第一篇：二廠醫(yī)院創(chuàng)建等級醫(yī)院評審匯報材料

齊二機床集團有限公司職工醫(yī)院 “二甲”創(chuàng)建工作匯報材料

各位領(lǐng)導(dǎo)、專家、同志們：

今天，醫(yī)院等級評審專家組蒞臨我院，對我院創(chuàng)建“二級甲等”醫(yī)院進行考核復(fù)評。在此，我代表全院干部職工向各位領(lǐng)導(dǎo)、專家的到來表示熱烈的歡迎！向長期以來關(guān)心支持我院事業(yè)發(fā)展的領(lǐng)導(dǎo)和各界朋友表示衷心的感謝！

醫(yī)院等級評審是對醫(yī)院管理、規(guī)模、功能設(shè)施、人員技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)水平等綜合素質(zhì)的科學(xué)、客觀、準確評價，是醫(yī)院上檔次、樹品牌、促發(fā)展的必然要求。自省衛(wèi)生廳啟動第二周期醫(yī)院評審工作以來，我院結(jié)合衛(wèi)生系統(tǒng)開展的三好一滿意活動，嚴格對照《黑龍江省二級甲等醫(yī)院評審標準》及《細則》，積極開展了“二甲”創(chuàng)建準備的各項工作，力求通過評審使醫(yī)院的管理能力、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平提升至新的高度。現(xiàn)就將我院基本情況及一年來的等級醫(yī)院創(chuàng)建情況作簡要匯報：

一、醫(yī)院基本情況齊二機床集團有限公司職工醫(yī)院始建于1971年，位于龍沙區(qū)民意路，毗鄰嫩江之濱，勞動湖之畔和聞名鶴城的龍沙公園，是一所集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、教學(xué)為一體的綜合性二級甲等醫(yī)院，占地面積為、、、、、平方米，房屋設(shè)有面積、、、、、平方米。每年接受門診患者、、、、人次；接受住院患者、、、人；年收入達到了歷史新高2012年、、、、萬元。是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、工傷保險、低保救助定點醫(yī)院，也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級定點醫(yī)院，1 同時由于我院的康復(fù)科建設(shè)及醫(yī)療技術(shù)水平受到質(zhì)控中心的高度評價，在同行中享有盛譽。因此被市殘疾人聯(lián)合會定為“國家‘

十二、五’期間殘疾人定點康復(fù)服務(wù)機構(gòu)”。是一所歸屬央企領(lǐng)導(dǎo)的公立醫(yī)院。

醫(yī)院現(xiàn)有員工人，其中正主任醫(yī)師10人；副主任醫(yī)師44人，中級職稱51人，開放床位282張。醫(yī)院設(shè)有內(nèi)一科（心血管科）；內(nèi)二科（呼吸、內(nèi)分泌科）；內(nèi)三科（神經(jīng)內(nèi)科）內(nèi)四科（消化、腎內(nèi)科）四個內(nèi)科病房；骨外科、普外科、泌尿科三個外科病房。同時設(shè)有婦科、兒科、急診科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、手術(shù)室、麻醉科、皮膚科、中醫(yī)科、中西醫(yī)科、心理咨詢科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、透析科、放射介入科等23余個臨床科室。設(shè)有檢驗科、輸血科、放射線科、CT室、核磁室、彩超室、心電室、腦電室、物理治療室、腔鏡室、藥劑科、病理科等12余個醫(yī)技科室；設(shè)有院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)?？?、感控科、物價信息科、病案室、財務(wù)科、保衛(wèi)科、總務(wù)科、市場科等11余個職能科室。

目前醫(yī)院擁有1.5T核磁共振，雙層螺旋CT機，數(shù)字遙控X線機，柯達CR，彩色多普勒超聲儀，24小時心電血壓監(jiān)測儀，全自動生化分析儀等諸多先進的臨床檢查設(shè)備，進口心臟急救裝置，降血脂心腦血管治療儀，美國進口激光椎間盤汽化及臭氧治療儀，多種頸腰間盤治療儀，微波多功治療儀，德國費森血透儀，多種進口康復(fù)設(shè)備，進口胃腸鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、陰道鏡等百余種先進醫(yī)療設(shè)備，為臨床的診斷及治療提供了可靠保證 幾年來，醫(yī)院在各級領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和全院干部職工的齊心協(xié)力下，開拓進取，努力拼搏，得到了各級組織的充分肯定，取得了顯著的社會效益和經(jīng)濟效益。2012年被市衛(wèi)生局評為群眾滿意醫(yī)院、、、、、、、、、二、積極動員，廣泛宣傳，逐步推進創(chuàng)建工作

（一）工作部署 1、2011年9月醫(yī)院成立了等級評審創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組和督查考評組，由院長擔任組長，領(lǐng)導(dǎo)班子其它成員擔任副組長，并指定一名副院長具體負責(zé)，制定了工作實施方案、責(zé)任狀、獎懲規(guī)定等。2、2011年9月8日，召開了醫(yī)院創(chuàng)“二甲”工作動員大會。院長在動員報告中指出全院職工要明確創(chuàng)“二甲”的各項要求，對照自身情況，查缺補漏，縮短與標準的距離。2011年12月6日，針對創(chuàng)建活動開展情況，為營造更加濃厚的氛圍，再一次召開全院性的總結(jié)布置再動員大會。

3、為積極有效推進創(chuàng)“二甲”工作順利進行，在創(chuàng)“二甲”動員大會上，各創(chuàng)建工作組組長向院長遞交了責(zé)任狀，責(zé)任狀明確了各組的創(chuàng)建標準和目標，對創(chuàng)二甲工作統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施、將各項工作細分，落實到人。

（二）狠抓落實

1、工作、責(zé)任落實。將全院科室和人員分組，成立與評審專家組相對應(yīng)的創(chuàng)建工作組，各組設(shè)立責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、組長、成員科室、聯(lián)絡(luò)員，有針對性的組織實施創(chuàng)建工作。

2、任務(wù)落實。對照《醫(yī)院評審標準》，將一、二、三類指標逐條劃分到各創(chuàng)建工作組，并明確各組的分值。各組將 任務(wù)逐項分解，責(zé)任到人，確保創(chuàng)建工作與各項日常工作兩不誤。

3、進度落實。制定了自查自評進度表，由各組自行開展全面自查，并根據(jù)自查情況進行自糾整改。同時制定《職能科室工作進度表》、《重點?？坪歪t(yī)技科室工作進度表》、《臨床科室工作進度表》，由醫(yī)院等級評審督查考評組對各組的進度進行三次督查，全面考核各組的創(chuàng)建成果。

4、培訓(xùn)、考核落實。各組根據(jù)《醫(yī)院評審標準》，將涉及的規(guī)范、制度、培訓(xùn)及其它要求的內(nèi)容整理成冊，下發(fā)至各科室，內(nèi)容涉及服務(wù)規(guī)范、行業(yè)紀律、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、護理質(zhì)量、技能操作、院感知識、法律、法規(guī)等多個領(lǐng)域。各科室通過每日晨會，也定期進行科室內(nèi)的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。自2011年9月以來，醫(yī)院組織全院職工進行職業(yè)道德教育、次，院感知識培訓(xùn)、次，護理知識培訓(xùn)、、次，安全教育、、次，醫(yī)護人員理論操作考試考核、、次，院長和分管院長親自監(jiān)考。

5、硬件投入落實。為達到《醫(yī)院評審標準》的要求，加大和改善了醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，添置了一批必須的醫(yī)療設(shè)備，購進了先進的康復(fù)設(shè)備成立了康復(fù)科、引進了進口血透儀24臺，成立了血透室。引進人才成立了腎內(nèi)科增加48張床。因此提升了醫(yī)院整體服務(wù)能力和水平。

三、緊扣標準，全力創(chuàng)建，醫(yī)院管理、技術(shù)水平顯著提升

創(chuàng)“二甲”工作，是一項審視自我，超越自我的過程，醫(yī)院更是以此為契機，進一步統(tǒng)一思想，提高認識，明確任 務(wù)，加強學(xué)習(xí)，強化管理，全院職工全力以赴，開拓進取，醫(yī)院在管理、技術(shù)水平上都得到顯著的提升，主要表現(xiàn)在：

1、院務(wù)管理方面：

（1）醫(yī)院建立健全了各項規(guī)章制度，并堅持督促執(zhí)行落實。制訂醫(yī)院會議制度，堅持召開職能科室每周例會、每周一次院長辦公會、中層以上干部周會和每年不少于1次的職工代表大會?？傊蛋嗳藛T能正確記錄、及時匯報并規(guī)范處理問題。值周領(lǐng)導(dǎo)每周例行督查和不定期抽查，對工作紀律、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、環(huán)境衛(wèi)生、后勤保障等進行全方位督查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。建立院內(nèi)事件請示報告制度和突發(fā)事件處理預(yù)案，有效應(yīng)對各類緊急、突發(fā)情況。建立信訪制度，熱情接待信訪人員，詳細記錄信訪內(nèi)容、處理結(jié)果等，公布監(jiān)督投訴電話，廣泛收取社會的建議和批評，并及時落實整改。

（2）充分發(fā)揮專家管理作用，合理配置人員結(jié)構(gòu)，成立各個管理委員會，涉及學(xué)術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、病案、院感、臨床用血等多個專業(yè)。

（5）根據(jù)上級主管部門的安排，加大對農(nóng)村衛(wèi)生的扶持力度。建立對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)共4個，多次組織農(nóng)村巡回義診，對鄉(xiāng)村醫(yī)師進行技術(shù)指導(dǎo)，接納對口支援鄉(xiāng)村醫(yī)師來院免費培訓(xùn)進修等

（6）實行院務(wù)公開制度。通過公示牌向社會公開醫(yī)院及衛(wèi)生技術(shù)人員的基本情況、就診流程、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)定、投訴方式等，工作人員掛牌上崗，接受群眾咨詢或監(jiān)督。按規(guī)定程序向患者提供病歷復(fù)印服務(wù)。及時 向醫(yī)院職工公布醫(yī)院重大決策、重要人事任免、重大項目安排和大額度資金使用情況；年度財預(yù)、決算主要情況；藥品集中招標采購和重點監(jiān)控使用情況。

（7）充分發(fā)揮信息管理優(yōu)勢。醫(yī)院采用多種信息管理系統(tǒng)，有醫(yī)療管理系統(tǒng)、影像傳輸系統(tǒng)、辦公自動化系統(tǒng)、體檢信息管理系統(tǒng)等，大大提升了各環(huán)節(jié)工作的資源利用率，整體提升了工作效率。

2、醫(yī)療管理方面：

（1）強化醫(yī)務(wù)管理力度。建立完善會診管理、技術(shù)準入、醫(yī)患溝通等制度，嚴格審查各項制度的執(zhí)行情況及效果。設(shè)立宣教信息科，及時收集整理各類醫(yī)療數(shù)據(jù)，并將需要網(wǎng)絡(luò)直報的內(nèi)容及時、準確上報。

（2）嚴格醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全，院長能切實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的決策職能。院領(lǐng)導(dǎo)每周例行的業(yè)務(wù)查房，及時對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行檢查和評價。嚴格住院病歷書寫質(zhì)量控制，尤其注重對中醫(yī)病歷的書寫，印發(fā)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范并組織學(xué)習(xí)，定期對各科病歷進行檢查、評價和反饋。

（3）加強醫(yī)療安全管理。醫(yī)療安全是醫(yī)院工作的重要環(huán)節(jié)之一，醫(yī)院不定期組織醫(yī)院職工進行醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)，晨會及時反饋醫(yī)院安全情況，提高職工醫(yī)療安全意識。醫(yī)院兩年來未發(fā)生醫(yī)療事故，亦未發(fā)生重大醫(yī)療糾紛事件。

3、注重教學(xué)培訓(xùn)和中醫(yī)傳承。醫(yī)院設(shè)立閱覽室、示教室、配備投影機供各種學(xué)習(xí)培訓(xùn)使用。新員工入院全部接受 崗前培訓(xùn)，定期在臨床人員中開展中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)，督促全院人員參加衛(wèi)生廳、人事廳的繼續(xù)教育。醫(yī)院4位醫(yī)師被評為贛州市名中醫(yī)，醫(yī)院推薦、指定中醫(yī)傳承人跟隨學(xué)習(xí)。

5、狠抓醫(yī)技人員的三基考核培訓(xùn)工作。醫(yī)務(wù)科、護理部切實按照二甲復(fù)評要求制定培訓(xùn)計劃、考核、考勤、獎懲措施，并負責(zé)組織實施，保證了培訓(xùn)不走過場。通過考核培訓(xùn)，醫(yī)技人員的操作水平、診療質(zhì)量、醫(yī)療文書書寫等更加規(guī)范。

四、形式多樣，突出特色，推動醫(yī)院行風(fēng)和文化建設(shè)

1、狠抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。醫(yī)院設(shè)置了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)警示牌、定期開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)示范、警示教育講座；發(fā)放意見征詢表，并聘請行風(fēng)監(jiān)督員定期召開行風(fēng)評議座談會；提供各項便民、惠民服務(wù)，公示醫(yī)保各項政策及報銷結(jié)果等，普遍贏得群眾的信任和好評。

2、積極開展中醫(yī)文化建設(shè)。醫(yī)院以圖文、影像、媒體等各種傳播方式為依托，大力宣傳中醫(yī)藥文化，營造濃厚的中醫(yī)文化氛圍。醫(yī)院于去年12月以建院50周年為契機，推出了自己的院歌、院徽和院報，形成了瑞金中醫(yī)人自有的醫(yī)院文化；采取制作院內(nèi)墻報宣傳欄、向媒體投稿、電話訪問、開辦中醫(yī)保健知識講座、義診活動宣傳、印發(fā)中醫(yī)藥科普知識宣傳手冊等方式，不斷向社會各界普及中醫(yī)藥知識和養(yǎng)生保健常識；堅持每季度1-2次進行農(nóng)村巡回義診服務(wù)，免費為鄉(xiāng)村醫(yī)師提供進修培訓(xùn)。今年9月，更是配合市衛(wèi)生局，圓滿完成“中醫(yī)中藥中國行”在瑞金分會場的活動。在中醫(yī) 藥文化氛圍中，院內(nèi)職工增強了發(fā)展中醫(yī)事業(yè)的信心和動力，促進了中醫(yī)藥的繼承和創(chuàng)新，同時贏得了社會對中醫(yī)藥更多的理解與認同。

各位領(lǐng)導(dǎo)、專家、同志們：我院在上級組織的關(guān)懷和支持下，經(jīng)過全院干部職工幾百個日日夜夜的努力，醫(yī)院環(huán)境得到優(yōu)化，基礎(chǔ)設(shè)施逐漸完善，人員結(jié)構(gòu)漸趨合理，各項規(guī)章制度日臻健全，專業(yè)技術(shù)水平不斷提高，但與上級的要求，仍然還有差距。希望通過各位專家的評審，給予我們熱情的幫助和具體的指導(dǎo)。

今天的目標是明天的起點，現(xiàn)在的不足是激勵我們繼續(xù)前進的動力，我院將不斷強化醫(yī)院管理、提升醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療服務(wù)水平，把我院建設(shè)成為中醫(yī)特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級甲等中醫(yī)院。

齊二機床集團有限公司職工醫(yī)院

2013年8月26日

第二篇：創(chuàng)建等級醫(yī)院匯報材料

凝心聚力 奮發(fā)進取 努力爭創(chuàng)二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

——鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)建工作匯報

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、專家：

在這個收獲的金秋季節(jié)，各位領(lǐng)導(dǎo)、專家蒞臨我院評審并指導(dǎo)工作，謹此，我代表醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子及全體員工表示熱烈的歡迎，并對你們長期以來對我院的關(guān)心表示衷心的感謝！下面，我將醫(yī)院的基本概況和創(chuàng)建工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)、專家進行匯報。

一、醫(yī)院基本概況

我院始建于1951年，2007年8月在秦南中心衛(wèi)生院的基礎(chǔ)上增掛“鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院”的牌子，并于2009年經(jīng)省專家組評審?fù)ㄟ^，為二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。醫(yī)院占地面積26600平方米，業(yè)務(wù)用房面積11334平方米，核定病床100張，實際開放病床100張；現(xiàn)有職工158人，高級專業(yè)技術(shù)人員19人，中級專業(yè)技術(shù)人員45人。

醫(yī)院設(shè)有急診、內(nèi)、外、婦產(chǎn)、疼痛、肛腸、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、預(yù)防保健科等臨床科室；有放射（CT）、B超、檢驗、藥劑、消毒供應(yīng)等醫(yī)技科室；有黨辦室、院辦室、醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科、后勤科、信息科、設(shè)備科等職能科室；疼痛科為市重點扶持特色專科；肛腸科、糖尿病科為區(qū)級中醫(yī)重點專病?？?。專業(yè)技術(shù)人員139人，占總?cè)藬?shù)88%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師57人（其中中醫(yī)9人，西學(xué)中24人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師57.9%），注冊護士41人，床護比1：0.4，中藥人員5人，占藥劑人員50%。

醫(yī)院擁有西門子CT機、800mAX光機、數(shù)字胃腸、DR、C型臂、電子胃鏡、腸鏡、全自動生化分析儀、五分類血細胞分析儀、化學(xué)發(fā)光分析儀、全自動凝血儀、彩超、中藥熏蒸艙、電腦牽引床等大中型醫(yī)療設(shè)備40多臺（件），固定資產(chǎn)2565多萬元。

二、創(chuàng)建工作情況

根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，在市、區(qū)兩級政府和各級衛(wèi)生主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)和關(guān)心支持下，我院從2008年10月開始創(chuàng)建二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。并于2009年10月通過市衛(wèi)生局組織的二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標準的評審驗收，11月5日鹽城市衛(wèi)生局[2009]84號文正式確認我院為二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、納入二級醫(yī)院管理。此后，經(jīng)過四年的努力，醫(yī)院的規(guī)模、技術(shù)力量都有了很大的提高，在全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)所處的位置穩(wěn)步上升，特別是中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系不斷完善，中醫(yī)治未病服務(wù)取得新的進展，中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)進一步提高，中醫(yī)藥文化建設(shè)得到重視。在鹽都區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著越來越重要的作用。我們希望通過創(chuàng)建二級等級醫(yī)院為醫(yī)院的發(fā)展提供更高更好的平臺，激勵全體員工不斷追求卓越，開拓創(chuàng)新，提升醫(yī)院核心競爭力。進一步實現(xiàn)從鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院向區(qū)級二級醫(yī)院的跨越發(fā)展。為此，全院上下同心同德、凝心聚力，奮發(fā)進取，特別是從2012年7月國家中醫(yī)藥管理局啟動新一輪等級中醫(yī)醫(yī)院評審以來，我院以國家《二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準》為目標，以創(chuàng)建為抓手，堅持改革與發(fā)展同步、服務(wù)與管理并舉，鎖定目標，抓重點、攻難關(guān)，針對標準中我院薄弱環(huán)節(jié)訂計劃，抓落實，推動了醫(yī)院工作的全面發(fā)展。

（一）提高認識，健全組織

創(chuàng)建二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院是醫(yī)院發(fā)展的目標、努力的方向、先進的標志、競爭的品牌，更是全面提升醫(yī)院技術(shù)水平、管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力、可持續(xù)發(fā)展的需要，是我院發(fā)展史上難得的機遇。自創(chuàng)建工作開展以來，多次召開全院職工大會進行動員，進一步統(tǒng)一思想、提高認識，形成共識。組織中層干部研讀創(chuàng)建標準、外出參觀學(xué)習(xí)。醫(yī)院成立由江漢秦院長任組長的院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，并成立創(chuàng)建辦公室，具體負責(zé)協(xié)調(diào)全院創(chuàng)建工作，明確各科室負責(zé)人為創(chuàng)建工作第一責(zé)任人，各科室有專人負責(zé)創(chuàng)建工作，形成一個完整的創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)。創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組每月召開例會，督促檢查科室各項創(chuàng)建工作進展情況，使創(chuàng)建工作健康有序進行。

（二）明確目標，職責(zé)分明 創(chuàng)建工作正式啟動后，創(chuàng)建辦制定了切實可行的創(chuàng)建規(guī)劃、實施方案和具體計劃，將整個創(chuàng)建過程分為四個階段，即學(xué)習(xí)動員階段、創(chuàng)建達標階段、自查自評再整改階段、迎接調(diào)研、評審階段。把創(chuàng)建任務(wù)層層分解，明確各科室的目標、任務(wù)、責(zé)任、要求，同時各科室又將目標任務(wù)分解落實到個人，做到人人有任務(wù)、個個有目標，保證創(chuàng)建工作積極穩(wěn)妥開展。

（三）緊扣標準，整體推進

我們對照標準，全面創(chuàng)建，重點突破，軟硬件建設(shè)并重。一是加大硬件投入和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)力度；二是注重人才隊伍培養(yǎng)和醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新；三是規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理，嚴格執(zhí)行各種規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)，健全規(guī)章制度和考核獎懲體系；四是加強基礎(chǔ)內(nèi)涵建設(shè)，強化“三基三嚴”訓(xùn)練和質(zhì)量管理，完善醫(yī)療安全監(jiān)控體系，保證醫(yī)療安全；五是加大臺帳資料的收集整理，反復(fù)自查自糾；六是注重持續(xù)改進，對歷次調(diào)研評估、現(xiàn)場驗收、明察暗訪等各種檢查考核中存在的問題，能夠做到認真分析總結(jié)，積極創(chuàng)造條件，及時落實整改。各科室對照創(chuàng)建標準，將各項工作做細、做實，確保創(chuàng)建與醫(yī)院正常工作兩不誤，做到以創(chuàng)促管、以評促建，使醫(yī)院管理進一步規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)進一步完善，醫(yī)療質(zhì)量進一步提高。

（四）創(chuàng)新服務(wù)，拓展內(nèi)涵 我院確立“以人為本”的服務(wù)理念，全面提升服務(wù)能力和服務(wù)水平。將開展“三好一滿意”、“作風(fēng)效能建設(shè)提升年”等活動與創(chuàng)建等級醫(yī)院緊密結(jié)合起來。通過人性化的服務(wù)，樹立滿足患者需求的服務(wù)目標，營造溫馨宜人的服務(wù)氛圍，建立快捷、安全的服務(wù)流程，提供精湛完美的服務(wù)技術(shù)，努力為病人打造一個方便、舒適、快捷、滿意、安全的診療環(huán)境，將服務(wù)延伸至診療過程的各個環(huán)節(jié)，讓每位患者切身感受到服務(wù)的貼心，進一步拓展服務(wù)的內(nèi)涵。

（五）、多措并舉，突出特色

醫(yī)院“十二五”規(guī)劃和每年工作計劃中，都有明確突出發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的指導(dǎo)思想和具體措施。每年和省中醫(yī)藥學(xué)會、南京中醫(yī)藥大學(xué)等合作開展“中醫(yī)中藥中國行”、“中醫(yī)江蘇行、健康你我他”、“中醫(yī)進社區(qū)、進鄉(xiāng)村、進家庭”、“中醫(yī)適宜技術(shù)推廣”等活動。醫(yī)院對口支援中興、北蔣等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，以專家門診、定期查房、學(xué)術(shù)講座等形式，構(gòu)建中醫(yī)對口支援關(guān)系。推行中醫(yī)績效考核，自2010年以來，醫(yī)院逐年完善績效考核方案，將中藥飲片使用率、中醫(yī)治療率、中醫(yī)優(yōu)勢病種治療率納入科室綜合考核目標。培育中醫(yī)臨床優(yōu)勢病種，力推中醫(yī)臨床路徑，每個臨床科室至少2個常見病及優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案和臨床路徑。加快中醫(yī)人才引進培養(yǎng)，將全院所有青年中醫(yī)類別臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師納入青苗工程培養(yǎng)，中醫(yī)師承有聲有色，2010年、2011年分別舉行第一、第二批中醫(yī)師承拜師儀式，醫(yī)院每周三舉辦中醫(yī)知識講座，2013年投入五萬多元，開通了國家中醫(yī)藥局中醫(yī)視頻講座，每周二下午組織全院職工學(xué)習(xí)。近幾年新增中醫(yī)藥用房面積近1000平方米，用于擴建未病堂、煎藥室、新增體質(zhì)辨識、中醫(yī)綜合治療室和改善肛腸科病房條件。添置熏蒸艙、牽引床等中醫(yī)診療設(shè)備，以項目推動特色優(yōu)勢發(fā)揮。加強護理管理，開展中醫(yī)護理，根據(jù)科室特點制定科室中醫(yī)操作項目，每科開展中醫(yī)護理項目不少于2項。按照國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，重新規(guī)范全院科室名稱，制作更換了具有中醫(yī)特色的導(dǎo)向標識標牌。未病堂、百草堂設(shè)計裝修風(fēng)格有鮮明的中醫(yī)特色。重新編印了《員工手冊》、《文化手冊》，征集了院歌《天使的選擇》。

三、創(chuàng)建的初步成效

創(chuàng)建二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院既是一個目標，更是一個過程，對我院來說，更是一次艱難的跨越。在創(chuàng)建過程中，我院的各項工作立足高起點、高要求，緊緊圍繞二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院標準，使我院的內(nèi)涵質(zhì)量不斷提高，中醫(yī)特色更加明顯。

（一）制度落實，管理更規(guī)范

通過創(chuàng)建工作，我們一是完善了責(zé)任制管理。醫(yī)院實行院長負責(zé)制和院長任務(wù)目標責(zé)任制?？剖覍嵭锌浦魅呜撠?zé)制，以文件形式進一步明確科主任的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，充分發(fā)揮科主任在醫(yī)院管理中的積極作用。二是進一步建章立制。修訂完善了醫(yī)院《規(guī)章制度》、《服務(wù)規(guī)范與服務(wù)流程》等，積極推行辦公自動化，改進各項管理流程，使醫(yī)院管理進一步規(guī)范化、制度化、程序化，使全院職工做到有章可循，有制可守，從而有力地推進了醫(yī)院管理現(xiàn)代化進程。三是推進了管理隊伍職業(yè)化進程。院領(lǐng)導(dǎo)班子和職能科室負責(zé)人接受省市級以上的管理培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流，按衛(wèi)生主管部門的要求參加學(xué)術(shù)交流活動。四是加強醫(yī)院的規(guī)劃建設(shè)。通過調(diào)研、論證，制定《醫(yī)院十二五發(fā)展規(guī)劃》，堅持做到有計劃、有檢查、有考核、有總結(jié)，分步實施。

在創(chuàng)建中，我們還堅持做到嚴格財務(wù)管理，穩(wěn)步推進人事分配制度改革，增強科研教學(xué)水平，構(gòu)筑應(yīng)急網(wǎng)絡(luò)。同時積極承擔社會責(zé)任，參與公益事業(yè)，做好對周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的對口支援和中醫(yī)中藥進社區(qū)、進農(nóng)村工作。充分發(fā)揮二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院區(qū)域性中醫(yī)藥技術(shù)指導(dǎo)中心的功能和作用。

（二）持續(xù)改進，質(zhì)量更可靠

我們始終將醫(yī)療質(zhì)量、患者安全貫穿整個創(chuàng)建的過程，注重質(zhì)量持續(xù)改進，強化院科兩級質(zhì)量管理組織，進一步完善考評體系，做到有組織、有計劃、有布置、有檢查、有反饋、有整改措施，通過不斷檢查歸檔病歷、運行病歷，抽查考試，隨機提問各級醫(yī)護人員等，努力使全院醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，各項醫(yī)療質(zhì)量指標全面達標，做到三基考試人人達標，醫(yī)患糾紛大幅度下降，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動內(nèi)涵得到進一步深化。一是做好臨床路徑管理及單病種質(zhì)控工作，規(guī)范診療行為。制定了《臨床路徑管理工作實施細則》，從路徑確立、實施范圍、實施流程、醫(yī)護之間的銜接、考核制度等方面著手，逐步使臨床路徑管理工作趨于完善。二是加強抗生素的合理使用管理和院內(nèi)感染控制工作。三是實施電子病歷，推進醫(yī)院核心業(yè)務(wù)和管理信息化。全面實施醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）、檢驗科信息系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)院影像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS）、電子病歷（EMR）等醫(yī)院信息系統(tǒng)多個模塊的集成平臺，醫(yī)政、護理管理做到實時監(jiān)控，并可隨時檢查了解病案質(zhì)量，保證了各項核心制度的執(zhí)行。四是進一步落實患者安全目標，保障患者安全。病區(qū)實行早晚查房制度，嚴格執(zhí)行查對制度，建立了患者“腕帶”識別標識、手術(shù)部位識別標識、關(guān)鍵流程識別措施；嚴格實施檢驗科等科室“危急值”報告制度，臨床科室基本能做到對所接獲“危急值”報告的情況實行嚴格的質(zhì)量控制，及時給與干預(yù)處理，為臨床提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全發(fā)揮了前期質(zhì)控作用。

（三）銳意進取，優(yōu)勢更明顯

通過創(chuàng)建工作，各科室對照標準必備的技術(shù)項目，積極開展工作，使中醫(yī)藥特色優(yōu)勢得到充分發(fā)揮，各項核心指標基本達標。

2012年門診總?cè)舜?06377人，非藥物中醫(yī)技術(shù)治療8297人，門診總處方128497張，中藥飲片處方數(shù)41633張，中成藥處方數(shù)23385張，中藥處方數(shù)占門診總處方數(shù)50.6%，中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)32.4%。

疼痛科注重中醫(yī)特色，對該科病癥堅持以針灸、推拿治療為主，同時根據(jù)專家的經(jīng)驗，針灸配合中藥內(nèi)服、外敷，標本兼顧，治療頸肩腰腿痛、風(fēng)濕病、肩周炎等病癥，臨床效果確切，受到廣大患者好評。肛腸科在治療痔瘡、肛瘺、肛裂等方面運用“中西醫(yī)結(jié)合”的方法，取得了良好的療效。

建立了“治未病”服務(wù)平臺。規(guī)范了服務(wù)流程面向公眾提供中醫(yī)特色健康保障服務(wù)模式，包括體質(zhì)辨識、健康評估、健康信息庫建設(shè)、中醫(yī)健康指導(dǎo)和干預(yù)等中醫(yī)特色健康保障服務(wù)。通過開展“治未病”服務(wù)，拓展了醫(yī)院服務(wù)范圍，我院服務(wù)對象從疾病人群擴大到“未病”、“欲病”、“已病”人群。體檢服務(wù)人次增長近10%。體質(zhì)辨識門診業(yè)務(wù)量從最初的不足10人次/月上升到近90人次/月。拓寬了服務(wù)半徑，提高醫(yī)院影響力。通過健康宣傳、健康管理服務(wù)等多種方式，將服務(wù)半徑從院內(nèi)擴大到社區(qū)、農(nóng)村和家庭，充分顯示出開展“治未病”服務(wù)的綜合實力和指導(dǎo)作用，大大提高了我院的影響力。

拓展中醫(yī)文化氛圍，大力倡導(dǎo)傳承、創(chuàng)新祖國醫(yī)學(xué)的責(zé)任意識和使命感。醫(yī)院宗旨，發(fā)展戰(zhàn)略等核心價值得以體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員診療行為，窗口人員服務(wù)行為進一步規(guī)范。

嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)煎藥室管理規(guī)范》，操作規(guī)程制定詳細，把好自控關(guān)，操作人員經(jīng)過定期培訓(xùn)考核，質(zhì)量、安全、服務(wù)意識得到規(guī)范化。

（四）以人為本，服務(wù)更優(yōu)良

我院將開展“作風(fēng)效能建設(shè)提升年”、“三好一滿意”等活動與創(chuàng)建二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院緊密結(jié)合起來。一是開展豐富多彩的人性化服務(wù)。糖尿病科的糖尿病學(xué)校；開展了“志愿者服務(wù)”活動，為就診患者提供力所能及的幫助。二是開通便捷、暢通的綠色通道，建立門診、病區(qū)一站式服務(wù)，將輸液室進行改造，將B超室從二樓調(diào)整到一樓，進一步優(yōu)化服務(wù)流程，縮短了檢查時間，方便了病人。三是積極推行醫(yī)療服務(wù)信息公開。在醫(yī)院醒目處公開服務(wù)項目名稱，價格等信息，提高服務(wù)透明度，較好地滿足了病人的需求。四是規(guī)范服務(wù)行為。我院鮮明地提出“這里沒有病人，只有親人和朋友”，“沒有您的不對，只有我們的不足”等服務(wù)口號，使全院職工牢固樹立“幫助別人，快樂自己”的理念，堅持做到文明用語，認真召開醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員會議和工休座談會，設(shè)置意見箱、意見簿，廣泛征求意見，及時梳理改進。五是塑造優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)品牌。護理部堅持以病人為中心，以開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”為載體，以安全和質(zhì)量為核心，將護理服務(wù)過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)和瓶頸問題作為提高護理服務(wù)質(zhì)量的切入點，對不完善的護理流程實施質(zhì)量重組，各病區(qū)根據(jù)自身情況開展中醫(yī)護理。一系列人性化服務(wù)措施得到了廣泛好評，廣大患者和社會各界對我院的滿意度一直保持在較高水平。

（五）加大投入，設(shè)施更先進

先進的硬件設(shè)施是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保障，也是為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的必備條件，更是開展各類新技術(shù)、新項目的基礎(chǔ)和平臺。近年來我院不斷加大資金投入，硬件設(shè)施基本達到了二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的標準和要求。

我院先后購置了尿沉渣、C臂X光機、碎石機、中藥熏蒸艙、激光治療儀、三維電腦牽引床，更新了電子胃鏡、麻醉機、彩超，獲中華慈善機構(gòu)捐贈血透儀五臺，引進全自動免疫分析儀，0.5T磁共振項目通過前期考察認證人員培訓(xùn)，進入申請申批階段。層流凈化手術(shù)室設(shè)備、設(shè)施也在招標。大批診療設(shè)備的投入使用為各種疑難病癥的診斷和治療帶來了方便，為各類人才施展才華提供了保證。信息化方面，目前已基本實現(xiàn)全院的信息化、數(shù)字化管理，全面提升了醫(yī)院的管理水平和服務(wù)能力。

四、存在的不足

創(chuàng)建二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，我們付出了艱辛的努力，取得了一定的成績，但對照標準我們還存在許多不足之處，主要有以下幾個方面：

（一）在醫(yī)院規(guī)模上，由于我院基礎(chǔ)薄弱，起步較晚，基礎(chǔ)設(shè)施還不完善，綜合實力還不夠強，醫(yī)院地處鄉(xiāng)鎮(zhèn)，距市區(qū)較遠，影響力還需進一步擴大。

（二）在醫(yī)療技術(shù)方面，多年來，由于受區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的限制，我院缺少省級臨床重點?？疲瑑H有一個疼痛科為市級重點扶持特色?？萍案啬c科、糖尿病科兩個區(qū)級重點?？?，通過創(chuàng)建二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，我院將這三個臨床科室加大投入，在3年內(nèi)建設(shè)成為市級臨床重點?？?。

（三）在人才技術(shù)方面。雖然醫(yī)院十分重視人才的培養(yǎng)和引進，但我院地處鹽都區(qū)秦南鎮(zhèn)，人才引進較為困難，目前高層次的人才與二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院標準還有一定差距，學(xué)科帶頭人知名度較小，優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的數(shù)量和層次亟待提高。

（四）在科教研方面。雖然與上級院校合作，開展科研課題工作，但成果較少，每年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文也不多，而且質(zhì)量層次也不高，還需加倍努力。

今天各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家蒞臨我院檢查指導(dǎo)，將對我院今后的建設(shè)和發(fā)展產(chǎn)生重大而深遠的影響，將使我院內(nèi)涵質(zhì)量得到進一步的提升。我們一定虛心接受各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的指導(dǎo)和意見，借這次現(xiàn)場檢查指導(dǎo)的東風(fēng)，高標準、嚴要求，改進存在的問題，在求精、求實、求嚴、求細上下功夫，進一步強化醫(yī)院的科學(xué)管理，推進醫(yī)院各項工作全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。努力把醫(yī)院建設(shè)成中醫(yī)特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。

最后，對各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家多年來對我院建設(shè)和發(fā)展給與的大力支持和幫助表示最誠摯的謝意！

第三篇：創(chuàng)建等級醫(yī)院匯報材料

鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

創(chuàng)建工作匯報材料

各位領(lǐng)導(dǎo)、專家：

今天，醫(yī)院等級評審專家組蒞臨我院，對我院創(chuàng)建二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進行考核評審。在此，我代表全院干部職工向各位領(lǐng)導(dǎo)、專家的到來表示熱烈的歡迎！

我院始建于1951年，占地面積26600平方米，業(yè)務(wù)用房面積11334平方米，核定病床100張，實際開放病床100張；現(xiàn)有職工158人，高級專業(yè)技術(shù)人員19人，中級專業(yè)技術(shù)人員30人。

醫(yī)院設(shè)有急診、內(nèi)、外、婦產(chǎn)、肛腸、疼痛、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、治未病等臨床科室；有放射（CT）、B超、檢驗、藥劑、消毒供應(yīng)等醫(yī)技科室；有黨辦室、院辦室、醫(yī)務(wù)科、護理部、防?？?、財務(wù)科、后勤科、信息科、設(shè)備科等職能科室；疼痛科為市重點扶持特色?？?；肛腸科、糖尿病科為區(qū)級中醫(yī)重點專病?？?。專業(yè)技術(shù)人員139人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師57人（其中中醫(yī)9人，西學(xué)中24人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師57.9%），注冊護士41人，床護比1：0.4，中藥人員5人，占藥劑人員50%。

醫(yī)院擁有西門子CT機、800mAX光機、數(shù)字胃腸、DR、C型臂、電子胃鏡、腸鏡、全自動生化分析儀、五分類血細胞分析儀、全自動化學(xué)發(fā)光分析儀、彩超、中藥熏蒸儀、電腦

牽引床等大中型醫(yī)療設(shè)備40多臺（件），固定資產(chǎn)2100多萬元。

自國家啟動新一輪等級中醫(yī)醫(yī)院評審工作以來，我院嚴格對照《二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準》，積極開展等級醫(yī)院創(chuàng)建的各項工作，力求通過創(chuàng)建，使醫(yī)院的管理能力、醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)水平、功能設(shè)施、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮等方面提升至新的高度?，F(xiàn)將我院等級醫(yī)院創(chuàng)建情況作簡要匯報：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，組織落實

區(qū)委區(qū)政府高度重視中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展與等級醫(yī)院迎評工作，區(qū)領(lǐng)導(dǎo)蒞臨醫(yī)院調(diào)研指導(dǎo)，區(qū)衛(wèi)生局將我院等級醫(yī)院迎評工作列為2013年全區(qū)衛(wèi)生工作的重點之一，在政策上給與了很大的扶持。醫(yī)院更是高度重視，成立了以院長掛帥、班子成員組成的迎評工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院迎評工作實施方案、工作職責(zé)，將各項目、任務(wù)進行層層分解，明確到人，責(zé)任人限時限點完成并移交相關(guān)資料；還成立以業(yè)務(wù)院長為首，醫(yī)務(wù)科、護理部及部分科主任為成員的迎評專家工作組，深入科室全面指導(dǎo)，督查評審工作。

二、宣傳發(fā)動，全員參與

醫(yī)院提出了“以特色迎評審，以評審促發(fā)展，以發(fā)展強醫(yī)院”的迎評口號，采取多種形式廣泛宣傳，積極營造濃厚的迎評氛圍。分別召開了全院創(chuàng)建動員大會、創(chuàng)建工作推進會。創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家工作組定期召開專題會，研究解決創(chuàng)建工作中存在的問題和困難。自等級醫(yī)院創(chuàng)建工作啟

動以來，職工創(chuàng)建熱情高漲，上下聯(lián)動、個個參與，確保各項工作有序開展。

三、把握標準，制定方案

按照《二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則》要求，制定了《鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)建實施方案》，印發(fā)了《迎評工作職責(zé)任務(wù)分解表》、《專家手冊》與《統(tǒng)計指標》，對迎評任務(wù)進行層層分解，落實責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室、責(zé)任人員，做到內(nèi)容明確、標準統(tǒng)一、目標一致。

四、參觀學(xué)習(xí)、把握方向

2012年7月，院長和業(yè)務(wù)院長到北京參加了國家中醫(yī)藥管理局舉辦的“等級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓(xùn)班”；今年，迎評工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員多次到市衛(wèi)生局參加培訓(xùn)班、電視電話會議，回來后，立即將會議精神傳達到各科室；今年4月、5月、6月、8月、9月，醫(yī)院組織80多人次分赴鹽城、東臺、射陽、建湖中醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，借鑒先進醫(yī)院的成功經(jīng)驗。

五、真抓實干，務(wù)求實效

院領(lǐng)導(dǎo)班子將日常督導(dǎo)和持續(xù)改進作為創(chuàng)建工作的重要手段并貫穿于始終，倡導(dǎo)“四不漏”（不漏項目、不漏措施、不漏督查、不漏整改），努力提高復(fù)評工作效率。采取看、聽、查、問、評、比等多種方式對全院科室建設(shè)、醫(yī)療護理質(zhì)量、病歷處方書寫質(zhì)量、中醫(yī)藥文化建設(shè)、迎評資料等進行全程跟蹤督導(dǎo)，不定期召開創(chuàng)建分析會議，認真剖析

創(chuàng)建工作存在的問題，提出具體措施與要求。

六、正視問題，全面整改

今年8月21日我們還邀請鹽城市中醫(yī)院專家組來院指導(dǎo)工作，針對醫(yī)院迎評工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，對照評審標準，提出具體明確的整改目標，堅持重在整改、重在落實的原則，下大決心、花大力氣，堅持整改到位。9月24、25日，市衛(wèi)生局組織專家組一行10人對我院創(chuàng)建二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進行了認真細致的評審檢查，并作出了客觀真實的評價。針對專家提出的意見，我院于9月28日下午召開了院長辦公會。會議決定以評審檢查為契機，認真學(xué)習(xí)、認真思考，針對存在的問題積極進行整改，使我院創(chuàng)建工作更加完善，使醫(yī)院管理工作再上新臺階。創(chuàng)建辦將專家提出的問題作了匯總、梳理。將問題分成四類，按不同類型落實到人限期整改。一是暫時不能解決的問題，如中藥房面積不足；短時間內(nèi)無法解決，我們將其列入發(fā)展規(guī)劃，在未來五年內(nèi)分期解決。二是需院部解決的問題，如保護患者隱私的設(shè)施；院部立即組織落實。三是科室完善的問題，如對口支援人員名單；要求科室于10月15日前整改到位。四是因為疏忽大意發(fā)生的問題，如證件過期，未及時更換，要求10月4日前整改到位。會后立即將所有問題全部分解落實到人。10月6日創(chuàng)建小組對整改情況進行了第一次檢查，10月18日對整改情況再次進行檢查，確保整改到位。

各位領(lǐng)導(dǎo)、專家：

我院在上級組織關(guān)懷和支持下，經(jīng)過全院職工三百多個日日夜夜的不懈努力，做了大量的工作，醫(yī)院環(huán)境得到優(yōu)化、基礎(chǔ)設(shè)施逐漸完善，人員結(jié)構(gòu)漸趨合理，各項規(guī)章制度日臻健全，中醫(yī)藥文化氛圍濃郁，醫(yī)院管理水平、專業(yè)技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提高，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢進一步得到發(fā)揮。但我們清醒地看到：我們工作中的許多不足，與標準要求，與先進醫(yī)院相比還有差距。希望通過各位專家的評審，給予我們熱情的幫助和指導(dǎo)。現(xiàn)在的不足是激勵我們繼續(xù)前進的動力，我院將不斷強化醫(yī)院管理、提升醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療服務(wù)水平，鞏固和深化評審成果。努力把醫(yī)院建設(shè)成中醫(yī)特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。

最后，衷心祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身體健康、工作順利！

2013年10月29日

第四篇：瑞金市中醫(yī)院創(chuàng)建等級醫(yī)院評審匯報材料

瑞金市中醫(yī)院“二甲”創(chuàng)建工作匯報材料

各位領(lǐng)導(dǎo)、專家、同志們：

今天，醫(yī)院等級評審專家組蒞臨我院，對我院創(chuàng)建“二級甲等”中醫(yī)醫(yī)院進行考核復(fù)評。在此，我代表全院干部職工向各位領(lǐng)導(dǎo)、專家的到來表示熱烈的歡迎！向長期以來關(guān)心支持我院事業(yè)發(fā)展的領(lǐng)導(dǎo)和各界朋友表示衷心的感謝！

醫(yī)院等級評審是對醫(yī)院管理、規(guī)模、功能設(shè)施、人員技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)水平等綜合素質(zhì)的科學(xué)、客觀、準確評價，是醫(yī)院上檔次、樹品牌、促發(fā)展的必然要求。自省衛(wèi)生廳啟動第二周期醫(yī)院評審工作以來，我院結(jié)合醫(yī)院管理年和效能年活動，嚴格對照《江西省中醫(yī)院評審標準》，積極開展了“二甲”創(chuàng)建準備的各項工作，力求通過評審使醫(yī)院的管理能力、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平提升至新的高度。現(xiàn)就將我院基本情況及一年來的等級醫(yī)院創(chuàng)建情況作簡要匯報：

一、醫(yī)院基本情況

瑞金市中醫(yī)院創(chuàng)建于1958年，占地面積16畝，總建筑面積10500平方米?，F(xiàn)有在職職工200人，其中高級技術(shù)職稱人員13人，中級技術(shù)職稱人員50人。

醫(yī)院設(shè)有11個職能科室，8個一級中醫(yī)臨床科室，醫(yī)技科室11個，2個省級重點?？疲ü莻?、燒傷科），一個瑞金市級重點?？疲ㄡ樋悼疲?。醫(yī)院編制床位數(shù)150，開放病床120張，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員171人，人員配臵合理。開放床位數(shù)與衛(wèi)技人員比為1：1.43，中醫(yī)師32人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師60.4%，中藥人員8人，占藥劑人員62%，一級中醫(yī)臨床科室 主任6個是副主任中醫(yī)師，2個為主治中醫(yī)師，3個重點?？浦魅尉邆涓敝魅沃嗅t(yī)師職稱，藥劑科主任、護理部主任和各科護士長都具備大專學(xué)歷，兩年來立項課題14項，發(fā)表論文9篇，引進新技術(shù)項目13項。大力推廣和開展針、灸、火罐、推拿、理療、熏蒸、中藥外敷、刮痧等中醫(yī)特色診療技術(shù)，年門診量9萬余人次，年收治住院病人3200余人次。醫(yī)院現(xiàn)有核磁共振、亞螺旋CT、CR、彩超、彩色經(jīng)顱多普勒、電子胃鏡、日立7020自動化生化分析儀、麻醉呼吸機、動態(tài)心電圖、腦電圖、血液透析機等一大批先進設(shè)備，擁有固定資產(chǎn)近3000萬元。

幾年來，醫(yī)院在各級領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和全院干部職工的齊心協(xié)力下，開拓進取，努力拼搏，得到了各級組織的充分肯定，取得了顯著的社會效益和經(jīng)濟效益。2005年被評贛州市群眾滿意醫(yī)院，2006年被授予江西省示范中醫(yī)院稱號，2007年被評為全省中醫(yī)系統(tǒng)先進集體，宣教信息科被瑞金市評為巾幗文明示范崗；2008醫(yī)院被省衛(wèi)生廳授予“衛(wèi)生行風(fēng)先進單位”，針康科被贛州市衛(wèi)生局評為“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)先進科室”，骨傷科護理單元被評為“贛州市巾幗文明示范崗”。2009年6月瑞金市委和衛(wèi)生局黨委分別授予我院黨支部為“先進基層黨組織”和“先進黨支部”，衛(wèi)生局黨委授予1人為優(yōu)秀黨務(wù)工作者、2人為優(yōu)秀共產(chǎn)黨員、3人為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)標兵稱號。

二、積極動員，廣泛宣傳，逐步推進創(chuàng)建工作

（一）工作部署 1、2008年9月醫(yī)院成立了等級評審創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組和督 查考評組，由院長擔任組長，領(lǐng)導(dǎo)班子其它成員擔任副組長，并指定一名副院長具體負責(zé)，制定了工作實施方案、責(zé)任狀、獎懲規(guī)定等。2、2009年1月8日，召開了醫(yī)院創(chuàng)“二甲”工作動員大會。院長在動員報告中指出全院職工要明確創(chuàng)“二甲”的各項要求，對照自身情況，查缺補漏，縮短與標準的距離。2009年8月6日，針對創(chuàng)建活動開展情況，為營造更加濃厚的氛圍，再一次召開全院性的總結(jié)布臵再動員大會。

3、為積極有效推進創(chuàng)“二甲”工作順利進行，在創(chuàng)“二甲”動員大會上，各創(chuàng)建工作組組長向院長遞交了責(zé)任狀，責(zé)任狀明確了各組的創(chuàng)建標準和目標，對創(chuàng)二甲工作統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施、將各項工作細分，落實到人。

4、為調(diào)動全院職工的積極性和主動性，醫(yī)院制定了《瑞金市中醫(yī)院醫(yī)院等級評審創(chuàng)建工作獎懲規(guī)定》，明確對積極工作、業(yè)績突出的科室和個人給予獎勵；對工作中推諉、拖拉、導(dǎo)致工作不能完成的科室和個人進行處罰。

（二）狠抓落實

1、工作、責(zé)任落實。將全院科室和人員分組，成立與評審專家組相對應(yīng)的創(chuàng)建工作組，各組設(shè)立責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、組長、成員科室、聯(lián)絡(luò)員，有針對性的組織實施創(chuàng)建工作。

2、任務(wù)落實。對照《醫(yī)院評審標準》，將一、二、三類指標逐條劃分到各創(chuàng)建工作組，并明確各組的分值。各組將任務(wù)逐項分解，責(zé)任到人，確保創(chuàng)建工作與各項日常工作兩不誤。

3、進度落實。制定了自查自評進度表，由各組自行開 展全面自查，并根據(jù)自查情況進行自糾整改。同時制定《職能科室工作進度表》、《重點?？坪歪t(yī)技科室工作進度表》、《臨床科室工作進度表》，由醫(yī)院等級評審督查考評組對各組的進度進行三次督查，全面考核各組的創(chuàng)建成果。

4、培訓(xùn)、考核落實。各組根據(jù)《醫(yī)院評審標準》，將涉及的規(guī)范、制度、培訓(xùn)及其它要求的內(nèi)容整理成冊，下發(fā)至各科室，內(nèi)容涉及服務(wù)規(guī)范、行業(yè)紀律、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、護理質(zhì)量、技能操作、院感知識、法律、法規(guī)等多個領(lǐng)域。各科室通過每日晨會，也定期進行科室內(nèi)的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。自2008年9月以來，醫(yī)院組織全院職工進行職業(yè)道德教育5次，院感知識培訓(xùn)7次，護理知識培訓(xùn)13次，安全教育6次，醫(yī)護人員理論操作考試考核8次，中藥方劑考試4次，院長和分管院長親自監(jiān)考。

5、硬件投入落實。為達到《醫(yī)院評審標準》的要求，加大和改善了醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，添臵了一批必須的醫(yī)療設(shè)備，增加了各種指示、公示標牌，提升了醫(yī)院整體服務(wù)能力和水平。

三、緊扣標準，全力創(chuàng)建，醫(yī)院管理、技術(shù)水平顯著提升

創(chuàng)“二甲”工作，是一項審視自我，超越自我的過程，醫(yī)院更是以此為契機，進一步統(tǒng)一思想，提高認識，明確任務(wù)，加強學(xué)習(xí)，強化管理，全院職工全力以赴，開拓進取，醫(yī)院在管理、技術(shù)水平上都得到顯著的提升，主要表現(xiàn)在：

1、院務(wù)管理方面：

（1）醫(yī)院認真落實黨和國家有關(guān)中醫(yī)藥政策，堅持以 中醫(yī)為主的辦院方向，落實科學(xué)發(fā)展觀制定了醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃、計劃和總結(jié)，并由醫(yī)院職工代表大會通過。目標是通過強力打造中醫(yī)特色科室，以針灸康復(fù)科為重點建設(shè)科室，擴大骨傷科建設(shè)規(guī)模，力求將我院建設(shè)成為“贛南東部、贛閩邊際區(qū)域中醫(yī)醫(yī)療中心”。

（2）醫(yī)院認真貫徹衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南》，建立醫(yī)院管理制度并依據(jù)上級新政策及時更新，對醫(yī)院管理年確定的核心制度定期檢查督導(dǎo)。

（3）醫(yī)院建立健全了各項規(guī)章制度，并堅持督促執(zhí)行落實。制訂醫(yī)院會議制度，堅持召開職能科室每日晨會、每周一次院長辦公會、中層以上干部周會和每年不少于1次的職工代表大會。總值班人員能正確記錄、及時匯報并規(guī)范處理問題。值周領(lǐng)導(dǎo)每周例行督查和不定期抽查，對工作紀律、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、環(huán)境衛(wèi)生、后勤保障等進行全方位督查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。建立院內(nèi)事件請示報告制度和突發(fā)事件處理預(yù)案，有效應(yīng)對各類緊急、突發(fā)情況。建立信訪制度，熱情接待信訪人員，詳細記錄信訪內(nèi)容、處理結(jié)果等，并建立院長信訪接待日，公布監(jiān)督投訴電話，通過意見箱、征詢表或電話回訪，廣泛收取社會的建議和批評，并及時落實整改。

（4）充分發(fā)揮專家管理作用，合理配臵人員結(jié)構(gòu)，成立各個管理委員會，涉及學(xué)術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、病案、院感、臨床用血等多個專業(yè)。

（5）根據(jù)上級主管部門的安排，加大對農(nóng)村衛(wèi)生的扶持力度。多次組織農(nóng)村巡回義診，對鄉(xiāng)村醫(yī)師進行中醫(yī)藥適 宜技術(shù)推廣指導(dǎo)，接納鄉(xiāng)村醫(yī)師來院培訓(xùn)進修等。爭取了中醫(yī)門診慢病農(nóng)醫(yī)保直報政策，新農(nóng)合的患者看中醫(yī)門診慢病使用中醫(yī)藥（包括中藥、針灸、拔罐、熏蒸、牽引等），可以直接獲得50%的經(jīng)濟補償。

（6）實行院務(wù)公開制度。通過公示牌、電子屏、觸摸屏、網(wǎng)站等，向社會公開醫(yī)院及衛(wèi)生技術(shù)人員的基本情況、就診流程、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)定、投訴方式等，工作人員掛牌上崗，接受群眾咨詢或監(jiān)督。為住院患者提供每日清單，為門診患者提供藥品價格清單，按規(guī)定程序向患者提供病歷復(fù)印服務(wù)。及時向醫(yī)院職工公布醫(yī)院重大決策、重要人事任免、重大項目安排和大額度資金使用情況；財預(yù)、決算主要情況；藥品集中招標采購和重點監(jiān)控使用情況。

（7）充分發(fā)揮信息管理優(yōu)勢。醫(yī)院采用多種信息管理系統(tǒng)，有醫(yī)療管理系統(tǒng)、影像傳輸系統(tǒng)、辦公自動化系統(tǒng)、體檢信息管理系統(tǒng)等，大大提升了各環(huán)節(jié)工作的資源利用率，整體提升了工作效率。

2、醫(yī)療管理方面：

（1）強化醫(yī)務(wù)管理力度。建立完善會診管理、技術(shù)準入、醫(yī)患溝通等制度，嚴格審查各項制度的執(zhí)行情況及效果。設(shè)立宣教信息科，及時收集整理各類醫(yī)療數(shù)據(jù)，并將需要網(wǎng)絡(luò)直報的內(nèi)容及時、準確上報。

（2）嚴格醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全，院長能切實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的決策職能。院領(lǐng) 導(dǎo)每周例行的業(yè)務(wù)查房，及時對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行檢查和評價。嚴格住院病歷書寫質(zhì)量控制，尤其注重對中醫(yī)病歷的書寫，印發(fā)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范并組織學(xué)習(xí)，定期對各科病歷進行檢查、評價和反饋。

（3）加強醫(yī)療安全管理。醫(yī)療安全是醫(yī)院工作的重要環(huán)節(jié)之一，醫(yī)院不定期組織醫(yī)院職工進行醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)，晨會及時反饋醫(yī)院安全情況，提高職工醫(yī)療安全意識。醫(yī)院兩年來未發(fā)生醫(yī)療事故，亦未發(fā)生重大醫(yī)療糾紛事件。

（4）積極開展中醫(yī)“治未病”工作。以體檢中心為導(dǎo)引，對每位體檢對象建立了個人永久性健康檔案，并提出相應(yīng)的醫(yī)療和飲食調(diào)理的建議；結(jié)合針灸康復(fù)科優(yōu)勢，推行“冬病夏治”理念，針對各種慢性虛寒性疾病，以及冬季、冷天發(fā)作或加重的疾病，都達到良好的“治未病”效果。

3、注重教學(xué)培訓(xùn)和中醫(yī)傳承。醫(yī)院設(shè)立閱覽室、示教室、配備投影機供各種學(xué)習(xí)培訓(xùn)使用。新員工入院全部接受崗前培訓(xùn)，定期在臨床人員中開展中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)，督促全院人員參加衛(wèi)生廳、人事廳的繼續(xù)教育。醫(yī)院4位醫(yī)師被評為贛州市名中醫(yī)，醫(yī)院推薦、指定中醫(yī)傳承人跟隨學(xué)習(xí)。

4、加強中醫(yī)特色專科專病建設(shè)。以針灸康復(fù)科為重點，繼續(xù)發(fā)揮骨傷科傳統(tǒng)優(yōu)勢，強化燒傷科，完善中醫(yī)特色科室建設(shè)。針灸康復(fù)科是我院具有濃厚中醫(yī)特色的醫(yī)療科室，主要采用針剌、艾灸、推拿、火罐、小針刀、理療、膏藥穴位貼敷、中藥熏蒸等中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，結(jié)合多功能三維牽引，并發(fā)揮中藥“簡、便、驗、廉、效”的優(yōu)勢，在治療腦外傷 后遺癥、中風(fēng)偏癱、頸肩腰腿痛綜合癥等病癥上收到較好的臨床效果，受到患者的普遍贊譽。作為江西省骨傷治療中心，骨傷科是我院的傳統(tǒng)、優(yōu)勢、特色科室，中醫(yī)中藥診療率高。該科以良好的聲譽，吸引了廣東、福建、會昌等鄰近十余縣市的病人，病床使用率一直保持95%以上。燒傷?？剖墙魇≈嗅t(yī)院重點特色?？?，采用我院開展的省級科研課題燒傷涂膜劑、中藥油紗膏等獨特外敷藥,使大面積燒傷治愈率顯著提高。近年來在燒傷后整形、肢體功能康復(fù)方面努力探索，形成了包括院前急救、臨床治療、肢體康復(fù)、后期整形一系列完整的治療體系。

5、狠抓醫(yī)技人員的三基考核培訓(xùn)工作。醫(yī)務(wù)科、護理部切實按照二甲復(fù)評要求制定培訓(xùn)計劃、考核、考勤、獎懲措施，并負責(zé)組織實施，保證了培訓(xùn)不走過場。通過考核培訓(xùn)，醫(yī)技人員的操作水平、診療質(zhì)量、醫(yī)療文書書寫等更加規(guī)范。

四、形式多樣，突出特色，推動醫(yī)院行風(fēng)和文化建設(shè)

1、狠抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。醫(yī)院設(shè)臵了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)警示牌、定期開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)示范、警示教育講座；發(fā)放意見征詢表，并聘請行風(fēng)監(jiān)督員定期召開行風(fēng)評議座談會；提供各項便民、惠民服務(wù)，公示醫(yī)保各項政策及報銷結(jié)果等，普遍贏得群眾的信任和好評。

2、積極開展中醫(yī)文化建設(shè)。醫(yī)院以圖文、影像、媒體等各種傳播方式為依托，大力宣傳中醫(yī)藥文化，營造濃厚的中醫(yī)文化氛圍。醫(yī)院于去年12月以建院50周年為契機，推出了自己的院歌、院徽和院報，形成了瑞金中醫(yī)人自有的醫(yī) 院文化；采取制作院內(nèi)墻報宣傳欄、向媒體投稿、電話訪問、開辦中醫(yī)保健知識講座、義診活動宣傳、印發(fā)中醫(yī)藥科普知識宣傳手冊等方式，不斷向社會各界普及中醫(yī)藥知識和養(yǎng)生保健常識；堅持每季度1-2次進行農(nóng)村巡回義診服務(wù)，免費為鄉(xiāng)村醫(yī)師提供進修培訓(xùn)。今年9月，更是配合市衛(wèi)生局，圓滿完成“中醫(yī)中藥中國行”在瑞金分會場的活動。在中醫(yī)藥文化氛圍中，院內(nèi)職工增強了發(fā)展中醫(yī)事業(yè)的信心和動力，促進了中醫(yī)藥的繼承和創(chuàng)新，同時贏得了社會對中醫(yī)藥更多的理解與認同。

各位領(lǐng)導(dǎo)、專家、同志們：我院在上級組織的關(guān)懷和支持下，經(jīng)過全院干部職工幾百個日日夜夜的努力，醫(yī)院環(huán)境得到優(yōu)化，基礎(chǔ)設(shè)施逐漸完善，人員結(jié)構(gòu)漸趨合理，各項規(guī)章制度日臻健全，專業(yè)技術(shù)水平不斷提高，但與上級的要求，仍然還有差距。希望通過各位專家的評審，給予我們熱情的幫助和具體的指導(dǎo)。

今天的目標是明天的起點，現(xiàn)在的不足是激勵我們繼續(xù)前進的動力，我院將不斷強化醫(yī)院管理、提升醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療服務(wù)水平，把我院建設(shè)成為中醫(yī)特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級甲等中醫(yī)院。

瑞金市中醫(yī)院

2009年11月26日

第五篇：等級醫(yī)院評審修改版

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評審方案》的通知 ?

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【字號來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關(guān)單位結(jié)合實際，統(tǒng)籌安排，積極準備，認真落實有關(guān)要求，做好醫(yī)院評審相關(guān)工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評審方案

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(1994年2月26日國務(wù)院令第149號)、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結(jié)合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評審委員會

1、北京市醫(yī)院評審委員會的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書記、局長 方來英

常務(wù)副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀委書記 何群

市中醫(yī)管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負責(zé)人擔任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財務(wù)處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。

2、北京市醫(yī)院評審委員會主要職能

(1)北京市醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評審標準及實施細則。

(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價；被評審醫(yī)院的總分和評審結(jié)論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應(yīng)當說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫(yī)院評審的紀律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會負責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報告。

(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室

1、市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責(zé)北京市綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

第二辦公室：負責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

2、醫(yī)院評審工作辦公室主要職能

(1)負責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務(wù)。

(2)負責(zé)北京市醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實施。

(3)負責(zé)組織制定北京市醫(yī)院評審有關(guān)工作制度。

(4)負責(zé)研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內(nèi)容。

(5)負責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。

(6)負責(zé)組建北京市醫(yī)院評審專家組。

(7)負責(zé)審查、核實、修改北京市醫(yī)院評審工作報告，并報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險機構(gòu)專家。由醫(yī)療保險機構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標準，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，進行適當調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評審標準及實施細則。

(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。

二、醫(yī)院評審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會。

(二)醫(yī)院評審組織主要職責(zé)

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負責(zé)北京市醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)欤瑓⑴c制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓(xùn)工作。

3、審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告，必要時可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進行重新審議或評審的意見，報送市醫(yī)院評審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。

三、總體安排

(一)準備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標準和實施細則，結(jié)合本市實際，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標準。

4、建立醫(yī)院評審專家?guī)?。請各二級甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關(guān)材料。

7、開發(fā)研制北京市醫(yī)院評審管理軟件。

8、召開有關(guān)會議部署北京市醫(yī)院評審工作。

9、培訓(xùn)醫(yī)院評審專家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標準和實施細則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評審工作辦公室確認培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標準和醫(yī)院評審申請書的要求，準備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項準備工作。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。

2、上報醫(yī)院評審材料。各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報時間和醫(yī)院評審申請書內(nèi)容另行通知。

3、各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應(yīng)當開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對1-3家三級綜合醫(yī)院先行評審。

2、統(tǒng)一評審。在總結(jié)先行醫(yī)院評審基礎(chǔ)上，進一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進醫(yī)院評審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達當進行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫(yī)院評審基本順序先為三級醫(yī)院(含?？漆t(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級甲等綜合和?？漆t(yī)院。遇有情況變化時，以市衛(wèi)生局的安排為準。各區(qū)縣衛(wèi)生局負責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。

(四)醫(yī)院評審結(jié)論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫(yī)院評審辦公室。

2、確定評審結(jié)論。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

3、評審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長辦公會審議通過被評審醫(yī)院工作報告后，由市衛(wèi)生局向社會公示醫(yī)院評審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級證書及標識。根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審的結(jié)論。