第一篇：顱腦創(chuàng)傷處理原則

顱腦創(chuàng)傷處理原則

一、顱腦創(chuàng)傷的處理步驟和方法

了解重點(diǎn)傷情，系統(tǒng)、簡要地檢查傷者全身情況，立即處理危及生命的病癥，迅速脫離現(xiàn)場，轉(zhuǎn)送醫(yī)院。對嚴(yán)重腦創(chuàng)傷患者來講，傷后一小時是搶救治療的黃金時段。因此，顱腦損傷患者現(xiàn)場搶救是否及時正確，是搶救成敗的關(guān)鍵。

(一)首先處理窒息和出血

對于傷后立即昏迷、意識不清的患者，要注意兩點(diǎn): 1.保持呼吸道通暢 2.迅速處理活動性出血(二)急診室神經(jīng)外科的專科處理

腦是神經(jīng)中樞，腦組織最脆弱，難再生修復(fù)。顱腦損傷易造成傷員死亡、留下殘疾。顱腦損傷死亡原因主要是:顱內(nèi)出血、腦挫裂傷，這兩者相互關(guān)聯(lián)，均會發(fā)展形成腦疝。腦疝形成2~3小時則可造成傷員致殘，時間越長，搶救成功的機(jī)會越少，腦疝超過6小時的，救活的機(jī)會渺茫。腦出血的療效優(yōu)于腦挫裂傷，而腦出血中的硬膜外血腫療效最佳，搶救及時可完全恢復(fù)。

醫(yī)院急診室的醫(yī)護(hù)人員要及時果斷地處理病情，嚴(yán)密觀察病人的神志、瞳孔等生命體征的變化并給患者做頭顱CT檢查，以確定顱腦受傷的情況，同時立即與神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的治療護(hù)理，最大限度地保證腦功能恢復(fù)。對于顱腦損傷治療越及時，患者預(yù)后越理想。醫(yī)生在治療顱腦外傷的同時，要注意檢查患者全身的傷勢情況，綜合處理先聯(lián)系做頭顱CT掃描，出現(xiàn)腦疝的要立即在急診室做術(shù)前準(zhǔn)備。有實(shí)力的醫(yī)院可在急診科設(shè)置手術(shù)室，顱腦損傷手術(shù)做完后，然后再將傷員送回神經(jīng)外科做進(jìn)一步的治療。

二、治療原則(一)病人的分類處理

1.傷情分類 根據(jù)傷情和就診時的情況，可按傷情分為以下四種情況分別處理:(1)緊急搶救 傷情急重的閉合性頭傷，持續(xù)昏迷或曾清醒再昏迷，GCS 3~5分，顱內(nèi)壓增高，一側(cè)瞳孔散大或?qū)?cè)也開始擴(kuò)大，生命體征改變明顯，情況危急來不及作進(jìn)一步檢查，應(yīng)根據(jù)受傷機(jī)理和臨床特點(diǎn)定位，直接鉆孔探查，行開顱手術(shù)搶救;若屬腦干原發(fā)損傷、去腦強(qiáng)直、瞳孔時大時小、高熱、生命體征紊亂，但無顱內(nèi)高壓時，則應(yīng)行氣管插管或切開、冬眠降溫、過度換氣、脫水、激素及顱壓監(jiān)護(hù)等非手術(shù)處理。

(2)準(zhǔn)備手術(shù) 傷情嚴(yán)重，昏迷超過6小時或再昏迷，GCS 6~8分，生命體征提示有顱內(nèi)壓增高改變，應(yīng)立即行必要的輔助檢查，如CT掃描等，明確定位，安排急癥手術(shù);若經(jīng)輔助檢查并未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，則給予非手術(shù)治療，放置顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)及12~24小時定時復(fù)查CT;若屬開放性顱腦損傷則應(yīng)在糾正血容量不足的同時準(zhǔn)備手術(shù)清創(chuàng)。

(3)住院觀察 傷情較重，昏迷時間20分鐘至6小時之間，GCS 9~12分，有陽性或可疑的神經(jīng)系統(tǒng)體征，生命體征輕度改變，輔助檢查有局限性腦挫傷未見血腫，應(yīng)收入院觀察，必要時復(fù)查CT，或有顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)時行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。(4)急診室觀察 傷情較輕，昏迷時間在20分鐘以內(nèi)，GCS 13~15分，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，生命體征基本穩(wěn)定，輔助檢查亦無明顯陽性發(fā)現(xiàn)時，應(yīng)留急癥室觀察4~6小時;若病情加重即收入院作進(jìn)一步檢查或觀察;若病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，則可囑其返家休息，但如有下列情況之一者，應(yīng)即遵囑返院復(fù)診:①頭疼、嘔吐加劇。②意識再障礙。③躁動不安。④瞳孔不等大。⑤呼吸抑制。⑥緩脈。⑦肢體出現(xiàn)癱瘓。⑧失語。⑨癲癇發(fā)作。⑩精神異常。

三、手術(shù)治療

手術(shù)治療的原則是救治病人生命，糾正或保存神經(jīng)系統(tǒng)重要功能，降低死亡率和傷殘率。顱腦損傷手術(shù)主要針對開放性顱腦損傷、閉合性損傷伴顱內(nèi)血腫或因顱腦外傷所引起的合并癥和后遺癥。手術(shù)僅僅是整個治療中的一個環(huán)節(jié)，決不能只看重手術(shù)而忽略非手術(shù)治療和護(hù)理工作。

手術(shù)目的在于清除顱內(nèi)血腫等占位病變，以解除顱內(nèi)壓增高，防止腦疝形成或解除腦疝。手術(shù)包括:硬膜外血腫清除術(shù)，急、慢性硬膜下血腫清除術(shù)，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫尿激酶溶解引流術(shù)和腦組織清創(chuàng)減壓術(shù)。應(yīng)注意:1.確診后迅速手術(shù)。CT掃描正確選擇手術(shù)開瓣的部位。2.術(shù)前應(yīng)作好骨瓣開顱設(shè)計(jì)，以便血腫清除和止血。3.注意多發(fā)血腫存在的可能，力求勿遺留血腫。4.減壓術(shù):對腦挫傷、腦水腫嚴(yán)重者應(yīng)進(jìn)行減壓術(shù)。

(一)急性硬膜外血腫的外科治療 1.手術(shù)適應(yīng)證

不管患者的GCS評分如何,只要急性硬膜外血腫量超過30mm3,就應(yīng)手術(shù)清除血腫。血腫量少于30mm3、血腫厚度薄于15 mm且中線移位小于5 mm的患者,若GCS評分高于8分,沒有局灶性功能缺失,則可在動態(tài)影像學(xué)觀察和神經(jīng)外科中心嚴(yán)密觀察下,予非手術(shù)治療。

2.手術(shù)時機(jī)

強(qiáng)力建議出現(xiàn)昏迷(GCS評分小于9分)和瞳孔不等大的急性硬膜外血腫患者盡早行血腫清除術(shù)。3.術(shù)式

尚無充分證據(jù)支持哪一種術(shù)式效果更好。然而,開顱手術(shù)能更徹底地清除血腫。(二)急性硬膜下血腫的外科治療 1.手術(shù)適應(yīng)證

不管急性硬膜下血腫患者的GCS評分如何,只要CT掃描顯示血腫厚度超過10 mm或中線移位超過5 mm,就應(yīng)手術(shù)清除血腫。所有處于昏迷狀態(tài)(GCS評分小于9分)的急性硬膜下血腫患者,均應(yīng)監(jiān)測顱內(nèi)壓。血腫厚度薄于10 mm、中線移位小于5 mm且處于昏迷狀態(tài)(GCS評分小于9分)的急性硬膜下血腫患者,若出現(xiàn)入院時的GCS評分比受傷時下降2分或更多和(或)瞳孔不等大或瞳孔固定散大和(或)顱內(nèi)壓超過20 mmHg,則應(yīng)手術(shù)清除血腫。

2.手術(shù)時機(jī)

有手術(shù)適應(yīng)證的急性硬膜下血腫患者,應(yīng)盡早行外科血腫清除術(shù)。3.術(shù)式 具有手術(shù)指征的急性硬膜下血腫的昏迷患者(GCS評分<9分),應(yīng)該采用去骨瓣減壓加硬膜成形或不去骨瓣減壓的開顱手術(shù)。

(三)外傷性腦內(nèi)血腫的外科治療 1.手術(shù)適應(yīng)證

腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、進(jìn)行性神經(jīng)功能減退、難治性顱內(nèi)高壓以及CT顯示占位效應(yīng)的患者應(yīng)接受手術(shù)治療。GCS評分為6-8分，且CT掃描顯示其額葉或顳葉腦挫裂傷的血腫量超過20 cm3、中線移位≥5 mm和(或)腦池受壓的患者,以及任一部位的血腫量超過50 cm3者,都應(yīng)接受手術(shù)治療。

腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫患者若沒有神經(jīng)損害征象,且控制了顱內(nèi)壓,CT掃描也未顯示明顯占位效應(yīng),則可在密切監(jiān)護(hù)以及動態(tài)影像學(xué)觀察下給予非手術(shù)治療。

2.手術(shù)時機(jī)和術(shù)式

局限性血腫患者和符合上述手術(shù)適應(yīng)證的患者,推薦行開顱血腫清除術(shù)。傷后48 h內(nèi)實(shí)施的雙額葉減壓術(shù)是彌漫性、難治性腦水腫及其導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓患者的一種治療選擇。

對于難治性顱內(nèi)高壓和彌漫性腦實(shí)質(zhì)損傷且有即將形成小腦幕切跡疝的臨床和放射學(xué)證據(jù)的患者,減壓手術(shù)(包括顳肌下減壓、顳葉切除和半球開顱減壓)是其治療選擇。

(四)后顱窩血腫的外科治療 1.手術(shù)適應(yīng)證

CT掃描顯示占位效應(yīng),或出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙或減退的患者,應(yīng)接受手術(shù)治療。CT掃描所示占位效應(yīng)定義為第四腦室變形、移位或消失,基底池受壓或消失,或出現(xiàn)梗阻性腦積水。

CT掃描未示占位效應(yīng)且未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的患者,可以在嚴(yán)密觀察下和動態(tài)影像學(xué)觀察下給予非手術(shù)治療。

2.手術(shù)時機(jī)

對于有手術(shù)指征的患者,應(yīng)盡早行血腫清除術(shù),原因在于這些患者的病情可迅速惡化,并最終導(dǎo)致預(yù)后不良。

3.術(shù)式

枕下開顱術(shù)是清除后顱窩血腫的主要方法。(五)凹陷性顱骨骨折的外科治療 1.手術(shù)適應(yīng)證: 開放性(復(fù)合性)凹陷性顱骨骨折患者,若凹陷程度大于顱骨厚度,則應(yīng)接受手術(shù)治療,以免感染。開放性(復(fù)合性)凹陷性顱骨骨折患者,若沒有硬腦膜破裂、明顯顱內(nèi)血腫、凹陷程度>1 cm、額竇破裂、嚴(yán)重的容貌毀損、傷口感染、氣顱或嚴(yán)重傷口污染的臨床或影像學(xué)證據(jù),則可予非手術(shù)治療。閉合性(單純性)凹陷性顱骨骨折患者可接受非手術(shù)治療。1.手術(shù)時機(jī)

提倡早期手術(shù),以減少感染危險(xiǎn)。2.手術(shù)方法

推薦骨折片撬起和傷口清創(chuàng)作為外科手術(shù)方法。若不存在傷口感染,則原骨折片的復(fù)原是一種外科治療選擇。開放性(復(fù)合性)顱骨凹陷性骨折患者,應(yīng)給予抗生素治療。

手術(shù)治療的原則是救治病人生命，糾正或保存神經(jīng)系統(tǒng)重要功能，降低死亡率和傷殘率。顱腦損傷手術(shù)主要針對開放性顱腦損傷、閉合性損傷伴顱內(nèi)血腫或因顱腦外傷所引起的合并癥和后遺癥。手術(shù)僅僅是整個治療中的一個環(huán)節(jié)，決不能只看重手術(shù)而忽略非手術(shù)治療和護(hù)理工作。

四、非手術(shù)治療

顱腦損傷病人需要手術(shù)治療的只有15%左右，實(shí)際上絕大部分的輕、中型及重型中的一部分多以非手術(shù)治療為主。即使是手術(shù)病人，術(shù)后也還需進(jìn)行較之手術(shù)更為復(fù)雜的非手術(shù)治療，才能使整個治療得以成功。

(一)保持呼吸道通暢 病人由于深昏迷，舌后墜、咳嗽和吞咽機(jī)能障礙，以及頻繁嘔吐等因素極易引起呼吸道機(jī)械阻塞，應(yīng)及時清除呼吸道分泌物，對預(yù)計(jì)昏迷時間較長或合并嚴(yán)重頜面?zhèn)约靶夭總邞?yīng)及時行氣管切開，以確保呼吸道通暢。

(二)嚴(yán)密觀察病情 傷后72小時內(nèi)每半小時或1小時測呼吸、脈搏、血壓一次，隨時檢查意識，瞳孔變化，注意有無新癥狀和體征出現(xiàn)。

(三)防治腦水腫，降顱內(nèi)壓治療 1.除休克者外頭高位 2.限制入量

每24小時輸液量為1500~2000毫升，保持24小時內(nèi)尿量至少在600毫升以上，在靜脈輸給5~10%葡萄糖溶液的基礎(chǔ)上，糾正水鹽代謝失調(diào)，并給予足夠的維生素，待腸鳴音恢復(fù)后即可鼻飼營養(yǎng)。

(四)脫水治療

目前常用的脫水藥有滲透性脫水藥和利尿藥兩類。常用供口服的藥物有:1.雙氫氯噻嗪25~50mg，日3次;2.乙酰唑胺250mg，日3次;3.氨苯喋啶50mg，日3次;4.速尿20~40mg，日3次;5.50%甘油鹽水溶液60ml，日2~4次。常用供靜脈注射的制劑有:1.20%甘露醇250ml，快速滴注，每日2~4次;2.30%尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200ml，靜脈滴注，每日2~4次;3.速尿20~40mg，肌肉或靜脈注射，日1~2次，此外，也可用濃縮2倍的血漿100~200ml靜脈注射;20%人血清白蛋白20~40ml靜脈注射，對消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓有效。

(五)持續(xù)腦室外引流或?qū)M(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的病例間斷地放出一定量的腦脊液，或待病情穩(wěn)定后，腰穿放出適量腦脊液等。(六)冬眠低溫療法 體表降溫，有利于降低腦的新陳代謝，減少腦組織耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展,對降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。

(七)巴比妥治療 大劑量戊巴比妥或硫噴妥鈉可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力，降低顱內(nèi)壓。初次劑量為3~5mg/kg靜脈滴注，給藥期中應(yīng)作血內(nèi)藥物濃度測定。有效血濃度為25~35mg/L。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓有回升時應(yīng)即增補(bǔ)劑量，可按2~3mg/kg 計(jì)算。

(八)激素治療 地塞米松5~10mg靜脈或肌肉注射，日2~3次;氫化可的松100mg靜脈注射，日1~2次;強(qiáng)地松5~10mg口服，日1~3次，有助于消除腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高。

(九)輔助過度換氣 目的是使體內(nèi)CO2排出，據(jù)估計(jì)動脈血CO2分壓每下降0.13kPa(1mmHg)，可使腦血流遞減2%，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降。

(十)神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用 這類藥物有:克腦迷、谷氨酸、三磷酸腺苷(ATP)、細(xì)胞色素C、輔酶A、氯酯醒、胞二磷膽堿，γ一氨酪酸等?？砂床∏檫x用或合并應(yīng)用。一種比較多用的合劑是:細(xì)胞色素C15~20mg。輔酶A50μ、三磷酸腺苷20~40mg、正規(guī)胰島素6~10μ、維生素B650~100mg，維生素C1g和氯化鉀1g 加入10%葡萄糖溶液500ml中，稱為能量合劑作靜脈滴注，每日1~2劑，10~15日為一療程。

(十一)防止并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理 早期應(yīng)以預(yù)防肺部和尿路感染為主，晚期則需保證營養(yǎng)供給，防止褥瘡和加強(qiáng)功能訓(xùn)練等。

第二篇：中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南--專家共識-2015版

中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南--專家共識-2015版

中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會中國神經(jīng)刨傷專家委員會

目前國內(nèi)外有關(guān)顱腦創(chuàng)傷患者，特別是急性顱腦創(chuàng)傷患者外科手術(shù)治療的指征、時機(jī)和方法存在爭議。鑒于外科手術(shù)無法進(jìn)行雙盲臨床對照研究和倫理學(xué)問題，至今尚無有關(guān)顱腦創(chuàng)傷患者外科手術(shù)療效的一級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2006年，美國神經(jīng)外科專家在收集國際醫(yī)學(xué)刊物發(fā)表的800多篇(二級或三級證據(jù):)有關(guān)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)方面論著的基礎(chǔ)上，編寫了美國《顱腦創(chuàng)傷外科治療指南》(guidelinesforthesurgicalmanagementoftraumaticbraininjury)，在Afe.wcwwge/iv雜志上全文刊登。對美國和全世界神經(jīng)外科醫(yī)生外科手術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)揮了良好指導(dǎo)作用。鑒于我國神經(jīng)外科醫(yī)師在顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)治療方面積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)再結(jié)合我國顱腦創(chuàng)傷患者傷情特點(diǎn)和醫(yī)療條件，2008年11月中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會召集了60多位神經(jīng)外科專家，認(rèn)真分析了我國顱腦創(chuàng)傷患者外科手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)，編寫出適合中國國情的顱腦創(chuàng)傷患者外科手術(shù)專家共識，以指導(dǎo)我國從事顱腦創(chuàng)傷診治醫(yī)生的臨床醫(yī)療實(shí)踐，提高我國顱腦創(chuàng)傷患者救治水平。

一、急性硬膜外血腫 1.手術(shù)指征: ⑴ 急性硬膜外血腫>30 ml，顳部血腫>20 ml，需立刻開顱手術(shù)清除血腫；

(2)急性硬 膜外血腫<30 ml，顳部<20ml，最大厚度<15 mm，中線移位<5mm，GCS評分>8分，沒有腦局灶損害癥狀和體征的患者可保守治療。但必須住院嚴(yán)密觀察病情變化，行頭部CT動態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識改變、高顱壓癥狀、甚至瞳孔變 化或CT血腫増大，都應(yīng)該立刻行開顱血腫清除手 術(shù)。2.手術(shù)方法: 按照血腫部位采取相應(yīng)區(qū)域骨瓣 開顱，清除血腫和徹底止血，骨窗緣懸吊硬腦膜，骨瓣原位復(fù)位固定。但對于巨大硬膜外血腫、中線移位明顯、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣減壓和硬 腦膜減張縫合技術(shù)，避免手術(shù)后大面積腦梗死造成的繼發(fā)性高顱壓和腦疝，再次行去骨瓣減壓手術(shù)。

二、急性硬膜下血腫 1.手術(shù)指征: ⑴急性硬膜下血腫>30 ml、顳部 血腫>20 ml、血腫厚度>10 mm，或中線移位>5mm的患者，需立刻采用手術(shù)清除血腫;(2)急性硬膜 下血腫<30ml、顳部<20ml、血腫最大厚度<10 mm，中線移位<5 mm、GCS評分<9分急性硬膜下 血腫患者，可以先行非手術(shù)治療。如果出現(xiàn)傷后進(jìn) 行性意識障礙，GCS評分下降>2分，應(yīng)該立刻采用 外科手術(shù)治療；

(3)對于具有顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)的醫(yī) 院，GCS評分<8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內(nèi)出血 的患者都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。2.手術(shù)方法: 對于臨床最常見的額顳頂急性硬 膜下血腫，特別是合并腦挫裂傷高顱壓的患者，提 倡采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除，根據(jù)術(shù)前GCS評 分、有無腦疝以及術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨 瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。雙側(cè)額顳頂急 性硬膜下血腫應(yīng)該行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)，也可采用前冠狀開顱去大骨瓣減壓術(shù)。

三、急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷 1.手術(shù)指征：

(1:)對于急性腦實(shí)質(zhì)損傷、腦內(nèi)血 腫、腦挫裂傷的患者，如果出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療;(2)額顳頂葉挫裂傷體積>20 ml，中線移位>5 mm，伴基底池受 壓，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療;(3)急性腦實(shí)質(zhì)損傷 患者，通過脫水等藥物治療后顱內(nèi)壓25≥mmHg，腦 灌注壓≤65 mmHg，應(yīng)該行外科手術(shù)治療;(4)急性腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)患者無意識改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示 明顯占位效應(yīng)，可在嚴(yán)密觀察意識和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。

2.手術(shù)方法:(1)對于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)患者，應(yīng)該提倡采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合;(2)對于無腦內(nèi)血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦 腫脹合并難以控制高顱壓、出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象的患者，應(yīng)常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱，硬膜減張縫合，去骨瓣減壓;(3)對于單純腦內(nèi)血腫、無明顯腦 挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)的患者，按照血腫部位，采用相應(yīng)部位較大骨瓣開顱清除血腫、徹底止血，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合;(4)對于后枕部著地減速性損傷、對沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)導(dǎo)致的腦內(nèi)多發(fā)血腫，應(yīng)該首先對損傷嚴(yán)重側(cè)病灶進(jìn)行開顱手術(shù)，必要時行雙側(cè)開顱大骨瓣減壓手術(shù)。

四、急性后顱窩血腫 1.手術(shù)指征:(1)后顱窩血腫>10 ml、CT掃描有占位效應(yīng)(第四腦室的變形、移位或閉塞，基底池受 壓或消失，梗阻性腦積水)，應(yīng)立即行外科手術(shù)治療;(2)后顱窩血腫<10 ml、無神經(jīng)功能異常、CT掃描顯 示不伴有占位征象或有輕微占位征象的患者，可以進(jìn)行嚴(yán)密的觀察治療，同時進(jìn)行定期復(fù)查CT。2.手術(shù)方法：

采用枕下入路開顱，徹底清除血腫，行硬腦膜原位或減張縫合。

五、慢性硬膜下血腫 1.手術(shù)指征:(1)臨床出現(xiàn)高顱壓癥狀和體征，伴有或不伴有意識改變和大腦半球受壓體征;(2)CT或MRI掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫> 10 mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位>10 mm;(3)無臨床癥狀和 體征、CT或MRI掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度<10mm、中線移位<10 mm患者可采取動態(tài)臨床觀察。2.手術(shù)方法:(1)低密度硬膜下血腫通常采用單 孔鉆孔引流術(shù);(2)混合密度可采用雙孔鉆孔引流沖洗方法;(3)對于慢性硬膜下血腫反復(fù)發(fā)作、包膜厚、血腫機(jī)化的患者，則需要行骨瓣開顱手術(shù)剝除血腫膜、清除機(jī)化血腫。

六、凹陷性顱骨骨折 1.手術(shù)指征：

(1)閉合性凹陷性骨折>1.0 cm;(2)閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙;(3)開放性凹陷性骨折;(4)閉合性凹陷性 顱骨骨折壓迫靜脈竇導(dǎo)致血液回流、出現(xiàn)高顱壓患者；(5)凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回 流、無高顱壓患者不宜手術(shù)。2.手術(shù)方法:(1)無污染的骨折片取出塑型后原位固定;(2)嚴(yán)重污染骨折片應(yīng)該取除，待二期修補(bǔ)；

(3)合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應(yīng)外科手術(shù)規(guī)范處置。

七、顱骨修補(bǔ)術(shù) 1.手術(shù)指征: ⑴頻骨缺損>2cm;(2)影響美容；

(3)通常在傷后>3個月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，對于較大 盧頁骨缺損導(dǎo)致患者臨床癥狀和體征的患者，臨床病情允許條件下，可以適當(dāng)提前;(4)由于兒童顱骨發(fā)育特點(diǎn)，顱骨修補(bǔ)手術(shù)原則> 12歲。對于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學(xué)習(xí)、頭皮發(fā)育良好，可以不受年齡限制;(5)顱腦傷后發(fā)生顱內(nèi)外感染的患 者，顱骨修補(bǔ)術(shù)必須在感染治愈1年以上。2.手術(shù)方法:(1)按照顱骨缺損大小和形態(tài)選擇 相應(yīng)可塑性良好的鈦網(wǎng)或其他材料;(2)在顳肌筋膜 下與硬腦膜外仔細(xì)分離，盡量不要分破硬腦膜，將修補(bǔ)材料固定在顱骨邊緣;(3)亦可采用自體顱骨保存和修補(bǔ)術(shù)。

第三篇：(2014)顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國專家共識

（2014）顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國專家共識

中華神經(jīng)外科分會神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組 中華創(chuàng)傷學(xué)會分會神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組

一、概述

顱腦創(chuàng)傷后腦積水（post-traumatic hydrocephalus，PTH）是顱腦創(chuàng)傷后常見并發(fā)癥之一，是由于腦脊液分泌增多、或（和）吸收障礙、或（和）循環(huán)障礙，引起腦脊液循環(huán)動力學(xué)的異常改變，使得腦脊液在腦室內(nèi)或（和）顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔異常積聚，使其部分或全部異常擴(kuò)大者。PTH的發(fā)生率報(bào)道差異很大，隨著重型顱腦創(chuàng)傷患者救治成功率的提高，PTH的發(fā)生率也明顯增高。

二、PTH的分類

根據(jù)發(fā)生時間、壓力部位、腦室系統(tǒng)有無梗阻和臨床狀態(tài)，PTH有如下的分類：（1）根據(jù)發(fā)生時間分類：①急性：傷后≤3d內(nèi)；②亞急性：傷后4～13d；③ 慢性：傷后≥14d。（2）根據(jù)壓力分類：根據(jù)測定的壓力（腰穿），分為高壓性（>正常范圍）和正常壓力性（正常范圍內(nèi)）。（3）根據(jù)腦脊液積聚部位分類：①腦室內(nèi)腦積水：單純性腦室系統(tǒng)擴(kuò)大；②腦室外腦積水：腦脊液積聚于腦室外的腔隙中，可伴有（或無）腦室擴(kuò)大。后者中有積液與腦脊液循環(huán)直接溝通和局限性兩種類型，也稱之為硬腦膜下積液。臨床通常認(rèn)為的腦積水，是指腦室內(nèi)腦積水。（4）根據(jù)腦室系統(tǒng)有無梗阻分類：①梗阻性：腦室系統(tǒng)包括室間孔、第三腦室、中腦導(dǎo)水管、第四腦室任何部位的梗阻，都可能導(dǎo)致梗阻性PTH；②交通性：腦室系統(tǒng)并無梗阻，系大腦凸面或（和）顱底蛛網(wǎng)膜粘連，或（和）顱內(nèi)回流靜脈受阻導(dǎo)致腦脊液回吸收障礙而引起。（5）根據(jù)臨床狀態(tài)分類：①進(jìn)行性：患者有PTH相關(guān)的臨床表現(xiàn)，并呈進(jìn)展性；②隱匿性：患者雖然腦室擴(kuò)大，但并無PTH相關(guān)的臨床表現(xiàn)；③靜止性：患者的腦脊液異常積聚停止，腦室系統(tǒng)也不再增大，PTH相關(guān)的臨床表現(xiàn)也無進(jìn)展。

三、發(fā)生機(jī)理和危險(xiǎn)因素

發(fā)生機(jī)理

有關(guān)腦積水發(fā)生的確切機(jī)理尚未闡明。由于TBI的多樣性和復(fù)雜性，PTH的發(fā)生機(jī)制仍然存在多種理論和假說。主要包括：①腦室系統(tǒng)的機(jī)械性梗阻：TBI后腦室內(nèi)出血可能引起室間孔、第三腦室和第四腦室的梗阻引起急性PTH，而腦室附近的出血，特別是后顱窩出血很容易引起占位效應(yīng)而導(dǎo)致腦室系統(tǒng)的變形、移位而梗阻。TBI后一側(cè)半球大面積腦梗死和腦水腫，也是造成腦室系統(tǒng)變形、移位導(dǎo)致PTH的機(jī)制之一。TBI后腦室系統(tǒng)新生隔膜也是會導(dǎo)致PTH。②再吸收障礙：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PTH發(fā)生的主要原因之一，就是TBI后SAH造成蛛網(wǎng)膜下腔粘連、蛛網(wǎng)膜顆粒纖維化形成，從而導(dǎo)致腦脊液再吸收的障礙，而TBI患者接受手術(shù)治療中，所產(chǎn)生的組織碎片可加重術(shù)后的組織粘連和蛛網(wǎng)膜顆粒的機(jī)械性梗阻，再手術(shù)患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜顆粒機(jī)械性堵塞的風(fēng)險(xiǎn)更大。顱內(nèi)感染更是加重組織粘連的常見因素之一。③腦組織移位和腦脊液動力學(xué)改變學(xué)說：采用去骨瓣減壓術(shù)治療重型TBI患者后，PTH的發(fā)生和大腦半球間硬腦膜下積液有相關(guān)性。去骨瓣減壓術(shù)后移位腦組織的復(fù)位以及顱骨開放后腦脊液動力學(xué)受影響，可引起硬腦膜下積液，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展為PTH。④蛛網(wǎng)膜撕裂或（和）過度脫水、利尿所引起的體液失衡，是導(dǎo)致硬腦膜下積液形成的常見機(jī)制之一。

相關(guān)因素

與PTH發(fā)生的可能相關(guān)因素主要包括：①蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室內(nèi)出血：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦室內(nèi)出血會影響腦室內(nèi)的腦脊液循環(huán)通路，蛛網(wǎng)膜下腔出血則會導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔粘連和蛛網(wǎng)膜顆粒的纖維化，二者是PTH發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素；②原發(fā)傷情：顱腦創(chuàng)傷患者傷情越重、術(shù)前昏迷時間越長、術(shù)前顱內(nèi)壓高者，PTH的發(fā)生率高；③年齡：PTH可發(fā)生于任何年齡的傷者，高齡存活者中PTH的發(fā)生率高；④顱內(nèi)感染：顱內(nèi)感染是加重蛛網(wǎng)膜下腔粘連的主要因素之一，腦室炎更是PTH需要干預(yù)的高危險(xiǎn)因素；⑤去骨瓣減壓術(shù)和術(shù)后大腦半球間硬腦膜下積液：有研究認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)中減壓窗上界太靠近中線（＜25mm），是PTH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而術(shù)后大腦半球間硬腦膜下積液者，隨后發(fā)生腦室內(nèi)腦積水的風(fēng)險(xiǎn)增加。（其他因素：顱底骨折是PTH發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，可能與傷后發(fā)生顱底蛛網(wǎng)膜粘連有關(guān)。）

四、診斷和鑒別診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)顱腦創(chuàng)傷病史、典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)征象，制訂出如下的我國PTH診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）病史：有明確的顱腦創(chuàng)傷病史；（2）臨床表現(xiàn)：①頭痛、嘔吐和意識狀態(tài)障礙，常是急性PTH的主要表現(xiàn)。亞急性和慢性的高壓性PTH者，可出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫或（和）視力減退；②正常壓力PTH者，可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁的典型三聯(lián)征中的一種或一種以上的表現(xiàn)；③TBI患者傷后或術(shù)后早期臨床狀態(tài)改善后，又出現(xiàn)意識障礙加重或神經(jīng)狀態(tài)惡化表現(xiàn)，或術(shù)后減壓窗因PTH逐漸外膨，或患者的神經(jīng)狀態(tài)持續(xù)處于低評分狀態(tài)。（3）影像學(xué)檢查：頭顱CT掃描和MRI檢查是臨床篩查PTH最常用的影像學(xué)診斷方法。診斷PTH的影像學(xué)依據(jù)為：①必備征象：影像學(xué)上腦室系統(tǒng)進(jìn)展性擴(kuò)大，是診斷腦積水的必備條件，典型表現(xiàn)為側(cè)腦室額角增大、第三腦室變圓和顳角增大，少數(shù)患者可表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)的不對稱擴(kuò)大；②輔助征象：部分患者擴(kuò)大的腦室周圍，可有低密度（CT掃描上）或高信號（MRI的T2加權(quán)成像上）的腦脊液滲出表現(xiàn)，為診斷PTH的輔助征象；而大腦凸面腦溝變窄，也是診斷正常壓力性PTH的輔助征象之一。③補(bǔ)充檢查：有條件的單位應(yīng)該采用MRI腦脊液動態(tài)學(xué)的評估，有助于診斷的確立。（4）腰穿檢查：該檢查雖不能確定PTH是否存在，但有助于完善診斷和輔助手術(shù)治療的決策。腰穿檢查應(yīng)列為PTH診治中的常規(guī)檢查項(xiàng)目，其目的：①測定壓力：確認(rèn)PTH為高壓性還是正常壓力性；②腦脊液檢查：留取一定量的腦脊液標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)檢查，評估療效和確認(rèn)是否存在手術(shù)禁忌證；③腦脊液引流效果測試：有助于PTH和單純腦室代償性擴(kuò)大的鑒別，也有助于正常壓力腦積水是否適合于分流手術(shù)的篩選；通常采用每次腰穿釋放30ml腦脊液的方法，比較釋放前后神經(jīng)功能狀態(tài)。鑒別診斷

腦萎縮是TBI后的常見現(xiàn)象，可有類似于PTH的臨床表現(xiàn)和腦室系統(tǒng)代償性擴(kuò)大，需要與PTH鑒別。腦萎縮常見于彌漫性軸索損傷和腦缺氧后，影像學(xué)上的典型表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)擴(kuò)大的同時，腦溝也增寬，無腦室周圍滲出性低密度表現(xiàn)。而單純硬腦膜下積液者，則需要和低密度的慢性硬腦膜下血腫鑒別，前者在MRI的T1和T2加權(quán)成像上，分別為低信號和高信號，而后者則均為高信號。

五、預(yù)防

基于PTH的發(fā)生機(jī)理和相關(guān)因素的前提，預(yù)防措施應(yīng)該著重在于減少和降低危險(xiǎn)因素方面：避免過度脫水和利尿；及時解除腦室系統(tǒng)梗阻的因素（如顱內(nèi)出血、腦水腫和腦梗死等）；術(shù)中盡可能將術(shù)野的出血清除和沖洗干凈、術(shù)后早期引流血性腦脊液減少出血造成的粘連和堵塞CSF回流通路；術(shù)中強(qiáng)調(diào)無菌操作和盡可能采用硬腦膜的減張縫合，避免術(shù)后切口CSF漏和顱內(nèi)感染，以減少炎性粘連引起的機(jī)械性堵塞而導(dǎo)致PTH。

六、治療

治療策略 對于臨床表現(xiàn)不明顯的PTH患者，應(yīng)該首選隨訪觀察，因?yàn)椴糠只颊叩哪X積水可表現(xiàn)為靜止?fàn)顟B(tài)、甚至可以自行逐步緩解。但是，對于臨床上有意識障礙加重或神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)一度好轉(zhuǎn)后又惡化、減壓窗外膨逐漸加重、影像學(xué)上有典型征象并進(jìn)展性加重的PTH者，應(yīng)該及時給予治療。（1）臨時性治療方法：①藥物療法：使用抑制腦脊液分泌藥物和降低顱內(nèi)壓的滲透性脫水劑及利尿劑；②手術(shù)治療：通過間歇性腰椎穿刺、控制性腰池引流術(shù)、腦室外引流術(shù)和皮下Ommaya囊植入術(shù)等方法，釋放一定量的腦脊液，以達(dá)到暫時緩解顱內(nèi)高壓、引流血性腦脊液和控制顱內(nèi)感染的目的。（2）永久性治療方法：①腦脊液體腔分流術(shù)：目前仍然是PTH治療的主要方式。其中以側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)占第一位；側(cè)腦室-心房分流術(shù)雖然逐漸減少，但對有腹部手術(shù)史、或分流后腹腔感染者，仍然是不可缺少的選擇。部分交通性PTH者，可采用腰池-腹腔分流術(shù)；②腦脊液顱內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)：以內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)最為常用，其次還有終板造瘺術(shù)、中腦導(dǎo)水管成形術(shù)、透明隔造瘺術(shù)和腦室系統(tǒng)內(nèi)新生隔膜造瘺術(shù)等。

永久性治療的技術(shù)問題

1．腦脊液體腔分流術(shù)的禁忌證：無論采用何種分流術(shù)，顱內(nèi)感染未得到有效控制、分流通路上存在感染灶、腹腔內(nèi)存在感染和顱內(nèi)出血后腦脊液檢查異常者，列為手術(shù)禁忌證。

2．腦室穿刺部位和置管長度：行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)和側(cè)腦室-心房分流術(shù)時，最常用額角和枕角穿刺。額角穿刺點(diǎn)通常在中線旁2.5~3cm、發(fā)跡內(nèi)或冠狀縫前2cm；枕角穿刺點(diǎn)通常在中線旁3cm、枕外粗隆上6~7cm。置管深度，置管深度以腦室內(nèi)2cm。分流管腦室端放置在側(cè)腦室額角發(fā)生分流管粘連和堵塞的發(fā)生率最低。

3．腹部切口和分流管腹腔端的處理：根據(jù)易于操作、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)者最熟悉的入路和患者的個體狀態(tài)綜合確定為原則。通常采用經(jīng)腹膜小切口將分流管置入腹腔內(nèi)的方法，腸蠕動能將分流管腹腔端降入盆腔內(nèi)。分流管腹腔端的長度，以分流管遠(yuǎn)端能在盆腔內(nèi)為宜。

4．分流管的選擇：分流管包括定壓管和可調(diào)壓分流管兩大類。術(shù)前根據(jù)腰穿測定的初壓，選擇定壓管的種類和設(shè)定可調(diào)壓管的初壓?？烧{(diào)壓分流管的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后可根據(jù)臨床和影像隨訪的結(jié)果，調(diào)整分流泵的設(shè)定壓力，以減少術(shù)后過度分流或分流不足。建議選用抗菌分流管和抗虹吸裝置。

5．硬腦膜下積液的處理： 絕大多數(shù)硬腦膜下積液可自行吸收，少數(shù)進(jìn)展性發(fā)展并引起占位效應(yīng)，或轉(zhuǎn)化為慢性硬腦膜下血腫。對有癥狀和體征的患者，可選擇鉆孔引流、硬腦膜下腔-腹腔分流或側(cè)腦室-腹腔分流（有腦室擴(kuò)大者）。少量厚包膜形成者，則需要開顱手術(shù)。

6.腦脊液顱內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)： 內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)被公認(rèn)為梗阻性腦積水的首選治療方法，對分流失效者和腦室內(nèi)有新生隔膜存在者，內(nèi)鏡下治療也是有效的選擇之一。腦脊液顱內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)的實(shí)施，應(yīng)遵循相關(guān)的規(guī)范化原則。

療效評估

術(shù)后的短期療效評估一般選擇在術(shù)后1~14天。長期隨訪通常在術(shù)后1月~1年或更長時間隨訪。PTH術(shù)后的療效評估指標(biāo)主要包括：臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)兩大方面。臨床表現(xiàn)的評估，是最重要和可靠的評估指標(biāo)，主要包括意識狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)、減壓窗的張力、認(rèn)知功能、排尿功能、日常生活能力。影像學(xué)評估主要是頭顱CT或（和）MRI的隨訪觀察。影像學(xué)上術(shù)前擴(kuò)大腦室是否縮小，并非可靠的評估指標(biāo)。術(shù)前高壓性PTH者，術(shù)后擴(kuò)大的腦室可縮??；而等壓性PTH者，腦室系統(tǒng)可能因?yàn)閿U(kuò)展變形時間偏長而縮小不明顯或無改變。術(shù)前腦室系統(tǒng)周圍有滲出者，術(shù)后滲出的減少是可靠的評估指標(biāo)之一。

分流術(shù)后的常見并發(fā)癥及處理

1.出血性并發(fā)癥：包括各種類型的顱內(nèi)出血、硬膜下出血等；根據(jù)出血部位、出血量和有無相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，采取保守或手術(shù)治療。

2.感染性并發(fā)癥：包括顱內(nèi)感染、切口感染、腹腔感染和穿刺道感染等；在必要的清創(chuàng)和抗感染治療的前提下，如不能有效控制感染，則需要盡早去除分流管，待感染得到有效控制后，再行相應(yīng)處理。

3.分流管相關(guān)并發(fā)癥：包括分流管堵塞（以腦室端、分流泵、腹腔端最多見）、斷裂、外露（通道表面皮膚潰破）、異位（腹腔端異位進(jìn)入腸腔、膀胱、陰道、胸腔、心包內(nèi)、胃內(nèi)、脫出腹腔至皮下等）。發(fā)生此類并發(fā)癥時，通常需要去除分流管，確定無感染存在后再行相應(yīng)的處理。

4.分流異常：包括分流過度和分流不足。前者主要表現(xiàn)為裂隙腦室綜合癥，部分患者可繼發(fā)硬腦膜下積液或出血；后者表現(xiàn)為患者臨床癥狀無改善，腦室系統(tǒng)無縮小或腦積水征象加重。采用可調(diào)壓分流管者，可通過調(diào)整設(shè)定的壓力，來控制腦脊液引流量，緩解分流過度或分流不足。如采用定壓性分流管者，則需要更換分流泵。分流過度者，如患者條件允許應(yīng)盡早行顱骨修補(bǔ)，也可能得到緩解。

5.其他并發(fā)癥：包括癲癇。按照臨床癲癇規(guī)范化處理。

七、說明

1.《顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國專家共識》是我國神經(jīng)外科行業(yè)內(nèi)指導(dǎo)性文件，不具備法律功效。

2.隨著顱腦創(chuàng)傷后腦積水相關(guān)研究的不斷進(jìn)步，以及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷增加，《顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國專家共識》將隨之進(jìn)行修改和完善。

3.《顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國專家共識》適用于成人患者。

來源：中華神經(jīng)外科雜志2014年8月第30卷第8期

第四篇：創(chuàng)傷現(xiàn)場處理

急救止血包扎技術(shù)操作流程（雙人操作）

環(huán)顧四周，術(shù)者評估現(xiàn)場環(huán)境是否安全并報(bào)告：“環(huán)境安全”。對傷員說：“我們是120的急救人員，現(xiàn)在為你急救，請配合”

? 認(rèn)真檢查傷員傷情及出血情況，大聲報(bào)告?zhèn)椋骸白笄氨壑卸握泼嬗幸?×10cm大小軟組織缺損創(chuàng)面，廣泛滲血，中央有噴射性出血。左頂部有一4cm頭皮裂傷傷口，傷口中有金屬異物刺入顱內(nèi)，外露2cm。進(jìn)行止血、包扎?！?/p>

? 助手根據(jù)傷情準(zhǔn)備物品（兩塊開口敷料，兩塊方紗，一卷繃帶，四張三角巾，一張紙片，一支筆，一個弧形針，用托盤裝好）

? 止血。大動脈出血或創(chuàng)面出血兇猛，應(yīng)立即用指壓止血法止血，接著用止血帶止血，檢查止血效果（捫遠(yuǎn)端動脈搏動），記錄上止血帶的部位及時間。再包扎傷口。

? 術(shù)者一只手將患肢抬高（2分鐘），另一只手采用指壓壓迫傷員肱動脈止血，助手進(jìn)行上止血帶操作。

? 止血帶止血法操作要點(diǎn)：在扎止血帶部位（上肢在上臂上1/3段，下肢在大腿上2/3段）墊襯墊，然后扎上止血帶，檢查止血效果，大聲

報(bào)出：“橈動脈搏動消失，傷口出血停止”。在紙片上記錄止血帶的部位和時間。上止血帶要求手法正確，壓力均勻，以剛阻止動脈血液流動為度。

? 包扎。對上肢軟組織損傷創(chuàng)面，用加壓包扎止血法包扎。將傷肢放在胸前。助手遞過三角巾，術(shù)者將三角巾掖入胸前，交給助手進(jìn)行上肢

懸吊，80—85度，檢查肢端血液循環(huán)。

? 螺旋形加壓包扎止血法操作要點(diǎn)：首先檢查傷口，排除異物和骨折情

況，然后按無菌操作原則（手接觸敷料面不能接觸創(chuàng)面，敷料應(yīng)大于

創(chuàng)面）將敷料覆蓋在創(chuàng)面上，再用繃帶包扎（繃帶在腕部開始，將繃

帶頭呈三角反折，環(huán)行扎兩圈，然后螺旋形包扎，每一圈適度加壓壓

住上一圈的三分之二，使繃帶卷邊緣保持整齊，最后平繞一圈，在近

肘關(guān)節(jié)橈側(cè)結(jié)束，用繃帶扣固定。包扎方向由遠(yuǎn)向近、由內(nèi)向外、繃

帶卷向上包扎，壓力均勻，包扎完畢繃帶要超過敷料5厘米，不能有

敷料外露）。

? 三角巾懸吊上肢要點(diǎn)：肘關(guān)節(jié)屈曲80—85度，貼緊胸壁，術(shù)者將三

角巾展開，頂角向肘關(guān)節(jié)，從傷臂與胸壁之間掖進(jìn)三角巾，助手將兩個底角繞過頸部，在傷側(cè)鎖骨上窩處打平結(jié)，三角巾頂角在鷹咀上方扭曲，尾部掖入上臂下部尺側(cè)，將肘關(guān)節(jié)包住。懸吊角度80度。肢端血液循環(huán)正常，傷員無不適感。

? 頭部有異物外露傷口的包扎：不能拔除異物，先固定異物，再進(jìn)行包扎。

? 有異物的傷口包扎操作要點(diǎn)：先檢查傷口及異物情況，用適當(dāng)?shù)姆罅细采w異物周圍，用三角巾制作固定圈在異物四周圈住，固定圈結(jié)實(shí)，中間孔大小合適固定，高過異物，再進(jìn)行三角巾帽式包扎。? 三角巾帽式包扎操作要點(diǎn)：除去眼鏡及頭飾，傷口有敷料覆蓋，將三角巾底邊向內(nèi)摺起2—3厘米，置于眉弓上方和頭頂，將三角巾兩端經(jīng)耳上方往后收，在枕后粗隆下交叉，再繞回前額中央打結(jié)，將結(jié)尾摺入帶邊內(nèi)，將三角巾頂角輕輕拉緊固定后摺入帶內(nèi)。包扎完成后三角巾平整，不松跨，不遮蓋眼睛和耳朵，傷員無不適感。

? 整套操作要求：動作流暢、輕柔，相互配合，動作不重復(fù)、不交叉，不跨過頭部操作，不掉落物品，不阻擋評委視線。口令清楚。

第五篇：中國顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南

中國顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南

一、宗旨

為了指導(dǎo)我國神經(jīng)外科醫(yī)生正確使用腦保護(hù)藥物治療顱腦損傷病人，減輕腦功能障礙、促進(jìn)腦功能恢復(fù)、減少毒副作用、提高顱腦創(chuàng)傷病人治療效果，減輕國家和病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

二、科學(xué)依據(jù)

通過收集和分析已經(jīng)完成的國外有關(guān)腦保護(hù)藥物治療顱腦損傷病人療效的I 級臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(Evidence Class I)，經(jīng)過中國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會、中國神經(jīng)損傷專家委員會有關(guān)專家的認(rèn)真討論和仔細(xì)分析，做出比較客觀科學(xué)結(jié)論。

三、I 級臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

1.激素: 國內(nèi)外多個臨床醫(yī)學(xué)中心曾開展類固醇激素治療顱腦損傷病人的臨床研究，其療效存在較大爭議，大多數(shù)臨床研究結(jié)果令人失望。2004 年英國《柳葉刀》雜志發(fā)表大劑量激素治療 10008例急性顱腦損傷病人前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對照研究結(jié)果讓人震驚。5007 例急性顱腦損傷病人（GCS<14 分）傷后8 小時內(nèi)給予大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療（48小時甲基強(qiáng)的松龍總劑量 21.2 克），另 5001 例同樣傷情病人給予安慰劑作為對照組，結(jié)果表明甲基強(qiáng)的松龍組病人死亡率 21.1%,對照組死亡率為 17.9%，顯著增加了病人死亡率(P= 0.0001)。導(dǎo)致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。研究結(jié)果呼吁急性顱腦損傷病人不應(yīng)該使用大劑量激素（1）。有關(guān)常規(guī)劑量激素治療急性顱腦創(chuàng)傷病人的療效爭議很大，目前尚無確切結(jié)論。

2.鈣離子拮抗劑: 歐洲和國際多中心對鈣離子拮抗劑-尼莫地平（尼莫同）治療顱腦損傷和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(tSAH)進(jìn)行了為期 12 年、共進(jìn)行了四期前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對照研究。I 期對 351例急性顱腦損傷病人進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無效。隨后進(jìn)行了 II期對 852 例急性顱腦損

傷病人前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對照研究，同樣證明對顱腦損傷病人無效，但在分析臨床資料后發(fā)現(xiàn)，尼莫同對外傷性蛛血病人（tSAH）有效。為了證明它對 tSAH病人的確切療效，歐洲又進(jìn)行了 III 期尼莫同治療 123例 tSAH 病人的前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對照研究，結(jié)果也表明有效。隨后，又開展了 IV 期大樣本前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對照研究，研究在 13個國家 35個醫(yī)院進(jìn)行，592 例 tSAH 病人的前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對照研究，結(jié)果令人失望，尼莫同無任何治療作用。由于尼莫同的臨床效果爭議很大，故國際上已經(jīng)不把尼莫地平列為治療急性顱腦損傷病人和 tSAH 病人的藥物（研究結(jié)果公開未發(fā)表）（2，3）。

3.白蛋白：白蛋白是目前臨床治療急性顱腦損傷腦水腫的常用藥物。但是，國際多中心臨床研究結(jié)果得出相反的結(jié)論。2007 年《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志發(fā)表有關(guān)白蛋白與生理鹽水治療急性顱腦損傷病人前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究結(jié)果。460 例病人的入選標(biāo)準(zhǔn)：急性顱腦損傷、GCS≤

13、CT掃描證實(shí)有顱腦損傷。460 例病人隨機(jī)分為兩組：231 例(50.2%)白蛋白治療組，全部采用 4％白蛋白液體治療 28 天或直至死亡；229 例(49.8%)為生理鹽水對照組。兩組病人治療前的臨床指標(biāo)（年齡、傷情、CT 掃描）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。460例病人中，重型顱腦損傷病人（GCS 3~8 分）：白蛋白治療組 160 例（69.3%），生理鹽水對照組 158例（69.0%）。傷后 24 個月臨床療效隨訪結(jié)果，214 例白蛋白組死亡 71 例(33.2%), 206 例生理鹽水組死亡 42 例(20.4%)(P = 0.003).重型顱腦損傷病人中，146例白蛋白治療組死亡 61 例(41.8%)，144 例生理鹽水對照組死亡 32 例(22.2%)（P<0.001)。中型顱腦損傷病人中,50 例白蛋白治療組死亡 8 例(16.0%)，37 例生理鹽水對照組死亡 8例(21.6%)（P = 0.50).研究發(fā)現(xiàn)白蛋白增加重型顱腦損傷病人死亡率（4）。

4.鎂離子：2007 年英國《柳葉刀神經(jīng)病學(xué)》雜志上發(fā)表了的一組美國 7個醫(yī)學(xué)中心采用硫酸鎂治療 499 例前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對照研究結(jié)果。研究分組：低劑量組(血漿鎂離子濃度 1.0-1.85mmol/l),高劑量組(1.25-2.5mmol/l)和對照組。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人死亡率:對照組(48%)、低劑量組(54%)(p=0.007)、高

劑量組(52%)(p=0.7)。研究表明硫酸鎂對急性顱腦創(chuàng)傷病人無效，甚至有害（5）。

5．谷氨酸拮抗劑：Selfotel 是于 1988 年世界上合成的第 1種谷氨酸受體拮抗劑。Ⅰ期志愿者試驗(yàn)時，發(fā)現(xiàn)它會引起精神/心理疾病的副作用；Ⅱ期 108例急性顱腦損傷病人的臨床研究顯示具有降低顱內(nèi)壓作用； Ⅲ期臨床試驗(yàn)對 860例重型顱腦損傷病人進(jìn)行了大規(guī)模前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對照研究，研究結(jié)果證

明無效。Cerestat 是谷氨酸的非競爭性拮抗劑，它結(jié)合在谷氨酸受體通道上鎂的結(jié)合位點(diǎn)，并且只有當(dāng)受體被高濃度谷氨酸激活時才發(fā)揮藥理作用。Ⅲ期臨床試驗(yàn)共有歐洲和美國的70個中心對340例顱腦損傷病人進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對照研究，研究結(jié)果顯示無效。谷氨酸拮抗劑 CP101-606 比前二者的副作用少。它在腦組織的濃度是血漿中的 4 倍，可以很快達(dá)到治療濃度。Ⅲ期臨床試驗(yàn)對 400 例顱腦損傷病人進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對照研究，研究結(jié)果顯示無效。谷氨酸拮抗劑 D-CPP-ene 在歐洲 51 個中心進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對照研究，治療 920例急性顱腦損傷病人。傷后 6 個月時隨訪結(jié)果顯示，治療組病人預(yù)后比安慰劑組差，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Dexanabinol 不但是非競爭性NMDA 抑制劑，還是自由基清除劑、抗氧化劑和抗 α 腫瘤壞死因子致炎作用的抑制劑。以色列 6 個神經(jīng)外科中心進(jìn)行急性顱腦創(chuàng)傷病人前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對照研究。101 個病人隨機(jī)受了不同劑量 Dexanabinol 或安慰劑。結(jié)果顯示它能降低顱腦創(chuàng)傷病人低血壓和死亡率，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（6）。

6.自由基清除劑: Tirilazad是一種很強(qiáng)的自由基清除劑。它被認(rèn)為比傳統(tǒng)類固醇的抗腦水腫更有效，并且沒有糖皮質(zhì)激素的副作用。通過美國和全世界對 1700 例重型顱腦傷病人的前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對照研究，結(jié)果表明它對急性顱腦創(chuàng)傷病人無顯著療效。聚乙烯包裹超氧化物歧化酶（PEG-SOD）是另一種強(qiáng)大的自由基清除劑。美國弗吉利亞醫(yī)學(xué)院 Muizelaar 報(bào)道 PEG-SOD治療顱腦損傷病人有效的Ⅱ期臨床研究結(jié)果。但隨后美國 29 個中心的對 463例重型顱腦損傷病人進(jìn)行前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對照研究。傷后 3 個月隨訪結(jié)果顯示：1 萬單位/kg PEG-SOD 治療組病人 GOS 評分提高 7.9％，傷后 6個月時提高 6％，但都未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他劑量治療與對照組無差異。目前還有其他類型自由基清除劑正在臨床試驗(yàn)中，療效有待評價(jià)（6）。

7.緩激肽拮抗劑: 緩激肽拮抗劑--Bradycor 的前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對照研究在美國的 39 個中心進(jìn)行，以 ICP 作為主要觀察目標(biāo)，共治療 139 個病例。結(jié)果表明治療組和對照組之間沒有顯著差異。由于該藥物的安全性差，中止了該項(xiàng)目的臨床研究（6）。8.線粒體功能保護(hù)劑: 線粒體功能保護(hù)劑--SNX-111用于治療急性顱腦損傷病人的臨床多中心研究。160 例病人治療結(jié)果令人失望，治療組病人死亡率為25％，安慰劑組死亡率為 15％。由于給藥組的死亡率高于安慰劑組時，這個試驗(yàn)被停止（6）。

9.其他神經(jīng)營養(yǎng)藥物: 神經(jīng)生長因子，腦活素等多肽類營養(yǎng)藥物都未行嚴(yán)格隨機(jī)雙盲多中心前瞻性對照研究，療效尚無法判斷（2，5－9）。

四、藥物治療的專家指導(dǎo)意見

1.超大劑量激素、鎂制劑和超大劑量白蛋白存在增加急性顱腦損傷病人死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈不推薦使用；

2.鈣拮抗劑（尼莫地平）、谷氨酸受體拮抗劑（Selfotel，Cerestat，CP101-606，D-CPP-ene，Dexanabinol）、自由基清除劑（Tirilazad，PEG-SOD）、緩激肽拮抗劑（Bradycor）和線粒體功能保護(hù)劑（SNX-111）治療急性顱腦損傷病人無效，不推薦使用；

3.多種肽類腦神經(jīng)營養(yǎng)藥物在治療顱腦損傷病人療效方面，缺乏 I 級臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議慎用；

4.盡管 ATP、CoA、維生素 B6 和維生素 C 治療急性顱腦創(chuàng)傷病人也缺乏 I級臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但經(jīng)過長期臨床應(yīng)用實(shí)踐證明它們無毒副作用、價(jià)格便宜、藥理作用明確，推薦使用。

鑒于國際多中心臨床研究設(shè)計(jì)仍存在某些不合理性，如：國際前瞻性隨機(jī)雙盲多中心臨床對照研究的藥物劑量明顯超過我國臨床實(shí)際使用劑量（連續(xù)靜脈滴注 4％白蛋白液體 28 天，48 小時靜脈滴注超大劑量甲基強(qiáng)的松龍 21.2克等）。所以，中國神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)該結(jié)合顱腦損傷病人實(shí)際情況，依據(jù)中國《藥 典》，合理選擇使用腦保護(hù)藥物。

五、說明

由于臨床醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，藥物治療顱腦損傷病人的 I級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將不斷增加，《中國顱腦損傷腦保護(hù)藥物治療指南》將不斷修改完善，我們將及時客觀地反映將來神經(jīng)外科和神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域最權(quán)威的科學(xué)結(jié)論，造福顱腦損傷病人。中國神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)該與相關(guān)藥廠聯(lián)合攻關(guān)，積極開展前瞻性隨機(jī)雙盲多中心

臨床對照研究（循證醫(yī)學(xué) I 級證據(jù)），開發(fā)治療顱腦損傷病人有效的腦保護(hù)營養(yǎng)藥物，確實(shí)提高顱腦損傷病人治療效果。

《中國顱腦損傷腦保護(hù)藥物治療指南》屬于神經(jīng)外科專家推薦方案，僅供我國神經(jīng)外科醫(yī)師臨床參考指導(dǎo)，不具有法律效果。

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neuroprotection after traumatic brain injury.Lancet Neurology, 2007, 6: 478-479.6.Narayan RK, Michel ME.Clinical trials in head injury.J Neurotrauma, 2002, 19: 503-557.7.Brain Trauma Foundation: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, steriods.J Neurotrauma, 2007, 24:S91-95.8.江基堯。加強(qiáng)我國顱腦創(chuàng)傷臨床規(guī)范化治療（述評）。中華神經(jīng)外科雜志，2006,22：71.9.江基堯。我國顱腦創(chuàng)傷救治現(xiàn)狀與展望（專家論壇）。中華創(chuàng)傷雜志，2008,24： 81.附：專家組名單

顧 問：王忠誠 只達(dá)石 張玉琪

江基堯（執(zhí)筆）張建寧 費(fèi) 舟 劉佰運(yùn) 黃 楹

劉偉國 楊小鋒 張 賽 徐 蔚 李維平于明琨 朱劍虹 高 亮 袁紹紀(jì) 洪 濤 張 國斌 雷 鵬 林貴軍 王 寧 張 軍 李國平武文元 溫玉星 楊 輝 孫曉川 蔡學(xué) 見 杭春華