第一篇：中國職工保險互助會《在職職工綜合互助保障活動(住院+意外+重疾)》方案2015

中國職工保險互助會《在職職工綜合互助 保障活動（住院+意外+重疾）實施細則》

為緩解職工因病住院治療，意外事故、燒燙傷或首次確診患上本活動所列疾病導(dǎo)致醫(yī)療費用支出增加和收入減少帶來的經(jīng)濟負擔(dān)，根據(jù)《中國職工保險互助會職工互助保障辦法》的規(guī)定，制定《在職職工綜合互助保障活動（住院+意外+重疾）（以下簡稱“本活動”）實施細則》。

第一條 活動的基本內(nèi)容

參加本活動后，在互助保障有效期內(nèi)會員因病住院治療時，根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用自付部分；或者會員因意外事故、燒燙傷導(dǎo)致身故、殘疾時；或者首次確診患有本活動所列的11類重大疾病的一種或多種時，會員可按照本活動有關(guān)規(guī)定領(lǐng)取互助金，用于緩解會員家庭經(jīng)濟困難。

第二條 參加本活動的條件和辦法

凡身體健康，能夠正常參加所在單位工作，并已經(jīng)參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險，年齡在16至60周歲的在職職工（含正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工），都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）在當(dāng)?shù)氐?/p>

辦事處（以下簡稱“辦事處”）申請參加本活動，成為本會會員。

參加本活動時已辦理正式退休手續(xù)的或非本單位職工不可參加本活動。

為保證會員享有公平的權(quán)益，本會只接受由基層工會統(tǒng)一組織職工參加本活動。參加本活動的單位要全體在職人員100%參加。

第三條 參加本活動的規(guī)定

1、參加本活動會費標(biāo)準(zhǔn)為每人130元，交納會費后互助保障期在約定時間統(tǒng)一生效?；ブＵ掀谝唤?jīng)生效中途不得退出本活動。

2、本活動保障期為一年，期滿續(xù)保另辦手續(xù)。保障期滿后，無論會員是否已享受互助金待遇，所交納會費不再返還。

3、會員所在單位應(yīng)提供參加本活動的會員名單，包括：姓名、性別、身份證號碼等信息，并書面告知其是否屬于本活動列明的高危行業(yè)。

4、在互助保障期內(nèi)會員只允許參加一次本活動，超出次數(shù)視為無效。對已參加活動的單位，本保障期內(nèi)新增人員參加活動原則上將在下一保障期單位續(xù)保時統(tǒng)一辦理。

5、參加本活動的會員在約定生效的互助保障期開

始之日起，按照不同保障責(zé)任執(zhí)行相應(yīng)的觀察期?；ブＵ掀跐M后，符合參加條件的會員在15日（含本數(shù)，下同）內(nèi)繼續(xù)參加本活動將不再受上述期限的限制，超過15日后續(xù)保仍須執(zhí)行觀察期。

首次確診時間以病理檢驗報告診斷日期為準(zhǔn)。

6、為保證會員權(quán)益公平性，對從事井下采礦、隧道施工、高空作業(yè)、山地地質(zhì)勘探考察、海上勘探考察、境外勞務(wù)輸出等高危險行業(yè)的職工，參加本活動在享受領(lǐng)取互助金同等權(quán)益時，交納會費標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)調(diào)高5元。

第四條 參加本活動的待遇和相關(guān)規(guī)定

（一）住院醫(yī)療保障待遇和相關(guān)規(guī)定

1、會員因病住院治療，或者急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的治療費用，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)），城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷后，按照個人自付部分的醫(yī)療費（最高不超過當(dāng)次統(tǒng)籌基金報銷額的20%）的70%領(lǐng)取住院醫(yī)療互助金。會員在同一互助保障期內(nèi)只能領(lǐng)取兩次住院醫(yī)療互助金，累計最高不超過8000元；

2、首次參加本活動的會員在互助保障期生效30日（含本數(shù)）內(nèi)因病住院治療的，不享受領(lǐng)取互助金

待遇。

3、會員經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險主管機構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地治療的，在申請本活動第四條所列各項住院醫(yī)療互助金時，應(yīng)在本活動規(guī)定的互助金領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上扣減10個百分點，即基本醫(yī)療互助金領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)為60%；

4、會員因病住院治療，在出院之前互助保障期滿，且沒有繼續(xù)參加本活動的，按照會員互助保障有效期內(nèi)實際住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例計算會員個人自付部分的費用，按照第四條第一款的有關(guān)規(guī)定領(lǐng)取互助金。

（二）意外傷害保障待遇和相關(guān)規(guī)定

1、會員因意外事故、燒燙傷導(dǎo)致殘疾時，按照不同傷殘程度最高可以領(lǐng)取傷殘互助金10,000元；如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結(jié)束，則按照第180日的身體傷殘狀況領(lǐng)取傷殘互助金；

2、會員因意外事故、燒燙傷導(dǎo)致身故時，或者遭受意外傷害之日起180日內(nèi)因同一原因身故，其家屬一次性領(lǐng)取身故互助金15,000元；

3、會員因意外事故、燒燙傷領(lǐng)取傷殘互助金后，在互助保障期內(nèi)繼續(xù)享受意外傷害保障待遇。在同一互助保障期內(nèi)，會員發(fā)生一次或多次意外事故、燒燙傷，其領(lǐng)取的傷殘互助金累計不超過10,000元；

4、參加本活動屬于列明高危險行業(yè)的職工必須事先聲明，否則在會員因意外事故、燒燙傷導(dǎo)致殘疾或身故時，將按照規(guī)定互助金支付金額的85%領(lǐng)取互助金。

（三）重大疾病保障待遇和相關(guān)規(guī)定

1、重大疾病保障待遇

（1）在本活動生效30日（含）內(nèi)，會員首次確診患有11類重大疾病的一種或者多種時，不享受領(lǐng)取重大疾病的互助金待遇；

（2）在本活動生效30日后90日（含）內(nèi)，會員首次確診患有11類重大疾病的一種或者多種時，可以一次性領(lǐng)取慰問金1000元，重大疾病保障待遇終止；

（3）在本活動生效90日（不含）后，會員首次確診患有上述11類重大疾病中的一種或者多種時，可以一次性領(lǐng)取8,000元重大疾病互助金，重大疾病保障待遇終止；

在本活動生效90日（不含）后，會員首次確診患有甲狀腺癌（不包括未分化癌），可以一次性領(lǐng)取1,000元重大疾病慰問金，重大疾病保障待遇終止；

（4）參加本活動前已患有本活動規(guī)定的一種或多種重大疾病的會員，對既往疾病不再享受重大疾病保障待遇；

（5）對參加本活動并按照規(guī)定領(lǐng)取互助金的會員，互助保障期滿后再次續(xù)保時，對既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。

2、本活動所指的重大疾病包括以下11類：

（1）急性心肌梗塞

指因冠狀動脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：①典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；②新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；③心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；④發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50％。

（2）冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）

指為治療嚴(yán)重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。

冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

（3）惡性腫瘤

指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明

確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。

下列疾病不在保障范圍內(nèi)：

①原位癌；

②相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

③皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；

④TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌。

⑤甲狀腺癌（不包括未分化甲狀腺癌）

（4）終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。

（5）重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)

重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟、胰臟或肺臟的異體移植手術(shù)。

造血干細胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術(shù)。

（6）白血病

指惡性白血球過多癥，出現(xiàn)全身臟器轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療仍喪失勞動能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。

（7）良性腦腫瘤

指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實，并須滿足下列至少一項條件：①實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；②實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。

腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。

（8）嚴(yán)重?zé)?、燙傷

指燒、燙傷面積占30%以上(含本數(shù))；或者Ⅲ度以上燒、燙傷面積占10%以上；或者燒、燙傷面積雖然不足30%，但有下列情況之一者：①全身病情較重或已有休克者。②有復(fù)合傷、合并傷或化學(xué)中毒者。③重度吸入性損傷。

（9）癱瘓

指因疾病導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全

喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。

（10）多個肢體缺失

指因疾病導(dǎo)致兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干段以上）全性斷離。

（11）嚴(yán)重運動神經(jīng)元病

是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。

第五條 下列原因，會員不享受本活動的保障待遇:

（一）發(fā)生以下情況之一的，會員不享受本活動規(guī)定的保障待遇：

1、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的武裝叛亂期間；

2、原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾??；

3、不可抗力的自然災(zāi)害；

4、違法犯罪行為，從事違法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間；

5、故意行為，挑釁而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；

6、會員或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為；

7、酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響；

8、酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機動交通工具；

9、醫(yī)療事故導(dǎo)致的；

10、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）；

11、所有由精神科疾病導(dǎo)致的；

12、非認可的醫(yī)療機構(gòu)。

（二）除第五條第一款外，發(fā)生以下情況之一的，會員不享受本活動住院醫(yī)療保障待遇：

1、會員參加本活動前已經(jīng)因病住院治療的；

2、會員采取掛床位或因延遲辦理出院、結(jié)算手續(xù)等產(chǎn)生的住院治療天數(shù)；

3、療養(yǎng)、體檢、康復(fù)治療；

4、工傷、生育、職業(yè)病、由責(zé)任方承擔(dān)的或者由國家負擔(dān)醫(yī)療費的新發(fā)、突發(fā)傳染病導(dǎo)致的；

5、其它非因疾病原因住院治療。

（三）除第五條第一款外，發(fā)生以下情況之一的，會員不享受意外傷害保障待遇：

1、會員在參加本活動前已發(fā)生意外傷害導(dǎo)致的；

2、遭受工傷和意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡；

3、中暑、食物中毒、藥物過敏或猝死導(dǎo)致的；

4、自殺、自殘導(dǎo)致的；

5、從事潛水、跳傘、蹦極、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險的活動期間；

6、其它非意外傷害原因?qū)е碌膫麣埢蛏砉省?/p>

（四）除第五條第一款外，發(fā)生以下情況之一的，會員不享受重大疾病保障待遇：

1、會員在參加本活動前已經(jīng)或曾經(jīng)患有本活動所列疾病的任何一種或多種，或由其它疾病轉(zhuǎn)移致使會員患有本活動所列疾?。?/p>

2、醫(yī)院誤診；

3、工傷、生育、職業(yè)病、由責(zé)任方承擔(dān)的或者其他非疾病原因?qū)е碌摹?/p>

第六條 互助金的受領(lǐng)人

1、住院醫(yī)療互助金、傷殘互助金和重大疾病慰問金、互助金由會員本人受領(lǐng)。

2、身故互助金由會員直系親屬受領(lǐng)。

第七條 互助金的申領(lǐng)手續(xù)

會員自住院治療結(jié)束、意外事故發(fā)生或者首次確診患有本活動所列疾病之日起10日內(nèi)，應(yīng)告知辦事處以便進行調(diào)查。

會員住院治療結(jié)束、意外事故發(fā)生或者首次確診患有11類重大疾病的一種或多種，通過其所在單位工會向辦事處申請領(lǐng)取互助金時應(yīng)提交下列資料：

1、會員通過其所在單位工會向辦事處申請領(lǐng)取互助金時，應(yīng)填寫《互助金申請書》，提供完整的事件經(jīng)過書面說明、會員的身份證復(fù)印件、會員本人的銀行卡號及開戶行名稱、參加本活動證明、會員名單復(fù)印件、會員所在單位出具的相關(guān)證明；

2、會員需提供由我會認可的醫(yī)療機構(gòu)（申請意外傷害互助金、重大疾病互助金需二級以上醫(yī)院）出具的住院病案首頁，醫(yī)囑單，住院用藥治療清單，入院、出院記錄（需加蓋醫(yī)院病案室專用章），以及需要由會員提供的其他證明材料；

3、會員申請領(lǐng)取住院醫(yī)療互助金時，還應(yīng)提供出院小結(jié)，基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)報銷單據(jù)（含外地就醫(yī)），重大疾病、慢性病審批表，醫(yī)療費用收據(jù)原件、相應(yīng)處方；

4、會員申請傷殘互助金時，應(yīng)同時提供由二級

（含）以上醫(yī)療機構(gòu)出具的傷殘程度證明。如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結(jié)束，則按照第180日的身體傷殘狀況出具相應(yīng)證明；

5、申請領(lǐng)取身故互助金時，會員親屬應(yīng)同時提供戶籍管理機關(guān)的戶口注銷證明和醫(yī)療機構(gòu)或事故處理機關(guān)出具的死亡證明；

6、會員申請領(lǐng)取重大疾病互助金時，應(yīng)同時提供本會指定或認可的二級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的附有病歷、必要病理檢驗報告、血液檢驗及其他科學(xué)診斷報告的診斷書、手術(shù)證明及病歷調(diào)查委托書等；

7、其它必要的與確認保障責(zé)任的性質(zhì)、原因及傷害程度等相關(guān)的證明和資料；

8、會員自醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算日、意外事故發(fā)生之日或疾病確診之日起,一年內(nèi)不向辦事處提交互助金申領(lǐng)手續(xù)的，視同為放棄申請互助金的權(quán)利。

第八條 其他約定事項

1、本活動所指的重大疾病按照國家有關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)判定。

2、本活動所指的意外傷害是指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。

3、無論是否已經(jīng)參加本會其他互助保障活動，會

員首次參加本活動均需重新執(zhí)行觀察期的規(guī)定。

4、為維護全體會員權(quán)益，本活動隨社會經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r及國家有關(guān)政策變化將進行適當(dāng)調(diào)整。

5、對本活動執(zhí)行中有關(guān)內(nèi)容發(fā)生爭議，由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。

中國職工保險互助會 2015年5月

第二篇：《在職職工住院津貼綜合互助保障活動(津貼+重疾+意外)》

中國職工保險互助會

《在職職工住院津貼綜合互助保障活動

（津貼+重疾+意外）實施細則》

為緩解職工因病住院期間或首次確診患上本活動所列疾病或意外事故、燒燙傷導(dǎo)致醫(yī)療費用支出增加和收入減少帶來的經(jīng)濟負擔(dān)，根據(jù)《中國職工保險互助會職工互助保障辦法》的規(guī)定，制定《在職職工住院津貼綜合互助保障活動（津貼+重疾+意外）（以下簡稱“本活動”）實施細則》。

第一條 活動的基本內(nèi)容

參加本活動后，在互助保障有效期內(nèi)會員因病在《醫(yī)院分級管理辦法（試行草案）》規(guī)定的二級（含二級，下同）以上醫(yī)療機構(gòu)住院治療超過規(guī)定時間后；或者首次確診患有本活動所列的15類重大疾病的一種或多種時；或者會員因意外事故、燒燙傷導(dǎo)致身故、殘疾時，會員可按照本活動有關(guān)規(guī)定領(lǐng)取互助金，用于緩解會員家庭經(jīng)濟困難。

第二條 參加本活動的條件和辦法

凡身體健康，能夠正常參加所在單位工作，年齡在16至60周歲的在職職工（含正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工），都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）濱州辦事處（以下簡稱“辦事處”）申請參加本活動，成為本會會員。

參加本活動時已辦理正式退休手續(xù)的或非本單位職工不可參加本活動。

為保證會員享有公平的權(quán)益，本會只接受由基層工會統(tǒng)一組織職工參加本活動。參加本活動的職工不得少于全體職工的80%；100人以下的單位要全體參加。

第三條 參加本活動的規(guī)定

1、參加本活動會費標(biāo)準(zhǔn)為每人130元，交納會費后互助保障期在約定時間統(tǒng)一生效?；ブＵ掀谝唤?jīng)生效中途不得退出本活動。

2、本活動保障期為一年，期滿續(xù)保另辦手續(xù)。保障期滿后，無論會員是否已享受互助金待遇，所交納會費不再返還。

3、會員所在單位應(yīng)提供參加本活動的會員名單，包括：姓名、性別、身份證號碼等信息。

4、在互助保障期內(nèi)會員只允許參加一次本活動，超出次數(shù)視為無效。對已參加活動的單位，本內(nèi)新增人員參加活動原則上將在下一本單位續(xù)保時統(tǒng)一辦理。

5、參加本活動的會員在約定生效的互助保障期開始之日起按照不同保障責(zé)任執(zhí)行相應(yīng)的觀察期。互助保障期滿后，符合參加條件的會員在15日（含本數(shù)，下同）內(nèi)繼續(xù)參加本活動將不再受上述期限的限制，超過15日后續(xù)保仍須執(zhí)行觀察期。

6.為保證會員權(quán)益公平性，對從事井下采礦、隧道施工、高空作業(yè)、山地地質(zhì)勘探考察、海上勘探考察、境外勞務(wù)輸出等高危險行業(yè)的職工，參加本活動在享受領(lǐng)取互助金同等權(quán)益時，交納會費標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)調(diào)高5元。

第四條 參加本活動的待遇和相關(guān)規(guī)定

（一）住院津貼保障待遇和相關(guān)規(guī)定

1、本活動觀察期為30日，首次參加的會員因病在二級以上醫(yī)院住院治療的，會員觀察期內(nèi)住院治療不享受住院津貼待遇；

2、在互助保障期生效以后，會員在同一住院治療期間內(nèi)，根據(jù)在二級以上醫(yī)院因病住院治療超過3日（不含）以上的有效住院治療天數(shù)，按照每日60元領(lǐng)取住院津貼互助金，最多不超過5400元；

本活動中有效住院治療天數(shù)是指：會員在互助保障活動生效后扣除觀察期的互助保障有效期內(nèi)，實際住院治療天數(shù)扣減3日，為計算住院津貼的有效天數(shù)。

3、互助保障期內(nèi)因病住院且需要在異地住院治療的會員，在同一住院治療期間內(nèi)，根據(jù)在二級以上醫(yī)院因病住院治療超過3日（不含）以上的有效住院治療天數(shù)，按照每日50元領(lǐng)取住院津貼互助金，最多不超過4500元；

4、會員在同一互助保障期內(nèi)，無論何種病因，多次住院治療的，只能領(lǐng)取兩次住院津貼互助金，辦事處累計給付的住院津貼達到規(guī)定的次數(shù)或者金額時,會員住院津貼保障待遇終止；

5、會員在觀察期因病住院治療的,或在活動期滿沒有繼續(xù)參加本活動的，按照會員保障有效期內(nèi)有效住院治療天數(shù)計算會員應(yīng)當(dāng)領(lǐng)取的住院津貼；

6、因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，必須提供國家規(guī)定的正式轉(zhuǎn)診單據(jù)，且轉(zhuǎn)診醫(yī)院等級不得低于首診醫(yī)院，在住院津貼時間計算上視同一次住院。如果轉(zhuǎn)診醫(yī)院等級低于首診醫(yī)院，則按照兩次住院計算。

（二）重大疾病保障待遇和相關(guān)規(guī)定

1、重大疾病保障待遇 ：

（1）在本活動生效30日（含）內(nèi)，會員首次確診患有15類重大疾病的一種或者多種時，不享受領(lǐng)取重大疾病的互助金待遇；

（2）在本活動生效30日后90日（含）內(nèi)，會員首次確診患有15類重大疾病的一種或者多種時，可以一次性領(lǐng)取慰問金1000元，重大疾病保障待遇終止；

（3）在本活動生效90日（不含）后，會員首次確診患有上述15類重大疾病中的一種或者多種時，可以一次性領(lǐng)取10000元重大疾病互助金，重大疾病保障待遇終止；

（4）參加本活動前已患有本活動規(guī)定的一種或多種重大疾病的會員，對既往疾病不再享受重大疾病保障待遇；

（5）對參加本活動并按照規(guī)定領(lǐng)取互助金的會員，互助保障期滿后再次續(xù)保時，對既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。

2、本活動所指的重大疾病包括以下 15 類：

（1）急性心肌梗塞：指因冠狀動脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成 部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：①典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；②新近的心電圖改變提示 急性心肌梗塞；③心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；④發(fā)病 90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分 數(shù)低于 50％。

（2）冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）： 指為治療嚴(yán)重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。

冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

（3）惡性腫瘤：指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。

下列疾病不在保障范圍內(nèi)： ①原位癌；②相當(dāng)于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏??；③皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；④TNM 分期為 T1N0M0 期或更輕分期的前列腺癌。

（4）終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）： 指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少 90 天的規(guī)律性透析治療或 實施了腎臟移植手術(shù)。

（5）重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)重大器官移植術(shù)：指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟、胰臟或肺臟的異體移植手術(shù)。

造血干細胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術(shù)。

（6）白血?。褐笎盒园籽蜻^多癥，出現(xiàn)全身臟器轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療仍喪失勞動能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。

（7）良性腦腫瘤：指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實，并須滿足下列至少一項條件：①實際實 施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)； ②實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。

腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。（8）嚴(yán)重?zé)C傷：指燒、燙傷面積占30%以上(含本數(shù))；或者Ⅲ度以上燒、燙傷面積占10%以上；或者燒、燙傷面積雖然不足30%，但有下列情況之一者：①全身病情較重 或已有休克者。②有復(fù)合傷、合并傷或化學(xué)中毒者。③重度吸入性損傷。

（9）癱瘓：指因疾病導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。

（10）多個肢體缺失：指因疾病導(dǎo)致兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干段以上）全性斷離。

（11）嚴(yán)重運動神經(jīng)元病：指是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原 發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。

（12）雙目失明：指因疾病導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：①眼球缺失或摘除；②矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進行換算）；③視野半徑小于5度。

（13）語言能力喪失：指因疾病導(dǎo)致完全喪失語言能力，經(jīng)過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。

精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。

（14）重癥帕金森?。褐甘且环N中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟失調(diào)等。須滿足下列全部條件：①藥物治療無法控制病情；②自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。

（15）嚴(yán)重阿爾茨海默病 指因大腦進行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常 生活活動中的三項或三項以上。

神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。

（三）意外傷害保障待遇和相關(guān)規(guī)定

1.會員因意外事故、燒燙傷導(dǎo)致殘疾時，按照不同傷殘程度最高可以領(lǐng)取傷殘互助金20,000元；如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結(jié)束，則按照第180日的身體傷殘狀況領(lǐng)取傷殘互助金。會員因意外事故、燒燙傷導(dǎo)致身故時，或者自遭受意外傷害之日起180日內(nèi)因同一原因身故，其家屬一次性領(lǐng)取身故互助金40,000元；

2.會員在因病住院期間發(fā)生意外事故、燒燙傷導(dǎo)致殘疾時，按照不同傷殘程度最高可以領(lǐng)取傷殘互助金40,000元；如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結(jié)束，則按照第180日的身體傷殘狀況領(lǐng)取傷殘互助金。會員因病住院期間發(fā)生意外事故、燒燙傷導(dǎo)致身故時，或者自遭受意外傷害之日起180日內(nèi)因同一原因身故，其家屬一次性領(lǐng)取身故互助金80,000元；

3.會員因意外事故、燒燙傷領(lǐng)取傷殘互助金后，在互助保障期內(nèi)繼續(xù)享受意外傷害保障待遇。在同一互助保障期內(nèi)，會員發(fā)生一次或多次意外事故、燒燙傷，其領(lǐng)取的傷殘互助金累計不超過20,000元（住院期間發(fā)生意外傷害另行計算，累計限額40,000元）；

4.參加本活動屬于列明高危險行業(yè)的職工必須事先聲明，否則在會員因意外事故、燒燙傷導(dǎo)致殘疾或身故時，將按照規(guī)定互助金支付金額的85%領(lǐng)取互助金。

第五條 發(fā)生以下情況之一的，會員不享受本活動保障待遇：

（一）發(fā)生以下情況之一的，會員不享受本活動規(guī)定的保障待遇：

1、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的武裝叛亂期間；

2、原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾?。?/p>

3、不可抗力的自然災(zāi)害；

4、違法犯罪行為，從事違法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間；

5、故意行為，挑釁而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；

6、會員或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為；

7、酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響期間；

8、酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機動交通工具期間；

9、醫(yī)療事故導(dǎo)致的；

10、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含 難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）；

11、所有由精神科疾病導(dǎo)致的；

12、非認可的醫(yī)療機構(gòu)。

（二）除第五條第一款外，發(fā)生以下情況之一的，會員不享受本活動住院津貼保障待遇：

1、會員參加本活動前已經(jīng)因病住院治療的；

2、會員采取掛床位或因延遲辦理出院、結(jié)算手續(xù)等產(chǎn)生的住院治療天數(shù)；

3、療養(yǎng)、體檢、康復(fù)治療；

4、工傷、生育、職業(yè)病、由責(zé)任方承擔(dān)的或者由國家負擔(dān)醫(yī)療費的新發(fā)、突發(fā)傳染病導(dǎo)致的；

5、其它非因疾病原因住院治療。

（三）除第五條第一款外，發(fā)生以下情況之一的，會員不享受重大疾病保障待遇：

1、會員在參加本活動前已經(jīng)或曾經(jīng)患有本活動所列疾病的任何一種或多種，或由其它疾病轉(zhuǎn)移致使會員患有本活動所列疾?。?/p>

2、醫(yī)院誤診；

3、工傷、生育、職業(yè)病、由責(zé)任方承擔(dān)的或者其他非疾病原因?qū)е碌摹?/p>

（四）除第五條第一款外，發(fā)生以下情況之一的，會員不享受意外傷害保障待遇：

1.會員在參加本活動前已發(fā)生意外傷害導(dǎo)致的；

2.遭受工傷和意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡； 3.中暑、食物中毒、藥物過敏或猝死導(dǎo)致的； 4.自殺、自殘導(dǎo)致的；

5.從事潛水、跳傘、蹦極、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險的活動期間；

6.其它非意外傷害原因?qū)е碌膫麣埢蛏砉?。第六條 互助金的受領(lǐng)人

1、住院津貼互助金、傷殘互助金和重大疾病慰問金、互助金由會員本人受領(lǐng)。

2.身故互助金由會員直系親屬受領(lǐng)。第七條 互助金的申領(lǐng)手續(xù) 會員自住院治療結(jié)束、意外事故發(fā)生或者首次確診患上本活動所列疾病活之日起10日內(nèi)，應(yīng)告知辦事處以便進行調(diào)查。

會員住院治療結(jié)束、意外事故發(fā)生后或首次確診患上本活動所列疾病，通過其所在單位工會向辦事處申請領(lǐng)取互助金時應(yīng)提交下列資料：

1、會員通過其所在單位工會向辦事處申請領(lǐng)取互助金時，應(yīng)填寫《互助金申請書》，提供完整的事件經(jīng)過書面說明、會員的身份證復(fù)印件、會員本人的銀行卡號及開戶行名稱、參加本活動證明、會員名單復(fù)印件、會員所在單位出具的相關(guān)證明；

2、會員需提供由二級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的住院病案首頁，醫(yī)囑單，住院用藥治療清單，入院、出院記錄（需加蓋醫(yī)院病案室專用章），以及需要由會員提供的其他證明材料；

3、會員申請領(lǐng)取重大疾病互助金時，應(yīng)同時提供本會指定或認可的二級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的附有病 歷、必要病理檢驗報告、血液檢驗及其他科學(xué)診斷報 告的診斷書、手術(shù)證明及病歷調(diào)查委托書等；

4、會員申請傷殘互助金時，應(yīng)同時提供由二級（含）以上醫(yī)療機構(gòu)出具的傷殘程度證明。如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結(jié)束，則按照第180日的身體傷殘狀況出具相應(yīng)證明；

5、申請領(lǐng)取身故互助金時，會員親屬應(yīng)同時提供戶籍管理機關(guān)的戶口注銷證明和醫(yī)療機構(gòu)或事故處理機關(guān)出具的死亡證明；

6、其它必要的與確認保障待遇、事故性質(zhì)及傷害程度相關(guān)的證明和資料；

7、會員自醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算日起（以醫(yī)療費用專用收據(jù)上打印的出院日期為準(zhǔn)）、意外事故發(fā)生之日起或首次確診本活動所列疾病之日起,兩年內(nèi)不向辦事處提交互助金申領(lǐng)手續(xù)的，視同為放棄申請互助金的權(quán)利。

第八條 其他約定事項

1、無論是否已經(jīng)參加本會其他互助保障活動，會員首次參加本活動均需重新執(zhí)行觀察期的規(guī)定。

2、本活動所指的15類重大疾病的判定按照國家有關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

3、本活動所指的意外傷害是指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。

4、為維護全體會員權(quán)益，本活動隨社會經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r及國家有關(guān)政策變化將進行適當(dāng)調(diào)整。

5、對本活動執(zhí)行中有關(guān)內(nèi)容發(fā)生爭議，由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。

中國職工保險互助會 2015年1月

第三篇：中國職工保險互助會《在職職工住院醫(yī)療互助保障活動實施細則》

中國職工保險互助會《在職職工住院醫(yī)療互助保障活動實施細則》

為緩解職工因病住院治療導(dǎo)致醫(yī)療費用支出增加和收入減少帶來的經(jīng)濟負擔(dān)，根據(jù)《中國職工保險互助會職工互助保障辦法》的規(guī)定，制定《在職職工住院醫(yī)療互助保障活動（以下簡稱“本活動”）實施細則》。

第一條 活動的基本內(nèi)容

參加本活動后，在互助保障有效期內(nèi)會員因病住院治療（含急診留觀并收入住院治療的）、門診特定項目（門診慢性病治療除外），根據(jù)北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用自付

（一）部分，會員可按照本活動有關(guān)規(guī)定領(lǐng)取互助金，用于緩解會員家庭經(jīng)濟困難。

第二條 參加本活動的條件和辦法

凡身體健康，能夠正常參加所在單位工作，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險保障范圍內(nèi)16至60周歲的在職職工，都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）北京辦事處（以下簡稱“辦事處”）申請參加本活動，成為本會會員。

參加本活動時已辦理正式退休手續(xù)的或非本單位職工不可參加本活動。

為保證會員享有公平的權(quán)益，本會只接受由基層工會統(tǒng)一組織職工參加本活動。參加本活動的職工不得少于全體職工的80%；100人以下的單位要全體參加。

第三條 參加本活動的規(guī)定

1、參加本活動會費標(biāo)準(zhǔn)為每人56元，交納會費后互助保障期在約定時間統(tǒng)一生效?；ブＵ掀谝唤?jīng)生效中途不得退出本活動。

2、本活動保障期為一年，期滿續(xù)保另辦手續(xù)。保障期滿后，無論會員是否已享受互助金待遇，所交納會費不再返還。

3、會員所在單位應(yīng)提供參加本活動的會員名單，包括：姓名、性別、身份證號碼等信息。

4、在互助保障期內(nèi)會員只允許參加一次本活動，超出次數(shù)視為無效。對已參加活動的單位，本保障期內(nèi)新增人員參加活動原則上將在下保障期本單位續(xù)保時統(tǒng)一辦理。參加本活動，同一單位必須同等份數(shù)。

5、參加本活動的會員在約定生效的互助保障期開始之日起，按照不同保障責(zé)任執(zhí)行相應(yīng)的觀察期?；ブＵ掀跐M后，符合參加條件的會員在15日（含本數(shù)，下同）內(nèi)繼續(xù)參加本活動將不再受上述期限的限制，超過15日后續(xù)保仍須執(zhí)行觀察期。

第四條 住院醫(yī)療保障待遇和相關(guān)規(guī)定 1.會員因普通住院治療的，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補助支付范圍內(nèi)（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)），城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷后，按照個人自付

（一）部分的醫(yī)療費領(lǐng)取住院醫(yī)療互助金（首次住院扣除1300起付線后按60%比例領(lǐng)取互助金，第二次及以上住院扣除650起付線后按50%比例領(lǐng)取互助金）。90天為一個住院結(jié)算周期，超過90天視為第二次住院；

（1）基本醫(yī)療保險規(guī)定的各單病種住院費用仍要扣除起付線。

（2）享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的在職參保人員，能提供最低生活保障有效期證明的，首次住院起付線按650元扣除，第二次及以上住院按325元扣除，依次按60%、50％比例領(lǐng)取互助金。

2.急診搶救留觀并在同一醫(yī)院收入住院治療的，其住院留觀7日內(nèi)的治療費用，并經(jīng)醫(yī)保核定出具的加注“急診留觀”字樣的專用收費收據(jù)或《北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審批表》，結(jié)合本次（同一醫(yī)院）住院費用清單，按一次起付線扣除，依次按60%、50％比例領(lǐng)取互助金；

3.會員因門診特定項目治療的，并經(jīng)北京市基本醫(yī)療保險主管機構(gòu)批準(zhǔn)的，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷后，按照個人自付

（一）部分的醫(yī)療費，首次住院需扣除1300元起付線，再次住院不另扣起付線，依次按60%、50%比例核算；特病門診首次報銷需另扣1300元起付線，以后不再扣除起付線，按50%比例領(lǐng)取互助金。精神分裂癥（其他精神病類住院一律按普通住院起付線扣除）享有首次起付線按650元扣除、第二次及以上住院按325元扣除，依次按60%、50％比例領(lǐng)取互助金。每180天為一結(jié)算期（住院次數(shù)不累加計算）；

4.對住院期間因病情需要在24小時內(nèi)轉(zhuǎn)診的，并能提供醫(yī)保正規(guī)格式的《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單》按一次起付線扣除，對《轉(zhuǎn)診單》時間超過24小時轉(zhuǎn)診，分別按兩次住院起付線扣除。對已支付過賠付金，事后又補報住院轉(zhuǎn)診單不予重新核定互助金；

5.在一個互助保障責(zé)任期內(nèi)，當(dāng)醫(yī)保統(tǒng)籌支付10萬元、大額互助資金支付20萬元時，自付

（一）最高封頂線限額為39605元，第四條第一至四款執(zhí)行此規(guī)定；

6.首次參加本活動的會員在互助保障期生效30日（含本數(shù)）內(nèi)因病住院治療的，不享受領(lǐng)取互助金待遇。會員參加本活動后在30日觀察期內(nèi)住院治療，并且出院日期已超過本活動規(guī)定的30日觀察期時，會員可以按照觀察期后實際住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例計算會員個人自付

（一）部分的費用，按照第四條第一至五款的有關(guān)規(guī)定領(lǐng)取互助金；

7.會員因病住院治療，在出院之前互助保障期滿，且沒有繼續(xù)參加本活動的，按照會員互助保障有效期內(nèi)實際住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例計算會員個人自付

（一）部分的費用，按照第四條第一至五款的有關(guān)規(guī)定領(lǐng)取互助金。

第五條 下列原因，會員不享受本活動的保障待遇:

1、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的武裝叛亂期間；

2、原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾病；

3、不可抗力的自然災(zāi)害；

4、違法犯罪行為，從事違法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間；

5、故意行為，挑釁而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；

6、會員或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為；

7、酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響；

8、酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機動交通工具；

9、醫(yī)療事故導(dǎo)致的；

10、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）；

11、非認可的醫(yī)療機構(gòu)；

12、不屬于北京市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的個人自費、自付

（二）部分的費用，或不屬于超過北京市基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，在大額醫(yī)療補助金支付范圍之內(nèi)的個人自費、自付

（二）部分醫(yī)療的費用；

13、會員參加本活動前已經(jīng)因病住院治療的；

14、會員采取掛床位或因延遲辦理出院、結(jié)算手續(xù)等產(chǎn)生的住院治療天數(shù)；

15、療養(yǎng)、體檢、康復(fù)治療；

16、工傷、生育、職業(yè)病、由責(zé)任方承擔(dān)的或者由國家負擔(dān)醫(yī)療費的新發(fā)、突發(fā)傳染病導(dǎo)致的；

17、其它非因疾病原因住院治療。

第六條 互助金的受領(lǐng)人

住院醫(yī)療互助金由會員本人受領(lǐng)；

第七條 互助金的申領(lǐng)手續(xù)

會員自住院治療結(jié)束之日起10日內(nèi)，應(yīng)告知辦事處以便進行調(diào)查。

會員住院治療結(jié)束，通過其所在單位工會向辦事處申請領(lǐng)取互助金時應(yīng)提交下列資料：

1、會員通過其所在單位工會向辦事處申請領(lǐng)取互助金時，應(yīng)提供以下復(fù)印件，包括本人醫(yī)療保障卡正面、京卡?互助卡正面、醫(yī)院《住院費用清單》（需加蓋收費專用章）、特殊病須提供《北京市醫(yī)療保險特殊病種申報審批單》（需加蓋醫(yī)院、醫(yī)保和單位勞動保障部門三章有效）、特殊病報銷門診費用須提供《北京市門診收費專用收據(jù)》（帶有財政監(jiān)制章和門診特殊病字樣與上傳信息條形碼，需加蓋醫(yī)院收費專用章）和相關(guān)資料證明；對住院期間因病情需要在24小時內(nèi)轉(zhuǎn)診的，須提供醫(yī)保正規(guī)格式的《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單》、急診搶救留觀的費用，須出具加注“急診留觀” 字樣的專用收費收據(jù)或《北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審批表》、退休人員和低保人員須提供相關(guān)證明材料；

2、其它必要的與確認保障待遇相關(guān)的證明和資料；

3、會員自醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算日起,兩年內(nèi)不向辦事處提交互助金申 領(lǐng)手續(xù)的，視同為放棄申請互助金的權(quán)利。

第八條 其他約定事項

1、無論是否已經(jīng)參加本會其他互助保障活動，會員首次參加本活動均需重新執(zhí)行觀察期的規(guī)定。

2、為維護全體會員權(quán)益，本活動隨社會經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r及國家有關(guān)政策變化將進行適當(dāng)調(diào)整。

3、對本活動執(zhí)行中有關(guān)內(nèi)容發(fā)生爭議，由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。

中國職工保險互助會

2014年10月

第四篇：在職職工住院醫(yī)療互助保障計劃

在職職工住院醫(yī)療互助保障計劃

為配合《山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的實施，發(fā)揚工人階級團結(jié)友愛、互助互濟的優(yōu)良傳統(tǒng)，緩解職工患病住院后個人自付部分醫(yī)療費的經(jīng)濟負擔(dān)，中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）推出《在職職工住院醫(yī)療互助保障計劃》（以下簡稱“本計劃”）。

第一條本計劃的基本內(nèi)容。

本計劃面向參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工。參加本計劃后，在為期一年的互助期內(nèi)會員享有在住院治療或者按照住院治療費用結(jié)算方式治療的慢性疾病時，在基本醫(yī)療保險有關(guān)醫(yī)療費報銷的規(guī)定下，針對職工自付醫(yī)療費的部分，會員可以按照一定比例領(lǐng)取互助金，緩解會員醫(yī)療費用的負擔(dān)。

第二條 參加本計劃的條件和辦法。

中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）會員，身體健康，能夠正常參加所在單位工作，并按照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險實施辦法參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的年齡在16至60周歲的在職職工。滿足上述條件的職工都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會山西省辦事處（以下簡稱辦事處）申請參加本計劃。

為保證會員享有公平的權(quán)益，本會只接受由基層工會統(tǒng)一組織職工參加本計劃，并且在同一單位參加本計劃的職工不得少于其全部參加基本醫(yī)療保險的職工(正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工)的60％（含本數(shù)，下同）。

第三條參加本計劃的規(guī)定。

1、職工參加本計劃的互助費標(biāo)準(zhǔn)為40元，本計劃的有效期為一年，交納互助費后互助期在規(guī)定的時間統(tǒng)一生效。

2、互助期滿后，會員不論是否享受領(lǐng)取互助金的權(quán)利，其所交納的互助費不再退還。

3、在同一互助期內(nèi)職工只能參加一次本計劃。

4、首次參加本計劃的會員在互助期生效30天內(nèi)（含本數(shù)）住院治療的，不享受領(lǐng)取互助金待遇。

5、互助期滿后，符合參加條件的會員在15日內(nèi)繼續(xù)參加本計劃將不再受上述30天期限的限制。

第四條參加本計劃的待遇。

在互助期內(nèi)，會員因住院治療并按照基本醫(yī)療保險規(guī)定發(fā)生自付醫(yī)療費時，可以領(lǐng)取下列五項互助金：

1、根據(jù)當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險實施方案中規(guī)定的，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)，并符合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷條件的部分），會員可以按照職工自付部分醫(yī)療費的60％領(lǐng)取互助金；

2、因治療需要轉(zhuǎn)異地就診的，職工墊付醫(yī)療費到本地

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷后，對于符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)，并符合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷條件的部分），會員可以按照職工自付部分醫(yī)療費的50％領(lǐng)取互助金；

3、根據(jù)《山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定項目管理暫行辦法》中規(guī)定的，符合住院條件，可在門診治療且費用較高的疾病和項目的門診特定項目：癌癥放療、化療和介入治療；尿毒癥患者的透析治療；器官移植患者的抗排異治療等醫(yī)療費，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)），會員可以按照職工自付部分醫(yī)療費的60％領(lǐng)取互助金；

4、根據(jù)《山西省城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助管理暫行辦法》的規(guī)定，對于超過當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合大病醫(yī)療救助管理暫行辦法范圍支付之內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費，會員可以領(lǐng)取按照規(guī)定由職工個人自付部分醫(yī)療費的60％領(lǐng)取互助金。

第五條特殊情況的互助金計算方法：

1、會員參加住院康復(fù)后未滿30天住院治療，并且出院日期已超過本計劃規(guī)定的30天限制時，會員可以按照滿30天限制期后實際住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例乘以會員個人自付部分的費用，按照第四條的規(guī)定領(lǐng)取互助金。

2、會員在互助期屆滿沒有繼續(xù)參加的，按照會員在互助期內(nèi)住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例乘以會員個人自付部分的費用，按照第四條的規(guī)定領(lǐng)取互助金。

3、會員在互助期內(nèi)退休，并且住院治療時，可以按照

第四條的規(guī)定領(lǐng)取互助金。由于在職和退休的基本醫(yī)療保險規(guī)定不同，互助期滿后職工不得再參加本計劃。

4、住院治療時間以醫(yī)療費用專用收據(jù)上打印的起止日期為準(zhǔn)。

第六條下列原因會員不享受第五條規(guī)定的互助金：

1、依據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)發(fā)生的費用；

2、根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險管理機結(jié)構(gòu)提供的數(shù)據(jù)，會員及其所在單位拖欠基本醫(yī)療保險費或者補充醫(yī)療保險費，并在互助期內(nèi)仍未補交的；

3、工傷、職業(yè)病的醫(yī)療費用；

4、不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的個人自費醫(yī)療的費用；

5、會員及其所在單位有欺詐行為；

6、自會員在醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用期（以醫(yī)療費用專用收據(jù)上打印的起止日期為準(zhǔn)）的次日零時起，兩年內(nèi)不向辦事處辦理互助金申領(lǐng)手續(xù)的。

第七條 互助金的受領(lǐng)人。

參加本計劃的互助金受領(lǐng)人為會員本人。

第八條 互助金的申領(lǐng)手續(xù)。

在互助期內(nèi)會員及其所在單位工會本計劃經(jīng)辦人員必須在會員住院治療結(jié)束的3日內(nèi)通知辦事處以便進行核對。會員通過其所在單位工會向辦事處申請領(lǐng)取互助金時應(yīng)提交下列資料：

1、會員所在單位出具的住院治療情況證明；

2、會員的身份證明；

3、基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用專用收據(jù)原件和復(fù)印件，或者當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險管理機構(gòu)出具的有關(guān)醫(yī)療費用證明原件、復(fù)印件和醫(yī)療費用專用收據(jù)復(fù)印件；

4、醫(yī)療機構(gòu)的入院證明和出院小結(jié)復(fù)印件或門診大病登記單原件和復(fù)印件；

5、由會員或其直系親屬簽名的互助金領(lǐng)取書面申請。

6、辦事處為證明住院治療費用情況需要由會員提供的材料。

第九條 其他規(guī)定事項。

1、自會員在醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用期（以醫(yī)療費用專用收據(jù)上打印的起止日期為準(zhǔn)）的次日零時起，會員必須在2年內(nèi)向辦事處申請領(lǐng)取互助金，逾期辦事處不再受理會員提出的互助金申領(lǐng)工作。

2、參加本計劃領(lǐng)取互助金的項目是參照當(dāng)?shù)卣嫉幕踞t(yī)療保險規(guī)定的相關(guān)內(nèi)容制定實施的，并依據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險政策隨時進行相應(yīng)的調(diào)整。

3、對本計劃執(zhí)行中有關(guān)內(nèi)容發(fā)生爭議，由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。

第五篇：中國職工保險互助會《女職工特殊疾病互助保障實施細則》

中國職工保險互助會

《在職女職工特殊疾病互助保障活動實施細則》

為緩解職工因首次確診患上女性特殊惡性腫瘤導(dǎo)致醫(yī)療費用支出增加和收入減少帶來的經(jīng)濟負擔(dān)，根據(jù)《中國職工保險互助會職工互助保障辦法》的規(guī)定，制定《在職女職工特殊疾病互助保障活動（以下簡稱“本活動”）實施細則》。

第一條

活動的基本內(nèi)容

參加本活動后，在互助保障有效期內(nèi)會員首次確診患有本活動所列的8類女職工特殊疾病的一種或多種時，會員可按照本活動有關(guān)規(guī)定領(lǐng)取互助金，用于緩解會員家庭經(jīng)濟困難。

第二條

參加本活動的條件和辦法

凡身體健康，能夠正常參加所在單位工作，年齡在16至60周歲的在職女職工（含正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工），都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）濱州辦事處（以下簡稱“辦事處”）申請參加本活動，成為本會會員。

參加本活動時已辦理正式退休手續(xù)的或非本單位職工不可參加本活動。

為保證會員享有公平的權(quán)益，本會只接受由基層工會統(tǒng)一組織職工參加本活動。參加本活動的職工不得少于全體職工的80%；100人以下的單位要全體參加。

第三條

參加本活動的規(guī)定

1、參加本活動會費標(biāo)準(zhǔn)為每人 36 元，交納會費后互助保障期在約定時間統(tǒng)一生效。互助保障期一經(jīng)生效中途不得退出本活動。

2、本活動保障期為兩年，期滿續(xù)保另辦手續(xù)。保障期滿后，無論會員是否已享受互助金待遇，所交納會費不再返還。

3、會員所在單位應(yīng)提供參加本活動的會員名單，包括：姓名、性別、身份證號碼等信息。

4、在互助保障期內(nèi)會員只允許參加一次本活動，超出次數(shù)視為無效。對已參加活動的單位，本內(nèi)新增人員參加活動原則上將在下一本單位續(xù)保時統(tǒng)一辦理。

5、參加本活動的會員在約定生效的互助保障期開始之日起，執(zhí)行90日（含本數(shù)，下同）的觀察期。互助保障期滿后，符合參加條件的會員在15日內(nèi)繼續(xù)參加本活動將不再受上述期限的限制，超過15日后續(xù)保仍須執(zhí)行觀察期。

第四條 參加本活動的待遇和相關(guān)規(guī)定

1、女職工特殊疾病保障待遇

（1）在本活動生效30日（含）內(nèi)，會員首次確診患有8類女職工特殊疾病的一種或者多種時，不享受領(lǐng)取女職工特殊疾病的互助金待遇；

（2）在本活動生效30日后90日（含）內(nèi)，會員首次確診患有8類女職工特殊疾病的一種或者多種時，可以一次性領(lǐng)取慰問金500元，女職工特殊疾病保障待遇終止；

（3）在本活動生效90日（不含）后，會員首次確診患有上述8類女職工特殊疾病中的一種或者多種時，可以一次性領(lǐng)取10,000元女工特病互助金，女職工特殊疾病保障待遇終止；

（4）參加本活動前已患有本活動規(guī)定的一種或多種女職工特殊疾病的會員，對既往疾病不再享受女職工特殊疾病保障待遇；

（5）對參加本活動并按照規(guī)定領(lǐng)取互助金的會員，互助保障期滿后再次續(xù)保時，對既往疾病不再享受女職工特殊疾病保障待遇。

2、本活動所指的女職工特殊疾病包括以下8類：

（1）原發(fā)性子宮頸癌；

（2）原發(fā)性輸卵管惡性腫瘤；

（3）原發(fā)性子宮內(nèi)膜癌；

（4）絨毛膜癌；

（5）原發(fā)性乳腺癌；

（6）原發(fā)性外陰癌、陰道癌；

（7）原發(fā)性子宮肉瘤；

（8）原發(fā)性卵巢癌。

第五條

下列原因，會員不享受本活動的保障待遇:

1、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的武裝叛亂期間；

2、原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾??；

3、不可抗力的自然災(zāi)害；

4、違法犯罪行為，從事違法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間；

5、故意行為，挑釁而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；

6、會員或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為；

7、酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響；

8、酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機動交通工具；

9、醫(yī)療事故導(dǎo)致的；

10、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）；

11、所有由精神科疾病導(dǎo)致的；

12、非認可的醫(yī)療機構(gòu)；

13、會員在參加本活動前已經(jīng)或曾經(jīng)患本活動所指的原發(fā)性惡性腫瘤和原位癌中的任何一種或多種，或由其它疾病轉(zhuǎn)移致使會員患有本活動所列疾病；

14、醫(yī)院誤診；

15、工傷、生育、職業(yè)病、由責(zé)任方承擔(dān)的或者其他非疾病原因?qū)е碌摹?/p>

第六條 互助金的受領(lǐng)人

女工特病慰問金、互助金由會員本人受領(lǐng)。

第七條 互助金的申領(lǐng)手續(xù)

會員自首次確診患有8類女職工特殊疾病之日起10日內(nèi)，應(yīng)告知辦事處以便進行調(diào)查；

會員首次確診患有8類女職工特殊疾病通過其所在單位工會向辦事處申請領(lǐng)取互助金時應(yīng)提交下列資料：

1、會員應(yīng)填寫《互助金申請書》，提供完整的事件經(jīng)過書面說明、會員的身份證復(fù)印件、會員本人的銀行卡號及開戶行名稱、參加本活動證明、會員名單復(fù)印件、會員所在單位出具的相關(guān)證明；

2、會員需提供由二級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的住院病案首頁，醫(yī)囑單，住院用藥治療清單，入院、出院記錄（需加蓋醫(yī)院病案室專用章），以及需要由會員提供的其他證明材料；

3、會員申請領(lǐng)取女工特病互助金時，應(yīng)同時提供本會指定或認可的二級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的附有病歷、必要病理檢驗報告、血液檢驗及其他科學(xué)診斷報告的診斷書、手術(shù)證明及病歷調(diào)查委托書等；

4、其它必要的與確認保障待遇相關(guān)的證明和資料；

5、會員自疾病確診之日起,兩年內(nèi)不向辦事處提交互助金申領(lǐng)手續(xù)的，視同為放棄申請互助金的權(quán)利。

第八條

其他約定事項

1、本活動所指的女職工特殊疾病按照國家有關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)判定。

2、無論是否已經(jīng)參加本會其他互助保障活動，會員首次參加本活動均需重新執(zhí)行觀察期的規(guī)定。

3、為維護全體會員權(quán)益，本活動隨社會經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r及國家有關(guān)政策變化將進行適當(dāng)調(diào)整。

4、對本活動執(zhí)行中有關(guān)內(nèi)容發(fā)生爭議，由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。

中國職

工保險互助會

2015年1月