第一篇：創(chuàng)建二級(jí)優(yōu)秀婦幼保健院自查匯報(bào)

**縣婦幼保健院

創(chuàng)建二級(jí)優(yōu)秀婦幼保健院自查匯報(bào)

**市婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)：

我縣在湖北省南部，**東南，南臨長江與湖南岳陽隔江相望，北靠東荊河與潛江接壤，全縣共有140萬人口，屬農(nóng)業(yè)人口大縣。全縣轄23個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場），有醫(yī)療助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)單位26家，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場）20家，縣直6家。**縣婦幼保健院位于**鎮(zhèn)交通路23號(hào)，有近五十年的歷史，歷經(jīng)幾代醫(yī)務(wù)工作者的艱苦努力，現(xiàn)已成為本縣醫(yī)療、保健、健康教育、母嬰保健技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)中心，孕產(chǎn)婦急救中心，愛嬰醫(yī)院，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，肩負(fù)著占全縣人口三分之二的婦女兒童的醫(yī)療保健救治重任和全縣醫(yī)療單位婦幼保健技術(shù)培訓(xùn)與業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診任務(wù)。

為進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理進(jìn)程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強(qiáng)服務(wù)功能，2009年8月，經(jīng)新一屆領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究，我院正式啟動(dòng)了二級(jí)優(yōu)秀婦幼保健院的創(chuàng)建準(zhǔn)備工作，通過近1年多來的努力，使醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量、培訓(xùn)宣教、后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等再上了一個(gè)新臺(tái)階！

根據(jù)《湖北省婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審管理辦法》及《湖北省婦幼保健機(jī)構(gòu)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（二級(jí)）》，2010年8月25日，我院從機(jī)構(gòu)管理、保健質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療保健

服務(wù)、工作績效等六個(gè)方面進(jìn)行了考核與自查，自查評(píng)分949.5分，各項(xiàng)指標(biāo)基本上達(dá)到了二級(jí)優(yōu)秀婦幼保健院的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)將我院自查情況報(bào)告如下：

一、工作措施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，組建專班，確?！皠?chuàng)優(yōu)”工作順利實(shí)施。

2009年5月，我院新一屆領(lǐng)導(dǎo)班子組建后，即把創(chuàng)建二級(jí)優(yōu)秀婦幼保健院工作納入主要議事日程，院委會(huì)及院科兩級(jí)會(huì)議多次研究討論，積極做好籌備工作，多方爭取領(lǐng)導(dǎo)的重視與支持，于8月正式開展“創(chuàng)優(yōu)”活動(dòng)。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)非常重視，市衛(wèi)生局、市婦幼保健院及縣衛(wèi)生局主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)分別來我院調(diào)研與指導(dǎo)，就 “創(chuàng)建”工作作了重要的指示與安排，并作為今年的各級(jí)部門主要的工作任務(wù)來抓。

為確保我院“創(chuàng)優(yōu)”工作順利進(jìn)行，醫(yī)院成立了以院長為組長的 “創(chuàng)優(yōu)”評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員。下設(shè)以分管保健的副院長牽頭的“創(chuàng)優(yōu)”辦公室。為了使“創(chuàng)優(yōu)”評(píng)審工作做到有計(jì)劃、有步驟、有措施、有序地進(jìn)行，8月20日，召開了全院創(chuàng)“二優(yōu)”動(dòng)員大會(huì)，院長胡軍作了動(dòng)員講話；副院長張作銀就“創(chuàng)優(yōu)”工作作了具體的安排；衛(wèi)生局黨委委員、辦公室主任張紅及紀(jì)委書記鄒海華分別作了重要的指示和要求。整個(gè)申報(bào)評(píng)審工作確定為四個(gè)階段分步推進(jìn)，即：成立組織機(jī)構(gòu)，召開全院動(dòng)員大會(huì)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)；學(xué)習(xí)、討論、分解標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任科室和具體責(zé)任人；對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找準(zhǔn)差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報(bào)“二優(yōu)”評(píng)審工作。為創(chuàng)造良好的“創(chuàng)優(yōu)”氛圍，“創(chuàng)優(yōu)”辦開辦了“創(chuàng)優(yōu)”工作簡報(bào)，每月1期，及時(shí)了解“創(chuàng)優(yōu)”工作開展的情況及先進(jìn)、典型事跡，同時(shí)以簡報(bào)的形式及時(shí)指出工作中存在的問題及提出整改措施，確保 “創(chuàng)優(yōu)”工作順利實(shí)施。

（二）對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任到人，確?！皠?chuàng)優(yōu)”工作順利進(jìn)行。

根據(jù)《湖北省婦幼保健機(jī)構(gòu)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（二級(jí)）》，我院制定了《**縣婦幼保健院創(chuàng)建二級(jí)婦幼保健院實(shí)施方案》，把全院“創(chuàng)優(yōu)”工作分為行政后勤管理、保健、醫(yī)療、護(hù)理、住院部、門診醫(yī)技、財(cái)務(wù)等各個(gè)小組，將評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分解到各個(gè)科室，每條落實(shí)到各個(gè)責(zé)任人，各組均在“創(chuàng)優(yōu)”領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，專人負(fù)責(zé)，全員行動(dòng)，層層落實(shí)，分步實(shí)施，科內(nèi)每月一小查，院內(nèi)每季度一次大自查，并與各個(gè)科室負(fù)責(zé)人簽訂了責(zé)任狀?！皠?chuàng)優(yōu)”辦按照分解的任務(wù)對(duì)各科室及各個(gè)責(zé)任人進(jìn)行督導(dǎo)與指導(dǎo)，在軟件上建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責(zé)，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施辦法、管理工作流程、各項(xiàng)操作規(guī)程，落實(shí)了院感與質(zhì)量控制的各項(xiàng)措施，制定了相關(guān)法律法規(guī)、診療常規(guī)、規(guī)章制度等資料的匯編，使各項(xiàng)工作做到了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、科學(xué)化；硬件上對(duì)門診、住院、保健、醫(yī)技、行管等各個(gè)科室進(jìn)行了裝飾裝修與調(diào)整，改善了院容院貌，優(yōu)化了就醫(yī)環(huán)境，提高了業(yè)務(wù)水平；在服務(wù)質(zhì)量上加強(qiáng)了人員培訓(xùn)，改善了服務(wù)態(tài)度，提高了服務(wù)質(zhì)量，保障了兩個(gè)效益的增長。

（三）抓住重點(diǎn)，強(qiáng)化措施，確?！皠?chuàng)優(yōu)”工作順利落實(shí)。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，一年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄

準(zhǔn)重點(diǎn)部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎(jiǎng)懲結(jié)合，把“防范”作為保證質(zhì)量的第一要?jiǎng)?wù)，有力提升了全院醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)量意識(shí)，杜絕了重大醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生，醫(yī)療爭議在全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生率最低。

堅(jiān)持“以保健為中心，保健與臨床相結(jié)合，以保障生殖健康為目的，面向群體，面向基層”的母嬰保健工作方針，以轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作的重要載體，充分發(fā)揮婦幼保健網(wǎng)絡(luò)“龍頭”作用，以社會(huì)效益為先導(dǎo)，積極落實(shí)政府要求的各項(xiàng)婦幼保健工作任務(wù)，保障轄區(qū)婦女兒童健康水平持續(xù)提高。與此同時(shí)，以婦女、兒童醫(yī)療保健服務(wù)為特色，實(shí)行?？平ㄔO(shè)，專業(yè)打造，拓展服務(wù)范圍，增添了診療設(shè)備，安排婦產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員到市婦幼保健院、中心醫(yī)院、市一醫(yī)院等進(jìn)修學(xué)習(xí)，組織十余人參加市衛(wèi)生局全科醫(yī)師培訓(xùn)，新開設(shè)了兒科病區(qū)、NICU病房及預(yù)防接種室和視力篩查室，為質(zhì)量控制、重要環(huán)節(jié)的管理和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供了技術(shù)支持，促進(jìn)“創(chuàng)優(yōu)”工作順利的實(shí)施。

（四）查缺補(bǔ)漏，整改不足，確?！皠?chuàng)優(yōu)”工作可持續(xù)性發(fā)展。

針對(duì)醫(yī)院與其他縣級(jí)醫(yī)院有較大差距的現(xiàn)狀，我們采取了“請(qǐng)進(jìn)來，走出去”的學(xué)習(xí)方法，擬定了中長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。以申報(bào)“二優(yōu)”評(píng)審工作為契機(jī)，先后參觀學(xué)習(xí)了重慶市部分保健院、公安、松滋和**市婦幼保健院等單位的經(jīng)驗(yàn)及做法，結(jié)合我院存在的問題，進(jìn)行了查缺補(bǔ)漏；進(jìn)一步補(bǔ)充和修訂了醫(yī)院的各項(xiàng)工作制度及技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，積極推行院科兩級(jí)管理工作制度，為“制度管人的自我約束機(jī)制”找到了制度支

撐。建立和完善了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)考核、獎(jiǎng)懲、內(nèi)外監(jiān)督管理辦法、運(yùn)作流程，強(qiáng)化了院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，由院長負(fù)總責(zé)，副院長向院長負(fù)責(zé)，重大問題由院辦公會(huì)討論、院務(wù)委員會(huì)與職工代表大會(huì)決定；中層干部、科護(hù)士長實(shí)行聘任制。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)定期不定期地到相關(guān)科室進(jìn)行檢查，整改不足，以落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)。使醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進(jìn)一步強(qiáng)化，形成了人員有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲有措施的管理體系，各項(xiàng)工作進(jìn)入了良性循環(huán)的慣性運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高，保障了各項(xiàng)工作可持續(xù)性發(fā)展。

二、自查情況

（一）無《湖北省婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審否決標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的相關(guān)事項(xiàng)。

1、依法執(zhí)業(yè)：無超范圍執(zhí)業(yè)；無外包、租賃科室；未使用2名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活；未出賣、轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；未非法采、供血等現(xiàn)象。

2、醫(yī)療安全：未發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故醫(yī)院負(fù)完全1起或主要責(zé)任1起或3起次要責(zé)任。

3、重大事件：無財(cái)務(wù)違紀(jì)、違法事件發(fā)生（包括設(shè)立小金庫、帳外帳、開單提成現(xiàn)象等）；無因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重傷5人以上或經(jīng)濟(jì)損失在50萬元以上的事件；無被衛(wèi)生行政部門通報(bào)批評(píng)以及受到行政處罰。

4、宏觀控制指標(biāo)的完成情況：已完成衛(wèi)生行政部門規(guī)定的宏觀控制指標(biāo)；無孕產(chǎn)婦死亡瞞報(bào)現(xiàn)象；無上一年度活產(chǎn)或嬰兒死亡漏報(bào)達(dá)20%以上的現(xiàn)象。

（二）機(jī)構(gòu)管理

1、依法執(zhí)業(yè)：

按時(shí)效驗(yàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并嚴(yán)格按照規(guī)定的科目從事診療活動(dòng)，診療科目按規(guī)定注冊(cè)到二級(jí)科目，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已按規(guī)定注冊(cè)，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對(duì)外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊(cè)，下發(fā)到各科室，并定期或不定期組織學(xué)習(xí)，全員培訓(xùn)至少2次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院開展了科室學(xué)習(xí)法律、法規(guī)和執(zhí)行情況檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

按照《母嬰保健法》取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，依法開展婚前醫(yī)學(xué)檢查、遺傳病篩查、產(chǎn)前篩查、結(jié)扎手術(shù)及終止妊娠、助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)及新生兒疾病篩查、產(chǎn)前篩查、出生缺陷監(jiān)測(cè)、預(yù)防艾滋病母嬰傳播等服務(wù)。從業(yè)人員須持相應(yīng)的《母嬰保健技術(shù)考核合格證》，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)審核校驗(yàn)。

加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，設(shè)藥劑科、檢驗(yàn)科、手術(shù)室、影像科(含超聲、心電圖室)、消毒供應(yīng)科（室）；有床位數(shù)50 張，均為婦產(chǎn)科、兒科床位。無放射科，消毒室硬件不達(dá)標(biāo)。

醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度建立健全。

2、組織機(jī)構(gòu)與管理。

醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制和院科兩級(jí)管理，院長及副院長分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序，院領(lǐng)導(dǎo)能將主要精力用在婦幼保健管理工作上。組織機(jī)構(gòu)圖能反應(yīng)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，有協(xié)調(diào)記錄，管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。

醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，完善了職工代表大會(huì)制度，重大事項(xiàng)均經(jīng)職代會(huì)討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于建立院務(wù)公開制度的要求推行院務(wù)公開、科務(wù)公開制度。職工對(duì)管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均>95％。

醫(yī)院制定了3—5年發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃，并有效組織實(shí)施，年度工作總結(jié)能準(zhǔn)確反映計(jì)劃的完成情況。

3、人力資源

醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士、保健等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達(dá)到規(guī)定要求，三級(jí)醫(yī)師查房和一、二線兩級(jí)人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與病房護(hù)士比符合要求，專業(yè)化培訓(xùn)護(hù)士比例達(dá)到規(guī)定要求。衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍學(xué)歷、職稱、年齡結(jié)構(gòu)比例合理。藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱，在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級(jí)技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。各專業(yè)科室有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。

專業(yè)技術(shù)人員“三基三嚴(yán)”業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及進(jìn)修學(xué)習(xí)達(dá)到了100%。

4、科研管理

醫(yī)院制定科研管理制度，對(duì)科研工作給予支持，年度有科研計(jì)劃。未落實(shí)實(shí)施措施，經(jīng)費(fèi)沒有達(dá)到要求，近2年沒有科研成果。

5、醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血管理

制定了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)及輸血管理委員會(huì)等組織機(jī)構(gòu)，有工作制度和職責(zé)要求；按時(shí)召開工作會(huì)議，研究和部署質(zhì)量和安全改進(jìn)工作。

建立糾紛接待、登記、調(diào)查、處理機(jī)制和重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案。

6、應(yīng)急管理

制定了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練；能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件及承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

7、信息系統(tǒng)

建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效信息，能通過網(wǎng)絡(luò)等形式實(shí)現(xiàn)信息共享，衛(wèi)生行政部門法定報(bào)表能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上直報(bào)，能滿足婦幼保健機(jī)構(gòu)管理、保健、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及相關(guān)部門的信息輸入、輸出需要，不能滿足部分科室信息的統(tǒng)計(jì)輸入。有信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全措施。

8、財(cái)務(wù)管理

醫(yī)院財(cái)務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)均納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。在崗財(cái)務(wù)人員有任職資格，有財(cái)會(huì)人員崗位責(zé)任制。按照財(cái)務(wù)規(guī)定開設(shè)和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理信息系統(tǒng)?？茖W(xué)、合理、完整的設(shè)置會(huì)計(jì)帳薄、會(huì)計(jì)帳戶、會(huì)計(jì)科目、備查薄，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，建立了內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。落實(shí)重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。制定院科兩級(jí)獎(jiǎng)金核算分配制度，實(shí)施了綜合考核辦法，按月考核。嚴(yán)格執(zhí)行國家價(jià)格政策，有兼職物價(jià)管理員。、建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

有發(fā)展建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目，布局合理，能滿足醫(yī)療保健服務(wù)流程需要。

建立健全醫(yī)療設(shè)備管理制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)；10 萬元以上的設(shè)備采購要進(jìn)行可行性論證；20 萬元以上設(shè)備定期進(jìn)行應(yīng)用情況分析，有年度分析報(bào)告和分析結(jié)果，有反饋和相關(guān)措施。無萬元以上設(shè)備檔案。

后勤保障滿足業(yè)務(wù)工作需要，能為住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。

（三）保健質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、保健綜合業(yè)務(wù)

定期為同級(jí)政府和衛(wèi)生行政部門提供婦女兒童健康狀況分析報(bào)告，有年度計(jì)劃及總結(jié)；有針對(duì)性地開展了群體性防治工作

及婦幼衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查。每季度定期開展專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和母嬰保健技術(shù)服務(wù)及《母嬰保健法》法律證件的管理。

規(guī)范孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理及兒童系統(tǒng)保健管理工作，按時(shí)開展規(guī)范性孕產(chǎn)婦死亡及新生兒死亡評(píng)審活動(dòng)。孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率為97.25%，兒童系統(tǒng)管理率為85.37%。

指導(dǎo)基層單位開展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童保健系統(tǒng)管理，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋轄率為100%；村級(jí)指導(dǎo)覆蓋率達(dá)20%。

開展了愛嬰醫(yī)院評(píng)估與復(fù)審工作，覆蓋面達(dá)100%。

2、婦女保健

從事婦女保健的專業(yè)人員及技術(shù)職稱符合要求；業(yè)務(wù)用房符合標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。

院內(nèi)能開展婚姻保健、圍產(chǎn)期保健、高危妊娠管理、婦女病查治(宮頸病變防治)、更年期保健、婦女營養(yǎng)、乳腺保健、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、產(chǎn)后康復(fù)、計(jì)劃生育咨詢指導(dǎo)等業(yè)務(wù)；各項(xiàng)工作有計(jì)劃、總結(jié)、制度，有實(shí)施措施及資料?；榍氨＝〖夹g(shù)服務(wù)開展不規(guī)范，無獨(dú)立業(yè)務(wù)用房，設(shè)備不符和要求。有開展業(yè)務(wù)的基本設(shè)備。

3、兒童保健

從事兒童保健的專業(yè)人員及技術(shù)職稱符合要求；業(yè)務(wù)用房符合標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。

院內(nèi)設(shè)有兒童保健系統(tǒng)管理（含健康檢查及生長發(fā)育評(píng)價(jià)）、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理、高危兒管理、營養(yǎng)監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)（含微量元素測(cè)定）、智力測(cè)驗(yàn)、兒童早期綜合發(fā)展、心理行為咨詢及干預(yù)、預(yù)防接種、鉛污染防治、眼保健、口腔保健、聽力保健、視

力篩查、新生兒疾病篩查等業(yè)務(wù)；各項(xiàng)工作有計(jì)劃、總結(jié)、制度及記錄。缺微量元素及血鉛檢測(cè)設(shè)備。

4、婦幼衛(wèi)生信息管理

有固定的業(yè)務(wù)用房及穩(wěn)定的人員，基本設(shè)施齊全。

信息管理網(wǎng)絡(luò)健全，信息資料檔案規(guī)范，衛(wèi)生信息資料收集、整理、分析、上報(bào) 和反饋及時(shí)。開展了婦幼衛(wèi)生“三網(wǎng)監(jiān)測(cè)”對(duì)基層?jì)D幼信息工作進(jìn)行指導(dǎo)和質(zhì)控。

5、健康教育

健康教育專業(yè)人員結(jié)構(gòu)安排合理且穩(wěn)定，有健康教育的基本設(shè)備。

每年出版健康教育專欄6 期，婦幼衛(wèi)生簡訊4期，開辦孕婦學(xué)校、新婚學(xué)校12期；編制有健康教育宣傳畫、手冊(cè)、健康教育光碟、健康教育處方十余種；與共青團(tuán)、婦聯(lián)、工會(huì)及新聞等部門合作，上街宣傳婦幼保健知識(shí)。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織

醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全；院長為醫(yī)療質(zhì)量管理小組的組長，科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，定期開展指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督，健全各項(xiàng)制度，實(shí)行質(zhì)量管理責(zé)任追究制。

2、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理

認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。主要包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度、手術(shù)分

級(jí)制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護(hù)理質(zhì)量。有明確的管理目標(biāo)和分階段實(shí)施方案。

有明確的管理目標(biāo)和分階段實(shí)施方案，制定有供各科使用的診療常規(guī)和操作規(guī)程，能提供平均住院日、疾病治愈率、好轉(zhuǎn)率、出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率等數(shù)據(jù)。

3、醫(yī)療技術(shù)管理

醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定，制度完善，建立預(yù)警機(jī)制及處置預(yù)案。具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施。建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案。符合倫理道德規(guī)范，保護(hù)患者安全及隱私。

4、臨床科室質(zhì)量管理

（1）住院設(shè)有婦科、兒科。患者均有適宜的診療計(jì)劃，診斷及時(shí)、準(zhǔn)確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當(dāng)，藥物使用合理、安全，手術(shù)指征明確，手術(shù)方式正確，手術(shù)安全、有效，知情同意書符合要求。住院藥品費(fèi)用在適宜范圍內(nèi)。平均住院日超出天數(shù)。

建立有手術(shù)科室手術(shù)分級(jí)管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度并有效實(shí)施。有相應(yīng)的科室主任對(duì)擇期手術(shù)和二線對(duì)急診手術(shù)管理措施，科主任和二線負(fù)責(zé)對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進(jìn)行審核，對(duì)大型和復(fù)雜手術(shù)均進(jìn)行了術(shù)前討論，確保了手術(shù)安全。

（2）醫(yī)院門診設(shè)計(jì)布局基本基本合理，診療流程規(guī)范、簡化、高效。開設(shè)婦產(chǎn)科、兒科、內(nèi)科、外科、乳腺科、兒童保健科、婦女保健科、兒童疾病篩查中心、高危門診等科室；醫(yī)院制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監(jiān)控措施。專科門診醫(yī)師由主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任。門診處方、病歷、申請(qǐng)單書寫不規(guī)范。

（3）急診科；醫(yī)院急診科人員結(jié)構(gòu)基本合理，75℅以上人員相對(duì)固定，獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護(hù)士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能正確使用搶救設(shè)備，對(duì)危急重癥搶救專業(yè)知識(shí)均能熟練掌握，承擔(dān)了院內(nèi)急診、急救及院前急救工作。全天候開放急診檢驗(yàn)、心超、血庫、藥房服務(wù)。急診報(bào)告出具時(shí)間小于30分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會(huì)診不超過10分鐘，平均留觀時(shí)間不超過72小時(shí)?！?20”院前急救醫(yī)師、護(hù)士能在5分鐘內(nèi)隨救護(hù)車及攜帶車載急救設(shè)備、器材出車，快速到達(dá)現(xiàn)場并開始實(shí)施搶救。

嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負(fù)責(zé)制度、崗位責(zé)任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設(shè)備器材包括有球囊面罩、血壓計(jì)、氣管插管、氧氣瓶、負(fù)壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、頸托和鏟式擔(dān)架等緊急設(shè)備等，各種出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物。急救設(shè)備完好率100℅.急診及觀察病歷和處置記錄準(zhǔn)確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。

無放射科，無除顫儀、心電圖機(jī)等設(shè)備。

（4）傳染病管理

醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)置了感染科。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導(dǎo)小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊(duì)，對(duì)縣內(nèi)出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進(jìn)行了快速有效的處置。

醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報(bào)告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、預(yù)防性生物制品管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度和不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會(huì)診、報(bào)告和防控制度。院內(nèi)傳染病的培訓(xùn)每年一次，培訓(xùn)率達(dá)100% 醫(yī)院有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告工作，并及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。無傳染病漏報(bào)、瞞報(bào)或遲報(bào)現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率為100％。

（5）新生兒重癥監(jiān)護(hù)；我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)置床位2張，有專職醫(yī)、護(hù)人員，配備有呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、微量注射泵，能及時(shí)提供床邊超聲診斷裝置；供氧、供電、消毒等設(shè)施完備，能滿足臨床工作需要。轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)及各級(jí)人員崗位職責(zé)明確。對(duì)重癥患者病情有連續(xù)的監(jiān)測(cè)記錄并能有效實(shí)施救治。

（6）檢驗(yàn)室；醫(yī)院檢驗(yàn)科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室建立了各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包

括各級(jí)人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報(bào)告、急診檢驗(yàn)、標(biāo)本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗(yàn)質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯(cuò)事故登記處理、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢驗(yàn)報(bào)告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實(shí)驗(yàn)室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程和組織實(shí)施臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證措施。HIV實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)收合格。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項(xiàng)目和超范圍檢驗(yàn)。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，常規(guī)項(xiàng)目24小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。

全面落實(shí)了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并有可靠的時(shí)間和質(zhì)量保證，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實(shí)施了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備運(yùn)行良好。未參加了省級(jí)室間質(zhì)評(píng)，無細(xì)菌培養(yǎng)臨時(shí)和初步報(bào)告記錄、無異常結(jié)果標(biāo)識(shí)。

（7）病理質(zhì)量管理；建立了病理檢查服務(wù)項(xiàng)目，有標(biāo)本核對(duì)制度和標(biāo)本核對(duì)記錄并簽字記錄，開展的外送機(jī)制能保證臨床業(yè)務(wù)需要。不能開展常規(guī)病理切片檢查。

（8）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理；B超、心電圖室設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，科室成立了質(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)、業(yè)務(wù)查房、存在問題反饋工作，分析存在問題原因，并有整改措施。每季度有科內(nèi)質(zhì)量控制會(huì)議，每半年有與臨床科室的聯(lián)席會(huì)議，有收集意見的登記

本，有整改的措施。無放射科，與外院建立了外送及資源共享聯(lián)系機(jī)制，能保證質(zhì)量要求。

（9）藥事質(zhì)量管理；醫(yī)院貫徹落實(shí)了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會(huì)，有明確的職責(zé)和制度，定期召開了藥事委員會(huì)會(huì)議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關(guān)法律法規(guī)，制定了《藥品統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《處方點(diǎn)評(píng)制度》、《抗菌藥物應(yīng)用管理辦法》、《特殊藥品管理制度》、《臨床合理用藥評(píng)分細(xì)則》、《處方權(quán)審批制度與程序》等管理制度，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評(píng)分，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，制度了嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲及改進(jìn)措施。藥劑科主要負(fù)責(zé)人為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。

建立了“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進(jìn)。制定了藥劑科管理、崗位及人員職責(zé)、藥品質(zhì)量管理等方面的相關(guān)制度、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。有落實(shí)合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負(fù)責(zé)的藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度，定期考核，公示結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。開展了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作。

普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關(guān)要求，麻醉、精神藥品管理有專門機(jī)構(gòu)，并指定了專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關(guān)管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時(shí)糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴(yán)格執(zhí)行庫區(qū)雙人雙鎖保險(xiǎn)柜存放、發(fā)藥部門專人負(fù)責(zé)專柜加鎖。建立了專用帳冊(cè)進(jìn)行逐筆記錄。按照規(guī)定對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行了麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，考試合格后方給予其處方權(quán)。醫(yī)院門（急）診癌癥疼痛和中、重度慢性疼痛患者長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品時(shí)有符合法規(guī)要求的相關(guān)措施，有門診病歷記錄和簽署了《知情同意書》。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關(guān)記錄。

處方審核、調(diào)配、咨詢等不符合要求，無臨床藥學(xué)室，未配備專職或兼職人員，未開展臨床藥學(xué)服務(wù)。

（10）輸血質(zhì)量管理；能嚴(yán)格執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)。成立了輸血管理委員會(huì)。醫(yī)院建立了《臨床用血報(bào)批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報(bào)廢血液管理制度》等。血液來源于**縣中心血站，簽有供血協(xié)議，保障合理的貯血基數(shù)，具備24小時(shí)臨床供血的無非法采供血情況，定期向市中心血站申報(bào)臨床用血計(jì)劃，血庫有適當(dāng)?shù)难簝?chǔ)備，具備24小時(shí)供血能力，有切實(shí)可行的血液應(yīng)急預(yù)案，能保證突發(fā)事件的血液供應(yīng)。制定并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理制度和臨床檢驗(yàn)操

作規(guī)程。儲(chǔ)血設(shè)施管理符合相關(guān)要求，血液入庫、儲(chǔ)存、發(fā)放、報(bào)廢、血袋回收等記錄完整。

制定了臨床用血申請(qǐng)及審批制度，輸血申請(qǐng)單填寫規(guī)范，受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，報(bào)醫(yī)務(wù)部和主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進(jìn)行輸血相關(guān)指標(biāo)及經(jīng)血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實(shí)施監(jiān)測(cè)并記錄。有輸血不良反應(yīng)報(bào)告及處理登記制度、差錯(cuò)處理登記制度及相應(yīng)記錄。

（11）醫(yī)院感染管理；按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)立了院感科。醫(yī)院制定和實(shí)施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染知識(shí)培訓(xùn)。

落實(shí)了醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告。有切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)年度及季度計(jì)劃。開展了細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果檢測(cè)。醫(yī)院感染率＜8％，漏報(bào)率＜20％，無菌切口感染率＜0.5％，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到了100％。

醫(yī)院的改建、擴(kuò)建與新建方案通過了醫(yī)院感染管理委員會(huì)審核、審查。無污水處理設(shè)施；無監(jiān)測(cè)記錄

醫(yī)院制定有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)措施、報(bào)告及處理制度和應(yīng)急預(yù)案，建立了標(biāo)準(zhǔn)的無菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行診療活動(dòng)。醫(yī)院建立了隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度，有隔

離各類感染性疾病病人的具體措施，隔離標(biāo)識(shí)清楚，隔離的防護(hù)用品配備齊全。建立了手衛(wèi)生制度，部分手衛(wèi)生設(shè)施合格。有手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)檢查記錄。各重點(diǎn)部門的布局與流程合理，制度及措施建全，符合《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，工作人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作。

醫(yī)院設(shè)立了消毒供應(yīng)室，未達(dá)到《湖北省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》要求。有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點(diǎn)監(jiān)管措施。

醫(yī)院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實(shí)施的相關(guān)措施。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》預(yù)防性使用抗菌藥物。定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，并以此指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用。

（12）病案質(zhì)量管理；能落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，有培訓(xùn)計(jì)劃、方案及記錄；甲級(jí)病歷率≥90%；建立了病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度以及病案管理制度；病案管理部門的人員配置與服務(wù)設(shè)施滿足工作要求。能提供病案相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表或報(bào)告，為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)。按規(guī)定提供復(fù)印或復(fù)制病歷服務(wù)，并保留申請(qǐng)復(fù)印人的證明文件并進(jìn)行登記。

5、護(hù)理質(zhì)量管理

有健全的護(hù)理管理組織體系，實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任與病房護(hù)士長兩級(jí)管理，責(zé)任明確，護(hù)理部實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，各級(jí)護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé)，設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，并能按計(jì)劃定期開展工作。

護(hù)理部制定了健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊(cè)并及時(shí)修訂，做到了護(hù)理人員人手一冊(cè)，以提高護(hù)理人員對(duì)制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實(shí)。為確保醫(yī)囑制度及查對(duì)制度的落實(shí)，科室建立有醫(yī)囑查對(duì)登記本及警示標(biāo)識(shí)；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，建立并落實(shí)了護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部定期按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各護(hù)理單元的護(hù)理工作進(jìn)行檢查，評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問題進(jìn)行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量準(zhǔn)標(biāo)進(jìn)行了效果評(píng)價(jià)，對(duì)陳舊的、不適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理工作的條款進(jìn)行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的過程中提高了護(hù)理質(zhì)量。對(duì)個(gè)別護(hù)理人員對(duì)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個(gè)別護(hù)理人員對(duì)核心制度未完全掌握，落實(shí)不到位的情況加強(qiáng)了培訓(xùn)規(guī)定了期限整改。

臨床護(hù)理工作以病人為中心，以質(zhì)量為核心，體現(xiàn)人性化服務(wù)理念，強(qiáng)化愛傷觀念。醫(yī)院完善了臨床護(hù)理告知程序，落實(shí)了病人權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護(hù)，有保護(hù)病人隱私的具體方法和設(shè)施；有責(zé)任護(hù)士分管病人，責(zé)任護(hù)士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會(huì)、飲食、治療護(hù)理；基礎(chǔ)護(hù)理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時(shí)、六潔、七知道”要求落實(shí)，對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)行了術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)。臨床護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期病人進(jìn)行了術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，特殊檢查患者的護(hù)理措施到位。按護(hù)理文件書規(guī)范書寫護(hù)理文書，制

定有危重患者護(hù)理常規(guī)，危重患者護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，內(nèi)容涵蓋所有項(xiàng)目；護(hù)理部對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、血液靜化室、等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施，制定了包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、誤吸、跌到、導(dǎo)管脫落、壓瘡等重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與處理程序；重癥監(jiān)護(hù)室、急診科能保證監(jiān)護(hù)儀使用的有效性，護(hù)理人員人人掌握監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)程；危重病人護(hù)理操作正確、迅速、有效，各病區(qū)搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處于可隨時(shí)啟用狀態(tài)，危重病人實(shí)行床旁交接班，對(duì)有墜床危險(xiǎn)的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的呼吸機(jī)管道按規(guī)范消毒，干燥保存?zhèn)溆茫⒂泄苈废九c滅菌記錄；建立健全了護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度并實(shí)施，有相關(guān)記錄，建立與實(shí)施了護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告、評(píng)價(jià)、處理管理制度，制定有護(hù)理差錯(cuò)事故應(yīng)急預(yù)案，建有不良事件登記本。對(duì)個(gè)別責(zé)任護(hù)士對(duì)所管病人的病情、主要治療、護(hù)理要點(diǎn)不熟悉和責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)量不夠合理、個(gè)別護(hù)理人員對(duì)護(hù)理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護(hù)理準(zhǔn)備不到位、護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量不到位、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理欠佳、個(gè)別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時(shí)翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

產(chǎn)房及手術(shù)室布局欠合理、未達(dá)到要求；供應(yīng)室污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)不合理，硬件不達(dá)標(biāo)；未組織停電、停水等意外事故的演練及記錄。

（五）醫(yī)療安全

1、醫(yī)療服務(wù)安全

定期開展了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案、報(bào)告、分析和處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的措施。有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及針對(duì)易職業(yè)暴露的專業(yè)或環(huán)節(jié)。無個(gè)人防護(hù)措施及防護(hù)用

品。

2、建筑、設(shè)備、設(shè)施安全

建筑設(shè)計(jì)規(guī)范，符合安全要求，各項(xiàng)設(shè)備、設(shè)施能安全運(yùn)轉(zhuǎn)，有防止漏電、漏水等措施。消防通道暢通，無障礙。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有應(yīng)急預(yù)案及演練紀(jì)錄。遇緊急狀態(tài) 時(shí)有與外界通信聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。自備有發(fā)電機(jī)，能保證手術(shù)室、產(chǎn)房、重 癥監(jiān)護(hù)病房、輸血科等重點(diǎn)部門的用電需要。無應(yīng)急演練記錄。

有自備發(fā)電配送電能力，能保證手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、等重點(diǎn)部門的用電需要。醫(yī)院綠化面積未達(dá)到要求。

3、危險(xiǎn)物品及要害部門安全

有劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度和安全保障措施；無《醫(yī)用放射性物質(zhì)配置許可證》，無檢查記錄。

（六）醫(yī)療保健服務(wù)、維護(hù)患者合法權(quán)益

夠提供多層次的醫(yī)療保健護(hù)理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求，設(shè)有普通門診、專家門診；住院部設(shè)有單人間、雙人間以及特殊病房與普通病房。

能尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療時(shí)獲得患者的同意，并簽訂知情同意書。能保護(hù)患者的隱私，對(duì)相關(guān)醫(yī)療保健服務(wù)資料有保密措施。有醫(yī)患溝通制度，建立了意見登記本，定期收集病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)中的意見，并及時(shí)改進(jìn)。、服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的各項(xiàng)規(guī)章制度、獎(jiǎng)懲措施；無索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、處方費(fèi)、開單提成等現(xiàn)象；無收受紅包、物品、有價(jià)證券等情況；實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，落實(shí)責(zé)任追究制度，做到尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明服務(wù)?；颊邔?duì)醫(yī)療保健服務(wù)滿意度>95%。、服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

科室布局合理,服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī) 范、清楚、醒目。備有就醫(yī)流程及《就診指南》，提供有相應(yīng)的便民設(shè)施；掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗 口的數(shù)量、布局合理；入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷；

大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查申請(qǐng)單到出具檢 查結(jié)果<24 小時(shí), 急診病人進(jìn)行心電圖、超聲等常規(guī)檢查項(xiàng)目，自檢查開始后到出具結(jié)果時(shí)間<30 分鐘。

4、合理收費(fèi)

嚴(yán)格執(zhí)行《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》及省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)定，無自定收費(fèi)、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項(xiàng)

目收費(fèi)現(xiàn)象；無賬外賬和“小金庫”，門診、住院費(fèi)用結(jié)算方式便捷。

未實(shí)行藥品、高值耗材招標(biāo)采購；不能提供電腦查詢費(fèi)用。

（七）工作績效

1、社會(huì)效益

按時(shí)完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對(duì)口支援、組派醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)和為大型社會(huì)公益性活動(dòng)提供醫(yī)療保障；能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重 大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)。

孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率逐控制在規(guī)定范圍以內(nèi)；孕產(chǎn)婦保健覆蓋率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率住院分娩率、高危孕產(chǎn)婦住院分娩率、新法接生率逐年提高。嬰兒及5歲以下兒童死亡率、低出生體重發(fā)生率、5歲以下兒童中重度營養(yǎng)不良患病率、出生缺陷發(fā)生率控制在規(guī)范要求以內(nèi)；兒童系統(tǒng)管理率、7歲以下兒童保健覆蓋率、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理率、母乳喂養(yǎng)率逐年提高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科建設(shè)全部合格；部分衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)率較高。、工作效率

門診人次、出院人次、婦女保健、兒童保健分別比上一年度增加；平均住院日及病床使用率在合理范圍內(nèi)。門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院床日平均費(fèi)用均在合理范圍內(nèi)。、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)

藥品收入占總收入的比例控制在合理范圍內(nèi)，醫(yī)療、保健服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比比上年度增加。資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)增長率、百元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入在合理范圍內(nèi)。

醫(yī)院對(duì)各科室項(xiàng)目進(jìn)行了成本核算，有預(yù)算、有控制措施，有考核醫(yī)療成本核算的規(guī)程。無個(gè)人收入與科室效益掛鉤的現(xiàn)象。未進(jìn)行成本效益分析。

三、存在的問題

根據(jù)自查情況，醫(yī)院目前存在的主要問題表現(xiàn)在：

1、對(duì)醫(yī)院管理和質(zhì)量控制工作還要進(jìn)一步的加強(qiáng)；

2、重點(diǎn)科室人員結(jié)構(gòu)中，學(xué)歷、職稱不能滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的需要；

3、無X光機(jī)、微量檢測(cè)儀以及除顫儀、心電圖機(jī)等基本設(shè)備，影響了業(yè)務(wù)的開展；

4、醫(yī)療文書的書寫不規(guī)范，特別是處方與申請(qǐng)單；

5、醫(yī)技業(yè)務(wù)還需要進(jìn)一步拓展；

6、科研的管理及措施沒有落實(shí)。

四、改進(jìn)措施及建議

根據(jù)自查中存在的問題，在今后的工作中將逐步予以改進(jìn)并提出以下解決措施：

1、不斷加強(qiáng)醫(yī)院管理，“以病人為中心，以管理為軸心，以質(zhì)量為核心”來搞好醫(yī)院經(jīng)營、評(píng)價(jià)工作，抓好業(yè)務(wù)質(zhì)量，減少事故發(fā)生。

2、繼續(xù)堅(jiān)持“以保健為中心，保健與臨床相結(jié)合，以保障生殖健康為目的，面向群體，面向基層”的母嬰保健工作方針，以打造?？平ㄔO(shè)為載體，以創(chuàng)優(yōu)為平臺(tái)，全面落實(shí)婦幼保健各項(xiàng)工作措施。

3、加強(qiáng)人才隊(duì)伍的建設(shè)及人才培養(yǎng)的力度，引入高學(xué)歷開

展繼續(xù)教育，以此提高全員素質(zhì)及業(yè)務(wù)水平；

4、加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備的投入與硬件的建設(shè)，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，重點(diǎn)要落實(shí)放射科的建設(shè)、腹腔鏡及急救設(shè)備的引進(jìn)；

5、，以新生兒科、住院部、急診科、醫(yī)技科室等為重點(diǎn)，積極引進(jìn)開展新技術(shù)，不斷拓展業(yè)務(wù)范圍；

6、加強(qiáng)宣傳及健康教育力度，提高外部形象；改造內(nèi)部環(huán)境，提高內(nèi)涵建設(shè)營造一個(gè)良好的就診、就醫(yī)環(huán)境，努力創(chuàng)建溫馨、舒服、和諧醫(yī)院。

7、作為全縣的婦幼保健唯一的指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，要以醫(yī)改為契機(jī)，加大政府投入力度，打造區(qū)域品牌，促進(jìn)婦幼保健工作可持續(xù)性發(fā)展。

二0一0年八月二十八日

第二篇：創(chuàng)建二級(jí)婦幼保健院獎(jiǎng)懲規(guī)定

創(chuàng)建二級(jí)乙等婦幼保健院獎(jiǎng)懲規(guī)定

為了推動(dòng)我院創(chuàng)建二級(jí)乙等婦幼保健院工作的扎實(shí)開展，全面提升婦幼保健院管理與技術(shù)水平，提高全院職工參與創(chuàng)建的積極性和主動(dòng)性，確保創(chuàng)建工作順利完成，經(jīng)我院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組研究決定，特制訂本規(guī)定。

一、獎(jiǎng)懲原則

以《湖南省婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》（以下簡稱《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》）中的項(xiàng)目要求及分值大小為標(biāo)準(zhǔn)，以《沅陵縣婦幼保健院創(chuàng)建二級(jí)乙等婦幼保健院目標(biāo)責(zé)任書》、《創(chuàng)建手冊(cè)》、《創(chuàng)二乙目標(biāo)任務(wù)一覽表》和《二乙評(píng)審五大專業(yè)組指標(biāo)分解細(xì)則》等為依據(jù)，院創(chuàng)建檢查督促組對(duì)各部門和科室的創(chuàng)建工作進(jìn)行檢查打分。對(duì)得分較高的，給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)失分較多的，給予相應(yīng)的處罰。

二、獎(jiǎng)懲方式

（一）獎(jiǎng)勵(lì)：經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，通報(bào)表彰，嘉獎(jiǎng)，立功。

（二）處罰：經(jīng)濟(jì)處罰，通報(bào)批評(píng)，警告，記過，降級(jí)，降職，撤職。

三、獎(jiǎng)懲實(shí)施

（一）2014年4月至5月（第一階段），院創(chuàng)建辦組織五大專業(yè)組對(duì)全院進(jìn)行全面檢查。檢查結(jié)果全院通報(bào)，失分的主管部門和科室限期整改，并提出整改措施。

（二）2014年6月至7月（第二階段），院創(chuàng)建辦組織檢查督促組進(jìn)行反復(fù)細(xì)致檢查。各檢查督促組對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估得分和失分情況。達(dá)到創(chuàng)二乙要求的主管部門和科室，獎(jiǎng)勵(lì)1000元，分管領(lǐng)導(dǎo)獎(jiǎng)勵(lì)500元；達(dá)不到創(chuàng)二乙要求的，每失1分，扣罰1000元，分管領(lǐng)導(dǎo)扣罰500元。檢查結(jié)果全院通報(bào)，失分的主管部門和科室限期整改，并提出整改措施。

（三）2014年8月至9月（第三階段），院創(chuàng)建辦組織檢查督促組對(duì)各部門和科室進(jìn)行多次全面檢查。達(dá)到創(chuàng)二乙要求的，獎(jiǎng)勵(lì)2000元，分管領(lǐng)導(dǎo)獎(jiǎng)勵(lì)1000元；仍然達(dá)不到創(chuàng)二乙要求的，扣罰所在主管部門和科室當(dāng)月獎(jiǎng)金一半，其目標(biāo)責(zé)任人扣罰2000元，分管領(lǐng)導(dǎo)扣罰1000元。檢查結(jié)果全院通報(bào)，失分的主管部門和科室限期整改，并提出整改措施。

（四）2014年10月至11月（第四階段），院創(chuàng)建辦組織檢查督促組對(duì)全院進(jìn)行迎檢前的自評(píng)式檢查。對(duì)四個(gè)階段均能達(dá)到創(chuàng)二乙要求的主管部門和科室，一次性獎(jiǎng)勵(lì)3000元，分管領(lǐng)導(dǎo)獎(jiǎng)勵(lì)1500元；對(duì)屢次整改后仍達(dá)不到創(chuàng)二乙要求的主管部門和科室，一次性扣罰當(dāng)月全額獎(jiǎng)金，其目標(biāo)責(zé)任人扣罰5000元，分管領(lǐng)導(dǎo)扣罰2500元。并給予警告、記過或降級(jí)、降職處分。

四、單項(xiàng)獎(jiǎng)懲項(xiàng)目

（一）文字材料

按照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和《創(chuàng)二乙目標(biāo)任務(wù)一覽表》第二部分“各職能科室文字材料目標(biāo)一覽表”和第二部分“各臨床醫(yī)技科室相關(guān)記錄本”內(nèi)容，各部門和科室未認(rèn)真準(zhǔn)備，出現(xiàn)材料缺失、混亂、重復(fù)、錯(cuò)誤等情況，每次扣罰獎(jiǎng)金100元。

（二）核心制度落實(shí)

首診負(fù)責(zé)制、二級(jí)醫(yī)師查房、分級(jí)護(hù)理制度、疑難、危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、值班交接班制度、查對(duì)制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、手術(shù)安全核查制度、臨床輸血管理制度和婦幼保健院感染核心制度等，檢查中發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)次不合格，扣科室獎(jiǎng)金200元。

（二）“二基”考試

1.對(duì)考試全院前二名，分別給予每人500元、400元、300元的獎(jiǎng)勵(lì)，并予以通報(bào)表揚(yáng)。

2.第一次考試不合格，扣罰當(dāng)事人獎(jiǎng)金200元；補(bǔ)考不合格的，扣罰獎(jiǎng)金400元；再次補(bǔ)考不合格的，扣罰獎(jiǎng)金600元；對(duì)二次考試全部不合格者予以通報(bào)批評(píng)。

（四）現(xiàn)場考核

根據(jù)《創(chuàng)二乙目標(biāo)任務(wù)一覽表》第一部分“二乙婦幼保健院文字材料指標(biāo)分解一覽表”第二項(xiàng)“現(xiàn)場考察內(nèi)容”所列，全院員工須認(rèn)真學(xué)習(xí)與訓(xùn)練，合格率須達(dá)100%?？己税ǎ海?）急救技術(shù)；（2）醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生管理法規(guī)；（3）全院人員崗位職責(zé)；（4）婦幼保健院感染管理知識(shí)；（5）心肺復(fù)蘇；（6）中心靜脈置管、機(jī)械通氣、心臟除顫、腸內(nèi)營養(yǎng)等（ICU）；（7）帶教老師授課；（8）信息系統(tǒng)運(yùn)行情況；（9）一般?？啤⒅攸c(diǎn)?？萍夹g(shù)等。上述考核不合格，每人次扣罰獎(jiǎng)金50元。

（五）病歷質(zhì)量檢查

1.發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷，扣科室500元?？蹅€(gè)人100元。2.發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷，扣科室2000元。扣個(gè)人500元。

3.在每次病歷檢查中，甲級(jí)病歷達(dá)到100%的科室，獎(jiǎng)勵(lì)1000元。

（六）其它醫(yī)療文書

門診病歷、急診留觀病歷、處方、各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單等醫(yī)療文書，查到一次不合格，扣罰獎(jiǎng)金100元。

（七）?？萍夹g(shù)開展情況

1.一般專科項(xiàng)目：到2014年3月前，對(duì)于應(yīng)該完成的或婦幼保健院為科室創(chuàng)造了條件可以完成的技術(shù)項(xiàng)目，全部項(xiàng)目例數(shù)和質(zhì)量必須達(dá)標(biāo)。每缺1例扣罰科室500元。

2.重點(diǎn)?？祈?xiàng)目：鼓勵(lì)全院開展二乙要求新的重點(diǎn)?？祈?xiàng)目，獨(dú)立成功開展的第一例，獎(jiǎng)勵(lì)科室3000元；每再增加一例，獎(jiǎng)勵(lì)科室500元（每項(xiàng)目最多獎(jiǎng)勵(lì)5例）。

（八）醫(yī)學(xué)裝備及物資采購、管理

所有醫(yī)學(xué)裝備及物資采購流程規(guī)范，相關(guān)證件齊全，票據(jù)交接及時(shí)，特殊設(shè)備保障管理（保養(yǎng)、維修、校驗(yàn)、強(qiáng)檢等）符合要求。每檢查到一項(xiàng)次達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，扣罰主管部門和科室500元。情節(jié)嚴(yán)重的，予以通報(bào)批評(píng)。

（九）后勤保障管理

由于后勤保障未到位，應(yīng)該能夠做到的未能做到，影響到醫(yī)療正常工作的，扣罰主管部門1000元，并承擔(dān)相關(guān)科室因此事所致?lián)p失；發(fā)現(xiàn)錯(cuò)收、漏收費(fèi)等問題，根據(jù)收費(fèi)金額，2倍處罰當(dāng)事科室。情節(jié)嚴(yán)重的，予以通報(bào)批評(píng)。

（十）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

在二乙創(chuàng)建過程中，有投訴服務(wù)態(tài)度問題的，經(jīng)查實(shí)，扣罰部門或科室100元；有投訴收受紅包、回扣、好處費(fèi)等，經(jīng)查實(shí)，除如數(shù)退還外，扣罰部門或科室1000元。情節(jié)嚴(yán)重的，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

五、“一票否決”項(xiàng)目

發(fā)生或?qū)е掳l(fā)生《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中的“一票否決”項(xiàng)目，全院通報(bào)批評(píng)，撤銷主管部門領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)事目標(biāo)責(zé)任人職務(wù)，扣發(fā)主管部門和科室當(dāng)月全額獎(jiǎng)金和年終獎(jiǎng)，當(dāng)事人降級(jí)或降職。

六、評(píng)審結(jié)果獎(jiǎng)懲

（一）我院通過評(píng)審后，對(duì)全體工作人員每人獎(jiǎng)勵(lì)1000元（不含失分較多的科室）。對(duì)于失分較少的前二名部門和科室，分別獎(jiǎng)勵(lì)5000元、4000元、3000元；對(duì)失分較多的前二名部門和科室，分別扣罰3000元、2000元、1000元。

（二）根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理及機(jī)關(guān)職能部門制定的優(yōu)秀員工評(píng)選方案，對(duì)評(píng)選出的優(yōu)秀員工，分別獎(jiǎng)勵(lì)2000元和1000元。

（三）對(duì)于在創(chuàng)建過程中表現(xiàn)特別突出的，給予嘉獎(jiǎng)、立功；對(duì)于在創(chuàng)建過程中表現(xiàn)消極，受到二次以上處罰的，給予紀(jì)律處分。丟分超過30％以上的分管領(lǐng)導(dǎo)、主管部門和科室領(lǐng)導(dǎo)分別給予降職或撤職，全體人員當(dāng)年不予評(píng)優(yōu)、晉級(jí)、晉職。

七、附則

（一）院創(chuàng)建二乙領(lǐng)導(dǎo)小組確認(rèn)的“硬性失分”項(xiàng)目，不在本獎(jiǎng)懲規(guī)定之列。

（二）凡是婦幼保健院對(duì)各部門和科室進(jìn)行的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲，目標(biāo)責(zé)任人要根據(jù)實(shí)際情況，依據(jù)個(gè)人所做貢獻(xiàn)或所負(fù)責(zé)任，在本部門和科室給予相應(yīng)獎(jiǎng)懲。各部門和科室應(yīng)制訂相應(yīng)的獎(jiǎng)懲方案，報(bào)院創(chuàng)建辦。

本規(guī)定自2014年5月1日起執(zhí)行。

第三篇：縣婦幼保健院創(chuàng)建二級(jí)甲等婦幼保健院

xx縣婦幼保健院創(chuàng)建二級(jí)甲等婦幼保健院

質(zhì)量管理工作匯報(bào)

xx縣婦幼保健院院長 xxx

（2010年12月23日）

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

上午好！

首先，請(qǐng)讓我代表婦幼保健院領(lǐng)導(dǎo)班子、全體員工對(duì)評(píng)審組各位領(lǐng)導(dǎo)和專家來我院檢查指導(dǎo)表示最熱烈的歡迎，對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)、專家長期以來對(duì)我院工作的指導(dǎo)與幫助表示衷心的感謝！

在自治區(qū)衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局、縣衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院全面貫徹黨的十七大精神，努力學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，解放思想，抓住機(jī)遇，克服困難，加快發(fā)展。兩年來，根據(jù)《廣西二級(jí)婦幼保健院等級(jí)質(zhì)量管理評(píng)審細(xì)則》開展創(chuàng)建活動(dòng)，嚴(yán)格按二級(jí)甲等婦幼保健院的標(biāo)準(zhǔn)做了大量工作，現(xiàn)匯報(bào)如下：

一、xx縣基本情況

xx縣位于廣西桂西南，屬廣西28個(gè)國家級(jí)貧困縣之一，全縣總面積2363平方公里，全縣轄4個(gè)鎮(zhèn)9個(gè)鄉(xiāng)124個(gè)村（居）委會(huì)，2009年末總?cè)丝?33591人。目前，全縣有18個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生單位，123個(gè)村衛(wèi)生所，有衛(wèi)生技術(shù)人員623人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼專干38人，村醫(yī)308人（其中女村醫(yī)52人），村保健員96人。

二、我院簡介 xx縣婦幼保健院前身是xx縣婦幼保健所。成立于1956年，在上級(jí)各級(jí)部門的領(lǐng)導(dǎo)和關(guān)心下，經(jīng)過歷屆院領(lǐng)導(dǎo)和廣大職工不懈努力，已經(jīng)發(fā)展成為一所集保健、醫(yī)療、教學(xué)科研、培訓(xùn)指導(dǎo)為一體的婦幼保健機(jī)構(gòu)，是全縣婦幼保健業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心。目前我院占地面積6327 m，建筑面積8085 m，業(yè)務(wù)用房面積5162.63 m，其中保健業(yè)務(wù)用房面積832.72 m；在職職工104人，衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員85人，占81.7%，中級(jí)以上職稱26人，現(xiàn)開放病床51張，年門診量9萬多人次，住院2千多人次。

我院擁有高新醫(yī)療保健儀器設(shè)備：日本阿洛卡普通B超機(jī)、日本阿洛卡彩超機(jī)，全自動(dòng)生化分析儀、全自動(dòng)血球計(jì)數(shù)儀、500MA程控醫(yī)用診斷X射線機(jī)、微量元素檢測(cè)儀、全自動(dòng)瓊脂糖凝膠電泳裝臵、尿液分析儀、電解質(zhì)分析儀、血凝儀、液基制片機(jī)、多功能麻醉機(jī)、遠(yuǎn)紅外線乳腺檢查儀、數(shù)碼電子陰道鏡、產(chǎn)后康復(fù)儀、盆腔治療儀、胎兒監(jiān)護(hù)儀、妊高征監(jiān)測(cè)儀、臭氧沖洗治療儀、電子監(jiān)護(hù)、嬰兒培養(yǎng)箱、嬰兒藍(lán)光治療儀等一批先進(jìn)的、具有專業(yè)特色的儀器設(shè)備滿足臨床和保健業(yè)務(wù)需要。

我院認(rèn)真貫徹落實(shí)“一法兩綱”，堅(jiān)持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，實(shí)行保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針，依法為全縣婦女兒童提供健康教育、預(yù)防保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、婦女兒童常見病篩查、婦幼衛(wèi)生信息管理、開展婦女保健、兒童保健服務(wù)及婦幼衛(wèi)生適宜技術(shù)等公共衛(wèi)生服務(wù)。為婦女兒童健康提供基本醫(yī)療服務(wù)，在全縣率先開展無痛分娩、無痛人流、新生兒游泳、新生兒撫觸、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、2

22高危兒早期干預(yù)等服務(wù)項(xiàng)目。

全院分為保健部、門診部、住院部。

保健部承擔(dān)著全縣基層?jì)D幼衛(wèi)生指導(dǎo)和信息管理及保健門診等工作，分設(shè)有婦女保健、兒童保健、婚前保健、健康教育、孕期保健等專業(yè)。

門診部設(shè)有婦科門診、兒科門診、兒童輸液室、成人輸液室、放射科、B超檢查室、心電圖室、乳腺透照檢查室、檢驗(yàn)科、藥房、收款處等科室。

住院部有婦產(chǎn)科、兒科（含新生兒病室）。婦產(chǎn)科是我院的重點(diǎn)龍頭科室，經(jīng)過多年的發(fā)展能開展宮外孕手術(shù)、子宮腫瘤摘除術(shù)、腹式（陰式）子宮全切術(shù)、新式剖宮產(chǎn)術(shù)等婦科高難度手術(shù)和微創(chuàng)婦科手術(shù)。新生兒病室是我院新崛起的一個(gè)特色?？疲苁罩涡律鷥狐S疸、新生兒窒息、早產(chǎn)、低體重兒、肺炎等疾病。

三、“創(chuàng)二甲”具體工作措施

2007年5月，我院領(lǐng)導(dǎo)及職能科主任共5人參加了區(qū)衛(wèi)生廳創(chuàng)等培訓(xùn)班后，清醒地認(rèn)識(shí)到：創(chuàng)建等級(jí)婦幼保健院是深化婦幼衛(wèi)生改革、推動(dòng)?jì)D幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要舉措，是加強(qiáng)婦幼保健機(jī)構(gòu)工作標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化建設(shè)及科學(xué)化管理的有效措施，是貫徹執(zhí)行《母嬰保健法》和《兩綱》的具體表現(xiàn)。雖然我院在各方面的建設(shè)已取得了一定的成績，但距離二級(jí)甲等婦幼保健院目標(biāo)還有一定的差距，我們下決心開展創(chuàng)等級(jí)質(zhì)量管理活動(dòng)，為早日使我院成為二級(jí)甲等保健院而努力奮斗。我們的主要做法是：

（一）全院動(dòng)員，提高認(rèn)識(shí)

2007年12月29日我院召開“創(chuàng)建二級(jí)甲等婦幼保健院動(dòng)員大會(huì)”后，我院積極開展創(chuàng)建“二甲”的各項(xiàng)活動(dòng)。2007至2009年在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、制度規(guī)范管理和人才培養(yǎng)等方面一直在不懈的努力。2009年3月11日—12日參加了xx市衛(wèi)生局在xx縣舉行了“xx市婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)質(zhì)量管理培訓(xùn)班”后，我院又于2009年3月20日召開創(chuàng)建二級(jí)甲等婦幼保健院升溫會(huì)，進(jìn)一步提高對(duì)創(chuàng)等工作的認(rèn)識(shí)，全院職工受到了極大鼓舞，思想上得到了進(jìn)一步的統(tǒng)一，大家一致認(rèn)識(shí)到：創(chuàng)等達(dá)標(biāo)是促進(jìn)我院發(fā)展的動(dòng)力，是提高我院綜合管理水平、發(fā)揮醫(yī)療保健整體功能、推動(dòng)我縣婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，是提高我院在醫(yī)療市場競爭能力的需要，“創(chuàng)二甲”勢(shì)在必行。明確了奮斗目標(biāo)后，廣大職工更堅(jiān)定了信心，大家團(tuán)結(jié)協(xié)作，更加滿腔熱情地投入到創(chuàng)等工作中。

（二）建立機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

為了使“創(chuàng)二甲”工作順利開展，我院成立了“創(chuàng)二甲”領(lǐng)導(dǎo)小組，由XXX院長擔(dān)任組長，副組長由xxx、xxx副院長擔(dān)任，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由xxx同志擔(dān)任創(chuàng)等辦公室主任，各科職能科主任組成領(lǐng)導(dǎo)小組成員，形成了一個(gè)自上而下的嚴(yán)格管理體系。同時(shí)制定了創(chuàng)等工作方案，把任務(wù)分解到各個(gè)科室、落實(shí)到個(gè)人，確保創(chuàng)等級(jí)工作有計(jì)劃，有秩序地開展。另外在工作中定期組織進(jìn)行階段考核，自查自評(píng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)補(bǔ)充、及時(shí)糾正，確保創(chuàng)等級(jí)高質(zhì)量完成工作任務(wù)。2009年年底，縣委縣政府對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行調(diào)整，由XXX同志擔(dān)任院長，我院及時(shí)調(diào)整創(chuàng)等工作領(lǐng)導(dǎo)小組，“創(chuàng)二甲”工作并沒有因?yàn)樵侯I(lǐng)導(dǎo)的調(diào)整而停滯，反而加快了創(chuàng)建步伐，做好了各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

（三）制定約束措施，規(guī)范創(chuàng)等行為 為了避免創(chuàng)等級(jí)流于形式，確?！皠?chuàng)二甲”工作有效出成果，我院制定了“創(chuàng)等責(zé)任狀”，把“創(chuàng)二甲”任務(wù)完成的好壞與晉升、晉級(jí)、考核、績效工資分配等掛鉤，對(duì)不服從工作安排影響創(chuàng)等工作及不參加院內(nèi)組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、政治學(xué)習(xí)的，除在大會(huì)上點(diǎn)名批評(píng)外，還扣發(fā)當(dāng)月績效工資?！叭笨荚嚳己瞬缓细裾?、45歲以下職工一律每人每次扣績效工資20元，病歷、處方及各種醫(yī)療保健文書、證明書、表、卡、簿等書寫不合格的，進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)，并按《XXX縣婦幼保健院“三基三嚴(yán)”考核獎(jiǎng)懲制度》進(jìn)行相應(yīng)處罰，對(duì)于在創(chuàng)建工作中成績突出和積極分子給予獎(jiǎng)勵(lì)，做到獎(jiǎng)罰分明，嚴(yán)格管理。

（四）嚴(yán)格對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)質(zhì)量管理

1、建章立制、加強(qiáng)管理

根據(jù)《評(píng)審細(xì)則》的要求，我們建立健全了各種規(guī)章制度，制定了獎(jiǎng)懲條例，使各項(xiàng)工作有章可循，有規(guī)可依，逐步走上了規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理的軌道。

2、艱苦奮斗、加強(qiáng)硬件建設(shè)

針對(duì)我院基礎(chǔ)設(shè)施薄弱環(huán)節(jié)，2007年至今先后多方籌集500多萬元，新建三層門診綜合樓，改造了手術(shù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、婚前保健科、婦保兒保門診等。隨后又添臵了彩超、500毫安X光機(jī)、全自動(dòng)生化儀、多功能麻醉機(jī)、母嬰監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備，2008年開始實(shí)行了電腦病歷、電腦收費(fèi)及財(cái)務(wù)處理電器化制度，逐步改善了婦幼保健的就醫(yī)環(huán)境，充分發(fā)揮了婦幼保健?？铺厣夹g(shù)的作用，使婦幼保健院成為全縣婦幼保健業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心，以不斷滿足全縣廣大婦女、兒童日益增長的醫(yī)療保健服務(wù)需求，使我院的基礎(chǔ)設(shè)施達(dá)到了二級(jí)甲等婦幼保健院的標(biāo)準(zhǔn)要求。

3、認(rèn)真履行公共衛(wèi)生服務(wù)，加強(qiáng)基層指導(dǎo)

幾年來，認(rèn)真完成各級(jí)政府和衛(wèi)生行政部門下達(dá)的指令性任務(wù)，協(xié)助縣衛(wèi)生局制定我縣婦幼衛(wèi)生工作的相關(guān)政策、技術(shù)規(guī)范和各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)持每季度召開婦幼例會(huì)及下鄉(xiāng)指導(dǎo)，每半年開展婦幼衛(wèi)生服務(wù)檢查、考核，針對(duì)存在問題，及時(shí)做出整改措施，以實(shí)施“降消”項(xiàng)目為契機(jī)，加強(qiáng)健康教育，除固定宣傳欄和電視廣播宣傳以外，每年還制作宣傳單20000多份，婦幼保健知識(shí)宣傳手冊(cè)一萬多份，發(fā)放到各級(jí)保健人員和孕產(chǎn)婦手中。以我院為中心建立天等縣婦幼衛(wèi)生信息管理報(bào)告系統(tǒng)，2007年7月1日開始，全縣統(tǒng)一安裝“婦幼衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)軟件”加強(qiáng)對(duì)全縣孕產(chǎn)婦死亡、5歲以下兒童死亡、出生缺陷、婦幼衛(wèi)生服務(wù)及技術(shù)管理等信息的收集、統(tǒng)計(jì)、分析、質(zhì)量控制和匯總上報(bào)，確保了我縣婦幼衛(wèi)生數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。2007年至2009年舉辦縣鄉(xiāng)村婦幼人員培訓(xùn)班16期，不斷提高我縣婦幼人員業(yè)務(wù)水平。2010年以來，我院認(rèn)真落實(shí)“一免二補(bǔ)”幸福工程，目前，婚檢率為62.38%。

4、加強(qiáng)軟件建設(shè)，提高技術(shù)水平

我院嚴(yán)格按照《評(píng)審細(xì)則》的要求，制定完善了各類人員崗位職責(zé)和各種診療技術(shù)操作常規(guī)，并分別由保健部、醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部負(fù)責(zé)，嚴(yán)格對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)操作和“三基”知識(shí)的培訓(xùn)、考試、考核等。由于我院面上工作較為繁重，時(shí)間、人員比較緊張，為保證創(chuàng)等工作早日完成，從今年開始全院放棄休假日，投入“三基”訓(xùn)練和下鄉(xiāng)指導(dǎo)，今年以來共下鄉(xiāng)指導(dǎo)158人次，對(duì)基層?jì)D幼人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)9 期，加強(qiáng)全院職工院感方面培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”考試15次，技術(shù)操作基本能考核4次，隨機(jī)抽考技術(shù)操作考核150人次，考試考核合格率為100%，同時(shí)抓好處方、病歷和各種表、卡、簿書寫質(zhì)量，嚴(yán)格要求按規(guī)范書寫，處方合格率達(dá)100%，病歷書寫合格率達(dá)100%，各種醫(yī)療保健表、卡、簿的書寫合格率也達(dá)到了100%。醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平得到了較大的提高。另外，強(qiáng)化三級(jí)查房制度，加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，2007年至今沒有發(fā)生醫(yī)療事故。

5、加強(qiáng)愛嬰醫(yī)院創(chuàng)建，鞏固愛嬰醫(yī)院成果

我院1999年獲得“愛嬰醫(yī)院”后，繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行聯(lián)合國兒童基金會(huì)/世界衛(wèi)生組織關(guān)于“促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十點(diǎn)措施”，執(zhí)行“國際母乳代用品銷售守則”和“本院促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十點(diǎn)措施”，我院廣泛宣傳母乳喂養(yǎng)，定期舉辦孕婦學(xué)校母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)班，堅(jiān)持對(duì)新上崗人員進(jìn)行18小時(shí)培訓(xùn)，鞏固愛嬰醫(yī)院成果，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)建愛嬰衛(wèi)生院進(jìn)行指導(dǎo)，2009年底前全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部通過愛嬰醫(yī)院評(píng)審。

6、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，樹立良好社會(huì)形象

為了鞏固我院歷年來優(yōu)良傳統(tǒng)，進(jìn)一步樹立我院良好形象，我院成立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)科室負(fù)責(zé)同志組成，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》和我院向社會(huì)公開承諾的15項(xiàng)便民措施，多途徑、多方法、減輕患者負(fù)擔(dān)。制定了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)辦法和標(biāo)準(zhǔn)，建立了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，定期發(fā)放病人問卷調(diào)查表，及時(shí)了解我們的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，另外聘請(qǐng)7名社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)我院的醫(yī)風(fēng)行風(fēng)進(jìn)行檢查，通過一系列的整改，服務(wù)質(zhì)量有了明顯的提高，每季度病人問卷調(diào)查顯示的綜合滿意度達(dá)95%以上。創(chuàng)等級(jí)活動(dòng)開展以來，醫(yī)務(wù)人員為患者、為產(chǎn)婦買飯菜、喂吃、送水、洗衣服，資助錢物等好人好事不斷涌現(xiàn)，多次得到了患者的感謝信和表揚(yáng)信。兩年來，開展獻(xiàn)愛心活動(dòng)，為患者捐款2000多元，減免特困病友醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)3萬多元。

7、規(guī)范財(cái)務(wù)物價(jià)管理，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度

我院財(cái)務(wù)管理實(shí)行院長審批制度。萬元以上重大開支，如基建項(xiàng)目、大型醫(yī)療器械購買等由院務(wù)會(huì)議論證確定。10萬以上執(zhí)行投標(biāo)采購，開源節(jié)流，同時(shí)各種診療和檢查收費(fèi)價(jià)目公開，自覺接受群眾監(jiān)督，沒有出現(xiàn)亂收費(fèi)現(xiàn)象。各種院務(wù)支出均符合財(cái)務(wù)制度，得到財(cái)政審計(jì)部門及物價(jià)部門的好評(píng)。

四、取得成效

我院開展創(chuàng)等活動(dòng)以來，多次得到自治區(qū)衛(wèi)生廳婦社處、自治區(qū)婦幼保健院、市衛(wèi)生局、市婦幼保健院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和專家的大力支持和指導(dǎo)，縣黨委、政府和衛(wèi)生局十分重視創(chuàng)等工作，在各方面給予了大力支持，使我院在創(chuàng)等過程中財(cái)力得到了保證，精神受到了鼓舞，全院上下信心百倍，推動(dòng)了創(chuàng)等各項(xiàng)工作的全面開展。

婦幼衛(wèi)生取得較好成績：住院分娩率穩(wěn)步提高，2009年活產(chǎn)數(shù)5592人，產(chǎn)婦總數(shù)5550人，住院分娩活產(chǎn)數(shù)5548人，住院分娩率99.21%；無新生兒破傷風(fēng)發(fā)生；孕產(chǎn)婦死亡1人，死亡率 17.88/10萬，孕產(chǎn)婦死亡率顯著下降；產(chǎn)前檢查率95.85%；產(chǎn)后訪視率90.83%；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率為89.68%，兒童系統(tǒng)管理率54.40%。與1999年相比我縣孕產(chǎn)婦保健覆蓋率已由90.35%上升到95.85%，住院分娩率由34.85%提高到2009年的99.21%，孕產(chǎn)婦死亡率由26.34/10萬下降到2009年的17.89/10萬，新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率由1.32‰下降到2009年的0例，產(chǎn)前檢查率由90.35%提高到2009年的95.85%，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率由79.79%提高到2009年的89.68%，兒童系統(tǒng)管理率由62.39%提高到2009年的63.31%，五歲以下兒童死亡率從30.82‰下降到2009年的13.95‰。2009年我院門診量10萬余人次，住院2883人次，住院孕產(chǎn)婦死亡率為0，新生兒死亡率2.6‰，入院與出院診斷符合率達(dá)99.6%，手術(shù)前后診斷符合率100%，無菌切口感染率為0，醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為0，病床使用率也達(dá)到了76.6%。2009年業(yè)務(wù)總收入750萬元，比2008年同期增加 110萬元。2010年1至11月份業(yè)務(wù)總收入868.47萬元，較去年同期增加179.87萬元，我院取得的成績，多年來得到了政府和上級(jí)部門的肯定和鼓勵(lì)，2006榮獲省婦聯(lián)授予“巾幗文明示范崗”、省衛(wèi)生廳授予“全區(qū)婦幼衛(wèi)生先進(jìn)集體”稱號(hào)；2007年榮獲省婦幼保健工作先進(jìn)集體稱號(hào)；2008省衛(wèi)生廳、省婦兒工委授予“實(shí)施降消項(xiàng)目先進(jìn)單位”稱號(hào)；2006—2009年獲縣衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)單位。

在創(chuàng)建活動(dòng)過程中，雖然預(yù)評(píng)審達(dá)996分以上，但仍有許多這樣和那樣的不足和問題，在今后的工作中我們將一一改進(jìn)，還希望各位評(píng)審專家批評(píng)指正，提出好的意見和建議。我們深信，通過這次等級(jí)質(zhì)量評(píng)審，經(jīng)過專家的認(rèn)真指導(dǎo)，必將對(duì)我院今后的工作起到積極推動(dòng)的作用，我們將以此次評(píng)審為契機(jī)，作為今后工作的新起點(diǎn)和新動(dòng)力。珍惜機(jī)會(huì)，不斷持續(xù)改進(jìn)，完善自己，努力踐行科學(xué)發(fā)展觀，切實(shí)加強(qiáng)婦幼保健院管理，更好地為廣大婦女兒童健康服務(wù)。

最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身體健康，工作順利，生活愉快！

第四篇：縣婦幼保健院創(chuàng)建二級(jí)婦幼保健院工作實(shí)施方案

XX縣婦幼保健院創(chuàng)建二級(jí)婦幼保健院工作實(shí)施方案

為全面啟動(dòng)縣婦幼保健院創(chuàng)建二級(jí)婦幼保健院（以下簡稱“創(chuàng)建二級(jí)保健院”）工作，保證創(chuàng)建工作科學(xué)、規(guī)范、有序進(jìn)行，達(dá)到創(chuàng)建目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)婦幼保健院更好更快發(fā)展，根據(jù)《XX省二級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

以創(chuàng)建二級(jí)保健院為契機(jī)，引導(dǎo)縣婦幼保健院科學(xué)發(fā)展，重視內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范管理，建立長效機(jī)制，提高醫(yī)療保健質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，優(yōu)化醫(yī)療保健服務(wù)，促進(jìn)縣婦幼保健院制度化、規(guī)范化、科學(xué)化建設(shè)，推動(dòng)我縣婦幼健康事業(yè)持續(xù)向好發(fā)展。

二、工作任務(wù)

按照《XX省二級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)要求，全面完成縣婦幼保健創(chuàng)建二級(jí)婦幼保健院工作，并通過省、市的驗(yàn)收。

三、工作步驟

（一）宣傳動(dòng)員階段（2020年3月—2020年4月）。

成立創(chuàng)建二級(jí)保健院工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，健全相關(guān)組織機(jī)構(gòu)及工作制度，召開創(chuàng)建二級(jí)保健院工作動(dòng)員大會(huì)，學(xué)習(xí)掌握創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)，明確工作任務(wù)及目標(biāo)。

（二）組織實(shí)施階段（2020年4月—2020年6月）。

按照《XX省二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，將工作任務(wù)層層分解（見附件），明確責(zé)任，加強(qiáng)督查檢查，完成自查自糾和縣內(nèi)初評(píng)，縣領(lǐng)導(dǎo)小組評(píng)估。

（三）迎評(píng)階段（2020年6月—2020年8月）。

開展查缺補(bǔ)漏，進(jìn)一步整理評(píng)審材料，報(bào)請(qǐng)省市等級(jí)婦幼保健院評(píng)審委員會(huì)組織評(píng)審，同時(shí)做好其他準(zhǔn)備工作。

四、保障措施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識(shí)

為完成創(chuàng)建二級(jí)保健院工作任務(wù)，特成立創(chuàng)建二級(jí)保健院工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組成人員如下：

組??長：XX（縣人民政府副縣長）

副組長：XX（縣政協(xié)副主席、縣財(cái)政局局長）

成??員：XX（縣政府辦公室副主任）

XX（縣衛(wèi)生健康局局長）

XX（縣委宣傳部副部長、融媒體中心主任）

XX（縣委督辦督查局局長）

XX（縣委編辦主任）

XX（縣人力資源社會(huì)保障局局長）

XX（縣發(fā)展改革局局長）

XX（縣公安局副局長）

XX（縣民政局局長）

XX（縣醫(yī)療保障局局長）

XX（縣計(jì)劃生育協(xié)會(huì)專職副會(huì)長）

XX（縣紅十字會(huì)會(huì)長）

XX（縣殘聯(lián)理事長）

XX（縣婦聯(lián)主席）

XX（縣人民醫(yī)院院長）

XX（縣婦幼保健院院長）

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在縣衛(wèi)生健康局，XX同志兼任辦公室主任，XX、XX同志兼任辦公室副主任，負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作日常事務(wù)。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)創(chuàng)建全面工作的組織實(shí)施、協(xié)調(diào)指導(dǎo)。各成員單位要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履職，密切配合，廣泛宣傳，確保創(chuàng)建工作順利完成。

（二）強(qiáng)化管理，明確責(zé)任

縣委編辦：做好編制保障工作。

縣委宣傳部：負(fù)責(zé)輿情監(jiān)測(cè)工作，統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)縣相關(guān)部門做好宣傳工作，形成良好宣傳氛圍。

縣財(cái)政局：負(fù)責(zé)做好必要經(jīng)費(fèi)保障及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)資金、設(shè)備采購的管理、監(jiān)督、協(xié)調(diào)等工作。

縣發(fā)展改革局：負(fù)責(zé)研究基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目的發(fā)展規(guī)劃及政策支持，規(guī)范藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。

縣人力資源社會(huì)保障局：負(fù)責(zé)做好解決創(chuàng)建工作中專業(yè)人才短缺問題；優(yōu)化人才引進(jìn)、調(diào)動(dòng)方案，合理配置人力資源。

縣公安局：配合縣衛(wèi)生健康局做好社會(huì)治安等相關(guān)工作。

縣委督辦督查局：負(fù)責(zé)對(duì)各成員單位創(chuàng)建情況進(jìn)行督促檢查，適時(shí)通報(bào)情況。

縣衛(wèi)生健康局：負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作的督促、檢查、指導(dǎo)，協(xié)調(diào)成員單位解決創(chuàng)建工作中有關(guān)設(shè)備采購、人員編制、經(jīng)費(fèi)保障等工作。研究解決法律法規(guī)及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方面存在的問題和困難；負(fù)責(zé)做好衛(wèi)生監(jiān)督和衛(wèi)生政策、法規(guī)指導(dǎo)等工作；按照《XX省二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，逐一分解落實(shí)各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作及指標(biāo)，完成創(chuàng)建工作的相關(guān)資料收集、規(guī)范歸檔，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室匯報(bào)工作進(jìn)度。

縣民政局：協(xié)助動(dòng)員新登記結(jié)婚夫婦進(jìn)行婚前醫(yī)學(xué)檢查，提高婚前醫(yī)學(xué)檢查率；保障貧困婦女兒童生活救助。

縣紅會(huì)、縣殘聯(lián)：提高殘疾婦女兒童的救助。

縣計(jì)生協(xié)會(huì)：按規(guī)定做好唇腭裂兒童救助工作。

縣婦聯(lián)：協(xié)助做好“兩癌”篩查項(xiàng)目實(shí)施及救助。

縣醫(yī)療保障局：保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開展，指導(dǎo)做好省、市醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)工作；做好保障貧困婦女兒童醫(yī)療救助。

（三）廣泛宣傳，營造氛圍

縣衛(wèi)生健康局、縣婦幼保健院要采取多種形式，廣泛發(fā)動(dòng)，層層動(dòng)員，營造“人人參與創(chuàng)評(píng)，事事關(guān)系評(píng)審”的濃厚氛圍，不斷總結(jié)和提煉工作思路和做法；縣委宣傳部要及時(shí)報(bào)道創(chuàng)建二級(jí)保健院工作進(jìn)展情況及成效，助推創(chuàng)建二級(jí)保健院工作科學(xué)有序進(jìn)行。

（四）督促檢查，狠抓落實(shí)

縣委督辦督查局、縣衛(wèi)生健康局要定期對(duì)創(chuàng)建二級(jí)保健院工作進(jìn)行督查，及時(shí)掌握進(jìn)展情況，指導(dǎo)幫助解決創(chuàng)建過程中遇到的困難和問題，逐步完善管理評(píng)價(jià)制度和指標(biāo)體系，建立縣婦幼保健院管理長效機(jī)制。對(duì)因工作不力而影響創(chuàng)建工作的單位或部門，將嚴(yán)肅追究相關(guān)單位或部門責(zé)任人責(zé)任。

附件：XX縣創(chuàng)建二級(jí)婦幼保健院目標(biāo)任務(wù)分解表

附件:

XX縣創(chuàng)建二級(jí)婦幼保健院目標(biāo)任務(wù)分解表

序號(hào)

工作內(nèi)容

子項(xiàng)目

責(zé)任單位

責(zé)任人

完成時(shí)限

按照《XX省二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，統(tǒng)籌做好相關(guān)工作；

制定創(chuàng)建二級(jí)婦幼保健院方案，并按方案推動(dòng)工作。

縣衛(wèi)生健康局

XX

2020年4月30日前

縣婦幼保健院編制數(shù)48人，實(shí)際在編38人，借調(diào)3人。

按縣婦幼保健院缺編人數(shù)足額補(bǔ)充7人；按創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)，以備案制方式招聘解決所差技術(shù)人員；備案招聘縣婦幼保健院技術(shù)人員；按綠色通道引進(jìn)省市專家。

縣委編辦、縣人力資源社會(huì)保障局、縣衛(wèi)生健康局

XX

2020年5月30日前

負(fù)責(zé)縣創(chuàng)建二級(jí)婦幼保健院的輿情監(jiān)測(cè)工作，統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好縣創(chuàng)建二級(jí)婦幼保健院的宣傳工作，形成濃厚的創(chuàng)建氛圍。

協(xié)助制作宣傳片。每季度至少在新聞媒體報(bào)道、宣傳創(chuàng)建二級(jí)婦幼保健院的新聞。并將印證資料送創(chuàng)建辦。

縣委宣傳部

XX

2020年9月30日前

負(fù)責(zé)創(chuàng)建二級(jí)婦幼保健院工作的必要經(jīng)費(fèi)保障及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)資金、設(shè)備采購的管理、監(jiān)督、協(xié)調(diào)等工作。

1.解決備案制人員工資待遇；2.縣婦幼保健院業(yè)務(wù)收入全額返還，用于醫(yī)院發(fā)展、設(shè)備采購、房屋改造、人才培訓(xùn)、專家經(jīng)費(fèi)、合同制人員績效等，按季度分期撥付。

縣財(cái)政局

XX

2020年9月30日前

負(fù)責(zé)研究解決縣婦幼保健院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目的發(fā)展規(guī)劃及政策支持，規(guī)范藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。

縣發(fā)展改革局

XX

2020年4月30日前

配合縣衛(wèi)生健康局做好創(chuàng)建期間的社會(huì)治安、醫(yī)療糾紛等相關(guān)工作。

縣公安局、衛(wèi)生健康局

XX

2020年9月30日前

負(fù)責(zé)將各單位工作推進(jìn)納入目標(biāo)考核。

縣委督辦督查局

XX

2020年9月30日前

負(fù)責(zé)創(chuàng)建二級(jí)保健院工作的督促、檢查、指導(dǎo)，協(xié)調(diào)成員單位解決創(chuàng)建工作中有關(guān)設(shè)備采購、人員編制、經(jīng)費(fèi)保障等工作。研究解決創(chuàng)建工作中有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方面存在的問題和困難；負(fù)責(zé)為創(chuàng)建二級(jí)婦幼保健院工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室做好衛(wèi)生監(jiān)督和衛(wèi)生政策、法規(guī)指導(dǎo)等工作；按照《XX省二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，督促縣婦幼保健院逐一分解落實(shí)各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作及指標(biāo)，完成創(chuàng)建二級(jí)保健院工作的相關(guān)資料并規(guī)范歸檔；定期向創(chuàng)建二級(jí)保健院工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室匯報(bào)工作進(jìn)度。

縣衛(wèi)生健康局

XX

2020年9月30日前

協(xié)助動(dòng)員、宣傳，提高新登記結(jié)婚夫婦婚前醫(yī)學(xué)檢查率；保障貧困婦女兒童生活救助。

每季度報(bào)送婚姻登記、宣傳、婦女兒童生活救助情況。

縣民政局

XX

2020年9月30日前

提高殘疾婦女兒童的康復(fù)救助。

每季度報(bào)送聽力障礙兒童、新生兒出生缺陷康復(fù)、救助情況。

縣紅會(huì)、縣殘聯(lián)

XX

2020年9月30日前

按規(guī)定做好唇腭裂兒童救助工作。

每季度報(bào)送唇腭裂兒童救助工作情況。

縣計(jì)生協(xié)會(huì)

XX

2020年9月30日前

協(xié)助做好“兩癌”篩查項(xiàng)目實(shí)施及救助。

每季度報(bào)送“兩癌”項(xiàng)目救助情況。

縣婦聯(lián)

XX

2020年9月30日前

保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開展，指導(dǎo)做好省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)工作；做好保障貧困婦女兒童醫(yī)療救助。

縣醫(yī)療保障局

XX

2020年9月30日前

第五篇：縣婦幼保健院創(chuàng)建健康優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范工程自查匯報(bào)

縣婦幼保健院創(chuàng)建健康優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范工程

自查匯報(bào)

**縣總面積1.52萬平方公里，轄8鎮(zhèn)、65個(gè)國營農(nóng)牧場和4個(gè)街道辦事處，總?cè)丝?7.5萬人?？h內(nèi)共有各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)286所，其中：疾病預(yù)防控制中心1所，婦幼保健院1所，衛(wèi)生監(jiān)督所1家，縣直公立醫(yī)院3家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院14所，私立醫(yī)院9家，駐軍部隊(duì)醫(yī)院1所，個(gè)體診所13家，我縣從事婦幼保健人員306人，其中鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）婦幼專干52人，社區(qū)公共衛(wèi)生人員31人，村保健員223人，婦幼保健院核定編制34人，實(shí)有在編人員34人，其中大學(xué)本科學(xué)歷5人，大專學(xué)歷12人，中專學(xué)歷15人，婦幼保健院現(xiàn)已成為本縣醫(yī)療、保健、健康教育、母嬰保健技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)中心，愛嬰醫(yī)院，肩負(fù)著占全縣人口三分之二的婦女兒童的醫(yī)療保健重任和全縣醫(yī)療單位婦幼保健技術(shù)培訓(xùn)與業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診任務(wù)。

為進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理進(jìn)程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強(qiáng)服務(wù)功能，通過近1年多來的努力，使醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量、培訓(xùn)宣教、后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)都等上了一個(gè)新臺(tái)階。

根據(jù)《**維吾爾自治區(qū)婦幼衛(wèi)生工作績效考核標(biāo)準(zhǔn)（試行）》2014年10月25日，我院從機(jī)構(gòu)管理、保健質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療保健服務(wù)、工作績效等六個(gè)方面進(jìn)行了考核與自查，自查評(píng)分980.5分，各項(xiàng)指標(biāo)基本上達(dá)到了創(chuàng)建健康優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范工程的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)將我院自查情況報(bào)告如下：

一、工作內(nèi)容

（一）強(qiáng)化落實(shí)政府職能，縣委政府高度重視我縣婦幼健康工作，將其納入我縣經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，將孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率、出生缺陷防治措施落實(shí)率等婦幼健康核心指標(biāo)納入政府目標(biāo)責(zé)任考核，制定了婦幼健康事業(yè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，明確各相關(guān)部門職責(zé)，建立協(xié)調(diào)工作機(jī)制，實(shí)施婦幼健康目標(biāo)管理。積極落實(shí)婦幼健康服務(wù)各項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，保障各項(xiàng)任務(wù)順利完成。2012年，將婦幼保健站升格為婦幼保健院，2013年申請(qǐng)地區(qū)衛(wèi)生局核準(zhǔn)49張床位（原20 張），下一步將依據(jù)床位數(shù)申請(qǐng)相應(yīng)人員編制。今年縣財(cái)政落實(shí)新生兒疾病篩查專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)42.19萬元，預(yù)播婚檢經(jīng)費(fèi)84.1萬元，為增補(bǔ)葉酸項(xiàng)目、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目.預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項(xiàng)目配套資金1萬元，農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項(xiàng)目配套資金2萬元，共計(jì)5萬元。手術(shù)及改擴(kuò)建縣財(cái)政配套資金365萬元，供排水、天然氣管道配套資金170萬元。

（二）加強(qiáng)婦幼工作服務(wù)體系建設(shè)，縣委政府推進(jìn)婦幼保健服務(wù)、資源優(yōu)化整合，全面實(shí)施機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，保障基本業(yè)務(wù)用房，配置基本醫(yī)療設(shè)備，落實(shí)人員編制與經(jīng)費(fèi)，配備專業(yè)技術(shù)人員，重視人才隊(duì)伍建設(shè)，機(jī)構(gòu)內(nèi)部科室設(shè)置規(guī)范，逐步加強(qiáng)婦幼健康重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。人才隊(duì)伍建設(shè)方面，配齊配強(qiáng)婦幼工作人員。人口在3萬以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，專職從事婦幼兒保工作的人員不少于6人，2萬以上人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)不少于4人，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)不得少于3人，并把責(zé)任心前、技術(shù)扎實(shí)、服務(wù)到位的醫(yī)護(hù)人員充實(shí)到婦幼兒保第一線。而是完善基礎(chǔ)設(shè)施。為了提升婦幼保健能力建設(shè)，縣委政府爭取**援建項(xiàng)目籌建婦幼保健院，該項(xiàng)目總投資4999萬元，占地面積16880平方米，總建筑面積12993平方米，今年5月正式投入使用;為改善農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施，縣人民政府按新建補(bǔ)助5萬元、改擴(kuò)建面積增加部分每平米補(bǔ)助1000元的標(biāo)準(zhǔn)，新建和改擴(kuò)建了139個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室，面積不小于85平方米，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的婦保、兒保檢查室，硬件設(shè)施得到很大改善。針對(duì)城區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制不健全的現(xiàn)狀，上級(jí)衛(wèi)生部門為城區(qū)32個(gè)社區(qū)分別聘請(qǐng)1名公共衛(wèi)生員，主要負(fù)責(zé)協(xié)助婦幼保健院完成孕產(chǎn)婦及兒童隨訪、建檔等工作，解決了城區(qū)孕產(chǎn)婦及兒童建檔隨訪不及時(shí)等問題。積極開展各項(xiàng)培訓(xùn)工作，改變過去說教式的集中培訓(xùn)，將培訓(xùn)形式改為分片式業(yè)務(wù)指導(dǎo)培訓(xùn)，針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼工作中存在的突出問題，按就近的原則，分別在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院舉辦培訓(xùn)班，進(jìn)行開放式、探討式培訓(xùn)，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

（三）強(qiáng)化日常監(jiān)督管理，全面提升醫(yī)療服務(wù)水平。強(qiáng)化基層?jì)D幼保健管理，落實(shí)分片包干責(zé)任。婦幼保健科基層工作人員分別聯(lián)系4個(gè)街道、14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的婦幼保健工作，實(shí)施“分線管理”，婦保、兒保、信息、重大公共衛(wèi)生、健康教育等工作均有專人負(fù)責(zé)、專人管理、績效工資與上級(jí)考核結(jié)果直接掛鉤。在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)倡導(dǎo)推行大保健模式，保健與臨床無縫對(duì)接，分工協(xié)作、相互促進(jìn)、形成“以保健為中心，以臨床為依托”協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)的良好局面。實(shí)施“三注重”督導(dǎo)，制定**縣婦幼保健工作督導(dǎo)考核標(biāo)準(zhǔn)，注重加強(qiáng)“平時(shí)指導(dǎo)督導(dǎo)，季度督查通報(bào)、全面評(píng)估考核”三項(xiàng)舉措。每月一次下鄉(xiāng)指導(dǎo)、督導(dǎo)，一季度一次督導(dǎo)檢查，確保婦幼衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目順利實(shí)施。強(qiáng)化健康教育，利用“母嬰保健法宣傳月”、“母乳喂養(yǎng)周”和重大節(jié)日活動(dòng)，出動(dòng)宣傳車、懸掛橫幅、發(fā)放傳單、義診咨詢等形式，組織醫(yī)務(wù)人員在繁華地段進(jìn)行宣傳咨詢。針對(duì)“婦幼健康服務(wù)年”開展技能競賽，知識(shí)競賽、對(duì)醫(yī)務(wù)人員廣泛普及婦幼保健知識(shí)。建立健康教育咨詢室，利用培訓(xùn)班、例會(huì)、診病等機(jī)會(huì)進(jìn)行面對(duì)面交流，利用掛圖、專欄、開展婚前咨詢、知識(shí)講座進(jìn)行婚前保健知識(shí)教育；舉辦培訓(xùn)班，組織社區(qū)居民進(jìn)行健康教育學(xué)習(xí)，設(shè)立孕婦學(xué)校、集中開展孕期保健、新生兒保健知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高母嬰保健知識(shí)知曉率；積極擴(kuò)展婦幼保健新業(yè)務(wù)，在門診三樓開設(shè)了嬰兒游泳撫觸室，今年，我院逐步開展了尿碘檢測(cè)、甲狀腺功能檢測(cè)、產(chǎn)后康復(fù)、兒童按保健等新業(yè)務(wù)。使保健功能更加完善。認(rèn)真抓好婦女保健與產(chǎn)科質(zhì)量管理。抓好人員技術(shù)培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，完善產(chǎn)科急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，暢通急救綠色通道。

二、自查情況

（一）機(jī)構(gòu)管理

1、依法執(zhí)業(yè)：

按時(shí)效驗(yàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并嚴(yán)格按照規(guī)定的科目從事診療活動(dòng)，診療科目按規(guī)定注冊(cè)到二級(jí)科目，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已按規(guī)定注冊(cè)，無超范圍執(zhí)業(yè)。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，并定期或不定期組織學(xué)習(xí)，全員培訓(xùn)至少 4 次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院開展了科室學(xué)習(xí)法律、法規(guī)和執(zhí)行情況檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。按照《母嬰保健法》取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，依法開展婚前醫(yī)學(xué)檢查、遺傳病篩查、產(chǎn)前篩查、結(jié)扎手術(shù)及終止妊娠、助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)及新生兒疾病篩查、產(chǎn)前篩查、出生缺陷監(jiān)測(cè)、預(yù)防艾滋病母嬰傳播等服務(wù)。從業(yè)人員須持相應(yīng)的《母嬰保健技術(shù)考核合格證》，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)審核校驗(yàn)。加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，設(shè)藥劑科、檢驗(yàn)科、影像科(含超聲、心電圖室)、消毒供應(yīng)科（室）；醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。醫(yī)療核心制度建立健全。

2、組織機(jī)構(gòu)與管理。

醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制和院科兩級(jí)管理，院長及書記分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序，院領(lǐng)導(dǎo)能將主要精力用在婦幼保健管理工作上。，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，有協(xié)調(diào)記錄，管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，職工對(duì)管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均>95％。醫(yī)院制定了3—5年發(fā)展規(guī)劃、計(jì)劃，并有效組織實(shí)施，工作總結(jié)能準(zhǔn)確反映計(jì)劃的完成情況。

3、人力資源 醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士、保健等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達(dá)到規(guī)定要求，衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍學(xué)歷、職稱、年齡結(jié)構(gòu)比例合理。藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱，在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級(jí)技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。各專業(yè)科室有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。

專業(yè)技術(shù)人員“三基三嚴(yán)”業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及進(jìn)修學(xué)習(xí)達(dá)到了100%。

4、醫(yī)療、醫(yī)技、管理

有工作制度和職責(zé)要求；按時(shí)召開工作會(huì)議，研究和部署質(zhì)量和安全改進(jìn)工作。建立接待、登記、處理機(jī)制、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案。

5、應(yīng)急管理

制定了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練；能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件及承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

6、信息系統(tǒng)

建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效信息，能滿足婦幼保健機(jī)構(gòu)管理、保健、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及相關(guān)部門的信息輸入、輸出需要，不能滿足部分科室信息的統(tǒng)計(jì)輸入。有信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全措施。

7、財(cái)務(wù)管理 醫(yī)院財(cái)務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)均納入財(cái)政局統(tǒng)一管理。在崗財(cái)務(wù)人員有任職資格，有財(cái)會(huì)人員崗位責(zé)任制。按照財(cái)務(wù)規(guī)定開設(shè)和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理信息系統(tǒng)?？茖W(xué)、合理、完整的設(shè)置會(huì)計(jì)帳薄、會(huì)計(jì)帳戶、會(huì)計(jì)科目、備查薄，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，建立了內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。落實(shí)重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。實(shí)施了綜合考核辦法，按月考核。建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

有發(fā)展建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目，布局合理，能滿足醫(yī)療保健服務(wù)流程需要。建立健全醫(yī)療設(shè)備管理制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)；后勤保障滿足業(yè)務(wù)工作需要。

（三）保健質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、保健綜合業(yè)務(wù)

定期為政府和衛(wèi)生局提供婦女兒童健康狀況分析報(bào)告，有計(jì)劃及總結(jié)；有針對(duì)性地開展了群體性防治工作及婦幼衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查。每季度定期開展專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和母嬰保健技術(shù)服務(wù)及《母嬰保健法》法律證件的管理。

孕產(chǎn)婦保健管理：實(shí)行住院分娩，做好孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，降低孕產(chǎn)婦死亡率。2014年全年活產(chǎn)9887人，產(chǎn)婦9863人；產(chǎn)檢9730人，產(chǎn)檢率98.41%；產(chǎn)檢≥5次9132人，早檢7521，早檢率76.1%；產(chǎn)后訪視9568人，訪視率96.8%；住院分娩9737人，其中剖宮產(chǎn)2263，住院分娩率98.5%，剖宮產(chǎn)率22.9；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理7414人,系管率75%；高危孕產(chǎn)婦3852人；高危孕產(chǎn)婦的管理3851，管理率99.99%；高危孕產(chǎn)婦住院分娩3851人，住院分娩99.99%、。

指導(dǎo)基層單位開展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童保健系統(tǒng)管理，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋轄率為100%；村級(jí)指導(dǎo)覆蓋率達(dá)20%。開展了愛嬰醫(yī)院評(píng)估與復(fù)審工作，覆蓋面達(dá)100%。規(guī)范孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理及兒童系統(tǒng)保健管理工作，按時(shí)開展規(guī)范性孕產(chǎn)婦死亡及新生兒死亡評(píng)審活動(dòng)。

進(jìn)一步規(guī)范了孕產(chǎn)婦死亡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡新生兒評(píng)審工作。2014孕產(chǎn)婦死亡2例，內(nèi)科合并癥2例，2014年，新生兒死亡沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡2例并按照工作要求做新生兒死亡評(píng)審。2014年6月起我縣開展危重癥孕產(chǎn)婦評(píng)審工作，通過評(píng)審加強(qiáng)了對(duì)危重癥孕產(chǎn)婦管理，密切觀察并及時(shí)處理，一旦進(jìn)入醫(yī)院第一時(shí)間與婦幼保健院進(jìn)行聯(lián)系，征得患者認(rèn)可，及時(shí)與患者溝通，在危重癥孕產(chǎn)婦救治的同時(shí)我們要進(jìn)一步加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，改進(jìn)工作作風(fēng)、密切聯(lián)系患者，進(jìn)一步降低危重癥孕產(chǎn)婦的死亡率。

2、婦女保健

從事婦女保健的專業(yè)人員及技術(shù)職稱符合要求；業(yè)務(wù)用房符合標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。院內(nèi)能開展婚前保健、圍產(chǎn)期保健、高危妊娠管理、婦女病查治、青春期保健、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、產(chǎn)后康復(fù)等業(yè)務(wù)；各項(xiàng)工作有計(jì)劃、總結(jié)、制度，有實(shí)施措施及資料。

婦女病普查普治工作。結(jié)合“農(nóng)村婦兩癌檢查”項(xiàng)目，開展婦女病普查工作，2014，已做婦女病復(fù)查5174人，經(jīng)過檢查患有婦科病 1554 人（陰道炎402例、常見婦科病1140例、尖銳濕疣4例、子宮肌瘤3例、宮頸癌1例）。

3、兒童保健

從事兒童保健的專業(yè)人員及技術(shù)職稱符合要求；業(yè)務(wù)用房符合標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。院內(nèi)設(shè)有兒童保健系統(tǒng)管理（含健康檢查及生長發(fā)育評(píng)價(jià)）、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理、高危兒管理、營養(yǎng)監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)（含微量元素測(cè)定）、智力測(cè)驗(yàn)、兒童早期綜合發(fā)展、心理行為咨詢及干預(yù)、預(yù)防接種、口腔保健、視力篩查、新生兒疾病篩查等業(yè)務(wù)；各項(xiàng)工作有計(jì)劃、總結(jié)、制度及記錄。嚴(yán)格按基本公共衛(wèi)生的要求，發(fā)揮三級(jí)網(wǎng)的作用，督促兒童及時(shí)體檢，不斷提高全縣兒童健康水平。2014年全年新生兒訪視率95.6%，0-6歲兒童保健管理率61.6%；3歲以下兒童系統(tǒng)管理率66.2%；6個(gè)月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率98.9%，5歲以下兒童中體重檢查人數(shù)17560人，低體重發(fā)生率3.99%，生長遲緩發(fā)生率1.59%，血紅蛋白檢查26602人，其中中重度貧血631例?；疾÷?.37%

4、婦幼衛(wèi)生信息管理

有固定的業(yè)務(wù)用房及穩(wěn)定的人員，基本設(shè)施齊全。信息管理網(wǎng)絡(luò)健全，信息資料檔案規(guī)范，衛(wèi)生信息資料收集、整理、分析、上報(bào) 和反饋及時(shí)。開展了婦幼衛(wèi)生“三網(wǎng)監(jiān)測(cè)”對(duì)基層?jì)D幼信息工作進(jìn)行指導(dǎo)和質(zhì)控。

5、健康教育：健康教育專業(yè)人員結(jié)構(gòu)安排合理且穩(wěn)定，有健康教育的基本設(shè)備。每年出版健康教育專欄 5期，婦幼衛(wèi)生簡訊 15期，開辦孕婦學(xué)校12期；編制有健康教育宣傳畫、手冊(cè)十余種；與共青團(tuán)、婦聯(lián)、工會(huì)及新聞等部門合作，上街宣傳婦幼保健知識(shí)。2014年1月——10月25日共舉辦培訓(xùn)17期(其中8期例會(huì)代培訓(xùn))培訓(xùn)，共514人參加。舉辦縣級(jí)例會(huì)9期，共186人參加。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織

醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全；院長為醫(yī)療質(zhì)量管理小組的組長，科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，定期開展指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督，健全各項(xiàng)制度，實(shí)行質(zhì)量管理責(zé)任追究制。

2、醫(yī)療技術(shù)管理

醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定，制度完善，建立預(yù)警機(jī)制及處置預(yù)案。具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施。建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案。符合倫理道德規(guī)范，保護(hù)患者安全及隱私。

3、科室質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院門診設(shè)計(jì)布局基本合理，診療流程規(guī)范、簡化、高效。開設(shè)婦科、兒科、婦女保健科、兒童保健科、產(chǎn)前門診、高危門診、高危兒體弱兒門診等科室；有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監(jiān)控措施。專科門診醫(yī)師由主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任。（2）傳染病管理：醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組。醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報(bào)告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、預(yù)防性生物制品管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度。院內(nèi)傳染病的培訓(xùn)半年一次，培訓(xùn)率達(dá)100%。醫(yī)院有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告工作，并及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。無傳染病漏報(bào)、瞞報(bào)或遲報(bào)現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率為100％。（3）檢驗(yàn)室；醫(yī)院檢驗(yàn)科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室建立了各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包括各級(jí)人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報(bào)告、標(biāo)本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗(yàn)質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯(cuò)事故登記處理、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢驗(yàn)報(bào)告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實(shí)驗(yàn)室記錄、HIV實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)收合格。全面落實(shí)了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并有可靠的時(shí)間和質(zhì)量保證，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實(shí)施了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備運(yùn)行良好。（4）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理；B超、心電圖室設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，科室成立了質(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)、存在問題反饋工作，分析存在問題原因，并有整改措施。每季度有科內(nèi)質(zhì)量控制會(huì)議，有收集意見的登記本，有整改的措施。與外院建立了外送及資源共享聯(lián)系機(jī)制，能保證質(zhì)量要求。（5）藥物質(zhì)量管理；醫(yī)院貫徹落實(shí)了《藥品管理法》、《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。有明確的職責(zé)和制度，藥劑科制定了《藥品統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度》、《處方制定》等管理制度，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)合理用藥檢查、病案合理用藥評(píng)分，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，制度了嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲及改進(jìn)措施。藥劑科主要負(fù)責(zé)人為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。處方審核、調(diào)配、咨詢等不符合要求，無臨床藥學(xué)室，未配備專職或兼職人員，未開展臨床藥學(xué)服務(wù)。（6）醫(yī)院感染管理；按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，醫(yī)院制定和實(shí)施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染知識(shí)培訓(xùn)。落實(shí)了醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告。醫(yī)院感染率＜8％，漏報(bào)率＜20％，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到了100％。醫(yī)院制定有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)措施、報(bào)告及處理制度和應(yīng)急預(yù)案，建立了標(biāo)準(zhǔn)的無菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行診療活動(dòng)。建立了手衛(wèi)生制度，部分手衛(wèi)生設(shè)施合格。有手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)檢查記錄。各重點(diǎn)部門的布局與流程合理，制度及措施建全，符合《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，工作人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作。醫(yī)院設(shè)立了消毒供應(yīng)室，未達(dá)到《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》要求。有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點(diǎn)監(jiān)管措施。

4、護(hù)理質(zhì)量管理

有健全的護(hù)理管理組織體系，實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部兩級(jí)管理，責(zé)任明確，護(hù)理部實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，各護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé)，并能按計(jì)劃定期開展工作。護(hù)理部制定了健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，做到了護(hù)理人員人手一冊(cè)，以提高護(hù)理人員對(duì)制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實(shí)。對(duì)個(gè)別護(hù)理人員對(duì)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個(gè)別護(hù)理人員對(duì)核心制度未完全掌握，落實(shí)不到位的情況加強(qiáng)了培訓(xùn)規(guī)定了期限整改。

5、醫(yī)療安全

（1）、醫(yī)療服務(wù)安全：定期開展了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及針對(duì)易職業(yè)暴露的專業(yè)或環(huán)節(jié)。無個(gè)人防護(hù)措施及防護(hù)用品。（2）、建筑、設(shè)備、設(shè)施安全：建筑設(shè)計(jì)規(guī)范，符合安全要求，各項(xiàng)設(shè)備、設(shè)施能安全運(yùn)轉(zhuǎn)，有防止漏電、漏水等措施。消防通道暢通，無障礙。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有應(yīng)急預(yù)案及演練紀(jì)錄。

6、醫(yī)療保健服務(wù)

（1）、夠提供多層次的醫(yī)療保健護(hù)理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求，設(shè)有普通門診；住院部設(shè)有單人間、雙人間以及特殊病房與普通病房。（2）、服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的各項(xiàng)規(guī)章制度、獎(jiǎng)懲措施；無索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、處方費(fèi)、開單提成等現(xiàn)象；無收受紅包、物品、等情況；實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，落實(shí)責(zé)任追究制度，做到尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明服務(wù)?；颊邔?duì)醫(yī)療保健服務(wù)滿意度>95%。（3）、服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程?？剖也季趾侠?服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī) 范、清楚、醒目。備有就醫(yī)流程及《就診指南》，提供有相應(yīng)的便民設(shè)施；掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗 口的數(shù)量、布局合理； 診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷；（4）、合理收費(fèi)：嚴(yán)格執(zhí)行《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》及自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)定，無自定收費(fèi)、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項(xiàng)目收費(fèi)現(xiàn)象；無賬外賬和“小金庫”，門診、結(jié)算方式便捷。

7、工作績效

（1）、社會(huì)效益：孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒死亡率逐控制在規(guī)定范圍以內(nèi)；孕產(chǎn)婦保健覆蓋率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率住院分娩率、高危孕產(chǎn)婦住院分娩率、新法接生率逐年提高。嬰兒及5歲以下兒童死亡率、高危兒體弱兒篩查率、5歲以下兒童中重度營養(yǎng)不良患病率、出生缺陷發(fā)生率控制在規(guī)范要求以內(nèi)；兒童系統(tǒng)管理率、7歲以下兒童保健覆蓋率、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理率、母乳喂養(yǎng)率逐年提高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科建設(shè)基本合格。（2）、工作效率：門診人次、婦女保健、兒童保健分別比上一增加；門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用均在合理范圍內(nèi)。醫(yī)院對(duì)各科室項(xiàng)目進(jìn)行了成本核算，有預(yù)算、有控制措施，有考核醫(yī)療成本核算的規(guī)程。無個(gè)人收入與科室效益掛鉤的現(xiàn)象。

三、存在的問題

根據(jù)自查情況，醫(yī)院目前存在的主要問題表現(xiàn)在：

（一）婦幼保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè)方面

1、縣婦幼保健院編制34人，現(xiàn)有工作人員34人，低于《各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求，且業(yè)務(wù)人員的職稱、學(xué)歷水平不高，年齡結(jié)構(gòu)欠合理。

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼保健人員嚴(yán)重不足，保健服務(wù)工作開展受限。鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦兒保醫(yī)生兼職，基層女村醫(yī)配備率不達(dá)標(biāo)，基層接產(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)人員缺乏。

3、城鎮(zhèn)各社區(qū)公共衛(wèi)生員流動(dòng)性較高，造成孕產(chǎn)婦信息的漏報(bào)。

（二）婦幼保健

1、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別能力較低，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素或者沒有采取有效干預(yù)措施從而影響孕產(chǎn)婦治療最佳時(shí)間和剖宮產(chǎn)率的增加。

2、基層?jì)D幼保健人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，孕產(chǎn)婦和兒童系統(tǒng)管理有待規(guī)范，質(zhì)量有待提高；兒保工作方面嚴(yán)重缺乏專業(yè)人才，兒童貧血監(jiān)測(cè)、體弱兒管理等工作服務(wù)跟不上。

3、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理工作質(zhì)量需進(jìn)一步提高。

4、重大婦幼衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目需進(jìn)一步規(guī)范。農(nóng)村婦女口服葉酸預(yù)防出生缺陷項(xiàng)目的藥品發(fā)放、隨訪等環(huán)節(jié)需進(jìn)一步規(guī)范；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目限價(jià)接生落實(shí)不到位。預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項(xiàng)目工作中梅毒孕產(chǎn)婦的規(guī)范治療較低，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)晚。

5、婦幼衛(wèi)生服務(wù)與群眾期望存在一定差距，群眾滿意度需要進(jìn)一步提高。婦幼衛(wèi)生服務(wù)水平、服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量等與群眾的需求存在一定差距，在此次自評(píng)中服務(wù)對(duì)象滿意度不夠理想。

四、改進(jìn)措施及建議

根據(jù)此次自查結(jié)果，分析存在問題的原因，我們要切實(shí)提高對(duì)縣級(jí)婦幼衛(wèi)生績效考核及重大婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目工作重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，加大政策宣傳力度，進(jìn)一步完善工作措施，扎實(shí)推進(jìn)婦幼保健各項(xiàng)工作的深入開展。今后，我們將重點(diǎn)做好以下幾項(xiàng)工作：

一是要認(rèn)真貫徹落實(shí)自治區(qū)人民政府轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生廳《自治區(qū)縣級(jí)婦幼衛(wèi)生工作績效考核實(shí)施方案》精神，高度重視縣級(jí)婦幼衛(wèi)生工作績效考核，把此項(xiàng)工作擺上重要位置，積極爭取政府支持，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)組織，成立績效考核的評(píng)審專家組和技術(shù)指導(dǎo)組，加強(qiáng)對(duì)基層?jì)D幼衛(wèi)生工作的指導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好績效考核的各項(xiàng)工作，全面提升縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

二是要強(qiáng)化政府主導(dǎo)作用。加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生體系建設(shè)，明確婦幼保健機(jī)構(gòu)功能定位，加強(qiáng)縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)的建設(shè)。根據(jù)需要制定并落實(shí)好**縣婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目補(bǔ)助政策，進(jìn)一步完善和落實(shí)婦幼保健事業(yè)發(fā)展的政策措施，切實(shí)保證婦幼保健機(jī)構(gòu)全額撥款的單位性質(zhì)和公共衛(wèi)生職能，保障婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展經(jīng)費(fèi)、編制人員經(jīng)費(fèi)、督導(dǎo)與培訓(xùn)等業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，體現(xiàn)婦幼保健機(jī)構(gòu)的公益性。

三是要加強(qiáng)婦幼保健業(yè)務(wù)管理，切實(shí)提高服務(wù)質(zhì)量。以實(shí)施國務(wù)院《2011-2020年中國婦女發(fā)展綱要》、《中國兒童發(fā)展綱要》及自治區(qū)《“十二五”婦女、兒童發(fā)展規(guī)劃》為契機(jī)，加強(qiáng)與相關(guān)部門的溝通與協(xié)調(diào)，研究制定可行性實(shí)施方案，共同推動(dòng)?jì)D幼保健工作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。要將保健服務(wù)質(zhì)量和群眾的滿意作為工作重心，加強(qiáng)孕產(chǎn)期保健、兒童保健服務(wù)的質(zhì)量管理，及時(shí)、規(guī)范上報(bào)孕產(chǎn)婦死亡，杜絕漏報(bào)，以項(xiàng)目工作為抓手，提高工作效率和管理能力，盡快扭轉(zhuǎn)群眾對(duì)保健服務(wù)滿意度不高的局面。

四是要切實(shí)加強(qiáng)重大婦幼衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范管理，提高項(xiàng)目服務(wù)質(zhì)量，確保群眾受益。要高度重視項(xiàng)目實(shí)施過程中存在的問題，采取有效措施，及時(shí)加以整改。加強(qiáng)項(xiàng)目辦公室的建設(shè)，加強(qiáng)督導(dǎo)考核，規(guī)范資金管理，注重項(xiàng)目服務(wù)質(zhì)量和實(shí)施成效，確保重大婦幼衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作落到實(shí)處。積極采取有效措施，規(guī)范高危孕產(chǎn)婦的分級(jí)分類管理，逐步降低非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率。

五是加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)信息管理。按照婦幼衛(wèi)生信息中心統(tǒng)一部署，進(jìn)一步規(guī)范信息管理，切實(shí)加強(qiáng)信息管理的質(zhì)量控制工作，做好基層管理指導(dǎo)和信息統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作，定期組織督導(dǎo)、考核，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。進(jìn)一步完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)工作數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，定期進(jìn)行匯總分析，掌握工作開展動(dòng)態(tài)，確保項(xiàng)目工作有序、科學(xué)、規(guī)范推進(jìn)。

**縣婦幼保健院 二0一五年七月十日