第一篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自評(píng)結(jié)果匯報(bào)

**醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自評(píng)結(jié)果匯報(bào)

醫(yī)院對(duì)全院評(píng)審工作準(zhǔn)備情況進(jìn)行自評(píng)，現(xiàn)將自評(píng)結(jié)果、存在問題及下一步整改措施匯報(bào)如下：

一、自評(píng)得分結(jié)果：

1、否決指標(biāo)中兩室達(dá)標(biāo)供應(yīng)室得分68.5分，手術(shù)室81分，供應(yīng)室不達(dá)標(biāo)。

2、準(zhǔn)入指標(biāo)中，病床使用率＜85％，不達(dá)標(biāo)。

3、三類指標(biāo)中，自評(píng)得分730分，小于900分不達(dá)標(biāo)。

二、目前主要存在問題：

1、手術(shù)室：

⑴、護(hù)理人員編制與手術(shù)臺(tái)之比不合理。⑵、手術(shù)部的建筑、布局不合理。⑶、無必備電視教學(xué)系統(tǒng)。

⑷、手術(shù)室的人員與物品進(jìn)出存在逆行。⑸、刷手池沒有配備非手動(dòng)開關(guān)龍頭。

⑹、職業(yè)防護(hù)用品（手術(shù)防護(hù)眼鏡等）配備不齊。⑺、拖布、抹布容易掉纖維。

⑻、手術(shù)室的管理人員無省/市級(jí)感染委員會(huì)頒發(fā)的培訓(xùn)證書。

2、供應(yīng)室：

⑴、無下收下送制度；消毒供應(yīng)質(zhì)量責(zé)任追溯方案及滅菌物品召回制度、工作人員自身防護(hù)制度。⑵、主要設(shè)備、設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)記錄不全。⑶、科室人員配備不足。

⑷、無帶教組織、教學(xué)計(jì)劃及落實(shí)記錄。⑸、供應(yīng)室附近的垃圾池污染環(huán)境。

⑹、辦公區(qū)域設(shè)置不合理。各室、區(qū)清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均無明顯標(biāo)識(shí)。

⑺、去污區(qū)和無菌物品存放間五緩沖區(qū)。⑻、無菌物品存放間無濕化儀及溫濕度表。⑼、檢查包裝區(qū)與去污間無傳遞窗。⑽、供應(yīng)室建筑、布局不合理，無冷卻區(qū)。⑾、無洗手烘干機(jī)。

⑿、無密閉式下收車及塑料箱，無車輛清洗裝置。

⒀、器械檢查臺(tái)無輔助照明裝置和照明放大鏡，無打包臺(tái)、敷料柜及清潔物品裝載車。

⒁、無防護(hù)面罩、防護(hù)鞋、防護(hù)圍裙等。

3、醫(yī)院辦公室

⑴、門診便民設(shè)施不齊，缺飲水處、公用電話。⑵、質(zhì)量控制科無獨(dú)立的辦公室。⑶、院務(wù)公開不全面。⑷、人力資源配備不合理。

⑸、信息管理制度不全，無信息化發(fā)展規(guī)劃及實(shí)施方案，無信息管理意外事件處理緊急預(yù)案和應(yīng)急措施。⑹、發(fā)生區(qū)域性災(zāi)害時(shí)，無食品、藥品的貯存方案。

⑺、患者投訴機(jī)制不健全、完善。（應(yīng)有機(jī)構(gòu)、接待人員、電話、信箱及處理結(jié)果）

4、醫(yī)務(wù)科

⑴、醫(yī)療救助制度沒有落實(shí)。

⑵、臨床教學(xué)的管理、考核制度不健全。⑶、健康教育宣傳工作無健教處方。

⑷、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感辦負(fù)責(zé)人缺乏管理、法律知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)經(jīng)歷。

⑸、上級(jí)醫(yī)院會(huì)診登記記錄不全。

⑹、無重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃及實(shí)施辦法，無市級(jí)認(rèn)定的重點(diǎn)?？啤?/p>

⑺、醫(yī)技科室專業(yè)技術(shù)人員學(xué)分低于25分。

⑻、單病種質(zhì)量控制與考核制度不健全，費(fèi)用控制落實(shí)不到位。⑼、病案室設(shè)施不齊全，布局不合理，人員配備不符合要求。⑽、無專職病案質(zhì)量監(jiān)控人員。⑾、醫(yī)院無病案管理信息系統(tǒng)。

5、質(zhì)控科：

⑴、質(zhì)控科無專職人員，職責(zé)不明確。

⑵、質(zhì)控人員無法律法規(guī)、專業(yè)技能的培訓(xùn)經(jīng)歷。

⑶、質(zhì)控科對(duì)臨床、護(hù)理、醫(yī)技、病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)落實(shí)不到位。

⑷、無醫(yī)療安全管理的專職人員。

6、護(hù)理部：

⑴、對(duì)護(hù)士長(zhǎng)任免無相關(guān)程序文件（需人力資源部門下發(fā)）。⑵、護(hù)理人員配備不足，大專以上學(xué)歷比例不夠。

⑶、沒有開展?？谱o(hù)士培訓(xùn)工作、護(hù)理教學(xué)工作，無護(hù)理示教室。

7、感染辦：

⑴、全員性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、現(xiàn)患率調(diào)查不符合要求。⑵、感染患者使用抗生素前菌檢率達(dá)不到50％。⑶、感染監(jiān)控的重點(diǎn)部門消毒設(shè)施不符合要求

8、財(cái)務(wù)科：

⑴、醫(yī)院無內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)。

⑵、國(guó)有資產(chǎn)管理工作沒有定期進(jìn)行審計(jì)，無會(huì)計(jì)事務(wù)所的評(píng)估報(bào)告。

9、總務(wù)科：

⑴、采購工作記錄、成效分析不全。

⑵、醫(yī)院建筑不符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》要求。⑶、無雙路供電系統(tǒng)。

10、急診科：

⑴、急診科建筑布局不合理。⑵、急診科一級(jí)臨床科室無外科設(shè)置。

11、藥劑科： ⑴、臨床藥師的培養(yǎng)使用，畢業(yè)后的規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育計(jì)劃落實(shí)不到位。

⑵、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)不到位，記錄不全，上報(bào)和處理不及時(shí)。

12、檢驗(yàn)科：

⑴、院內(nèi)感染控制方面工作不到位。

⑵、病理專業(yè)無專職細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師，基本工作條件不能滿足臨床病理檢查診斷的要求。

13、功能科：

⑴、無省市CDC對(duì)超聲環(huán)境的監(jiān)測(cè)報(bào)告。⑵、科室定期質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄、隨訪記錄不全。

三、整改措施：

1、手術(shù)室、供應(yīng)室目前存在的問題可概括為建筑布局不合理、人力資源配備不足。在下一步的工作中，將對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室的布局從新設(shè)計(jì)，必要時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家進(jìn)行指導(dǎo)，嚴(yán)格按照《**省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基礎(chǔ)質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于手術(shù)室、供應(yīng)室建筑布局的要求進(jìn)行改造，確保手術(shù)操作間、消毒物品的質(zhì)量安全；等級(jí)辦將向院領(lǐng)導(dǎo)建議，給供應(yīng)室、手術(shù)室增加1—2名護(hù)士，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院要求的人員編制標(biāo)準(zhǔn)。

2、院辦、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等職能科室目前主要問題是工作人員不足，在檢查督導(dǎo)、人員培訓(xùn)、信息反饋等方面執(zhí)行不力，下一步將向院領(lǐng)導(dǎo)建議給職能科室配備2—3名的高年資醫(yī)師，以此改善醫(yī)院的服務(wù)設(shè)施，加強(qiáng)病歷的質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)揮質(zhì)控辦對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量的把關(guān)作用，提高醫(yī)院的診療服務(wù)水平。

3、各臨床、醫(yī)技科室這次檢查存在的問題主要是質(zhì)量安全管理工作不到位。等級(jí)辦在下一步的工作中將要求各科健全質(zhì)控組織，完善科室質(zhì)量控制方案，加強(qiáng)對(duì)質(zhì)控員培訓(xùn)，定期進(jìn)行質(zhì)量安全工作檢查，及時(shí)反饋信息，對(duì)存在的問題限期整改，通過質(zhì)控辦不定期抽查促使醫(yī)院質(zhì)量安全管理工作上臺(tái)階。

第二篇：二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審護(hù)理管理組自評(píng)匯總

2012年護(hù)理工作自評(píng)報(bào)告

一、全面開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。1、7個(gè)科室開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，占58.3 %。

2、在于院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，根 據(jù)我院制定的《2012年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》進(jìn)行工作，不定期召開專題會(huì)議，并組織檢查，及時(shí)反饋整改。

3、制定績(jī)效工資分配方案，根據(jù)不同科室或崗位的服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)程度等確定實(shí)際的績(jī)效工資，體現(xiàn)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高工作量高報(bào)酬，并與患者的滿意度等掛鉤。

4、臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士編制的比例是96.5%。

5、加強(qiáng)健康教育，與患者建立和諧護(hù)患關(guān)系，每位住院病人都清楚自己的責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生。

6、根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定、患者病情及自理能力，細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項(xiàng)目，在病房醒目位置公示并遵照落實(shí)，病人的護(hù)理級(jí)別與實(shí)際接受的服務(wù)一致。

7、加強(qiáng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理工作，制定護(hù)士分層使用指導(dǎo)原則、崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)，更好地培養(yǎng)護(hù)理骨干及發(fā)揮各層級(jí)護(hù)士的作用。

8、落實(shí)“床邊工作制”“整體護(hù)理責(zé)任制”，護(hù)士在病人身邊密切觀察患者的生命體征和病情變化，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的無縫隙護(hù)理服務(wù)。

二、加強(qiáng)管理，保障病人安全

1、護(hù)理管理組織職責(zé)明確、管理到位，各臨床護(hù)理單元建立組長(zhǎng)制，更好地發(fā)揮組長(zhǎng)的帶頭作用。

2、全院護(hù)理人員同工同酬。

3、全院住院科室護(hù)士配備達(dá)1：0.4，ICU床護(hù)比達(dá)2.5：1，護(hù)士配備達(dá)到要求，滿足完成臨床護(hù)理工作需要。

4、護(hù)理記錄按照衛(wèi)生部規(guī)范要求，簡(jiǎn)化護(hù)理文書書寫。

5、建立非懲罰性不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件發(fā)生，不定期召開護(hù)士長(zhǎng)工作會(huì)議，組織討論、分析，查找原因，提出整改措施，避免發(fā)生同類事件，共同提高護(hù)理質(zhì)量。

6、根據(jù)臨床護(hù)理規(guī)范要求，制定《臨床護(hù)理常規(guī)》及《臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》等，符合各?？婆R床實(shí)際和病人的需要。

7、認(rèn)真落實(shí)患者安全目標(biāo)及“危急值”報(bào)告制度，高度重視用藥安全，制定安全警示標(biāo)識(shí)，切實(shí)保障病人安全。

8、正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)、交接班制度及輸血查對(duì)制度，交接班重點(diǎn)突出，內(nèi)容清晰。

9、加強(qiáng)我院緊急重大事件處理，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定《肅寧縣人民醫(yī)院護(hù)理人力資源調(diào)配方案》，保證護(hù)理工作保質(zhì)、保量完成。

三、促進(jìn)臨床護(hù)理技術(shù)和服務(wù)水平持續(xù)改進(jìn)

1、促進(jìn)臨床護(hù)理技術(shù)和服務(wù)水平持續(xù)改進(jìn)，護(hù)士評(píng)估病人生活自理能力和照顧患者能力較好，晨、晚間護(hù)理、清潔護(hù)理、飲食護(hù)理、壓瘡護(hù)理、失禁護(hù)理、靜脈治療護(hù)理落實(shí)到位，得到患者的一致好評(píng)。

2、ICU管床責(zé)任護(hù)士的專業(yè)能力符合病人需要，掌握重點(diǎn)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目和指標(biāo)的意義，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危急情況，并配合醫(yī)生及時(shí)處理。

3、建立急診急救護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，并落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。護(hù)士熟練掌握急救技術(shù)，科室各種急救設(shè)備完好率100%。

4、規(guī)范“護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)”的職責(zé)和功能，完善各種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期開展活動(dòng)。

護(hù)理部 2012年10月16日

第三篇：二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審護(hù)理管理組自評(píng)匯總

創(chuàng)二甲“護(hù)理管理與技術(shù)水平”自評(píng)小結(jié)

一、全面開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。1、6個(gè)科室開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，占54.5%。

2、在孫院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，根 據(jù)我院制定的《護(hù)理服務(wù)病區(qū)工作指南》進(jìn)行工作，不定期召開專題會(huì)議，并組織檢查，及時(shí)反饋整改。

3、制定并執(zhí)行院、科二級(jí)績(jī)效工資分配方案，根據(jù)不同科室或崗位的服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)程度等確定實(shí)際的績(jī)效工資，體現(xiàn)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高工作量高報(bào)酬，并與患者的滿意度等掛鉤。

4、下發(fā)《關(guān)于落實(shí)觀瀾人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)級(jí)別護(hù)理的通知》，組織醫(yī)師、護(hù)理人員培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士強(qiáng)化培訓(xùn)，并嚴(yán)格執(zhí)行。

5、制定并執(zhí)行《觀瀾人民醫(yī)院護(hù)士從事非護(hù)理工作清理方案》，完善醫(yī)院后 勤保障支持系統(tǒng)，無護(hù)士從事財(cái)務(wù)結(jié)算、醫(yī)囑錄入、口服藥擺放、物資運(yùn)送等工作。

6、臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士編制的比例是96.4%。

7、加強(qiáng)健康教育，與患者建立和諧護(hù)患關(guān)系，每位住院病人都清楚自己的責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生。

8、根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定、患者病情及自理能力，細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項(xiàng)目，在病房醒目位置公示并遵照落實(shí)，病人的護(hù)理級(jí)別與實(shí)際接受的服務(wù)一致。

9、加強(qiáng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理工作，制定《新畢業(yè)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施手冊(cè)》、《護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)手冊(cè)》，更好地培養(yǎng)護(hù)理骨干及發(fā)揮各層級(jí)護(hù)士的作用。

10、落實(shí)“床邊工作制”“整體護(hù)理責(zé)任制”，護(hù)士在病人身邊密切觀察患者的生命體征和病情變化，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的無縫隙護(hù)理服務(wù)。

二、加強(qiáng)管理，保障病人安全

1、護(hù)理管理組織職責(zé)明確、管理到位，各臨床護(hù)理單元建立組長(zhǎng)制，更好地發(fā)揮組長(zhǎng)的帶頭作用。

2、全院護(hù)理人員同工同酬，設(shè)置護(hù)理專業(yè)指標(biāo)招考，留住人才，2011年1～8月護(hù)理人員流失率僅1.4%。

3、全院住院科室護(hù)士配備達(dá)1：0.4，ICU床護(hù)比達(dá)2.5：1，護(hù)士配備達(dá)到要求，滿足完成臨床護(hù)理工作需要。

4、護(hù)理記錄按照衛(wèi)生部規(guī)范要求，簡(jiǎn)化護(hù)理文書書寫，使用表格式文書，簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，不重復(fù)記錄。

5、建立非懲罰性不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件發(fā)生，不定期召開護(hù)士長(zhǎng)工作會(huì)議，組織討論、分析，查找原因，提出整改措施，避免發(fā)生同類事件，共同提高護(hù)理質(zhì)量。

6、根據(jù)臨床護(hù)理規(guī)范要求，制定《臨床護(hù)理工作手冊(cè)》、《臨床護(hù)理常規(guī)》、《臨床護(hù)理技術(shù)操作流程匯編》及《護(hù)理工作指引》等，符合各專科臨床實(shí)際和病人的需要。

7、認(rèn)真落實(shí)患者安全目標(biāo)及“危急值”報(bào)告制度，高度重視用藥安全，制定安全警示標(biāo)識(shí)，切實(shí)保障病人安全。

8、正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)及交接班制度，并落實(shí)注射、輸液的床邊雙人查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度，交接班重點(diǎn)突出，內(nèi)容清晰。

9、建立特殊藥物使用指引及安全警示標(biāo)識(shí)，嚴(yán)抓落實(shí)。

10、科室有針對(duì)性的開展專項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控，對(duì)基礎(chǔ)與?？浦笜?biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找原因，分析整改。

11、加強(qiáng)我院緊急重大事件處理，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定《觀瀾人民醫(yī)院緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案》、《觀瀾人民醫(yī)院機(jī)動(dòng)護(hù)士人力資源庫調(diào)配方案》，保證護(hù)理工作保質(zhì)、保量完成。

三、促進(jìn)臨床護(hù)理技術(shù)和服務(wù)水平持續(xù)改進(jìn)

1、促進(jìn)臨床護(hù)理技術(shù)和服務(wù)水平持續(xù)改進(jìn)，護(hù)士評(píng)估病人生活自理能力和照顧患者能力較好，晨、晚間護(hù)理、清潔護(hù)理、飲食護(hù)理、壓瘡護(hù)理、失禁護(hù)理、靜脈治療護(hù)理落實(shí)到位，得到患者的一致好評(píng)。

2、建立靜脈治療安全指引，護(hù)理措施落實(shí)到位。

3、ICU管床責(zé)任護(hù)士的專業(yè)能力符合病人需要，掌握重點(diǎn)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目和指標(biāo)的意義，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危急情況，并配合醫(yī)生及時(shí)處理。

4、建立急診急救護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)，并落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。護(hù)士熟練掌握急救技術(shù)，科室各種急救設(shè)備完好率100%。

5、建立助產(chǎn)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，助產(chǎn)士評(píng)估孕婦產(chǎn)程經(jīng)過、胎兒附屬物情況、軟產(chǎn)道情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)采取相應(yīng)的措施。

6、規(guī)范“護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)”的職責(zé)和功能，完善各種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)、護(hù)士培訓(xùn)與科研管理委員會(huì)、?？谱o(hù)理管理委員會(huì)、職業(yè)安全及護(hù)士維權(quán)委員會(huì)等分工明確，定期開展活動(dòng)。

四、推出護(hù)理服務(wù)亮點(diǎn)。

永遠(yuǎn)把病人放在第一位，不斷更新服務(wù)理念，提高服務(wù)意識(shí)，以技術(shù)為保證，以病人為中心，以病人的需求為起點(diǎn)，以病人的滿意為終點(diǎn)，努力構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系，確保護(hù)理安全，提升護(hù)理管理內(nèi)涵和服務(wù)質(zhì)量，開創(chuàng)各種特色服務(wù)，盡努力做到讓病人滿意。2010年深圳市衛(wèi)人委對(duì)出院患者護(hù)理滿意度第一階段評(píng)估中，我院榮獲全市第一，滿意度100%。

1、推行首問負(fù)責(zé)制，幫助病人解決實(shí)際問題。

2、出院病人發(fā)放“滿意度調(diào)查表”，找出問題，持續(xù)改進(jìn)。

3、手外科發(fā)放溝通聯(lián)系卡，并提供活動(dòng)室為患者進(jìn)行功能鍛煉。

4、骨科“延伸護(hù)理進(jìn)家庭”服務(wù)：增加出診次數(shù)，訪視病人時(shí)帶上體溫計(jì)、血壓計(jì)、年老體弱的病人還可帶上床邊心電圖機(jī)，并與社康中心聯(lián)系，建立出院病人家庭檔案，讓護(hù)士真正走出醫(yī)院，走進(jìn)社康，進(jìn)入家庭。

5、心血管、呼吸內(nèi)科針對(duì)高血壓病人，開展了高血壓患者家庭訪視活動(dòng)，為患者提供用藥指導(dǎo)、健教宣傳，積極幫助患者及其家屬正確面對(duì)疾病，樹立信心，降低了二次住院率。

6、兒科創(chuàng)立母愛式服務(wù)，鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與護(hù)理，營(yíng)造溫馨住院環(huán)境，體現(xiàn)母愛式的護(hù)理。

7、婦科出院患者電話隨訪，使每一位患者及其親人能得到她們生理及心理的健康指導(dǎo)。電話隨訪已推廣至全院各住院科室。

8、產(chǎn)科：

（1）為每位產(chǎn)婦發(fā)放“愛心聯(lián)系卡”，卡上有新生的嬰兒的腳印，為每位寶寶留下永久的紀(jì)念。

（2）開展產(chǎn)后保健操讓產(chǎn)婦早日恢復(fù)漂亮的體型，并每天為出院產(chǎn)婦集體進(jìn)行出院指導(dǎo)及健康教育，取得了較好的效果。

9、腦外科昏迷患者實(shí)施“ 呼喚式護(hù)理”，對(duì)促醒患者起到了極好的效果。為更好地體現(xiàn)人文關(guān)懷，針對(duì)腦 外傷昏迷患者住院時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢的特點(diǎn)，推出了病床“呼喚式護(hù)理”，要求護(hù)士為昏迷患者每做一次操作時(shí)都要輕聲呼喚，要把他們當(dāng)成 清醒病人對(duì)待。同時(shí)為了更有效促醒昏迷患者，護(hù)士們還根據(jù)患者不同年齡、不同經(jīng)歷，征求患者家屬的意見買來了不同的CD碟，放給患者聽?！昂魡臼阶o(hù)理”充 滿了親情，充滿了人情，更充滿了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的關(guān)愛。

10、急診科每月進(jìn)行“急診護(hù)理服務(wù)之星”評(píng)選活動(dòng)，調(diào)動(dòng)了全科護(hù)士“比、學(xué)、趕、幫”的積極性，創(chuàng)造了良好的工作氛圍。并開展了“勇敢小星星”、“親情式輸液”特色服務(wù)，11、為全面提升顧客滿意度，護(hù)士長(zhǎng)手機(jī)公示于宣傳欄，24小時(shí)接受顧客來電建議。

護(hù)理部

2011年9月24日

第四篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審修改版

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評(píng)審方案》的通知 ?

?

【字號(hào)來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號(hào)

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評(píng)審方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)各有關(guān)單位結(jié)合實(shí)際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認(rèn)真落實(shí)有關(guān)要求，做好醫(yī)院評(píng)審相關(guān)工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評(píng)審方案

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(1994年2月26日國(guó)務(wù)院令第149號(hào))、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評(píng)審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào))要求，結(jié)合北京市實(shí)際，制定本方案。

一、組織機(jī)構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)

1、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書記、局長(zhǎng) 方來英

常務(wù)副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長(zhǎng) 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財(cái)政局副巡視員 師淑英

市人力與社會(huì)保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀(jì)委書記 何群

市中醫(yī)管理局局長(zhǎng) 趙靜

委員由下列部門主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計(jì)劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財(cái)務(wù)處、審計(jì)處、人事處、工會(huì)、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會(huì)、市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。

2、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)主要職能

(1)北京市醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

(3)審定北京市醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評(píng)審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級(jí)甲等、三級(jí)乙等和二級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告(包括評(píng)審工作概況；書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)；被評(píng)審醫(yī)院的總分和評(píng)審結(jié)論建議；被評(píng)審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應(yīng)當(dāng)說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫(yī)院評(píng)審的紀(jì)律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告。

(二)成立北京市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室

1、市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室組成第一辦公室：負(fù)責(zé)北京市綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院的評(píng)審。

辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長(zhǎng)兼任。

第二辦公室：負(fù)責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審。

辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長(zhǎng)兼任。

2、醫(yī)院評(píng)審工作辦公室主要職能

(1)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)部署的各項(xiàng)工作任務(wù)。

(2)負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評(píng)審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實(shí)施。

(3)負(fù)責(zé)組織制定北京市醫(yī)院評(píng)審有關(guān)工作制度。

(4)負(fù)責(zé)研究確定被評(píng)審醫(yī)院提交的醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書內(nèi)容。

(5)負(fù)責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評(píng)審工作流程。

(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評(píng)審專家組。

(7)負(fù)責(zé)審查、核實(shí)、修改北京市醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告，并報(bào)市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)

1、專家委員會(huì)組成專家委員會(huì)主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)研究確定。專家委員會(huì)由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級(jí)醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護(hù)理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財(cái)務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個(gè)方面進(jìn)行推薦，報(bào)市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專家。由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會(huì)評(píng)估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評(píng)審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長(zhǎng)由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)。

2、專家委員會(huì)主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

(2)按照醫(yī)院評(píng)審辦公室安排，作為評(píng)審專家組成員開展醫(yī)院評(píng)審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。

二、醫(yī)院評(píng)審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評(píng)審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會(huì)。

(二)醫(yī)院評(píng)審組織主要職責(zé)

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評(píng)審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評(píng)審專家?guī)欤瑓⑴c制定醫(yī)院評(píng)審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評(píng)審專家的培訓(xùn)工作。

3、審核醫(yī)院評(píng)審專家組提交的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告，必要時(shí)可提出對(duì)醫(yī)院評(píng)審中的某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評(píng)審的意見，報(bào)送市醫(yī)院評(píng)審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。

三、總體安排

(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評(píng)審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評(píng)審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，結(jié)合本市實(shí)際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

4、建立醫(yī)院評(píng)審專家?guī)?。?qǐng)各二級(jí)甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評(píng)審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評(píng)審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報(bào)送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時(shí)將電子版上報(bào)指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)。

6、印刷北京市醫(yī)院評(píng)審文件匯編及相關(guān)材料。

7、開發(fā)研制北京市醫(yī)院評(píng)審管理軟件。

8、召開有關(guān)會(huì)議部署北京市醫(yī)院評(píng)審工作。

9、培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審專家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書、醫(yī)院評(píng)審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室確認(rèn)培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評(píng)審專家聘書。

(二)自評(píng)上報(bào)階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評(píng)工作，并做好自評(píng)報(bào)告和接受北京市醫(yī)院評(píng)審的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。其他醫(yī)院自評(píng)工作時(shí)間另行安排。

2、上報(bào)醫(yī)院評(píng)審材料。各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)，具體上報(bào)時(shí)間和醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書內(nèi)容另行通知。

3、各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段(2012年7月開始)

1、先行評(píng)審。市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室組織醫(yī)院評(píng)審專家對(duì)1-3家三級(jí)綜合醫(yī)院先行評(píng)審。

2、統(tǒng)一評(píng)審。在總結(jié)先行醫(yī)院評(píng)審基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)院評(píng)審流程，優(yōu)化醫(yī)院評(píng)審方式，改進(jìn)醫(yī)院評(píng)審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達(dá)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)院評(píng)審的醫(yī)院名單及評(píng)審時(shí)間安排。

3、評(píng)審順序。醫(yī)院評(píng)審基本順序先為三級(jí)醫(yī)院(含?？漆t(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級(jí)甲等綜合和?？漆t(yī)院。遇有情況變化時(shí)，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。各區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院的評(píng)審工作安排。

(四)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論公布階段

1、報(bào)告評(píng)審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)院評(píng)審專家組提交的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告審核同意后，將其報(bào)送市醫(yī)院評(píng)審辦公室。

2、確定評(píng)審結(jié)論。市醫(yī)院評(píng)審辦公室將被評(píng)審醫(yī)院的評(píng)審工作報(bào)告提交市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)討論同意后，報(bào)市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

3、評(píng)審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過被評(píng)審醫(yī)院工作報(bào)告后，由市衛(wèi)生局向社會(huì)公示醫(yī)院評(píng)審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。根據(jù)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評(píng)審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評(píng)審的結(jié)論。

第五篇：2015等級(jí)醫(yī)院評(píng)審匯總

檢驗(yàn)科

訪問科主任：

1.本我院細(xì)菌耐藥檢測(cè)出的前五位醫(yī)院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。

2.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗(yàn)師：5人，檢驗(yàn)士：7人，本科室暫無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員。

3.急診化驗(yàn)單多長(zhǎng)時(shí)間出報(bào)告？平診多長(zhǎng)時(shí)間出報(bào)告？細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)多久出報(bào)告？

答：急診30分鐘；平診2小時(shí)；細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)3-4天左右出報(bào)告。4.酒精等危險(xiǎn)品怎么管理？

答：?jiǎn)为?dú)存放，雙人雙鎖管理。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)消毒等?？剖矣袠?biāo)本溢灑應(yīng)急箱。

6.微生物室有無標(biāo)本拒收記錄本。

答：無單獨(dú)記錄本，全部統(tǒng)一記在檢驗(yàn)科。訪問科室人員：

1.職業(yè)暴露洗眼器的使用：李婷婷現(xiàn)場(chǎng)操作，程序基本正確。2.職業(yè)暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗(yàn)科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復(fù)蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲(chǔ)血室停電應(yīng)急預(yù)案？

答：有，停電時(shí)立即轉(zhuǎn)移血液到附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如縣保健院、縣中醫(yī)院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動(dòng)切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設(shè)備有無遠(yuǎn)程監(jiān)控？ 答：2-8℃，暫無遠(yuǎn)程監(jiān)控。7.發(fā)現(xiàn)危急值怎么處理？

答：核對(duì)結(jié)果無誤后立即電話通知臨床科室，報(bào)告危急值內(nèi)容、時(shí)間等，回答基本完整。

8.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報(bào)警程序?，F(xiàn)場(chǎng)使用滅火器方法基本正確。

檢驗(yàn)科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發(fā)生則時(shí)間上可能來不及，建議三樓增加一個(gè)急救車。3.微生物室無單獨(dú)的標(biāo)本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設(shè)備上崗證。

2.報(bào)告審核制度？

答：科室暫時(shí)自己審核自己出報(bào)告，因?yàn)槿藛T情況，暫時(shí)做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設(shè)備清潔保養(yǎng)？

答：每天一次。5.科室有無實(shí)習(xí)生？

答：無實(shí)習(xí)生，有一進(jìn)修生。

6.CT增強(qiáng)開展情況，腹部CT增強(qiáng)做些什么？

答：有開展，空腹CT當(dāng)晚不進(jìn)食等。訪問科室人員：

1.患者發(fā)生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個(gè)人防護(hù)措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護(hù)服藥等。

3.造影劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應(yīng)。皮試由護(hù)理完成。

4.什么是藥物不良反應(yīng)？藥物不良反應(yīng)上報(bào)原則是什么？有無獎(jiǎng)勵(lì)措施

答：不良反應(yīng)概念基本正確，上報(bào)原則可疑即報(bào)，有獎(jiǎng)勵(lì)措施。5.急救車的放置點(diǎn)？

答：有2套，由護(hù)士日常管理。

放射科存在問題：1.報(bào)告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數(shù)太少。建議以后多邀請(qǐng)臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫(yī)院抗菌素使用強(qiáng)度有無達(dá)標(biāo)？

答：近三個(gè)月都達(dá)標(biāo)。2.有無定期召開藥事會(huì)？

答：有，但未做到一個(gè)季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績(jī)效考核，從6月份起有好轉(zhuǎn)。5.中藥倉庫多長(zhǎng)時(shí)間盤點(diǎn)一次？

答：2個(gè)月。

6.倉庫相對(duì)濕度范圍？濕度超標(biāo)怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標(biāo)用除濕機(jī)（目前暫無，已上報(bào)），濕度不夠進(jìn)行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當(dāng)易造成嚴(yán)重不良后果的藥品。8.盤點(diǎn)時(shí)有無計(jì)算周轉(zhuǎn)率？

答：未計(jì)算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對(duì)。

答：核對(duì)杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號(hào)正確。10.冰箱的正常養(yǎng)護(hù)？

答：由設(shè)備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質(zhì)量問題等，回答不完整。建議要有主動(dòng)召回和被動(dòng)召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責(zé)任藥師有無單獨(dú)管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：分責(zé)任管理。近效期的標(biāo)識(shí)等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規(guī)定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉(zhuǎn)院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應(yīng)？怎么上報(bào)？上報(bào)原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補(bǔ)充正確。4.核對(duì)毒麻藥品與賬目數(shù)量

答：核對(duì)數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號(hào)正確。5.麻醉藥品單張?zhí)幏絼┝浚?/p>

答：王娟未答出，李美英補(bǔ)充但回答不完整。6.什么是四查十對(duì)？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對(duì)：對(duì)科別，對(duì)姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規(guī)定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現(xiàn)場(chǎng)洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級(jí)？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫(yī)生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長(zhǎng)時(shí)間盤點(diǎn)一次？答：1個(gè)月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級(jí)？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責(zé)任藥師有無單獨(dú)管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長(zhǎng)時(shí)間算近效期藥品？在自己責(zé)任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個(gè)月算近效期，自己責(zé)任柜上過期藥品自己買單。6.有無發(fā)錯(cuò)藥規(guī)定？發(fā)藥差錯(cuò)登記本？

答：有規(guī)定。有執(zhí)行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對(duì)毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領(lǐng)出10mg杜冷丁100支，核對(duì)批號(hào)正確。9.麻醉藥品審核處方時(shí)，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙蓿?/p>

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級(jí)管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長(zhǎng)時(shí)間養(yǎng)護(hù)一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應(yīng)急預(yù)案。

答：無。5.網(wǎng)癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對(duì)毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實(shí)際數(shù)量不相符合。（實(shí)際800g，賬目登記本：460g，微機(jī)帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達(dá)標(biāo)；3.藥品不良反應(yīng)上報(bào)率太低，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)提醒臨床科室上報(bào)或者幫報(bào)。4.沒有嚴(yán)格做到定期召開藥事會(huì)，需一個(gè)季度召開一次。5.建議醫(yī)院明確制定臨床科室退藥的規(guī)定，制定制度。6.中藥倉庫合格區(qū)只有劃線，未用文字標(biāo)識(shí)。7.盤點(diǎn)時(shí)未計(jì)算周轉(zhuǎn)率，建議以后盤點(diǎn)都計(jì)算周轉(zhuǎn)率。6.醫(yī)生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛(wèi)生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內(nèi)部發(fā)藥差錯(cuò)登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調(diào)劑、發(fā)藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點(diǎn)不認(rèn)真，毒藥品雄黃庫存數(shù)量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規(guī)范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應(yīng)急預(yù)案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級(jí)管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責(zé)任狀？

答：有，但責(zé)任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補(bǔ)回流程？

答：應(yīng)從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責(zé)任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護(hù)士長(zhǎng)：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會(huì)不會(huì)下降？

答：開門通風(fēng)、拖地等。采取措施后有時(shí)能下降。2.發(fā)藥給病人有無登記批號(hào)？

答：有登記，因批號(hào)是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號(hào)，病人領(lǐng)取藥物時(shí)再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護(hù)士長(zhǎng)一人能開門。4.查看核對(duì)庫存藥物實(shí)際量與賬目數(shù)據(jù)。

答:庫存實(shí)際量有100000ml結(jié)余，賬目上只有90000ml結(jié)余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。賬目上P號(hào)未登記完整，因藥監(jiān)局只需取后面六位數(shù)。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導(dǎo)致藥品丟失等嚴(yán)重后果。2.日常工作中剩余藥品結(jié)余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號(hào)未填寫完整（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號(hào)時(shí)完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護(hù)士長(zhǎng)多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，標(biāo)識(shí)外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護(hù)士長(zhǎng)未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護(hù)士代替護(hù)士長(zhǎng)簽名現(xiàn)象。2.冰箱溫度計(jì)建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識(shí)有無正常使用，才能真實(shí)反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。3.酒精等危險(xiǎn)品統(tǒng)一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內(nèi)三科

查看急救藥品箱及訪問護(hù)士長(zhǎng)、科室人員： 1.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護(hù)士長(zhǎng)多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫(yī)院有無規(guī)定?

答：使用期限為7天，醫(yī)院有口頭規(guī)定，但無具體的書面規(guī)定。5.什么是高危藥品，分級(jí)？

護(hù)士長(zhǎng)答：不良反應(yīng)重，使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果等，回答不完整。問其他四個(gè)護(hù)士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報(bào)原則是什么？發(fā)生藥品不良反應(yīng)怎么辦，涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：護(hù)士長(zhǎng)回答藥品不良反應(yīng)概念基本完整，上報(bào)原則為嚴(yán)重才報(bào)等，回答不完整。問其他四個(gè)護(hù)士均未能回答。7.發(fā)生藥品不良反應(yīng)科室有無上報(bào)？

答：去年報(bào)過一例，今年暫無。

內(nèi)三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發(fā)生藥物不良反應(yīng)上報(bào)率低；3.酒精等危險(xiǎn)品管理不規(guī)范；4.胰島素開封后使用時(shí)間無書面規(guī)定，建議晚上書面規(guī)定。4..冰箱溫度計(jì)建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識(shí)有無正常使用，才能真實(shí)反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。

內(nèi)二科

訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：41DDD,使用率為75%。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。3.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫(yī)院有無管理規(guī)定及簽訂知情同意書。

答：有規(guī)定，有簽字。具體內(nèi)容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.本本院病原菌檢測(cè)排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內(nèi)有無藥品不良反應(yīng)發(fā)生，有無上報(bào)？

答：有，上報(bào)過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應(yīng)？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級(jí)？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。

內(nèi)二科存在問題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面?zhèn)浒福?.抗結(jié)核藥物使用后出現(xiàn)的肝損傷也屬于藥物不良反應(yīng)，建議上報(bào)藥劑科。4.發(fā)現(xiàn)冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險(xiǎn)品沒有危險(xiǎn)品標(biāo)識(shí)。

康復(fù)科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫(yī)務(wù)科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：18DDD,使用率為20%。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。4.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護(hù)士長(zhǎng)： 1.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。

康復(fù)科存在問題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2危險(xiǎn)品擺放不規(guī)范。

手術(shù)室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個(gè)盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進(jìn)手術(shù)室使用，產(chǎn)科斷臍后用。6.復(fù)蘇室的使用情況.答：因人員關(guān)系，復(fù)蘇室暫時(shí)未做起來，復(fù)蘇基本在手術(shù)臺(tái)上完成。7.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？怎么報(bào)警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術(shù)室存在問題：1.復(fù)蘇室未能開展起來；2.危險(xiǎn)品管理不規(guī)范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：30DDD，使用率：50%?；具_(dá)標(biāo)。2.科室內(nèi)有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無上報(bào)？

答：有，但是少，未上報(bào)。

3.本院本細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護(hù)士長(zhǎng)： 1.使用急救箱藥品后多長(zhǎng)時(shí)間補(bǔ)充？

答：白天使用快速補(bǔ)充，晚上使用第二天補(bǔ)充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時(shí)間內(nèi)讓病人自己到護(hù)士站領(lǐng)取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應(yīng)上報(bào)率太低。

產(chǎn)科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：35DDD，使用率：65%?；具_(dá)標(biāo)。2.預(yù)防性用藥一般用多長(zhǎng)時(shí)間？

答：24小時(shí) 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計(jì)算。4.科室內(nèi)有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無上報(bào)？

答：有，但是少。只要發(fā)現(xiàn)即上報(bào)。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因?yàn)獒t(yī)院規(guī)定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次？

答：一周一次。

產(chǎn)科存在問題：1.高錳酸鉀管理規(guī)范；核查不認(rèn)真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護(hù)士長(zhǎng)及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時(shí)每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥。回答錯(cuò)誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對(duì)毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號(hào)正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學(xué)科會(huì)診，有無邀請(qǐng)藥劑科成員參與？

答：有多學(xué)科會(huì)診，但未邀請(qǐng)藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：110DDD，使用率：90%?；径嘉闯瑯?biāo)。3.ICU標(biāo)本送檢率是多少？

答：100%。

4.細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)前五位病原菌

答：大腸埃希菌等。回答完整

5.醫(yī)院特殊使用級(jí)藥物有幾種？平時(shí)有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級(jí)抗菌藥物有無管理規(guī)定？

答：有，需要由指定的具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，確定是否使用后填寫申請(qǐng)、審批表后由具備資格的醫(yī)師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內(nèi)藥物擺放太亂，建議分類規(guī)范擺放。2.藥品使用不規(guī)范，尼可剎米針劑有效期近的應(yīng)放右邊先使用。3.重癥患者多學(xué)科會(huì)診應(yīng)邀請(qǐng)藥師參與。4.建議特殊使用級(jí)抗菌藥物審批表專家意見一欄應(yīng)有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請(qǐng)藥劑師幫調(diào)劑量。6.危險(xiǎn)品擺放應(yīng)有標(biāo)識(shí)及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：62DDD,使用率為78%。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。2..抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：只有簡(jiǎn)單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫(yī)生：

1.Ⅰ類切口有無選用預(yù)防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預(yù)防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血量大的病人。2.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時(shí)。3.假設(shè)頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級(jí)抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創(chuàng)有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報(bào)原則是什么？

答：回答基本完整，上報(bào)原則未答出。訪問科室護(hù)士長(zhǎng)及其他護(hù)士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。3.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險(xiǎn)品怎么管理？

答：?jiǎn)为?dú)擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數(shù)盡量控制。3.藥物不良反應(yīng)上報(bào)率低。

外二科

訪問護(hù)士長(zhǎng)及其他護(hù)士： 1.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經(jīng)常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時(shí)間內(nèi)讓病人自己到護(hù)士站領(lǐng)取。4.本科室責(zé)任藥師是誰？

答：李進(jìn)梅。

5.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標(biāo)，今年超標(biāo)。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血量大的病人。3.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時(shí)。4.鋼板植入有無預(yù)防性用藥？

答：偶有。

5.一般預(yù)防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標(biāo)本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標(biāo)本留取時(shí)間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應(yīng)，有無上報(bào)？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應(yīng)上報(bào)率較低。

2.預(yù)防 內(nèi)一科

訪問科室護(hù)士：

1.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個(gè)月內(nèi)。7.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節(jié)偶超標(biāo)，平均達(dá)標(biāo)。3.抗菌藥物分幾級(jí)？

答：非限制級(jí)、限制級(jí)及特殊使用級(jí)。4.特殊使用級(jí)抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應(yīng)，有無上報(bào)？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：進(jìn)修生未答出，主任補(bǔ)充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內(nèi)一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動(dòng)在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應(yīng)上報(bào)率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：52DDD,使用率為80%。有時(shí)達(dá)標(biāo)。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應(yīng)？發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦?涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級(jí)?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實(shí)不到位。3.急救箱藥品未做到左進(jìn)右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應(yīng)上報(bào)率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護(hù)士長(zhǎng)：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長(zhǎng)時(shí)間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長(zhǎng)時(shí)間算藥物近效期

答：三個(gè)月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進(jìn)右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險(xiǎn)品管理不規(guī)范；

3.冰箱溫度計(jì)使用需要標(biāo)識(shí)有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應(yīng)上報(bào)率太低； 5.超說明書用藥情況落實(shí)不到位；

6.預(yù)防性使用抗菌藥物無實(shí)際根據(jù)；