第一篇：2016年在職職工住院津貼互助保障實施細則

2016年在職職工住院津貼互助保障實施細

則

為緩解職工因病住院期間醫(yī)療費用支出增加和收入減少帶來的經(jīng)濟負擔，根據(jù)《中國職工保險互助會職工互助保障辦法》的規(guī)定，制定《在職職工住院津貼互助保障活動（以下簡稱“本活動”）實施細則》。

第一條

活動的基本內(nèi)容

參加本活動后，在互助保障有效期內(nèi)會員因病在《醫(yī)院分級管理辦法（試行草案）》規(guī)定的二級（含二級，下同）以上醫(yī)療機構(gòu)住院治療超過規(guī)定時間后，會員可按照本活動有關(guān)規(guī)定領(lǐng)取互助金，用于緩解會員家庭經(jīng)濟困難。

第二條 參加本活動的條件和辦法

凡身體健康，能夠正常參加所在單位工作，年齡在16至60周歲的在職職工（含正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工），都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）重慶辦事處（以下簡稱“辦事處”）申請參加本活動，成為本會會員。

參加本活動時已辦理正式退休手續(xù)的或非本單位職工不可參加本活動。

為保證會員享有公平的權(quán)益，本會只接受由基層工會統(tǒng)一組織職工參加本活動。參加本活動的職工不得少于全體職工的80%，100人以下的單位要全體參加。第三條

參加本活動的規(guī)定

1．參加本活動會費標準為每人80元（每份），只能參加一份，交納會費后互助保障期在約定時間統(tǒng)一生效?；ブＵ掀谝唤?jīng)生效中途不得退出本活動。

2．本活動保障期為一年，期滿續(xù)保另辦手續(xù)。保障期滿后，無論會員是否已享受互助金待遇，所交納會費不再返還。

3．會員所在單位應(yīng)提供參加本活動的會員名單，包括：姓名、性別、身份證號碼、手機號碼等信息。

4．本活動最多參加一份，超出份數(shù)視為無效。對已參加活動的單位，本年度內(nèi)新增人員參加活動原則上將在下一年度本單位續(xù)保時統(tǒng)一辦理。

5.如需繼續(xù)參加本活動的單位，可在互助保障期到期前一個月辦理續(xù)保手續(xù)。

第四條 參加本活動的待遇和相關(guān)規(guī)定

1.本活動無觀察期，收費后24小時內(nèi)即刻生效；

2.在互助保障期生效以后，會員在同一住院治療期間內(nèi)，根據(jù)在二級以上（含二級）醫(yī)院因病住院治療超過3日（不含）以上的按有效住院治療天數(shù)每日50元領(lǐng)取住院津貼互助金，保障期內(nèi)可享受兩次互助金申請，單次住院最多不超過90天，超過90天的按90天計算。單次最多不超過4500元；保障期內(nèi)可享受兩次，最高不超過9000元。3.2015年度保障期內(nèi)的會員單位，今年繼續(xù)參加住院津貼保障計劃，參加標準仍然為80元/份，享受的保障待遇提升為每日60元（其中增加的10元由互助互濟金支付）。一年可享受兩次互助金申請，單次住院最多不超過90天，超過90天的按90天計算。單次申領(lǐng)金額最高不超過5400元，兩次最高不超過10800元。

4.互助保障期內(nèi)因病住院且需要在異地住院治療的會員，補助標準同上；

5.會員在同一互助保障期內(nèi)，無論何種病因，多次住院治療的，只能領(lǐng)取兩次住院津貼互助金，辦事處累計給付的住院津貼達到規(guī)定的次數(shù)或者金額時,會員住院津貼保障待遇終止；

6.會員在活動期滿沒有繼續(xù)參加本活動的，按照會員保障有效期內(nèi)有效住院治療天數(shù)計算會員應(yīng)當領(lǐng)取的住院津貼；

7.因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，必須提供國家規(guī)定的正式轉(zhuǎn)診單據(jù)，且轉(zhuǎn)診醫(yī)院等級不得低于首診醫(yī)院，在住院津貼時間計算上視同一次住院。如果轉(zhuǎn)診醫(yī)院等級低于首診醫(yī)院，則按照兩次住院計算。

第五條

發(fā)生以下情況之一的，會員不享受本活動保障待遇：

1.戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的武裝叛亂期間； 2.原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾病；

3.不可抗力的自然災(zāi)害；

4.違法犯罪行為，從事違法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間；

5.故意行為，挑釁而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；

6.會員或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為；

7.酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響； 8.酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機動交通工具；

9.醫(yī)療事故導(dǎo)致的；

10.不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）； 11.所有由精神科疾病導(dǎo)致的；

12.非認可的醫(yī)療機構(gòu)；

13.會員參加本活動前已經(jīng)因病住院治療的；

14.會員采取掛床位或因延遲辦理出院、結(jié)算手續(xù)等產(chǎn)生的住院治療天數(shù)；

15.療養(yǎng)、體檢、康復(fù)治療；

16.工傷、生育、職業(yè)病、由責任方承擔的或者由國家負擔醫(yī)療費的新發(fā)、突發(fā)傳染病導(dǎo)致的；

17.其它非因疾病原因住院治療。

第六條 互助金的受領(lǐng)人

住院津貼互助金由會員本人受領(lǐng)。

第七條 互助金的申領(lǐng)手續(xù)

會員住院治療結(jié)束后，通過其所在單位工會向辦事處申請領(lǐng)取互助金時應(yīng)提交下列資料：

1、會員通過其所在單位工會向辦事處申請領(lǐng)取互助金時，應(yīng)填寫《互助金申請書》，會員的身份證復(fù)印件，會員本人的銀行卡信息；

2、由二級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的出院記錄或病案首頁，醫(yī)療收費收據(jù) ；

3、會員在醫(yī)療機構(gòu)住院治療結(jié)束后（以醫(yī)療費用專用收據(jù)上打印的出院日期為準），一年內(nèi)不向辦事處提出互助金申領(lǐng)手續(xù)的，視同為放棄申請互助金的權(quán)利。

第八條

其他約定事項

1.為維護全體會員權(quán)益，本活動隨社會經(jīng)濟發(fā)展狀況及國家有關(guān)政策變化將進行適當調(diào)整。

2.對本活動執(zhí)行中有關(guān)內(nèi)容發(fā)生爭議，由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁。

第二篇：在職職工住院醫(yī)療互助保障計劃

在職職工住院醫(yī)療互助保障計劃

為配合《山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的實施，發(fā)揚工人階級團結(jié)友愛、互助互濟的優(yōu)良傳統(tǒng)，緩解職工患病住院后個人自付部分醫(yī)療費的經(jīng)濟負擔，中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）推出《在職職工住院醫(yī)療互助保障計劃》（以下簡稱“本計劃”）。

第一條本計劃的基本內(nèi)容。

本計劃面向參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工。參加本計劃后，在為期一年的互助期內(nèi)會員享有在住院治療或者按照住院治療費用結(jié)算方式治療的慢性疾病時，在基本醫(yī)療保險有關(guān)醫(yī)療費報銷的規(guī)定下，針對職工自付醫(yī)療費的部分，會員可以按照一定比例領(lǐng)取互助金，緩解會員醫(yī)療費用的負擔。

第二條 參加本計劃的條件和辦法。

中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）會員，身體健康，能夠正常參加所在單位工作，并按照當?shù)鼗踞t(yī)療保險實施辦法參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的年齡在16至60周歲的在職職工。滿足上述條件的職工都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會山西省辦事處（以下簡稱辦事處）申請參加本計劃。

為保證會員享有公平的權(quán)益，本會只接受由基層工會統(tǒng)一組織職工參加本計劃，并且在同一單位參加本計劃的職工不得少于其全部參加基本醫(yī)療保險的職工(正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工)的60％（含本數(shù)，下同）。

第三條參加本計劃的規(guī)定。

1、職工參加本計劃的互助費標準為40元，本計劃的有效期為一年，交納互助費后互助期在規(guī)定的時間統(tǒng)一生效。

2、互助期滿后，會員不論是否享受領(lǐng)取互助金的權(quán)利，其所交納的互助費不再退還。

3、在同一互助期內(nèi)職工只能參加一次本計劃。

4、首次參加本計劃的會員在互助期生效30天內(nèi)（含本數(shù)）住院治療的，不享受領(lǐng)取互助金待遇。

5、互助期滿后，符合參加條件的會員在15日內(nèi)繼續(xù)參加本計劃將不再受上述30天期限的限制。

第四條參加本計劃的待遇。

在互助期內(nèi)，會員因住院治療并按照基本醫(yī)療保險規(guī)定發(fā)生自付醫(yī)療費時，可以領(lǐng)取下列五項互助金：

1、根據(jù)當?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險實施方案中規(guī)定的，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標準以上至最高支付限額以內(nèi)，并符合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷條件的部分），會員可以按照職工自付部分醫(yī)療費的60％領(lǐng)取互助金；

2、因治療需要轉(zhuǎn)異地就診的，職工墊付醫(yī)療費到本地

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷后，對于符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標準以上至最高支付限額以內(nèi)，并符合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷條件的部分），會員可以按照職工自付部分醫(yī)療費的50％領(lǐng)取互助金；

3、根據(jù)《山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定項目管理暫行辦法》中規(guī)定的，符合住院條件，可在門診治療且費用較高的疾病和項目的門診特定項目：癌癥放療、化療和介入治療；尿毒癥患者的透析治療；器官移植患者的抗排異治療等醫(yī)療費，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標準以上至最高支付限額以內(nèi)），會員可以按照職工自付部分醫(yī)療費的60％領(lǐng)取互助金；

4、根據(jù)《山西省城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助管理暫行辦法》的規(guī)定，對于超過當?shù)鼗踞t(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合大病醫(yī)療救助管理暫行辦法范圍支付之內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費，會員可以領(lǐng)取按照規(guī)定由職工個人自付部分醫(yī)療費的60％領(lǐng)取互助金。

第五條特殊情況的互助金計算方法：

1、會員參加住院康復(fù)后未滿30天住院治療，并且出院日期已超過本計劃規(guī)定的30天限制時，會員可以按照滿30天限制期后實際住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例乘以會員個人自付部分的費用，按照第四條的規(guī)定領(lǐng)取互助金。

2、會員在互助期屆滿沒有繼續(xù)參加的，按照會員在互助期內(nèi)住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例乘以會員個人自付部分的費用，按照第四條的規(guī)定領(lǐng)取互助金。

3、會員在互助期內(nèi)退休，并且住院治療時，可以按照

第四條的規(guī)定領(lǐng)取互助金。由于在職和退休的基本醫(yī)療保險規(guī)定不同，互助期滿后職工不得再參加本計劃。

4、住院治療時間以醫(yī)療費用專用收據(jù)上打印的起止日期為準。

第六條下列原因會員不享受第五條規(guī)定的互助金：

1、依據(jù)當?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)發(fā)生的費用；

2、根據(jù)當?shù)鼗踞t(yī)療保險管理機結(jié)構(gòu)提供的數(shù)據(jù)，會員及其所在單位拖欠基本醫(yī)療保險費或者補充醫(yī)療保險費，并在互助期內(nèi)仍未補交的；

3、工傷、職業(yè)病的醫(yī)療費用；

4、不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的個人自費醫(yī)療的費用；

5、會員及其所在單位有欺詐行為；

6、自會員在醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用期（以醫(yī)療費用專用收據(jù)上打印的起止日期為準）的次日零時起，兩年內(nèi)不向辦事處辦理互助金申領(lǐng)手續(xù)的。

第七條 互助金的受領(lǐng)人。

參加本計劃的互助金受領(lǐng)人為會員本人。

第八條 互助金的申領(lǐng)手續(xù)。

在互助期內(nèi)會員及其所在單位工會本計劃經(jīng)辦人員必須在會員住院治療結(jié)束的3日內(nèi)通知辦事處以便進行核對。會員通過其所在單位工會向辦事處申請領(lǐng)取互助金時應(yīng)提交下列資料：

1、會員所在單位出具的住院治療情況證明；

2、會員的身份證明；

3、基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用專用收據(jù)原件和復(fù)印件，或者當?shù)鼗踞t(yī)療保險管理機構(gòu)出具的有關(guān)醫(yī)療費用證明原件、復(fù)印件和醫(yī)療費用專用收據(jù)復(fù)印件；

4、醫(yī)療機構(gòu)的入院證明和出院小結(jié)復(fù)印件或門診大病登記單原件和復(fù)印件；

5、由會員或其直系親屬簽名的互助金領(lǐng)取書面申請。

6、辦事處為證明住院治療費用情況需要由會員提供的材料。

第九條 其他規(guī)定事項。

1、自會員在醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用期（以醫(yī)療費用專用收據(jù)上打印的起止日期為準）的次日零時起，會員必須在2年內(nèi)向辦事處申請領(lǐng)取互助金，逾期辦事處不再受理會員提出的互助金申領(lǐng)工作。

2、參加本計劃領(lǐng)取互助金的項目是參照當?shù)卣嫉幕踞t(yī)療保險規(guī)定的相關(guān)內(nèi)容制定實施的，并依據(jù)當?shù)鼗踞t(yī)療保險政策隨時進行相應(yīng)的調(diào)整。

3、對本計劃執(zhí)行中有關(guān)內(nèi)容發(fā)生爭議，由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。

第三篇：《在職職工住院津貼綜合互助保障活動(津貼+重疾+意外)》

中國職工保險互助會

《在職職工住院津貼綜合互助保障活動

（津貼+重疾+意外）實施細則》

為緩解職工因病住院期間或首次確診患上本活動所列疾病或意外事故、燒燙傷導(dǎo)致醫(yī)療費用支出增加和收入減少帶來的經(jīng)濟負擔，根據(jù)《中國職工保險互助會職工互助保障辦法》的規(guī)定，制定《在職職工住院津貼綜合互助保障活動（津貼+重疾+意外）（以下簡稱“本活動”）實施細則》。

第一條 活動的基本內(nèi)容

參加本活動后，在互助保障有效期內(nèi)會員因病在《醫(yī)院分級管理辦法（試行草案）》規(guī)定的二級（含二級，下同）以上醫(yī)療機構(gòu)住院治療超過規(guī)定時間后；或者首次確診患有本活動所列的15類重大疾病的一種或多種時；或者會員因意外事故、燒燙傷導(dǎo)致身故、殘疾時，會員可按照本活動有關(guān)規(guī)定領(lǐng)取互助金，用于緩解會員家庭經(jīng)濟困難。

第二條 參加本活動的條件和辦法

凡身體健康，能夠正常參加所在單位工作，年齡在16至60周歲的在職職工（含正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工），都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）濱州辦事處（以下簡稱“辦事處”）申請參加本活動，成為本會會員。

參加本活動時已辦理正式退休手續(xù)的或非本單位職工不可參加本活動。

為保證會員享有公平的權(quán)益，本會只接受由基層工會統(tǒng)一組織職工參加本活動。參加本活動的職工不得少于全體職工的80%；100人以下的單位要全體參加。

第三條 參加本活動的規(guī)定

1、參加本活動會費標準為每人130元，交納會費后互助保障期在約定時間統(tǒng)一生效?；ブＵ掀谝唤?jīng)生效中途不得退出本活動。

2、本活動保障期為一年，期滿續(xù)保另辦手續(xù)。保障期滿后，無論會員是否已享受互助金待遇，所交納會費不再返還。

3、會員所在單位應(yīng)提供參加本活動的會員名單，包括：姓名、性別、身份證號碼等信息。

4、在互助保障期內(nèi)會員只允許參加一次本活動，超出次數(shù)視為無效。對已參加活動的單位，本內(nèi)新增人員參加活動原則上將在下一本單位續(xù)保時統(tǒng)一辦理。

5、參加本活動的會員在約定生效的互助保障期開始之日起按照不同保障責任執(zhí)行相應(yīng)的觀察期?；ブＵ掀跐M后，符合參加條件的會員在15日（含本數(shù)，下同）內(nèi)繼續(xù)參加本活動將不再受上述期限的限制，超過15日后續(xù)保仍須執(zhí)行觀察期。

6.為保證會員權(quán)益公平性，對從事井下采礦、隧道施工、高空作業(yè)、山地地質(zhì)勘探考察、海上勘探考察、境外勞務(wù)輸出等高危險行業(yè)的職工，參加本活動在享受領(lǐng)取互助金同等權(quán)益時，交納會費標準相應(yīng)調(diào)高5元。

第四條 參加本活動的待遇和相關(guān)規(guī)定

（一）住院津貼保障待遇和相關(guān)規(guī)定

1、本活動觀察期為30日，首次參加的會員因病在二級以上醫(yī)院住院治療的，會員觀察期內(nèi)住院治療不享受住院津貼待遇；

2、在互助保障期生效以后，會員在同一住院治療期間內(nèi)，根據(jù)在二級以上醫(yī)院因病住院治療超過3日（不含）以上的有效住院治療天數(shù)，按照每日60元領(lǐng)取住院津貼互助金，最多不超過5400元；

本活動中有效住院治療天數(shù)是指：會員在互助保障活動生效后扣除觀察期的互助保障有效期內(nèi)，實際住院治療天數(shù)扣減3日，為計算住院津貼的有效天數(shù)。

3、互助保障期內(nèi)因病住院且需要在異地住院治療的會員，在同一住院治療期間內(nèi)，根據(jù)在二級以上醫(yī)院因病住院治療超過3日（不含）以上的有效住院治療天數(shù)，按照每日50元領(lǐng)取住院津貼互助金，最多不超過4500元；

4、會員在同一互助保障期內(nèi)，無論何種病因，多次住院治療的，只能領(lǐng)取兩次住院津貼互助金，辦事處累計給付的住院津貼達到規(guī)定的次數(shù)或者金額時,會員住院津貼保障待遇終止；

5、會員在觀察期因病住院治療的,或在活動期滿沒有繼續(xù)參加本活動的，按照會員保障有效期內(nèi)有效住院治療天數(shù)計算會員應(yīng)當領(lǐng)取的住院津貼；

6、因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，必須提供國家規(guī)定的正式轉(zhuǎn)診單據(jù)，且轉(zhuǎn)診醫(yī)院等級不得低于首診醫(yī)院，在住院津貼時間計算上視同一次住院。如果轉(zhuǎn)診醫(yī)院等級低于首診醫(yī)院，則按照兩次住院計算。

（二）重大疾病保障待遇和相關(guān)規(guī)定

1、重大疾病保障待遇 ：

（1）在本活動生效30日（含）內(nèi)，會員首次確診患有15類重大疾病的一種或者多種時，不享受領(lǐng)取重大疾病的互助金待遇；

（2）在本活動生效30日后90日（含）內(nèi)，會員首次確診患有15類重大疾病的一種或者多種時，可以一次性領(lǐng)取慰問金1000元，重大疾病保障待遇終止；

（3）在本活動生效90日（不含）后，會員首次確診患有上述15類重大疾病中的一種或者多種時，可以一次性領(lǐng)取10000元重大疾病互助金，重大疾病保障待遇終止；

（4）參加本活動前已患有本活動規(guī)定的一種或多種重大疾病的會員，對既往疾病不再享受重大疾病保障待遇；

（5）對參加本活動并按照規(guī)定領(lǐng)取互助金的會員，互助保障期滿后再次續(xù)保時，對既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。

2、本活動所指的重大疾病包括以下 15 類：

（1）急性心肌梗塞：指因冠狀動脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成 部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：①典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；②新近的心電圖改變提示 急性心肌梗塞；③心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；④發(fā)病 90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分 數(shù)低于 50％。

（2）冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）： 指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。

冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

（3）惡性腫瘤：指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。

下列疾病不在保障范圍內(nèi)： ①原位癌；②相當于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病；③皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；④TNM 分期為 T1N0M0 期或更輕分期的前列腺癌。

（4）終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）： 指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少 90 天的規(guī)律性透析治療或 實施了腎臟移植手術(shù)。

（5）重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)重大器官移植術(shù)：指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟、胰臟或肺臟的異體移植手術(shù)。

造血干細胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術(shù)。

（6）白血?。褐笎盒园籽蜻^多癥，出現(xiàn)全身臟器轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療仍喪失勞動能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。

（7）良性腦腫瘤：指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實，并須滿足下列至少一項條件：①實際實 施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)； ②實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。

腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。（8）嚴重燒、燙傷：指燒、燙傷面積占30%以上(含本數(shù))；或者Ⅲ度以上燒、燙傷面積占10%以上；或者燒、燙傷面積雖然不足30%，但有下列情況之一者：①全身病情較重 或已有休克者。②有復(fù)合傷、合并傷或化學(xué)中毒者。③重度吸入性損傷。

（9）癱瘓：指因疾病導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。

（10）多個肢體缺失：指因疾病導(dǎo)致兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干段以上）全性斷離。

（11）嚴重運動神經(jīng)元?。褐甘且唤M中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原 發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。

（12）雙目失明：指因疾病導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：①眼球缺失或摘除；②矯正視力低于0.02（采用國際標準視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進行換算）；③視野半徑小于5度。

（13）語言能力喪失：指因疾病導(dǎo)致完全喪失語言能力，經(jīng)過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。

精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。

（14）重癥帕金森?。褐甘且环N中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟失調(diào)等。須滿足下列全部條件：①藥物治療無法控制病情；②自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。

（15）嚴重阿爾茨海默病 指因大腦進行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常 生活活動中的三項或三項以上。

神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。

（三）意外傷害保障待遇和相關(guān)規(guī)定

1.會員因意外事故、燒燙傷導(dǎo)致殘疾時，按照不同傷殘程度最高可以領(lǐng)取傷殘互助金20,000元；如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結(jié)束，則按照第180日的身體傷殘狀況領(lǐng)取傷殘互助金。會員因意外事故、燒燙傷導(dǎo)致身故時，或者自遭受意外傷害之日起180日內(nèi)因同一原因身故，其家屬一次性領(lǐng)取身故互助金40,000元；

2.會員在因病住院期間發(fā)生意外事故、燒燙傷導(dǎo)致殘疾時，按照不同傷殘程度最高可以領(lǐng)取傷殘互助金40,000元；如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結(jié)束，則按照第180日的身體傷殘狀況領(lǐng)取傷殘互助金。會員因病住院期間發(fā)生意外事故、燒燙傷導(dǎo)致身故時，或者自遭受意外傷害之日起180日內(nèi)因同一原因身故，其家屬一次性領(lǐng)取身故互助金80,000元；

3.會員因意外事故、燒燙傷領(lǐng)取傷殘互助金后，在互助保障期內(nèi)繼續(xù)享受意外傷害保障待遇。在同一互助保障期內(nèi)，會員發(fā)生一次或多次意外事故、燒燙傷，其領(lǐng)取的傷殘互助金累計不超過20,000元（住院期間發(fā)生意外傷害另行計算，累計限額40,000元）；

4.參加本活動屬于列明高危險行業(yè)的職工必須事先聲明，否則在會員因意外事故、燒燙傷導(dǎo)致殘疾或身故時，將按照規(guī)定互助金支付金額的85%領(lǐng)取互助金。

第五條 發(fā)生以下情況之一的，會員不享受本活動保障待遇：

（一）發(fā)生以下情況之一的，會員不享受本活動規(guī)定的保障待遇：

1、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的武裝叛亂期間；

2、原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾??；

3、不可抗力的自然災(zāi)害；

4、違法犯罪行為，從事違法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間；

5、故意行為，挑釁而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；

6、會員或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為；

7、酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響期間；

8、酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機動交通工具期間；

9、醫(yī)療事故導(dǎo)致的；

10、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含 難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）；

11、所有由精神科疾病導(dǎo)致的；

12、非認可的醫(yī)療機構(gòu)。

（二）除第五條第一款外，發(fā)生以下情況之一的，會員不享受本活動住院津貼保障待遇：

1、會員參加本活動前已經(jīng)因病住院治療的；

2、會員采取掛床位或因延遲辦理出院、結(jié)算手續(xù)等產(chǎn)生的住院治療天數(shù)；

3、療養(yǎng)、體檢、康復(fù)治療；

4、工傷、生育、職業(yè)病、由責任方承擔的或者由國家負擔醫(yī)療費的新發(fā)、突發(fā)傳染病導(dǎo)致的；

5、其它非因疾病原因住院治療。

（三）除第五條第一款外，發(fā)生以下情況之一的，會員不享受重大疾病保障待遇：

1、會員在參加本活動前已經(jīng)或曾經(jīng)患有本活動所列疾病的任何一種或多種，或由其它疾病轉(zhuǎn)移致使會員患有本活動所列疾??；

2、醫(yī)院誤診；

3、工傷、生育、職業(yè)病、由責任方承擔的或者其他非疾病原因?qū)е碌摹?/p>

（四）除第五條第一款外，發(fā)生以下情況之一的，會員不享受意外傷害保障待遇：

1.會員在參加本活動前已發(fā)生意外傷害導(dǎo)致的；

2.遭受工傷和意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡； 3.中暑、食物中毒、藥物過敏或猝死導(dǎo)致的； 4.自殺、自殘導(dǎo)致的；

5.從事潛水、跳傘、蹦極、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險的活動期間；

6.其它非意外傷害原因?qū)е碌膫麣埢蛏砉?。第六條 互助金的受領(lǐng)人

1、住院津貼互助金、傷殘互助金和重大疾病慰問金、互助金由會員本人受領(lǐng)。

2.身故互助金由會員直系親屬受領(lǐng)。第七條 互助金的申領(lǐng)手續(xù) 會員自住院治療結(jié)束、意外事故發(fā)生或者首次確診患上本活動所列疾病活之日起10日內(nèi)，應(yīng)告知辦事處以便進行調(diào)查。

會員住院治療結(jié)束、意外事故發(fā)生后或首次確診患上本活動所列疾病，通過其所在單位工會向辦事處申請領(lǐng)取互助金時應(yīng)提交下列資料：

1、會員通過其所在單位工會向辦事處申請領(lǐng)取互助金時，應(yīng)填寫《互助金申請書》，提供完整的事件經(jīng)過書面說明、會員的身份證復(fù)印件、會員本人的銀行卡號及開戶行名稱、參加本活動證明、會員名單復(fù)印件、會員所在單位出具的相關(guān)證明；

2、會員需提供由二級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的住院病案首頁，醫(yī)囑單，住院用藥治療清單，入院、出院記錄（需加蓋醫(yī)院病案室專用章），以及需要由會員提供的其他證明材料；

3、會員申請領(lǐng)取重大疾病互助金時，應(yīng)同時提供本會指定或認可的二級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的附有病 歷、必要病理檢驗報告、血液檢驗及其他科學(xué)診斷報 告的診斷書、手術(shù)證明及病歷調(diào)查委托書等；

4、會員申請傷殘互助金時，應(yīng)同時提供由二級（含）以上醫(yī)療機構(gòu)出具的傷殘程度證明。如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結(jié)束，則按照第180日的身體傷殘狀況出具相應(yīng)證明；

5、申請領(lǐng)取身故互助金時，會員親屬應(yīng)同時提供戶籍管理機關(guān)的戶口注銷證明和醫(yī)療機構(gòu)或事故處理機關(guān)出具的死亡證明；

6、其它必要的與確認保障待遇、事故性質(zhì)及傷害程度相關(guān)的證明和資料；

7、會員自醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算日起（以醫(yī)療費用專用收據(jù)上打印的出院日期為準）、意外事故發(fā)生之日起或首次確診本活動所列疾病之日起,兩年內(nèi)不向辦事處提交互助金申領(lǐng)手續(xù)的，視同為放棄申請互助金的權(quán)利。

第八條 其他約定事項

1、無論是否已經(jīng)參加本會其他互助保障活動，會員首次參加本活動均需重新執(zhí)行觀察期的規(guī)定。

2、本活動所指的15類重大疾病的判定按照國家有關(guān)疾病診斷標準的規(guī)定。

3、本活動所指的意外傷害是指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。

4、為維護全體會員權(quán)益，本活動隨社會經(jīng)濟發(fā)展狀況及國家有關(guān)政策變化將進行適當調(diào)整。

5、對本活動執(zhí)行中有關(guān)內(nèi)容發(fā)生爭議，由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。

中國職工保險互助會 2015年1月

第四篇：在職職工互助保障簡介

在職職工互助保障簡介

一、中國職工保險互助會的性質(zhì)、宗旨和任務(wù) 中國職工保險互助會是由全國總工會創(chuàng)辦，經(jīng)國家勞動部同意，國家民政部批準注冊的具有法人資格的全國性社團互助合作制非盈利組織的免稅機構(gòu)。它的成立不以盈利為目的，把為在職職工服務(wù)作為自己的社會目標。其宗旨是：適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展需要，促進社會保障事業(yè)改革，更好地維護職工的基本經(jīng)濟利益。其主要任務(wù)是：在職工自籌資金、自愿參加的基礎(chǔ)上，在全國范圍內(nèi)開展與職工生、老、病、死、殘或意外災(zāi)害、傷害等有關(guān)的互助保障活動。它通過各級工會組織開展工作，充分發(fā)揮各級工會組織網(wǎng)絡(luò)健全和職工人數(shù)眾多的優(yōu)勢，使職工互助保障活動始終處于低成本的運轉(zhuǎn)模式，最大限度地惠及職工群眾，促進構(gòu)建和諧社會。

二、職工互助保障活動具有六大優(yōu)勢

一是可靠優(yōu)勢。它是由全國總工會主辦的社團互助組織，其宗旨就是最大限度的維護職工的經(jīng)濟利益，為職工排優(yōu)解難，為廣大職工筑起一道“生命保障線”。

二是互助優(yōu)勢。平時注入一滴水，難時擁有互助情。工會的職工互助互濟活動具有光榮傳統(tǒng)，職工互助保障活動充分體現(xiàn)了工作階級我為人人、人人為我的團結(jié)互助精神。

三是非盈利優(yōu)勢。職工互助保障活動與其他保險的最大區(qū)別就是非盈利性。職工互助保障活動依托的是工會組織網(wǎng)絡(luò)和資源，從事該工作的是各級工會干部，不需其他費用，所有保費就是用于職工的賠付和慰問，使職工受益最大化。

四是投入少、保障大優(yōu)勢。職工互助保障投保費用低，賠付比例高。四個險種最低繳費為26元，最高繳費為100元，最高賠付達8.16萬元，另達不到賠付標準的還可享受慰問。

五是方便、快捷優(yōu)勢。職工互助保障活動由各級工會組織辦理，理賠手續(xù)簡單，只需病歷或出院小結(jié)的復(fù)印件，不影響其它渠道報銷。理賠實行一次辦結(jié)并當場支付的方式，為廣大職工提供最方便、最快捷的服務(wù)。

六是團體參保優(yōu)勢。職工互助保障活動是以單位集體參保的，凡是年滿16周歲以上60周歲以下、身體健康能正常工作的在職職工均可通過所在單位工會向市總工會保險辦事處申請參加，所有參保、賠付等手續(xù)都有本單位工會辦理。三、五個保障活動內(nèi)容簡介

（一）在職女職工特殊疾病互助保障活動主要內(nèi)容簡介 1.女職工特殊疾病包括以下8類：

①原發(fā)性子宮頸癌；②原發(fā)性輸卵管惡性腫瘤；③原發(fā)性子宮內(nèi)膜癌；④絨毛膜癌；⑤原發(fā)性乳腺癌；⑥原發(fā)性外陰癌、陰道癌；⑦原發(fā)性子宮肉瘤；⑧原發(fā)性卵巢癌。

2.繳費標準及有效期限：

會員交納會費的標準為每份36元，保障有效期為兩年，每名會員最多可參保兩份。

3.參加本活動的待遇：

首次參加本活動的會員在互助保障期生效30天后90天內(nèi)(含本數(shù))，發(fā)現(xiàn)患有上述8類疾病的一種或者多種，可以一次性領(lǐng)取慰問金500元，不再享受領(lǐng)取互助金待遇。在互助保障期生效90天（不含本數(shù)）后，會員首次發(fā)現(xiàn)患有上述8類疾病對應(yīng)的一種或多種原位癌時，可以一次性領(lǐng)取1000元慰問金，不再享受領(lǐng)取互助金待遇。在互助保障期生效90天（不含本數(shù)）后，會員首次發(fā)現(xiàn)患有上述8類疾病中的一種或者多種時，可以領(lǐng)取下列三項互助金：①領(lǐng)取1萬元的治療費用互助金；②患有上述8類疾病并住院治療的，根據(jù)住院治療的時間，按照每月每份800元的標準領(lǐng)取最多6個月的生活補助互助金。住院時間不滿一個月（30天）的可以按照每份400元的標準領(lǐng)取不足月部分的生活補助互助金，多次住院治療的，按照累計住院天數(shù)除以30天計算領(lǐng)取生活補助金；③患有上述8類疾病并首次住院治療時間的，可以一次性領(lǐng)取每份2000元的康復(fù)休養(yǎng)互助金。保險期滿后，符合參保條件的會員在15日內(nèi)續(xù)保不受90天期限的限制。

4.除外責任：

①會員在參加本活動前已經(jīng)或曾經(jīng)患本活動所指的原發(fā)性惡性腫瘤和原位癌中的任何一種或多種；②會員故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他各種欺騙行為的；③醫(yī)院誤診；④因酗酒、吸毒、艾滋病、濫用藥物、故意行為或者違法犯罪行為患有上述8類重大疾病；⑤由其它疾病轉(zhuǎn)移致使會員患本活動所列疾??；⑥原子能或核能裝置的污染或輻射導(dǎo)致會員患本活動所指的原發(fā)性惡性腫瘤和原位癌中的任何一種或多種。

5.理賠手續(xù)：

在互助保障期內(nèi)發(fā)現(xiàn)患有上述8類疾病，由會員所在單位經(jīng)辦人員10日內(nèi)報案（告知市總保險辦），患病之日起2年內(nèi)向保險辦提供患病情況證明、身份證明、銀行卡號和開戶行名稱、二級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的病歷、病理檢驗報告及診斷書、手術(shù)證明等材料申請領(lǐng)取互助金。

（二）在職職工意外傷害互助保障活動主要內(nèi)容簡介 1.意外傷害包括：

工傷和日常生活中的意外事故。2.繳費標準及有效期限：

會員繳納會費的標準分為每人26元，保障有效期為一年，每名會員最多可參保四份。

3.參加本活動的待遇：

在互助保障期內(nèi)，會員因發(fā)生工傷和日常生活中的意外事故導(dǎo)致身故、殘疾或燒傷時，可以領(lǐng)取下列項互助金：①按照不同傷殘程度最高可以領(lǐng)取傷殘互助金20,000元；②會員因意外事故造成身故，或者自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因身故，其家屬一次性領(lǐng)取身故互助金30,000元。③住院期間發(fā)生意外、燒燙傷導(dǎo)致殘疾時，按照不同傷殘程度最高可以領(lǐng)取傷殘互助金40,000元，因病住院期間發(fā)生意外事故、燒燙傷導(dǎo)致身故時，其家屬一次性領(lǐng)取身故互助金60,000元；④會員因意外事故、燒燙傷領(lǐng)取傷殘互助金后，在互助保障期內(nèi)繼續(xù)享受意外傷害保障待遇。在同一互助保障期內(nèi)，會員發(fā)生一次或多次意外事故、燒燙傷，其領(lǐng)取的傷殘及身故互助金累計不超過30,000元（住院期間發(fā)生意外傷害另行計算，累計限額60,000元）。

4.除外責任:

①會員患病、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏、食物中毒；②會員故意行為，挑釁而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；③會員接受治療、手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故，或者未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；④會員因遭受工傷和日常生活中的意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；⑤原子能或核能裝置爆炸、污染或輻射造成的傷害；⑥戰(zhàn)爭、犯罪、酗酒、酒后駕車、無照駕駛、從事高風(fēng)險的活動期間以及其他各種欺騙行為的。

5.理賠手續(xù)：

在互助保障期內(nèi)會員發(fā)生意外事故，由會員所在單位經(jīng)辦人員在10日內(nèi)報案（告知市總保險辦），意外事故發(fā)生日起2年內(nèi)向辦事處提供事故發(fā)生情況證明、身份證明、銀行卡號和開戶行名稱、二級以上醫(yī)療機構(gòu)出具病歷、傷殘鑒定機構(gòu)出具的傷殘診斷證明等材料申請領(lǐng)取互助金。

（三）在職職工重大疾病互助保障活動主要內(nèi)容簡介 1.重大疾病包括以下25類：

①急性心肌梗塞；②冠狀動脈搭橋術(shù)；③惡性腫瘤；④終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）；⑤重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)；⑥白血?。?⑦良性腦腫瘤；⑧嚴重燒、燙傷； ⑨癱瘓； ⑩多個肢體缺失；11嚴重運動○神經(jīng)元??；12雙目失明；13語言能力喪失；14重癥帕金森病；○○○15嚴重阿爾茨海默病；16心臟辯膜移植術(shù)；17系統(tǒng)性紅斑狼○○○瘡；18急性或亞急性重癥肝炎；19慢性肝功能衰竭失代償期；○○20嚴重重癥肌無力；21嚴重多發(fā)性硬化癥；22深度昏迷；23○○○○雙耳失聰；24嚴重原發(fā)性肺動脈高壓；25腦炎后遺癥或腦膜○○炎后遺癥。

2.繳費標準及有效期限：

會員交納會費的標準每份為66元，保險有效期為三年，每名會員最多可以參保四份。

3.參加本活動的待遇：

首次參加本活動的會員在互助保障期生效30天后90天（含）內(nèi)患有上述25類重大疾病的一種或者多種，可以一次性領(lǐng)取慰問金500元（每份），不再享受領(lǐng)取互助金待遇。在互助保障期生效90天（不含）后，會員首次發(fā)現(xiàn)患有上述25類重大疾病中的一種或者多種時，可以領(lǐng)取10,000元重大疾病互助金，重大疾病保障待遇終止。保險期滿后，符合參保條件的會員在15日內(nèi)續(xù)保不受90天期限的限制，超過15日后續(xù)保仍須執(zhí)行觀察期，新增的份數(shù)一律執(zhí)行觀察期。

4.除外責任：

①在參加本活動前曾患本活動所列疾病的任何一種或多種；②會員故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他各種欺騙行為的；③醫(yī)院誤診；④因酗酒、吸毒、艾滋病、濫用藥物、故意行為或者違法犯罪行為患有上述25類重大疾?。虎萦善渌膊∞D(zhuǎn)移致使會員患本活動所列疾?。虎抟蜥t(yī)療事故導(dǎo)致患有上述25類重大疾病的；⑦原子能或核能裝置的污染或輻射導(dǎo)致會員患本活動所列疾病的任何一種或多種。

5.理賠手續(xù)：

在互助保障期內(nèi)發(fā)現(xiàn)患有上述25類重大疾病，由會員所在單位經(jīng)辦人員在10日內(nèi)報案（告知市總保險辦），患病之日起2年內(nèi)向保險辦提供患病情況證明、身份證明、銀行卡號和開戶行名稱、二級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的病歷、病理檢驗報告及診斷書、手術(shù)證明等材料申請領(lǐng)取互助金。

（四）在職職工子女意外傷害互助保障活動主要內(nèi)容簡介

1.意外傷害包括： 日常生活中的意外事故。

2.繳費標準及有效期限：

會員交納會費的標準每份為50元，保險有效期限為一年，最多可以參保四份。

3.參加本活動的待遇：

在互助保障期內(nèi)，會員的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故造成身體傷殘時，會員可以領(lǐng)取下列四項互助金：①按照會員的未成年子女傷害程度的不同可以領(lǐng)取最高1萬元的身體傷害互助金；②根據(jù)其住院治療時間的不同，可以按照每月800元的標準領(lǐng)取最多6個月的康復(fù)照顧互助金，住院不滿一個月的，可以按照500元領(lǐng)取不足月部分的康復(fù)照顧互助金（康復(fù)照顧互助金可以累計計算）；③首次住院連續(xù)治療超過15天(含15天)，可以一次性領(lǐng)取2000元的住院醫(yī)療費互助金（住院醫(yī)療費互助金不累計計算）；④會員的未成年子女因遭遇意外事故造成身故，一次性領(lǐng)取精神撫慰和喪葬互助金20000元。

4.除外責任：

①患病、藥物過敏、食物中毒；②故意行為；③接受治療、手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故；④遭受意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；⑤原子能或核能裝置爆炸、污染或輻射造成的傷害；⑥戰(zhàn)爭、違法犯罪、酗酒等活動。

5.理賠手續(xù)：

在互助保障期內(nèi)會員子女因發(fā)生意外事故，由會員所在單位經(jīng)辦人員在10日內(nèi)報案（告知市總保險辦），意外事故發(fā)生日起2年內(nèi)向辦事處提供事故發(fā)生情況證明、身份證明、會員銀行卡號和開戶行名稱、二級以上醫(yī)療機構(gòu)出具病歷、傷殘鑒定機構(gòu)出具的傷殘診斷證明等材料申請領(lǐng)取互助金。

（五）在職職工住院津貼加意外綜合互助保障活動主要內(nèi)容簡介

1.住院津貼加意外綜合包括：

①因病住院津貼、②工傷和日常生活中的意外傷害。2.繳費標準及有效期限：

會員繳納會費標準為每人 106 元，保險有效期為一年。3.參加本活動的待遇

①首次參加住院津貼活動的會員在互助保障期生效30天（觀察期）后在二級以上醫(yī)院因病住院治療超過3日（不含）以上的有效住院治療天數(shù)，在同一住院治療期間內(nèi)可以領(lǐng)取每日 60 元，異地每日50元，最多不超過5400 元，異地4500元住院津貼互助金；無論何種病因，多次住院治療的，只能領(lǐng)取兩次住院津貼互助金，②會員因意外事故、燒燙傷導(dǎo)致殘疾時，按照不同傷殘程度最高可以領(lǐng)取傷殘互助金 20,000 元；多次意外事故、燒燙傷，其領(lǐng)取的傷殘互助金累計不超過 20,000 元；會員因意外事故、燒燙傷導(dǎo)致身故時，其家屬一次性領(lǐng)取身故互助金30,000 元；

4.除外責任：

住院津貼①參保前患病住院，掛床、療休養(yǎng)康復(fù)治療；②工傷、生育、職業(yè)病、突發(fā)傳染病導(dǎo)致的；③其它非因疾病原因住院治療。意外傷害①會員患病、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏、食物中毒；②會員故意行為，挑釁而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；③會員接受治療、手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故，或者未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；④會員因遭受工傷和日常生活中的意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；⑤原子能或核能裝置爆炸、污染或輻射造成的傷害；⑥戰(zhàn)爭、犯罪、酗酒、酒后駕車、無照駕駛、從事高風(fēng)險的活動期間以及其他各種欺騙行為的。

5.理賠手續(xù)：

在互助保障期內(nèi)會員因發(fā)生意外事故，由會員所在單位經(jīng)辦人員在10日內(nèi)報案（告知市總保險辦），意外事故發(fā)生日起2年內(nèi)向辦事處提供事故發(fā)生情況證明、身份證明、銀行卡號和開戶行名稱、二級以上醫(yī)療機構(gòu)出具病歷、傷殘鑒定機構(gòu)出具的傷殘診斷證明等材料申請領(lǐng)取互助金。

第五篇：在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障計劃-工會

在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障計劃(住院+意外)

為了配合長春市基本醫(yī)療保險制度的實施，緩解職工因患病或意外傷害造成的生活困難，根據(jù)《長春市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》和相關(guān)政策，中國職工保險互助會制定《在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障計劃（長春試行）》（以下簡稱本計劃）。

第一章 參加條件

第一條、凡年齡在16至60周歲的在職職工(不含退休及退休返聘人員)，均可參加本計劃，成為中國職工保險互助會會員。每個單位參加本計劃的人數(shù)不得少于在職職工的80%，在職職工總數(shù)不足200人的必須100%參加,且人數(shù)不得低于50人。

第二條、由各單位工會統(tǒng)一組織辦理參加手續(xù)。已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位須提供本單位當月或上月的《基本醫(yī)療保險征繳通知單》及其復(fù)印件；未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位須提供本單位人事部門出具的在職職工人數(shù)證明。須填寫清晰完整的《在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障計劃申請書》。

第三條、基層單位工會有責任向會員宣傳、解答保障計劃的內(nèi)容，使會員了解本計劃。

第二章 保障期限

第四條、本計劃保障期限為一年。會員單位初次參加本計劃，保障期限為交納全部會費并辦理參加手續(xù)之日的次日零時起至一年期限屆滿當日二十四時止（免責任期除外）；期滿按規(guī)定繼續(xù)參加本計劃，保障期限仍為一年。會員在保障期限內(nèi)退休或滿60周歲的，其保障責任仍有效。

第五條、會員首次參加本計劃在保障期生效30天內(nèi)（含本數(shù)）住院治療的，不享受領(lǐng)取住院醫(yī)療互助金待遇；在保障期屆滿前辦理續(xù)繳手續(xù)的不受上述期限限制。意外傷害保障責任不受上述期限限制。

第三章 會費和保障責任

第六條、會費

參加本計劃每年一次性交納會費99元，保障期滿后,無論是否發(fā)生約定事件其會費不再返還；本計劃不得重復(fù)參加，重復(fù)參加本會只認定一份有效。

為保證會員權(quán)益公平性，對從事井下采礦、隧道施工、高空作業(yè)、山地地質(zhì)勘探考察、海上勘探考察、境外勞務(wù)輸出等高危險行業(yè)的職工，參加本活動在享受領(lǐng)取互助金同等權(quán)益時，交納會費標準相應(yīng)調(diào)高20元。

第七條、保障責任

（一）住院醫(yī)療保障待遇

1、住院治療。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額（指起付標準以上至最高支付限額以內(nèi)）為基數(shù),按個人自負比例(省級醫(yī)院15%、市級醫(yī)院12%、區(qū)級醫(yī)院9%)報銷其70%。

2、惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診治療。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險各項補助支出額為基數(shù),按個人自負比例(省級醫(yī)院15%、市級醫(yī)院12%、區(qū)級醫(yī)院9%)報銷其60%，累計報銷額不超過2000元。

3、外阜就醫(yī)最高按省內(nèi)省級醫(yī)院的自負比例報銷。

4、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工在一個保障期限內(nèi)首次住院最低給付互助金100元，累計最多可領(lǐng)取7000元互助金。(含本條款所規(guī)定的門診治療)。

5、沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工，每次住院治療總費用超過700元（含700元）且在5000元以內(nèi)的，可領(lǐng)取300元互助金，5000元以上每遞增1000元可再領(lǐng)取60元互助金;每次惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診治療費用，超過700元（含700元）可領(lǐng)取200元互助金，每遞增1000元可再領(lǐng)取50元互助金），累計不超過2000元；一個保障期內(nèi)最多可領(lǐng)取7000元互助金(含本條款所規(guī)定的門診治療)。

6、本保障期內(nèi)職工中途參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，如未領(lǐng)取過互助金的其住院醫(yī)療保障待遇按本款前4條執(zhí)行；如領(lǐng)取過互助金的則按本款第5條執(zhí)行。

（二）意外傷害保障待遇

本條款所稱“意外傷害”是指外來的、突然的、非本意的使被保障人身體受到劇烈傷害的客觀事件。

1、會員在保障期限內(nèi)遭受意外傷害，并以此為直接原因造成完全喪失勞動能力或在180日內(nèi)死亡的，可獲全部互助金20000元。

2、會員在保障期限內(nèi)遭受意外傷害事故，并以此為直接原因造成骨折以上殘疾，本會按其殘疾程度給付部分或全部互助金。骨折最低按意外傷害全部互助金的2%給付。

3、會員在保障期限內(nèi)多次遭受意外傷害，本會給付的互助金累計以不超過該被保障人的意外傷害全部互助金為限。累計給付互助金達到20000元時，意外傷害保障責任終止。

第四章 除 外 責 任

第八條、下列原因會員不享受領(lǐng)取互助金權(quán)益：

1、會員妊娠、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）、分娩、不孕不育治療、人工授精、藥物過敏、食物中毒；

2、會員故意行為，挑釁而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；

3、會員接受治療、手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故，或者未遵醫(yī) 囑，私自服用、涂用、注射藥物；

4、會員因遭受工傷和日常生活中的意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；

5、原子能或核能裝置爆炸、污染或輻射造成的傷害；

6、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的武裝叛亂期間；

7、會員受毒品、管制藥物影響的；

8、會員酒后駕車、無有效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的的機動交通工具；

9、會員因從事非法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間;

10、自殺、自殘導(dǎo)致的；

11、不可抗力的自然災(zāi)害導(dǎo)致的；

12、會員故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他各種欺騙行為的。

13其中下列原因會員不享受領(lǐng)取住院醫(yī)療互助金權(quán)益：

(1)根據(jù)《長春市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)發(fā)生的費用（僅限參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工）；

(2)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍的個人自費醫(yī)療的費用（僅限參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工）；

(3)工傷、生育、職業(yè)病的醫(yī)療費用；

(4)由責任方承擔醫(yī)療費的,患新發(fā)、突發(fā)傳染病由國家負擔醫(yī)療費的；

14、其中下列原因會員不享受領(lǐng)取意外傷害互助金權(quán)益：

（1）會員從事潛水、跳傘、蹦極、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險的活動所致的意外傷害;（2）因酗酒或者受酒精影響所致的。

15、自會員在醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算日（以醫(yī)療費用專用收據(jù)上打印的起止日期為準）或者意外事故發(fā)生之日起的次日零時開始，兩年內(nèi)不向本會申請給付互助金的，視同為自動放棄申請互助保障的權(quán)利，本會不再受理。

第五章 互助金的申請與給付

第九條、會員申請住院醫(yī)療互助金時，須提交以下證明材料：

1、保障計劃給付申請表（須詳實填寫）；

2、會員的身份證、投保名單、計劃書的復(fù)印件；

3、基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)和社會保障機構(gòu)出具的《醫(yī)療、工傷、生育保險定點醫(yī)院住院收費專用收據(jù)》原件及復(fù)印件；

4、由所住醫(yī)院出具的出院診斷書；

5、本會認為必要的其他證明材料；

6、特殊條件下在外阜就醫(yī)的醫(yī)療費用，應(yīng)有合法證明（以醫(yī)保中心同意報銷為準），提供醫(yī)療保險費用報銷單。

會員本人、直系親屬申請意外傷害互助金時，應(yīng)提交下列證明材料：

1、互助保障計劃書、會員名單和身份證復(fù)印件；

2、會員所在單位出具的事故發(fā)生情況證明；

3、會員因發(fā)生工傷和日常生活中的意外事故導(dǎo)致身故，應(yīng)提交戶籍管理機關(guān)的戶口注銷證明和醫(yī)療機構(gòu)出具的死亡證明；

4、會員因發(fā)生工傷和日常生活中的意外事故造成傷殘或者永久性喪失部分身體機能，應(yīng)在結(jié)束治療后，由二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)、傷殘鑒定機構(gòu)或者執(zhí)法部門指定的鑒定機構(gòu)出具的傷殘程度證明。如果自遭受傷害之日起經(jīng)過180天治療仍未結(jié)束，則按180天時的治療情況，確定會員傷殘程度；

5、由會員或其直系親屬簽名的互助金領(lǐng)取書面申請；辦事處為證明事故真相和傷殘程度確定需要由會員、直系親屬提供的材料。

第十條、會員、受益人或者參加單位應(yīng)于會員出院后及時申請互助金。辦事處接到給付申請材料審核無誤后，應(yīng)于20個工作日之內(nèi)給付互助金。

第六章 其 它

第十一條、在本次保障期未滿時，會員變更工作單位，本保障計劃仍然有效。若新單位已集體參加本計劃，保障期滿可續(xù)繳，相關(guān)手續(xù)由調(diào)入單位負責辦理。單位在參加本計劃后,臨時追加的不予受理。

第十二條、為維護會員權(quán)益，本計劃隨社會經(jīng)濟發(fā)展狀況及國家或地方有關(guān)政策變化進行適當調(diào)整。

第十三條、本保障計劃的解釋權(quán)屬于中國職工保險互助會。