第一篇：淺談病案對外復(fù)印的管理

淺談病案對外復(fù)印的管理

摘要：本文從病歷復(fù)印的主要人員和目的、病歷中涉及個人隱私的信息、病歷對外復(fù)印的管理、病歷的復(fù)印范圍、病案在病區(qū)的使用管理、病歷復(fù)印泄露患者隱私的環(huán)節(jié)等方面，對病歷對外復(fù)印的管理進行了探討，提出不論出于何種目的或需要，病案復(fù)印過程中都應(yīng)嚴格遵守病案復(fù)印程序，自覺保護患者隱私。

關(guān)鍵詞：病案管理；病歷復(fù)??；隱私權(quán)

隱私權(quán)就是公民與公共利益無關(guān)的一切個人信息，個人領(lǐng)域不受他人侵擾的權(quán)利。就病案管理來說，患者的私人信息，如家庭住址、工作單位、電話號碼、身份證號等不能被散播[1]。國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》第十條指出部分病歷可以向患者提供復(fù)印，即病歷的公開；但是，病歷資料的使用者除了患者本人，還有其他利益相關(guān)方需要使用，如保險公司、律師、公檢法、交警部門等，怎么樣才能做到既維護了醫(yī)護人員的權(quán)益和知識產(chǎn)權(quán)，又滿足利益相關(guān)方知情權(quán)，同時保護患者的隱私，對病案管理部門是一項艱巨的任務(wù)。我院根據(jù)《條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，對病歷對外復(fù)印進行嚴格的管理，取得了較好的效果。

1病歷復(fù)印的主要對象和用途

1.1患者和其家屬主要用于了解自己的病情，或轉(zhuǎn)院到其他醫(yī)院時用做參考，申請辦理慢性病醫(yī)療保險，新農(nóng)合醫(yī)療保險報銷等。

1.2保險公司主要是查實患者住院的情況，核實被保人的各種信息是否真實。

1.3公、檢、法律師主要是調(diào)查取證。

1.4衛(wèi)生行政職能部門了解管轄區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生情況以便制定策略和指導(dǎo)工作。

1.5院內(nèi)醫(yī)護人員臨床科研及課題研究使用。

2病歷中涉及個人隱私的信息

2.1患者的個人基本信息重要的是患者的身份證號碼，家庭住址，工作單位，家庭固定電話，或聯(lián)系人電話等。

2.2患者的診治情況信息重要的部分是患者的治療費用、入院時間、出院時間、疾病診斷、治療效果，其中不乏一些主觀性的描述情況；其次是患者的家族史、過去史、婚姻生育史等；這部分的信息是患者隱私的核心內(nèi)容。

2.3患者的特殊檢查信息患者在伴有特殊疾病時尤為重要，如艾滋病、性病、傳染病、遺傳病，特殊檢查報告中的血液、血型、精液、白帶等檢查以及病理報告、組織體液培養(yǎng)結(jié)果等。

3病歷對外復(fù)印的管理

為維護病案的真實性、完整性與安全性，原則上禁止將病案借出復(fù)印，以免造成人為丟失、損壞、修改等。申請復(fù)印的人員或機構(gòu)必須提供有關(guān)證明材料]，到醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（處）辦理手續(xù)，審查合格后方可給予復(fù)印。我院對外復(fù)印采取了如下的管理措施。

3.1患者要求復(fù)印病案的，需提供患者的有效身份證。

3.2申請人為患者代理人的，應(yīng)提供患者及代理人的有效身份證明；申請人與代理人關(guān)系的法定證明材料（身份證、戶口本等）。

3.3申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)提供患者死亡證明及近親屬的有效身份證明（身份證、戶口本）。

3.4申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料。

3.5公檢法機關(guān)因辦理案件需要，應(yīng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明[2]。

3.6組織或行政介紹信可作為有效證明，但仍需要結(jié)合承辦人員的有效身份證明。

4病案復(fù)印的其它規(guī)定

4.1醫(yī)護人員不能利用職務(wù)之便，私自幫患者復(fù)印病歷。

4.2涉及醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方共同在場的情況下，才可復(fù)印封存病歷。

4.3耐心細致、公正合理地為所有使用者提供恰當?shù)姆?wù)，平等對待，以和藹的態(tài)度答復(fù)使用者所提出的問題，對復(fù)印者的疑問及違反規(guī)定的不合理要求，給予耐心說明解釋，充分體現(xiàn)人性化服務(wù)[3]。

5未歸檔病歷的管理

5.1未歸檔的架上病歷，醫(yī)護人員嚴禁私自為患者復(fù)印病歷，或讓患者自行帶病歷外出復(fù)印。

5.2如患者需復(fù)印未歸檔病歷，必須提供證明材料，到醫(yī)教科辦理相關(guān)手續(xù)后，由病區(qū)醫(yī)護人員攜帶病歷與申請人共同到病案文印室復(fù)印，復(fù)印完后，醫(yī)護人員親自將病歷帶回病區(qū)，確保病歷不丟失。如有違反規(guī)定，擅自讓患者自己拿病歷回病房，要追究法律責(zé)任。

6病歷復(fù)印泄露患者隱私的環(huán)節(jié)

根據(jù)以上病歷復(fù)印管理制度，遵守病案復(fù)印的審查復(fù)印流程及可提供范圍，辦理病案復(fù)印，必須攜帶相關(guān)證件，這是為了保護患者隱私的要求[4]，由于醫(yī)院尚不具備鑒別證件真?zhèn)蔚哪芰?，一旦出現(xiàn)證件造假，將有可能造成患者隱私的泄露或醫(yī)院的損失，目前，唯一能夠做到的僅是給予有效證件的復(fù)印件按指紋存檔，以備需要時查證。

6.1代理人申請復(fù)印病歷《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》代理人申請復(fù)印病案資料的，應(yīng)持患者身份證及代理人身份證原件、患者簽名及按指紋的委托書。代理人多數(shù)是患者比較親近的人，比如夫妻、父母，他們認為復(fù)印病案資料合情合理，有些病案人員缺乏法律意識，在申請人審核過程中礙于情面，疏忽原則，這也是糾紛發(fā)生的隱患。因此我們把親屬代理人分為3級，一級為夫妻、成年子女、父母；二級為兄弟、姐妹、叔伯、姑姨；三級為其他親屬。對證件資料不全者，即使是親屬也一概不予復(fù)印。

6.2無患者委托授權(quán)的，希望復(fù)印病案資料的人或單位當患者的病情、隱私與某一相關(guān)訴訟或者醫(yī)療商業(yè)保險理賠相關(guān)時，既有利益相關(guān)方時，病案管理人如對病歷復(fù)印申請人的資格審查不嚴，允許不符合申請條件的商業(yè)保險公司查詢患者住院信息，醫(yī)院工作人員違規(guī)查詢復(fù)印患者病案資料，最易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。為保護患者隱私，防止患者信息泄密，病案工作人員多數(shù)會堅持原則[5]。

6.3對于臨床科研中病案資料的查閱，《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》作出了相應(yīng)的規(guī)定，但是，對于有科研價值的患者病歷的復(fù)印以及科研論文中涉及患者隱私的部分并無具體相關(guān)規(guī)定；在實際工作中，醫(yī)師臨床科研對病案資料的使用包括了病歷的所有細節(jié)，在課題研究報告及鑒定資料中，需要體現(xiàn)資料的真實性、可查閱性，才能夠具備說服力；遇臨床罕見病歷或特殊病例，醫(yī)師在撰寫個案報告或病例分析時也應(yīng)遵循真實性原則，有時還會發(fā)表相應(yīng)圖片；雖然學(xué)術(shù)性文章均為專業(yè)人士所閱讀，但是以上均難免涉及到患者的隱私權(quán)問題。

6.4未歸檔病歷復(fù)印導(dǎo)致患者隱私泄露《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第11條：凡在病區(qū)的病歷，如需要復(fù)印，責(zé)任到人，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審核同意。在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成后，由病區(qū)醫(yī)護人員攜帶病歷與申請人共同到文印室復(fù)印，復(fù)印后由醫(yī)護人員將病歷帶回病房，做好各項登記。避免病歷資料的丟失，保證病案作為法律證據(jù)的完整性；因此，住院患者尤其是外地的患者，住院期間或出院后病歷歸檔之前，如果要復(fù)印自己的病歷，程序是很繁瑣的，也是最易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，醫(yī)護人員需要專門騰出時間給患者辦理復(fù)印，甚至因為臨床工作繁忙，而患者又急于回家，有時就讓患者自己拿著病歷到院外復(fù)印，這樣就容易丟失病案的相關(guān)信息。為避免工作中的瑕疵，我院規(guī)定原則上禁止復(fù)印未歸檔病歷，如確實需要，經(jīng)審核報批后僅可復(fù)印客觀內(nèi)容，如：MRI、CT、B超等特殊檢報告查單，化驗單，病理報告單等。并堅持反復(fù)與醫(yī)護人員溝通，增強醫(yī)護人員對于病歷復(fù)印的自我保護及患者隱私保護的法律意識。

7討論

一般來說對于治療效果好、無并發(fā)癥的疾病，如不涉及對方，患者或家屬極少考慮復(fù)印病歷；對于病程長的慢性疾病，患者或家屬出于對疾病的長期關(guān)注，無論是否涉及對方，通常會考慮復(fù)印病歷；為了轉(zhuǎn)院治療時作參考，患者或家屬會考慮復(fù)印病歷；對醫(yī)療質(zhì)量有異議時，患者或家屬通常會查詢復(fù)印病案；由于醫(yī)患之間醫(yī)學(xué)知識的顯著性差異，即所謂的“信息不對稱”，患者或家屬對一些療效差、預(yù)后不理想甚至病情突然惡化的患者，尤其是在短期內(nèi)死亡的，患者或家屬通常會設(shè)法通過病歷查找原因；對醫(yī)療費用有異議的主要通過治療費用清單即可解決，少數(shù)需要通過病歷進行對照查找原因；如患者或家屬對于疾病治愈期望過高的，若預(yù)后不理想，醫(yī)療費用大大超出患者或家屬預(yù)計水平的，如術(shù)前或?qū)嵤┲委熎溟g醫(yī)患溝通不夠，患者或家屬易產(chǎn)生異議，往往要求查詢病歷，希望找到獲取醫(yī)療補償?shù)囊罁?jù)。因此不論出于何種目的或需要，病案復(fù)印過程中都應(yīng)嚴格遵守病案復(fù)印程序，自覺保護患者隱私?；颊叩碾[私權(quán)與病案管理關(guān)系密切，本質(zhì)上是患方與醫(yī)方的關(guān)系，在此關(guān)系中，患者處于弱勢的一方，當前的中國社會，媒體對醫(yī)療行業(yè)層出不窮的負面報道，使得整個醫(yī)療環(huán)境變得異常惡劣，一方面是我們行業(yè)內(nèi)水平參差不齊，確實存在不夠完善的方面，另一方面，媒體也缺乏專業(yè)知識，存在夸張宣傳或不嚴謹?shù)膱蟮?，醫(yī)患信任缺失，醫(yī)患矛盾突出，因此，醫(yī)者應(yīng)當以《希波克拉底的誓言》時刻對照自己的行為，不以利益為前提，不為誘惑所動搖，始終堅守道德與法律的底線，為患者提供適宜的醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)醫(yī)方的社會責(zé)任感，這樣才能夠為整個社會所認可。

參考文獻：

[1]劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊[M].人民衛(wèi)生出版社，2011:9.[2]劉愛民.病案信息學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2010:1.[3]陳秋霞,敖友愛,鐘月桂.并按復(fù)印的人性化服務(wù)[J].中國病案，2008，9（8）:8.[4]原小寧.病案復(fù)印常見的問題及對策[J].中國病案，2012，13（4）:16.[5]劉玉琦，田燾，徐志偉,等.病案復(fù)印申請材料留存方式的調(diào)查[J].中國病案,2012，13（5）:4.編輯/哈濤

第二篇：病案管理、借閱、復(fù)印制度

病案管理、借閱、復(fù)印制度

1、病案科負責(zé)全院病案的收回、整理、歸檔和病案分類、索引、編目提供利用等工作。

2、醫(yī)院要維護病歷信息的安全，病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果應(yīng)在24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案科負責(zé)保管，年限不少于30年，防止病歷丟失、被涂改、被篡改或被未經(jīng)許可的人使用。

3、電子病歷信息一般情況不能擅自復(fù)制及拷貝，如特殊情況需要復(fù)制拷貝須經(jīng)相關(guān)職能部門批準，并作好登記才能復(fù)制拷貝。

4、經(jīng)常清查借閱病案，及時催還。病案架半年清查一次，及時糾正和修復(fù)插錯、漏擋、破損的病案。

5、臨床醫(yī)師借閱再入院患者的病案時，必須向病案科辦理借閱手續(xù)，進修實習(xí)醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進修實習(xí)護士、輪轉(zhuǎn)護士借閱，須持有上級醫(yī)師、護士長簽名的借條。

6、因臨床教學(xué)和科研等工作需要，如需大批量（不能超過30份）的病案，應(yīng)預(yù)先聯(lián)系約定查閱，7、病案借閱期限為壹周，若不及時歸還，不得借閱其他病案。

8、借閱病案丟失要及時上報病案科，寫出丟失原因在醫(yī)務(wù)處、公安處備案。

9、醫(yī)師護士調(diào)離本院，需經(jīng)病案室確認借閱病案已歸還，由病案科負責(zé)人簽字。病案回收制度

1、病人出院、轉(zhuǎn)院五日內(nèi)，經(jīng)各級醫(yī)師和護士審核、簽字、整理完畢，并由科主任簽字后，放在規(guī)定地點，由病案科人員按時回收歸檔。

2、嚴格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度，各科室應(yīng)建立病案簽收登記本，指定專人負責(zé)，與病案科人員做好病案交接工作。病案室應(yīng)及時向臨床科室查詢未歸檔病歷下落。

3、病案科每月統(tǒng)計病案歸檔情況，及時向有關(guān)科室反饋。

4、病案回收情況納入科室考核內(nèi)容 病歷復(fù)印制度

（一）患者在本院住院期間，需復(fù)印住院病歷的，先填寫病歷復(fù)印申請書，病區(qū)診療組長或主任同意簽字，由病區(qū)工作人員把病案送到病案科復(fù)印。

（二）患者需復(fù)印出院歸檔病歷的，直接到病案科辦理登記、審批手續(xù)。

1、復(fù)印本人病歷者，需出示本人身份證；委托復(fù)印者，需患者本人的委托書、身份證及代理人身份證。

2、死亡病人，須近親家屬有效證件及證明和死亡病人的關(guān)系證明。

3、法院、檢察院、公安交警、等有關(guān)部門因公務(wù)需要，需復(fù)印病歷的，應(yīng)出具單位介紹信和辦理人有效證件。

4、保險公司因理賠需要需復(fù)印病歷的，應(yīng)出具病人委托或授權(quán)書（含病人有效證件）、單位介紹信和辦理人有效證件。

（三）特殊情況下病歷檔案復(fù)印，如醫(yī)療爭議、病歷等由醫(yī)務(wù)處負責(zé)審批同意后，病案科方可負責(zé)辦理登記、復(fù)印手續(xù)。

（四）本院職工不得擅自為他人復(fù)印有關(guān)醫(yī)療文書，否則后果自負。

病案科

2012年9月修訂

第三篇：病案復(fù)印授權(quán)委托書

病案復(fù)印授權(quán)委托書

委托人姓名（患者本人簽名）：

身份證號： 受委托人姓名（代辦人簽名）：

身份證號：

委托事項：代為到承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病案室復(fù)印本人于

****年**月**日（入院時間）至

****年**月**日（出院時間），期間在科室住院治療的病案，用于報銷。

委托人姓名（患者本人簽名）：

受委托人姓名（代辦人簽名）：

****年**月**日

第四篇：病案復(fù)印制度

病案復(fù)印管理制度

一、如有需要，下列人員和機構(gòu)可以申請復(fù)印或者復(fù)制《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的病歷資料：

1、患者本人或者代理人；

2、死亡患者近親屬或者代理人；

3、保險機構(gòu)、律師事務(wù)所；

4、職稱評定機構(gòu)；

5、本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)療、教學(xué)、科研時；

6、公檢法部門。

二、受理申請時，申請人應(yīng)當按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1、申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明。

2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明，申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

5、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

三、醫(yī)務(wù)部受理申請后按照規(guī)定進行審批，給予同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。

四、病案室依據(jù)醫(yī)務(wù)部審批同意書，提供相關(guān)的病案資料，復(fù)印或復(fù)制內(nèi)容必須嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、病案復(fù)印或復(fù)制必須由病案室工作人員將所需復(fù)印或復(fù)制的病案資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人、醫(yī)務(wù)部工作人員共同在場的情況下復(fù)印或復(fù)制，經(jīng)核對無誤后，加蓋病歷復(fù)印專用章。

六、當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表共同在場時進行封存，封存的病案資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。

第五篇：病案復(fù)印須知

淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

病案復(fù)印須知

依據(jù)國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2013]31號文件，關(guān)于《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）》通知規(guī)定，住院患者復(fù)印病案資料，持以下證明材料到病案室復(fù)?。?/p>

一、醫(yī)療機構(gòu)受理申請時，應(yīng)當要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明;

（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

二、醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

三、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

四、按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)制。

五、醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。

六、依據(jù)國家衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及山東省物價局《魯價費發(fā)【2013】69號文件》，醫(yī)療機構(gòu)復(fù)印病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費，收費標準為每張0.5元。

七、病案復(fù)印申請人在患者出院七個工作日（遇節(jié)假日順延）以后帶齊證件到病案室復(fù)印。

復(fù)印時間：周一至周五工作時間

（上午8:00—12:00 下午13:30—17:30）復(fù)印地點：住院三部二樓病案室 病案室電話：0533—2582328