第一篇：迎接省廳三甲復審工作匯報 院長匯報稿

以“三甲”復審為契機 全面提升醫(yī)院綜合實力

-------XXX醫(yī)院迎接省廳三甲復審工作匯報

尊敬的各位領導、專家：大家好!首先，我代表XXX醫(yī)院對省廳三級甲等醫(yī)院評審組的各位領導和專家來我院進行檢查指導表示熱烈的歡迎，并對各位領導、專家長期以來給予我院的關心、支持與幫助表示衷心的感謝!撫順市中心醫(yī)始建于1969年，是撫順地區(qū)醫(yī)療、科研、教學、預防保健為一體的全國首批三級甲等醫(yī)院。是中國醫(yī)科大學、遼寧中醫(yī)藥大學教學醫(yī)院，大連醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，北京協(xié)和醫(yī)院技術協(xié)作醫(yī)院、日本磐城總合共立病院友好醫(yī)院。是撫順市循環(huán)泌尿研究所、撫順市心臟病介入治療中心、撫順市臨床檢驗中心、撫順市急救中心、撫順市醫(yī)學影像質量控制中心、撫順市產前診斷中心、撫順市護理質量控制中心。編制床位850張，設有臨床科室41個，6個醫(yī)技科室，年門診量43.3萬余人次，出院3萬人次。職工1269人，其中高級專家207人，碩士生108人，大連醫(yī)科大學碩士研究生導師8人。醫(yī)院呼吸內科、心血管內科、糖尿病科、消化內科、微創(chuàng)外科、骨外科、口腔科為市臨床重點專長科系。醫(yī)院始終秉承誠信立院、人才興院、科技強院、民主理院、文化育院的辦院方略，恪守一切為了人民健康的服務宗旨，先后榮獲全國五一勞動獎狀、全國精神文明建設先進單位、全國十佳百姓放心醫(yī)院、全國醫(yī)院文化建設先進單位，遼寧省五一獎狀、省誠信單位、省文明單位標兵、遼寧省平安醫(yī)院等榮譽稱號百余項。我院自1995年及2006年被評為三甲醫(yī)院以來，在市委市政府領導與省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局的指導下，不斷提高醫(yī)療服務能力，深化內部運行機制，完善基礎設施建設，各項工作均取得較好進展。2012年開始對照《三級綜合醫(yī)院評審標準》，全院上下為新一輪的三甲復審積極開展一系列工作，現將情況向各位領導專家簡要匯報。

一醫(yī)院圍繞“三甲”復審開展的工作

1、建立三甲復審組織機構

2011年12月隨著遼寧省衛(wèi)生廳正式啟動全省醫(yī)院等級評審工作，我院同時啟動三甲醫(yī)院復審迎評工作。我院三甲復評工作實行院長掛帥、分管領導主抓，職能部門及各臨床，醫(yī)技科室各負其責的工作責任制。醫(yī)院成立三甲復審辦公室，主管院長全面負責三甲復評工作的領導及指揮；三甲復審辦公室負責協(xié)調、督導、運作評審的各方面組織工作。并為此開展了10個多月的自檢自查工作。根據衛(wèi)生廳《三級綜合醫(yī)院評審標準細則》2011版要求，我們對照第一章至第六章共67 節(jié)342 條636 款標準進行整體的梳理，并注重對48 項“核心條款”進行持續(xù)整改。組織全院干部、職工認真學習、深刻領會《三級綜合醫(yī)院評審標準》2011版的精神實質、目的要求、結合工作實際、對照《評審標準》各職能科室結合管理職能、逐條比對、找出差距、落實措施做好自身及管轄科室的復審；

2、醫(yī)院評審迎檢整體計劃實施：

（一）啟動、動員，全面部署、學習標準階段（1月-3月）

（二）各部門自查自評階段（4月-5月末）

（三）進一步整改提高階段（6月1日-30日）

（四）督查促進階段（7日1日-30日）

（五）查缺補漏階段、請市衛(wèi)生局預審改進階段（2012年8月）

（六）全院追蹤檢查深入自查階段（2012年9-10月）

（七）整體準備及現場評審階段（2012年10月--今）

二、取得成效及存在問題：

（一）以“三甲”復審為契機，強化院科兩級管理，提高管理水平。

通過全院學習衛(wèi)生部2011版《三級綜合醫(yī)院評審標準》，結合衛(wèi)生部啟動的“以病人為中心，以醫(yī)療質量為核心”醫(yī)院管理年及2012醫(yī)療質量萬里行等活動，醫(yī)院決定以“三甲”復審為契機，本著以患者為中心的宏觀管理理念，深入提高醫(yī)院綜合管理水平。把主要精力投入醫(yī)院管理，注重加強自身管理知識學習，以適應新時期對醫(yī)院管理的多元化要求。

在自學的同時組織不同層次的管理人員赴省內外參加有關管理知識學習或短期培訓，不斷吸納新思維、新理念、新方法，以提高醫(yī)院管理水平；同時，客觀分析、審視日常工作及圍繞三甲復審工作中存在的不足和問題，把握關鍵點，找準切入點，解決發(fā)展中的不和諧問題，使醫(yī)院走上可持續(xù)發(fā)展之路。通過三甲復審自查階段工作的推動下，醫(yī)院技術層次、整體實力和服務水平得到明顯提高。基于新型現代醫(yī)院服務理念，以缺陷管理作為切入點，堅持不懈的實施醫(yī)院缺陷管理制度并形成高效、全局性調整的缺陷處理機制。對主要問題進行評估分析總結，挖掘其深層次在管理制度、流程和執(zhí)行中的根本原因，進而提出改進醫(yī)療服務質量的措施，運行 ？？周收到有效信息？？條，其中包括服務質量信息？？條，服務態(tài)度？？條，價格投訴？？條，其他條。醫(yī)院把迎三甲檢查和醫(yī)院缺陷管理檢查相結合，對全院各科室活動開展情況進行指導、檢查，及時總結上報工作中存在的問題和不足，真正體現評審標準中ＰＤＣＡ核心理念。為使三甲復審工作扎實、穩(wěn)步地向前推進，我院強化院科兩級管理，充分激發(fā)職能部門、科主任的積極性和創(chuàng)造性。醫(yī)院與科主任簽訂目標管理責任狀，明確科主任在醫(yī)療、教學、科研中的責任和義務，同時，制定了具體的考核細則。各職能科室按照考核條例，堅持年對科主任目標完成情況進行考核、匯總和通報，嚴格獎懲，在全院上下形成了“堅持以人為本、以病人為中心，走以內涵建設為主、內涵和外延相結合的發(fā)展道路”的良性態(tài)勢，醫(yī)院各項工作步入規(guī)范化、科學化的軌道。

（二）、以“三甲”復審為契機，全面推進醫(yī)療質量的持續(xù)改進，醫(yī)療安全管理得到進一步增強。

我院認真對照“三甲”醫(yī)院評審標準，建立健全醫(yī)療質量管理體系，堅持醫(yī)療質量全方位、全過程管理，做到重點突出、統(tǒng)籌兼顧，醫(yī)療質量持續(xù)改進，患者安全得到有效保障。在醫(yī)療質量管理組織方面，醫(yī)院對以往成立的醫(yī)療質量、病案、藥事、設備、輸血等管理委員會重新補充健全機構體系，加強定期進行各項安全分析活動，對質量運行情況進行分析討論，及時反饋。

為把醫(yī)療質量管理落到實處，醫(yī)院牢牢抓住核心制度的執(zhí)行，先后多次組織院長查房、教學查房，開展全院性疑難死亡病例討論；與此同時，狠抓“三基”訓練和考核，要求“三基”操作通過考核，確保人人過關。此外，醫(yī)院還采取按照評審標準要求制定檢查方式外結合追蹤檢查模式，對疑難危重病例、特殊病例、糾紛隱患病例等進行檢查，對存在的問題及時進行通報，并按有關規(guī)定進行處理。此外，每月實行科室質量安全小組會議檢查，對各科的醫(yī)療質量進行分析、總結，對違反核心制度的科室與個人，按照目標責任制和獎懲條例進行獎懲兌現，不僅加強了醫(yī)務人員的責任心，也減少了醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。

近年來，根據衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳醫(yī)療相關法規(guī)，我院及時制訂了相應的實施辦法和制度，如：重新編制并全院下發(fā)了醫(yī)院《新修訂、補充的制度》、《相關衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》、《中心醫(yī)院應急預案總則》、《中心醫(yī)院崗位職責》等內部書籍；同時注重醫(yī)療規(guī)章制度的完善工作，如：除了衛(wèi)生部下達的13項醫(yī)療核心外，醫(yī)院又補充、新修訂了15項最新醫(yī)院醫(yī)療核心制度；同時各職能科室結合自身的工作要求，全面梳理了本科室的各項規(guī)章制度，這些規(guī)章制度的制訂與實施，規(guī)范了醫(yī)療行為，使醫(yī)院的各項工作迅速步入了良性運行的軌道。

通過基礎管理和環(huán)節(jié)質量控制，醫(yī)院的終末質量有了大幅提升。入出院診斷符合率、手術前后診斷符合率、急診和病區(qū)危重病人搶救成功率、出院者平均住院日等主要效率指標均達到了省控標準，門診處方合格率、門診病歷合格率、甲級病案率均達到98％以上，醫(yī)療糾紛投訴出現了逐年下降的良好態(tài)勢。

（三）、以“三甲”復審為契機，全面實施“名院、名醫(yī)、名科”戰(zhàn)略，醫(yī)院綜合實力得到進一步提升。

為加快科技興院步伐，我院進一步加大新技術、新項目的引進和開發(fā)力度，出臺了一系列激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員不斷學習新技術、開展新項目，收到了良好的效果。

1、人才隊伍有了新提升。通過人才引進和培養(yǎng)，我院人才隊伍結構有了明顯的改變，？？？？

2、技術水平與科研成果有了新突破？？？？？？

3、專科建設有了新發(fā)展。根據“三甲”醫(yī)院評審的要求，在市級重點?？平ㄔO和發(fā)展的基礎上，我院結合各科室的現狀和醫(yī)院發(fā)展的要求，在加大對市級重點?？平ㄔO的同時，努力發(fā)展特色?？啤Ｒ詫？平ㄔO帶動全院整體水平的提高，全力打造醫(yī)院品牌，提升醫(yī)院綜合實力。除7個市級重點?？仆?，其他各學科均有了較快的發(fā)展，并在市內外具有一定的影響。？？？？

圍繞?？平ㄔO，醫(yī)院加大了硬件投入。投入5000余萬元對全院儀器設備進行更新改造，添置了64排CT、磁共振、美國瓦里安600CD直線加速器、PACS系統(tǒng)等先進設備，這些設備的引進，為高水平臨床診斷和治療提供了有力保證。與此同時，我院還在現在的住院部與門診樓之間建設一棟現代化的新型內科住院大樓，使得醫(yī)院以往存在的不合理的格局得到改善并能夠全部符合三級綜合醫(yī)院評審要求，優(yōu)化了診療環(huán)境，使流程更趨合理。

4、教學水平有了新起色。作為中國醫(yī)科大學、大連醫(yī)學院的教學醫(yī)院，我院承擔著醫(yī)療專業(yè)及護理專業(yè)學生的臨床實習。并通過了遼寧省住院醫(yī)生培訓基地驗收。多年來，為院校培養(yǎng)了一大批醫(yī)學人才，醫(yī)院現有？？？？？？名。為加強師資隊伍建設，提高教學質量，2012年，醫(yī)院選派了所有臨床科室主任到中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院進行為期一周的輪訓，促進了教學及醫(yī)療水平的不斷提高。

（四）以“三甲”復審為契機，不斷推進“優(yōu)質護理服務示范工程”，豐富護理內涵。

為適應現代醫(yī)學的需要，更好地為廣大患者提供服務。近年來，我院重視護理工作，抓管理、重基礎、強培訓，不斷提高護理隊伍整體素質和護理管理水平。

進一步健全完善了護理管理體系，護理部主任全面負責護理管理工 作，定期或不定期對各科室護理綜合質量進行考核，每年對護士和護士長進行綜合素質考核。為把護理質量指標落實到位，護理部組織督導組每月對各病區(qū)護理工作情況進行督查，對工作中存在的問題及時整改，確保護理質量指標全面達標，目前，已建成多個優(yōu)質護理服務示范病區(qū)。通過開展“優(yōu)質護理服務示范工程”，夯實了基礎、提高了質量。護士的工作由被動服務變主動服務，由主動服務變感動服務，密切了護患關系，使護理工作更加貼近社會、貼近臨床、貼近病人，護理質量得到了進一步提升。

結合評審標準，醫(yī)院合理配備了醫(yī)院護士數量，臨床一線護士占全院護士比例不低于 95%。各病房依據護理工作量和患者病情配置護士，病房實際護床比≥0.4:1。護士收入分配與績效考核相結合，按勞取酬，多勞多得，逐步淡化優(yōu)勢科室，出臺各種待遇向臨床一線傾斜的政策，簡化護理文件書寫，減輕臨床護士書寫負擔，護士每班書寫時間不超過 30 分鐘。護理工作在制作、使用新護理表格記錄單后，不斷總結經驗教訓,于2012年6月又重新制做、修訂了新護理記錄評估單等5種新表格應用于臨床，減少護士書寫記錄的時間，將時間還給護士，護士的時間還給患者。

為全面提高護理隊伍的綜合素質，在全院范圍針對不同層次護士開展禮儀服務培訓工作，舉辦護士長培訓班、禮儀服務系列講座；增立兩個“禮儀服務示范病房”,佩帶領結上崗，為患者就醫(yī)提供優(yōu)質服務.家屬陪護率下降，患者滿意度提升。選派優(yōu)秀護士到協(xié)合醫(yī)院、盛京醫(yī)院研修學習；選派試點病房骨干護士參加省級醫(yī)院優(yōu)質服務學習班；狠抓在職人員繼續(xù)教育、學歷教育，提高整體護理水平。修改、完善《五十項護理技術操作流程及考核標準》一書，人手一冊。2012年“5.12護士節(jié)”組織護理技能競賽,共222人參加選拔,對前40名選手進行表彰,并對前10名護士進行重點培訓,并在參加市衛(wèi)生局舉辦的護理技術比武中取得優(yōu)異成績。

在強基礎、重素質的同時，護理部進一步拓展了護理服務理念，在醫(yī)院率先開展實施醫(yī)療護理質量PDCA循環(huán)管理方式，PDCA 循環(huán)的運用, 使護理人員觀念發(fā)生了很大的轉變, 促進了護士對病人的換位思考, 在工作流程上護士自覺考慮病人的需求，通過ＰＤＣＡ循環(huán)達到彼此協(xié)同, 持續(xù)改進的目的。

（五）以“三甲”復審為契機，積極推進服務質量的改善，以病人為中心工作得到進一步落實。

為樹立醫(yī)院良好的社會形象，近年來，我院從方便病人入手，不斷 改進服務流程，提升服務水平。

1、暢通急診綠色通道。對急危重和無陪護病人實行掛號、就診、取藥、住院一體的綠色通道服務，對進入綠色通道的患者一律實行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查等一系列措施，確保危重病人得到及時救治。

2、豐富門診服務中心一站式服務內涵。在完善門診導醫(yī)導診服務的同時，配備專們導診人員為那些對醫(yī)院環(huán)境不熟悉的住院患者予以引領，協(xié)助他們辦理入院手續(xù)，并送到病房。開設了便民服務門診，制定多項門診便民服務措施，包括門診就診、繳費、取藥、拍片等全部實行信息化，改善以往繁雜的就醫(yī)流程，建立了順暢、及時、有效的就醫(yī)程序；門診一樓設有觸摸屏，患者可以全面了解醫(yī)院各項信息；在門診一樓總服務臺，配備了“門診一日清單”打印系統(tǒng)，方便患者打印、查詢，同時免費為患者提供輪椅、平車、熱水、等便民措施；為方便患者就診，縮短患者等候排隊掛號、交款時間，醫(yī)院在各樓層均設置掛號、收款窗口，在門診高峰時增設掛號窗口，機關財務人員下門診支援掛號等，患者掛號、收費等候時間不超過10分鐘。

3、全面開展現場、電話、網上等多形式預約掛號工作，醫(yī)院開展了電話預約、網絡預約、診間預約、門診服務臺預約等預約方式，同時我院還納入了“114”電話預約診療服務平臺，科學合理設計預約診療服務流程，規(guī)范管理患者預約信息；設立門診疑難疾病多學科會診中心，通過開展多種形式的預約診療服務，極大方便了患者來院就醫(yī)，到目前為止，我院門診普通及專家號源全部開放達100%，現口腔、產前檢查月平均復診預約率達81.6%左右，大大縮短了預約時間與實際就診時間間隔，深受患者好評。

4、規(guī)范窗口服務行為。深入推進“人民滿意窗口”服務意識，在掛號處、門診及住院收費處、門急診和藥房、影像科、檢驗科、注射室和輸液室等主要窗口推行服務規(guī)范，使患者充分體驗親切、溫馨、規(guī)范的窗口服務。

5、實行“無假日門診”。醫(yī)院實行無假日門診服務，周六周日正常門診，檢驗科等醫(yī)技科室正常上班，以滿足各類人群的就診需求。推行專家全日制門診，全面實行專家門診全天制，確保各種患者在我院得到相同水平的診治，也方便了農村和外地患者到我院就醫(yī)的醫(yī)療診治保障。

6、全面推行出院病人回訪制度。按月檢查通報門診及各病區(qū)回訪情況，保證了回訪工作的落實。通過回訪，進一步加強醫(yī)患溝通，了解病人出院后的身體狀況，指導患者后續(xù)治療康復，為病人提供院前、院中、院后全程優(yōu)質服務，電話回訪率達100%。

7、公開收費價格，接受社會監(jiān)督。醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務收費標準，對多收費、亂收費行為實行收費差錯責任追究。通過電子屏幕對藥品、檢查等服務實行價格公示；在病區(qū)推行住院病人費用一日清單制，讓病人花明明白白看病。

8、強化監(jiān)督，取信于民。公開服務承諾，加強制度建設；加大社會監(jiān)督力度，完善內外監(jiān)督機制，定期召開社會行風監(jiān)督員和病員座談會，征求他們的意見和建議；是實施醫(yī)德醫(yī)風考評，建立醫(yī)務人員醫(yī)德檔案；加大督查力度，嚴格責任追究。

（六）以“三甲”復審為契機，加強信息化建設，提高現代化管理水平

醫(yī)院的信息化建設是醫(yī)院建設和發(fā)展的重要支撐。根據衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳關于等級醫(yī)院評審工作的要求，三級甲等醫(yī)院全部實現以電子病歷為主的醫(yī)院信息化平臺，為此我院逐年加大對信息化的投入，努力構建全方位、多層次的信息系統(tǒng)。1999年我院與東軟公司合作，投資100萬元開發(fā)了一期項目，將原有計算機系統(tǒng)更換為有盤站電腦65臺，服務器、數據庫軟件、光纖主交換機等，2006年我院與東軟公司二次合作，投資為559萬元對醫(yī)院的計算機系統(tǒng)進行了升級改造。近二年醫(yī)院在06年升級的基礎上加大投入，先后投資完善了HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、電子病歷、數字圖書館、臨床合理用藥系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)等項目。門診排隊叫號系統(tǒng)、現代化移動醫(yī)療、自動辦公系統(tǒng)正在建設中，已經開始和即將投入使用。隨著信息化建設的推進與深入，我院內部管理和工作模式同以往相比發(fā)生了很大改觀。通過醫(yī)療行業(yè)信息化解決方案的實施，讓患者及家屬切實感受到醫(yī)院的正規(guī)化、現代化，增強醫(yī)院在當地的影響力。開源節(jié)流，查漏補缺，實現人、財、物規(guī)范化管理信息建設從內部解決了管理漏洞和盲區(qū)。規(guī)范了管理流程，使醫(yī)院的人、財、物處于全面的管控狀態(tài)，同時減少了資金的占用，保證供應，增收節(jié)支效益顯著。

（七）以“三甲”為契機，強化合理用藥管理，嚴格規(guī)范診療行為

1、在抗菌藥物臨床應用管理方面，按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定了我院《抗菌藥物臨床應用實施細則》，對抗菌藥物嚴格實行分級管理。醫(yī)務處、質量處、藥劑科定期對臨床抗菌藥物使用情況進行檢查評價，2、落實《處方管理辦法》進行處方點評，1-5月份每月抽查門診、急診的2天醫(yī)生處方，共檢查門診、急診電子及手寫處方500余張。對有處方權醫(yī)師進行抗菌藥物合理使用培訓，并閉卷考試。304名醫(yī)師考 試合格，授予抗菌藥物處方權，通過率100%。利用PASS合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)共監(jiān)測醫(yī)囑10余萬條，其中需要關注的黑、紅色燈問題醫(yī)囑2000條，提示臨床及時進行整改。共收集、網報藥品不良反應報告81份。

3、加大對清潔手術預防用抗菌藥物的管理力度。清潔手術預防用抗菌藥物的用藥時機合理率提高2%（達97%），療程合理率提高4%（達97%）。住院患者抗菌藥物使用率由整治前的67%降低到現在的58%，門診患者抗菌藥物處方比例由整治前的22%降低到現在的19%，抗菌藥物使用強度由整治前的45DDDs降低到現在的40DDDs。微創(chuàng)病房從今年1月開始到現在已有12例清潔手術患者術前術后均未用藥，完全達到衛(wèi)生部標準，使我院進入了手術不用抗菌藥物的新階段。

（八）以“三甲”為契機，高度重視院內感染，全面提高防控水平

1、預防院內感染，增強防、控意識是關鍵。我們定期進行預防、控制醫(yī)院感染相關知識的培訓，認真落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，編寫了《中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理與控制工作手冊》，對醫(yī)院感染管理實行目標管理責任制，規(guī)范醫(yī)院感染的監(jiān)控措施，進一步豐富醫(yī)院感染監(jiān)測手段，完善醫(yī)院感染體系。在重癥醫(yī)學科、新生兒科開展了目標性監(jiān)測中，對手術室、供應室、血液透析室、治療室、產房、口腔科、胃鏡室等重點部位的院內感染加強了檢測，在現有基礎上進一步合理化分區(qū)，明確相關工作流程，增設必要設施，有效防止了院內交叉感染的發(fā)生，使醫(yī)院感染管理工作有新的提高。

2、在本次院感自評工作中，表現出許多亮點。如：公衛(wèi)處與臨床醫(yī)技科室簽訂了“醫(yī)院感染控制目標管理責任狀”。進一步明確、細化了職能、臨床醫(yī)技科室在院感管理中的職責，此舉措在省內院感尚屬首創(chuàng)；通過醫(yī)院局域網完成“院感培訓”的業(yè)務培訓、考試、考核，在我市感染培訓上屬于首創(chuàng)；目標管理與耐藥菌監(jiān)測能持續(xù)開展，有流調、統(tǒng)計、分析及務實的臨床技術指導。

3、醫(yī)院領導高度重視院感工作，積極為公衛(wèi)處補充人員，增加力量；確保醫(yī)院感染監(jiān)測管理全面開展。重點科室主任、護士長能率先主動迎檢，對檢查內容能做到心中有數，對檢查做到“有備無患”，（九）以“三甲”為契機，實施臨床路徑管理，降低患者醫(yī)療負擔 1、2010年撫順市衛(wèi)生局召開全市醫(yī)政、醫(yī)管、護理工作會議指定我院為臨床路徑省試點單位。醫(yī)院領導對此項工作十分重視，召開了相關科室負責人工作會議進行研究，認為開展臨床路徑管理是科學控制醫(yī)療費用的有效管理手段，是合理控制醫(yī)療費用，更好地解決群眾看病難看病貴的有效辦法。醫(yī)院隨即成立了由院長為組長的“XXX醫(yī)院臨床路徑實施領導小組”，全面部署臨床路徑實施工作。尤其是醫(yī)院實行信息化 建設后，按照三級綜合醫(yī)院評審標準結合我院實際情況，各個病房結合我院實際情況，完善制定我院的臨床路徑管理模板。臨床路徑管理現已列為醫(yī)院目標管理的一項重要考核內容。

2、我院通過對全院24個病房及112個病種的認真篩選，最后確定6個專業(yè)11個病種作為試點。圍繞試點工作，醫(yī)院職能部門制定了《臨床路徑指導手冊》、《臨床路徑實施流程圖》、《臨床路徑實施管理辦法》，對臨床路徑實施所需要的制度保證進行了完善。針對衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑表單，醫(yī)院組織相關科室、人員進行了細化和調整，使之更加符合醫(yī)院實施的要求。

三、模擬自評整改

我們按照衛(wèi)生部追蹤檢查評審方式，在全院模擬進行三大輪全院的自檢自查。著力查找存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定持續(xù)整改措施，追蹤落實整改結果，推動了全院“三甲復評”工作持續(xù)深入地開展。

醫(yī)院評審辦公室依據評審標準，結合首家通過國家衛(wèi)生部新三甲評審標準嚴格檢驗的山大二院學習后，多次對全院職工進行三甲標準的培訓、解讀，把PDCA的理念灌輸到每名職工，并實際應用到檢查中；制定了《中心醫(yī)院追蹤檢查手冊》，對全院所有職能部門處室及臨床、醫(yī)技科室的工作進行模擬追蹤檢查，尤其是涉及核心項目的問題，要完全按照PDCA循環(huán)檢查；醫(yī)院管理追蹤分5組，分別對院務系統(tǒng)、黨務系統(tǒng)、財務價格系統(tǒng)、科教、信息、裝備系統(tǒng)、后勤保障系統(tǒng)等系統(tǒng)追蹤檢查，藥事、院感、護理、臨床醫(yī)療、醫(yī)技等相關部門也同步按照追蹤檢查表單內容詳細進行追蹤檢查。檢查方式基本按照查看文字資料、現場考察、人員訪談、追蹤檢查四項步驟進行。

比如藥物安全性監(jiān)測管理追蹤：

我院從嚴重的藥品不良反應、不良事件報告中抽取1例住院患者的報告→調閱該患者的住院病歷是否有相應醫(yī)療記錄；

→核實不良事件上報情況以及醫(yī)療救治情況；

→詢問1名醫(yī)師和護士對藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序知曉率，有無鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施；

→追溯護理部對臨床出現的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應報告情況；

→查看藥學部對臨床出現的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應分析報告、改進措施等相關記錄；

→查看藥品不良事件報告信息平臺建設情況。

根據檢查的結果提出這一循環(huán)尚未解決的問題，分析因質量改進造成的 新問題，把它們轉到下一次PDCA循環(huán)的第一步去。

另外為配合醫(yī)院的“三甲”工作評審，同時加強我院的急診急救工作，提高相關科室的協(xié)調能力，醫(yī)院首次進行了急診模擬人應急演練，演練從急診科開始，涉及急診科、普外科、手術室、麻醉科、重癥治療科等多科室，涉及評審標準中12項核心條款及大部分的核心制度如首診負責制，綠色通道管理制度、病人標識制度、危急值制度、輸血制度、搶救室制度等，并對應激預案、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物處理、病人隱私權、病人的知情權和選擇權、急會診制度、交接制度等進行全方位考核；同時考察了醫(yī)院多科室、多部門的聯合救治能力，考察了醫(yī)院停電應急，多部門交接，設備使用等多項考核實際準備、完成情況。通過模擬救治演練暴露了醫(yī)院一些個別環(huán)節(jié)上的缺陷，同時也發(fā)現了很多亮點，極大地提高了相關職能部門、科室的協(xié)同救治能力，達到了預期的目標。

我們通過自己內審追蹤檢查，使我們的思想方法和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化、圖像化和科學化。借助醫(yī)院等級評審契機，將PDCA的理論與方法應用于醫(yī)院各項管理之中，營造醫(yī)院人人參與、持續(xù)改進的管理氛圍，建立一種自我發(fā)現、自我完善、自我發(fā)展的管理文化。

評審自檢自查實施過程中，我們認識到強化前期的自建自評和堅持中、后期的以評促改和質量持續(xù)改進，則是真正構建醫(yī)院管理長效機制和實現“全面質量管理”軟著陸的有效模式和重要保證。醫(yī)院將緊緊圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”五大要素橫進行科學管理，也只有這樣，才能形成真正意義上的“以病人為中心”的醫(yī)院評審、評價，才能真正實現本次三級綜合醫(yī)院評審標準要求的“提高醫(yī)院綜合管理水平”及“保障患者醫(yī)療安全”二大核心目標。

各位領導、各位專家，以上是我院三甲評審準備工作的簡要匯報。盡管我們取得了一些成績，但對照“三甲”醫(yī)院的標準，我們深知還存在著一定的差距?！叭住睆蛯徆ぷ鲗ξ以簛碚f，既是機遇也是挑戰(zhàn)，我們將以此為契機，查找差距、正視不足、采取措施，盡快縮短與同級醫(yī)院之間的距離，為促進醫(yī)院發(fā)展，保障人民群眾身體健康作出更大的貢獻。

最后，祝各位領導和專家身體健康，工作順利!

XXX醫(yī)院

2012年11月9日

第二篇：迎接三甲復審倡議書

全院廣大職工： **省“三甲”醫(yī)院復審迎評工作已經進入了倒計時的攻堅階段，這是我院發(fā)展過程中的重要歷史機遇。它不僅關系著我院的聲譽和發(fā)展，也關系到我們每一位職工的切身利益，更是加快我院不斷提升醫(yī)院核心競爭力，實現協(xié)調發(fā)展、內涵發(fā)展、特色發(fā)展、創(chuàng)新發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展的迫切要求。我院要確保以高分通過“三甲”復審，以優(yōu)異的成績迎接明年的國家百家優(yōu)質醫(yī)院評比。因此，全院職工應該將此次“三甲”復審迎評工作作為頭等大事抓緊抓好，通過復審工作，以評促建，以評促改，加快提升醫(yī)院綜合管理水平，引領醫(yī)院進入可持續(xù)發(fā)展良好態(tài)勢，實現醫(yī)院新的騰飛。在此，我們向全院廣大職工發(fā)出倡議：讓我們行動起來，以每一個**醫(yī)院人的努力來完成這一光榮而艱巨的任務，立足本職崗位，為“三甲”復評迎評工作做出貢獻！過去的日子里，全院職工在醫(yī)院領導的關懷指導和迎評辦的帶領下克服日常繁忙工作，加班加點，發(fā)揚我院攻堅克難、團結協(xié)作、艱苦奮斗、奮發(fā)圖強的良好精神，以飽滿的主人翁精神和嚴謹的工作態(tài)度，認真履行工作職責，做了大量準備工作，按照“三甲”復審迎評工作的要求，將每一項工作落到實處，取得了一定的成績。雄關漫道真如鐵，而今邁步從頭越?！叭住睆蛯徆ぷ魇且豁楅L期而艱巨的任務，需要經歷循環(huán)反復的改進過程。對照“三甲”醫(yī)院的標準，我們還有差距，還有許多細致、艱苦的工作要去完成，雖然時間緊任務重，但**醫(yī)院人從來沒有在困難面前低頭過，這個時候，我們全體職工就更加拿出我們百倍的信心和勇氣！黨的十八已經勝利召開，胡錦濤同志在報告中對醫(yī)療衛(wèi)生工作做了重要闡述，讓我們以認真學習貫徹黨的十八大精神活動為載體，借助“三甲”復審的契機，積極行動起來，增強責任感、使命感和緊迫感，開拓進取、攻堅克難、明確定位、加強整合、優(yōu)化機制，加強凸顯綜合性大學附屬醫(yī)院的優(yōu)勢和特色，以頑強的斗志和必勝的信心，積極投入到“三甲”復審工作中來，為“三甲”復審高分通過，爭創(chuàng)優(yōu)質醫(yī)院，推動醫(yī)院實現建設“國內一流，國際知名高水平醫(yī)院，爭創(chuàng)國家綜合性醫(yī)療中心”的目標邁進，為建設醫(yī)療強省，發(fā)展**省的衛(wèi)生事業(yè)作出自己應有的貢獻。功崇惟志，業(yè)廣惟勤。

第三篇：三甲復審匯報

提高醫(yī)療質量 保障醫(yī)療安全

為廣大患者提供優(yōu)質、高效的服務

——西安市第一醫(yī)院三級甲等醫(yī)院復審匯報材料

各位領導、各位專家：

大家好！

首先，對各位領導和專家蒞臨我院檢查指導工作，表示熱烈歡迎！，并借此機會對各位領導、專家長期以來特別是在醫(yī)院等級復審各階段中，對我院工作的關心、支持、幫助以及耐心細致的技術指導，致以崇高的敬意和衷心的感謝！

以下從兩個方面匯報工作。

一、醫(yī)院等級復審工作概要

（一）醫(yī)院概況：

西安市第一醫(yī)院位于南大街粉巷，建于1941年，1996年通過三級甲等醫(yī)院評審。醫(yī)院占地面積30000M2，總資產2.17億元。醫(yī)院開設病床620張，在職職工1116名，其中衛(wèi)生技術人員950名，占職工總數的85.13%，高級職稱211名，占衛(wèi)技人員22.2％。所有在崗的衛(wèi)生技術人員均取得了相應的執(zhí)業(yè)資格并在我院注冊。在衛(wèi)生人力資源的配置上，衛(wèi)技人員與床位數比為1.53：1，病區(qū)護理人員與床位數比為0.496：1。

我院為西安市醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院，第四軍醫(yī)大學、西安交大醫(yī)學院教學醫(yī)院。附設西安市眼科醫(yī)院、西安市心血管病醫(yī)院、老

年病重點專科及46個臨床、醫(yī)療醫(yī)技科室，設有陜西省眼病研究所、西安市眼病研究所、西安市男性病研究室、西安地區(qū)超生診斷專家會診中心以及西安市眼庫。其中，眼科醫(yī)院及心血病醫(yī)院為陜西省重點學科，老年病為優(yōu)勢專科。

醫(yī)院擁有德國產16排螺旋CT、西門子1250數字減影系統(tǒng)、飛利浦數字X線處理系統(tǒng)、飛利浦彩色超聲多普勒診斷儀、美國產心臟HOLTER、美國產眼科玻璃體切割機、準分子激光治療儀、日本奧林巴斯260電子胃鏡、腹腔鏡、英國產等離子前列腺電切鏡、美國產鈥激光腔內碎石機、德國產貝朗血液透析機、日本產全自動生化分析儀、細菌鑒定儀等先進設備。

2009年，全院接診門、急診病人333922人次。收治住院病人12532人次，開展各類手術6287例。床位使用率92.03％，病房危重病人搶救成功率87.4％，急診危重病人搶救成功率90.5％，醫(yī)療事故結案率96.67％。

（二）科學組織、明確工作目標

1、組織領導

根據醫(yī)院等級復審工作需要，成立了醫(yī)院等級復審工作領導小組，由高勝利院長任組長，各位院領導任副組長，把握等級復審工作的宏觀領導與指導；設立了等級復審辦公室，由醫(yī)務科長任主任，質控科、科教科科長任副主任，負責等級復審工作的任務分解與具體安排部署工作；成立了行政管理、醫(yī)療、護理、科教醫(yī)技藥事管理、后勤財務五個專業(yè)組，各組根據自身業(yè)務，負責醫(yī)院等級復審工作任務

落實和督查工作。

幾年來，醫(yī)院在等級復審方面做了大量工作，去年以來，我們的工作更加扎實細致，09年4月召開了全院職工大會，全面動員啟動了醫(yī)院等級復審工作，整體工作按階段進程開展，有安排部署，有落實檢查，有質量考核，保證了醫(yī)院等級復審工作正常有序進行。

（三）評審思路

自從1996年醫(yī)院被評審為三級甲等醫(yī)院以來，我院一直以改進醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全為管理核心，堅持“以病人為中心”的辦院方針，結合“醫(yī)院管理年”等活動，提高全院醫(yī)務人員的質量安全意識和服務意識。醫(yī)院等級復審工作為契機，醫(yī)院的醫(yī)療質量、醫(yī)療安全及醫(yī)療服務水平有了較大提高，社會滿意度和醫(yī)院聲譽逐年提高。

醫(yī)院的各項工作全面上了一個臺階，服務能力不斷增強，社會影響力不斷擴大，創(chuàng)造了較好的社會效益與經濟效益。醫(yī)院先后被陜西省、西安市政府授予“文明單位”，被陜西省衛(wèi)生廳授予“”；被西安市政府授予“ 西安市五一勞動獎章先進集體”；被評為“”等榮譽稱號。

是醫(yī)院工作在制度化、科學化、標準化、規(guī)范化軌道上良性運行，保證醫(yī)療服務優(yōu)質高效，堅定不移的堅持醫(yī)療為廣大人民群眾服務的重要舉措，也是我們加強醫(yī)院內涵建設，強化內部管理，提高醫(yī)療質量的重要契機，醫(yī)院領導高度重視。我們以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領，以三甲醫(yī)院復審條件為標準，在重要環(huán)節(jié)和基本功上下功夫，在制度建設、規(guī)范流程、崗責分明的基礎上，狠抓醫(yī)療、護理質量，借助醫(yī)院等級

復審之東風，促使醫(yī)院工作真正做到上等級、上規(guī)模、上質量、上服務，把我們的醫(yī)院建成領導放心、群眾信賴、職工滿意的三級甲等綜合醫(yī)院。

二、真抓實干，做好醫(yī)院等級復審工作

（一）、建立規(guī)章制度，依法執(zhí)業(yè)，依法治院

（二）、狠抓質量管理，提高醫(yī)療質量（三基培訓進入）

（三）、強化安全管理，完善院內感染監(jiān)控工作

（四）、加強應急管理，提高急診急救能力

（五）、規(guī)范護理工作，提升護理管理能力及整體服務水平（優(yōu)化服務流程進入）

（六）、優(yōu)化人才隊伍，加快科技興院步伐

（七）、履行公立醫(yī)院社會責任

（八）、科學治院，提高遠行績效

第四篇：三甲醫(yī)院復審工作匯報

三甲醫(yī)院復審工作匯報

2011年對于院感科來說是難忘的一年。第一，人員的新老交替，兩名新員工入職。今年是完成任務交接、工作磨合、平穩(wěn)過渡的關鍵一年。第二，我院以優(yōu)異的成績順利通過三級甲等醫(yī)院評審，院感科的工作也得到了評審專家的一致認可。今年是充滿挑戰(zhàn)、催人奮進的一年。第三、我院迎來80周年華誕，全院上下無不歡欣鼓舞。今年是承前啟后、繼往開來的一年。

我科根據浙江省中醫(yī)院2011年全年工作部署安排，在院領導的正確領導和大力支持下，在相關臨床和職能部門的積極配合下，今年院感科緊緊圍繞“精誠仁和”的院訓精神，以病人為中心，堅持常規(guī)工作不放松，堅持改革創(chuàng)新無終點，采用多種形式，開展了以下一些工作，現簡要總結如下。

一、加強組織領導，完善管理制度

（一）加強組織領導，確保醫(yī)院感染管理工作順利開展

認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，隨人員更新調整醫(yī)院感染管理委員會成員。完善醫(yī)院感染管理組織三級體系，三級體系由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理質控小組組成。院感科受分管院長直接領導，制定各階層工作制度，各司其職。落實三級會議制度，包括①醫(yī)院感染管理委員會會議，針對醫(yī)院實際情況以及存在的問題制定切實可行的管理方案；②臨床科室醫(yī)院感染管理質控小組會議，討論相關方案的實施方法，信息反饋及相關感控知識培訓；③醫(yī)院感染管理科周例會，布置本周工作任務并總結上周工作完成情況。

（二）完善管理制度，促進各項工作有效落實

以三甲等級醫(yī)院評審為契機，院感科對原有制度進行不斷改進和完善，于2011年2月修訂完成《浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度（第二版）》，并下發(fā)每個臨床科室供全院醫(yī)務人員參閱。本《制度》包含全部涉及院感的規(guī)章制度，包括消毒隔離制度，職業(yè)暴露防護制度，重點部門、重點科室管理制度，醫(yī)療廢棄物管理制度，抗菌藥物臨床使用規(guī)范和突發(fā)事件的應急預案等制度。我科定期檢查制度落實情況，充分發(fā)揮制度的制約作用，使各項工作落到實處。

二、醫(yī)療安全警鐘長鳴，堅持常規(guī)工作不放松

（一）加強日常監(jiān)測力度，提高數據分析準確性 1 醫(yī)院感染發(fā)生率監(jiān)測

（1）上半年：1～6月份采用前瞻性監(jiān)測

1～6月份出院患者共16759 例，院內感染701 例，感染率為4.18%，與去年相比（去年共監(jiān)測出院病人27987例，醫(yī)院感染發(fā)生率為4.68%）差異有統(tǒng)計學意義，P﹤0.05。

（2）下半年：11月份開展橫斷面調查

按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染管理監(jiān)測規(guī)范》及浙江省醫(yī)院感染管理質控中心的要求，我科于11月30日在全院范圍內開展了醫(yī)院感染現患率調查，目前數據正在錄入和統(tǒng)計過程中。2 目標性監(jiān)測（1）ICU導管相關性感染監(jiān)測

1～10月，ICU患者日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率為22.74‰，其中與尿道插管相關的泌尿道感染發(fā)病率（CRSUTI）為3.07‰，與動靜脈插管相關的血液感染發(fā)病率為(CRBSI)13.17‰，與呼吸機相關的肺部感染發(fā)病率(VAP)為26.20‰。2011年CRSUTI為2.15‰, CRBSI為13.60‰，VAP為30.41‰。因導管相關性血流感染發(fā)病率和呼吸機相關的肺部感染發(fā)病率仍較高，將和ICU商討了預防措施，進行持續(xù)質量改進。

（2）Ⅰ類切口感染率監(jiān)測

1～10月共監(jiān)測Ⅰ類切口手術215例，發(fā)生手術切口部位感染一例，Ⅰ類切口感染率為0.47%。

消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

根據《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關規(guī)范要求，加強對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每周對壓力蒸汽滅菌器進行生物監(jiān)測，每月對手術室、口腔科和內鏡室等重點科室的空氣、物體表面、無菌物品、滅菌劑等進行監(jiān)測，每季度對重點科室醫(yī)務人員手以及消毒物品和消毒劑進行監(jiān)測。共取樣2000份，合格率100%。

不斷完善消毒隔離措施

與護理部、后勤保障部合作，在等級醫(yī)院評審前對針灸科、口腔科、血透室、重癥監(jiān)護室、發(fā)熱門診和腸道門診等重點部門和科室的消毒隔離措施進行整改（如針灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不經消毒，反復利用，建議領取一次性復合碘溶液（50ml)等措施）成效顯著，并在后續(xù)實際操作中得到不斷改進。在等級醫(yī)院自查和專家的檢查中發(fā)現，主要存在問題的是內腔和器械的清洗、消毒。為此，6月份開始我科組織相關醫(yī)護人員成立了內鏡和器械的清洗和消毒小組，每季度檢查、培訓，進行持續(xù)質量改進。7月中旬，邀請我院消化內鏡中心護士長朱亞紅對相關醫(yī)護人員開展題為《內鏡清洗消毒規(guī)范化操作流程》的培訓講座。

（二）加強醫(yī)療廢棄物管理，杜絕交叉感染

我科今年不斷完善醫(yī)療廢棄物處置的各項規(guī)章制度，明確各類人員職責，落實責任制。加強醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現問題及時整改并反饋。并對工勤人員進行培訓，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理，嚴防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

針對2011年11月1日由省衛(wèi)生廳組織的醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)檢查中存在的①從事醫(yī)療廢棄物專職人員未體檢或培訓；②醫(yī)療廢棄物收集的流程、交接制度欠缺等問題，我科迅速采取如下整改措施：健全相關的管理文件；加強對收集醫(yī)療廢棄物工人的個人防護，提供所需的防護工具；督促其參加體檢，建立健康檔案；建立醫(yī)療廢棄物的交接登記本，做到護士、工人交接時有量的描述和雙簽名，每月按時上交院感科存檔備查；每月有信息科或供應室上報科室領用的輸液器、注射器、引流袋等相關物品的明細表，做到進出平衡。

（三）加強職業(yè)暴露管理，為個人防護保駕護航

制定醫(yī)務人員職業(yè)防護制度并有相關措施，基本措施包括：手部衛(wèi)生、標準預防、著裝防護等等；在日常醫(yī)療活動中，根據各科室工作特點提供相應的防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等，以保證醫(yī)務人員的職業(yè)安全。10月份，我科根據8-9月我院護理實習生頻發(fā)針刺傷這一情況進行了專項調查，查明原因并制定了解決方案。一般我院針刺傷的發(fā)生頻率在 ≤1.5例/月，而8-9月針刺傷發(fā)生頻率為 5例/月，增加了3倍多。經調查發(fā)現存在以下原因：①病區(qū)拔針患者多，來不及跑到處置間將針頭剪掉，于是順手回套；②工作幾年以上的護士已有自己的回套經驗，一般操作熟練,很少發(fā)生針刺傷，新來的實習生由于不熟練,于是頻發(fā)針刺傷現象，將問題暴露。為節(jié)約從病房到處置間來回跑動時間，在后勤保障部門配合下，在治療車上新增了一個10L的醫(yī)療垃圾桶和小型利器盒。此治療車10月底在22病區(qū)試用，要求所有收回的針頭在走廊的治療車上及時處理，不準回插，不準滯留。目前據22病區(qū)護士長反應，改造后的治療車操作方便，使用情況良好，無一針刺傷事故。我科將在近期選擇外科病區(qū)進行試用，若亦反應良好，此治療車從明年起在全院推廣使用。

（四）加強建筑衛(wèi)生學監(jiān)管，保證重點部門合理布局

5月中旬我院消毒供應室進行改造，消毒、滅菌物品統(tǒng)一送至浙大醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院消毒供應中心進行消毒、滅菌。配合基建部門，在人流室、輸血科、門診手術室、血管造影（DSA）室的改建過程中對建筑流程提出感控方面意見和建議，并進行監(jiān)督。門診樓改建后統(tǒng)一安裝了紫外線燈管。在日常督查過程中發(fā)現病區(qū)治療室天花板霉斑問題，及時報告總務科備案。

三、院感控制任重道遠，堅持改革創(chuàng)新無終點

（一）開展“手衛(wèi)生宣傳月”活動，院感控制行勝于言

為貫徹落實《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，我科于2011年2月至3月在全院開展了以“感染控制，‘手’當其沖”為主題的手衛(wèi)生宣傳月活動，評出了3個集體獎項和6個“手衛(wèi)生之星”。本次活動內容主要包括手衛(wèi)生宣傳月啟動儀式、手衛(wèi)生專題講座、現場培訓考核、暗訪、手衛(wèi)生形象代言人照片展示等。在活動啟動儀式上，醫(yī)院院長呂賓率領醫(yī)院黨政領導班子和全體中層干部鄭重地在“我承諾，在診療過程中遵守手衛(wèi)生規(guī)范”承諾書上簽字。通過宣傳月活動，逐漸使“手衛(wèi)生”成為醫(yī)務人員的一種自覺行為，從而斷提高手衛(wèi)生依從性，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

（二）開展感染病例演講比賽，感染無處不在，感控就無處不在

8月份，在80周年院慶之際，為進一步加強我院抗生素臨床應用規(guī)范管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，我科組織了以“抗生素的應用——正確而及時”為主題的感染病例演講比賽。

開展感染病例演講比賽在我院實屬首次，本次比賽得到了院領導和各科室的大力支持。全院共有32位初、中級醫(yī)師報名參加本次比賽。本次比賽賽程分為初賽，半決賽和決賽。8月15日至19日進行了初賽，共分五組，32位選手中有17為選手進入了半決賽。9月5日至6日進行了半決賽，共分兩組，經過激烈角逐，共有7位優(yōu)勝者進入了最后的決賽。決賽于9月26日在多功能廳隆重舉行。

通過本次比賽，不但有利于在全院范圍內形成良好的學術氛圍，不斷提高醫(yī)療質量，而且通過這種比賽的形式可以加強團隊合作，提高團隊凝聚力和競爭力。呂院長對本次比賽給予了高度肯定。他指出，本次感染病例演講比賽調動了全院所有科室的參與熱情，對在全院普及合理使用抗菌藥物相關知識和形成抗生素規(guī)范管理制度具有積極地推進作用。

（三）開展抗菌藥物專項整治，臨床使用初顯成效

為認真貫徹《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》，進一步落實我院《2011年浙江省中醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》（浙中院字〔2011〕96號）文件精神，加強我院抗菌藥物管理，促進抗菌藥物合理使用，我科制定了《關于抗菌藥物臨床應用專項整治的考核方案（草案）》，成立抗菌藥物臨床應用評價考核小組成員，明確獎罰措施，切實保證抗生素專項整治有效有序進行。1 清潔、清潔-污染手術切口圍術期抗菌藥物預防使用監(jiān)測

為了解我院圍術期預防應用抗菌藥物現狀，開展骨科、乳腺、婦科、甲狀腺、腹外疝手術圍手術期預防應用抗菌藥物調查，為抗菌藥物合理使用提供了依據。2011年清潔、清潔-污染手術切口圍手術期抗菌藥物預防用藥使用率為100%，品規(guī)選擇合格率25.4%，用藥時機合理率84.3%，術后用藥療程≤24h的占10.9%，≤48h的占25%，≤72h的占45%。9月份經過檢測數據反饋，加強專業(yè)培訓后，圍術期用藥品規(guī)選擇正確率有所升高，9月前品規(guī)選擇正確率僅為16.5%，10月份的監(jiān)測數據顯示品規(guī)選擇合格率為35.4%，差異具有統(tǒng)計學意義。

培訓及專題講座

10月26日，我科邀請ICU江榮林主任、大外科李寧主任分別進行題為《抗菌藥物臨床應用原則》和《圍術期抗菌藥物使用規(guī)范》的培訓講座，全院各醫(yī)療組均派人參加了培訓。11月16日下午，1正值我院八十周年慶典之際，醫(yī)院第三屆仁和學術月活動也掀起了高潮，上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院倪語星教授分別受邀來院開展題為《細菌耐藥與抗菌藥物專項整治》學術講座。這對提高我院醫(yī)生感控知識，掌握最近抗菌藥物規(guī)范使用信息很有幫助，并對我院進一步深入開展抗菌藥物專項整治具有重要意義。

（四）創(chuàng)新宣教模式，加強宣教力度

今年的培訓涉及以下幾方面內容：①抗菌藥物臨床使用規(guī)范培訓，包括每月一次藥師查房和仁和學術月系列講座；②手衛(wèi)生宣教，深入科室，共講課25次，參與率達95%；③微生物標本送檢宣教，深入科室，共講課20次；④住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，培訓內容涉及微生物樣本的采集和結果的分析、醫(yī)院感染診斷標準、手衛(wèi)生、個人防護、抗生素合理使用、耐藥菌的管理等；⑤醫(yī)院感染預防和控制培訓，授課對象一次為全體科主任、護士長，另一次為全體工勤人員。

培訓成果：①抗菌藥物的臨床應用更加規(guī)范（見上頁）；②手衛(wèi)生依從性有所提高，（手衛(wèi)生耗材消耗量正在統(tǒng)計中）；③微生物標本送檢率提高，尤其是血標本送檢率升高，2011（1-9月份）年血標本占總標本數的14.0%，比2010年（12.3%）增高13.8個百分點（P＜0.01）；④住院醫(yī)師培訓內容很受歡迎。

今年的宣教特色：

宣教形式轉變

本著服務臨床的理念，為有效配合臨床工作安排，節(jié)約臨床醫(yī)生和護士的培訓時間，我科創(chuàng)新宣教方式，深入各科室內部，以小講課形式，利用早會或午休時間進行宣教。這種深入科室的講課方式不僅靈活多變，有效提高培訓效率，而且可以掌握培訓的主動權，實時了解臨床實際需求。

宣教對象轉移

今年我科將宣教對象從傳統(tǒng)的醫(yī)生和護士轉移到規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師、目標科室（如ICU）、保潔工人和家政保姆等。宣教對象的轉移，代表著我科的宣教向多元化發(fā)展，不斷滿足實際工作需要。同時也顯示出醫(yī)院感染無處不在，醫(yī)院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到醫(yī)院內活動的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。3 宣教媒介多樣

圖文結合：制作手衛(wèi)生宣傳易拉寶三張、抗菌藥物使用規(guī)范易拉寶四張，各病區(qū)張貼“手衛(wèi)生形象大使”照片。制作各類通知、喜報海報，加強宣傳力度。音頻結合：在手衛(wèi)生宣教過程中播放手衛(wèi)生舞蹈視頻，強大的視覺效果給人留下深刻印象，達到事半功倍的效果，牢記“拯救生命，從清潔雙手做起”?？诖鼤ǎ壕幇l(fā)《微生物標本運輸和送檢》、《抗菌藥物臨床使用規(guī)范》口袋書和“圍手術期抗菌藥物預防使用規(guī)范”口袋卡，便于醫(yī)生攜帶，方便隨時參閱，受到臨床科室的一致好評。4 宣教注重實效

加大與臨床科室溝通，及時反饋培訓、檢查結果，給出整改意見，再督查再反饋，如此循環(huán)，不斷將工作做細做實，有效保護每次宣教成果。深入臨床科室分發(fā)通知，確保人員落實，提高重視程度。

浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理科 2011年11月29日

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第五篇：迎接三甲醫(yī)院復審工作總結

醫(yī)院等級評審工作總結迎接三甲醫(yī)院復審工作總結我院等級評審工作已經圓滿結束,在準備階段，介入治療科在醫(yī)院三甲辦組織安排下,以積極的態(tài)度迎接三甲復審工作,在實際準備工作中,我們對照標準,尋找差距,制定方案,積極解決出現的問題,使我科室的實際工作有了實質性的提高。在科室迎接評審過程中，工作的重點集中在對照標準完善科室制度、合理安排工作流程、嚴格技術操作規(guī)范等方面。具體的做法是：

1、統(tǒng)一思想：要求科室全員重視并認真對待三甲復審工作，三甲復審是對我們過去工作的總結，在準備工作階段，要善于發(fā)現實際工作中存在的缺點與不足，對照三甲醫(yī)院的標準來提高并完善。

2、認真組織并完善文字工作：對照三甲醫(yī)院的要求，逐條完善必須的工作制度，對于不完善的部分，落實到人，限期完成，盡最大努力把工作做的更加完美，同時合理安排時間全員認真學習、梳理消化，并進行實際的操作演練。⒊、三甲醫(yī)院的要求，認真組織實踐：在實際工作中，嚴格按照三甲醫(yī)院要求，全體醫(yī)護人員進行自檢自查，結合自身存在的不足，及時想方設法彌補，改善硬件條件。

4、硬件條件限制，對于科室內部布局不盡合理的地方，協(xié)調相關科室盡力完善布局，使工作流程更加合理。

5、實際工作中，嚴格按照醫(yī)療規(guī)范組織實際醫(yī)療技術操作，積極糾正以往不甚規(guī)范的操作及時更改，實實在在的在復審準備中受益。