第一篇：拆遷案例個(gè)人分析二稿

案例分析

（二稿）

以下的兩個(gè)案例主要是關(guān)于房屋財(cái)產(chǎn)的遺產(chǎn)分配，爭議的焦點(diǎn)都在于遺囑中的房屋發(fā)生變動(dòng)之后，遺囑的效力是否存續(xù)。兩個(gè)案件有共通之處，但是在一些細(xì)節(jié)問題上有出入，這些細(xì)節(jié)也會(huì)導(dǎo)致全案的判定方向的差異。

對(duì)此，我想先從法律法規(guī)入手，對(duì)案例可能適用的相關(guān)法條進(jìn)行梳理。

一、《繼承法》第五條：

我國《繼承法》規(guī)定有遺囑繼承優(yōu)先于法定繼承原則。其第五條規(guī)定：“繼承開始后，按照法定繼承辦理；有遺囑的，按照遺囑繼承或者遺贈(zèng)辦理?！彼员景钢羞z囑所明確的遺產(chǎn)按照遺囑繼承分配，剩下的遺產(chǎn)由法定繼承分配。但在下列情況下，遺產(chǎn)中有關(guān)部分按照法定繼承辦理：

1遺囑繼承人放棄繼承或者受遺贈(zèng)人放棄受遺贈(zèng)的； 2遺囑繼承人喪失繼承權(quán)的；

3遺囑繼承人、受遺贈(zèng)人先于遺囑人死亡的；

4遺囑無效部分所涉及的遺產(chǎn)；遺囑處分的遺產(chǎn)。

二、《上海市國有土地上房屋征收與補(bǔ)償實(shí)施細(xì)則（市政府令第71號(hào)）》（2011年10月10日起施行）第二十六條：

征收居住房屋的，被征收人、公有房屋承租人可以選擇貨幣補(bǔ)償，也可以選擇房屋產(chǎn)權(quán)調(diào)換。

被征收人、公有房屋承租人選擇房屋產(chǎn)權(quán)調(diào)換的，房屋征收部門應(yīng)當(dāng)提供用于產(chǎn)權(quán)調(diào)換的房屋，并與被征收人、公有房屋承租人計(jì)算、結(jié)清被征收房屋補(bǔ)償金額與用于產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋價(jià)值的差價(jià)。

因舊城區(qū)改建征收居住房屋的，作出房屋征收決定的區(qū)（縣）人民政府應(yīng)當(dāng)提供改建地段或者就近地段的房源，供被征收人、公有房屋承租人選擇，并按照房地產(chǎn)市場(chǎng)價(jià)結(jié)清差價(jià)。就近地段的范圍，具體由房屋征收部門與被征收人、公有房屋承租人在征收補(bǔ)償方案征求意見過程中確定。

三、《國有土地上房屋征收與補(bǔ)償條例（國務(wù)院令第590號(hào)）》（2011年1月19日施行）第二十一條：

被征收人可以選擇貨幣補(bǔ)償，也可以選擇房屋產(chǎn)權(quán)調(diào)換。

被征收人選擇房屋產(chǎn)權(quán)調(diào)換的，市、縣級(jí)人民政府應(yīng)當(dāng)提供用于產(chǎn)權(quán)調(diào)換的房屋，并與被征收人計(jì)算、結(jié)清被征收房屋價(jià)值與用于產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋價(jià)值的差價(jià)。

因舊城區(qū)改建征收個(gè)人住宅，被征收人選擇在改建地段進(jìn)行房屋產(chǎn)權(quán)調(diào)換的，作出房屋征收決定的市、縣級(jí)人民政府應(yīng)當(dāng)提供改建地段或者就近地段的房屋。

四、《國有土地上房屋征收與補(bǔ)償條例（國務(wù)院令第590號(hào)）》（2011年1月19日施行）第二十五條：

房屋征收部門與被征收人依照本條例的規(guī)定，就補(bǔ)償方式、補(bǔ)償金額和支付期限、用于產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋的地點(diǎn)和面積、搬遷費(fèi)、臨時(shí)安置費(fèi)或者周轉(zhuǎn)用房、停產(chǎn)停業(yè)損失、搬遷期限、過渡方式和過渡期限等事項(xiàng)，訂立補(bǔ)償協(xié)議。

補(bǔ)償協(xié)議訂立后，一方當(dāng)事人不履行補(bǔ)償協(xié)議約定的義務(wù)的，另一方當(dāng)事人可以依法提起訴訟。

五、《最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國繼承法>若干問題的意見》第三十九條：

遺囑人生前的行為與遺囑的意思表示相反，而使遺囑處分的財(cái)產(chǎn)在繼承開始前滅失、部分滅失或所有權(quán)轉(zhuǎn)移、部分轉(zhuǎn)移的，遺囑視為被撤銷或部分被撤銷。

六、《最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國繼承法>若干問題的意見》第三十一條：

依繼承法第十四條規(guī)定可以分給適當(dāng)遺產(chǎn)的人，分給他們遺產(chǎn)時(shí)，按具體情況可多于或少于繼承人。

七、《繼承法》第十五條：

繼承人應(yīng)當(dāng)本著互諒互讓、和睦團(tuán)結(jié)的精神，協(xié)商處理繼承問題。遺產(chǎn)分割的時(shí)間、辦法和份額，由繼承人協(xié)商確定。協(xié)商不成的，可以由人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解或者向人民法院提起訴訟。

八、《繼承法》第二十條： 遺囑人可以撤銷、變更自己所立的遺囑。

另：

因受其他案例分析啟發(fā)，考慮到案例二中有“公房轉(zhuǎn)產(chǎn)權(quán)房”的事項(xiàng)，我對(duì)上海市1994年房改規(guī)定以及1995年國家出臺(tái)的《房地產(chǎn)管理法》（俗稱九四方案和九五方案）進(jìn)行了查閱。發(fā)現(xiàn)上海市高院在九六年出具了審理“售后公房案件”的若干意見，明確了下列事項(xiàng)：

1)凡是按照九四方案購買的公房，雖然房地產(chǎn)權(quán)證上只寫了一個(gè)人的名字，但是只要其他的家庭成員在當(dāng)時(shí)也具備購房資格的，如果主張房屋共有的，應(yīng)當(dāng)予以支持。

上海高院司法解釋規(guī)定：“按九四方案購買的房屋，產(chǎn)權(quán)證登記為一人的，在訴訟時(shí)效內(nèi)，購房時(shí)的購房人、工齡人、職級(jí)人、原公房的同住人及具有購房資格的出資人主張房屋產(chǎn)權(quán)的，可確認(rèn)房屋產(chǎn)權(quán)共有。因此如果是按照九四方案購買房屋的話，無論產(chǎn)權(quán)證上是否有同住人的名字，同住人（或原在公房內(nèi)有戶口的人）都是共同產(chǎn)權(quán)人。

因此如果是按照九四方案購買房屋的話，無論產(chǎn)權(quán)證上是否有同住人的名字，同住人（或原在公房內(nèi)有戶口的人）都是共同產(chǎn)權(quán)人。

2)按照九五方案購買售后公房，那同住人在當(dāng)初購買該公房時(shí)應(yīng)有內(nèi)部協(xié)議，內(nèi)部協(xié)議應(yīng)當(dāng)寫清將來產(chǎn)權(quán)的歸屬，否則就不能出資購買。

綜上所述，九四方案的共有產(chǎn)權(quán)人可以在法定期限內(nèi)主張共有產(chǎn)權(quán)，九五方案的購房者已明確了房屋歸屬，不能主張共有產(chǎn)權(quán)。

案例一：

王某和老伴有子女五人，平房十間。在老伴去世后王某和子女對(duì)房屋進(jìn)行了析產(chǎn)，約定王某占有六間平房。2000年，王某立下遺囑將其所有的平房由長子繼承。2003年，因王某的六間平房拆遷，其被安置了住房一套并取得拆遷款48萬元。2007年，王某去世，五子女因繼承產(chǎn)生糾紛。四子女將長子訴至法院，稱房屋既已拆遷，遺囑應(yīng)當(dāng)失效，要求對(duì)王某遺產(chǎn)依法繼承；長子認(rèn)為公證遺囑仍然有效，不同意訴訟請(qǐng)求。

對(duì)于此案，我的分析意見如下：

本案中王某所立遺囑是真實(shí)有效的。案件爭議聚焦在遺囑中的“六間平房”原房屋已經(jīng)滅失，后王某得到的安置住房一套以及48元拆遷款是否仍然屬于遺囑中原“六間房屋”的替代物，是否依舊屬于遺囑所調(diào)整的范圍。

作為原告（其余四子女）的委托代理人，我的思路如下：

1.遺囑是指遺囑人生前在法律允許的范圍內(nèi)，按照法律規(guī)定的方式對(duì)其遺產(chǎn)或其他事務(wù)所作的個(gè)人處分，并于遺囑人死亡時(shí)發(fā)生效力的法律行為。本案中王某對(duì)自己擁有的房屋設(shè)立遺囑，本質(zhì)上是對(duì)自己所有的財(cái)產(chǎn)的處分，表達(dá)了遺囑人在訂立遺囑時(shí)的真實(shí)意思表示。但是這種意思表示不能約束遺囑人之后所作出的對(duì)于財(cái)產(chǎn)的其他處分行為，也就是說王某如果后來對(duì)“六間平房”進(jìn)行了其他處理，也是基于意思自治的真實(shí)意思表示。

2.當(dāng)拆遷過后，“平房”這一房屋實(shí)體滅失。根據(jù)上文中《國有土地上房屋征收與補(bǔ)償條例（國務(wù)院令第590號(hào)）》（2011年1月19日施行）第二十五條，在拆遷時(shí)，房屋征收部門與被征收人簽訂了補(bǔ)償協(xié)議。也就是說在此案中王某明知遺囑中標(biāo)的物會(huì)因此滅失，所以王某同意拆遷對(duì)于遺囑標(biāo)的物的滅失是具有決定性意義的。王某之后獲得的安置房以及拆遷款48萬元等財(cái)產(chǎn)并不等同于當(dāng)初遺囑中描述的“平房”。3.當(dāng)平房滅失后，遺囑繼承的要素事實(shí)上已不存在。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國繼承法>若干問題的意見》第三十九條：遺囑人生前的行為與遺囑的意思表示相反，而使遺囑處分的財(cái)產(chǎn)在繼承開始前滅失、部分滅失或所有權(quán)轉(zhuǎn)移、部分轉(zhuǎn)移的，遺囑視為被撤銷或部分被撤銷。

4.因此，王某因?yàn)椴疬w而獲得的安置房以及48萬元拆遷款應(yīng)為王某獲得的新財(cái)產(chǎn)。在沒有新遺囑的情況下，王某的遺產(chǎn)應(yīng)按照法定繼承進(jìn)行分配。

作為被告（王某長子）的委托代理人，我的思路如下：

1.王某是完全行為能力人，其所立遺囑，乃處分個(gè)人財(cái)產(chǎn)，并且意思表示真實(shí)，不違反公共利益，為有效遺囑。

2.根據(jù)《上海市國有土地上房屋征收與補(bǔ)償實(shí)施細(xì)則（市政府令第71號(hào)）》（2011年10月10日起施行）第二十六條：征收居住房屋的，被征收人、公有房屋承租人可以選擇貨幣補(bǔ)償，也可以選擇房屋產(chǎn)權(quán)調(diào)換。

3.王某與子女析產(chǎn)后所得的“六間平房”，為王某個(gè)人獨(dú)自所有，其子女不享有其中份額，因此后來拆遷所得的安置房以及48萬元拆遷款全部為王某個(gè)人財(cái)產(chǎn)。

4.拆遷行為乃市政建設(shè)需要，并非王某個(gè)人主觀意思表示，所以王某并未主動(dòng)處置“六間平房”而使其滅失，合法拆遷之后王某對(duì)平房的所有權(quán)轉(zhuǎn)化為其對(duì)安置房以及48萬元拆遷款的財(cái)產(chǎn)權(quán)。

5.王某并未有變更或撤銷自己遺囑的意思表示，所以后獲得的財(cái)產(chǎn)依舊為遺囑所約束。

6.因此依據(jù)民法意思自治原則，在王某未對(duì)遺囑以及遺囑標(biāo)的物主動(dòng)變更的情況下，原遺囑依舊有效，拆遷所獲得的安置房和拆遷款應(yīng)按照遺囑要求歸長子所有?？偨Y(jié)：

從個(gè)人對(duì)整個(gè)案件的分析來看，原告方可運(yùn)用的事實(shí)證據(jù)以及法律依據(jù)更為充分。按照法律規(guī)則優(yōu)先于法律原則，原告勝訴的幾率更大。當(dāng)然，本案訴訟發(fā)生于2007年，當(dāng)年《國有土地上房屋征收與補(bǔ)償條例（國務(wù)院令第590號(hào)）》還沒有施行，所以被告方也是有很大的發(fā)揮空間來獲得勝訴的結(jié)果。但依據(jù)《繼承法》以及《最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國繼承法>若干問題的意見》等法律法規(guī)依舊可推測(cè)原告也就是四子女更有勝訴把握。

另，根據(jù)趙蓓前輩的指點(diǎn)，在2012年3月6日最高院出臺(tái)的《關(guān)于“遺囑中的標(biāo)的物在拆遷安置后是否算標(biāo)的物的變更，若是公證遺囑，是否因標(biāo)的物的變更而需要辦理相關(guān)公證遺囑的變更”問題的答復(fù)》中，明確闡明：“遺囑人遺囑中所涉標(biāo)的物被拆遷后所獲得的補(bǔ)償金或產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋與原標(biāo)的物為不同的物。對(duì)遺囑人而言，該補(bǔ)償金或產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋屬于立遺囑后新獲得的財(cái)產(chǎn)。由于遺囑人并未明確表示標(biāo)的物被拆遷后的對(duì)價(jià)—補(bǔ)償金或產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋的處分方式作為遺囑的組成部分，故不能將補(bǔ)償金或產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋作為遺囑中標(biāo)的物的變更?！彼砸勒沾私忉專景冈嬖诜蛇m用上具有優(yōu)勢(shì)，有較大勝訴可能。

案例二：

張某與老伴有三個(gè)女兒原住在一套浦東新區(qū)的私房內(nèi)，后該房屋拆遷分配了三套房屋，大女兒和二女兒當(dāng)時(shí)都已經(jīng)成家因此各自拿了自己的房屋，小女兒當(dāng)時(shí)并未成家所以與父母分配在一套公房內(nèi)。張某的老伴去世后，張某將受配的公房轉(zhuǎn)為產(chǎn)權(quán)房，產(chǎn)權(quán)人登記在自己一個(gè)人名下。該房屋也一直由張某一個(gè)人居住。因?yàn)榭紤]到其他兩個(gè)女兒自己都給過房子，因此張某決定將自住的這套房屋在自己百年后留給小女兒，因此立下一份自書遺囑，遺囑內(nèi)容為“本人自愿將位于上海市周浦某路某號(hào)某室的房屋在自己百年之后留給小女兒”，然后張某在遺囑上簽字，摁了手印。

后來張某年紀(jì)比較大，行動(dòng)不方便，而子女們住的又都比較遠(yuǎn)，照顧起來非常不方便。此時(shí)，恰逢居住在莘莊附近的大女兒的鄰居要賣房子，因此大女兒與張某商議將周浦的房屋出售掉，把莘莊的房子買下來，這樣方便照顧老人。張某覺得這個(gè)主意不錯(cuò)，所以就把周浦的房子賣掉買了莘莊的房子，產(chǎn)權(quán)人依然登記在張某名下。

2011年5月份，張某不幸去世，在張某去世一年后三個(gè)女兒商議分配房屋時(shí)，產(chǎn)生了分歧，小女兒拿著遺囑要求房屋全部歸自己，而大女兒和二女兒覺得原來的遺囑已經(jīng)失效，不同意按照遺囑分配，應(yīng)該平分房屋，但也表示自愿適當(dāng)多分一點(diǎn)給小女兒，因?yàn)槿讲罹噙^大，未能達(dá)成一致而訴諸法律。

對(duì)于此案，我的分析意見如下：

本案依舊是遺產(chǎn)房屋分配糾紛，但是與案例一相比，本案具有其不同之處：首先，案中小女兒曾與父母共住在分配的一套公房內(nèi)，在九四方案下，共同居住人有權(quán)購買房屋的情況下，小女兒與此套房屋具有一定的法律關(guān)系；其次，周浦的房子是有張某主動(dòng)售出，主觀上具有對(duì)房屋處分的意思表示；再次，本案訴訟發(fā)生于2012年5月，此時(shí)可適用法律與2007年時(shí)已經(jīng)有所差異。所以在此情況下，雙方都可以依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)爭取自己的利益。

作為原告（小女兒）訴訟代理人，我的思路如下：

1.張某所立遺囑為自書遺囑，他希望將自己名下的房屋分配給小女兒，無論是在周浦還是莘莊的房屋，其初衷只是希望能夠?qū)⒆约核鶕碛械奈ㄒ坏姆课萘艚o小女兒，出售和購買房屋時(shí)都未改變遺囑所訂立時(shí)的初衷，所以主張按照意思自治的原則，尊重張某本人的意思表示，將莘莊房屋由小女兒繼承。

2.按照公平原則分配。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國繼承法>若干問題的意見》第三十一條：依繼承法第十四條規(guī)定可以分給適當(dāng)遺產(chǎn)的人，分給他們遺產(chǎn)時(shí)，按具體情況可多于或少于繼承人。

因周浦的三間房屋是由于拆遷而獲得，所以三間房屋為張某一家五口共有財(cái)產(chǎn)。因?yàn)槠渲袃砷g已經(jīng)分配給另外兩個(gè)女兒，所以依照公平原則，在法定繼承時(shí)也應(yīng)給予小女兒更多的分配額度。

3.根據(jù)《繼承法》第十五條：繼承人應(yīng)當(dāng)本著互諒互讓、和睦團(tuán)結(jié)的精神，協(xié)商處理繼承問題。遺產(chǎn)分割的時(shí)間、辦法和份額，由繼承人協(xié)商確定。協(xié)商不成的，可以由人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解或者向人民法院提起訴訟。此時(shí)建議張某的三個(gè)女兒可以通過和解或者法院調(diào)解解決，在協(xié)商過程中為小女兒爭取更多的利益。

4.若周浦房屋是在九四方案下由公房轉(zhuǎn)為產(chǎn)權(quán)房，那么小女兒可以作為房屋的共有人爭取自己的共有份額，在法定繼承分配下，也應(yīng)將周浦房屋賣出所得款項(xiàng)中小女兒擁有的產(chǎn)權(quán)份額的部分計(jì)算進(jìn)去，為莘莊房屋的分配爭取到更多的經(jīng)濟(jì)利益。

作為被告（大女兒、二女兒）訴訟代理人，我的思路如下：

1.張某主動(dòng)賣出自己在周浦的房屋，出售行為完全出自于張某的主觀意思表示。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國繼承法>若干問題的意見》第三十九條：遺囑人生前的行為與遺囑的意思表示相反，而使遺囑處分的財(cái)產(chǎn)在繼承開始前滅失、部分滅失或所有權(quán)轉(zhuǎn)移、部分轉(zhuǎn)移的，遺囑視為被撤銷或部分被撤銷。還有《繼承法》第二十條：遺囑人可以撤銷、變更自己所立的遺囑。張某出售周浦房屋的行為實(shí)際上已經(jīng)是與自己遺囑意思相反，并且周浦房屋所有權(quán)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，遺囑視為被撤銷。

2.2012年3月6日最高院出臺(tái)的《關(guān)于“遺囑中的標(biāo)的物在拆遷安置后是否算標(biāo)的物的變更，若是公證遺囑，是否因標(biāo)的物的變更而需要辦理相關(guān)公證遺囑的變更”問題的答復(fù)》中，明確闡明：“遺囑人遺囑中所涉標(biāo)的物被拆遷后所獲得的補(bǔ)償金或產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋與原標(biāo)的物為不同的物。對(duì)遺囑人而言，該補(bǔ)償金或產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋屬于立遺囑后新獲得的財(cái)產(chǎn)。由于遺囑人并未明確表示標(biāo)的物被拆遷后的對(duì)價(jià)—補(bǔ)償金或產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋的處分方式作為遺囑的組成部分，故不能將補(bǔ)償金或產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋作為遺囑中標(biāo)的物的變更?！?/p>

根據(jù)此解釋，張某后購買的莘莊房屋是與原周浦房屋不同的物，也不屬于調(diào)換房屋，更不能作為遺囑標(biāo)的物：周浦房屋的變更。

所以張某莘莊的房屋與之前遺囑無關(guān)，應(yīng)按照法定繼承原則進(jìn)行分配?？偨Y(jié)：

綜合兩方的事實(shí)證據(jù)以及可適用的法律依據(jù)，不難發(fā)現(xiàn)作為大女兒和二女兒一方更有機(jī)會(huì)勝訴。因?yàn)椤皬埬吵鍪鄯课莸男袨槭惯z囑視為被撤銷”的理由更能使審判人員接受，也更加有據(jù)可查。

而作為小女兒一方，則需要了解張某在將周浦房屋轉(zhuǎn)成產(chǎn)權(quán)房的時(shí)候是否按照九四方案，若是，則有爭取更大利益甚至勝訴的可能，否則勝訴幾率較小。此時(shí)可以通過調(diào)解手段，用道德感情等外部方面為當(dāng)事人爭取更多利益。

魏元卿

2014-5-25

第二篇：案例二分析

案例分析

案例二分析

案例分析：

此案是一起一方有配偶的同居類案件。本案的爭點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：（1）韓敬東是否向王芳隱瞞了他已婚的事實(shí)。（2）孩子撫養(yǎng)問題的糾紛。（3）房屋是韓敬東一人購買還是雙方共同出資購買。其中雙方主要在房屋的首付款由誰支付，以及誰償還的房屋貸款產(chǎn)生嚴(yán)重分歧。針對(duì)第一點(diǎn)，經(jīng)查明韓敬東開始確實(shí)向王芳隱瞞了他已婚的事實(shí)。而第三點(diǎn)韓敬東對(duì)將王芳二輛車售出，并另行為其購買新車，及房屋首付款系其個(gè)人支付均未提供相應(yīng)證明。而韓敬東及王芳雙方各對(duì)對(duì)方就銀行貸款償還問題所提供的證據(jù)提出異議，對(duì)這一問題有待進(jìn)一步查明。

這個(gè)案件主要就財(cái)產(chǎn)分割和子女撫養(yǎng)問題進(jìn)行處理。一般來說，同居期間的財(cái)產(chǎn)分割按一般共同財(cái)產(chǎn)處理。由于非法同居關(guān)系自始無效，同居期間財(cái)產(chǎn)分割與離婚時(shí)是不同的。同居期間所得的財(cái)產(chǎn)，由當(dāng)事人協(xié)議不成的，對(duì)于有配偶的非法同居，人民法院應(yīng)根據(jù)照顧無過錯(cuò)方的原則判決。按照《關(guān)于人民法院審理&辦結(jié)婚登記而以夫妻名義同居生活案件的若干意見》第十條其中規(guī)定了解除非法同居關(guān)系時(shí)，同居生活期間雙方所得的收入和購置的財(cái)產(chǎn)，按一般共有財(cái)產(chǎn)處理。

關(guān)于子女撫養(yǎng)，非法同居的雙方所生的非婚生子女，由哪一方撫養(yǎng)，雙方協(xié)商；協(xié)商不成時(shí)，應(yīng)根據(jù)子女的利益和雙方的具體情況判決。子女為限制民事行為能力人，應(yīng)征求子女本人的同意。對(duì)于本案，我認(rèn)為在子女利益和雙方的具體情況方面雙方各有利弊，應(yīng)該征求孩子韓久霖的意見，在權(quán)衡利弊進(jìn)行判決。沒有扶養(yǎng)孩子一方應(yīng)支付撫養(yǎng)費(fèi)，撫養(yǎng)費(fèi)一般是一方收入的20-30%，同時(shí)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際生活水平來確定。撫養(yǎng)費(fèi)包括生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等。一直支付到小孩年滿18周歲。

關(guān)于財(cái)產(chǎn)問題，關(guān)鍵在于查證房屋首付款及之后的房屋銀行貸款究竟是誰付的，再按照比例進(jìn)行分割，由于房屋不可分，取得房屋的一方應(yīng)給另一方補(bǔ)償，這里還要考慮韓敬東向王芳隱瞞其結(jié)婚一事，照顧無過錯(cuò)方，應(yīng)該讓韓某給予王芳相應(yīng)的賠償。

案例評(píng)述：/

3此案主要是一方有配偶者與他人同居，在財(cái)產(chǎn)分割及非婚生子女的撫養(yǎng)問題的糾紛問題。

這里的財(cái)產(chǎn)分割按一般共有財(cái)產(chǎn)處理。對(duì)于一般共有財(cái)產(chǎn)的處理是否應(yīng)適用婚姻法規(guī)定，按照顧女方進(jìn)行平均分配呢，關(guān)于這一問題，經(jīng)過查閱資料，婚姻法系調(diào)整夫妻身份及其財(cái)產(chǎn)關(guān)系的專門法律，分割夫妻共同財(cái)產(chǎn)應(yīng)適用婚姻法的規(guī)定處理。但因同居雙方辦理婚姻登記，雙方有形成法律上的夫妻身份關(guān)系，對(duì)同居期間的財(cái)產(chǎn)分割就不能適用婚姻法的規(guī)定處理，而是應(yīng)適用《民法通則》等法律有關(guān)共有財(cái)產(chǎn)處理的規(guī)定。

我國目前的婚姻法至今未對(duì)婚生子女和非婚生子女的概念給出一個(gè)法律上的準(zhǔn)確定義，這就使得非婚生子女的概念在不同的法律語境中有了不同的定義，比如在一本書中對(duì)非婚生子女的定義是指婚生子女的對(duì)稱，即沒有婚姻關(guān)系的男女所生的子女。而在另一本書中對(duì)非婚生子女的定義是非婚姻關(guān)系的男女所生的子女，包括已婚男女與人通奸所生的子女，未婚男女所生的子女，未婚子女被奸所生的子女。所以說我們可以從其概念的不統(tǒng)一看出我國法律對(duì)非婚生子女的保護(hù)還是不全面的，其保護(hù)的力度和重視的程度還是不夠的，也就使得非婚生子女的權(quán)利和利益得不到一個(gè)很好的有效保護(hù)，從而也使非婚生子女的一些問題在保護(hù)的時(shí)候無從下手，這樣也會(huì)使非婚生子女在法律上得不到一個(gè)明確保護(hù)的地位，使其某些權(quán)利和利益得不到法律的確認(rèn)和確定，所以說只有在給非婚生子女一個(gè)明確的法律概念的情況和環(huán)境的前提下才可能談到對(duì)非婚生子女的保護(hù)，否則我們所談的任何一種保護(hù)都是不完全符合實(shí)際情況的和缺乏依據(jù)的。因此我們只有在給非婚生子女一個(gè)能夠反映其自身的真實(shí)情況和符合自身特點(diǎn)，并跟當(dāng)今社會(huì)環(huán)境相吻合的概念的時(shí)候，我們才可以對(duì)非婚生子女的權(quán)利和利益有一個(gè)更好的保護(hù)，只有這樣非婚生子女的保護(hù)才可能在今后的立法和法律的修改中慢慢的變的系統(tǒng)化和完整化起來，使其非婚生子女的權(quán)利和利益得到真正的保護(hù)。這樣也便于非婚生子女行使自己的權(quán)利和利益，同時(shí)也有助于非婚生子女履行自己對(duì)社會(huì)和對(duì)親生父母或繼父母、養(yǎng)父母在年老后所因盡的贍養(yǎng)扶助的義務(wù)。

規(guī)范依據(jù)

【1】《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國婚姻法〉若干問題的解釋(二)》

第一條規(guī)定：“當(dāng)事人起訴請(qǐng)求解除同居關(guān)系的，人民法院不予受理。但當(dāng)事人請(qǐng)求解除的同居關(guān)系，屬于婚姻法第三條、第三十二條、第四十六條規(guī)定的?有配偶者與他人同居?的，人民法院應(yīng)當(dāng)受理并依法予以解除。當(dāng)事人因同居期間財(cái)產(chǎn)分割或者子女撫養(yǎng)糾紛提起訴訟的，人民法院應(yīng)當(dāng)受理?！?/p>

【2】《最高人民法院關(guān)于人民法院審理未辦結(jié)婚登記而以夫妻名義同居生活案件的若干意見》第10條規(guī)定，解除同居關(guān)系時(shí)，同居生活期間雙方共同所得的收入和購置的財(cái)產(chǎn)，按一般共有財(cái)產(chǎn)處理。

【3】根據(jù)最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見(試行)》第90條“在共同共有關(guān)系終止時(shí)，對(duì)共有財(cái)產(chǎn)的分割，有協(xié)議的，按協(xié)議處理;沒有協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)等分原則處理，并且考慮共有人對(duì)共有財(cái)產(chǎn)的貢獻(xiàn)大小，適當(dāng)照顧共有人生產(chǎn)生活的實(shí)際需要等情況。

【4】《最高人民法院關(guān)于人民法院審理未辦結(jié)婚登記而以夫妻名義同居生活案件的若干意見》第8條規(guī)定，分割同居期間所得的財(cái)產(chǎn)時(shí)，應(yīng)照顧婦女、兒童的利益，考慮財(cái)產(chǎn)的實(shí)際情況和雙方的過錯(cuò)程度，妥善分割;第11條規(guī)定，同居期間為共同生產(chǎn)、生活而形成的債權(quán)、債務(wù)，可按共同債權(quán)、債務(wù)處理;第12條規(guī)定，一方在共同生活期間患有嚴(yán)重疾病未治愈的，分割財(cái)產(chǎn)時(shí)，應(yīng)予適當(dāng)照顧，或者由另一方給予一次性經(jīng)濟(jì)幫助。

【5】我國婚姻法第二十五條規(guī)定，非婚生子女享有與婚生子女同等的權(quán)利，任何人不得加以危害和歧視。

【6】婚姻法解釋

（一）第十五條

被宣告無效或被撤銷的婚姻，當(dāng)事人同居期間所得的財(cái)產(chǎn)，按共同共有處理。但有證據(jù)證明為當(dāng)事人一方所有的除外。

第三篇：案例分析二

【案例２１】

患者錢某，男，７８歲，自費(fèi)醫(yī)療。因患肺炎在家附近的門診部進(jìn)行治療效果不佳，直至患者昏迷才到某大醫(yī)院急診。經(jīng)急診醫(yī)生診斷為大葉性肺炎、繼發(fā)感染中毒性腦病，因該醫(yī)院內(nèi)科無空床而留急診室搶救和治療，經(jīng)采用高級(jí)昂貴的抗生素、輸血清白蛋白等搶救治療措施，一周后病人體溫恢復(fù)正常，患者也由深昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷，但一周醫(yī)療費(fèi)用８０００多元。因患者的兩個(gè)兒女均已退休，繼續(xù)治療費(fèi)用難以承受，故向醫(yī)生提出放棄治療。

此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何決策。

「倫理分析」

該案例中，在病人清醒時(shí)沒有留下“意愿”，而且病情又在趨向好轉(zhuǎn)的情況下，醫(yī)務(wù)人員輕易放棄治療是不人道的。然而，患者家屬經(jīng)濟(jì)困難，難以承受高額的費(fèi)用，在此情況下醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與家屬進(jìn)行商討，是否再繼續(xù)搶救幾天或降低搶救規(guī)格以觀效果，再做決定。如果家屬執(zhí)意不肯，應(yīng)允許家屬將病人接回家。【案例２２】

患者程ＸＸ，男，６７歲，知識(shí)分子。因胸透發(fā)現(xiàn)左下肺陰影，進(jìn)一步ＣＴ檢查,CＴ結(jié)果為肺左下葉后段胸膜下結(jié)節(jié)，惡性可能性大，故醫(yī)生疑肺癌收入住院。住院后，主管的胸科醫(yī)生告知患者準(zhǔn)備在B超引導(dǎo)下進(jìn)行腫物穿刺以確定診斷和制定下一步的治療方案?；颊咭哺嬷t(yī)生自己無子女，僅與６６歲老伴相依為命，如果確診為肺癌千萬不要告知老伴，免得她冠心病發(fā)作或精神崩潰，自己已有充分的思想準(zhǔn)備，手術(shù)前可以履行簽字手續(xù)。腫物穿刺結(jié)果為低分化腺癌，準(zhǔn)備開胸手術(shù)。

請(qǐng)問：開胸手術(shù)之前醫(yī)生應(yīng)不應(yīng)告知家屬真相。

[倫理分析]

患者在腫物穿刺之前已告知醫(yī)生如果是肺癌對(duì)家屬保密，加之患者本人已有充分的思想準(zhǔn)備，因此醫(yī)生應(yīng)尊重患者的自主性。但是，開胸手術(shù)和術(shù)后都要求家屬的密切配合，如果醫(yī)生欺騙家屬不利于配合治療。因此，醫(yī)生應(yīng)勸說患者選取最佳方式和時(shí)機(jī)親自告知老伴真相，以利于醫(yī)生與家屬的協(xié)調(diào)，并避免不必要的糾紛?！景咐玻场?/p>

患者王某，男，３５歲，鋼鐵工人。因大面積燒傷住某醫(yī)院。醫(yī)院雖進(jìn)行了積極搶救，但兩周后發(fā)生感染中毒性休克，接著又發(fā)生呼吸、循環(huán)和腎 1 功能衰竭，故而難以使患者康復(fù)。當(dāng)家屬和單位得知醫(yī)生告訴的預(yù)后信息后，表示出兩種截然不同的態(tài)度：家屬要求放棄治療和搶救；單位要求不惜一切代價(jià)地繼續(xù)搶救。后來醫(yī)生得悉患者的單位自行規(guī)定，如果一月內(nèi)死亡即可定工傷死亡，如果一個(gè)月以后死亡即不能定工傷死亡，故而家屬和單位是出自不同的利益需要而表現(xiàn)出對(duì)搶救態(tài)度的不同。

試問：在這種情況下醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何決策。

「倫理分析」、一般他說，患者處于多器官功能衰竭狀態(tài)很難恢復(fù)。但是，要具體病例具體分析，該案例中患者假如處于不可逆狀態(tài)，要作出生死攸關(guān)的醫(yī)療決定時(shí)，首先應(yīng)尊重患者的自主性，在患者態(tài)度不明的情況，是否搶救要尊重家屬的選擇。如果醫(yī)務(wù)人員不能完全肯定患者處于不可逆狀態(tài)，起碼應(yīng)該給予支持治療。該案例要進(jìn)行決策，應(yīng)以病情為基礎(chǔ)，不應(yīng)以滿何方的利益為前提。另外，該案例如果不涉及家屬、單位雙方的利益，患者大面積燒傷合并中毒性休克和多器官功能衰竭，在患者沒有生前意愿且又難以康復(fù)的情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重家屬的選擇?！景咐玻础?/p>

某醫(yī)院兒科收治一名高熱患兒，經(jīng)醫(yī)生初診“發(fā)燒待查，不排除腦炎”。急診值班護(hù)士憑多年經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患兒仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)精神越來越差，末梢循環(huán)不好，伴有譫語，但患兒頸部不強(qiáng)直。于是，護(hù)士又詳細(xì)詢問家長，懷疑是中毒性菌痢。經(jīng)肛門指診大便化驗(yàn)，證實(shí)為菌痢，值班護(hù)士便及時(shí)報(bào)告給醫(yī)生。經(jīng)醫(yī)護(hù)密切配合搶救，患兒得救。

請(qǐng)對(duì)護(hù)士的行為作倫理分析，它符合那些護(hù)理道德？

「倫理分析」

第一，護(hù)士行為符合兒科護(hù)理“要細(xì)致觀察，及時(shí)為醫(yī)生提供病情變化的信息”的道德要求。由于護(hù)士對(duì)患兒仔細(xì)詢問和檢查，使之確診，并及時(shí)配合醫(yī)生搶救，患兒轉(zhuǎn)危為安，這是履行道德責(zé)任的表現(xiàn)。

第二，護(hù)士行為符合護(hù)患關(guān)系中“熱愛本職，精益求精”的道德要求。由于該護(hù)士熱愛護(hù)理職業(yè)，工作積極努力，刻苦鉆研，做到技術(shù)上精益求精。因此，能善于觀察，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。

第三，該護(hù)士符合醫(yī)護(hù)關(guān)系中“平等協(xié)作，密切配合”的道德要求。在完成護(hù)理工作中她能與醫(yī)生密切配合，當(dāng)病人病情發(fā)生變化時(shí)，對(duì)病人負(fù)責(zé)，體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)工作的整體性。【案例２５】

一麻痹性腸梗阻患兒，因不能進(jìn)食而插了鼻飼管并行輸液支持治療；醫(yī)師查房后口頭醫(yī)囑：“有尿后給氯化鉀１０ｍｌ推入管內(nèi)?！贝純河心蚝?，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未再追問,即將１５％氯化鉀１０ｍｌ直接推入靜脈輸液壺內(nèi)，致使患兒心跳驟停，搶救無效而死亡。

對(duì)上述醫(yī)療事故中護(hù)士的行為作倫理分析，她違背了哪些道德規(guī)范。

［倫理分析］

上述案例屬于過失性醫(yī)護(hù)缺陷，護(hù)士應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

醫(yī)生違反了衛(wèi)生部“醫(yī)囑制度”中“除在搶救或手術(shù)中外，不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)生要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑”的規(guī)定。因此，醫(yī)生負(fù)有一定責(zé)任。然而，護(hù)士行為違反了：

１．醫(yī)護(hù)關(guān)系中“尊重信任，彼此監(jiān)督”的道德規(guī)范。醫(yī)護(hù)雙方為了共同維護(hù)病人利益，為防止醫(yī)護(hù)差錯(cuò)事故的發(fā)生，必須互相制約和監(jiān)督。當(dāng)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有誤或不清楚應(yīng)當(dāng)詢問清楚后再執(zhí)行。該案例中，護(hù)士未追問清楚，便錯(cuò)誤地執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因此不符合醫(yī)護(hù)關(guān)系道德的要求。

２．違背了護(hù)患關(guān)系中“熱愛本職，精益求精”的道德規(guī)范。該護(hù)士業(yè)務(wù)上不精，不懂得氯化鉀不能靜脈推注，以至釀成醫(yī)療事故?！景咐玻丁?/p>

患者趙某，女，３４歲。診斷為結(jié)核性縮窄性心包炎，準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)后住搶救室，特護(hù)，病情穩(wěn)定，用洋地黃類藥物控制心力衰竭。術(shù)后第三天（星期日），夜班主治醫(yī)師Ａ于下午５:００打電話給白班醫(yī)師B因個(gè)人有事晚到一會(huì)兒，并說：你可以按時(shí)下班，有事請(qǐng)骨科值班醫(yī)師Ｃ照顧一下?！贬t(yī)師日下班前告訴護(hù)士如病情不好，脈搏超過１２０次／分，可以給西地蘭０.２ｍｇ，有事可找醫(yī)師C.晚６:３０，患者自覺心慌，脈搏１００次／分，護(hù)士給西地蘭０．２ｍｇ靜脈推入。晚７:３０憋氣加重，血壓９０／７０ｍｍＨｇ、脈搏１４０次／分，中心靜脈壓１４ｍｍＨｇ，護(hù)士在沒有正式醫(yī)囑的情況下，靜脈又給西地蘭０.２ｍｇ。晚９:３０癥狀加重，呼吸淺表、減慢，面色紫紺，血壓測(cè)不到，護(hù)士又經(jīng)靜脈給西地蘭0.４ｍg,并請(qǐng)醫(yī)生搶救。當(dāng)醫(yī)師Ａ趕到時(shí)正在搶救之中，晚１０:３０搶救無效死亡?；颊呒覍僬J(rèn)定是醫(yī)師不到位、搶救不及時(shí)而死亡的，要求追究責(zé)任，于是發(fā)生了醫(yī)療糾紛。

請(qǐng)你對(duì)此糾紛作倫理分析。

「倫理分析］

從上述案例可以看出：

１．醫(yī)生未遵守各級(jí)醫(yī)生的職責(zé)、崗位責(zé)任制，反映出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)存在較為突出的問題——對(duì)病人不負(fù)責(zé)任、不堅(jiān)持崗位，不格守職責(zé)。

２．搶救室一刻也不能離開醫(yī)生，醫(yī)生Ａ打電話遲到而請(qǐng)醫(yī)生Ｃ照顧一下是不妥的，醫(yī)生B更不應(yīng)在醫(yī)生Ａ未到而離開搶救室，護(hù)士更不能在沒有正式醫(yī)囑下擅自治療。

３．患者死亡的原因一方面是病情嚴(yán)重，另一方面是與醫(yī)生搶救不及時(shí)、工作不負(fù)責(zé)、護(hù)士擅自治療有關(guān)系的，應(yīng)負(fù)有道德責(zé)任。【案例２７】

一對(duì)農(nóng)村夫婦抱著白喉病患兒來院求治，患兒因呼吸困難，醫(yī)生決定馬上做氣管切開，但患兒父母堅(jiān)決不同意。這時(shí)患兒呼吸困難，面部紫紺，生命垂危。醫(yī)生反復(fù)解釋勸導(dǎo)，患兒父母拒絕手術(shù)簽字，不同意氣管切開。急診醫(yī)生看到患兒病情危急，毅然將患兒抱到手術(shù)室，患兒父母不顧一切追到手術(shù)室。在這關(guān)鍵時(shí)刻，急診醫(yī)生以特有的權(quán)威勸服了患兒父母，并實(shí)施手術(shù)?；純旱镁?，患兒父母給醫(yī)生下跪致謝。

請(qǐng)對(duì)此案例進(jìn)行倫理分析。

「倫理分析」

此案例涉及如何對(duì)待監(jiān)護(hù)人選擇權(quán)問題。一般情況下，在診治疾病的過程中要尊重病人（或監(jiān)護(hù)人）的權(quán)利，并讓其自覺履行承諾手續(xù)。這不僅是倫理要求，也是法律要求。通常醫(yī)生的愿望與病人（或監(jiān)護(hù)人）選擇是一致的，但本案例中監(jiān)護(hù)人的選擇給醫(yī)生帶來棘手的倫理難題。對(duì)此，醫(yī)生的態(tài)度可能有四種：

１．以監(jiān)護(hù)人的態(tài)度為轉(zhuǎn)移，一切聽從監(jiān)護(hù)人的意見，免得引來麻煩；

２．向監(jiān)護(hù)人做必要的解釋，擺明利害關(guān)系，最后聽其自然；

３．醫(yī)生從患兒生命利益出發(fā)，果斷地替監(jiān)護(hù)人作主，盡職盡責(zé)；

４．醫(yī)生對(duì)患兒生命負(fù)責(zé)，既尊重監(jiān)護(hù)人選擇權(quán)，又敢于在關(guān)鍵時(shí)刻以患兒利益為重而采取行動(dòng)。

以上四種態(tài)度各有其理由，然而從醫(yī)德原則出發(fā)，第四種態(tài)度體現(xiàn)醫(yī)德基本原則“救死扶傷、防病治病，實(shí)行社會(huì)主義的醫(yī)學(xué)人道主義；全心全意為人民健康服務(wù)”的精神，又體現(xiàn)了有利、不傷害、尊重等具體原則，屬于最佳選擇。

[案例２８] 患者李××，女，３５歲。因胃潰瘍合并大出血，由其夫護(hù)送到某醫(yī)院急診。因夫婦倆的宗教信仰認(rèn)為輸了別人的血是一種罪惡，終生不得安寧。盡管醫(yī)生再三勸她輸血治療，甚至講不輸血會(huì)有生命危險(xiǎn)，但她仍拒絕輸血。此時(shí)，患者面色蒼白，呼吸急促達(dá)３２次／分，脈搏快而弱，血壓低至６０／４０ｍｍＨｇ。此時(shí)，其夫表示同意輸血，但患者卻用低弱的聲音回答“不要違背我的信仰”。那么，醫(yī)生應(yīng)如何處理？

「倫理分析」

此案例涉及尊重患者自主權(quán)與治療利益的矛盾，最佳選擇是醫(yī)生請(qǐng)其夫動(dòng)員患者接受輸血治療，醫(yī)生本著救死扶傷的人道主義原則也應(yīng)立即實(shí)施，但是，如說服不通，讓其夫?qū)懗鼍芙^輸血的書面材料，醫(yī)生可以尊重患者的宗教信仰?！景咐玻埂?/p>

患者孫某，男，３５歲，單身。近日因大便性狀有改變，懷疑自己患胃腸疾患而帶著沉重的心情到某醫(yī)院檢查。經(jīng)直腸鏡及組織切片檢查，確診為直腸癌。醫(yī)生見其精神狀態(tài)不好，唯恐刺激本人，只對(duì)其親屬講述了病情并決定收入住院作直腸癌根治術(shù)。術(shù)后，醫(yī)生將手術(shù)情況告知患者，患者十分惱火，要求追究醫(yī)生的責(zé)任,對(duì)此,請(qǐng)做倫理分析.［倫理分析］

此案例涉及知情同意與保護(hù)性醫(yī)療之間的矛盾沖突,二者都有其正確性的一面,如果強(qiáng)調(diào)知情同意而告知患者真情,會(huì)刺激患者不利于治療;如果強(qiáng)調(diào)保護(hù)性醫(yī)療而不及時(shí)告知患者,又違背了知情同意的原則.該案例中,醫(yī)生全面了解患者的情況特別是精神,心理狀態(tài)作出保護(hù)性醫(yī)療的抉擇,并且將病情告知了家屬,因此,不負(fù)道德責(zé)任.[案例30] 一對(duì)農(nóng)村夫婦,有一子一女,因煤氣中毒其子不幸死亡.夫婦申請(qǐng)?jiān)偕笜?biāo),在未獲得準(zhǔn)許的情況下已懷孕7個(gè)月,鄉(xiāng)計(jì)生委勸其到縣醫(yī)院做引產(chǎn),孕婦住院后,縣醫(yī)院婦科進(jìn)行藥物引產(chǎn),當(dāng)這對(duì)夫婦得知引產(chǎn)下的是活男嬰,拒絕醫(yī)生以予處理,執(zhí)意抱回家撫養(yǎng).此時(shí),醫(yī)生應(yīng)如何處理? [倫理分析] 1.醫(yī)生從計(jì)劃生育政策角度進(jìn)行動(dòng)員,并指出藥物引產(chǎn)影響嬰兒的正常發(fā)育,應(yīng)當(dāng)舍棄.5 2.如這對(duì)夫婦執(zhí)意不肯,醫(yī)生本尊重本人意愿的原則不做處理,交鄉(xiāng)計(jì)劃生委解決.[案例31] 患者李某,男,32歲,高中物理教師.患者因最近對(duì)實(shí)驗(yàn)室和家里清潔的要求越來越迥而去看心理醫(yī)生,他告訴心理醫(yī)生有幾次對(duì)學(xué)生在實(shí)驗(yàn)之后未把實(shí)驗(yàn)室收拾干凈而大吵大鬧.當(dāng)心理治療進(jìn)行一段時(shí)間之后,患者告訴醫(yī)生有幾次不可控制的沖動(dòng)想殺死妻子,但這種想法出現(xiàn)以后他又很害怕,擔(dān)心自己失去控制而有罪惡感.醫(yī)生認(rèn)為這是由于強(qiáng)迫性觀念的困擾,他不可能殺死其妻子,但也擔(dān)心患者對(duì)其妻子可能會(huì)造成傷害.因此,醫(yī)生猶豫是否應(yīng)告訴患者的妻子,擔(dān)心告訴之后會(huì)被患者知道而終止治療,也擔(dān)心失去患者的信任而使患者不再對(duì)任何醫(yī)生吐露真情.試問:在此情況下,心理醫(yī)生應(yīng)如何決策? [倫理分析] 1.醫(yī)生在處理醫(yī)患關(guān)系(尤其是心理治療中的醫(yī)患關(guān)系)時(shí)應(yīng)該為患者保守秘密,但這是在患者的秘密對(duì)他人.社會(huì)有傷害的可能,醫(yī)生有解密的義務(wù),這也是履行其對(duì)他人,社會(huì)的責(zé)任.2.該案例中,醫(yī)生擔(dān)心患者對(duì)其妻子可能會(huì)造成傷害,因而可以告訴其妻子一些真相(不一定說其丈夫想要傷害她,可說其丈夫有可能傷害她),但是務(wù)必讓她保密,不能讓其丈夫知道此事,否則對(duì)其丈夫的治療將前功盡棄.另外,醫(yī)生應(yīng)教會(huì)患者的妻子配合對(duì)其丈夫治療的方法,這是最佳解決途徑.[案例32] 一位三年級(jí)醫(yī)學(xué)生到某教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí),帶實(shí)習(xí)生的老師告訴他在病人面前一律自稱大夫.某天查房之后,一位病人對(duì)這位實(shí)習(xí)生說:|今天我真幸運(yùn)沒有遇到實(shí)習(xí)生來實(shí)習(xí),我決不允許一個(gè)實(shí)習(xí)生來給我檢查治療.試問:當(dāng)帶實(shí)習(xí)生的老師派這位實(shí)習(xí)生為這個(gè)病人做檢查時(shí),這位學(xué)生是否應(yīng)告訴他自己是實(shí)習(xí)生? [倫理分析]

１．教學(xué)是教學(xué)醫(yī)院的重要任務(wù)之一，在教學(xué)醫(yī)院住院的病人有接受實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)的義務(wù)。

２．實(shí)習(xí)生應(yīng)該堅(jiān)持邊服務(wù)邊學(xué)習(xí)，在服務(wù)中學(xué)習(xí)和提高，雖然實(shí)習(xí)給病人帶來一些麻煩和痛苦，但病人也從實(shí)習(xí)中得到益處。

３．當(dāng)病人未詢問實(shí)習(xí)生身份時(shí)，可以不告訴病人，但一旦問起應(yīng)如實(shí) 6 告訴，或在檢查之后告訴。只要和病人建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，一般病人會(huì)接受實(shí)習(xí)生，即使有個(gè)別病人拒絕實(shí)習(xí)生檢查，可以耐心解釋，但是最終要尊重病人的自主性?！景咐常场?/p>

一位心理醫(yī)生計(jì)劃在給患者進(jìn)行心理治療時(shí)錄像，一方面是為了積累科研資料，另一方面是為了教學(xué)使用。但是，如果讓患者知道此事勢(shì)必將影響其心理狀態(tài)而不利于治療，也不利于科研的準(zhǔn)確性和教學(xué)錄像的質(zhì)量。

試問：這位心理醫(yī)生是否應(yīng)該讓患者知道錄相的真相？

「倫理分析」

該案例中，如果心理醫(yī)生事先告訴患者，既不利于患者的治療，也不利于資料的準(zhǔn)確性；如果心理醫(yī)生不告訴患者,那么將侵犯患者知情同意的權(quán)利。因此，心理醫(yī)生的最佳選擇是，可在不告訴患者的情況下先錄像，并將錄像中患者的面貌進(jìn)行遮蓋處理，然后再告訴患者。如果患者回意，可以把錄像帶作為科研和教學(xué)資料；如果患者不同意，則當(dāng)著患者的面把錄像帶銷毀。如果不能保證此錄像帶只作為科研和教學(xué)資料而被安全地使用，那么就應(yīng)在錄像之前征求患者的意見?！景咐常础?/p>

患者張ＸＸ，女，６０歲，退休教師。因直腸癌晚期，醫(yī)生行麥?zhǔn)鲜中g(shù)。術(shù)后６個(gè)月，病人復(fù)診時(shí)另一醫(yī)生發(fā)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)生將消毒紗布留在病人陰道內(nèi)。隨即取出，病人對(duì)此極為不滿，要追究手術(shù)醫(yī)生的責(zé)任。手術(shù)醫(yī)生得知后，當(dāng)即打電話向病人賠禮道歉，電話內(nèi)容為：“我對(duì)你并沒有什么印象，也記不清楚是哪位病人了。我昨日風(fēng)言風(fēng)語的聽到??你手術(shù)已６個(gè)月，你出院后為什么沒有找我來復(fù)查？消毒紗布遺留在你的陰道內(nèi)給你帶來了痛苦，我向你賠禮道歉?！?/p>

請(qǐng)對(duì)上述醫(yī)生的電話內(nèi)容進(jìn)行倫理分析。

「倫理分析」

上述電話內(nèi)容有不妥之處：其一，說“我對(duì)你沒有什么印象”，說明沒有創(chuàng)造良好的醫(yī)患關(guān)系和談話氣氛；其二，說“我昨日風(fēng)言風(fēng)語地聽到??”說明對(duì)自己的差錯(cuò)缺乏深刻的認(rèn)識(shí)：其三，說“６個(gè)月沒有找我復(fù)查”，似有推脫責(zé)任之意。

綜上所述，此案例為一般差錯(cuò)，醫(yī)生既有差錯(cuò)就應(yīng)向病人談清楚，否則是對(duì)病人知情權(quán)的不尊重，而且還應(yīng)向患者誠心誠意的賠禮道歉。

【實(shí)例３５】

患者王××，男，３５歲。因陽痿到某醫(yī)院泌尿科就診。醫(yī)生從病史中得知，患者與愛人素來感情較好，但他在一次和女同事出差中發(fā)生了性關(guān)系，出差返回后總是精神緊張、焦慮，對(duì)愛人有負(fù)罪感，從而發(fā)生了陽痿。因其愛人不知何故，于是催促并陪伴患者來醫(yī)院進(jìn)行治療。

醫(yī)生診斷患者為繼發(fā)性陽痿，并予以開導(dǎo)，而后讓患者離開診室，又讓其愛人進(jìn)入診室。醫(yī)生將實(shí)情告知患者的愛人，、并希望她能合作而原諒丈夫的行為、這樣患者的陽痿可以慢慢痊愈?；颊叩膼廴水?dāng)醫(yī)生的面答應(yīng)合作，但是返回家后卻向其丈夫提出離婚。為此，患者不能諒解醫(yī)生的行為，從而發(fā)生了醫(yī)患糾紛。

請(qǐng)對(duì)醫(yī)患糾紛的原因和責(zé)任進(jìn)行倫理分析。

「倫理分析」

該案例中醫(yī)患發(fā)生糾紛是因?yàn)獒t(yī)生沒有保守患者的隱私、秘密，而將其暴露給患者的愛人造成的。醫(yī)生的動(dòng)機(jī)是好的，但是效果不好，因此應(yīng)負(fù)一定的責(zé)任?？梢?，醫(yī)生光有良好的動(dòng)機(jī)不行，必須堅(jiān)持動(dòng)機(jī)與效果的統(tǒng)一。[案例３６]

患者孫ｘｘ，社會(huì)性別女，１８歲，農(nóng)民。因不來月經(jīng)到某教學(xué)醫(yī)院診治。經(jīng)醫(yī)生體格檢查和染色體檢查，確診為男性假兩性畸形，于是收入住院準(zhǔn)備做性別矯正手術(shù)。當(dāng)在別的病房實(shí)習(xí)的幾個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生聽說后，帶著好奇的心情去看望病人，他們找到該人的病室，其中一個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生當(dāng)著病室其他病人的面直接了當(dāng)征求患者的意見：“聽說你是男性假兩性畸形病人，讓我們檢查一下好嗎？”病人不語，面色通紅，而且馬上痛哭起來。實(shí)習(xí)醫(yī)生看到此景，驚慌地離去。同病室的其他病人愕然，并以同男病人住一病室而向醫(yī)生提出了抗議。

請(qǐng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的行為和其他病人的抗議進(jìn)行倫理分析.「倫理分析」

患者的社會(huì)性別是女性，當(dāng)醫(yī)生診斷“她”為男性假兩性畸形時(shí)猶如晴天霹靂，會(huì)產(chǎn)生巨大的心理負(fù)擔(dān)。實(shí)習(xí)醫(yī)生不了解病人的心理，為滿足好奇心，當(dāng)著其他病人暴露病人隱私，等于雪上加霜，其行為是不當(dāng)?shù)?。因此，?shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)吸取教訓(xùn)，只有從關(guān)心、同情病人入手，保守病人的隱私，堅(jiān)持在服務(wù)中學(xué)習(xí)，在贏得病人的信任與合作后，才能很好地完成實(shí)習(xí)任務(wù)。

盡管男性假兩性畸形的病人的社會(huì)性別是女性，以及病人選擇了維持原 8 來性別的手術(shù)，但與其他女病人收住在一個(gè)病室也是不恰當(dāng)?shù)?，其他病人的抗議是可以理解的。因此，不管其他病人是否提出抗議，術(shù)前還是單住一房間為妥，既能較好的保守病人的隱私，也不會(huì)對(duì)其他病人帶來傷害?！緦?shí)例３７】

患者錢××，女，３８歲，農(nóng)民。與一５０歲離異的男性結(jié)婚３個(gè)月，雙方感情較好，但因性交疼痛到某大醫(yī)院婦產(chǎn)科就診。體格檢查：患者面色發(fā)褐，有小的喉結(jié)，乳房平坦，男性陰毛，陰帶肥大，陰唇發(fā)育欠佳，陰道為５ｃｍ深的盲囊，未及子宮，盆腔可及一個(gè)直徑６ｃｍ中等硬度的腫物，染色體檢查為４６ＸＹ。于是，醫(yī)生診斷為男性假兩性畸形、盆腔腫物待查。此時(shí)，醫(yī)生只告知患者和家屬需要住院開腹探查腫物的性質(zhì)）患者和家屬同意住院。住院后，開腹探查見腫物比較局限，無周圍淋巴結(jié)腫大，切除腫物的病理診斷為肇丸精原細(xì)胞瘤。故而，術(shù)后需要繼續(xù)化療。

請(qǐng)問：術(shù)后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)否告訴病人和家屬性別的真相。

「倫理分析」

患者是惡性腫瘤，手術(shù)后需要繼續(xù)化療，對(duì)病人和家屬都會(huì)帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)，如果此時(shí)告知雙方性別的真相，等于雪上加霜，也不利于配合化療，甚至?xí)l(fā)生意外。因此，暫不要告知患者和家屬性別的真相，這符合不傷害和有利的原則。但是待病人化療結(jié)束而要出院時(shí)，還是告知雙方其性別的真相為宜，這樣符合誠實(shí)的原則。如果雙方維持婚姻，醫(yī)務(wù)人員還要為性交疼痛提供醫(yī)療上的幫助。【案例３８】

患者蔡ｘｘ，女，２０歲，保姆，未婚懷孕３個(gè)月需要住院人流。為此，她不得不告訴女主人，女主人問她如何懷孕，她說是一個(gè)星期日出外旅游被流氓強(qiáng)奸，女主人對(duì)她深表同情，于是帶她住院人流并替她交了住院押金。住院后，醫(yī)生再次追問她如何被強(qiáng)奸、是否上告，她開始不語，后經(jīng)醫(yī)生啟發(fā)才說出是女主人的已婚兒子強(qiáng)奸了她，因女主人待她不薄才未上告，最后還讓醫(yī)生替她保密。

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試問：醫(yī)生應(yīng)該替她保密嗎？

【倫理分析】

原則上，醫(yī)生應(yīng)尊重患者的隱私權(quán)而替其保密。但是，醫(yī)生也應(yīng)該維護(hù)其法律的尊嚴(yán)，啟發(fā)患者維護(hù)自己的權(quán)益，向壞人壞事進(jìn)行斗爭，鼓勵(lì)她告發(fā)強(qiáng)奸者。至于患者最后是否上告，取決于她自己。

【案例３９】

一對(duì)夫婦抱著低燒兩周的嬰兒前往某醫(yī)院兒科就診，因怕醫(yī)生敷衍了事特意掛了一個(gè)副主任醫(yī)生的專家號(hào)。然而，當(dāng)輪到他們就診時(shí)，卻擠進(jìn)一位帶著孩子的家長搶先就診，這位家長與專家又說又笑看似熟人，專家詳細(xì)檢查后說：“你的孩子雖瘦，但沒什么疾病，以后給孩子加強(qiáng)些營養(yǎng)就行了?！奔议L說：“謝謝！有事需要我?guī)兔ΡM管打電話??！”說完，帶著孩子離去。此時(shí)，專家才讓抱著嬰兒的父母進(jìn)去，專家邊聽父母的訴說邊簡單做了一下檢查，然后開了一張化驗(yàn)單，讓給嬰兒驗(yàn)血，接著專家又叫別的患兒進(jìn)入診室。待嬰兒的爸爸取回化驗(yàn)結(jié)果交給專家后，專家沒有看化驗(yàn)單就將開好的處方交給嬰兒的爸爸，并說：“嬰兒是發(fā)燒待查，先吃些藥試試?！眿雰旱母改割H感困惑，遲疑了一會(huì)，還是抱著嬰兒趕往另一家醫(yī)院兒科診治。

試問：嬰兒的父母為什么又抱著嬰兒趕往另一家醫(yī)院？請(qǐng)進(jìn)行倫理分析。

［倫理分析」

嬰兒的父母原來抱著對(duì)專家的信任而就診，但是專家的言行使嬰兒的父母期望破滅。從倫理上分析：一是專家不尊重病人平等就醫(yī)的權(quán)利，生人與熟人不一樣。雖然醫(yī)生可以根據(jù)患者的輕重緩急安排診治順序，但是后擠進(jìn)去的家長帶去的孩子并沒有明顯的疾病，并且檢查的比較仔細(xì)；而對(duì)焦急等待的嬰兒父母來說，不但延誤了就診，而且檢查草草了事，故而從心理上使嬰兒父母產(chǎn)生不平衡感。二是專家雖讓嬰兒化驗(yàn)，但化驗(yàn)結(jié)果未看就開好了處方，并且這個(gè)處方是在診斷未明的情況試著開的，這不能不引起嬰兒父母對(duì)專家責(zé)任感的懷疑。上述兩個(gè)方面，可能是嬰兒父母不信任專家而趕往另家醫(yī)院兒科就診的原因。【案例４０】

患者趙某，女，３４歲，農(nóng)民。因鼻干、有臭味等，到某衛(wèi)生院就診。接診的男醫(yī)生檢查后說：“你患的是臭鼻癥，我們衛(wèi)生院治不了，還是到大醫(yī)院診治吧！”同室的女醫(yī)生邊在鼻子前扇著邊說：“你鼻子發(fā)出的臭味真難聞。還不戴上口罩？！”為此，正值嚴(yán)熱的夏天，患者赴北京某大醫(yī)院耳鼻喉科就診。接守她的是兩位實(shí)習(xí)醫(yī)生，因患者有口音，加之戴著大口罩，實(shí)習(xí)醫(yī)生難以明白病史，于是其中的男實(shí)習(xí)醫(yī)生說：“大嫂，請(qǐng)你摘下口罩?！贝藭r(shí)，病人只是搖搖頭，但并不摘口罩。女實(shí)習(xí)醫(yī)主又說：“夏天戴著大口罩多熱呀，況且我們聽不清你說什么，這樣對(duì)診療不利??！”這時(shí)，病人才 10 羞愧地解釋說：“我也不愿意戴口罩，可是衛(wèi)生院說我得了臭鼻癥，摘下口罩會(huì)熏你們的.于是，女實(shí)習(xí)醫(yī)生又寬慰病人說：沒有關(guān)系，是疾病鬧的.我們能理解?！边@樣病人才摘下口罩，經(jīng)實(shí)習(xí)醫(yī)生診查，開了處方，并請(qǐng)帶教老師復(fù)查。然后，男實(shí)習(xí)醫(yī)生邊將處方交給病人邊說：“你患了萎縮性鼻炎，一定要堅(jiān)持治療?！辈∪烁袆?dòng)也接過處方，邊離去邊連聲道謝，并說一定再來。

請(qǐng)對(duì)該案例中醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行倫理分析。

「倫理分析」“

1.萎縮性鼻炎俗稱臭鼻癥，衛(wèi)生院醫(yī)生將俗名告之病人，無形中增加了病人的心理負(fù)擔(dān)。特別是女醫(yī)生不顧及病人的痛苦，而斤斤計(jì)較病人發(fā)出的臭味，等于給病人心理上雪上加霜，也會(huì)使病人產(chǎn)生自卑感，這是缺乏同情心的表現(xiàn)。

２．實(shí)習(xí)醫(yī)生禮貌對(duì)待病人，不嫌棄病人，認(rèn)真負(fù)責(zé)地給病人診治，這是良好醫(yī)德的表現(xiàn)，因此得到病人的配合和感謝.【案例４１】

一位年輕的未婚婦女因子宮出血過多而住院，她主訴子宮出血與她的月經(jīng)有關(guān)，而且去年發(fā)生過幾次。一位正在婦科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生和她關(guān)系融洽，在一次聊天時(shí)談及病情，病人說:“你能為我絕對(duì)保密嗎？”在醫(yī)學(xué)生保證為她保密的前提下她說懷孕了，自己服了流產(chǎn)藥物后造成出血不止。此時(shí)，醫(yī)學(xué)生面臨以下選擇：

（１）遵守自己的承諾，為病人保密并且不告訴任何人；

（２）向她保證為其守密，然后告訴指導(dǎo)醫(yī)生全部實(shí)情，但要求指導(dǎo)醫(yī)生不要讓病人知道是誰告訴的；

（３）不能為她保密，給她解釋如果醫(yī)生不了解病人真情，就不能適當(dāng)治療，這樣會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)。

請(qǐng)問：你遇到這種情況怎么辦？理由是什么？

[倫理分析]

１.醫(yī)學(xué)生面臨上述選擇，任何選擇都有它的理由。保守病人的秘密，尤其保護(hù)病人的隱秘是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)，也是一種職業(yè)道德。然而，當(dāng)保守病人秘密的原則和病人治療的需要之間存在沖突時(shí)，如果醫(yī)學(xué)生糾纏所謂的絕對(duì)保密，置病人治療的需要于不顧，那么保守秘密就失去了它的意義所在。保守秘密的目的：一方面尊重病人的權(quán)利，另一重要方面在于有利于治療。

２．考慮到醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院中的角色和病人治療的需要，必須讓主管醫(yī)生知道病人的真情，以便于治療，最好是盡力勸說病人自己告訴主管醫(yī)生，因此第三種選擇是最佳的?！景咐矗病?/p>

一農(nóng)村患者張某，４０歲。診斷為左側(cè)甲狀腺瘤，擬行腺瘤摘除術(shù)。麻醉師施行利多卡因和丁卡因混合液行兩側(cè)頸深神經(jīng)叢阻滯麻醉，麻醉后出現(xiàn)呼吸急促，行氣管插管時(shí)因技術(shù)不熟練捅破氣管，造成雙側(cè)胸部皮下氣腫。經(jīng)迅速搶救脫離危險(xiǎn)。術(shù)后，醫(yī)務(wù)人員對(duì)是否向患者及家屬講明實(shí)情發(fā)生爭執(zhí):有的醫(yī)生主張如實(shí)講明術(shù)中失誤，承擔(dān)一定責(zé)任；有的醫(yī)生認(rèn)為已脫離危險(xiǎn)，只要今后吸取教訓(xùn)就行了，免得講后加重患者精神負(fù)擔(dān)。

請(qǐng)問：從倫理學(xué)角度分析，你應(yīng)當(dāng)怎么去做，理由是什么？

「倫理分析］

１．麻醉師由于技術(shù)不熟練給患者造成不必要的損害和痛苦，對(duì)于這一術(shù)中事故，麻醉師負(fù)有一定的道德責(zé)任。

２．術(shù)后應(yīng)當(dāng)將術(shù)中發(fā)生的事故無條件地向患者及家屬講清，承認(rèn)錯(cuò)誤作自我批評(píng)，并減免一部分醫(yī)療費(fèi)用。如果不告訴病人及家屬真相，患者一旦察覺反而思想負(fù)擔(dān)更重，而且也是對(duì)其權(quán)利的侵害?！景咐矗场?/p>

一患者因腎上腺皮質(zhì)增生癥繼發(fā)性高血壓三度，收住院準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)前醫(yī)生向患者家屬交代：“擬施腎上腺次全切除，手術(shù)有一定危險(xiǎn)，甚至可能危及生命?！奔覍俸炞滞馐中g(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)增生之腎上腺比正常大３倍，與腎、脾、胰尾粘連，在牽拉游離腎上腺時(shí)誤傷脾臟而致破裂出血，因難以控制而行脾切除，并將左腎上腺全切。術(shù)后，病人恢復(fù)較好。在出院前一天，家屬偶然機(jī)會(huì)在病歷上發(fā)現(xiàn)脾被切除而詢問醫(yī)生，醫(yī)生解釋說：“為了避免患者心理負(fù)擔(dān)，沒有告訴患者及家屬?！被颊呒覍僖詾楹尾幌蚣覍僦v明為由，要求追究醫(yī)生責(zé)任。請(qǐng)你對(duì)此進(jìn)行倫理分析，并說明醫(yī)生有否責(zé)任。

「倫理分析］

１．在手術(shù)中誤傷脾臟而破裂出血，因出血難以控制而行脾切除，這屬于術(shù)中的技術(shù)事故，術(shù)后待病人病情恢復(fù)后，應(yīng)當(dāng)向患者家屬或患者講清并作自我批評(píng)、道歉，減免一部分費(fèi)用。

２．當(dāng)患者家屬在偶然機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)脾被切除，醫(yī)生解釋“為了避免患者心理負(fù)擔(dān)：“這種理由是不充分的。因?yàn)榛颊呒盎颊呒覍儆袡?quán)·了解手術(shù)治療的全過程，包括術(shù)中的事故及其處置，因此醫(yī)生負(fù)有道德責(zé)任。

【案例４４】

患者夏某，女，未婚，２０歲：因右下腹疼痛４小時(shí)急診入院，醫(yī)生檢查右下腹壓痛和反跳痛，立刻以“急性闌尾炎”安排手術(shù)。術(shù)中見闌尾正常，右側(cè)輸卵管妊娠破裂出血，及時(shí)切除右側(cè)輸卵管并結(jié)扎止血。術(shù)后追問患者月經(jīng)史，已停經(jīng)兩個(gè)月?；颊邞┣筢t(yī)生為其宮外孕保密。當(dāng)患者母親追問病情時(shí)，醫(yī)生作了保留性的陳述，為其女兒保密?；颊吣赣H認(rèn)為并非闌尾炎而進(jìn)行手術(shù)，這是誤診誤治，要求醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任。

請(qǐng)問：醫(yī)生究竟應(yīng)不應(yīng)該承擔(dān)道德責(zé)任，理由是什么。

[倫理分析]

該案例屬于誤診手術(shù)，其主要原因是患者隱瞞病史，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。但是，醫(yī)生詢問病史和鑒別診斷不細(xì)也是一個(gè)原因，幸好患者是宮外孕，符合手術(shù)指征，從而減輕了醫(yī)生的責(zé)任，但要吸取教訓(xùn)。醫(yī)生尊重患者的權(quán)利，為其保密。家屬在不了解真相時(shí)，要求追究醫(yī)生責(zé)任是可以理解的，此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)動(dòng)員患者向家屬講明真相，這樣能較好地解決糾紛?！景咐矗怠?/p>

患者周某，男：７６歲，工人。因患結(jié)腸癌在某醫(yī)院住院手術(shù)，術(shù)中因血壓低需用多巴胺維持，當(dāng)多巴胺輸入３０ｍｌ時(shí)血壓回升，２小時(shí)后血壓平穩(wěn)（１４０／８０ｍｍＨＪ。醫(yī)生欲減少多巴胺濃度時(shí)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)多巴胺是從硬膜外管輸入的，此時(shí)多巴胺已進(jìn)入８０ｍｌ

（６４ｍg）。醫(yī)生得知后，在家屬在場(chǎng)的情況下批評(píng)了護(hù)士，因此家屬認(rèn)為是醫(yī)療事故。

經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診一致認(rèn)為，從硬膜外管注入多巴胺，對(duì)患者不會(huì)產(chǎn)生任何不良反應(yīng)，但藥典中尚無多巴胺經(jīng)硬膜外管注入的使用說明。醫(yī)患糾紛的發(fā)生是因?yàn)榧覍僦懒苏嫦?，否則可以避免。那么，究竟是否應(yīng)該告知家屬真相呢？如果告知，何時(shí)為宜？請(qǐng)從倫理上進(jìn)行分析。

［倫理分析］

１．該案例屬一般性差錯(cuò)（因給藥途徑錯(cuò)誤），病人及家屬對(duì)此有知情權(quán)，因此應(yīng)告知家屬真相，這是尊重病人或家屬權(quán)利的表現(xiàn)，而且作為醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該誠實(shí)對(duì)人，有了差錯(cuò)就應(yīng)如實(shí)地向病人家屬說明，這是醫(yī)德的要求。

２．醫(yī)生當(dāng)著家屬的面批評(píng)護(hù)士的方式是不恰當(dāng)?shù)?，因?yàn)樵谑聦?shí)經(jīng)過及產(chǎn)生的后果不完全清楚的情況下，告知病人及家屬會(huì)使他們產(chǎn)生誤解，也會(huì)對(duì)病人造成不良的心理刺激。因此，醫(yī)生違反了醫(yī)療保護(hù)的原則，也造成了 13 不必要的醫(yī)患糾紛。在事實(shí)真相弄清楚以后再告知家屬真相和批評(píng)護(hù)士，有利于良好醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)護(hù)關(guān)系的建立?！緦?shí)例４６】

患者李某，男，８４歲。因肺部感染住某醫(yī)院內(nèi)科，既往有糖尿病需用胰島素治療，并有多發(fā)性下肢潰瘍及陳舊性左股骨頸骨折。住院３周后肺部感染已控制，通知病人出院，但家屬提出因患者行動(dòng)不便且家離醫(yī)院較遠(yuǎn)，隔天來院換藥十分困難，故提出轉(zhuǎn)住外科治療下肢潰瘍。經(jīng)請(qǐng)外科會(huì)診后認(rèn)為患者糖尿病較重，下肢潰瘍治療困難，加之左股骨頸陳舊骨折活動(dòng)不便，對(duì)其潰瘍愈合也不利，特別是左足跟部潰瘍較深較大，應(yīng)請(qǐng)燒傷科治療。燒傷科會(huì)診后也認(rèn)為患者年齡大·，有較重的糖尿病，左足跟部潰瘍植皮也難以成活，仍建議由外科換藥治療。’因此，病人只能仍留在內(nèi)科，達(dá)４個(gè)月之久，最終因下肢潰瘍感染后敗血癥死亡。、請(qǐng)問：此案例存在什么問題，并進(jìn)行倫理分析。

[倫理分析]

此病例為高年多科患者，內(nèi)科治療肺部感染后，外科或燒傷科本應(yīng)接受轉(zhuǎn)科積極采取治療措施，但卻因治療有困難而不愿接受，最終在內(nèi)科因下肢潰瘍反復(fù)不愈、敗血癥死亡。本案例中有關(guān)科的醫(yī)務(wù)人員沒有一切從病人的利益出發(fā)，而是強(qiáng)調(diào)病人的特殊性，互相推倭，這不符合醫(yī)際關(guān)系中相互協(xié)作的醫(yī)德規(guī)范，也違反了有利的醫(yī)德原則?！景咐矗贰?/p>

患者趙某，女，６０歲，退休工人。因右上腹疼痛兩年余而到某縣醫(yī)院外科就診。Ａ醫(yī)生診斷為慢性膽囊炎、膽右癥，準(zhǔn)備收住院手術(shù)治療，因患者對(duì)手術(shù)有顧慮沒有接受，先用藥物進(jìn)行治療。兩周后，患者癥狀加重再來門診，經(jīng)B醫(yī)生收住院。住院后，在患者等待手術(shù)過程中，巧遇Ａ醫(yī)生查房，Ａ醫(yī)生得知此病人是B醫(yī)生收住院極為不滿（因?yàn)椋?、Ｂ醫(yī)生有矛盾）。查房時(shí)Ａ醫(yī)生在病人面前對(duì)下級(jí)醫(yī)生講：“膽囊炎病人應(yīng)擇期手術(shù)，該患者兩周前來診時(shí)恰是手術(shù)的最好時(shí)機(jī)，但本人不同意住院?，F(xiàn)在，該患者的臨床表現(xiàn)是典型的膽囊炎急性發(fā)作，此時(shí)手術(shù)死亡率高；加之病人體胖，也容易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。上星期B醫(yī)生手術(shù)的那位病人，就出現(xiàn)了問題??”病人聽了Ａ醫(yī)生的這番話非常緊張，對(duì)兩周前自己未聽Ａ醫(yī)生住院的意見后悔莫及，也對(duì)B醫(yī)生的醫(yī)術(shù)產(chǎn)生了懷疑。

請(qǐng)對(duì)Ａ醫(yī)生的言行進(jìn)行倫理分析。

[倫理分析]

１．當(dāng)病人癥狀加重來診時(shí)，接診的B醫(yī)生根據(jù)當(dāng)時(shí)的病情決定收住院既符合醫(yī)療原則，也履行了自己的責(zé)任。但是，Ａ醫(yī)生因與B醫(yī)生有矛盾而極為不滿，通過語言促使病人對(duì)B醫(yī)生的不信任，這違反了醫(yī)生之間應(yīng)該相互尊重、彼此信任的道德規(guī)范。

２.Ａ醫(yī)生在查房時(shí)，不顧及病人的心理承受能力，對(duì)兩周前病人未接受住院的建議不滿。同時(shí)，有意用急性發(fā)作手術(shù)死亡率高等言語給病人造成緊張、恐懼的心理壓力，這不僅違背了醫(yī)療保護(hù)制度，也給病人造成很大的傷害，因此是缺乏職業(yè)道德的表現(xiàn)?！景咐矗浮?/p>

患者燕某，男，７５歲，退休干部。因３個(gè)月大便不規(guī)律、腹脹，某縣醫(yī)院確診為結(jié)腸癌收住院準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師Ａ認(rèn)為病人年齡大，手術(shù)有一定難度，為此院方?jīng)Q定請(qǐng)某上級(jí)醫(yī)院主任醫(yī)師B協(xié)助手術(shù)。手術(shù)進(jìn)行順利，但在關(guān)腹時(shí)主管醫(yī)師Ａ發(fā)現(xiàn)有一段小腸顏色稍暗，考慮是否有腸缺血之可能，并同主任醫(yī)師B商量是否部分小腸切除，主任醫(yī)師B認(rèn)為沒有問題隨讓關(guān)腹。術(shù)后，次日病人開始發(fā)燒，體溫３８一４０Ｃ，持續(xù)６天。同時(shí)，伴右下腹痛，白細(xì)胞高達(dá)２０乘１０的9次方／1以上，經(jīng)用多種廣譜抗生素治療體溫不降。主管醫(yī)師Ａ考慮是否有腸壞死存在，但終因?qū)︶t(yī)師B的信任而否定了自己的疑慮。術(shù)后第８天，腹部平片顯示腹腔內(nèi)有一大的液平面，此時(shí)才決定開腹探查，術(shù)中證實(shí)第一次手術(shù)中所見顏色稍暗的小腸發(fā)生壞死、穿孔，從而導(dǎo)致腹腔內(nèi)大量黃綠色液體滯留和嚴(yán)重的腹腔感染。雖經(jīng)徹底沖洗，腹腔感染始終不能控制，患者漸出現(xiàn)心.腎、呼吸功能衰竭，２０余日呼吸機(jī)不能撤離，血壓需靠高濃度升壓藥維持。在此情況下，醫(yī)生向家屬交待病情，并征得家屬同意而撤掉了呼吸機(jī)及停用升壓藥，５小時(shí)后病人死亡。

請(qǐng)對(duì)醫(yī)生及家屬的行為進(jìn)行倫理分析。［倫理分析］

1.縣醫(yī)院認(rèn)為病人的手術(shù)難度大，于是請(qǐng)外院醫(yī)生協(xié)助手術(shù).這是從病人的利益著想而負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。

２．術(shù)中主管醫(yī)師Ａ發(fā)現(xiàn)部分小腸顏色稍暗，疑有腸缺血之可能，當(dāng)向主任醫(yī)師B提出自己的見解后被否定，未能堅(jiān)持自己的意見或再請(qǐng)其他醫(yī)生會(huì)診即關(guān)腹，說明醫(yī)師Ａ和B均缺乏審慎態(tài)度。

３．病人術(shù)后高燒、腹痛一周之久，主管醫(yī)師Ａ不能果斷地進(jìn)行開腹探查，說明對(duì)自己缺乏自信，對(duì)病人也未盡到責(zé)任。

４．當(dāng)患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭后，盡管其醫(yī)療費(fèi)用不存在問題，但醫(yī)生及家屬?zèng)Q定放棄治療的行為是恰當(dāng)?shù)模裙?jié)約了衛(wèi)生資源，又減少了病人死亡前的痛苦，體現(xiàn)了重視生命質(zhì)量和價(jià)值的思想，也是符合醫(yī)學(xué)人道主義的。

【案例４９】

患者章ＸＸ，女，４８歲，工人。因３個(gè)月來陰道間斷出血，到某縣醫(yī)院婦產(chǎn)科門診。經(jīng)醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)宮頸肥大、稍硬，曾先后兩次取活體病理診斷為慢性宮頸炎癥、伴輕度非典型增生；為了慎重，醫(yī)生征得病人及家屬同意行子宮全切除手術(shù)，標(biāo)本病理診斷為宮頸慢性炎癥、子宮粘膜下肌瘤。術(shù)后９個(gè)月，患者發(fā)現(xiàn)右下腹有腫物并迅速長大，再到醫(yī)院檢查，經(jīng)穿刺取活體病理診斷為高分化腺癌。于是，病人再次住院，婦產(chǎn)科請(qǐng)求病理科復(fù)查過去兩次活檢病理及全切子宮病理，結(jié)果均為高分化腺癌。為此，縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)有關(guān)科室討論。病理科醫(yī)生認(rèn)為：①宮頸腺癌比較少見，尤其是高分化腺癌，確診有一定難度。同時(shí)，上級(jí)衛(wèi)生行政部門要求病理科漏診率小于1％，本院病理科漏診率遠(yuǎn)低于此指標(biāo)。故而，對(duì)該病例病理科不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。②在病理科兩次活檢標(biāo)本病理報(bào)告為慢性炎癥、輕度非典型增生的情況下，婦產(chǎn)科行子宮全切是錯(cuò)誤的，使病人失去了根治的機(jī)會(huì)。

請(qǐng)對(duì)此漏診病例進(jìn)行倫理分析，婦產(chǎn)科及病理科的責(zé)任是什么？

「倫理分析」

本案例為病理科漏診應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，其理由：

１．雖然宮頸腺癌少見且診斷有一定難度，但如果病理科醫(yī)生有高度的責(zé)任心而術(shù)前對(duì)活檢標(biāo)本做出正確診斷的可能性是存在的，因此誤診既有技術(shù)問題，也有責(zé)任問題。從復(fù)查結(jié)果來分析，病理科醫(yī)生不夠認(rèn)真負(fù)責(zé)是主要原因。

２．病理科醫(yī)生強(qiáng)調(diào)漏診率少于1％，從而否認(rèn)對(duì)病人承擔(dān)的責(zé)任，這是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)，因?yàn)槿魏伪壤穆┰\對(duì)病人都是百分之百的傷害。

３．病理科對(duì)婦產(chǎn)科的指責(zé)實(shí)質(zhì)上是推倭責(zé)任，缺乏科室問相互協(xié)作和相互尊重的態(tài)度。當(dāng)然，決定做子宮切除前，提出復(fù)查病理結(jié)果，可能會(huì)避免事件的發(fā)生。【案例5０】

患兒王某，男，３歲。因誤服５ｍｌ的爐甘石洗劑到某醫(yī)院急診。急診醫(yī)生準(zhǔn)備用20％硫酸鎂２０ｍｌ導(dǎo)瀉，但將口服誤寫成靜脈注射。治療護(hù)士拿到處方心想：“２５％硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不能，但又拿不準(zhǔn)。”又想：“反正是醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)士的職責(zé)?！庇谑?，將２５％硫酸鎂２０ｍｌ給患兒靜脈注射，致使患兒死于高血鎂的呼吸麻痹。

請(qǐng)間：患兒死于高血鎂的呼吸麻痹是如何造成的，護(hù)士違背了哪些護(hù)患關(guān)系道德規(guī)范，她又是如何理解醫(yī)護(hù)關(guān)系的？

[倫理分析］

該案例中醫(yī)生粗枝大葉開錯(cuò)了處方，而治療護(hù)士又錯(cuò)誤地絕對(duì)執(zhí)行，這是患兒死于高血鎂所致的呼吸麻痹的直接原因。起初護(hù)士對(duì)用藥途徑懷疑，而不去找別人商討或提醒醫(yī)生，只是“忠實(shí)”地執(zhí)行醫(yī)囑，從而違背了認(rèn)真負(fù)責(zé)、尊重患兒生命價(jià)值以及精益求精的護(hù)理道德規(guī)范。同時(shí)，她把醫(yī)護(hù)之間理解成主從型關(guān)系，而不是互補(bǔ)、協(xié)作和監(jiān)督關(guān)系，這也是造成她發(fā)生護(hù)理事故的思想根源?！景咐担薄?/p>

患者王某，女,３６歲。因子宮體腺癌住某醫(yī)院準(zhǔn)備做子宮廣泛切除手術(shù)。因患者是本院的醫(yī)生，故有一名老主任醫(yī)師作術(shù)者，一名年輕副主任醫(yī)師作助手。術(shù)中，術(shù)者在準(zhǔn)備斷右側(cè)子宮動(dòng)脈時(shí)，助手心里一驚，但不久又冷靜下來，手術(shù)一個(gè)半小時(shí)結(jié)束。術(shù)后第二天，因患者腰部脹痛明顯且尿少，請(qǐng)泌尿科會(huì)診，經(jīng)B超和膀恍鏡插管逆行造形，證實(shí)右側(cè)輸尿管不通，可能是手術(shù)結(jié)扎所致。于是，在泌尿科醫(yī)生的協(xié)助下重新開腹證實(shí)，并接通輸尿管。

第二次術(shù)后，在總結(jié)手術(shù)的教訓(xùn)時(shí)，助手說在斷右側(cè)子宮動(dòng)脈時(shí)，當(dāng)時(shí)自己疑惑結(jié)扎了輸尿管，但術(shù)者是自己的老師，這種手術(shù)對(duì)她并不難，故而未予提醒。術(shù)者說受術(shù)者是本院醫(yī)生，想盡快手術(shù)，沒想到越是熟人越出問題。

請(qǐng)對(duì)上述案例中發(fā)生手術(shù)合并癥的原因進(jìn)行倫理分析。

「倫理分析」

上述案例中發(fā)生手術(shù)合并癥的原因：一是術(shù)者貪求快，二是助手發(fā)現(xiàn)可疑未及時(shí)提醒造成的。分析其思想根源，術(shù)者有虛榮心，助手有盲目崇拜心理。而根據(jù)醫(yī)際關(guān)系的道德要求，手術(shù)醫(yī)師之間不僅要團(tuán)結(jié)協(xié)作，而且還要相互監(jiān)督，以保證手術(shù)的成功。該案例中，助手沒有起到監(jiān)督作用，這是對(duì) 17 病人不負(fù)責(zé)的表現(xiàn)?！景咐担病?/p>

某民間體檢隊(duì)打著某醫(yī)院之名到某工廠對(duì)女工進(jìn)行健康查體，經(jīng)涂片檢出淋病雙球菌陽性者５名。該工廠醫(yī)務(wù)室得知此訊后，即通知了職工本人及家屬。５名患者到合同醫(yī)院復(fù)查雖均為陰性，但其中３位丈夫?qū)ζ鋹廴水a(chǎn)生了懷疑，并引起了難以調(diào)節(jié)的家庭糾紛。

請(qǐng)從倫理上分析該案例中醫(yī)務(wù)人員的行為。

[倫理分析]

１．某民間體檢隊(duì)盜用某醫(yī)院之名進(jìn)行健康查體，既是不道德行為，也是違法行為。

２．該工廠醫(yī)務(wù)人員對(duì)待體檢發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)持謹(jǐn)慎的態(tài)度，僅靠涂片診斷女性淋病是不可靠的，在未進(jìn)行復(fù)查確診就很快告知家屬的行為是不當(dāng)?shù)摹＜词勾_診也應(yīng)該尊重患者的隱私權(quán)。

3.體檢隊(duì)及工廠醫(yī)務(wù)室的醫(yī)務(wù)人員對(duì)職工家庭釀成的糾紛負(fù)有一定責(zé)任應(yīng)從醫(yī)學(xué)科學(xué)的角度積極進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)家庭的和睦和團(tuán)結(jié).【案例53】

患者張某，男，３６歲。因尿道口有濃液滲出到某醫(yī)院皮科門診。經(jīng)醫(yī)生檢查陰莖龜頭輕度紅腫，將尿道口膿液進(jìn)行淋病雙球菌涂片檢查，結(jié)果陽性。醫(yī)生告知患者得了淋病，并給他開了壯觀霉素注射治療。同時(shí)，醫(yī)生向患者解釋《傳染病防治法》，要求將淋病病例報(bào)告給衛(wèi)生防疫部門，并指出他的愛人也需要到婦產(chǎn)科檢查?；颊唏R上懇請(qǐng)醫(yī)生不要將他的病上報(bào)和告訴他的愛人，否則就毀了他的家庭.對(duì)此，醫(yī)生應(yīng)該如何決策。

「倫理分析」

病人有權(quán)利要求醫(yī)生對(duì)病情保密，但法律又要求醫(yī)生上報(bào)，為此醫(yī)生可以采取兼顧兩方面的要求，只報(bào)告病例而不報(bào)患者的姓名和住址。醫(yī)生勸說患者讓其愛人到醫(yī)院檢查是負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，但沒有必要親自告訴其愛人，可讓患者告訴其愛人到醫(yī)院檢查。

如果醫(yī)生違背了患者的意愿，會(huì)使其他性病患者不敢到醫(yī)院就診或使醫(yī)生介人家庭糾紛，這對(duì)醫(yī)生、病人及家庭、社會(huì)均無益?！景咐担础?/p>

患者陳ＸＸ，男，１９歲，大學(xué)二年級(jí)學(xué)生，他到醫(yī)院泌尿科就診，請(qǐng) 18 求為他行輸精管結(jié)扎術(shù)，并說這是經(jīng)仔細(xì)考慮后決定的，而且還在當(dāng)?shù)氐木訋炝粝铝司樱虼嗽敢獬袚?dān)以后萬一后悔想改變初衷的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生聽后非常震驚，拒絕為其進(jìn)行手術(shù)，并解釋道：“你年紀(jì)很輕又沒有結(jié)婚，以后可能要后悔的?！被颊邔?duì)醫(yī)生的拒絕極為不滿.試析：在這種情況下，醫(yī)生未能滿足病人的要求道德否？

[倫理分析]

１．患者年輕未婚、剛過法定年齡，行輸精管結(jié)扎術(shù)確實(shí)需慎重考慮，因此醫(yī)生拒絕為患者手術(shù)有一定的合理性，但應(yīng)建議患者去看心理醫(yī)生。

２．患者向醫(yī)生提出手術(shù)前已經(jīng)過考慮，且已留下了精子，如果患者沒有心理問題，就說明患者的決定是理性的，從尊重患者的自主性來說醫(yī)生可以為其手術(shù)。

３．如果醫(yī)生決定為其手術(shù)，那么術(shù)前一定要有書面協(xié)議，患者和家屬對(duì)其后果自負(fù)?！景咐担怠?/p>

患者田ｘｘ，女，６０歲。３年前患甲狀腺癌行根治術(shù)，一年后局部復(fù)發(fā)再次手術(shù)。自此，兩年后頸部又出現(xiàn)腫物并逐漸出現(xiàn)憋氣，確診為甲狀腺癌復(fù)發(fā)，收入某醫(yī)院腫瘤外科。

本次癌復(fù)發(fā)的特點(diǎn)：

１．以呼吸困難為主要癥狀，住院１０天后即出現(xiàn)嚴(yán)重的上呼吸道梗阻情況。

２．CＴ片顯示：氣管內(nèi)腫物于喉下６ｃｍ，氣管間隙僅為０.３一０.５ｃｍ，增加了氣管切開的難度。

３．患者本人神智清楚，因呼吸困難極度痛苦，強(qiáng)烈要求實(shí)施安樂死、并寫下了遺囑。對(duì)此患者，醫(yī)院組織了耳鼻喉科及腫瘤科專家進(jìn)行討論，絕大多數(shù)專家認(rèn)為該患者為腫瘤晚期、即往有兩次手術(shù)史，目前不宜再次手術(shù)，其他治療也并非適宜.僅極個(gè)別專家表示如果家屬同意，可以試行急診喉全切術(shù),但要承擔(dān)極大風(fēng)險(xiǎn)。

此時(shí)醫(yī)務(wù)人員有以下選擇: A.急診手術(shù);B.被動(dòng)安樂死； C.主動(dòng)安樂死；

D.等待疾病自然的轉(zhuǎn)歸。

請(qǐng)從倫理的角度分析，哪種選擇是最佳的，為什么？ [倫理分析] 1.從醫(yī)學(xué)人道主義出發(fā)，對(duì)患者應(yīng)積極治療，但多數(shù)專家認(rèn)為救治無望,本人在極度痛苦、神智清楚狀態(tài)下要求安樂死，家屬也表示同意，為尊重病人的選擇權(quán)，減少痛苦實(shí)施主動(dòng)安樂死是適宜的，也是符合人道主義精神的，但目前缺乏法律的保護(hù)，難以實(shí)施。

2.被動(dòng)安樂死或待疾病的自然轉(zhuǎn)歸，可使病人在痛苦中死去，這是不符合人道主義的。

3.個(gè)別專家提出行急診喉切除術(shù)、可以使病人有一線生機(jī)，從倫理上是最佳選擇,其理由：

（１）醫(yī)生不怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)了醫(yī)生的高度責(zé)任感。

（２）手術(shù)有成功的可能，這樣既可以解除了病人的痛苦，也使病人有一線生機(jī)?！景咐担丁?/p>

患者秦ＸＸ，男，２８歲，農(nóng)民。因腹痛３小時(shí)，夜間到某縣醫(yī)院急診。醫(yī)生檢查后，化驗(yàn)血白細(xì)胞１６Ｘ10的次方／L;大便常規(guī)：白細(xì)胞０一２個(gè)／高倍視野；紅細(xì)胞２０---３０個(gè)／高倍視野。根據(jù)檢查，醫(yī)生診斷為急性痢疾、急性胰腺炎不能除外。經(jīng)輸液及抗感染治療７小時(shí)，病情反而加重，血壓由１２０／8０ｍｍＨｇ降至８０／６０ｍｍＨｇ，故于清晨５時(shí)許轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，陪伴醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后未向接診醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員交待病情，急救車及護(hù)送人員即返。上級(jí)醫(yī)院接診的內(nèi)科值班醫(yī)生看到縣醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單后，告知護(hù)士應(yīng)請(qǐng)傳染科醫(yī)生接診，于是護(hù)士通知傳染科醫(yī)生。當(dāng)傳染科醫(yī)生看到縣醫(yī)院大便化驗(yàn)中白細(xì)胞０一２個(gè)／高倍視野時(shí)，認(rèn)為不符合痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)病人未做任何體檢即令其再留大便復(fù)查，隨即返回值班室準(zhǔn)備交班。此時(shí)病人還在接診的平車上輸縣醫(yī)院帶來的液體，當(dāng)從平車下地準(zhǔn)備留大便時(shí)暈倒，醫(yī)務(wù)人員立即檢查發(fā)現(xiàn)病人面色青紫，心跳和呼吸停止，在搶救時(shí)發(fā)現(xiàn)病人褲內(nèi)多量膿血便，最后病人死亡。

請(qǐng)就上述病例中涉及的醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行倫理分析。

［倫理分析］

１.縣醫(yī)院對(duì)疑難病人向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診是應(yīng)該的，但一定：要聯(lián)系好，對(duì)轉(zhuǎn)診途中的安全性有正確的估計(jì)，此病人轉(zhuǎn)診時(shí)”已呈休克早期的表現(xiàn)，強(qiáng)行轉(zhuǎn)診是不合適的，而且到達(dá)接診醫(yī)院后不向?qū)Ψ竭M(jìn)行交接即返，也是不 20 負(fù)責(zé)任的推倭表現(xiàn)。

２.接診醫(yī)院的內(nèi)科及傳染科醫(yī)生違反了診療原則,對(duì)病人不作詳細(xì)的體檢，不認(rèn)真參考縣醫(yī)院的病歷，對(duì)病人８０/６０ｍｍＨｇ的血壓不予重視，為了明確或否定痢疾的診斷片面地強(qiáng)調(diào)了大便化驗(yàn)結(jié)果，從而使一位有可能治愈的年僅２８歲的青年失去了生命，這也違反了診療道德的規(guī)范。

３.傳染科醫(yī)生也違反了首診負(fù)責(zé)制的原則，當(dāng)病人未明確診斷和未做適當(dāng)?shù)闹委熐凹捶祷剞k公室交班，這也是缺乏責(zé)任心的表現(xiàn)。[案例57] 患者王某,２８歲，某地干部。因腰痛、尿痛、尿頻一年余到某醫(yī)院泌尿科就診。查尿常規(guī)，白細(xì)胞15一２０個(gè)／高倍視野，紅細(xì)胞：10---1５個(gè)／高倍視野；腹部平片,右腎盞中致密影。醫(yī)生診斷右腎結(jié)石，并當(dāng)即提出體外碎石治療的方案。對(duì)此，病人也提出能否再做一些其他檢查，然后再考慮是否碎石。但是，接診醫(yī)生認(rèn)為腹部平片結(jié)果已能確診，無需進(jìn)一步檢查。病人無奈，只好接受碎石方案，于是次日即行治療，觀察３天后返家.兩年后，患者因病情反復(fù)而再次到該醫(yī)院治療，經(jīng)全面檢查診斷右腎無功能、腎結(jié)核，故而行右腎切除。術(shù)后病理證實(shí)為腎結(jié)核。

請(qǐng)對(duì)此誤診病例進(jìn)行倫理分析。

[倫理分析] 對(duì)某些不典型病例或比較疑難病的診治難免有失誤之處,但是，該案例中醫(yī)生缺乏全面綜合分析，而且主觀片面，僅從腹部平片顯示的致密影確診，沒有認(rèn)真區(qū)別結(jié)石或結(jié)核的鈣化，從而造成誤診，給患者帶來不可挽回的痛苦和損失，這是缺乏責(zé)任感的表現(xiàn)，也違背倫理上的無傷和行善原則?！景咐担浮?/p>

患者張某，男，６０歲，退休工人。因冠心病住某醫(yī)院內(nèi)科，為進(jìn)一步診治需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。醫(yī)生詢問病史時(shí)得知，患者兩年前在行膽囊造影前，因作造影劑過敏試驗(yàn)陽性而未行檢查；一年前也曾做過冠狀動(dòng)脈造影，術(shù)前造影劑過敏試驗(yàn)陰性，但注射造影劑投照完畢后出現(xiàn)了惡心癥狀，對(duì)癥處理緩解。本次住院因病情需要復(fù)查此項(xiàng)檢查,術(shù)前常規(guī)做造影劑過敏試驗(yàn)也是陰性，并且第一次推注造影劑投照完畢后,病人未出現(xiàn)任何不適。但是，再注射造影劑投照另一部位的過程中，病人出現(xiàn)惡心、胸悶，醫(yī)生認(rèn)為病人既往也有類似情況，故而未重視，繼續(xù)推注造影劑。當(dāng)完成了全部檢查后，病人癥狀加重，血壓下降，呈現(xiàn)過敏性休克表現(xiàn)，經(jīng)積極搶救無效而 21 死亡

請(qǐng)對(duì)此案例中醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行倫理分析。

「倫理分析」

醫(yī)務(wù)人員的行為關(guān)系到病人的生命安危，因此，在診治活動(dòng)中的各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)采取認(rèn)真負(fù)責(zé)、一絲不茍的態(tài)度.該案例中，病人既往有對(duì)造影劑的過敏史，后來雖然造影劑過敏試驗(yàn)陰性，但是再行造影仍應(yīng)采取審慎的態(tài)度，以便保證患者的安全。然而，醫(yī)務(wù)人員并非如此，對(duì)造影時(shí)出現(xiàn)的過敏癥狀未予高度重視，抱著僥幸心理，終因過敏性休克搶救無效而死亡，對(duì)此醫(yī)務(wù)人員負(fù)有不可推卸的責(zé)任?！景咐担埂?/p>

患者蔡某，男，４８歲，農(nóng)民。在北京某大醫(yī)院確診為肝癌，癌腫已拳頭大、經(jīng)會(huì)診已排除手術(shù)治療的可能性。于是，住院后進(jìn)行其他療法，但療效不佳，故家屬要求出院返回當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療?？h醫(yī)院外科醫(yī)生認(rèn)為診斷無疑，準(zhǔn)備以“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”，經(jīng)家屬同意而進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，雖勉強(qiáng)將癌腫大塊切除，但術(shù)后第二天病人便死亡。

請(qǐng)對(duì)縣醫(yī)院醫(yī)生的行為進(jìn)行倫理分析：

「倫理分析」

根據(jù)手術(shù)治療的道德要求，在手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員必須作出手術(shù)對(duì)病人的疾病治療在當(dāng)時(shí)的條件下是最理想的判斷。凡是其他療法優(yōu)于手術(shù)治療或可做可不做的手術(shù)、凡手術(shù)可能加速病人病情惡化或加速病人死亡的、凡盡管需要手術(shù)而不具備手術(shù)條件的等等,都不應(yīng)當(dāng)實(shí)施手術(shù)治療。否則，都是違背病人利益和醫(yī)德要求的，該案例中，病人雖然對(duì)某些非手術(shù)治療不敏感,但也不能證明手術(shù)治療就是最好的，況且北京某大醫(yī)院已排除了手術(shù)治療的可能性?？h醫(yī)院外科醫(yī)生以,死馬當(dāng)活馬醫(yī).的僥幸心理、雖經(jīng)家屬同意而進(jìn)行外科手術(shù)，結(jié)果加速了病人死亡，這是不符合手術(shù)治療道德要求的，而且也不排除醫(yī)生潛在的不良動(dòng)機(jī).【案例６０】

患者李某，男,７２歲。因反復(fù)右上腹痛并向右肩放射,伴有嘔吐、發(fā)燒４個(gè)月。近２０天加重且出現(xiàn)黃疽，到某醫(yī)院外科就診。體檢，除鞏膜和皮膚黃染、右上腹輕壓痛外，無異常發(fā)現(xiàn)。Ｂ超提示：肝外阻塞性黃疽，梗阻部位在膽總管上段（左、右肝管部位癌），肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝外膽管未見擴(kuò)張，膽囊未探及，故而診斷肝外梗阻性黃疽，膽管癌可能性大。于是，收患 22 者住院進(jìn)一步診治。住院后，外科總住院醫(yī)生查房認(rèn)為，根據(jù)病情及B超檢查結(jié)果診斷膽管癌的可能性大，但不能完全排除胰頭癌或壺腹癌，醫(yī)囑復(fù)查B超。第二次B超結(jié)果為：肝外梗阻性黃疽，梗阻部位考慮為壺腹部實(shí)性占位。雖兩次B超檢查，占位性病變的位置仍不能確定，故進(jìn)行查房討論。在討論時(shí)，一醫(yī)生根據(jù)病史認(rèn)為是典型的膽管炎癥狀，其炎癥由結(jié)石引起的多見，且患者２０年前有胃大部切除易發(fā)生結(jié)石，故占位性病變可能由結(jié)石所致；另有醫(yī)生認(rèn)為占位性病變不能除外癌，故建議行ＥＲＣＰ檢查。因患者發(fā)燒又等待了一段時(shí)間做ＥＲＣＰ檢查，但未成功。由于患者黃疽及病情逐漸加重，故不得已行開腹探查。手術(shù)探查證實(shí)為膽總管內(nèi)結(jié)石、殘余膽囊管結(jié)石。

從上述案例中你能看出什么問題，并對(duì)此進(jìn)行倫理分析。

[倫理分析]

１.臨床診斷主要依靠病史和體格檢查，雖然有時(shí)輔助檢查能起決定作用，但也必須綜合病史和體檢確定診斷。從上述案例中看出，醫(yī)生有過分依賴輔助檢查的傾向，因而延誤了一些手術(shù)時(shí)間，也增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這不符合倫理上的有利原則和輔助檢查的道德要求?，F(xiàn)在，有些醫(yī)生不重視臨床基本功的訓(xùn)練，片面的依賴化驗(yàn)和特殊檢查，既不利于醫(yī)生的培養(yǎng)，也加重了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)O誤病人的治療時(shí)機(jī)，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視?！景咐叮薄?/p>

患者張某，男，１８歲。因突然發(fā)燒到某醫(yī)院就診。醫(yī)生檢查體溫３９℃,咽紅，化驗(yàn)白血球１.８Ｘ１0的四次方／ｍｍ３，其中中性５０％，醫(yī)生按感冒處理。因患者3天未退燒再來就診，化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)白血球中有極少數(shù)未成熟細(xì)胞，于是醫(yī)生囑患者３天后再做化驗(yàn)，患者家長詢問醫(yī)生，醫(yī)生未回答。在家長的要求、追問下，醫(yī)生才說：“不說吧你們老問，還埋怨醫(yī)生態(tài)度不好；說了怕你們又接受不了，我們考慮是白血病?！甭牶?，患者和家長驚恐不安，精神狀況不好。

請(qǐng)問：醫(yī)生該不該回答家屬的詢問，上述的回答有沒有問題，為什么？

［倫理分析］

本案例涉及如何向病人吐露壞消息，它提出了以下倫理問題：

A.患者及家長有無了解化驗(yàn)結(jié)果的權(quán)利？

B.醫(yī)生是否應(yīng)告訴病人和家長上述情況？

C.醫(yī)生怎樣做才是道德的選擇？

（１）患者及家長有權(quán)利了解化驗(yàn)結(jié)果，這是病人的基本權(quán)利，無論從尊重患者的權(quán)利還是治療的需要，醫(yī)生告知病人和家長有關(guān)疾病的信息是無可非議的。

（２）當(dāng)遇到不良信息時(shí)，是否對(duì)病人講真話，這是一個(gè)值得重視的問題。

（３）從醫(yī)生言行后果看，將有關(guān)化驗(yàn)結(jié)果以簡單方式透露給患者及家長，致使患者及家長驚恐不安、精神上受到刺激，醫(yī)生的做法顯然是不妥當(dāng)?shù)?。正確的作法是將白血病的可能性主動(dòng)告之家長，可讓其正確對(duì)待，積極配合醫(yī)生診治，先不要告之患者?！景咐叮病?/p>

患者李ＸＸ，男，７４歲。因發(fā)熱４０.１Ｃ晚１０時(shí)來某院急診。自訴中午始發(fā)熱，伴咳嗽、全身酸痛、畏寒，無腹瀉，小便次數(shù)多。體檢血壓、心臟正常，兩肺呼吸音粗糙、無干濕鑼音，化驗(yàn)白細(xì)胞５．６Ｘ１０的9次方／１，中性８％，淋巴４０％，單核２０％。醫(yī)生按感冒處理，并囑患者回家休息。醫(yī)生想：急診科病人大多，該病人癥狀不太重，況且患者及家屬又無留觀要求，故未予留觀。次日上午８時(shí)，患者再次就診，呈昏迷、休克狀態(tài)，胸片示右上肺大葉肺炎，立即搶救，下午３時(shí)死于感染中毒性腦病。

“請(qǐng)問：醫(yī)生對(duì)這位老年患者應(yīng)不應(yīng)該負(fù)有道德責(zé)任，理由是什么？

「倫理分析」

急診科醫(yī)生負(fù)有一定道德責(zé)任，其理由：：

（１）此案例死亡診斷為右上大葉肺炎、繼發(fā)感染中毒性腦病。老年人患病通常病情兇險(xiǎn)，死亡率高，即使留觀治療、搶救及時(shí)，死亡率仍很高，但并不因此排除醫(yī)生的責(zé)任。７４歲高齡患者在高熱達(dá)４０．1℃且診斷尚不明的情況下，未予留觀是不妥當(dāng)?shù)?。況且對(duì)患者沒有進(jìn)行胸透，并以患者及家屬未提出留觀為由，草率打發(fā)患者回家。留觀不留觀應(yīng)以病人的病情為標(biāo)準(zhǔn)，該案例中醫(yī)生的作法是對(duì)老年患者責(zé)任心不強(qiáng)的表現(xiàn)。

（２）患者來診，醫(yī)生草率地按感冒處置和不予留觀，忽視了老年患者的特點(diǎn)即病情復(fù)雜多變、不易明確診斷、易出現(xiàn)多系統(tǒng)疾病、易出現(xiàn)衰竭現(xiàn)象等。醫(yī)生缺乏嚴(yán)密觀察、應(yīng)急準(zhǔn)備、及時(shí)搶救的高度責(zé)任感，造成了患者死亡，不能說是與醫(yī)生的責(zé)任無關(guān)。

【案例６３】

一對(duì)戀人到某醫(yī)院進(jìn)行婚前檢查，醫(yī)生在檢查女方下腹時(shí)見有花紋，懷疑是“妊娠紋”。于是，醫(yī)生問：“你生過孩子嗎？”女方驚愕地回答：“沒有！”醫(yī)生又問：“那你腹部怎么會(huì)有妊娠紋？女方解釋說：“我以前較胖，現(xiàn)在瘦了會(huì)不會(huì)出現(xiàn)這種情況？請(qǐng)你進(jìn)一步檢查?！痹撫t(yī)生又請(qǐng)另一醫(yī)生檢查，另一醫(yī)生檢查后說：“好象是妊娠紋?！钡?，醫(yī)生卻在體檢表上簽上“正?！薄?/p>

女方的男友在屏風(fēng)后面聽到了醫(yī)生的問話，就對(duì)女友產(chǎn)生了懷疑。他倆原計(jì)劃婚前檢查后就去登記結(jié)婚，男方卻借口忘帶戶口簿而回家。后來，男方通過介紹人解除了婚約。為此，女方痛不欲生，并到醫(yī)院要求領(lǐng)導(dǎo)就“妊娠紋”進(jìn)一步檢查，于是該院請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院重新檢查，結(jié)果是外陰未婚型.因而，女方又向法院起訴該醫(yī)院醫(yī)生.請(qǐng)問：女方為什么起訴該醫(yī)院醫(yī)生？你認(rèn)為該醫(yī)院醫(yī)生有責(zé)任嗎？

【倫理分析】

因?yàn)樵撫t(yī)院醫(yī)生的語言不當(dāng)傷害了女方的男友，使之解除婚約，進(jìn)一步也傷害了女方，這是女方上訴的原因。

該醫(yī)院醫(yī)生雖然在體檢表上簽上“正常”，但是缺乏足夠根據(jù)的懷疑，并且讓其女方男友聽見，這就侵犯了女方的名譽(yù)權(quán)，因此是有責(zé)任的。【案例６４】

患者張某，女，２９歲?；颊咴蛲胄途穹至寻Y入院治療，一年前出院回家?；颊攥F(xiàn)已懷孕７周，其母親與丈夫皆因擔(dān)心懷孕和分娩的痛苦對(duì)她的精神狀態(tài)有不良影響，于是都勸她去醫(yī)院流產(chǎn)，但她堅(jiān)決要求繼續(xù)妊娠。于是，患者和家屬準(zhǔn)備到醫(yī)院咨詢。

試問：當(dāng)他們到醫(yī)院去咨詢時(shí)，醫(yī)生應(yīng)如何回答？

[倫理分析] １．《夏威夷宣言》中規(guī)定：“不能對(duì)病人進(jìn)行違反其本人意愿的治療，除非本人因病重不能表達(dá)自己的意愿或?qū)ε匀藰?gòu)成嚴(yán)重威脅?！被颊呒热灰殉鲈夯丶遥瞬粦?yīng)不尊重她的意愿。

２．鑒于患者有精神分裂癥的病史，生育出的后代有可能也患此病，醫(yī)生應(yīng)建議患者認(rèn)真考慮此事.如果患者同意流產(chǎn)，既可免除懷孕和分娩對(duì)其精神的影響，也不會(huì)生育出有精神病可能的后代.如果患者執(zhí)意繼續(xù)妊娠，醫(yī)生和家屬應(yīng)尊重其意愿，可不流產(chǎn)，但要進(jìn)行嚴(yán)密觀察。

【案例６５】

患者鄭某，男，６３歲，退休干部。因急性心肌梗塞住某大型綜合醫(yī)院心內(nèi)科。入院后，經(jīng)積極搶救和治療病情平穩(wěn)，３周后患者除活動(dòng)后偶有心前區(qū)不適外其余癥狀消失，心肌酶恢復(fù)正常，動(dòng)態(tài)心電圖穩(wěn)定，因病房床位緊張，經(jīng)醫(yī)生動(dòng)員患者出院。一個(gè)月后，患者因頻發(fā)心絞痛又到該醫(yī)院急診室觀察治療，入院５小時(shí)發(fā)生室顫而死亡。死后，家屬認(rèn)為病人之死與醫(yī)生令其提前出院有關(guān)，因此與醫(yī)院發(fā)生糾紛。

請(qǐng)對(duì)此糾紛進(jìn)行倫理分析。

［倫理分析］

１．急性心肌梗塞患者恢復(fù)期雖仍有部分癥狀，但并非繼續(xù)住院的指征。大型綜合醫(yī)院主要為疑難、重癥、急診或疾病的急性活動(dòng)期提供住院治療條件，因此當(dāng)急診病人多、床位緊張的情況下，動(dòng)員病情穩(wěn)定的患者出院并不違反醫(yī)療道德及治療原則。

２．冠心病患者病情反復(fù)有時(shí)難以預(yù)料，所以該患者死亡與醫(yī)生動(dòng)員出院無因果關(guān)系，故而也不應(yīng)負(fù)道德責(zé)任，但要向家屬耐心解釋以盡快化解糾紛。

【案例６６】

患者王某，男，６５歲，干部。因頭痛、惡心、嘔吐，伴右側(cè)肢體活動(dòng)失靈３小時(shí)，送某醫(yī)院急診。患者頭顱ＣＴ：未見出血及梗塞病灶。臨床診斷腦梗塞。接診醫(yī)師決定應(yīng)用該科擬定的科研治療方案，用某某藥物進(jìn)行溶栓治療。給藥１０余小時(shí)，病情無明顯好轉(zhuǎn)，并且前臂出現(xiàn)散在小出血點(diǎn)，夜班醫(yī)師未予處理。次日晨、醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者神智淡漠，疑有顱內(nèi)出血，欲做CT確診：，但家屬不接受此項(xiàng)檢查。于是，給予對(duì)癥治療，下午２點(diǎn)后病人逐漸昏迷，此時(shí)家屬才同意行ＣＴ檢查。醫(yī)生隨即令家屬推病人至ＣＴ室，因病情較嚴(yán)重而家屬請(qǐng)醫(yī)生陪同，醫(yī)生以急診病人多為由未予同往。在投照ＣＴ過程中，病人呼吸、心跳停止，馬上請(qǐng)醫(yī)生搶救未成功。

ＣＴ報(bào)告：顱內(nèi)大片出血病灶.請(qǐng)就此案例對(duì)醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行倫理分析。

[倫理分析]

1.醫(yī)生為某些疑難病尋求新的治療方法進(jìn)行臨床科研是值得提倡的，但應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，密切進(jìn)行觀察。本例進(jìn)行溶栓過程中，病人上肢出現(xiàn)散在出血點(diǎn)，本應(yīng)嚴(yán)密觀察和積極處理，然而當(dāng)班醫(yī)生卻置若罔聞，這是責(zé)任心 26 不強(qiáng)的表現(xiàn)。

２.患者病情復(fù)雜，需做ＣＴ檢查，在家屬不同意時(shí)，醫(yī)生雖尊重了家屬的選擇權(quán)，但沒有盡責(zé)地動(dòng)員、解釋就放棄計(jì)劃，并且當(dāng)病人病情惡化而家屬同意做ＣＴ時(shí)又忽視了病人的安全，雖家屬希望醫(yī)務(wù)人員陪同，但又以急診病人多為借口而未同住，以至病人發(fā)生心跳、呼吸停止而措手不及，從而違背了急診道德的規(guī)范，具有不可推卸的責(zé)任。【案例６７】

患者賴某，男，４８歲，個(gè)體戶。因服大量的安眠藥自殺而被家屬送至某醫(yī)院急診室。家屬告知急診醫(yī)生，患者有精神分裂癥，一直服藥治療，過去也有服藥后睡一天才醒的情況，此次睡一天一夜未醒，才發(fā)現(xiàn)服用大量的安眠藥自殺；經(jīng)急診室兩天兩夜的搶救，患者仍處于昏迷狀態(tài)。于是，急診醫(yī)生告知家屬，采用腎透析也許能挽救患者的生命，但費(fèi)用較高。家屬聽了醫(yī)生的建議后，只是說該病人活著非常痛苦，家屬也很痛苦，并讓醫(yī)生看著辦吧！面對(duì)家屬的猶豫態(tài)度，你認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該選擇：

Ａ、爭取家屬的配合，給患者腎透析；

Ｂ.維持原來的搶救措施，任其好壞；

Ｃ.只要家屬同意，中止對(duì)患者的搶救。

說明醫(yī)生應(yīng)該選擇和不應(yīng)該選擇的理由。

「倫理分析」

醫(yī)生應(yīng)該選擇Ａ，因?yàn)槟I透析可能挽救病人的生命。但是，選擇Ａ費(fèi)用高，而且也不一定能救活病人，因此要向家屬說明，待取得家屬的同意后，再進(jìn)行腎透析。

醫(yī)生不應(yīng)該選擇B因?yàn)閾尵鹊膶?shí)踐證明原來的搶救措施不能使病人蘇醒，維持原來的搶救措施可能會(huì)貽誤搶救時(shí)機(jī)，同時(shí)也是一種浪費(fèi)。

醫(yī)生絕不能選擇Ｃ，因?yàn)榫癫∪艘彩侨?，也有獲得救治的權(quán)利，當(dāng)然也理解精神病人家屬的不幸?！景咐?】

患者劉ｘｘ，男，５０歲。因黃膽作B超檢查為肝外阻塞性黃膽、考慮壺腹部實(shí)性占位病變，故而醫(yī)院外科收入住院。因B超結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符，住院后繼續(xù)檢查確診。一天，主治醫(yī)師趙大夫查房，患者問他究竟得的什么病，他吞吞吐吐地回答：什么?。堪。€未搞清楚?！闭f完扭頭就走，于是患者又追出病室門外問：“趙大夫，你說真話，我得的是不是惡性腫瘤？” 27 趙大夫匆匆地邊走邊回答：“我不是告訴你還沒有搞清楚嗎？”患者仍緊迫不舍他說：“我看你神色不對(duì)，恐怕是得了癌癥吧？趙大夫不耐煩地回答：“就算你猜對(duì)了，我也不能告訴你，還是請(qǐng)你的家屬來一趟吧！”患者不得已返回到病室臥床不起，而且中午飯也不肯吃.請(qǐng)對(duì)上述案例中趙大夫的言行進(jìn)行倫理分析。[倫理分析]

在醫(yī)患關(guān)系中，患者有獲得診治信息的權(quán)利。在上述案例中，患者的疾病診斷不明，因此急切地想了解診斷是可以理解的，而作為醫(yī)生應(yīng)該耐心地予以回答，即使需要保密也應(yīng)該婉轉(zhuǎn)地開導(dǎo)。然而，趙大夫面對(duì)患者的詢問，吞吞吐吐、邊走邊不耐煩地回答，而且前后回答潛藏著矛盾，從而增加了患者的疑慮和心理負(fù)擔(dān)，這也是不尊重患者及其權(quán)利的表現(xiàn)?！景咐叮埂?/p>

患者孫某，女，４０歲。因患潰瘍性結(jié)腸炎入院治療。住院后，醫(yī)生告之有一種治療潰瘍性結(jié)腸炎的新藥，需要一部分患者做臨床療效實(shí)驗(yàn)。醫(yī)生還告訴患者自愿參加，但希望潰瘍性結(jié)腸炎患者都參加。孫某原來不想?yún)⒓舆@項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，但抱著試一試的態(tài)度便參加了。用藥一個(gè)星期之后，她自覺效果不好，便中途退出了實(shí)驗(yàn)。主管醫(yī)生對(duì)她的做法很不滿意。為此，她很苦惱，擔(dān)心醫(yī)生今后不會(huì)認(rèn)真給她治療了。

試對(duì)醫(yī)生的做法和態(tài)度的改變作倫理分析。

［倫理分析］

在臨床進(jìn)行新藥治療觀察實(shí)驗(yàn)是允許的，但要堅(jiān)持患者自愿參加的原則，因此，主管醫(yī)生開始的做法是合乎倫理要求的，但是，主管醫(yī)生因?qū)O調(diào)中途退出實(shí)驗(yàn)而改變了對(duì)她的態(tài)度，這是不應(yīng)該的：其一，主管醫(yī)生違背了《赫爾辛基宣言》第一部分“基本原則”中第９條規(guī)定，即“受實(shí)驗(yàn)者有權(quán)決定是否參加某項(xiàng)科研實(shí)驗(yàn)，也有權(quán)在任何時(shí)候退出實(shí)驗(yàn)?！逼涠?，主管醫(yī)生違背了《赫爾辛基宣言》第二部分“醫(yī)學(xué)科學(xué)研究工作結(jié)：合專業(yè)性的管理”中的第４條規(guī)定，即“病人對(duì)某項(xiàng)科學(xué)研究工作拒絕參加時(shí)，絕對(duì)不能使醫(yī)生和病人之間的關(guān)系受到影響或妨礙”。從而引起了病人的擔(dān)心，繼而也會(huì)影響病人的康復(fù)進(jìn)程?！景咐罚啊?/p>

患者武ｘｘ，女,９歲。因急性化濃性扁桃體炎收入某院兒科病房，當(dāng)時(shí)高燒３９．５℃，經(jīng)靜脈點(diǎn)滴青霉素后，次日體溫下降，第四日體溫已正 28 常。該科某研究生為完成研究課題，需做正常兒童的神經(jīng)系統(tǒng)電生理檢查（無創(chuàng)性），故選此兒童為受試者。受試后次日，家屬探視時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒頭頂部皮膚有３個(gè)約２ｍｍ直徑的圓形丘疹樣紅斑，了解事情經(jīng)過后對(duì)醫(yī)院提出異議。家屬認(rèn)為此做法不但違法，而且也是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)，而醫(yī)務(wù)人員不同意家屬看法，因此引起了爭執(zhí)。

請(qǐng)對(duì)這場(chǎng)爭執(zhí)的是非進(jìn)行倫理分析。

「倫理分析］

家屬的意見是正確的，理由：

１．無創(chuàng)性檢查的含義家屬并不十分理解，認(rèn)為頭部皮膚有圓形丘疹樣紅斑是由檢查造成的損傷，這是醫(yī)生沒有交代之過，責(zé)任不在家屬。

２．９歲孩子是未成年人，對(duì)未成年人所實(shí)施的任何檢查都應(yīng)爭得其監(jiān)護(hù)人的同意，否則當(dāng)認(rèn)為是侵犯了未成年人的、正當(dāng)權(quán)益。

３．患者及家屬對(duì)人體實(shí)驗(yàn)有知情同意的權(quán)利，這是《赫爾辛基宣言》所確認(rèn)的，本例做法違反了這一原則?！景咐?1】

某藥廠對(duì)某種藥物進(jìn)行三期臨床觀察，該藥物主要是通過對(duì)機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)作用而抑制腫瘤的生長。根據(jù)！臨床藥物的觀察原則，選擇觀察對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)之一是確診為實(shí)體腫瘤并停用抗腫瘤治療３個(gè)月的患者、對(duì)此醫(yī)生有不同的看法。

請(qǐng)問，你對(duì)此的態(tài)度如何，并進(jìn)行倫理分析。

［倫理分析］

１．藥廠不斷開發(fā)新的藥物，為防治疾病提供可供選擇的更多手段，這是值得提倡并予以支持的，但必須以安全、高效為前提。

２，該藥物僅是機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)劑，對(duì)腫瘤患者輔助治療是有益的。但是，該藥物觀察要求選擇的病例必須?？鼓[瘤治療３月，這既不符合醫(yī)療原則，也是違背病人利益的。因此，絕不能不顧病人的安危，單純從研究和開發(fā)新藥物的角度出發(fā)，否則是不道德的?！景咐罚病?/p>

據(jù)國外資料報(bào)道，幾年前英國醫(yī)學(xué)界為解決心臟移植的供體來源問題，設(shè)計(jì)了一個(gè)科研題目：將人的某種基因植入了７只豬的體內(nèi)，隨后他們將繁殖這些豬使其產(chǎn)生內(nèi)臟和其他器官不受人免疫系統(tǒng)的排斥，以供將來的人體器官移植，這種人豬抑或豬人的問世引起了震撼和人們的爭論。那么，你的 29 意見如何？

[倫理分析]

此事件引起學(xué)術(shù)界爭論有兩種觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)學(xué)的一切手段是為治療目的服務(wù)的，即手段服從目的。此舉如能解決供體來源會(huì)給需要器官移植的患者帶來福音，也是醫(yī)學(xué)科研成果；另一種觀點(diǎn)是從維護(hù)人的尊嚴(yán)出發(fā)，認(rèn)為以某種基因植入豬的體內(nèi)生出非人非豬的動(dòng)物是對(duì)人性的褻讀，如不嚴(yán)加控制會(huì)帶來嚴(yán)重的社會(huì)問題，必須堅(jiān)決反對(duì)。我們認(rèn)為這種實(shí)驗(yàn)要有一定限定條件，并在法規(guī)約束下進(jìn)行，嚴(yán)防負(fù)面效應(yīng)的出現(xiàn)，其最終目的是解決供體來源，在倫理學(xué)上是可行的?！景咐罚场?/p>

醫(yī)學(xué)生范某，在某醫(yī)院進(jìn)行實(shí)習(xí)。帶他實(shí)習(xí)的老師建議為他主管的一名病人手術(shù)，但他認(rèn)為這個(gè)病人不是絕對(duì)需要手術(shù)。那么，在下述情況下，他應(yīng)該如何做？

１．與帶實(shí)習(xí)的老師討論，帶實(shí)習(xí)的老師不同意他的意見，雖進(jìn)行了解釋，但未能說服他，然而決定權(quán)在老師。手術(shù)前一天病人問他的意見，他應(yīng)如何回答？

２．與帶實(shí)習(xí)的老師討論后，老師同意他的意見，但考慮到此手術(shù)也有指征，手術(shù)可能比保守治療有利，因此手術(shù)未被取消。當(dāng)手術(shù)前病人問他的意見時(shí)，他應(yīng)如何回答？

「倫理分析」

１．如果實(shí)習(xí)生有充分的理由證明病人的手術(shù)并非絕對(duì)必要，那么出自患者的利益，實(shí)習(xí)生應(yīng)堅(jiān)持自己的意見，并設(shè)法說服自己的老師；如果老師出自于師道尊嚴(yán)，就應(yīng)該請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行裁決。

２．如果實(shí)習(xí)生沒有充足的理由，在上述兩種情況下，無論帶實(shí)習(xí)生的老師是否同意范某的意見或范某對(duì)給病人進(jìn)行手術(shù)想通與否，手術(shù)都未取消，那么，實(shí)習(xí)生就不能對(duì)病人說！此手術(shù)沒有必要，只能說這個(gè)手術(shù)對(duì)病人來說是有益處的。否則，不利于患者手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后的康復(fù)，也不利于建立良好的師生關(guān)系。【案例７４】

患者鄭某,男，２０歲，河北某縣農(nóng)民，現(xiàn)為北京某單位民工?；颊咭蚋邿?、昏迷送某醫(yī)院，醫(yī)生確診為病毒性腦炎。因系民工，按有關(guān)規(guī)定施工隊(duì)僅付給之個(gè)月工資為藥費(fèi)（６００元），如積極救治，預(yù)計(jì)醫(yī)藥費(fèi)用將超 30 過萬無，而且死亡及殘疾率高達(dá)５０％。為此，該醫(yī)院派管理人員至患者家中了解情況并催辦醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)患者父親已故,母親多年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能勞動(dòng)，妹妹１４歲且無工作，難以支付近萬元的醫(yī)療費(fèi)用。在此情況下，醫(yī)院是否應(yīng)該繼續(xù)搶救？請(qǐng)進(jìn)行倫理分析。

［倫理分析］

患者年輕，急性病，雖死亡和殘疾率高，但還有５０％的希望，所以應(yīng)積極救治，不能因難以支付醫(yī)療費(fèi)就放棄治療，這樣才符合救死扶傷的人道主義精神。但是，這也面臨著與醫(yī)院功利的矛盾，因此醫(yī)院也應(yīng)積極尋求社會(huì)的支持，在此特殊的情況下功利要服從于人道主義?！景咐罚怠?/p>

患者王某，男，３５歲，工人。３年前因電擊傷,心跳驟停，經(jīng)積極搶救心臟復(fù)蘇成功，但遺留腎功能不全,需行血液透析維持生命。兩年透析后其費(fèi)用已達(dá)７萬無，欠醫(yī)院費(fèi)用５萬元，患者所在單位又面臨破產(chǎn)，無力償還。然而，病人仍需每周兩次透析治療，每次約費(fèi)用４００元，故此醫(yī)院通知患者及家屬，以后每次來診需先交費(fèi)再透析。開始時(shí)家屬尚可交費(fèi)，后因家庭經(jīng)濟(jì)無力支持其費(fèi)用，故患者來后不交費(fèi)就躺在床上要求透析。此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何處理？

［倫理分析］

１．患者年僅３５歲，電擊傷后心臟復(fù)蘇成功并發(fā)腎功能不全，積極治療是符合人道主義的。

２．經(jīng)濟(jì)問題對(duì)醫(yī)院來講也是個(gè)具體問題，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況實(shí)事求是地解決，如采取適宜收費(fèi)方法，決不能因?yàn)椴∪瞬唤毁M(fèi)就不予治療，否則就是置病人于死地。但是，新欠費(fèi)用一定讓家屬盡力償還，無力償還部分只有靠社會(huì)和醫(yī)院協(xié)助解決，因?yàn)獒t(yī)院本身是屬于福利性公益性事業(yè)，不同于商業(yè)性經(jīng)營?！景咐罚丁?/p>

患者趙某，男，５２歲，工人。因喉癌住某院耳鼻喉科，擇期行根治術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后進(jìn)行放療過程中（２０個(gè)月左右），漸感頸部疼痛，時(shí)有雙上肢麻木感，伴低熱.ＣＴ檢查，確診為咽后壁膿腫，并已破潰至頸４一６椎間盤間隙，于是急需轉(zhuǎn)骨科手術(shù)。但是，病人在耳鼻喉科住院過程中已用完交納的醫(yī)藥費(fèi)，并已欠費(fèi)近２萬元，此時(shí)單位表示近５年內(nèi)支付所欠藥費(fèi)已有困難，更無力再交骨科的醫(yī)藥費(fèi)用。為此，骨科表示、既無力支付費(fèi)用 31 就不能接受病人轉(zhuǎn)科。

請(qǐng)對(duì)此案例進(jìn)行倫理分析。

［倫理分析］

１．對(duì)于一位５２歲的喉癌患者，耳鼻喉科采取積極有效的治療方案是正確的、是符合有利原則的。放療后出現(xiàn)并發(fā)癥有時(shí)也是難免的，這并不違反不傷害原則。

２．對(duì)患者新出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)積極治療，否則將前功盡棄，而且可以危及生命：面對(duì)欠費(fèi)及需轉(zhuǎn)科急診手術(shù)的兩難境地,骨科醫(yī)務(wù)人員只能從病人的病情出發(fā)行急診手術(shù)，對(duì)所欠費(fèi)用以后再督促單位分期償還，這才符合救死扶傷的人道主義要求。因此，骨科拒收轉(zhuǎn)病人是不應(yīng)當(dāng)?shù)?，但也要體諒骨科的困難。【案例７７】

患者陳ＸＸ，４０歲，農(nóng)民。以急性闌尾炎收入某縣醫(yī)院。住院后，普外總住院醫(yī)師檢查了患者的右下腹，認(rèn)為急性闌尾炎診斷無疑，并給手術(shù)室開了手術(shù)通知單。術(shù)前，該醫(yī)師讓在該病房生產(chǎn)實(shí)習(xí)的學(xué)生檢查病人，并要求在術(shù)后完成大病歷。幾個(gè)實(shí)習(xí)生通過問病史和體檢，發(fā)現(xiàn)病人先上腹痛后轉(zhuǎn)移至右下腹，且右下腹有輕度壓痛和反跳痛，這些都像急性闌尾炎的征象。但是，現(xiàn)在病人除右下腹痛外，上腹仍有些疼痛，而且上腹有輕度壓痛和肌緊張，追問病人有胃病史，故而更像胃穿孔。學(xué)生將此看法報(bào)告給總住院醫(yī)師。然而，總住院醫(yī)師沒有復(fù)查病人便說：“闌尾炎我見多了，診斷沒有問題，準(zhǔn)備上手術(shù)吧！”無奈，兩個(gè)實(shí)習(xí)生隨他上手術(shù)臺(tái)，其余在臺(tái)下觀看。手術(shù)右下腹切口暴露出闌尾，發(fā)現(xiàn)闌尾充血，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)腸管間有一些食糜，因此證實(shí)了學(xué)生的懷疑是正確的。于是，切除闌尾并清洗腹腔后關(guān)腹，然后又在上腹切口暴露出胃，發(fā)現(xiàn)胃的后部有一個(gè)穿孔，總住院醫(yī)師僅將穿孔縫合；清洗后關(guān)腹。手術(shù)后，總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)學(xué)生對(duì)該病例進(jìn)行討論時(shí)說：“病人先有胃穿孔，食糜從穿孔流到右下腹，由于化學(xué)刺激導(dǎo)致闌尾發(fā)炎，患者雖有胃穿孔，但闌尾炎的診斷并沒有錯(cuò)?！?/p>

在上述案例中，你認(rèn)為總住院醫(yī)師的行為存在哪些問題，并進(jìn)行倫理分析。

[倫理分析]

從上述案例中可以發(fā)現(xiàn)總住院醫(yī)師的行為存在以下問題：①對(duì)門診收入病房的病人沒有仔細(xì)地詢問病史和詳細(xì)體檢就肯定了闌尾炎的診斷；②實(shí)習(xí)32 生對(duì)急性闌尾炎的診斷提出有理由的懷疑時(shí)，他沒有進(jìn)行復(fù)查就憑經(jīng)驗(yàn)否定了學(xué)生的意見；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃穿孔，僅予以縫合，有復(fù)發(fā)的可能；④術(shù)后在事實(shí)面前不得不承認(rèn)胃穿孔的診斷，但強(qiáng)調(diào)急性闌尾炎的診斷是正確的。

從上述問題可以看出，總住院醫(yī)師對(duì)病人缺乏認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神，加之盲目自信造成誤診，不但給病人增加了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且留下了隱患。術(shù)后，由于虛榮心沒有認(rèn)真總結(jié)教訓(xùn)，也是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)?！景咐罚浮?/p>

護(hù)士長帶領(lǐng)一位臨床見習(xí)的學(xué)生給患者取靜脈血化驗(yàn)，雖然護(hù)士長事先給學(xué)生講解了靜脈穿刺的要領(lǐng)，但是臨陣時(shí)學(xué)生仍有些緊張。實(shí)習(xí)生第一針未能穿刺進(jìn)入血管，第二針又將血管刺破，因此雙手有些哆嗦。實(shí)習(xí)生心想：“不取出血來絕不要休！”于是鎮(zhèn)定一下又要穿刺第三針。此時(shí)，護(hù)士長將針要了回來，并說：“你考慮過病人的痛苦沒有？”實(shí)習(xí)生帶著一股怒氣離去。護(hù)士長一針取出血來，并對(duì)病人說：“對(duì)不起，讓您受苦了！”病人卻不以為然地說：“沒有關(guān)系，培養(yǎng)學(xué)生也是應(yīng)盡的義務(wù)。”片刻，實(shí)習(xí)生又返回，并羞愧地對(duì)病人說：“我是實(shí)習(xí)生，由于技術(shù)不熟練給您帶來了痛苦，請(qǐng)您原諒！”病人卻嚴(yán)肅他說：有點(diǎn)痛苦算不了什么，不過要記?。耗銈兎?wù)的對(duì)象是人，不是標(biāo)本！”實(shí)習(xí)生點(diǎn)了點(diǎn)頭。然后，病人又說：“好了，不要緊張！我仍然支持你們的實(shí)習(xí)，技術(shù)會(huì)慢慢熟練的，我相信你將來會(huì)成為一名優(yōu)秀醫(yī)生?！睂?shí)習(xí)生連聲說：“謝謝。謝謝！”而后離去.請(qǐng)對(duì)該案例中實(shí)習(xí)生護(hù)士長和病人的行為進(jìn)行倫理分析。[倫理分析]

１．實(shí)習(xí)生給病人靜脈取血兩次未成功，但由于虛榮心不顧及病人的痛苦，而把病人當(dāng)成“活標(biāo)本”，欲再次取血，雖經(jīng)護(hù)士長提醒也未猛醒，反而帶著不服氣而離去。以上都說明實(shí)習(xí)生缺乏基本的同情感。后來，實(shí)習(xí)生良心發(fā)現(xiàn)，對(duì)自己的行為內(nèi)疚而主動(dòng)地去向病人道歉，這是認(rèn)識(shí)上的轉(zhuǎn)變，也是值得歡迎的。

２．護(hù)士長體諒病人的痛苦，嚴(yán)格要求學(xué)生，這是責(zé)任心的體現(xiàn)。

３．病人密切配合學(xué)生實(shí)習(xí)，履行了培養(yǎng)醫(yī)生的社會(huì)義務(wù)，并且不計(jì)較個(gè)人的痛苦以誠摯的態(tài)度教育、鼓勵(lì)和信任學(xué)生，都是高尚道德的表現(xiàn)。【案例７９】

某醫(yī)院住有兩位患者需要進(jìn)行肝臟移植：一位是張某，男，４５歲，因多年飲酒導(dǎo)致嚴(yán)重肝硬化；另一位是李某，男，２５歲，待業(yè)青年，在一次 33 購物中因抓歹徒而使肝臟破裂，生命危在旦夕?，F(xiàn)有一肝臟可供移植，兩位患者組織配型都符合，但當(dāng)時(shí)張某能交出手術(shù)費(fèi)而李某不能。一些醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)院不是慈善機(jī)構(gòu)，只有付費(fèi)才能得到醫(yī)療服務(wù)；另一些醫(yī)生認(rèn)為不給李某移植在感情上不能接受，也不公平，因?yàn)槔钅呈菫樯鐣?huì)而負(fù)傷的。

試問：你認(rèn)為肝臟應(yīng)移植給誰？

［倫理分析］

１．從對(duì)肝臟移植需要的迫切性上看，李某更需要，因?yàn)椋哼@屬于搶救范圍。而對(duì)張某來說這不是致命的，可以再等待肝臟的來源。

２．從現(xiàn)實(shí)性上看，經(jīng)濟(jì)效益是各個(gè)醫(yī)院都重視的問題，要得到醫(yī)療服務(wù)就得付費(fèi)，這也是患者的義務(wù)。因此，似乎應(yīng)該給張某進(jìn)行移植。

３．從倫理上分析，李某年輕，負(fù)傷是由于見義勇為所至，這是一種高尚的行為，社會(huì)對(duì)他應(yīng)該給予回報(bào)，醫(yī)院也應(yīng)把社會(huì)效益放在第一位。即使這家醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)上不能完全免除李某的醫(yī)藥費(fèi)，社會(huì)各界也應(yīng)伸出援助之手，幫助李某得到對(duì)其生命迫切需要的肝臟。張某若能主動(dòng)加入這一行列，那么本案例將無矛盾可言了?！景咐福啊?/p>

患者崔某，女，１７歲?；颊咴谝淮诬嚨溨心X部受重傷，入院３天后，醫(yī)生告訴患者的家屬說：“患者已處于腦死亡狀態(tài)，即她不能康復(fù)了，等于事實(shí)上的死亡。”并建議撤掉呼吸機(jī)。但是，患者父母不愿承認(rèn)這一事實(shí)，因?yàn)樗麄兛吹脚畠涸诤粑鼨C(jī)的幫助下可以呼吸，并能感覺到女兒的脈搏，所以堅(jiān)決不同意醫(yī)生撤掉呼吸機(jī)。

試問：在這種情況下，醫(yī)生應(yīng)該采取什么恰當(dāng)?shù)姆绞浇鉀Q這一沖突？

［倫理分析］

１．腦死亡作為比心肺死亡更為科學(xué)的死亡標(biāo)準(zhǔn)，在美國等國家已被承認(rèn)，它的含義是腦的不可逆昏迷，可用如下四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷：沒有感受性和反應(yīng)性，沒有自主運(yùn)動(dòng)和呼吸，沒有誘導(dǎo)反射，腦電圖示腦電波平直，而且２４小時(shí)之內(nèi)反復(fù)測(cè)定結(jié)果無變化，并除外低體溫（３２.２℃以下）或服用大量中樞抑制劑，便可確定為腦死亡。

２．我國雖然也有承認(rèn)腦死亡的少數(shù)先例，但是腦死亡的觀念還未被廣泛接受，因此患者父母的反應(yīng)是可以理解的。

３．醫(yī)生在給患者父母講清腦死亡的概念之后，不可強(qiáng)求他們?cè)诙虝r(shí)間內(nèi)同意撤掉呼吸機(jī)，可在經(jīng)過一段時(shí)間的緩沖，待他們基本想通之后再撤掉 34 呼吸機(jī)為宜?！景咐福薄?/p>

產(chǎn)婦王某，２６歲，無工作。其丈夫工人，３６歲，月收入６００---７００元。王某孕期一切正常，骨盆足夠大。但是，在產(chǎn)程進(jìn)展過程中胎心突然降至６０次／分，剖宮產(chǎn)已來不及，醫(yī)生決定行產(chǎn)鉗術(shù)。產(chǎn)鉗夾住胎兒枕部拉出一男嬰，發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸兩周，體重３５００g新生兒阿氏評(píng)分２分鐘５分，５分鐘１０分，因發(fā)現(xiàn)新生兒頭部血腫，即送兒科新生兒病房。經(jīng)兒科醫(yī)生診斷有腦出血，三次頭顱B超示大腦結(jié)構(gòu)破壞，即或搶救成功也定成為腦癱。醫(yī)生向家屬交待病情后，家屬考慮到家庭生活困難，無力扶養(yǎng)一腦癱患兒，決定放棄治療，并已簽字讓醫(yī)院處理。兒科護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑不再給予特殊治療，但仍給奶水喂養(yǎng)達(dá)６個(gè)月，除吸吮功能外，其他活動(dòng)均明顯低于同齡兒，兒科幾次通知家屬接出院，家屬拒絕。

請(qǐng)對(duì)此案例進(jìn)行倫理分析。

[倫理分析]

１．在新生兒搶救時(shí)，已知會(huì)有腦癱，當(dāng)家屬簽字放棄治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員就該讓其自然死亡。從生命的質(zhì)量和價(jià)值來考慮，對(duì)嚴(yán)重缺陷新生兒的舍棄是符合人道主義的。

２．患兒已６個(gè)月，家屬拒絕接出院是有理由的，因?yàn)閾尵葧r(shí)就已簽字要求放棄治療，目前只有依靠社會(huì)福利院來協(xié)助解決?！景咐福薄?/p>

患者高××，女，３５歲，技術(shù)員。因某種原因服用安定百余片自殺，經(jīng)搶救后復(fù)蘇，用去醫(yī)藥費(fèi)７萬余元。因腦損傷嚴(yán)重，呈植物生存狀態(tài)已４年之久?，F(xiàn)仍保留氣管切開套管，病人抵抗力極差，經(jīng)常發(fā)生肺部感染，因需要不斷治療，已欠醫(yī)藥費(fèi)１０萬元。對(duì)此，該院醫(yī)務(wù)人員議論紛紛：有些人認(rèn)為既然是自殺，當(dāng)初就不應(yīng)該搶救；也有些人認(rèn)為當(dāng)初搶救是對(duì)的，但目前應(yīng)放棄治療以盡快促其死亡。

請(qǐng)對(duì)上述兩種意見進(jìn)行倫理分析。

［倫理分析］

１．救死扶傷是醫(yī)務(wù)人員的天職，對(duì)一個(gè)在技術(shù)工作中做出貢獻(xiàn)的技術(shù)員，不論何種原因的自殺，都應(yīng)該積極救治。因此第一種意見是錯(cuò)誤的。

２．對(duì)長達(dá)４年之久的植物生存狀態(tài)康復(fù)已無希望，如果繼續(xù)治療已無多大價(jià)值，不但給家屬帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)；而且也耗費(fèi)了大量的衛(wèi) 35 生資源，因此第二種意見是有道理的，但必須尊重家屬的選擇。【案例８３】

患者張某，女，２７歲。懷孕２６周，因車禍?zhǔn)軅腿肽翅t(yī)院急診。雖經(jīng)醫(yī)生積極搶救，病人不久發(fā)生腦死亡。因此，患者依靠醫(yī)療設(shè)備維持心跳和呼吸，并通過管子將營養(yǎng)輸入體內(nèi)，然而胎心尚屬正常。當(dāng)醫(yī)生向患者家屬交待病情后，家屬要求放棄對(duì)患者及腹中胎兒的搶救。

此時(shí),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何決策。[倫理分析] 腦死亡意味著病人已經(jīng)死亡，但在我國尚未接受腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)之前，對(duì)任何腦死亡的病人,在沒有患者生前預(yù)囑或家屬表示放棄搶救的情況下，醫(yī)生不能宣布患者死亡而中止搶救。該案例中的患者已經(jīng)發(fā)生腦死亡，在家屬獲得這一信息后要求放棄對(duì)患者及腹中胎兒的搶救，對(duì)此醫(yī)生應(yīng)表示理解。但是，患者腹中的胎兒還活著，應(yīng)盡量勸說家屬維持搶救，待胎兒發(fā)育,至生下能存活并取出胎兒后為止。如果家屬困難重重，醫(yī)生應(yīng)求得法律部門或醫(yī)院倫理委員會(huì)的意見后再進(jìn)行決策?！景咐福础?/p>

患者李某，男，62歲，醫(yī)生。因胃竇癌術(shù)后復(fù)發(fā)住院?；颊撸硞€(gè)月前因胃竇癌住院手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有淋巴轉(zhuǎn)移，故行根治手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后進(jìn)行一個(gè)療程的化療而出院?，F(xiàn)又因腹部腫塊第二次住院手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)癌瘤廣泛轉(zhuǎn)移，癌塊與腹主動(dòng)脈粘連而無法切除而關(guān)腹，術(shù)后傷口愈合良好。不久，患者出現(xiàn)血便、血尿，而且少食、嘔吐，疼痛難忍?；颊咭笾鞴茚t(yī)生給予安樂死，而兒女認(rèn)為父親一生挽救了不知多少病人，故要求主管醫(yī)生不借一切代價(jià)地進(jìn)行搶救。

對(duì)此，主管醫(yī)生應(yīng)如何決策。

[倫理分析] 患者是一名醫(yī)生，自知康復(fù)無望且痛苦萬分，因而提出安樂死是可以理解的。但是，我國對(duì)安樂死尚未立法，加之患者兒女又提出不惜一切代價(jià)地?fù)尵?，在此情況下主管醫(yī)生不能給患者實(shí)施安樂死。主管醫(yī)生應(yīng)與病人共同探討減輕痛苦的方案，實(shí)施臨終關(guān)懷而并不一定不惜一切代價(jià)地?fù)尵龋瑫r(shí)應(yīng)說服患者的兒女，對(duì)達(dá)不到醫(yī)學(xué)目的的手段不應(yīng)采取，以取得家屬的合作。否則，只能加重或延長病人的痛苦，這既有違患者的心愿，也造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

【案例８５】

某自負(fù)盈虧的集體工廠職工張××，男，３４歲。因慢性腎炎、尿毒癥需要腎移植，但住院押金要交６萬元。該廠累積虧損１００萬元，每月工廠支付職工７０％的工資，難以支付６萬元的押金，而且病人家庭的生活也比較困難。因此，讓不讓病人做腎移植廠長很為難。

對(duì)此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何決策。

「倫理分析」

該案例是一個(gè)倫理難題，給不給患者做腎移植均有理由。

１．從義務(wù)論的角度分析，應(yīng)該給患者進(jìn)行腎移植，況且病人年輕、為工廠和社會(huì)作出過貢獻(xiàn)，腎移植是治療尿毒癥的理想手術(shù)且成功率較高等。

２．從公益論的角度分析，不做腎移植也是有理由的。因?yàn)槟I移植屬于高技術(shù)，費(fèi)用昂貴，并不是每個(gè)公民都能享用，即使在發(fā)達(dá)國家也如此，這不能說不公正。況且，該案例中工廠和患者家庭的資金都比較困難，不做腎移植也不能說是見死不救。

該案例的最佳選擇是先給病人做腎透析，以延長病人生命，如果多方籌集到足夠的資金，又有腎來源時(shí)，再進(jìn)行腎移植。[案例86] 患者趙××，男56歲，公費(fèi)醫(yī)療?；颊咭蜍嚨湷蔀椤爸参锶?、住在某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)多次會(huì)診確認(rèn)病人無康復(fù)的能。愛人雖有工作仍幾年如一日的照顧他，醫(yī)護(hù)人員也始終精心地治療和護(hù)理，然而病人卻仍處于“植物人”狀態(tài)，一點(diǎn)恢復(fù)的征象都沒有。后來，某報(bào)紙宣傳病人的愛人對(duì)丈夫的愛情是如何的純真，醫(yī)務(wù)人員如何發(fā)揚(yáng)救死扶傷的精神等。

請(qǐng)對(duì)報(bào)紙的宣傳進(jìn)行倫理分析，并說明醫(yī)務(wù)人員如何行為更好。

[倫理分析]

一般他說，患者愛人和醫(yī)務(wù)人員的行為無可指責(zé)。但是，從衛(wèi)生資源的分配上說，這種行為未必值得大力頌揚(yáng)。一個(gè)不能康復(fù)的“植物人”長期住在醫(yī)院，占據(jù)一張病床且耗費(fèi)大量的衛(wèi)生資源，這樣必然影響可救治病人的住院和治療，不符合倫理上的公正原則。醫(yī)務(wù)人員最好向家屬提供足夠的信息，在家屬充分理解和同意的情況下，讓患者出院開設(shè)家庭病床。如果家屬不同意患者出院，醫(yī)務(wù)人員也要讓家屬放棄達(dá)不到醫(yī)學(xué)目的的搶救或治療的要求，僅給予支持療法和護(hù)理?！景咐福贰?/p>

某縣醫(yī)院僅有一臺(tái)呼吸機(jī)，正用于顱腦外傷的老年昏迷病人，該病人經(jīng)會(huì)診已無望康復(fù)，而且撤掉呼吸機(jī)很快就會(huì)死亡。一天，急診室來了一個(gè)有望康復(fù)的年輕病人也需要用呼吸機(jī)。此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何決策。

[倫理分析]

從生命質(zhì)量和衛(wèi)生資源分配的社會(huì)價(jià)值原則考慮，應(yīng)該撤掉老年病人的呼吸機(jī)而讓年輕人使用。如果老年病人有生前意愿或給家屬說明后同意撤掉呼吸機(jī)，而不失時(shí)機(jī)地?fù)尵饶贻p人的生命是最佳選擇。但是，如果老年病人無生前意愿，而家屬又堅(jiān)決不同意，醫(yī)務(wù)人員無權(quán)撤掉老年病人的呼吸機(jī)使之死亡，此時(shí)應(yīng)邊給年輕病人實(shí)施人工呼吸邊向兄弟醫(yī)院求助呼吸機(jī)或即刻轉(zhuǎn)院治療?！景咐福浮?/p>

產(chǎn)婦燕某，２６歲，第一胎足月順產(chǎn)一女嬰，體重２９６０g，兔唇，經(jīng)醫(yī)生體檢還有先天性肛門閉鎖。于是，醫(yī)生向家屬交代新生兒的病情，并說明兔唇不必急于矯治，而先天性肛門閉鎖需要馬上手術(shù)，其手術(shù)比較簡單。家屬與產(chǎn)婦商量后，認(rèn)為新生兒有先天性缺陷，又是女嬰，將來長大不美觀，況且產(chǎn)婦年輕而今后仍有生育的機(jī)會(huì)，故決定將新生兒舍棄，讓醫(yī)院進(jìn)行處理。醫(yī)生不同意家屬的意見，動(dòng)員家屬盡快同意進(jìn)行肛門手術(shù)，但是家屬卻不簽字，而且聲言如果手術(shù)醫(yī)生將承擔(dān)一切后果。

此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何決策。

［倫理分析］

我國提倡一對(duì)夫婦只生一個(gè)孩子，因此人們普遍希望優(yōu)生，這是可以理解的。但是，目前新生兒的先天性缺陷還難以完全避免，因此提出了一個(gè)先天缺陷新生兒能否舍棄的倫理問題。該案例中新生兒并非嚴(yán)重的先天性缺陷，是可以矯治的，而且矯治后對(duì)孩子的未來智能和體能沒有影響，容貌也可以矯治得比較理想，因此醫(yī)生不同意家屬的意見是正當(dāng)和合理的。此時(shí)，醫(yī)生出自對(duì)新生兒生命權(quán)利的尊重，既不能見死不救，也不能讓家屬接回家聽?wèi){家屬處理，而應(yīng)取得有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門的支持，即使家屬最后仍不履行簽字手續(xù)，也要馬上進(jìn)行肛門手術(shù)，同時(shí)把家屬的行為上告法院.【案例89】

一對(duì)夫婦婚后７年不孕，經(jīng)醫(yī)生診斷為男性無精癥。女方非常希望有個(gè)孩子，因此同丈夫商量采用人工授精，但丈夫堅(jiān)決不同意。不久，男性在一次交通事故中不幸身亡，女方不想再婚，想有個(gè)孩子終身為伴，故到某醫(yī)院 38 申請(qǐng)人工授精。

此時(shí)，醫(yī)生能否同意女方的要求。

[倫理分析]

未婚婦女、女同性戀、寡婦、離婚婦女能否采用異源人工授精生育，目前有不同意見，各國的法律也不一致，如法國、瑞典不允許，英國允許，美國有允許未婚婦女進(jìn)行異源人工授精的判例。

該案例中，一個(gè)寡婦要求異源人工授精，我國尚無法律規(guī)定，因此醫(yī)生應(yīng)向醫(yī)院倫理委員會(huì)或法律部門咨詢，作者認(rèn)為暫不實(shí)施為好?！景咐梗啊?/p>

一對(duì)夫婦婚后８年不孕，經(jīng)醫(yī)生診斷為女性子宮內(nèi)膜結(jié)核所致。因夫婦雙方盼子心切，而女方之妹（已婚，有一男孩。）愿意用姐夫與姐姐的體外授精卵代替懷孕，于是到某醫(yī)院婦產(chǎn)科提出申請(qǐng)。

此時(shí)，婦產(chǎn)科醫(yī)生能否同意，如果同意又如何確定未來新生兒父母的法律地位？

［倫理分析］

該案例實(shí)際上是應(yīng)否同意代理母親的問題，對(duì)此各國意見不一，一般都反對(duì)商業(yè)性的代理母親。該案例雖不屬商業(yè)性，鑒于我國尚未立法，婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)向醫(yī)院倫理委員會(huì)或法律部門咨詢。作者認(rèn)為，我國對(duì)不孕癥夫婦既然允許抱養(yǎng)孩子，對(duì)此也是可以同意的。如果同意代理懷孕，醫(yī)生應(yīng)向其講清后果，并且未來新生兒父母是否應(yīng)以養(yǎng)育即該案例中提供精子和卵子的父母為法律父母為宜，這與英國的法律規(guī)定相同，也同我國婚姻法規(guī)定相一致?！景咐梗薄?/p>

患者李某，獨(dú)生女，８歲。急性淋巴細(xì)胞白血病緩解期。醫(yī)生告知父母，目前的治療方法只能緩解，而骨髓移植才能挽救患兒的生命。父母聽了醫(yī)生的意見，愿意捐獻(xiàn)骨髓，但經(jīng)檢查均不適用。父母又跑了幾家醫(yī)院，也找不到血清型相合的骨髓捐獻(xiàn)者。不久，父母獲悉國外有再生一孩子為患白血病的姐姐提供骨髓成功的例子，于是想采取類似方法挽救女兒，并征求醫(yī)生的意見是否可行。

此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何應(yīng)答？

「倫理分析」

根據(jù)我國的有關(guān)規(guī)定，此案例中的父母再生一孩子是允許的，而且同胞弟、妹血清型相合的概率較大，國外也的確有成功的案例。因此，如果患兒 39 的病情能夠維持其父母生第二胎，況且取骨髓對(duì)新生兒影響又不大，父母的意見是可以考慮的，也是符合倫理的。但是，醫(yī)生也應(yīng)該讓父母作好不成功的思想準(zhǔn)備。【案例９２】

１９９５年一對(duì)中年不孕夫婦前往某醫(yī)院咨詢：因結(jié)婚晚，女方已４０歲，盼子心切，要求通過高技術(shù)提取他們的精子卵子，并以高額報(bào)酬邀請(qǐng)一年輕女子作代孕母親、年輕女子欣然同意.醫(yī)生說:這樣做涉及倫理問題，此舉不妥。”中年夫婦說：“我們與年青女子都同意這樣做，不涉及道德問題?！庇谑牵p方發(fā)生了爭論。你對(duì)此持何態(tài)度，理由是什么。

[倫理分析]

１．此案例涉及到對(duì)道德概念的理解，道德不僅是調(diào)解人與人的關(guān)系，還涉及調(diào)解個(gè)人與社會(huì)的關(guān)系等。

２．此案涉及到器官、精子和卵子商品化并由此影響社會(huì)風(fēng)氣問題和社會(huì)道德問題。

３．此舉還涉及到道德示范作用問題。

綜上所述，不能支持中年夫婦的請(qǐng)求。【案例９３】

有３位嚴(yán)重心臟病人正期待著心臟移植以挽救其生命：一位１７歲，某市重點(diǎn)中學(xué)高二學(xué)生，市級(jí)三好學(xué)生；一位３８歲，國家某機(jī)關(guān)處長；一位５５歲，科技人員，過去對(duì)社會(huì)作出過較大貢獻(xiàn)。某日，一車禍被判定腦死亡病人的家屬愿捐出病人的心臟，在此情況下，你認(rèn)為誰應(yīng)先獲得這一心臟，理由是什么。

［倫理分析］

本案例涉及到稀有衛(wèi)生資源分配中的社會(huì)價(jià)值如何堅(jiān)持公正、效用原則，參照其回顧性原則、前贍性原則、家庭角色原則、科研價(jià)值原則和余年壽命原則，綜合考慮，做出誰應(yīng)優(yōu)先獲得心臟移植的機(jī)會(huì)的抉擇?！景咐梗础?/p>

一幼兒患腦炎，住院后病情惡化，呼吸困難，依靠呼吸機(jī)維持生存。醫(yī)生向家長交代了治愈無望，即使經(jīng)治療能夠存活也將成為癡呆或智力低下，家長反復(fù)考慮決定放棄治療，撤掉呼吸機(jī)，停止支持療法，并簽了字。停止治療后，患兒呈抽氣樣呼吸，一下子死不了，患兒家長看著心理十分難受，要求護(hù)士注射針劑讓患兒快點(diǎn)死去。醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為這樣做是變相殺人，有悻 40 醫(yī)德，不敢下手，眼巴巴地看患兒痛苦地死去。

試對(duì)這種情況做倫理分析。［倫理分析］

該案例中，醫(yī)護(hù)人員尊重家長的選擇權(quán)，實(shí)施的是被動(dòng)安樂死，而家屬最后要求的是實(shí)施主動(dòng)安樂死。兩者本質(zhì)并無區(qū)別,只是主動(dòng)安樂死尚未立法、而且醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為有悻醫(yī)德，故未予實(shí)施。[案例９５] 患者馮某，女，４５歲，干部。因子宮肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)廣泛轉(zhuǎn)移而疼痛難忍，本人曾口頭表示過必要時(shí)可實(shí)施安樂死，但主管醫(yī)師未得到患者的正式承諾手續(xù)而仍堅(jiān)持治療。一天，患者趨醫(yī)護(hù)人員不在而口服大量安眠藥以結(jié)束生命，不久被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。

請(qǐng)問：醫(yī)師面對(duì)此情況搶救與否？理由是什么？

[倫理分析] １.醫(yī)師面對(duì)自殺者應(yīng)奮力搶救，以履行救死扶傷的人道主義。

２.醫(yī)師面對(duì)疼痛難忍的癌癥患者，生命質(zhì)量已很低，本人又有安樂死的愿望，盡管尚未履行手續(xù)，在患者以自殺把結(jié)束生命變成現(xiàn)實(shí)的情況下，尊重患者的自主權(quán)且被家屬認(rèn)可不再搶救、在倫理學(xué)上也是可接受的。

鑒于上述兩種選擇，醫(yī)師可結(jié)合具體情況作出決策。【案例９６】

患者黎某，男，７３歲，離休干部。因慢性支氣管炎合并肺氣腫、肺心病，并導(dǎo)致肺功能衰竭，醫(yī)生馬上實(shí)施氣管切開，并使用呼吸器。經(jīng)兩周治療，病情得到緩解，日后醫(yī)生幾次試圖撤掉呼吸器，因患者呼吸短促，并對(duì)呼吸器產(chǎn)生依賴心理，均未成功，患者在以后治療期間不見病情好轉(zhuǎn)，面對(duì)日復(fù)一日的醫(yī)療措施包括靜脈給營養(yǎng)，經(jīng)常性的動(dòng)脈穿刺,化驗(yàn)血?dú)庖约耙鞯葞淼耐纯嗪吐闊惶旎颊邔?duì)醫(yī)生講：給我撤掉呼吸器吧，我不想活了！”而家屬卻懇求醫(yī)生堅(jiān)持搶救措施。

請(qǐng)問：醫(yī)生面對(duì)這種情況應(yīng)如何選擇？

[倫理分析]

這個(gè)案例涉及人道主義與尊重患者自主選擇的倫理難題，醫(yī)生必須弄清以下幾個(gè)問題：其一，患者要求撤掉呼吸器是否由于痛.煩悶心理作出的暫時(shí)性決定；其二，患者要求撤掉呼吸器是否處于不確切的信息基礎(chǔ)上作出的決定。總之，患者的決定是否建立在真正自愿基礎(chǔ)之上的。鑒于上述案例不 41 屬于真正自愿的決定，況且家屬又堅(jiān)持搶救，在這種情況下醫(yī)生出于人道主義而又不完全違背患者真正自主權(quán)，繼續(xù)搶救是必要的?！景咐梗贰?/p>

患者張ＸＸ，女，３５歲；其夫王ＸＸ,３５歲。夫婦之間感情甚好，無子女?；颊咭蚰蚨景Y３年，依靠腎透析維持生命，其夫表示愿意捐出一側(cè)腎給妻子。經(jīng)化驗(yàn)其夫組織配型適合，身體狀況也符合供體條件，但妻子不忍心丈夫這樣做，表示拒絕。此時(shí)，你認(rèn)為如何抉擇。

[倫理分析]

醫(yī)生面對(duì)上述情況，首先應(yīng)向患者其夫講清捐獻(xiàn)器官的利弊關(guān)系，一般說來，以一側(cè)腎為代償維持腎功能是沒有問題的，但也不能完全排除意外情況的發(fā)生。其次，也要向患者講明在供體有限的條件下，其夫獻(xiàn)腎作供體而移植有助于尿毒癥的康復(fù)，且成功的可能性較大，一般也不會(huì)對(duì)其夫健康帶來很大危害。當(dāng)做好雙方工作以后，方能進(jìn)行腎移植。如經(jīng)過上述工作仍達(dá)不到一致意見時(shí)，醫(yī)生只有尋求另外的供體，否則難以進(jìn)行移植?！景咐梗浮?/p>

患者張某，男４８歲。因車禍?zhǔn)軅麌?yán)重住院。車禍發(fā)生時(shí)，患者目睹妻子、兒子當(dāng)場(chǎng)死亡，小女（１４歲）受輕傷，心情十分沉痛。因患者本人多處骨折、高位截癱，近日又有腎功能衰竭，患者幾次詢問醫(yī)生有無好轉(zhuǎn)希望，如無希望要求醫(yī)生給大量麻醉劑幫助其結(jié)束生命。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)如何處理？

［倫理分析］

醫(yī)生面臨這種情況有兩種選擇在倫理學(xué)上可接受：

１．鑒于患者目前狀況，沒有救治成功的希望，即便采取最大努力也只能維持低質(zhì)量的生命而又不能減輕他的心理痛苦,因此不予積極搶救,比較符合患者的愿望，而用麻醉劑使其安樂死應(yīng)持十分慎重的態(tài)度。

２.鑒于患者是車禍所致,又有一女兒需要撫養(yǎng)，從人道主義原則出發(fā)，只要有一線希望，理應(yīng)得到醫(yī)療上的關(guān)懷與幫助.故而醫(yī)生應(yīng)根據(jù)臨床具體情況作出選擇。【案例９９】

目前我國器官移植最突出的問題是供體來源。在一次學(xué)術(shù)討論會(huì)上、一位學(xué)者提出一建議：鑒于目前我國計(jì)劃生育中有大月份引產(chǎn)的胎兒，與其讓他（她）自然死亡，不如留做器官移植（特別是腎移植）的供體；有的學(xué)者指出此舉不人道，應(yīng)持慎重態(tài)度。于是，形成了兩種截然不同的觀點(diǎn)。那么，42 你的看法如何？

[倫理分析]

兩種態(tài)度都有其理由：前者是從解決供體來源角度，緩解供體緊張以挽救人的生命，如讓其自然死亡也是一種浪費(fèi)，未必就是人道的；后者從維護(hù)人的尊嚴(yán)和人道主義出發(fā)，一旦允許實(shí)施，唯恐引發(fā)器官商品化和其他社會(huì)問題。

作者認(rèn)為，在一定法規(guī)約束下采取前者作法在倫理上也是可以接受的，但要嚴(yán)防后者問題的出現(xiàn)?！景咐保埃啊?/p>

一位高中生，女，１８歲。患口腔頜面部惡性腫瘤，并有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，醫(yī)生認(rèn)為需做根治術(shù)，因手術(shù)后外觀和功能有一定損傷，家長拒絕做根治術(shù)，要求醫(yī)生選擇術(shù)式既達(dá)到根治的目的又不給孩子留下傷殘。醫(yī)生講：只能盡最大努力，不能擔(dān)保盡善盡美。家長同意簽字后實(shí)施手術(shù)，術(shù)后一切順利，家長致謝。半年后，腫瘤復(fù)發(fā)，需要第二次手術(shù)，且難度加大，家長認(rèn)定是醫(yī)生第一次手術(shù)切除不徹底，要求追究醫(yī)生責(zé)任。那么，醫(yī)生是否負(fù)道德責(zé)任，請(qǐng)做倫理評(píng)價(jià)。

「倫理分析」

１.醫(yī)療行為的評(píng)價(jià)依據(jù)是動(dòng)機(jī)與效果、目的與手段的統(tǒng) 一，具體講術(shù)式選擇最佳、療效最好、損害小，體現(xiàn)最優(yōu)化原則，該醫(yī)生的做法符合這一原則。

２．在醫(yī)療行為道德評(píng)價(jià)中，一般來講，從動(dòng)機(jī)看效果，從效果上看動(dòng)機(jī)，將兩者有機(jī)統(tǒng)一起來。但在臨床實(shí)踐中，由于醫(yī)學(xué)技術(shù)上的難度和病情變化（尤其腫瘤已有轉(zhuǎn)移），即使醫(yī)生動(dòng)機(jī)再好不可能效果是十全十美的，不能由此推斷醫(yī)生道德上負(fù)責(zé)任，此案例醫(yī)生不負(fù)有道德責(zé)任。

第四篇：案例分析二

分析：針對(duì)各自的訴請(qǐng)，應(yīng)分別提供什么證據(jù)？如何收集、出示？

原告：

1、提供2000年11月與被告離婚后自己獨(dú)自照顧小小的人證，比如鄰居等。當(dāng)庭出示，或者由該證人提供書面證明

2、提供原告為小小辦理入學(xué)手續(xù)的證明，證明是有原告以監(jiān)護(hù)人的身份為其辦理的上學(xué)，當(dāng)庭出示

3、出具學(xué)校的證明，證明被告于2004年6月，在原告不知情的情況下擅自將兒子從幼兒園帶走，至今不讓孩子上學(xué)。當(dāng)庭出示

4、醫(yī)院出具的關(guān)于被告的精神疾病的，精神診斷證明書你，證明其精神狀況不好。當(dāng)庭出示

5、被告原在單位與之解除合同的證明，人證、及其原單位開出的說明等。當(dāng)庭出示

6、反訴中，原告出具的協(xié)議書證明，該協(xié)議的成立時(shí)間是在其接走孩子后，而且前提是送孩子上學(xué)。而與以上第3個(gè)證據(jù)共同證明協(xié)議的前提不存在，就更別提后期的履行的必要性。當(dāng)庭出示

被告：

1、出具接回小小時(shí)的的全身檢查結(jié)果單，證明原告沒有盡到照顧的義務(wù)，并且已經(jīng)不利于孩子的成長。當(dāng)庭出示

2、幼兒園的老師作為證人，證明孩子在學(xué)校的表現(xiàn)，當(dāng)庭出示，或者由該證人提供書面證明

3、小小證明自己現(xiàn)在的生活，并將現(xiàn)在的身體狀況檢查證明與原來的進(jìn)行對(duì)比。當(dāng)庭出示，或者由該證人提供書面證明

4、出具關(guān)于原告每月給孩子1000元生活費(fèi)及教育費(fèi)的協(xié)議，當(dāng)庭出示

5、法院關(guān)于撫養(yǎng)權(quán)的判決結(jié)果。當(dāng)庭出示

第五篇：模塊二必選案例分析專題

1、請(qǐng)指出王老師列出的目標(biāo)分別對(duì)應(yīng)布盧姆目標(biāo)層次的哪一層？ 答：王老師列出的目標(biāo)層次：知識(shí)與技能目標(biāo)、過程與方法目標(biāo)、情感態(tài)度與價(jià)值觀目標(biāo)。分別對(duì)應(yīng)布盧姆目標(biāo)層次的知道、理解、運(yùn)用。、王老師在分析教學(xué)目標(biāo)時(shí)，采用了什么方法分析教學(xué)目標(biāo)的？

答：王老師在分析教學(xué)目標(biāo)時(shí)，主要采用了歸類分析法分析教學(xué)目標(biāo)的；信息加工分析法是一種將教學(xué)目標(biāo)要求的心理過程揭示出來的一種內(nèi)容分析方法。所以我認(rèn)為王老師在分析“情感態(tài)度與價(jià)值觀”目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)時(shí)同時(shí)采用了信息加工分析法。、在進(jìn)行教學(xué)目標(biāo)分析時(shí)，除了使用思維導(dǎo)圖工具，還可以使用哪個(gè)軟件輔助？請(qǐng)對(duì)這些軟件支持教學(xué)目標(biāo)分析的特點(diǎn)。

答：在進(jìn)行教學(xué)目標(biāo)分析時(shí)，除了使用思維導(dǎo)圖工具，還可以使用 word 軟件進(jìn)行輔助。

思維導(dǎo)圖具有四個(gè)基本特征：

（1）注意的焦點(diǎn)清晰地集中在中央圖形上；（2）主題的主干作為分枝從中央圖形向四周放射；（3）分枝由產(chǎn)生聯(lián)想的線條上的關(guān)鍵詞或圖構(gòu)成；（4）各分枝形成一個(gè)連接的節(jié)點(diǎn)結(jié)構(gòu)。

思維導(dǎo)圖能使我們的主要精力集中在關(guān)鍵的知識(shí)點(diǎn)上，而不需要浪費(fèi)時(shí)間在那些無關(guān)緊要的內(nèi)容上，節(jié)省了寶貴的時(shí)間，所以它可以很方便地畫出相應(yīng)的層次結(jié)構(gòu)圖。而 word 軟件，則是我們比較熟知和經(jīng)常使用的，可以在菜單欄“插入”→“圖示” →選擇組織結(jié)構(gòu)圖也可以畫層次結(jié)構(gòu)圖，在板式上有許多變化，在文字處理上，它有優(yōu)勢(shì)，可以彌補(bǔ)思維導(dǎo)圖的不足。4、案例中，第一堂課效果不理想時(shí)，王老師對(duì)教學(xué)做出了調(diào)整，這種調(diào)整體現(xiàn)了來自學(xué)習(xí)者特征分析的哪些信息？你怎么評(píng)價(jià)王老師在第一次課教學(xué)效果不理想的情況下，所做出的思考和調(diào)整？

答：案例中，第一堂課效果不理想時(shí)，王老師對(duì)教學(xué)做出了調(diào)整，這種調(diào)整體現(xiàn)了來自學(xué)習(xí)者特征分析的起點(diǎn)能力水平和認(rèn)知結(jié)構(gòu)分析；學(xué)習(xí)態(tài)度分析（校長還談到：雖然生長在農(nóng)村，生活環(huán)境比較閉塞，學(xué)生的知識(shí)面比城里的學(xué)生窄，但是求知欲很強(qiáng)，這個(gè)班的學(xué)生閱讀和寫作能力也是同年級(jí)最好的。）。王老師在第一節(jié)課教學(xué)效果不理想的情況下所做出的思考與調(diào)整是及時(shí)的、科學(xué)的、明智的，是確保教學(xué)過程順利有效進(jìn)行的必要環(huán)節(jié)。從這個(gè)過程中可以看出王老師的課堂駕馭能力是較高的，也可以看出他的課堂教學(xué)非常機(jī)智。是一名優(yōu)秀的教師必須具備這樣的能力。．王老師對(duì)教學(xué)目標(biāo)的闡述是否規(guī)范？如果不規(guī)范，應(yīng)該怎樣修改？

答：王老師按照新課程標(biāo)準(zhǔn)的要求，將教學(xué)目標(biāo)分成“知識(shí)與技能目標(biāo)”、“過程與方法目標(biāo)”、“情感態(tài)度與價(jià)值觀目標(biāo)”三大部分。（體現(xiàn)了新課程的“三維目標(biāo)”）

基本知識(shí)和基本技能的闡述較為明確。

過程與方法目標(biāo)：通過這首詩的學(xué)習(xí)，學(xué)生需要掌握學(xué)習(xí)古詩的方法，提高閱讀和欣賞古詩文的能力；（一個(gè)規(guī)范的學(xué)習(xí)目標(biāo)就包括四個(gè)要素，簡稱為 ABCD 模式，即 A ——對(duì)象； B ——行為； C ——條件； D ——標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)按這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更細(xì)化的闡述，如“獲得怎樣讀懂古詩文的方法”和“提高古詩文的閱讀和鑒賞能力”這個(gè)的標(biāo)準(zhǔn)就不夠清楚，需要說明達(dá)到上述行為的最低標(biāo)準(zhǔn)，）。

最后分析的是情感態(tài)度與價(jià)值觀目標(biāo)：學(xué)生們要能體會(huì)到差役的兇惡、老婦一家的不幸，體會(huì)到戰(zhàn)爭給人民帶來的苦難，體會(huì)到作者憂國憂民又無可奈何的厚重感情。（情感類教學(xué)目標(biāo)的闡述可運(yùn)用“表現(xiàn)目標(biāo)陳述法”，又如“培養(yǎng)關(guān)注民生，關(guān)注現(xiàn)實(shí)的素養(yǎng)” 難以直接評(píng)價(jià)、判斷，所以，必須列舉幾方面的具體行為，通過對(duì)這些行為的觀察，來判斷學(xué)生是否“關(guān)注民生，關(guān)注現(xiàn)實(shí)”）。