第一篇：大病醫(yī)保商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險模式探究

大病醫(yī)保商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險模式探究

【摘要】大病醫(yī)保有效地緩解了因病致貧、因病返貧問題，推動了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，促進(jìn)了政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合，提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運行效率。與此同時，大病保險在試點運行過程中也逐步暴露出一些亟需解決的新情況、新問題，由于各地試點進(jìn)展不平衡，部分群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重，一些沖擊社會道德底線的極端事件時有發(fā)生，大病保險仍是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊“短板”。

【關(guān)鍵詞】大病醫(yī)保；商業(yè)保險；醫(yī)療保障體系

一、什么是大病醫(yī)保？

城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險），是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是由政府從醫(yī)?；饎潛苜Y金，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項新的制度性安排。2015年政府工作報告要求，到2015年底前，大病保險要覆蓋所有城鄉(xiāng)居民。到2017年，要建立起比較完善的大病保險制度。截至目前，大病醫(yī)保覆蓋約7億人口，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上提高了1015個百分點，有效地緩解了因病致貧、因病返貧問題，推動了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，促進(jìn)了政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合，提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運行效率。

與此同時，大病保險在試點運行過程中也逐步暴露出一些亟需解決的新情況、新問題，由于各地試點進(jìn)展不平衡，部分群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重，一些沖擊社會道德底線的極端事件時有發(fā)生，大病保險仍是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊“短板”。由此，筆者以商業(yè)保險承辦大病醫(yī)保為切入點，探討大病醫(yī)保的發(fā)展模式。

二、為什么由商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險？

從試點實踐看，由商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，可以較好地發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，商業(yè)保險機構(gòu)對保險內(nèi)容的嚴(yán)謹(jǐn)性態(tài)度和嚴(yán)格監(jiān)督，加大了對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約力度，使國家財政負(fù)擔(dān)有所降低，促進(jìn)醫(yī)保資金使用效率有效提升。

同時，商業(yè)保險機構(gòu)的介入合理彌補了傳統(tǒng)醫(yī)療體制中監(jiān)管缺位的問題，商業(yè)保險機構(gòu)對醫(yī)院醫(yī)生的監(jiān)督，可以提高醫(yī)生的合理行醫(yī)意識，緩解醫(yī)患矛盾，促進(jìn)公立醫(yī)院改革。

此外，商業(yè)保險機構(gòu)的介入，明顯增加了大病醫(yī)保的施行效率和活躍度，大病醫(yī)保覆蓋面明顯擴大，受保人報銷比例也將會得到提高，進(jìn)一步放大了基本醫(yī)保的保障效應(yīng)。

三、如何規(guī)范商業(yè)保險承辦并有效監(jiān)管？

（一）要堅持政府主導(dǎo)，專業(yè)承辦

強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平。主動接受社會監(jiān)督，同時加強專業(yè)人才隊伍建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。

（二）要加強大病保險運行的管理

各部門互相協(xié)調(diào)配合，增強服務(wù)意識，切實保障參保人權(quán)益。社會保障部門、衛(wèi)生部門要加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險監(jiān)管部門要加強監(jiān)管商業(yè)保險機構(gòu)的從業(yè)資格及服務(wù)質(zhì)量，依法查處違法違規(guī)行為。同時要規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。堅持公開透明和誠實信用的原則，建立健全招標(biāo)機制，規(guī)范招標(biāo)程序。

（三）要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費等支付方式改革，抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。

四、我國大病醫(yī)保引入商業(yè)保險的對策及建議

針對當(dāng)前我國大病醫(yī)保體系存在的諸多問題，筆者參考各國醫(yī)療保險模式和中國特色提出以下建議。

（一）應(yīng)在大病醫(yī)保體系中引入商業(yè)保險，建立醫(yī)療保障的市場化機制

當(dāng)下，國內(nèi)的醫(yī)療保障制度主要靠政府政策、資金扶持。較少商業(yè)保險參與醫(yī)療保險領(lǐng)域。因此，將商業(yè)保險引入大病醫(yī)保體系可以促進(jìn)大病醫(yī)保資金的充足，以及醫(yī)保病種的多樣，提高受保人醫(yī)藥費的報銷率。促進(jìn)商業(yè)保險入駐，當(dāng)局首先可以扶持建立非營利性保險機構(gòu)，解決資金問題，促進(jìn)大病醫(yī)保更快、更全面的普及社會群眾。其次，還需扶持更多盈利性商業(yè)保險的入駐，促進(jìn)競爭與對比，提升服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)合理發(fā)展。

（二）應(yīng)調(diào)整報銷機制，取消費用上限

當(dāng)前的大病醫(yī)保報銷機制是對參保人患高額醫(yī)療費大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，給予“二次報銷”，且存在15萬元的報銷上限，這限制了大病醫(yī)保政策的實施效果和意義，即“雪中送炭”、”避免因病致貧“。故應(yīng)該放開報銷上限，實現(xiàn)生大病、少掏錢的宗旨，參保人醫(yī)療費用越高，其所需負(fù)擔(dān)的費用比例應(yīng)該越小。

（三）應(yīng)調(diào)整藥品報銷范圍，加強監(jiān)督管理

現(xiàn)行的大病醫(yī)保制度中對可報銷藥品的限制很多，有些大病常見藥品、價錢較高藥品不在大病醫(yī)保藥品報銷之列。這給醫(yī)院的部分不道德的醫(yī)生機會給患者開具高價、非報銷范圍內(nèi)的藥品，使受保人無法享受大病醫(yī)保政策，反而需要承擔(dān)高昂醫(yī)藥費。相關(guān)部門應(yīng)該調(diào)整可報銷藥品范圍，同時加強對醫(yī)院、醫(yī)生的監(jiān)管，督促各大承保定點醫(yī)院列明常見大病可報銷藥物，供承包人選擇。

（四）深化醫(yī)療體制改革，加大大病醫(yī)保資金投入

加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，輸出充沛的保障功能，形成保障合力。目前大病醫(yī)?；谖覈青l(xiāng)醫(yī)療資源分布不均的背景下，在農(nóng)村發(fā)展緩慢。國家應(yīng)該加大醫(yī)療保障制度在農(nóng)村的推行，推出配套優(yōu)惠政策吸引人才入鄉(xiāng)，扶持鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療單位發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療保險制度的健全，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

作者簡介：

崔璨（1993-），女，漢族，河南鄭州人，本科，河南大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院，研究方向：文化產(chǎn)業(yè)、地域經(jīng)濟發(fā)展。

第二篇：大病醫(yī)保

河北省開展提高肺癌等14類重大疾病 醫(yī)療保障水平試點工作實施方案

根據(jù)國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》提出的“全面推開尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染等8類大病保障，將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點范圍。”的要求，結(jié)合我省實際，制定本實施方案。

一、試點病種

肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染。

二、開展范圍

全省所有開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）的縣（市、區(qū)）全面開展肺癌等14類重大疾病醫(yī)療救治。

三、救治定點醫(yī)療機構(gòu)

肺癌等14類重大疾病市、縣級救治定點醫(yī)療機構(gòu)，由各市衛(wèi)生局在具備救治設(shè)備條件和技術(shù)能力的市、縣級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇確定后公布，報省衛(wèi)生廳備案。省級救治定點醫(yī)療機構(gòu)由省衛(wèi)生廳在省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇確定，救治定點醫(yī)療機構(gòu)名錄另行公布。

四、醫(yī)療費用補償

新農(nóng)合對患有14類重大疾病參合患者，在省、市級衛(wèi)生行政部門確定的救治定點醫(yī)療機構(gòu)治療，發(fā)生的醫(yī)療費用享受醫(yī)療救治補償待遇。對肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂8個病種實行定額付費；對慢性粒細(xì)胞白血病、Ⅰ型糖尿病2個病種實行最高限額付費；對腦梗死、血友病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染4個病種實行按項目付費。

對實行定額付費的病種，醫(yī)療費用沒有超過定額標(biāo)準(zhǔn)的，新農(nóng)合按定額的70％補償，患者按實際發(fā)生醫(yī)療費用的30％付費，超過定額的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)；對實行最高限額付費的，醫(yī)療費用沒有超過最高限額的，新農(nóng)合按實際發(fā)生醫(yī)療費用的70％補償，患者按實際發(fā)生醫(yī)療費用的30％付費，超過最高限額的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)；實行項目付費的，新農(nóng)合對屬于《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄》及《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目補償規(guī)定》的費用，縣級補償85％，市級補償80%，省級補償75%，其余費用由患者自付。新農(nóng)合補償時不再扣除起付線，封頂線不與新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案設(shè)定的封頂線合并計算。重大疾病病人到非救治定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，新農(nóng)合不予救治補償。

五、付費標(biāo)準(zhǔn)

重大疾病醫(yī)療救治付費參考標(biāo)準(zhǔn)已商省物價局同意。執(zhí)行市級收費標(biāo)準(zhǔn)的救治定點醫(yī)療機構(gòu)，付費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在省級標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低12%左右；執(zhí)行縣級收費標(biāo)準(zhǔn)的救治定點醫(yī)療機構(gòu)，付費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在市級標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低12%左右，具體付費標(biāo)準(zhǔn)由各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商后確定。

（一）執(zhí)行省級收費的醫(yī)療機構(gòu)定額付費標(biāo)準(zhǔn)

1、肺癌

（1）肺葉切除術(shù)：35000元（2）全肺切除術(shù)：35000元（3）肺局部切除術(shù)：30000元（4）開胸探查術(shù)：30000元

（5）VATS手術(shù)：47000元

2、食道癌（食管癌切除消化道重建術(shù)）：40000元

3、胃癌（根治術(shù)）：37000元

4、結(jié)腸癌

（1）根治切除術(shù)：32000元（2）全結(jié)腸切除術(shù)：35000元

5、直腸癌

（1）低位前切除術(shù)：38000元（2）腹會陰聯(lián)合切除術(shù)：30000元

6、急性心肌梗塞（冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)）植入1個支架：44000元 植入2個支架：55000元 植入3個及3個以上支架的，所增加的支架費用由患者自理。

7、甲亢（甲狀腺次全切除術(shù)）：10000元

8、唇腭裂（修復(fù)術(shù)）（1）唇裂修復(fù)術(shù)：5000元

注：由慈善機構(gòu)資助享受免費醫(yī)療待遇的患者，新農(nóng)合不再予以補償。（2）腭裂修復(fù)術(shù)：7000元

注：由慈善機構(gòu)資助享受免費醫(yī)療待遇的患者，新農(nóng)合不再予以補償。

（二）最高限額付費標(biāo)準(zhǔn)

1、慢性粒細(xì)胞白血病

門診口服格列衛(wèi)治療的，新農(nóng)合對每位患者每年3個月用量的藥品費用補償70%，患者自付30％，新農(nóng)合年最高補償限額為76865元，另外9個月的格列衛(wèi)由病人向中華慈善總會提出申請，經(jīng)審核同意后，由病人到指定的醫(yī)療機構(gòu)免費領(lǐng)取。

2、Ⅰ型糖尿病

執(zhí)行省級收費的醫(yī)療機構(gòu)：7000元

（三）項目付費

腦梗死、血友病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、慢性粒細(xì)胞白血?。ú捎瞄T診口服羥基脲或注射阿糖胞苷＋干擾素治療的病人），按照本文件按項目付費的規(guī)定補償。

六、實施程序

1、確定診斷：

肺癌等14類重大疾病必須在衛(wèi)生行政部門確定的縣級以上新農(nóng)合救治定點醫(yī)療機構(gòu)確定診斷（艾滋病病人須由具有艾滋病確診資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)確定診斷），并出具診斷證明。

2、機構(gòu)選擇：肺癌等14類重大疾病的醫(yī)療救治，原則上由患者自主選擇由省、市級衛(wèi)生行政部門確定的省、市、縣級救治定點醫(yī)療機構(gòu)就診治療。重大疾病病人就診必須填寫《河北省重大疾病救治審批表》（見附件）并經(jīng)當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核批準(zhǔn)。

3、費用結(jié)算： 病人出院時，住院費用由救治定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報，參合患者只交納自付費用,新農(nóng)合補償費用由救治定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，而后按照規(guī)定的時限與程序，將相關(guān)資料報送至病人所在縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)。經(jīng)辦機構(gòu)審核后，報送同級財政部門復(fù)核，并將定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的補償資金撥付至定點醫(yī)療機構(gòu)指定的銀行賬戶。非救治定點醫(yī)療機構(gòu)的費用結(jié)算，按當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合實施方案的規(guī)定執(zhí)行。

附件：河北省提高農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作救治申請審批表

第三篇：20鐘大病醫(yī)保

山東實施大病醫(yī)保新政策 首次將20種大病納入大病保險 添加時間：2013-01-06 關(guān)鍵字：大病醫(yī)保

【摘要】近日，山東實施大病醫(yī)保新政策，首批20種大病納入大病保險保障范圍。2013年，山東省農(nóng)民大病返貧將大幅減少。自1月1日起，大病保險資金將在新農(nóng)合報銷的基礎(chǔ)上，對納入保險范圍的大病參?；颊咴俅谓o予保障，實際支付比例將不低于50%,個人最高年補償額達(dá)20萬元。首批20種大病被納入大病保險范圍。

根據(jù)國家發(fā)改委等部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，山東省政府正式印發(fā)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險工作的意見（試行）》，決定在全省開展新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保險工作。

2013年，山東省先將嚴(yán)重危害群眾健康和影響農(nóng)民生產(chǎn)生活，且療效確切、費用易于控制的20類重大疾病納入大病保險保障范圍，包括：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等。

對于補償比例問題，意見要求，要按照醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高，實際支付比例不得低于50%。同時，隨著大病保險籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險補償比例，最大限度地降低個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

慧擇提示：山東出臺大病醫(yī)保新政策，擴大大病醫(yī)保的保障范圍，提高了大病醫(yī)保的報銷比例。此外，在新農(nóng)合報銷、大病保險補償?shù)幕A(chǔ)上，民政部門還將對貧困患者給予一定救助?！久庳?zé)聲明】本文僅代表作者本人觀點，與慧擇保險網(wǎng)無關(guān)。慧擇保險網(wǎng)站對文中陳述、觀點判斷保持中立，不對所包含內(nèi)容的準(zhǔn)確性，可靠性或完整性提供任何保證。請讀者僅作參考，特此聲明!

第四篇：大病醫(yī)保介紹

關(guān)于基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療統(tǒng)籌報銷范圍的區(qū)別

基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療統(tǒng)籌之間的關(guān)系，特別是二者之間報銷范圍的異同，為此介紹如下。為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫(yī)療保障，享受醫(yī)療保險待遇，北京市政府于2000年10月24日發(fā)布《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（以下簡稱規(guī)定），對原有醫(yī)療保障制度進(jìn)行了改革。這個規(guī)定的適用范圍是全市（城鎮(zhèn)）所有用人單位，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員。對于企業(yè)職工和退休人員來說，建立于上世紀(jì)50年代的勞保醫(yī)療制度，根據(jù)新的規(guī)定已經(jīng)被參加基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療統(tǒng)籌的形式所取代，在市、各區(qū)依法設(shè)立的職介中心、人才中心存放檔案的存檔人員也可以參加。（國家公務(wù)員采取參加基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療補助辦法，事業(yè)單位采取參加基本醫(yī)療保險和建立補充醫(yī)療保險的辦法。）

一、基本概念

基本醫(yī)療保險是社會保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險。它是按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫(yī)療保障水平。它具有廣泛性、共濟性、強制性的特點?；踞t(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，實行用人單位和職工個人雙方負(fù)擔(dān)、共同繳納、全市統(tǒng)籌的原則，個人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合原則，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費用?；踞t(yī)療保險費用由用人單位和職工共同繳納。大病醫(yī)療統(tǒng)籌制度屬于基本醫(yī)療保險的補充形式。采取“互助互濟，風(fēng)險共擔(dān)；保證基本醫(yī)療，克服浪費；國家、企業(yè)、個人三者合理負(fù)擔(dān)。”的原則，實行基金制度。大病醫(yī)療統(tǒng)籌費由用人單位與參保人員共同繳納。

二、費用規(guī)定

1.基本醫(yī)療保險繳費和個人帳戶管理

①職工繳費部分，按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費。職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險費。無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

規(guī)定施行前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險費。規(guī)定施行后參加工作，累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。規(guī)定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫(yī)療保險費不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。經(jīng)勞動保障行政部門認(rèn)定，職工的連續(xù)工齡或者工作年限符合國家規(guī)定的，視同基本醫(yī)療保險繳費年限。②用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險費。

③基本醫(yī)療保險基金當(dāng)年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

④基本醫(yī)療保險個人帳戶由下列各項構(gòu)成：職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；按照規(guī)定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；個人帳戶存儲額的利息；依法納入個人帳戶的其它資金。⑤個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫(yī)療保險，但可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

⑥失業(yè)人員不繳納基本醫(yī)療保險費，個人帳戶停止計入，余額可繼續(xù)使用。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，按照失業(yè)保險規(guī)定享受醫(yī)療補助待遇。2.大病醫(yī)療統(tǒng)籌費用

①企業(yè)繳費標(biāo)準(zhǔn)：（不含外商投資企業(yè)）以上全市職工月平均工資的6%，按企業(yè)在職職工人數(shù)按月繳納；外商投資企業(yè)以上全市職工月平均工資的2.5%，按企業(yè)中方在職職工人數(shù)按月繳納。企業(yè)職工月平均工資低于全市職工月平均工資10%以上時，以全市職工月平均工資的90%為基數(shù)，按前述規(guī)定的規(guī)定繳納。

②個人繳費標(biāo)準(zhǔn)：以上全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費，由企業(yè)從職工工資和退休人員養(yǎng)老保險金中代為扣繳。

三、報銷范圍 1.基本醫(yī)療保險

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算。符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，按照本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)報銷。

個人帳戶支付下列醫(yī)療費用：門診、急診的醫(yī)療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用；超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。個人帳戶不足支付部分由本人自付。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用：住院治療的醫(yī)療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。

基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的。

企業(yè)職工因工負(fù)傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費用，按照工傷保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費用，按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個人在一個內(nèi)第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的5%左右確定?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個內(nèi)支付職工和退休人員的醫(yī)療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。在一個結(jié)算期（結(jié)算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設(shè)定。）內(nèi)職工和退休人員發(fā)生的醫(yī)療費用，按醫(yī)院等級和費用數(shù)額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人按比例分擔(dān)。

為減輕腎透析、腎移植、惡性腫瘤及精神病患者的負(fù)擔(dān)，保證其基本醫(yī)療，某些藥物將由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金進(jìn)行支付。如腎透析患者在門診因病情需要，所進(jìn)行的檢查、治療及使用的相關(guān)藥品；腎移植后抗排異治療的患者，在門診因病情需要，所進(jìn)行的檢查、治療及使用的相關(guān)藥品；惡性腫瘤患者在門診進(jìn)行放射治療、化學(xué)治療期間，因病情需要，使用輔助性治療的中藥費用也納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。此外，精神病患者將獲得更優(yōu)惠的條件，精神病患者在精神病定點?？漆t(yī)院及綜合醫(yī)院精神科病房住院，一年內(nèi)只收取一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費用，并減收起付標(biāo)準(zhǔn)的50%。

2.大病醫(yī)療統(tǒng)籌報銷范圍職工和退休人員患病、非因工負(fù)傷一次性住院的醫(yī)療費用或者30日內(nèi)累計醫(yī)療費用超過2000元的，屬于大病醫(yī)療費統(tǒng)籌范圍。

但有下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用，不屬于大病醫(yī)療費統(tǒng)籌范圍：未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)院就診的(緊急搶救除外)；患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的；因交通事故造成傷害的；因本人違法造成傷害的；因責(zé)任事故引起食物中毒的；因自殺導(dǎo)致治療的（精神病發(fā)作除外）；因醫(yī)療事故造成傷害的；按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)自理的。大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用，采取分檔計算，累加支付的辦法。

醫(yī)療費用支付金額為2000元以上的部分，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1萬元以下的部分支付85%；1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；5萬元以上的部分支付90%。在醫(yī)療費用中，由大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付后的剩余部分，由企業(yè)和職工及退休人員個人共同負(fù)擔(dān)。企業(yè)負(fù)擔(dān)的部分不得低于70%。職工和退休人員患病住院治療需要預(yù)付押金時，由企業(yè)統(tǒng)一墊付。企業(yè)墊付確有困難的，可以向區(qū)、縣社會保險基金管理機構(gòu)申請，在大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金中按比例墊付。大病醫(yī)療費統(tǒng)籌實行定點醫(yī)院和轉(zhuǎn)診審批制度。

1、上海大病醫(yī)保如何辦理？

如果你問的是門診大病登記的話，各個區(qū)縣的醫(yī)保事務(wù)中心，以及街道社區(qū)都可以辦理登記，帶好在醫(yī)院開出的大病登記單，和病人社保卡即可。

2、上海市大病醫(yī)保自付部分是否能一半報銷（1）、在2008醫(yī)保內(nèi)，發(fā)生住院醫(yī)療費用，住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為1500元，累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%，統(tǒng)籌基金的最高支付限額為70000元，超過以上部分由附加基金支付80%，其余部分由個人自負(fù)。

（2）、具體情況建議您撥打醫(yī)保服務(wù)熱線962218詢問。

3、上海大病醫(yī)保單子遺失怎么補

如果是醫(yī)院開出來的門診大病申請表，則去醫(yī)院里補辦。如果是醫(yī)保給的那張門診大病登記回執(zhí)，則去開出登記回執(zhí)的地方補辦。

4、什么是大病醫(yī)保？

大病補充醫(yī)療保險是為保障城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療需求而建立的專項醫(yī)療保險基金，用于支付參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，內(nèi)累計發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上（4萬元）的醫(yī)療費用（不含應(yīng)自付費用）。凡參加基本醫(yī)療保險的參保人員，每年每人向市、區(qū)社會保險局繳納48元大病醫(yī)療保險費，在發(fā)生超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由社會保險部門按：0—4萬元以下報銷85%，4萬元—8萬元以下報銷90%，8萬元以上報銷95%。每一醫(yī)療內(nèi)，最高支付限額為人民幣15萬元。

第五篇：社會保障 大病醫(yī)保

姓名:楊云

學(xué)號：201005000744

專業(yè)：財政學(xué)

院系：財政與經(jīng)濟學(xué)院

文述綜獻(xiàn)：關(guān)于大病醫(yī)療保險制度

摘要：今年8月，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監(jiān)會聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，該意見旨在建立從基本醫(yī)?；鸹I資、有商業(yè)保險機構(gòu)承辦的大病保險制度，解決大病患者醫(yī)療費報銷過低的問題。

關(guān)鍵詞：大病醫(yī)療保險制度

公平與效率 前言：

醫(yī)療改革是世界級的難題。一個社會不可能讓每個人都獲得需要的一切醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療需求永遠(yuǎn)大于支付能力的醫(yī)療需求。在一個追求公平的社會中，人們相信支付能力不應(yīng)該成為個人獲取衛(wèi)生保障的障礙，正是這樣的觀念，一步步的推動著社會保障制度的建立，改革和完善。對于每一個病患而言，支付能力可能是他獲得救治的唯一障礙，而一個社會的公共政策，總是在選擇讓怎樣的人群更多的獲得保障。中國較好的解決了基本醫(yī)療的廣泛覆蓋之后，如何減輕大病患者的負(fù)擔(dān)成為一個新的制度設(shè)計。國際上一般用“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的概念作為對家庭支付能力的衡量標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)一個家庭的醫(yī)療支出占家庭可支付能力的比重超過40%，就意味著一個即便有較穩(wěn)定的收入、有相當(dāng)積蓄的家庭也將因大病陷入困境。據(jù)調(diào)查顯示，2011年，中國有1.73億人因大病陷入困境，建立大病醫(yī)保制度成為社會關(guān)注的熱點話題。

正文：

今年8月，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監(jiān)會聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，該意見旨在建立從基本醫(yī)保基金籌資、有商業(yè)保險機構(gòu)承辦的大病保險制度，解決大病患者醫(yī)療費報銷過低的問題?！兑庖姟分赋?，近年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但人民群眾對大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)重反映仍較強烈。開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。

一、大病醫(yī)療保險、保障內(nèi)容、籌資機制、承辦方式 姓名:楊云

學(xué)號：201005000744

專業(yè)：財政學(xué)

院系：財政與經(jīng)濟學(xué)院

大病保險是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷，目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟困境。

在城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容方面，《意見》指出，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。此外，大病保險保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50％；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

在城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機制方面，《意見》指出，各地可結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。同時，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。

在城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式方面，《意見》指出，地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

姓名:楊云

學(xué)號：201005000744

專業(yè)：財政學(xué)

院系：財政與經(jīng)濟學(xué)院

二、建立大病醫(yī)療保險制度的必要性

自2009年起，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，由此啟動了新一輪醫(yī)改。新醫(yī)改最重要的一點是首次明確提出了把“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”，在這樣的理念之下，我國醫(yī)改以政府為主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合，初步建立了以職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，商業(yè)健康保險及其他多種形式醫(yī)療保險為補充的醫(yī)療體系。新醫(yī)改三年來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)獲得重大突破，參保人數(shù)大大增加，覆蓋率達(dá)到95%以上，全民醫(yī)保體系的初步建立,人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障。

但由于我國的基本醫(yī)療保障制度,特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平還比較低,人民群眾對大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)重反映仍較強烈。不管是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是新農(nóng)合報銷在每個都有封頂線，且病人能用的藥品種類，檢查項目等受到的限制很多，對于那些白血病、腫瘤、癌癥等重病患者他們醫(yī)治的費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過可以報銷的限額，超過的部分全部自費，這些大病每年的治療費用幾乎要二三十萬，對于一個中等收入的家庭來說都是有很大壓力的，有的把房子賣了治療，“一人的大病，全家陷困境”，但對于一般收入的家庭根本承擔(dān)不起，只能放棄治療，而且成人白血病等不在新農(nóng)合的報銷范圍內(nèi)。在一個追求公平的社會中，人們相信支付能力不應(yīng)該成為個人獲取衛(wèi)生保障的障礙這樣的理念下，建立大病醫(yī)保制度作為補充是很有必要的。

三、關(guān)于大病醫(yī)保制度的思考

醫(yī)保作為一種制度設(shè)計，必須制定各種指標(biāo)將有限的醫(yī)療資源盡可能公平地廣泛惠及參保者，首先在確定公平的基礎(chǔ)上再向重病患者進(jìn)行一定的傾斜。每個地區(qū)又因經(jīng)濟發(fā)展水平或政策不同，醫(yī)療制度各有差異。但是作為患者個人，生命只有一次，有人幸運的進(jìn)入醫(yī)保大力救助的范圍內(nèi)，有些人則被排除在外。比如同樣是急性白血病患者，有些地區(qū)醫(yī)保給予報銷的費用較高，病人獲得有效治療的希望就更大。其次，在有限的醫(yī)保資源中，除了滿足所有參保人的基本醫(yī)療需求，患了重病的人群中什么人可以進(jìn)入大病醫(yī)保是需要考慮的，對于重病患者，按病種來決定保障力度還是按病人的花費額度都需要考慮公平的問題，也是一種制度的選擇要考慮的。

姓名:楊云

學(xué)號：201005000744

專業(yè)：財政學(xué)

院系：財政與經(jīng)濟學(xué)院

最近“大病”的范疇由以前的八個增加到20個病種，但如果一個農(nóng)民患者患病不在這20種病種之中，哪怕費用很高，新農(nóng)合的大病政策是不管的，因此這個制度的設(shè)計也是不完善不全面的。

綜述：大病醫(yī)保制度作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補充是很有必要的，使我國的醫(yī)療保障體系逐步完善，對那些重病患者來說是一種希望，讓他們有機會治療。但是現(xiàn)行的大病醫(yī)保保障的對象和范圍有限，而且是按病種還是按額度報銷也存在很大爭議，因此制度的設(shè)計要考慮醫(yī)療技術(shù)的可能性，提供醫(yī)療服務(wù)的成本以及對患者人群的公平性。

參考資料：（《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》）

（新華網(wǎng)，2012-08-30 17:59）

（《大病醫(yī)保模式探索—生命的最佳選擇》，三聯(lián)生活周刊2012年第39期）