胞生成的。有人認(rèn)為：肝硬化患者出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥是肝細(xì)胞趨于惡性轉(zhuǎn)化或已經(jīng)發(fā)生肝癌的一項(xiàng)可靠指標(biāo)。

(2)低血糖癥：10～30%患者可出現(xiàn)，系因肝細(xì)胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì);或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細(xì)胞刺激因子或糖原儲(chǔ)存過(guò)多;亦可因肝癌組織過(guò)多消耗葡萄糖所致。此癥嚴(yán)重者可致昏迷、休克導(dǎo)致死亡，正確判斷和及時(shí)對(duì)癥處理可挽救病人避免死亡。低血糖癥是肝癌常見(jiàn)的伴癌綜合征之一，國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率達(dá)300%，往往在巨塊型肝癌患者中多見(jiàn)。發(fā)生機(jī)制為：

①肝癌常伴有肝硬化，肝功能低下，調(diào)節(jié)糖代謝能力下降，可以出現(xiàn)低血糖癥。

②肝功能減退使胰島素滅活減緩。

③肝癌及癌旁肝細(xì)胞可以自分泌胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGFs)，促進(jìn)血糖的降低。

(3)高血鈣癥：高血鈣癥的發(fā)生是由于肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素所致。臨床特征為高血鈣、低血磷表現(xiàn)，此特點(diǎn)可與腫瘤骨轉(zhuǎn)移加以鑒別。肝癌伴高血鈣癥需注意與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)鑒別。當(dāng)出現(xiàn)高血鈣危象如嗜睡、精神異常、昏迷時(shí)，易被誤診為肝癌腦轉(zhuǎn)移或肝性腦病，應(yīng)予高度重視。

(4)高膽固醇血癥：國(guó)外報(bào)道肝癌伴高膽固醇血癥的發(fā)生率高達(dá)38%，發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。根據(jù)現(xiàn)有的研究資料分析，具有以下特點(diǎn)：①塊狀型肝癌多見(jiàn);②患者血清AFP與膽固醇的改變相平行。經(jīng)手術(shù)切除后血清中AFP和膽固醇水平呈一致性下降，復(fù)發(fā)時(shí)可再次重新一致性升高。因此，血清膽固醇水平可作為肝癌伴高膽固醇血癥患者手術(shù)切除或肝動(dòng)脈栓塞后腫瘤復(fù)發(fā)的參考指標(biāo)。

(5)血小板增多癥：惡性腫瘤可以引起繼發(fā)性血小板增加，肝癌伴血小板增多的原因可能與血小板生成素的增加有關(guān)。經(jīng)手術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞等有效治療后，血小板數(shù)目可降低。肝癌合并血小板增多癥的特點(diǎn)有：

①外周血小板數(shù)目增多，多數(shù)波動(dòng)在400×109/L～1000×109/L之間。

②少見(jiàn)血栓形成及出血。

③骨髓象可見(jiàn)巨核細(xì)胞和血小板增多。

(6)高纖維蛋白原血癥：肝癌合并高纖維蛋白原血癥僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道，可能與肝癌異常蛋白合成有關(guān)。經(jīng)手術(shù)切除癌腫后纖維蛋白原水平可降至正常，而未能切除癌腫的患者其水平則高居不下，因此血中纖維蛋白原水平可以作為肝癌術(shù)后療效判斷的標(biāo)志之一。研究發(fā)現(xiàn)，28P陰性的肝癌患者可以出現(xiàn)高纖維蛋白原血癥。因此，對(duì)原因不明的纖維蛋白原增高的患者，即使AFP陰性，亦應(yīng)加強(qiáng)檢查和隨訪，以排除HCC存在的可能。

(7)其他全身癥狀：其他罕見(jiàn)的尚有高脂血癥：高鈣血癥、類癌綜合征、性早期和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內(nèi)分泌及卟啉代謝紊亂有關(guān)。膽管擴(kuò)張的分型： Ⅰ，膽總管囊腫 Ⅱ，憩室性 Ⅲ，膽總管憩室

Ⅳ，肝內(nèi)膽管囊腫合并膽總管囊腫 Ⅴ，僅肝內(nèi)膽管囊腫（caroli?。?/p>

切除囊腫粘膜再做膽腸吻合、胰膽分流

? 在無(wú)失血情況下，沒(méi)補(bǔ)一個(gè)IU的紅細(xì)胞，血色素應(yīng)升1g，紅細(xì)胞壓積升3% 一個(gè)單位紅細(xì)胞是200ml ? 只有普通胰島素是靜滴嗎？余都得皮下？

? 外科熱一般不超過(guò)3天，不超過(guò)38度

? 一般認(rèn)為發(fā)熱有三種情況：感染；免疫系統(tǒng)疾??；血液系統(tǒng)疾病等。

? 血鈣：2.25---2.75mmol/L

? 膽總管一般5-8cm，直徑4-8mm，分為十二指腸上段、后段、胰腺段、腸壁內(nèi)段 ? 尿比重1.015～1.025。

1、增高：見(jiàn)于脫水，糖尿病，急性腎炎等。

2、降低：見(jiàn)于尿崩癥，慢性腎炎等。? 胰膽合流異常是指胰膽管匯合部位不在十二指腸乳頭，而在十二指腸壁外或匯合部形態(tài)和解剖的先天性畸形。如胚胎期膽總管、胰管未能正常分離，導(dǎo)致胰管和膽總管遠(yuǎn)端異常連接，結(jié)果使胰液反流入膽總管，引起膽總管反復(fù)發(fā)生炎癥破壞其管壁的彈力纖維，使管壁失去張力而擴(kuò)張，部分患兒因胰管內(nèi)壓升高引起復(fù)發(fā)性急性或慢性胰腺炎。

? 中央型肝癌切除的解剖基礎(chǔ)

肝靜脈血容量大, 管壁菲薄, 且無(wú)靜脈瓣, 在肝手術(shù)中肝靜脈易受損傷而不易修補(bǔ), 一旦損傷出血兇猛, 還可導(dǎo)致空氣栓塞。

下腔靜脈肝上膈下段長(zhǎng)度報(bào)道為 0.7 ±0.3.因而多數(shù)病例可以經(jīng)腹作肝上膈下下腔靜脈的游離、控制和阻斷.除三支主肝靜脈之外, 尚有直接匯入肝后下腔靜脈的分散的小肝靜脈, 總稱為肝短靜脈或肝背靜脈系統(tǒng), 其數(shù)目大小不等, 一般 4～8 支, 最少 3 支,最多 31 支, 單獨(dú)開(kāi)口于肝后下腔靜脈主要是中下段的左前壁、前壁和右前壁, 稱為第三肝門(mén).其中有粗大的肝右后下靜脈。手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意防止損傷。在肝后下腔靜脈上段右側(cè)壁上有一層舌狀纖維組織, 即下腔靜脈韌帶。在第二、第三肝門(mén)巨大肝癌需要游離、結(jié)扎肝右靜脈或者需要全程游離、顯露肝后下腔靜脈時(shí), 必須切開(kāi)肝右葉上的纖維組織層及下腔靜脈韌帶。

中央型肝癌切除的技術(shù)基礎(chǔ)

肝血流的控制: 多數(shù)肝外科醫(yī)師認(rèn)為, 改良式常溫下全肝血流控制是特殊部位肝切除的重要 先決條件, 應(yīng)列為常規(guī)。當(dāng)癌腫侵犯下腔靜脈長(zhǎng)度> 2c m 或周徑> 1/ 3, 須作受侵之下腔靜脈段切除, 人造血管移植,應(yīng)毫不猶豫地改用下腔靜脈轉(zhuǎn)流, 以策手術(shù)安全。

充分游離肝周韌帶、精細(xì)的解剖和正確的斷肝手法是手術(shù)成功的保障: 肝周韌帶的游離: 此系中央型肝癌切除的重要步驟。只有充分游離左、右側(cè)肝周韌帶方能顯露和游離肝后、肝上及肝下下腔靜脈, 然后予以控制。同時(shí)也只有如此, 方能使諸如Ⅷ段這樣的出血高危肝段可以握持在術(shù)者手中便于控制出血。而游離肝周韌帶本身亦是具有一定危險(xiǎn)的操作, 尤其在解剖肝裸區(qū)的時(shí)候, 如果托起肝臟用力過(guò)猛, 容易導(dǎo)致右腎上腺靜脈、肝短靜脈或肝右后下靜脈進(jìn)入下腔靜脈入口處撕傷, 進(jìn)而延伸至肝后下腔靜脈主干引起致命性出血。本組手術(shù)死亡 2 例病人均系上述原因。此外, 托肝過(guò)猛尚可引起肝右靜脈撕裂出血。筆者認(rèn)為游離肝周韌帶 的技 巧在于: 直視-銳解剖-結(jié)扎-正確的 托肝手法。應(yīng)用懸吊式自動(dòng)拉鉤使膈下區(qū)充分暴露, 利于右冠狀韌帶、右三角韌帶的游離。而裸區(qū)的解剖, 筆者的經(jīng) 驗(yàn)是從右肝前上和后下兩個(gè)途徑聯(lián)合進(jìn)行。后下途徑系指在切斷肝結(jié)腸韌帶后將右肝向前上翻轉(zhuǎn), 然后在肝頂部后下方從外向內(nèi)游離右冠狀韌帶下葉, 游離時(shí)術(shù)者食指伸入肝頂部后方輕輕將冠狀韌帶下葉向前頂起, 拇指置于韌帶之前以控制出血。如此, 即使腫瘤較大亦可在直視下剖露右側(cè)腎上腺、肝后下腔靜脈右側(cè)壁及前壁以及可能存在的肝短靜脈支。o 精細(xì)解剖: 這包括兩個(gè)含義, 一是熟悉肝臟的外科解剖;二是具備嫻熟的血管外科技巧。以第三肝門(mén)腫瘤切除為例, 肝短靜脈的解剖可謂手術(shù)關(guān)鍵之一, 筆者習(xí)用肝被膜外逐一單根游離-結(jié)扎-鉗夾(蚊式血管鉗)-切斷-再結(jié)扎肝短靜脈的方法, 認(rèn)為比較穩(wěn)妥而少盲目性。? 離斷肝實(shí)質(zhì)的方法: 用電刀切開(kāi)肝臟被膜, 用電凝燒灼肝斷面微小管道(直徑< 2mm), 交替使用刀柄剝離與手指捏碎肝臟實(shí)質(zhì), 在直視下鉗夾肝斷面血管和膽管而后結(jié)扎、切斷是常用的方法。筆者遵循的原則是: 用指尖輕柔地折捏, 沿解剖平面行進(jìn), 明視下鉗夾和避免大塊結(jié)扎。在緊急切肝時(shí), 偶亦采用鉗夾法, 但是在鉗夾時(shí) 努力做到: 帶著解剖學(xué)觀念(鉗上有眼);用手的感覺(jué)確定鉗夾管道可靠(手上有心)。?肝斷面的處理: 縝密結(jié)扎肝斷面管道結(jié)構(gòu)之后, 用洗創(chuàng)器反復(fù)沖洗(意在沖去凝塊和肝組織碎屑, 檢查有無(wú)漏扎的血管和膽管。若有出血、漏膽則以細(xì)絲線妥為縫扎), 覆以游離帶蒂的大網(wǎng)膜,對(duì)于凝血機(jī)制不佳, 肝斷面有滲血的情況, 應(yīng)在全身抗凝治療的前提下, 局部使用抗凝藥物包括止血紗布、纖維蛋白凝膠等, 只要做到肝斷面止血徹底不致發(fā)生“ 網(wǎng)膜下積血與感染”。

? 多吉美：索拉非尼

格列衛(wèi)：伊馬替尼