第一篇：等級醫(yī)院復審匯報材料

婦產(chǎn)醫(yī)院

等級醫(yī)院復審匯報材料

#####各位領導、各位專家：

首先，我代表醫(yī)院領導和全體職工對復審組各位領導和專家來我院檢查指導工作表示最熱烈的歡迎，同時也對各位專家長期以來對我院工作的指導與幫助表示最衷心的感謝!

根據(jù)《河南省醫(yī)院評審辦法》的文件精神，我院按照《河南省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的標準要求，結合河南省《醫(yī)療機構管理條例》，認真對各項工作進行了自測自評。現(xiàn)就醫(yī)院被評審為“二級”醫(yī)院以來特別是近三年來的工作做一簡要匯報。

一、洛陽牡丹婦產(chǎn)醫(yī)院簡介

洛陽#####是由#####管理，經(jīng)衛(wèi)生廳批準成立的一所集醫(yī)療、科研、預防、保健、咨詢等為一體的婦產(chǎn)?？漆t(yī)院。醫(yī)院環(huán)境優(yōu)雅，設備完善，醫(yī)資力量雄厚，總投資億元，建筑面平方米，開放床位張。內(nèi)設微創(chuàng)婦科、家化產(chǎn)科、新生兒科、新生兒重癥監(jiān)護室、婦科門診、中醫(yī)科、心理咨詢等

個科室?，F(xiàn)有職工

名，其中副高以上職稱

名，中級職稱

名，博士生

名

。建院 年來，醫(yī)院一直秉承“為社會服務、替患者著想、讓群眾滿意”的醫(yī)療宗旨，憑借權威的婦產(chǎn)科專家團隊、精湛的醫(yī)療技術、完善的醫(yī)療服務設施、舒適的就醫(yī)環(huán)境以及全新的人性化服務理念，著力為女性提供了一個“溫馨、舒適、便捷”的現(xiàn)代化醫(yī)療環(huán)境！醫(yī)院是“洛陽市母嬰保健定點醫(yī)院”、“洛陽市醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)院”。曾先后榮獲“省行風建設先進單位”“洛陽市衛(wèi)生系統(tǒng)先進單位”等多項榮譽認證。

二、依法執(zhí)業(yè)、加強醫(yī)院管理 提高運行績效

一）規(guī)范執(zhí)業(yè)，醫(yī)療安全風險在可控范圍內(nèi)。醫(yī)院完全按照上級批準的執(zhí)業(yè)范圍設置科室，無超范圍執(zhí)業(yè)情況發(fā)生。更無對外承包、承租合作等醫(yī)療項目，這些都為患者提供信賴、滿意的服務，樹立醫(yī)院的服務品牌提供了有力保障。

二）各項藥物指標符合各項工作標準。

醫(yī)院有較完善的基本藥物制度及月檢測表和考核資料。有較完善的基本藥物管理制度，抗菌藥物分級管理目錄。成立有以業(yè)務院長為組長的藥事委員會，確定有各級醫(yī)師使用抗菌藥物權限，下發(fā)有基本藥物實施及考核方案。此外藥事委員會還定期對臨床和各科室用藥情況進行檢測，以確?；舅幬镏贫鹊呢瀼芈鋵崱ａt(yī)務科、藥劑科加強對處方的檢查，加強處方點評工作，這些舉措有效控制和降低了我院“藥占比”比例，規(guī)范了臨床用藥，目前我院藥占比為 %，抗菌藥物占藥品收入比例控制在 %以內(nèi)，基本藥物使用比例為 %，均達到了省、市下達的醫(yī)院“十大指標”的標準要求。

三）醫(yī)院感染防治工作扎實。我院責控感的韓優(yōu)勤主任在不斷完善醫(yī)院感染管理制度、控感知識培訓制度的同時，認真開展控感知識培訓及醫(yī)院感染監(jiān)測工作。每季度進行相關人員控感知識培訓，每日深入科室督導檢查，及時發(fā)現(xiàn)臨床科室在感染管理中存在問題，指導改進。每月進行總結、分析。這些措施極大地提高了醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術操作意識。為有效預防和控制醫(yī)院感染，杜絕醫(yī)源性感染暴發(fā)提供了有力保障。我院自建院至今，無發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件。我院的醫(yī)療廢物由專收人員按時到各科室對醫(yī)療廢物進行分類、收集、登記，然后安全轉運到醫(yī)療廢物暫存處。

五）醫(yī)療機構內(nèi)部價格管理落實到位

嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構內(nèi)部價格管理暫行規(guī)定》等國家物價政策，建立由機構領導、價格管理部門和有關藥物采供部門組成的管理體系，建立健全醫(yī)藥價格調價管理制度、醫(yī)療服務成本核算和成本控制管理制度，新增醫(yī)療服務項目價格申報制度、價格公示制度、費用清單制度、醫(yī)藥價格自查制度、價格投訴管理制度、價格管理獎懲制度以及醫(yī)藥價格政策文件檔案管理制度，科學管理、合理控制醫(yī)療服務成本。

六）建立適合我院實際情況的患者投訴及處理制度。我們在醫(yī)院醒目位置設立投訴舉報電話，自覺接受群眾監(jiān)督。設立醫(yī)患糾紛調解辦公室，成立醫(yī)患糾紛調解領導小組。一年來，我院醫(yī)患溝通辦公室、專家組、醫(yī)院三種級別的醫(yī)療糾紛處理方式共化解各種醫(yī)療矛盾20例，全年患者滿意度達到 %以上。

三、多措并舉，確保醫(yī)療質量不斷提升，力爭讓百姓多些滿意

一）抓質量，注重醫(yī)院規(guī)章制度的落實。

多年來，我們一直努力全面落實醫(yī)院各項管理制度，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療活動，提高醫(yī)院管理水平。具體做法是：實行每周三業(yè)務院長查房制度，堅持醫(yī)護質量督導制度，每月一次院內(nèi)專家的督查工作2.堅持一年 次業(yè)務培訓，以提高醫(yī)務人員防范意識，降低醫(yī)療投訴和醫(yī)療差錯發(fā)生率，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生；3.加強病歷書寫制度，加強病歷首頁的書寫培訓工作，使其臨床醫(yī)護人員更好的掌握和應用首頁的相關內(nèi)容和要求；4.加大五個專業(yè)《醫(yī)療安全、控感、藥事、護理、輸血》委員會的管理制度，定期組織委員會成員召開會議，及時通報、反饋相關信息，進一步提升執(zhí)行力力度。

二）抓素質教育，提高員工的職業(yè)素質和業(yè)務素質水平。（1）每年安排 次員工素質教育培訓，內(nèi)容包括《做最優(yōu)秀的員工》《醫(yī)療安全和風險》、《人文精神》、《護理人員素質》、《為自己工作》等等，涉及職工生活、工作、學習方方面面。為落實培訓的效果，醫(yī)院還把素質教育培訓與評先選優(yōu)掛鉤。以提高全院職工的自身修養(yǎng)、綜合素質，提高了分析、解決問題及做人做事的能力，從而打造了一支全心全意為人民服務的、高素質員工隊伍。（2）繼續(xù)抓好業(yè)務學習工作，進一步提高我院醫(yī)務人員整體素質。我院的繼續(xù)教育內(nèi)容劃分為自我教育+院內(nèi)教育+專家教育三部分，自我教育是鼓勵員工多看書、多自學，倡導以科室為單位做好員工繼續(xù)教育；院內(nèi)教育包括院內(nèi)優(yōu)秀專家（副高以上職稱）講課及國內(nèi)優(yōu)秀專家網(wǎng)絡視頻教育。專家教育包括請國內(nèi)省內(nèi)知名的專家到我院講課等。通過這三種方式，用更新的內(nèi)容與形式，吸引更多人員加入，達到激勵與教育的更好效果。

三）抓服務細節(jié)，繼續(xù)提升優(yōu)質服務品質。

（1）醫(yī)院每季度召開一次各個專業(yè)委員會的相關會議；各行政職能科室將定期與不定期深入臨床，傾聽他們的意見建議，努力改進工作方式方法，為臨床科室更好地服務患者提供強有力的后勤服務保障。

（2）適合我院實際情況的醫(yī)療機構群眾滿意度第三方評估機制----經(jīng)營部持續(xù)堅持患者就診后各個科室回訪的管理，以進一步鞏固醫(yī)院形象。

（4）每年結合各科室專業(yè)特點組織實施，創(chuàng)新服務舉措，主動服務，持續(xù)促使護理服務質量提高，為增收創(chuàng)效營造好環(huán)境。進一步落實“五主動”（主動介紹、主動宣傳、主動宣教、主動解疑、主動溝通），推動護理服務升級。

（5）幾年來，我院保持每月進行出院患者滿意度服務調查問卷。及時了解患者對優(yōu)質護理服務的評價，對患者提出的意見和建議給出滿意的答復。每月對優(yōu)質護理工作開展情況進行檢查，及時分析總結整改。

四、加強醫(yī)德醫(yī)風行風建設，做救死扶傷的白衣天使

一）思想是行動的指南，有什么樣的思想就有什么樣的行動。醫(yī)院注重積極宣傳醫(yī)德醫(yī)風的政策法規(guī)和典型案例；同時下發(fā)文件和召開全院大會組織廣大職工學習了《八榮八恥》，開展了治理商業(yè)賄賂專項整治活動。使廣大職工在思想上樹立起正確的人生觀、價值觀、榮辱觀。要求廣大醫(yī)護人員服務礦工的熱情，從行為儀表、言談舉止上規(guī)范了職工的行為。其次大力建設醫(yī)院文化，形成了醫(yī)院全體職工的共同價值觀，如醫(yī)院精神是“救死扶傷、愛心奉獻”，醫(yī)院服務理念是“患者至上、誠信第一”，醫(yī)院道德理念是“敬業(yè)誠信、博愛奉獻”，同時也加強了廉潔文化建設，這樣從企業(yè)文化上規(guī)范了醫(yī)務人員的道德行為；同時各科利用交班會和政治學習會重溫學習衛(wèi)生部下發(fā)的《八不準》和省衛(wèi)生廳下發(fā)的《十不準》以及《醫(yī)院各類人員醫(yī)德規(guī)范》；醫(yī)德醫(yī)風辦對新分配人員和實習生也進行系統(tǒng)的醫(yī)德醫(yī)風教育，這樣使我院的醫(yī)德醫(yī)風教育達100%。

二）完善制度，使行風建設有了切實的制度保證

為促進醫(yī)務人員對醫(yī)療法規(guī)的學習有效預防醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)院制定了全年學習活動方案。為進一步明確工作職責，先后制定和完善了首診醫(yī)生負責制、服務承諾制。為加大社會對我院行風建設的監(jiān)督力度，我們制定了與有關部門聯(lián)系制度，并聘請了行風建設監(jiān)督員；為及時正確解決患者上訪投訴，我們制定了醫(yī)療糾紛、差錯、事故處理工作方法；為提高醫(yī)療護理質量，我們制定了各病種的醫(yī)療護理常規(guī)、各種醫(yī)療護理質量管理制度、各項急診急救工作制度。通過努力，使管理從過去經(jīng)驗化管理步入了制度化管理的軌道，在行風建設工作上人人有職責，處處有人抓。

三）大力宣教，營造氛圍，使行風建設成為醫(yī)務人員的自覺行動

為使全社會對衛(wèi)生院的工作能夠給予大力支持和有效的監(jiān)督，為給我院行風建設營造出一個良好的氛圍，我們十分注重宣傳輿論作用。每年都要通過在公開宣傳欄、網(wǎng)站、LED顯示屏向全社會公開承諾我們的優(yōu)質服務、無偽劣假藥等，爭得全社會的廣泛監(jiān)督指導。為加強全社會對醫(yī)院的有效監(jiān)督，我們聘請了醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督員定期爭征求他們對我院行風建設的意見，不斷改進我們的工作。向部分出院的患者發(fā)放征求意見卡對我院的行風建設進行問卷調查，來了解我院行風建設情況，加強我院的行風建設。我們還設立了舉報箱、舉報電話。在醫(yī)療服務上實行了患者選擇醫(yī)生制度，為方便患者自由選擇醫(yī)生，我們在門診設立了醫(yī)院專家榜。通過大力宣傳，組織學習和采取各項便民措施，在我院營造了一個良好的行風建設氛圍。為患者熱情服務現(xiàn)在已經(jīng)成為了每個醫(yī)務人員的自覺行動。

四）突出重點，強化措施，糾正行業(yè)不正之風工作再收成效

在行風建設上我院始終以整治群眾反應強烈的問題為重點，以解決收紅包、吃請、收禮、生冷、硬、頂?shù)葻狳c為重點，建全制度，強化措施認真加以解決，并以此帶動全院糾正行業(yè)不正之風工作全面展開，并取得了成效。

匯報完畢，謝謝

2013年9月12日

第二篇：二級醫(yī)院等級復審匯報材料（精選）

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二級醫(yī)院等級復審匯報材料

尊敬的各位領導、各位專家、同志們：

今天我們有幸迎來了二級綜合醫(yī)院等級復審評審專家組的各位領導和專家來我院檢查和指導工作。我代表全院干部職工對來我院檢查評審的各位領導和各位專家表示最熱烈的歡迎，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示最衷心的感謝。

我院是縣級二級甲等綜合性醫(yī)院，集醫(yī)療、教研、預防、保健、康復為一體，肩負著全縣及鄰近轄區(qū)近百萬人口的醫(yī)療重任及基層的轉診任務。醫(yī)院診療科目設有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、傳染科、腫瘤科、急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、麻醉科、醫(yī)學檢驗科、中醫(yī)科、醫(yī)學影像科。醫(yī)院位于定遠縣城東新區(qū)幸福東路，新區(qū)占地168畝，總投資3.12億元，現(xiàn)有在職職工1048人，其中高級職稱29人、中級職稱243人?？傇洪_設門診部4個、住院部1個，開放病區(qū)26個，總建筑面積10.05萬平方米；醫(yī)院編制床位650張。我院環(huán)境優(yōu)雅，園林式裝修；綠化率達到了50%以上，給病人在診療后的休養(yǎng)創(chuàng)造了一個優(yōu)良環(huán)境。

為了提高診療水平，醫(yī)院配備功能齊全的臨床輔助科室，擁有德國西門子螺旋CT、美國GE高頻胃腸X光機、意大利全自動生化分析儀、日本富士能電子胃鏡、麥迪遜彩超診斷儀、500毫--

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安X光機、奧地利酶標儀、腦彩超、呼吸機、四遙測心電監(jiān)護儀、超聲波組織快速處理儀、磁共振、CT、彩超、CR、醫(yī)學影像、生化檢驗、電生理檢測、生命體征監(jiān)護、醫(yī)用光學、手術麻醉、急救、康復理療等醫(yī)療設備及其它?？茖Ｓ迷O備共160多臺（套）。目前我院投入三千多萬元購置的醫(yī)用直線加速器、64排螺旋CT、數(shù)字減影血管造影機（DSA）、直線數(shù)字化X線攝影系統(tǒng)（CR）、5臺彩色超聲診斷系統(tǒng)，已陸續(xù)投入使用。開展了各類腹腔鏡手術、胸外、腦外各種復雜肝膽外科手術、脊柱側彎矯治術、各類癌腫根治術、介入治療、體外碎石、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術、鼻內(nèi)鏡手術、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術、心臟起搏器植入、血液透析等一系列高難度手術及治療項目。

2012年門（急）診40.55萬人次，住院3.8萬人次，各類手術共9372臺次，全年業(yè)務收入2.46億元，全年共接診職工醫(yī)保住院患者3528人次，新農(nóng)合住院患者23521人次，發(fā)放新農(nóng)合補償金6687.01萬元，圓滿完成社會效益及經(jīng)濟效益指標。

今年以來，我院對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》的要求，全方位地開展了創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院各項工作，取得了較好的成績。預計今年門診量達到44萬人次，住院4.2萬人次，手術臺次突破萬人大關，全年總業(yè)務收入超過3億元，入出院診斷符合率達到98%，病床使用率達到95.12%，甲級病歷率達到92%，法定傳染病報告率達到100%，患者對醫(yī)院服務滿意度達到95%，--

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無任何一項否決指標情況，準入指標全部通過，現(xiàn)將我院開展二級綜合醫(yī)院等級評審情況匯報如下：

一、鞏固成果，開展“二甲復審”，領導重視，穩(wěn)步推進。為確保我院申報二級甲等醫(yī)院評審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。

（一）組織準備。首先成立了創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作領導小組。由院長任組長，各職能科室負責人及科主任、護士長任組員，負責領導醫(yī)院等級創(chuàng)建工作，并設立“二甲評審”辦公室，負責評審的具體工作。明確院長是創(chuàng)建工作的第一責任人，科主任、護士長是第二責任人，使醫(yī)院創(chuàng)建工作在組織上得到了保證和落實。

（二）思想準備。總院多次召開“二甲評審”動員大會和專題部署會，讓全院職工了解和認識“二甲評審”對醫(yī)院的重大意義，并部署落實創(chuàng)建工作計劃和安排，全院動員，人人參與，要求每一個職工在達標工作中做好每一項工作，形成“全院上下一盤棋”的良好氛圍，使全院職工的思想上有一個良好的準備。

（三）分解、落實標準。參照評審標準七大部分（醫(yī)院功能任務、醫(yī)院服務、患者安全、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進、護理管理與質量持續(xù)改進、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計學評價）中的每一條細則進行逐條分解，落實到科室（部門），通過培訓和學習熟悉掌握標準要求，制訂工作意見，分析對比標準，找出差距，制--

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訂措施為下一步工作做出準備。

通過扎實的準備工作，醫(yī)院“二甲評審”領導小組對全院達標的工作進行了三次自查。自查工作分專業(yè)進行，對自查的情況進行通報，對存在問題的科室、部門提出了限期整改的意見。改進補充過后再次進行檢查。通過反復自查、改進使醫(yī)院達標工作逐漸趨于完善和達到標準。

二、健全各項制度，完善考核標準，創(chuàng)先觀念，制度管人。針對我院與二級甲等醫(yī)院標準有差距的現(xiàn)狀，采取了“請進來、走出去”的學習方法。以等級醫(yī)院評審為契機，進一步補充、完善了醫(yī)院各項規(guī)章制度。嚴字當頭，嚴格執(zhí)業(yè)資格，嚴格規(guī)范財務管理，嚴格規(guī)范藥品管理，嚴格落實醫(yī)療核心制度。堅持院務公開制度，堅持醫(yī)院總值班制度。修訂了常見病診療常規(guī)及操作規(guī)程和質量考核標準，如醫(yī)務股、護理部分別制定了醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)技質量、病歷質量、醫(yī)療護理日常工作管理、中間終末質控、患者安全目標管理等10余項考核標準。大力推行院科兩級管理規(guī)章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定。各職能科室根據(jù)工作職責認真履行職能督導檢查，認真落實各項規(guī)章制度，形成人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系。在管理方面做到規(guī)范化、標準化、制度化、科學化，各項工作進入良性循環(huán)，工作效率進一步提高。

三、加強醫(yī)療管理，定期監(jiān)督檢查，關注質量，確保安全。

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醫(yī)療服務質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質量這一主題，優(yōu)化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環(huán)節(jié)，立足質量考核與監(jiān)督，注重獎懲結合，促進醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理，提高服務質量確保醫(yī)療安全。

1.建立健全院科二級醫(yī)療質量管理組織，定期開展督導檢查。我院成立醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理委員會，全面負責醫(yī)療質量管理，各科室成立了醫(yī)療質量管理小組、質控小組，科主任作為科室第一責任人，使醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，分工明確，協(xié)作機制健全。醫(yī)務股、護理部分別制定相關質量考核標準。成立了質量考核小組，行使指導、檢查考核、評價和督導職能，每季度開展1-2次醫(yī)療、護理質量考核，并將考核結果及時進行反饋、通報，對存在的問題要求責任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。

2.加強基礎質量管理，落實醫(yī)療核心制度。為加強基礎醫(yī)療質量管理，各臨床科室建有醫(yī)療質量質控本，會診、疑難病例討論、業(yè)務培訓學習、交接班、醫(yī)療缺陷等幾個必備記錄本，及時作好相關的登記或活動記錄。醫(yī)療技術水平、醫(yī)療設備是基礎質量的根本，為此每年醫(yī)院組織學術講座20余次，各科室每月開展業(yè)務學習1-2次。通過培訓學習使衛(wèi)生技術人會員醫(yī)療技術不斷提高。

嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，重點是落實首診--

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負責制、三級醫(yī)師查房制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、手術分級管理制度、病歷書寫基本規(guī)范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫(yī)療質量安全責任制和責任追究制，規(guī)范科主任查房，著眼查房內(nèi)容：病人診斷、診斷依據(jù)、治療原則、診斷和治療措施、知情同意、合理用藥、合理檢查、關注醫(yī)療安全、護理質量、病人對科室醫(yī)療質量管理意見等。

規(guī)范醫(yī)療文書：重點是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規(guī)范》，注重質量的評定，即診斷、診療計劃是否適宜、及時有效，病程記錄能否及時反映病人病情變化及上級醫(yī)師查房情況。

醫(yī)院將醫(yī)療質量、醫(yī)療安全制度編印成冊，臨床每位醫(yī)務人員人手一冊，定期組織醫(yī)務人員尤其是新上崗的醫(yī)務人員學習醫(yī)療核心制度，做到人人知曉、落實到位，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全有效性。

3.全面推行患者安全目標管理。推行患者安全目標管理是確保醫(yī)療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實施了患者安全目標管理，并納入醫(yī)療質量、安全考核指標，納入了責任追究，與科室及個人績效工資掛鉤。醫(yī)務股制定20余項患者安全目標管理制度與流程下發(fā)到各科室，并有考核評分標準。各臨床科室嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性，建立--

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危急值報告制度、醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。手術科室實施手術安全核查與手術風險評估，建有患者墜床與跌倒報告制度與傷情認定制度程序，有防范制度與防范措施。近兩年來我院未發(fā)生一起患者墜床與跌倒事件。未發(fā)生一例手術部位識別錯誤。

4.加強醫(yī)療技術臨床應用管理，依法執(zhí)業(yè)。為了做到依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)，貫徹落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》和相關醫(yī)療技術臨床應用管理規(guī)范。建立了醫(yī)療技術準入管理制度、手術分級管理制度、人員資格準入制度，有手術分級目錄。每級醫(yī)師只能作相應級別的手術。開展新技術新業(yè)務，嚴把申請、論證關，逐級審批后方可開展。

5、加強重點科室的監(jiān)督與管理，規(guī)范重點科室建設。急診科獨立設置，急診科醫(yī)師隊伍建設不斷加強。今年更進一步充實了急診醫(yī)師和護士，制定了規(guī)范化的急診科管理方案，使急診科人員相對固定，急救藥品、急救設備基本到位，醫(yī)護人員能夠熟練正確使用，較好的滿足急診工作需要。建立了急診入院、手術“綠色通道”、孕產(chǎn)婦急診“綠色通道”，急診服務能及時、安全、便捷、有效，開展了“三基三嚴”、急診知識培訓、院內(nèi)急診演練，值班醫(yī)生能勝任急診搶救工作。

手術科室管理得到重視。手術科室是醫(yī)療安全的重點科室，患者病情評估制度、手術資格準入制度、手術分級管理制度、重大手術報告審批制度得到較好落實。手術科室住院患者有合理的--

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診療計劃、診斷及時準確，檢查合理適宜、治療規(guī)范恰當、藥物使用基本合理安全；手術指征明確、手術方式正確，手術安全有效，圍手術期質量控制、管理措施到位，麻醉工作程序規(guī)范；手術、麻醉、有創(chuàng)檢查均向患者告知，讓患者知情同意。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種質量控制。

加強輸血管理，規(guī)范臨床用血。醫(yī)院設有單獨的輸血科，有專人從事輸血工作。為規(guī)范臨床用血的管理，保證臨床合理用血、科學用血、輸血安全，我院嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》，并在日常工作中嚴格按照《臨床輸血技術規(guī)范》進行操作，防止臨床輸血差錯事故的發(fā)生。

6、夯實護理基礎，規(guī)范院感管理。

強化護理管理工作，積極開展了“優(yōu)質護理服務示范工程”創(chuàng)建活動，2011年開展優(yōu)質護理示范病房9個，2012年增加到11個。在護理工作中堅持做到：班班床邊交接班，落實了入院護理、基礎護理、?？谱o理、健康教育和康復指導等工作。定期召開護士長例會，分析護理工作并提出改進措施?；A護理平均得分98.77分，病人滿意度超過95%，堅持開展護士崗前培訓及在職繼續(xù)教育培訓工作。實行護士長夜查房制度，達到與科室、護士間相互學習、相互交流、相互監(jiān)督、相互促進的目的。強化院感各項規(guī)章制度。每月派專人對重點科室和醫(yī)療器械進行細菌監(jiān)測。規(guī)范醫(yī)療廢物管理，科室進行分類回收，每天由專人下到科室分--

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類收集處理。加強了重點科室管理，如對供應室的工作流程、物品供應方法進行了優(yōu)化，通過在科室張貼手衛(wèi)生的宣傳標語、警示語、洗手方法等，提高了院感控制質量。定期組織院內(nèi)院感知識講座，對全體相關人員進行院感知識培訓及崗前培訓，有效地防止了院內(nèi)感染的發(fā)生。

四、積極開展新技術新業(yè)務，提高服務功能，加強重點?？平ㄔO。

一是注重院級重點專科建設，近五年來增設了新生兒病房、血透室、ICU、感染性疾病科、體檢中心，耳鼻喉科與眼科分開設置，目前醫(yī)院各專業(yè)科室設置較齊，標志著醫(yī)院服務不斷向?？茖I(yè)方向深化發(fā)展。

二是積極開展臨床重點?？平ㄔO，醫(yī)院制定了中長期臨床重點?？平ㄔO與發(fā)展規(guī)劃，按照“學科建設是龍頭、人才培養(yǎng)是核心、學科技術是關鍵”的建設思路，通過幾年的努力，我院普外科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、腫瘤內(nèi)科等臨床?？圃\療能力大幅提升，從而帶動了全縣醫(yī)療技術的整體提高，推動了學術和科研的進步。

三是注重人才培養(yǎng)和引進，主要采取“請進來、送出去”的辦法積極培訓人才。一是通過邀請上級專家開展學術講座、手術示范、醫(yī)療管理指導等，有效地拓寬了服務項目，提升了服務功能，促進我院診療水平不斷提高。二是加大投入，醫(yī)院每年投資--

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30-50萬元，近三年先后派出60余名技術骨干分別到上級醫(yī)院進修深造，積極參加國家、省市有關部門組織的學術活動和培訓班，使我院醫(yī)務人員業(yè)務水平、專業(yè)知識不斷提高。三是狠抓學習，開展“三基三嚴”培訓、考試，要求所有醫(yī)技藥護人員參加，不定期舉辦醫(yī)療知識和護理知識講座，落實技術練兵活動。四抓人才招聘，近幾年來，我院招聘臨床本科畢業(yè)生30余人、護士60余人，這些招聘人員通過臨床學習、輪轉培訓，絕大多數(shù)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，護士全部取得護士執(zhí)業(yè)證書。以上招聘的人才不僅緩解了當前醫(yī)院專業(yè)技術人員的不足，而且為今后醫(yī)院的發(fā)展儲備了人才，使?？迫瞬盘蓐牫醪叫纬?。

四是依法開展新技術新業(yè)務，繼我院開展腹腔鏡、腦出血微創(chuàng)術、血透、ICU等新技術新業(yè)務之后，我院通過請省立、安醫(yī)附院教授來院手術示范指導、南京胸科醫(yī)院醫(yī)師支援、選派人員到上級醫(yī)院進修深造等途徑，自2008年以來，我院又相繼開展了各類癌腫根治術、介入治療、體外碎石、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術、鼻內(nèi)鏡手術、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術、心臟起搏器植入等新技術新業(yè)務，取得了較好的社會效益和經(jīng)濟效益。

五、開展創(chuàng)優(yōu)爭先，推進文明建設，重視醫(yī)德，狠抓醫(yī)風。我院始終把精神文明建設、醫(yī)德醫(yī)風教育、行風建設納入工作目標。自2008年以來，相繼開展了行風評議、創(chuàng)先爭優(yōu)、三好一滿意、廉政風險防控，采取多種形式組織實施。1.嚴格執(zhí)--

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行衛(wèi)生部八不準規(guī)定，把八不準內(nèi)容在縣電視臺向社會公示，全方位接受群眾監(jiān)督；2.定期召開行風評議座談會，聘請行風監(jiān)督員長期進行監(jiān)督評議，收集意見，對存在的問題限期整改。3.狠抓以職業(yè)道德建設為主要內(nèi)容的精神文明建設，開展醫(yī)德醫(yī)風考評，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，落實醫(yī)師定期考核制度，建立科室和個人醫(yī)德醫(yī)風檔案，開展“做好身邊每一件事”活動。簽名上交“拒收紅包及商業(yè)賄賂、倡導廉潔行醫(yī)”承諾書，在職工的思想上牢固樹立了“以病人為中心”的服務理念，強化了行風建設、精神文明建設。

六、舉辦多種文體活動，促進醫(yī)院文化建設，外塑形象，增加活力。

醫(yī)院文化是醫(yī)院精神凝聚的載體。醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院的觀念、宗旨與定位。共同的醫(yī)院理念能使不同經(jīng)歷、不同背景、不同性格的員工達成共識，產(chǎn)生榮譽感、責任感、使命感，形成合力。醫(yī)院領導高度重視醫(yī)院文化建設，先后組建了醫(yī)院籃球隊、禮儀隊、文娛活動隊等。幾年來先后多次成功舉辦迎春晚會、慶“5.12”護士節(jié)文藝演出、新進職工聯(lián)歡會、籃球賽、演講比賽等各類活動，展現(xiàn)了我院醫(yī)務工作者的“愛心、耐心、細心、責任心”和積極向上的精神風貌，激勵鞭策了我院醫(yī)務工作者愛崗敬業(yè)、求實創(chuàng)先、無私奉獻，找到了醫(yī)院聯(lián)系、團結職工的紐帶，是外塑醫(yī)院形象、倡導醫(yī)院文化、弘揚主旋律的輿論工具，加強--

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了醫(yī)患溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了總院職工的風采。

七、推行院務公開，創(chuàng)建平安醫(yī)院，綜合治理，堅持維穩(wěn)。根據(jù)省衛(wèi)生廳《關于全面推行醫(yī)院院務公開工作的通知》文件要求，推進和規(guī)范院務公開工作，建立和諧醫(yī)患關系，不斷滿足群眾的就醫(yī)需求。

1.向社會和患者公開：醫(yī)院投資15萬元，在開設“定遠縣總醫(yī)院”網(wǎng)站，介紹醫(yī)院的基本情況、各科醫(yī)務人員、設備、醫(yī)療技術、診療范圍等情況。通過設立專欄、電子顯示屏、電話、投訴信箱等形式，向社會公開醫(yī)院基本信息，醫(yī)療服務信息，行業(yè)作風建設情況。通過價格上墻、專家值班上墻、主要醫(yī)務人員上墻、醫(yī)院布局圖、流程圖上墻為患者提供更為滿意的服務。

2.向內(nèi)部職工公開，通過院務公開欄、召開會議、工會職工座談會、發(fā)放各類資料等形式，向院內(nèi)部職工公開醫(yī)院的重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用情況、業(yè)務管理、廉政建設等職工關注的事項。

3.通過醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)網(wǎng)、電子郵件、傳真等方式向各級衛(wèi)生行政部門提供所需信息，嚴格使用統(tǒng)一醫(yī)療服務上報軟件，統(tǒng)一統(tǒng)計口徑，由醫(yī)務股、信息科、財務股等科室及時做好醫(yī)療服務上報工作。如：醫(yī)療服務信息綜合指標、單病種指標、惠民醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計、職工醫(yī)保城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合結算、醫(yī)療應急月報、城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援情況等。

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積極開展平安醫(yī)院創(chuàng)建活動，創(chuàng)建平安醫(yī)院，事關醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，醫(yī)務人員的人身安全，醫(yī)院財產(chǎn)安全，醫(yī)患和諧關系，醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展。我院在綜治部門指導下，全院職工共同努力為創(chuàng)建平安醫(yī)院譜寫新篇章。醫(yī)院主要從以下幾個方面推進平安醫(yī)院的創(chuàng)建。

1.成立創(chuàng)建活動領導小組，制定了具體的工作方案。與醫(yī)院周邊社區(qū)建立聯(lián)防關系，共建保安隊伍，自聯(lián)防隊伍組建以來，保安堅持24小時值班，加強院內(nèi)巡邏守護，使院內(nèi)盜竊活動減少、車輛亂停亂放規(guī)范、醫(yī)鬧等現(xiàn)象遏制，保障了正常的醫(yī)療秩序。

2.開展醫(yī)療安全教育，舉辦經(jīng)驗交流會，我院每年舉辦一次注意醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛經(jīng)驗交流會，會上醫(yī)務股對全年醫(yī)院發(fā)生賠償醫(yī)療糾紛進行總結分析，由醫(yī)療安全、醫(yī)療糾紛做得較好的科室、個人在會上進行經(jīng)驗交流，提高了臨床科室處理醫(yī)療糾紛的能力。

3.完善醫(yī)療糾紛協(xié)調處理機制。醫(yī)患糾紛處置組織體系完整，有接待投訴和處理的專門場所，投訴處理及時，程序到位，記錄完善。制定醫(yī)療糾紛防范和應急處理預案，及時報告和處置醫(yī)療糾紛。

4.投資80余萬元，安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)。在全院各醫(yī)療科室、重點科室、醫(yī)院進出口、大門、通道安裝攝像鏡頭共計258個，及時發(fā)現(xiàn)、監(jiān)控違法犯罪、盜竊活動，為確保醫(yī)院平安打下良好--

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基礎。

5.加強安全管理，排查安全隱患。加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關鍵設備的日常管理及維護保養(yǎng)，保障安全運行，防止漏氣、漏水，經(jīng)常性開展放射科、消防、氧氣供應，危險品倉庫、配電房、電梯等重要部門的安全檢查和指導，及時排查安全隱患。

九、存在的問題與整改措施：

我院在醫(yī)院管理年、創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院活動中取得了一定的成績，這些成績是在各級領導重視指導下、全院干部職工共同努力所取得的。同時我們對照二級甲等醫(yī)院評審標準，還有諸多問題與不足，主要表現(xiàn)在：管理的制度職責執(zhí)行有缺陷，科室的設置、醫(yī)療水平不夠高，人員的配備與臨床的需求還有一定的差距，開展的技術項目還不能滿足病人的需求，醫(yī)院新區(qū)啟用時間不長，管理人員經(jīng)驗不足，對醫(yī)院的駕馭能力有限，設備硬件需繼續(xù)提高，醫(yī)院內(nèi)涵建設與員工素質還需進一步提高，部分考核指標不達標，存在扣分的地方。

我們深信通過這次二級綜合醫(yī)院等級評審，經(jīng)過評審專家的認真檢查和指導，必將對我院今后的工作起到極大的推進作用。我們將認真聽取各位領導和專家的意見和建議，針對我們存在的問題再加力度、再添舉措，查漏補缺，拿出具體整改措施，整改工作中的不足，不斷提高醫(yī)療質量、服務質量、管理水平，更好的為人民群眾服務，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，使醫(yī)院各--

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項工作躍上一個新臺階，使我院成為一所名符其實的二級甲等醫(yī)院。

最后，我代表全體干部職工，以誠摯的敬意感謝各位領導、專家長期以來對我院的關心、支持和幫助，并衷心祝愿您們身體健康、工作順利、萬事如意！由于我院新區(qū)投入使用不長，磨合有限，在工作和接待中難免存在很多不足，在此我也向各位領導專家深表歉意，并敬請各位海涵。謝謝！

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第三篇：二級醫(yī)院等級復審匯報材料2016版（本站推薦）

二級醫(yī)院等級復審匯報材料

尊敬的各位領導、各位專家、同志們：

今天我們有幸迎來了二級綜合醫(yī)院等級復審評審專家組的各位領導和專家來我院檢查和指導工作。我代表全院干部職工對來我院檢查評審的各位領導和各位專家表示最熱烈的歡迎，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示最衷心的感謝。

我院是縣級二級甲等綜合性醫(yī)院，集醫(yī)療、教研、預防、保健、康復為一體，肩負著全縣及鄰近轄區(qū)近百萬人口的醫(yī)療重任及基層的轉診任務。醫(yī)院診療科目設有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、傳染科、腫瘤科、急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、麻醉科、醫(yī)學檢驗科、中醫(yī)科、醫(yī)學影像科。醫(yī)院位于定遠縣城東新區(qū)幸福東路，新區(qū)占地168畝，總投資3.12億元，現(xiàn)有在職職工1048人，其中高級職稱29人、中級職稱243人。總院開設門診部4個、住院部1個，開放病區(qū)26個，總建筑面積10.05萬平方米；醫(yī)院編制床位650張。我院環(huán)境優(yōu)雅，園林式裝修；綠化率達到了50%以上，給病人在診療后的休養(yǎng)創(chuàng)造了一個優(yōu)良環(huán)境。

為了提高診療水平，醫(yī)院配備功能齊全的臨床輔助科室，擁有德國西門子螺旋CT、美國GE高頻胃腸X光機、意大利全自動生化分析儀、日本富士能電子胃鏡、麥迪遜彩超診斷儀、500毫安X光機、奧地利酶標儀、腦彩超、呼吸機、四遙測心電監(jiān)護儀、超聲波組織快速處理儀、磁共振、CT、彩超、CR、醫(yī)學影像、生化檢驗、電生理檢測、生命體征監(jiān)護、醫(yī)用光學、手術麻醉、急救、康復理療等醫(yī)療設備及其它?？茖Ｓ迷O備共160多臺（套）。目前我院投入三千多萬元購置的醫(yī)用直線加速器、64排螺旋CT、數(shù)字減影血管造影機（DSA）、直線數(shù)字化X線攝影系統(tǒng)（CR）、5臺彩色超聲診斷系統(tǒng)，已陸續(xù)投入使用。開展了各類腹腔鏡手術、胸外、腦外各種復雜肝膽外科手術、脊柱側彎矯治術、各類癌腫根治術、介入治療、體外碎石、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術、鼻內(nèi)鏡手術、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術、心臟起搏器植入、血液透析等一系列高難度手術及治療項目。

2015年門（急）診140.55萬人次，住院13.8萬人次，各類手術共19372臺次，全年業(yè)務收入12.46億元，全年共接診職工醫(yī)保住院患者13528人次，新農(nóng)合住院患者123521人次，發(fā)放新農(nóng)合補償金16687.01萬元，圓滿完成社會效益及經(jīng)濟效益指標。

今年以來，我院對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2015年版）》的要求，全方位地開展了創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院各項工作，取得了較好的成績。預計今年門診量達到144萬人次，住院14.2萬人次，手術臺次突破2萬人大關，全年總業(yè)務收入超過2億元，入出院診斷符合率達到98%，病床使用率達到95.12%，甲級病歷率達到95%，法定傳染病報告率達到100%，患者對醫(yī)院服務滿意度達到97%，無任何一項否決指標情況，準入指標全部通過，現(xiàn)將我院開展二級綜合醫(yī)院等級評審情況匯報如下：

一、鞏固成果，開展“二甲復審”，領導重視，穩(wěn)步推進。

為確保我院申報二級甲等醫(yī)院評審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。

（一）組織準備。首先成立了創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作領導小組。由院長任組長，各職能科室負責人及科主任、護士長任組員，負責領導醫(yī)院等級創(chuàng)建工作，并設立“二甲評審”辦公室，負責評審的具體工作。明確院長是創(chuàng)建工作的第一責任人，科主任、護士長是第二責任人，使醫(yī)院創(chuàng)建工作在組織上得到了保證和落實。

（二）思想準備?？傇憾啻握匍_“二甲評審”動員大會和專題部署會，讓全院職工了解和認識“二甲評審”對醫(yī)院的重大意義，并部署落實創(chuàng)建工作計劃和安排，全院動員，人人參與，要求每一個職工在達標工作中做好每一項工作，形成“全院上下一盤棋”的良好氛圍，使全院職工的思想上有一個良好的準備。

（三）分解、落實標準。參照評審標準七大部分（醫(yī)院功能任務、醫(yī)院服務、患者安全、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進、護理管理與質量持續(xù)改進、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計學評價）中的每一條細則進行逐條分解，落實到科室（部門），通過培訓和學習熟悉掌握標準要求，制訂工作意見，分析對比標準，找出差距，制訂措施為下一步工作做出準備。

通過扎實的準備工作，醫(yī)院“二甲評審”領導小組對全院達標的工作進行了三次自查。自查工作分專業(yè)進行，對自查的情況進行通報，對存在問題的科室、部門提出了限期整改的意見。改進補充過后再次進行檢查。通過反復自查、改進使醫(yī)院達標工作

逐漸趨于完善和達到標準。

二、健全各項制度，完善考核標準，創(chuàng)先觀念，制度管人。針對我院與二級甲等醫(yī)院標準有差距的現(xiàn)狀，采取了“請進來、走出去”的學習方法。以等級醫(yī)院評審為契機，進一步補充、完善了醫(yī)院各項規(guī)章制度。嚴字當頭，嚴格執(zhí)業(yè)資格，嚴格規(guī)范財務管理，嚴格規(guī)范藥品管理，嚴格落實醫(yī)療核心制度。堅持院務公開制度，堅持醫(yī)院總值班制度。修訂了常見病診療常規(guī)及操作規(guī)程和質量考核標準，如醫(yī)務股、護理部分別制定了醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)技質量、病歷質量、醫(yī)療護理日常工作管理、中間終末質控、患者安全目標管理等10余項考核標準。大力推行院科兩級管理規(guī)章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定。各職能科室根據(jù)工作職責認真履行職能督導檢查，認真落實各項規(guī)章制度，形成人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系。在管理方面做到規(guī)范化、標準化、制度化、科學化，各項工作進入良性循環(huán)，工作效率進一步提高。

三、加強醫(yī)療管理，定期監(jiān)督檢查，關注質量，確保安全。醫(yī)療服務質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質量這一主題，優(yōu)化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環(huán)節(jié)，立足質量考核與監(jiān)督，注重獎懲結合，促進醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理，提高服務質量確保醫(yī)療安全。

1.建立健全院科二級醫(yī)療質量管理組織，定期開展督導檢查。我院成立醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理委員會，全面負責醫(yī)療質量管理，各科室成立了醫(yī)療質量管理小組、質控小組，科主任作

為科室第一責任人，使醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，分工明確，協(xié)作機制健全。醫(yī)務股、護理部分別制定相關質量考核標準。成立了質量考核小組，行使指導、檢查考核、評價和督導職能，每季度開展1-2次醫(yī)療、護理質量考核，并將考核結果及時進行反饋、通報，對存在的問題要求責任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。

2.加強基礎質量管理，落實醫(yī)療核心制度。為加強基礎醫(yī)療質量管理，各臨床科室建有醫(yī)療質量質控本，會診、疑難病例討論、業(yè)務培訓學習、交接班、醫(yī)療缺陷等幾個必備記錄本，及時作好相關的登記或活動記錄。醫(yī)療技術水平、醫(yī)療設備是基礎質量的根本，為此每年醫(yī)院組織學術講座20余次，各科室每月開展業(yè)務學習1-2次。通過培訓學習使衛(wèi)生技術人會員醫(yī)療技術不斷提高。

嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，重點是落實首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、手術分級管理制度、病歷書寫基本規(guī)范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫(yī)療質量安全責任制和責任追究制，規(guī)范科主任查房，著眼查房內(nèi)容：病人診斷、診斷依據(jù)、治療原則、診斷和治療措施、知情同意、合理用藥、合理檢查、關注醫(yī)療安全、護理質量、病人對科室醫(yī)療質量管理意見等。

規(guī)范醫(yī)療文書：重點是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規(guī)范》，注重質量的評定，即診斷、診療計劃是否適宜、及

時有效，病程記錄能否及時反映病人病情變化及上級醫(yī)師查房情況。

醫(yī)院將醫(yī)療質量、醫(yī)療安全制度編印成冊，臨床每位醫(yī)務人員人手一冊，定期組織醫(yī)務人員尤其是新上崗的醫(yī)務人員學習醫(yī)療核心制度，做到人人知曉、落實到位，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全有效性。

3.全面推行患者安全目標管理。推行患者安全目標管理是確保醫(yī)療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實施了患者安全目標管理，并納入醫(yī)療質量、安全考核指標，納入了責任追究，與科室及個人績效工資掛鉤。醫(yī)務股制定20余項患者安全目標管理制度與流程下發(fā)到各科室，并有考核評分標準。各臨床科室嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性，建立危急值報告制度、醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。手術科室實施手術安全核查與手術風險評估，建有患者墜床與跌倒報告制度與傷情認定制度程序，有防范制度與防范措施。近兩年來我院未發(fā)生一起患者墜床與跌倒事件。未發(fā)生一例手術部位識別錯誤。

4.加強醫(yī)療技術臨床應用管理，依法執(zhí)業(yè)。為了做到依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)，貫徹落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》和相關醫(yī)療技術臨床應用管理規(guī)范。建立了醫(yī)療技術準入管理制度、手術分級管理制度、人員資格準入制度，有手術分級目錄。每級醫(yī)師只能作相應級別的手術。開展新技術新業(yè)務，嚴把申請、論證關，逐級審批后方可開展。

5、加強重點科室的監(jiān)督與管理，規(guī)范重點科室建設。

急診科獨立設置，急診科醫(yī)師隊伍建設不斷加強。今年更進一步充實了急診醫(yī)師和護士，制定了規(guī)范化的急診科管理方案，使急診科人員相對固定，急救藥品、急救設備基本到位，醫(yī)護人員能夠熟練正確使用，較好的滿足急診工作需要。建立了急診入院、手術“綠色通道”、孕產(chǎn)婦急診“綠色通道”，急診服務能及時、安全、便捷、有效，開展了“三基三嚴”、急診知識培訓、院內(nèi)急診演練，值班醫(yī)生能勝任急診搶救工作。

手術科室管理得到重視。手術科室是醫(yī)療安全的重點科室，患者病情評估制度、手術資格準入制度、手術分級管理制度、重大手術報告審批制度得到較好落實。手術科室住院患者有合理的診療計劃、診斷及時準確，檢查合理適宜、治療規(guī)范恰當、藥物使用基本合理安全；手術指征明確、手術方式正確，手術安全有效，圍手術期質量控制、管理措施到位，麻醉工作程序規(guī)范；手術、麻醉、有創(chuàng)檢查均向患者告知，讓患者知情同意。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種質量控制。

加強輸血管理，規(guī)范臨床用血。醫(yī)院設有單獨的輸血科，有專人從事輸血工作。為規(guī)范臨床用血的管理，保證臨床合理用血、科學用血、輸血安全，我院嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》，并在日常工作中嚴格按照《臨床輸血技術規(guī)范》進行操作，防止臨床輸血差錯事故的發(fā)生。

6、夯實護理基礎，規(guī)范院感管理。

強化護理管理工作，積極開展了“優(yōu)質護理服務示范工程”創(chuàng)建活動，2011年開展優(yōu)質護理示范病房9個，2012年增加到11

個。在護理工作中堅持做到：班班床邊交接班，落實了入院護理、基礎護理、專科護理、健康教育和康復指導等工作。定期召開護士長例會，分析護理工作并提出改進措施。基礎護理平均得分98.77分，病人滿意度超過95%，堅持開展護士崗前培訓及在職繼續(xù)教育培訓工作。實行護士長夜查房制度，達到與科室、護士間相互學習、相互交流、相互監(jiān)督、相互促進的目的。強化院感各項規(guī)章制度。每月派專人對重點科室和醫(yī)療器械進行細菌監(jiān)測。規(guī)范醫(yī)療廢物管理，科室進行分類回收，每天由專人下到科室分類收集處理。加強了重點科室管理，如對供應室的工作流程、物品供應方法進行了優(yōu)化，通過在科室張貼手衛(wèi)生的宣傳標語、警示語、洗手方法等，提高了院感控制質量。定期組織院內(nèi)院感知識講座，對全體相關人員進行院感知識培訓及崗前培訓，有效地防止了院內(nèi)感染的發(fā)生。

四、積極開展新技術新業(yè)務，提高服務功能，加強重點?？平ㄔO。

一是注重院級重點?？平ㄔO，近五年來增設了新生兒病房、血透室、ICU、感染性疾病科、體檢中心，耳鼻喉科與眼科分開設置，目前醫(yī)院各專業(yè)科室設置較齊，標志著醫(yī)院服務不斷向?？茖I(yè)方向深化發(fā)展。

二是積極開展臨床重點?？平ㄔO，醫(yī)院制定了中長期臨床重點?？平ㄔO與發(fā)展規(guī)劃，按照“學科建設是龍頭、人才培養(yǎng)是核心、學科技術是關鍵”的建設思路，通過幾年的努力，我院普外科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、腫瘤內(nèi)科等臨床專科診療能力大幅提升，從而帶動了全縣醫(yī)療技術的整體提高，推動了學術和科研的進步。

三是注重人才培養(yǎng)和引進，主要采取“請進來、送出去”的辦法積極培訓人才。一是通過邀請上級專家開展學術講座、手術示范、醫(yī)療管理指導等，有效地拓寬了服務項目，提升了服務功能，促進我院診療水平不斷提高。二是加大投入，醫(yī)院每年投資30-50萬元，近三年先后派出60余名技術骨干分別到上級醫(yī)院進修深造，積極參加國家、省市有關部門組織的學術活動和培訓班，使我院醫(yī)務人員業(yè)務水平、專業(yè)知識不斷提高。三是狠抓學習，開展“三基三嚴”培訓、考試，要求所有醫(yī)技藥護人員參加，不定期舉辦醫(yī)療知識和護理知識講座，落實技術練兵活動。四抓人才招聘，近幾年來，我院招聘臨床本科畢業(yè)生30余人、護士60余人，這些招聘人員通過臨床學習、輪轉培訓，絕大多數(shù)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，護士全部取得護士執(zhí)業(yè)證書。以上招聘的人才不僅緩解了當前醫(yī)院專業(yè)技術人員的不足，而且為今后醫(yī)院的發(fā)展儲備了人才，使?？迫瞬盘蓐牫醪叫纬?。

四是依法開展新技術新業(yè)務，繼我院開展腹腔鏡、腦出血微創(chuàng)術、血透、ICU等新技術新業(yè)務之后，我院通過請省立、安醫(yī)附院教授來院手術示范指導、南京胸科醫(yī)院醫(yī)師支援、選派人員到上級醫(yī)院進修深造等途徑，自2008年以來，我院又相繼開展了各類癌腫根治術、介入治療、體外碎石、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術、鼻內(nèi)鏡手術、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術、心臟起搏器植入等新技術新業(yè)務，取得了較好的社會效益和經(jīng)濟效益。

五、開展創(chuàng)優(yōu)爭先，推進文明建設，重視醫(yī)德，狠抓醫(yī)風。我院始終把精神文明建設、醫(yī)德醫(yī)風教育、行風建設納入工作目標。自2008年以來，相繼開展了行風評議、創(chuàng)先爭優(yōu)、三好一滿意、廉政風險防控，采取多種形式組織實施。1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部八不準規(guī)定，把八不準內(nèi)容在縣電視臺向社會公示，全方位接受群眾監(jiān)督；2.定期召開行風評議座談會，聘請行風監(jiān)督員長期進行監(jiān)督評議，收集意見，對存在的問題限期整改。3.狠抓以職業(yè)道德建設為主要內(nèi)容的精神文明建設，開展醫(yī)德醫(yī)風考評，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，落實醫(yī)師定期考核制度，建立科室和個人醫(yī)德醫(yī)風檔案，開展“做好身邊每一件事”活動。簽名上交“拒收紅包及商業(yè)賄賂、倡導廉潔行醫(yī)”承諾書，在職工的思想上牢固樹立了“以病人為中心”的服務理念，強化了行風建設、精神文明建設。

六、舉辦多種文體活動，促進醫(yī)院文化建設，外塑形象，增加活力。

醫(yī)院文化是醫(yī)院精神凝聚的載體。醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院的觀念、宗旨與定位。共同的醫(yī)院理念能使不同經(jīng)歷、不同背景、不同性格的員工達成共識，產(chǎn)生榮譽感、責任感、使命感，形成合力。醫(yī)院領導高度重視醫(yī)院文化建設，先后組建了醫(yī)院籃球隊、禮儀隊、文娛活動隊等。幾年來先后多次成功舉辦迎春晚會、慶“5.12”護士節(jié)文藝演出、新進職工聯(lián)歡會、籃球賽、演講比賽等各類活動，展現(xiàn)了我院醫(yī)務工作者的“愛心、耐心、細心、責任心”和積極向上的精神風貌，激勵鞭策了我院醫(yī)務工作者愛崗

敬業(yè)、求實創(chuàng)先、無私奉獻，找到了醫(yī)院聯(lián)系、團結職工的紐帶，是外塑醫(yī)院形象、倡導醫(yī)院文化、弘揚主旋律的輿論工具，加強了醫(yī)患溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了總院職工的風采。

七、推行院務公開，創(chuàng)建平安醫(yī)院，綜合治理，堅持維穩(wěn)。根據(jù)省衛(wèi)生廳《關于全面推行醫(yī)院院務公開工作的通知》文件要求，推進和規(guī)范院務公開工作，建立和諧醫(yī)患關系，不斷滿足群眾的就醫(yī)需求。

1.向社會和患者公開：醫(yī)院投資15萬元，在開設“定遠縣總醫(yī)院”網(wǎng)站，介紹醫(yī)院的基本情況、各科醫(yī)務人員、設備、醫(yī)療技術、診療范圍等情況。通過設立專欄、電子顯示屏、電話、投訴信箱等形式，向社會公開醫(yī)院基本信息，醫(yī)療服務信息，行業(yè)作風建設情況。通過價格上墻、專家值班上墻、主要醫(yī)務人員上墻、醫(yī)院布局圖、流程圖上墻為患者提供更為滿意的服務。

2.向內(nèi)部職工公開，通過院務公開欄、召開會議、工會職工座談會、發(fā)放各類資料等形式，向院內(nèi)部職工公開醫(yī)院的重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用情況、業(yè)務管理、廉政建設等職工關注的事項。

3.通過醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)網(wǎng)、電子郵件、傳真等方式向各級衛(wèi)生行政部門提供所需信息，嚴格使用統(tǒng)一醫(yī)療服務上報軟件，統(tǒng)一統(tǒng)計口徑，由醫(yī)務股、信息科、財務股等科室及時做好醫(yī)療服務上報工作。如：醫(yī)療服務信息綜合指標、單病種指標、惠民醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計、職工醫(yī)保城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合結算、醫(yī)療應急月報、城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援情況等。

積極開展平安醫(yī)院創(chuàng)建活動，創(chuàng)建平安醫(yī)院，事關醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，醫(yī)務人員的人身安全，醫(yī)院財產(chǎn)安全，醫(yī)患和諧關系，醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展。我院在綜治部門指導下，全院職工共同努力為創(chuàng)建平安醫(yī)院譜寫新篇章。醫(yī)院主要從以下幾個方面推進平安醫(yī)院的創(chuàng)建。

1.成立創(chuàng)建活動領導小組，制定了具體的工作方案。與醫(yī)院周邊社區(qū)建立聯(lián)防關系，共建保安隊伍，自聯(lián)防隊伍組建以來，保安堅持24小時值班，加強院內(nèi)巡邏守護，使院內(nèi)盜竊活動減少、車輛亂停亂放規(guī)范、醫(yī)鬧等現(xiàn)象遏制，保障了正常的醫(yī)療秩序。

2.開展醫(yī)療安全教育，舉辦經(jīng)驗交流會，我院每年舉辦一次注意醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛經(jīng)驗交流會，會上醫(yī)務股對全年醫(yī)院發(fā)生賠償醫(yī)療糾紛進行總結分析，由醫(yī)療安全、醫(yī)療糾紛做得較好的科室、個人在會上進行經(jīng)驗交流，提高了臨床科室處理醫(yī)療糾紛的能力。

3.完善醫(yī)療糾紛協(xié)調處理機制。醫(yī)患糾紛處置組織體系完整，有接待投訴和處理的專門場所，投訴處理及時，程序到位，記錄完善。制定醫(yī)療糾紛防范和應急處理預案，及時報告和處置醫(yī)療糾紛。

4.投資80余萬元，安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)。在全院各醫(yī)療科室、重點科室、醫(yī)院進出口、大門、通道安裝攝像鏡頭共計258個，及時發(fā)現(xiàn)、監(jiān)控違法犯罪、盜竊活動，為確保醫(yī)院平安打下良好基礎。

5.加強安全管理，排查安全隱患。加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關鍵設備的日常管理及維護保養(yǎng)，保障安全運行，防止漏氣、漏水，經(jīng)常性開展放射科、消防、氧氣供應，危險品倉庫、配電房、電梯等重要部門的安全檢查和指導，及時排查安全隱患。

九、存在的問題與整改措施：

我院在醫(yī)院管理年、創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院活動中取得了一定的成績，這些成績是在各級領導重視指導下、全院干部職工共同努力所取得的。同時我們對照二級甲等醫(yī)院評審標準，還有諸多問題與不足，主要表現(xiàn)在：管理的制度職責執(zhí)行有缺陷，科室的設置、醫(yī)療水平不夠高，人員的配備與臨床的需求還有一定的差距，開展的技術項目還不能滿足病人的需求，醫(yī)院新區(qū)啟用時間不長，管理人員經(jīng)驗不足，對醫(yī)院的駕馭能力有限，設備硬件需繼續(xù)提高，醫(yī)院內(nèi)涵建設與員工素質還需進一步提高，部分考核指標不達標，存在扣分的地方。

我們深信通過這次二級綜合醫(yī)院等級評審，經(jīng)過評審專家的認真檢查和指導，必將對我院今后的工作起到極大的推進作用。我們將認真聽取各位領導和專家的意見和建議，針對我們存在的問題再加力度、再添舉措，查漏補缺，拿出具體整改措施，整改工作中的不足，不斷提高醫(yī)療質量、服務質量、管理水平，更好的為人民群眾服務，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，使醫(yī)院各項工作躍上一個新臺階，使我院成為一所名符其實的二級甲等醫(yī)院。

最后，我代表全體干部職工，以誠摯的敬意感謝各位領導、專家長期以來對我院的關心、支持和幫助，并衷心祝愿您們身體

健康、工作順利、萬事如意！由于我院新區(qū)投入使用不長，磨合有限，在工作和接待中難免存在很多不足，在此我也向各位領導專家深表歉意，并敬請各位海涵。謝謝！

第四篇：三甲醫(yī)院等級復審心得體會

財務處三甲醫(yī)院等級復審心得體會

2017年11月4日，我院三甲醫(yī)院的復審工作順利結束。迎接復審檢查過程中，財務處上下一心，團結一致，作為財務處的一名普通工作人員，在這次評審中我感觸很深。

財務處作為醫(yī)院評審的重點，評審項目多，工作任務重，從這次“三甲”復審的準備過程，我深深體會到 “不積硅步，無以致千里”。醫(yī)院相關制度、職責、工作流程都比較全面，關鍵在于細節(jié)是否落實。只要我們每個人都充分認識自己工作的性質與責任，在日常工作過程中踏實，嚴格要求自己，對每一項規(guī)定都按高標準、嚴要求地去落實，從小事做起，從點滴養(yǎng)良好的工作習慣，那么對任何檢查都能應負自如。

其次，“不積小流，無以成江?！?。評審成功的每一步，對一個崗位來講需要認真遵守制度，熟練掌握流程；對于一個集體來講，需要大家共同的責任感和主人翁的精神。眾人拾柴火焰高，只有完美的團隊，沒有完美的個人，所以要靠全體員工的通力協(xié)作來共同維護集體利益和榮譽。這次檢查中，在領導的統(tǒng)一部署下，大家統(tǒng)一思想，認識到檢查都是為了進一步提高醫(yī)院管理水平，通過“三甲復評”能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質量，確保醫(yī)院事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，我們必將以積極的、健康的和向上的心態(tài)來接受檢查，充分發(fā)揮了團隊協(xié)作精神，相互支持，相互溝通，團結協(xié)作。

結算科全體同事利用每周的科室晨會，在科長和聯(lián)絡員的帶領下，共同學習背誦等級評審應知應會內(nèi)容，從醫(yī)院院訓到消防知識，鞏固強化。在工作之余，同事們在聊天中相互考察。只有做好充分準備，我們才能以最好的狀態(tài)迎接檢查。

財務處預算工作是本次等級評審的重點，如何在繁忙的工作同時，高效的完成評審的準備工作，既是壓力，也是動力。醫(yī)院的全面預算從2016年開始正式實施，等級評審對我們的預算工作無疑是一種挑戰(zhàn)，對預算工作的方方面面提出了全面深入的考核要求，同時評審對預算工作也是難得的機遇，借此機會能夠提高了醫(yī)院全體職工對預算重要性的認識，指明預算工作發(fā)展的目標和方向。我通過評審條款的梳理和資料的準備，歸檔整理了預算工作文件，從預算的制度、流程到崗位職責，從預算審批、調整到分析反饋，評審資料的準備和一次次的督導也是對自己的工作一次全面回顧與檢驗，認識到了我們的差距與不足。通過數(shù)月的努力，經(jīng)過大家緊鑼密鼓的資料準備，熱火朝天的持續(xù)改進，三甲醫(yī)院復審順利完成了，通過本次評審，大家工作明確了工作目標，健全了管理制度，規(guī)范了工作流程，回首這半年，準備評審的過程歷歷在目，忙碌的日子是緊張也是充實的。通過評審的過程，我們認識到評審不僅僅存在于這兩天，更應該貫徹在我們?nèi)粘９ぷ鞯?65天。如果每一天我們都像對待評審一樣的標準來對待我們的工作，我們才會真正從評審這項工作中得到持續(xù)改善與提高。因為我們相信：醫(yī)院的明天也就是我們的未來，醫(yī)院與我們的前途已緊密聯(lián)系在一起。只要通過大家的共同努力，用我們的雙手一定會創(chuàng)造醫(yī)院更輝煌的明天。以上是本人本次評審工作的一點心得，與大家分享。謝謝。

第五篇：等級醫(yī)院匯報材料

靖江市第四人民醫(yī)院

等級醫(yī)院復核評審工作情況匯報

各位領導、各位評審專家： 首先，熱烈歡迎各位領導和專家來我院進行等級醫(yī)院復核評審！

我院是一所具有較高醫(yī)技水平和一定的?？铺厣木C合性醫(yī)院，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險定點醫(yī)院、紅十字急救定點醫(yī)院，是目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院中規(guī)模最大、人員最多、設備最全的一所醫(yī)院。

醫(yī)院現(xiàn)有職工179 人，其中衛(wèi)生技術人員149人，占總人數(shù)的82.68%，其中高級職稱6 人，中級職稱33人，初級職稱110人。開設床位120張，年接待門診人次近10萬人，固定資產(chǎn)2400萬元，占地面積約25畝，建筑面積18000平方米。醫(yī)院設有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、骨科、關節(jié)科、眼科等六大病區(qū)，醫(yī)院門診科室齊全，檢測設備先進，擁有美國ge公司全身高速螺旋ct機、日本島津1000ma、800ma電視遙控x光機、美國ge彩色b 超機、意大利全自動生化分析儀、日本富士通電子胃鏡等先進診療設備。

我院是1993年衛(wèi)生部首批命名的 “一級甲等”綜合醫(yī)院，多年來，嚴格以“一甲”標準，狠抓內(nèi)涵建設與管理，各項工作得到穩(wěn)步提升。今年，自泰州市衛(wèi)生局召開了等級醫(yī)院復核評審工作會議后，醫(yī)院建立了專門的工作班子，多次召開專題會議，進行了動員、學習、部署，嚴格對照《泰州市一級綜合醫(yī)院評價標準與細則》，查漏補缺，認真組織，精心準備，并進行了自查自

評，基本達到了一級綜合醫(yī)院的評審要求，現(xiàn)將有關情況匯報如下：

一、預防保健和公共衛(wèi)生工作

建立并完善了突發(fā)公共衛(wèi)生事件、傳染病疫情、食物中毒、農(nóng)藥中毒報告制度，依法強化疫情的報告，網(wǎng)絡直報率100%，制定了疫情防控方案和疾控措施，認真做好傳染病的流調和疫點處理工作。積極開展計劃免疫接種工作，計免門診達到泰州市規(guī)范化門診的標準，全面使用兒童計劃免疫信息管理系統(tǒng)，實施擴大免疫規(guī)劃，兒童一類疫苗全部實行免費接種，每周一次的計免門診能正常開展，嚴格掌握接種禁忌癥，認真及時處理好接種后的異常反應。加強流動兒童和暫住兒童的管理，兒童建卡率100％，單苗接種率均達98%以上，“五苗”覆蓋率達98%。積極開展食品衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測工作，依法進行衛(wèi)生執(zhí)法檢查，進一步加強對從業(yè)人員的健康檢查，體檢率100%。認真做好《衛(wèi)生許可證》發(fā)放的審核工作。積極開展健康教育工作，經(jīng)常性向群眾發(fā)放健康教育資料，通過黑板報、健教專欄等形式廣泛普及衛(wèi)生知識，提高廣大農(nóng)民的自我保健能力。定期到中、小學校檢查指導學校健康教育工作，及時完成結核病的治管、血地寄防治、麻風病防治等工作。建立健全孕產(chǎn)婦、嬰幼兒死亡報告制度，兒童建卡率100%，0-5歲兒童系統(tǒng)管理率90%，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率96%，住院分娩率達100%。積極做好新生兒疾病篩查、產(chǎn)前篩查、婦女病普查普治、“六一”體檢等工作，規(guī)范發(fā)放出生醫(yī)學證明。大力實施母乳喂養(yǎng)，鞏固愛嬰醫(yī)院的創(chuàng)建成果。

全面落實農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務，認真執(zhí)行35歲以上內(nèi)科病人實行首診測血壓制度，首診測血壓率100%，積極開展社區(qū)60 歲以上老人、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病建檔與隨訪工作。認真做好新型合作醫(yī)療補償結報工作，做到補償程序規(guī)范、補償準確、及時、足額，并嚴格把關，不弄虛作假，做到即發(fā)即報。

狠抓以藥品管理為重點的村衛(wèi)生室內(nèi)涵建設，統(tǒng)一藥品代購途徑，同時嚴格執(zhí)行村衛(wèi)生室管理的各項規(guī)章制度，實行“五統(tǒng)一”管理，并加大了對村衛(wèi)生室平時工作的檢查力度，促使了衛(wèi)生室的各項工作步入制度化、規(guī)范化的管理軌道。加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理，轄區(qū)內(nèi)有鄉(xiāng)村醫(yī)生20名，全部取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，其中1名也取得執(zhí)業(yè)醫(yī)生證書，18名取得全科醫(yī)學培訓合格證書，有4名鄉(xiāng)村醫(yī)生正在進行中專學歷補償教育。加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務培訓，并定期進行考核。

制定了初保工作規(guī)劃和計劃，并能夠認真組織實施。加強信息管理，掌握了轄區(qū)內(nèi)的人口、出生、死亡、疾病動態(tài)資料，并及時進行了分析，提出了對策和建議。協(xié)助政府部門開展愛國衛(wèi)生工作，認真做好農(nóng)村改廁的指導工作。

二、醫(yī)療管理與醫(yī)療技術

力得到加強。門診處方合格率98.3%，住院病歷書寫甲級率98.75%。加強門診、急診管理，嚴格執(zhí)行首診首問負責制。加強醫(yī)技科室管理，保證檢驗、檢查質量。高度重視醫(yī)療安全，制定了醫(yī)療安全管理方案、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理程序，對發(fā)生的重大醫(yī)療差錯事故及時討論，汲取教訓；醫(yī)教科制定了《醫(yī)患溝通制度》，組織全員職工進行學習，規(guī)范醫(yī)患溝通制度，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。加強三基三嚴業(yè)務培訓，我院制定了三基三嚴培訓考核計劃、三基三嚴培訓制度及三基三嚴考核獎罰制度及措施，每月組織一次三基業(yè)務培訓，每季度組織一次三基考試，每位醫(yī)務人員掌握了徒手心肺復蘇術。嚴格執(zhí)行“三合理”原則，合理檢查、合理用藥、合理治療，按照《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》使用抗菌素。認真貫徹執(zhí)行《藥品管理辦法》，以“誠信藥房”的標準，不斷加強藥劑工作的管理，嚴格履行各種手續(xù)，執(zhí)行各項藥劑工作制度，嚴格把好藥品購進關，做到無假藥、劣藥、三無藥品進入醫(yī)院，規(guī)范開展藥品不良反應的監(jiān)測，規(guī)范執(zhí)行《麻醉藥品、第一類精神藥品管理條例》，并嚴格加強管理。加強臨床用血管理規(guī)范，成份輸血率達到100%，無輸血安全事故發(fā)生。

三、護理管理

護理工作能認真制定工作計劃，完善各項規(guī)章制度，制定了各項護理質量標準，成立護理質量監(jiān)控小組，認真實施兩級網(wǎng)絡管理，職責明確，以監(jiān)控護理規(guī)范落實情況，促進護理質量持續(xù)改進，每月組織護理質量檢查，每月召開護士長會議，及時發(fā)現(xiàn)相關護理問題，并通報，提出改進措施，使各項護理工作逐步規(guī)范化，標準化。激勵護士長工作熱情，提升護士長的管理能力。規(guī)范病房管理，以人為本，以患為善，落實崗位責任制，按分級護理標準護理病人，加強基礎護理及危重患者的護理，強化 細節(jié)服務，為患者營造舒適的住院環(huán)境。加強三基培訓，強化護士技術培訓與考核，“三基”考核合格率100%，組織學習各科疾病的護理常規(guī)及操作規(guī)程，重點學習急救知識，并對《護士條例》解讀，強化主動學習，提高了護理人員整體素質。加強院內(nèi)感染管理力度，加強一次性醫(yī)療用品的規(guī)范管理，醫(yī)療垃圾的處理符合要求，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，對重點科室（供應室、手術室、口腔科、婦產(chǎn)科）重點管理，進行生物學監(jiān)測，防止院內(nèi)感染，院內(nèi)感染率＜7%。

四、醫(yī)院管理與醫(yī)療服務

我們狠抓醫(yī)院管理工作，貫徹“勤儉辦院”的方針，注重增收節(jié)支，兩個效益取得明顯成效。嚴格執(zhí)行國家的有關財政制度，加強財經(jīng)紀律，財會人員均持有“上崗證”，財務制度健全，加強憑證管理，做到合法有效，會計檔案資料完整。嚴格執(zhí)行收費標準，主要服務項目、常用藥品價格均進行公示。加強對全院的固定資產(chǎn)管理，貴重設備建立了檔案，并專人管理，認真落實院務公開制和執(zhí)行招標采購制度，我們按照程序招標采購了彩色b超機和全自動生化分析儀等大型設備。加強安全管理，由專人負責醫(yī)院的安全管理，健全了完全保衛(wèi)制度，制定了完全管理方案，并經(jīng)常性地進行檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時解決。不斷改善服務條件，為患者提供了十項便民措施，滿足患者的需求。加強對醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風教育，積極開展糾正行業(yè)不正之風，認真規(guī)范行業(yè)行為，嚴禁向患者收受“紅包”、“回扣”和其他不正當?shù)尼t(yī)療行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴格按照上級的規(guī)定嚴肅處理，通過全院職工的共同努力，我院首批獲得了“無紅包醫(yī)院”稱號。

我院在等級醫(yī)院創(chuàng)建工作中雖然取得了一定的成績，但還存在著一些不足之處，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務水平和質量、社區(qū)衛(wèi)生管篇二：創(chuàng)建等級醫(yī)院匯報材料

鹽都區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院

創(chuàng)建工作匯報材料

各位領導、專家：

今天，醫(yī)院等級評審專家組蒞臨我院，對我院創(chuàng)建二級中西醫(yī)結合醫(yī)院進行考核評審。在此，我代表全院干部職工向各位領導、專家的到來表示熱烈的歡迎！

我院始建于1951年，占地面積26600平方米，業(yè)務用房面積11334平方米，核定病床100張，實際開放病床100張；現(xiàn)有職工158人，高級專業(yè)技術人員19人，中級專業(yè)技術人員30人。

醫(yī)院設有急診、內(nèi)、外、婦產(chǎn)、肛腸、疼痛、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、治未病等臨床科室；有放射（ct）、b超、檢驗、藥劑、消毒供應等醫(yī)技科室；有黨辦室、院辦室、醫(yī)務科、護理部、防?？?、財務科、后勤科、信息科、設備科等職能科室；疼痛科為市重點扶持特色?？疲桓啬c科、糖尿病科為區(qū)級中醫(yī)重點專病專科。專業(yè)技術人員139人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師57人（其中中醫(yī)9人，西學中24人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師57.9%），注冊護士41人，床護比1：0.4，中藥人員5人，占藥劑人員50%。

醫(yī)院擁有西門子ct機、800max光機、數(shù)字胃腸、dr、c型臂、電子胃鏡、腸鏡、全自動生化分析儀、五分類血細胞分析儀、全自動化學發(fā)光分析儀、彩超、中藥熏蒸儀、電腦

牽引床等大中型醫(yī)療設備40多臺（件），固定資產(chǎn)2100多萬元。

自國家啟動新一輪等級中醫(yī)醫(yī)院評審工作以來，我院嚴格對照《二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準》，積極開展等級醫(yī)院創(chuàng)建的各項工作，力求通過創(chuàng)建，使醫(yī)院的管理能力、醫(yī)療技術、服務水平、功能設施、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮等方面提升至新的高度。現(xiàn)將我院等級醫(yī)院創(chuàng)建情況作簡要匯報：

一、領導重視，組織落實

區(qū)委區(qū)政府高度重視中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展與等級醫(yī)院迎評工作，區(qū)領導蒞臨醫(yī)院調研指導，區(qū)衛(wèi)生局將我院等級醫(yī)院迎評工作列為2013年全區(qū)衛(wèi)生工作的重點之一，在政策上給與了很大的扶持。醫(yī)院更是高度重視，成立了以院長掛帥、班子成員組成的迎評工作領導小組，制定了二級中西醫(yī)結合醫(yī)院迎評工作實施方案、工作職責，將各項目、任務進行層層分解，明確到人，責任人限時限點完成并移交相關資料；還成立以業(yè)務院長為首，醫(yī)務科、護理部及部分科主任為成員的迎評專家工作組，深入科室全面指導，督查評審工作。

二、宣傳發(fā)動，全員參與

醫(yī)院提出了“以特色迎評審，以評審促發(fā)展，以發(fā)展強醫(yī)院”的迎評口號，采取多種形式廣泛宣傳，積極營造濃厚的迎評氛圍。分別召開了全院創(chuàng)建動員大會、創(chuàng)建工作推進會。創(chuàng)建工作領導小組和專家工作組定期召開專題會，研究解決創(chuàng)建工作中存在的問題和困難。自等級醫(yī)院創(chuàng)建工作啟

動以來，職工創(chuàng)建熱情高漲，上下聯(lián)動、個個參與，確保各項工作有序開展。

三、把握標準，制定方案

按照《二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準實施細則》要求，制定了《鹽都區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院二級中西醫(yī)結合醫(yī)院創(chuàng)建實施方案》，印發(fā)了《迎評工作職責任務分解表》、《專家手冊》與《統(tǒng)計指標》，對迎評任務進行層層分解，落實責任領導、責任科室、責任人員，做到內(nèi)容明確、標準統(tǒng)一、目標一致。

四、參觀學習、把握方向 2012年7月，院長和業(yè)務院長到北京參加了國家中醫(yī)藥管理局舉辦的“等級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓班”；今年，迎評工作領導小組成員多次到市衛(wèi)生局參加培訓班、電視電話會議，回來后，立即將會議精神傳達到各科室；今年4月、5月、6月、8月、9月，醫(yī)院組織80多人次分赴鹽城、東臺、射陽、建湖中醫(yī)院參觀學習，借鑒先進醫(yī)院的成功經(jīng)驗。

五、真抓實干，務求實效

院領導班子將日常督導和持續(xù)改進作為創(chuàng)建工作的重要手段并貫穿于始終，倡導“四不漏”（不漏項目、不漏措施、不漏督查、不漏整改），努力提高復評工作效率。采取看、聽、查、問、評、比等多種方式對全院科室建設、醫(yī)療護理質量、病歷處方書寫質量、中醫(yī)藥文化建設、迎評資料等進行全程跟蹤督導，不定期召開創(chuàng)建分析會議，認真剖析

創(chuàng)建工作存在的問題，提出具體措施與要求。

六、正視問題，全面整改

今年8月21日我們還邀請鹽城市中醫(yī)院專家組來院指導工作，針對醫(yī)院迎評工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，對照評審標準，提出具體明確的整改目標，堅持重在整改、重在落實的原則，下大決心、花大力氣，堅持整改到位。9月24、25日，市衛(wèi)生局組織專家組一行10人對我院創(chuàng)建二級中西醫(yī)結合醫(yī)院進行了認真細致的評審檢查，并作出了客觀真實的評價。針對專家提出的意見，我院于9月28日下午召開了院長辦公會。會議決定以評審檢查為契機，認真學習、認真思考，針對存在的問題積極進行整改，使我院創(chuàng)建工作更加完善，使醫(yī)院管理工作再上新臺階。創(chuàng)建辦將專家提出的問題作了匯總、梳理。將問題分成四類，按不同類型落實到人限期整改。一是暫時不能解決的問題，如中藥房面積不足；短時間內(nèi)無法解決，我們將其列入發(fā)展規(guī)劃，在未來五年內(nèi)分期解決。二是需院部解決的問題，如保護患者隱私的設施；院部立即組織落實。三是科室完善的問題，如對口支援人員名單；要求科室于10月15日前整改到位。四是因為疏忽大意發(fā)生的問題，如證件過期，未及時更換，要求10月4日前整改到位。會后立即將所有問題全部分解落實到人。10月6日創(chuàng)建小組對整改情況進行了第一次檢查，10月18日對整改情況再次進行檢查，確保整改到位。

各位領導、專家：

我院在上級組織關懷和支持下，經(jīng)過全院職工三百多個日日夜夜的不懈努力，做了大量的工作，醫(yī)院環(huán)境得到優(yōu)化、基礎設施逐漸完善，人員結構漸趨合理，各項規(guī)章制度日臻健全，中醫(yī)藥文化氛圍濃郁，醫(yī)院管理水平、專業(yè)技術水平、醫(yī)療服務質量不斷提高，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢進一步得到發(fā)揮。但我們清醒地看到：我們工作中的許多不足，與標準要求，與先進醫(yī)院相比還有差距。希望通過各位專家的評審，給予我們熱情的幫助和指導?，F(xiàn)在的不足是激勵我們繼續(xù)前進的動力，我院將不斷強化醫(yī)院管理、提升醫(yī)療質量、提高醫(yī)療服務水平，鞏固和深化評審成果。努力把醫(yī)院建設成中醫(yī)特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級中西醫(yī)結合醫(yī)院。

最后，衷心祝愿各位領導和專家身體健康、工作順利！2013年10月29日篇三：創(chuàng)建等級醫(yī)院匯報材料

凝心聚力 奮發(fā)進取

努力爭創(chuàng)二級中西醫(yī)結合醫(yī)院 ——鹽都區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院創(chuàng)建工作匯報

尊敬的各位領導、專家：

在這個收獲的金秋季節(jié)，各位領導、專家蒞臨我院評審并指導工作，謹此，我代表醫(yī)院領導班子及全體員工表示熱烈的歡迎，并對你們長期以來對我院的關心表示衷心的感謝！下面，我將醫(yī)院的基本概況和創(chuàng)建工作情況向各位領導、專家進行匯報。

一、醫(yī)院基本概況

我院始建于1951年，2007年8月在秦南中心衛(wèi)生院的基礎上增掛“鹽都區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院”的牌子，并于2009年經(jīng)省專家組評審通過，為二級中西醫(yī)結合醫(yī)院。醫(yī)院占地面積26600平方米，業(yè)務用房面積11334平方米，核定病床100張，實際開放病床100張；現(xiàn)有職工158人，高級專業(yè)技術人員19人，中級專業(yè)技術人員45人。醫(yī)院設有急診、內(nèi)、外、婦產(chǎn)、疼痛、肛腸、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、預防保健科等臨床科室；有放射（ct）、b超、檢驗、藥劑、消毒供應等醫(yī)技科室；有黨辦室、院辦室、醫(yī)務科、護理部、財務科、后勤科、信息科、設備科等職能科

室；疼痛科為市重點扶持特色專科；肛腸科、糖尿病科為區(qū)級中醫(yī)重點專病?？?。專業(yè)技術人員139人，占總人數(shù)88%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師57人（其中中醫(yī)9人，西學中24人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師57.9%），注冊護士41人，床護比1：0.4，中藥人員5人，占藥劑人員50%。

醫(yī)院擁有西門子ct機、800max光機、數(shù)字胃腸、dr、c型臂、電子胃鏡、腸鏡、全自動生化分析儀、五分類血細胞分析儀、化學發(fā)光分析儀、全自動凝血儀、彩超、中藥熏蒸艙、電腦牽引床等大中型醫(yī)療設備40多臺（件），固定資產(chǎn)2565多萬元。

二、創(chuàng)建工作情況

根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，在市、區(qū)兩級政府和各級衛(wèi)生主管部門的正確領導和關心支持下，我院從2008年10月開始創(chuàng)建二級中西醫(yī)結合醫(yī)院。并于2009年10月通過市衛(wèi)生局組織的二級中西醫(yī)結合醫(yī)院基本標準的評審驗收，11月5日鹽城市衛(wèi)生局[2009]84號文正式確認我院為二級中西醫(yī)結合醫(yī)院、納入二級醫(yī)院管理。此后，經(jīng)過四年的努力，醫(yī)院的規(guī)模、技術力量都有了很大的提高，在全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)所處的位置穩(wěn)步上升，特別是中醫(yī)醫(yī)療服務體系不斷完善，中醫(yī)治未病服務取得新的進展，中醫(yī)藥人才隊伍建設進一步提高，中醫(yī)藥文化建設得到重視。在鹽都區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著越來越重要的作用。我們希望通過創(chuàng)建二級等級醫(yī)院為醫(yī) 院的發(fā)展提供更高更好的平臺，激勵全體員工不斷追求卓越，開拓創(chuàng)新，提升醫(yī)院核心競爭力。進一步實現(xiàn)從鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院向區(qū)級二級醫(yī)院的跨越發(fā)展。為此，全院上下同心同德、凝心聚力，奮發(fā)進取，特別是從2012年7月國家中醫(yī)藥管理局啟動新一輪等級中醫(yī)醫(yī)院評審以來，我院以國家《二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準》為目標，以創(chuàng)建為抓手，堅持改革與發(fā)展同步、服務與管理并舉，鎖定目標，抓重點、攻難關，針對標準中我院薄弱環(huán)節(jié)訂計劃，抓落實，推動了醫(yī)院工作的全面發(fā)展。

（一）提高認識，健全組織

創(chuàng)建二級中西醫(yī)結合醫(yī)院是醫(yī)院發(fā)展的目標、努力的方向、先進的標志、競爭的品牌，更是全面提升醫(yī)院技術水平、管理水平、醫(yī)療質量、服務能力、可持續(xù)發(fā)展的需要，是我院發(fā)展史上難得的機遇。自創(chuàng)建工作開展以來，多次召開全院職工大會進行動員，進一步統(tǒng)一思想、提高認識，形成共識。組織中層干部研讀創(chuàng)建標準、外出參觀學習。醫(yī)院成立由江漢秦院長任組長的院創(chuàng)建領導小組，并成立創(chuàng)建辦公室，具體負責協(xié)調全院創(chuàng)建工作，明確各科室負責人為創(chuàng)建工作第一責任人，各科室有專人負責創(chuàng)建工作，形成一個完整的創(chuàng)建網(wǎng)絡。創(chuàng)建領導小組每月召開例會，督促檢查科室各項創(chuàng)建工作進展情況，使創(chuàng)建工作健康有序進行。

（二）明確目標，職責分明

創(chuàng)建工作正式啟動后，創(chuàng)建辦制定了切實可行的創(chuàng)建規(guī)劃、實施方案和具體計劃，將整個創(chuàng)建過程分為四個階段，即學習動員階段、創(chuàng)建達標階段、自查自評再整改階段、迎接調研、評審階段。把創(chuàng)建任務層層分解，明確各科室的目標、任務、責任、要求，同時各科室又將目標任務分解落實到個人，做到人人有任務、個個有目標，保證創(chuàng)建工作積極穩(wěn)妥開展。

（三）緊扣標準，整體推進

我們對照標準，全面創(chuàng)建，重點突破，軟硬件建設并重。一是加大硬件投入和基礎設施建設力度；二是注重人才隊伍培養(yǎng)和醫(yī)療技術創(chuàng)新；三是規(guī)范醫(yī)療技術管理，嚴格執(zhí)行各種規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)，健全規(guī)章制度和考核獎懲體系；四是加強基礎內(nèi)涵建設，強化“三基三嚴”訓練和質量管理，完善醫(yī)療安全監(jiān)控體系，保證醫(yī)療安全；五是加大臺帳資料的收集整理，反復自查自糾；六是注重持續(xù)改進，對歷次調研評估、現(xiàn)場驗收、明察暗訪等各種檢查考核中存在的問題，能夠做到認真分析總結，積極創(chuàng)造條件，及時落實整改。各科室對照創(chuàng)建標準，將各項工作做細、做實，確保創(chuàng)建與醫(yī)院正常工作兩不誤，做到以創(chuàng)促管、以評促建，使醫(yī)院管理進一步規(guī)范，醫(yī)療服務進一步完善，醫(yī)療質量進一步提高。

（四）創(chuàng)新服務，拓展內(nèi)涵

我院確立“以人為本”的服務理念，全面提升服務能力和服務水平。將開展“三好一滿意”、“作風效能建設提升年”等活動與創(chuàng)建等級醫(yī)院緊密結合起來。通過人性化的服務，樹立滿足患者需求的服務目標，營造溫馨宜人的服務氛圍，建立快捷、安全的服務流程，提供精湛完美的服務技術，努力為病人打造一個方便、舒適、快捷、滿意、安全的診療環(huán)境，將服務延伸至診療過程的各個環(huán)節(jié)，讓每位患者切身感受到服務的貼心，進一步拓展服務的內(nèi)涵。

（五）、多措并舉，突出特色

醫(yī)院“十二五”規(guī)劃和每年工作計劃中，都有明確突出發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的指導思想和具體措施。每年和省中醫(yī)藥學會、南京中醫(yī)藥大學等合作開展“中醫(yī)中藥中國行”、“中醫(yī)江蘇行、健康你我他”、“中醫(yī)進社區(qū)、進鄉(xiāng)村、進家庭”、“中醫(yī)適宜技術推廣”等活動。醫(yī)院對口支援中興、北蔣等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，以專家門診、定期查房、學術講座等形式，構建中醫(yī)對口支援關系。推行中醫(yī)績效考核，自2010年以來，醫(yī)院逐年完善績效考核方案，將中藥飲片使用率、中醫(yī)治療率、中醫(yī)優(yōu)勢病種治療率納入科室綜合考核目標。培育中醫(yī)臨床優(yōu)勢病種，力推中醫(yī)臨床路徑，每個臨床科室至少2個常見病及優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案和臨床路徑。加快中醫(yī)人才引進培養(yǎng)，將全院所有青年中醫(yī)類別臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師納入青苗工程培養(yǎng)，中醫(yī)師承有聲有色，2010年、2011年分別舉篇四：等級醫(yī)院復審匯報材料 婦產(chǎn)醫(yī)院

等級醫(yī)院復審匯報材料 ##### 各位領導、各位專家：

首先，我代表醫(yī)院領導和全體職工對復審組各位領導和專家來我院檢查指導工作表示最熱烈的歡迎，同時也對各位專家長期以來對我院工作的指導與幫助表示最衷心的感謝!根據(jù)《河南省醫(yī)院評審辦法》的文件精神，我院按照《河南省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的標準要求，結合河南省《醫(yī)療機構管理條例》，認真對各項工作進行了自測自評。現(xiàn)就醫(yī)院被評審為“二級”醫(yī)院以來特別是近三年來的工作做一簡要匯報。

一、洛陽牡丹婦產(chǎn)醫(yī)院簡介

“洛陽市衛(wèi)生系統(tǒng)先進單位”等多項榮譽認證。

二、依法執(zhí)業(yè)、加強醫(yī)院管理 提高運行績效

一）規(guī)范執(zhí)業(yè)，醫(yī)療安全風險在可控范圍內(nèi)。醫(yī)院完全按照上級批準的執(zhí)業(yè)范圍設置科室，無超范圍執(zhí)業(yè)情況發(fā)生。更無對外承包、承租合作等醫(yī)療項目，這些都為患者提供信賴、滿意的服務，樹立醫(yī)院的服務品牌提供了有力保障。

二）各項藥物指標符合各項工作標準。

醫(yī)院有較完善的基本藥物制度及月檢測表和考核資料。有較完善的基本藥物管理制度，抗菌藥物分級管理目錄。成立有以業(yè)務院長為組長的藥事委員會，確定有各級醫(yī)師使用抗菌藥物權限，下發(fā)有基本藥物實施及考核方案。此外藥事委員會還定期對臨床和各科室用藥情況進行檢測，以確?；舅幬镏贫鹊呢瀼芈鋵?。醫(yī)務科、藥劑科加強對處方的檢查，加強處方點評工作，這些舉措有效控制和降低了我院“藥占比”比例，規(guī)范了臨床用藥，目前我院藥占比為 %，抗菌藥物占藥品收入比例控制在 %以內(nèi)，基本藥物使用比例為 %，均達到了省、市下達的醫(yī)院“十大指標”的標準要求。

三）醫(yī)院感染防治工作扎實。我院責控感的韓優(yōu)勤主任在不斷完善醫(yī)院感染管理制度、控感知識培訓制度的同時，認真開展控感知識培訓及醫(yī)院感染監(jiān)測工作。每季度進行相關人員控感知識培訓，每日深入科室督導檢查，及時發(fā)現(xiàn)臨床科室在感染管理中存在問題，指導改進。每月進行總結、分析。這些措施極大地提高了醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術操作意識。為有效預防和控制醫(yī)院感染，杜絕醫(yī)源性感染暴發(fā)提供了有力保障。我院自建院至今，無發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件。我院的醫(yī)療廢物由專收人員按時到各科室對醫(yī)療廢物進行分類、收集、登記，然后安全轉運到醫(yī)療廢物暫存處。

五）醫(yī)療機構內(nèi)部價格管理落實到位

嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構內(nèi)部價格管理暫行規(guī)定》等國家物價政策，建立由機構領導、價格管理部門和有關藥物采供部門組成的管理體系，建立健全醫(yī)藥價格調價管理制度、醫(yī)療服務成本核算和成本控制管理制度，新增醫(yī)療服務項目價格申報制度、價格公示制度、費用清單制度、醫(yī)藥價格自查制度、價格投訴管理制度、價格管理獎懲制度以及醫(yī)藥價格政策文件檔案管理制度，科學管理、合理控制醫(yī)療服務成本。

六）建立適合我院實際情況的患者投訴及處理制度。我們在醫(yī)院醒目位置設立投訴舉報電話，自覺接受群眾監(jiān)督。設立醫(yī)患糾紛調解辦公室，成立醫(yī)患糾紛調解領導小組。一年來，我院醫(yī)患溝通辦公室、專家組、醫(yī)院三種級別的醫(yī)療糾紛處理方式共化解各種醫(yī)療矛盾20例，全年患者滿意度達到 %以上。

三、多措并舉，確保醫(yī)療質量不斷提升，力爭讓百姓多些滿意

一）抓質量，注重醫(yī)院規(guī)章制度的落實。

多年來，我們一直努力全面落實醫(yī)院各項管理制度，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療活動，提高醫(yī)院管理水平。具體做法是：實行每周三業(yè)務院長查房制度，堅持醫(yī)護質量督導制度，每月一次院內(nèi)專家的督查工作2.堅持一年 次業(yè)務培訓，以提高醫(yī)務人員防范意識，降低醫(yī)療投訴和醫(yī)療差錯發(fā)生率，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生；3.加強病歷書寫制度，加強病歷首頁的書寫培訓工作，使其臨床醫(yī)護人員更好的掌握和應用首頁的相關內(nèi)容和要求；4.加大五個專業(yè)《醫(yī)療安全、控感、藥事、護理、輸血》委員會的管理制度，定期組織委員會成員召開會議，及時通報、反饋相關信息，進一步提升執(zhí)行力力度。

二）抓素質教育，提高員工的職業(yè)素質和業(yè)務素質水平。

（1）每年安排 次員工素質教育培訓，內(nèi)容包括《做最優(yōu)秀的員工》《醫(yī)療安全和風險》、《人文精神》、《護理人員素質》、《為自己工作》等等，涉及職工生活、工作、學習方方面面。為落實培訓的效果，醫(yī)院還把素質教育培訓與評先選優(yōu)掛鉤。以提高全院職工的自身修養(yǎng)、綜合素質，提高了分析、解決問題及做人做事的能力，從而打造了一支全心全意為人民服務的、高素質員工隊伍。

（2）繼續(xù)抓好業(yè)務學習工作，進一步提高我院醫(yī)務人員整體素質。我院的繼續(xù)教育內(nèi)容劃分為自我教育+院內(nèi)教育+專家教育三部分，自我教育是鼓勵員工多看書、多自學，倡導以科室為單位做好員工繼續(xù)教育；院內(nèi)教育包括院內(nèi)優(yōu)秀專家（副高以上職稱）講課及國內(nèi)優(yōu)秀專家網(wǎng)絡視頻教育。專家教育包括請國內(nèi)省內(nèi)知名的專家到我院講課等。通過這三種方式，用更新的內(nèi)容與形式，吸引更多人員加入，達到激勵與教育的更好效果。

三）抓服務細節(jié)，繼續(xù)提升優(yōu)質服務品質。

（1）醫(yī)院每季度召開一次各個專業(yè)委員會的相關會議；各行政職能科室將定期與不定期深入臨床，傾聽他們的意見建議，努力改進工作方式方法，為臨床科室更好地服務患者提供強有力的后勤服務保障。

（2）適合我院實際情況的醫(yī)療機構群眾滿意度第三方評估機制----經(jīng)營部持續(xù)堅持患者就診后各個科室回訪的管理，以進一步鞏固醫(yī)院形象。

（4）每年結合各科室專業(yè)特點組織實施，創(chuàng)新服務舉措，主動服務，持續(xù)促使護理服務質量提高，為增收創(chuàng)效營造好環(huán)境。進一步落實“五主動”（主動介紹、主動宣傳、主動宣教、主動解疑、主動溝通），推動護理服務升級。（5）幾年來，我院保持每月進行出院患者滿意度服務調查問卷。及時了解患者對優(yōu)質護理服務的評價，對患者提出的意見和建議給出滿意的答復。每月對優(yōu)質護理工作開展情況進行檢查，及時分析總結整改。

四、加強醫(yī)德醫(yī)風行風建設，做救死扶傷的白衣天使

一）思想是行動的指南，有什么樣的思想就有什么樣的行動。醫(yī)院注重積極宣傳醫(yī)德醫(yī)風的政策法規(guī)和典型案例；同時下發(fā)文件和召開全院大會組織廣大職工學習了《八榮八恥》，開展了治理商業(yè)賄賂專項整治活動。使廣大職工在思想上樹立起正確的人生觀、價值觀、二）完善制度，使行風建設有了切實的制度保證

為促進醫(yī)務人員對醫(yī)療法規(guī)的學習有效預防醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)院制定了全年學習活動方案。為進一步明確工作職責，先后制定和完善了首診醫(yī)生負責制、服務承諾制。為加大社會對我院行風建設的監(jiān)督力度，我們制定了與有關部門聯(lián)系制度，并聘請了行風建設監(jiān)督員；為及時正確解決患者上訪投訴，我們制定了醫(yī)療糾紛、差錯、事故處理工作方法；為提高醫(yī)療護理質量，我們制定了各病種的醫(yī)療護理常規(guī)、各種醫(yī)療護理質量管理制度、各項急診急救工作制度。通過努力，使管理從過去經(jīng)驗化管理步入了制度化管理的軌道，在行風建設工作上人人有職責，處處有人抓。

三）大力宣教，營造氛圍，使行風建設成為醫(yī)務人員的自覺行動 為使全社會對衛(wèi)生院的工作能夠給予大力支持和有效的監(jiān)督，為給我院行風建設營造出一個良好的氛圍，我們十分注重宣傳輿論作篇五：二級醫(yī)院等級復審匯報材料

二級醫(yī)院等級復審匯報材料

尊敬的各位領導、各位專家、同志們：

今天我們有幸迎來了二級綜合醫(yī)院等級復審評審專家組的各位領導和專家來我院檢查和指導工作。我代表全院干部職工對來我院檢查評審的各位領導和各位專家表示最熱烈的歡迎，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示最衷心的感謝。

我院是縣級二級甲等綜合性醫(yī)院，集醫(yī)療、教研、預防、保健、康復為一體，肩負著全縣及鄰近轄區(qū)近百萬人口的醫(yī)療重任及基層的轉診任務。醫(yī)院診療科目設有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、傳染科、腫瘤科、急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、麻醉科、醫(yī)學檢驗科、中醫(yī)科、醫(yī)學影像科。醫(yī)院位于定遠縣城東新區(qū)幸福東路，新區(qū)占地168畝，總投資3.12億元，現(xiàn)有在職職工1048人，其中高級職稱29人、中級職稱243人。總院開設門診部4個、住院部1個，開放病區(qū)26個，總建筑面積10.05萬平方米；醫(yī)院編制床位650張。我院環(huán)境優(yōu)雅，園林式裝修；綠化率達到了50%以上，給病人在診療后的休養(yǎng)創(chuàng)造了一個優(yōu)良環(huán)境。

為了提高診療水平，醫(yī)院配備功能齊全的臨床輔助科室，擁有德國西門子螺旋ct、美國ge高頻胃腸x光機、意大利全自動生化分析儀、日本富士能電子胃鏡、麥迪遜彩超診斷儀、500毫安x光機、奧地利酶標儀、腦彩超、呼吸機、四遙測心電監(jiān)護儀、1 超聲波組織快速處理儀、磁共振、ct、彩超、cr、醫(yī)學影像、生化檢驗、電生理檢測、生命體征監(jiān)護、醫(yī)用光學、手術麻醉、急救、康復理療等醫(yī)療設備及其它?？茖Ｓ迷O備共160多臺（套）。目前我院投入三千多萬元購置的醫(yī)用直線加速器、64排螺旋ct、數(shù)字減影血管造影機（dsa）、直線數(shù)字化x線攝影系統(tǒng)（cr）、5臺彩色超聲診斷系統(tǒng)，已陸續(xù)投入使用。開展了各類腹腔鏡手術、胸外、腦外各種復雜肝膽外科手術、脊柱側彎矯治術、各類癌腫根治術、介入治療、體外碎石、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術、鼻內(nèi)鏡手術、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術、心臟起搏器植入、血液透析等一系列高難度手術及治療項目。2012年門（急）診40.55萬人次，住院3.8萬人次，各類手術共9372臺次，全年業(yè)務收入2.46億元，全年共接診職工醫(yī)保住院患者3528人次，新農(nóng)合住院患者23521人次，發(fā)放新農(nóng)合補償金6687.01萬元，圓滿完成社會效益及經(jīng)濟效益指標。

今年以來，我院對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》的要求，全方位地開展了創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院各項工作，取得了較好的成績。預計今年門診量達到44萬人次，住院4.2萬人次，手術臺次突破萬人大關，全年總業(yè)務收入超過3億元，入出院診斷符合率達到98%，病床使用率達到95.12%，甲級病歷率達到92%，法定傳染病報告率達到100%，患者對醫(yī)院服務滿意度達到95%，無任何一項否決指標情況，準入指標全部通過，現(xiàn)將我院開展二級綜合醫(yī)院等級評審情況匯報如下：

一、鞏固成果，開展“二甲復審”，領導重視，穩(wěn)步推進。2 為確保我院申報二級甲等醫(yī)院評審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。

（一）組織準備。首先成立了創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作領導小組。由院長任組長，各職能科室負責人及科主任、護士長任組員，負責領導醫(yī)院等級創(chuàng)建工作，并設立“二甲評審”辦公室，負責評審的具體工作。明確院長是創(chuàng)建工作的第一責任人，科主任、護士長是第二責任人，使醫(yī)院創(chuàng)建工作在組織上得到了保證和落實。

（二）思想準備?？傇憾啻握匍_“二甲評審”動員大會和專題部署會，讓全院職工了解和認識“二甲評審”對醫(yī)院的重大意義，并部署落實創(chuàng)建工作計劃和安排，全院動員，人人參與，要求每一個職工在達標工作中做好每一項工作，形成“全院上下一盤棋”的良好氛圍，使全院職工的思想上有一個良好的準備。

（三）分解、落實標準。參照評審標準七大部分（醫(yī)院功能任務、醫(yī)院服務、患者安全、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進、護理管理與質量持續(xù)改進、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計學評價）中的每一條細則進行逐條分解，落實到科室（部門），通過培訓和學習熟悉掌握標準要求，制訂工作意見，分析對比標準，找出差距，制訂措施為下一步工作做出準備。

通過扎實的準備工作，醫(yī)院“二甲評審”領導小組對全院達標的工作進行了三次自查。自查工作分專業(yè)進行，對自查的情況進行通報，對存在問題的科室、部門提出了限期整改的意見。改進補充過后再次進行檢查。通過反復自查、改進使醫(yī)院達標工作 3 逐漸趨于完善和達到標準。

二、健全各項制度，完善考核標準，創(chuàng)先觀念，制度管人。針對我院與二級甲等醫(yī)院標準有差距的現(xiàn)狀，采取了“請進來、走出去”的學習方法。以等級醫(yī)院評審為契機，進一步補充、完善了醫(yī)院各項規(guī)章制度。嚴字當頭，嚴格執(zhí)業(yè)資格，嚴格規(guī)范財務管理，嚴格規(guī)范藥品管理，嚴格落實醫(yī)療核心制度。堅持院務公開制度，堅持醫(yī)院總值班制度。修訂了常見病診療常規(guī)及操作規(guī)程和質量考核標準，如醫(yī)務股、護理部分別制定了醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)技質量、病歷質量、醫(yī)療護理日常工作管理、中間終末質控、患者安全目標管理等10余項考核標準。大力推行院科兩級管理規(guī)章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定。各職能科室根據(jù)工作職責認真履行職能督導檢查，認真落實各項規(guī)章制度，形成人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系。在管理方面做到規(guī)范化、標準化、制度化、科學化，各項工作進入良性循環(huán)，工作效率進一步提高。

三、加強醫(yī)療管理，定期監(jiān)督檢查，關注質量，確保安全。醫(yī)療服務質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質量這一主題，優(yōu)化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環(huán)節(jié)，立足質量考核與監(jiān)督，注重獎懲結合，促進醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理，提高服務質量確保醫(yī)療安全。

1.建立健全院科二級醫(yī)療質量管理組織，定期開展督導檢

查。我院成立醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理委員會，全面負責醫(yī)療質量管理，各科室成立了醫(yī)療質量管理小組、質控小組，科主任作 4 為科室第一責任人，使醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，分工明確，協(xié)作機制健全。醫(yī)務股、護理部分別制定相關質量考核標準。成立了質量考核小組，行使指導、檢查考核、評價和督導職能，每季度開展1-2次醫(yī)療、護理質量考核，并將考核結果及時進行反饋、通報，對存在的問題要求責任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。2.加強基礎質量管理，落實醫(yī)療核心制度。為加強基礎醫(yī)療質量管理，各臨床科室建有醫(yī)療質量質控本，會診、疑難病例討論、業(yè)務培訓學習、交接班、醫(yī)療缺陷等幾個必備記錄本，及時作好相關的登記或活動記錄。醫(yī)療技術水平、醫(yī)療設備是基礎質量的根本，為此每年醫(yī)院組織學術講座20余次，各科室每月開展業(yè)務學習1-2次。通過培訓學習使衛(wèi)生技術人會員醫(yī)療技術不斷提高。嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，重點是落實首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、手術分級管理制度、病歷書寫基本規(guī)范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫(yī)療質量安全責任制和責任追究制，規(guī)范科主任查房，著眼查房內(nèi)容：病人診斷、診斷依據(jù)、治療原則、診斷和治療措施、知情同意、合理用藥、合理檢查、關注醫(yī)療安全、護理質量、病人對科室醫(yī)療質量管理意見等。