第一篇：《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》之病案(歷)復(fù)印規(guī)定

《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》之病案（歷）復(fù)印規(guī)定

(一)醫(yī)療機構(gòu)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請：

1、患者本人或其代理人；

2、死亡患者近親屬或其代理人；

3、保險機構(gòu)；

4、公安、司法機構(gòu)。

(二)醫(yī)務(wù)管理部門或病案科（室）負責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請。受理申請時應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明（身份證或戶口本原件，現(xiàn)役軍人提供軍人證）；

2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明（身份證或戶口本原件，現(xiàn)役軍人提供軍人證;如代理人為律師的，則還應(yīng)提供律師事務(wù)所的有效介紹函）、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（及患者授權(quán)委托書）；

3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明（身份證或戶口本原件，現(xiàn)役軍人提供軍人證）、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明(如代理人為律師的，則還應(yīng)提供律師事務(wù)所的有效介紹函)，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

5、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險機構(gòu)的介紹函，承辦人員的有效身份證明，保險合同復(fù)印件以及患者本人或者其代理人(如患者死亡的，則為死亡

患者近親屬或者其代理人)同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

(三)公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，在公安、司法機關(guān)出具的法定證明，以及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明（至少同時有兩人進行采集），并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門審查批準。

(四)復(fù)印范圍：

復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、特殊檢查（治療）或手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、檢查和化驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、護理記錄、醫(yī)囑單、體溫單、出院記錄（出院小結(jié)）。

(五)注意事項：

1、醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。

2、住院病人病歷因復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)，應(yīng)經(jīng)主管醫(yī)師簽字同意后，指定專人負責(zé)攜帶，并陪同患者或其代理人到指定地點進行復(fù)印或復(fù)制。

3、復(fù)印在申請人在場情況下進行，復(fù)印或復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加蓋證明印記。

4、申請人的有關(guān)證明材料應(yīng)在復(fù)印完病歷資料后隨患者病歷歸檔保存。

(六)復(fù)印病歷收費標準按廣東省物價局等有關(guān)部門文件規(guī)定執(zhí)行。

第二篇：廣東省病歷書寫規(guī)范

廣東省病歷書寫規(guī)范

篇一：廣東省病歷書寫規(guī)范

廣東省病歷書寫規(guī)范

目 錄

第一篇

病歷書寫規(guī)范………………………………………………...…..……(1)

第一章 病歷書寫的基本要求……………………………………….……………….……(1)第二章 門(急)診病歷………………………………………….………………………..…(4)第三章 住院志…………………………………………………………………..…………(6)第一節(jié)

住院志書寫的內(nèi)容和要求…………………………………………..….(6)第二節(jié)

各專科住院志書寫的重點…………………………………………….(11)呼吸內(nèi)科………………………………………………….…..…………………(11)消化內(nèi)科…………………………………………………………………………(12)神經(jīng)內(nèi)科…………………………………………………………………………(13)心血管內(nèi)科………………………………………………………………………(13)血液病科…………………………………………………………………………(14)腎內(nèi)科……………………………………………………………………………(14)代謝與內(nèi)分泌科…………………………………………………………………(15)急性中毒…………………………………………………………………………(15)傳染科……………………………………………………………………………(16)基本外科…………………………………………………………………………(17)腹部外科…………………………………………………………………………(17)神經(jīng)外科…………………………………………………………………………(18)骨科………………………………………………………………………………(19)泌尿外科…………………………………………………………………………(21)心胸外科…………………………………………………………………………(22)口腔科……………………………………………………………………………(28)皮膚科……………………………………………………………………………(30)精神科……………………………………………………………………………(31)第四章

第五章

第六章

病程記錄及其它記錄………………………………………………………(33)醫(yī)囑和醫(yī)囑單………………………………………………………………(38)護理文書……………………………………………………………………(41)第一節(jié)

體溫單的書寫內(nèi)容與格式……………………………………….(41)第二節(jié)

護理記錄的書寫內(nèi)容與格式…………………………….………(43)第七章

第三節(jié)

人院患者評估單的內(nèi)容與書寫要求……………………….……(45)住院病案首頁填寫說明…………………………………………………….(47)第二篇

病案管理規(guī)范…………………………………………………...…………….(52)第一章

病案管理的組織機構(gòu)……………………………………………………….(52)第一節(jié)

病案管理組織………………………………….…………………(52)第二節(jié)

病案科(室)的設(shè)置………………………………….…….………(53)第三節(jié)

病案科(室)的技術(shù)要求和質(zhì)量…………………………..………(54)第二章

病案管理細則……………………………………………………………….(55)第一節(jié)

門診病歷的管理………………………………………………….(55)第二節(jié)

住院病歷管理………………………………………………….…(55)附錄一

附錄二

附錄三

附錄四

附錄五

附錄六

表格式病歷……………………………………………………………….…(60)護理的有關(guān)表格……………………………………..…………………….(112)住院病歷評分標準……………………………………………………...…(117)門診病歷評分標準…………………….……………………………..……(121)精神病委托治療同意書………………………………………………...…(122)電子病歷的基本內(nèi)容和要求…………………………………………...…(123)第一篇病歷書寫規(guī)范

第一章病歷書寫的基本要求

一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

二、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。

四、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水、門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

五、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但疾病診斷及手術(shù)名稱編碼要依照國際疾病分類(ICD-10)書寫，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》(人民衛(wèi)生出版社1996年)和全國高等醫(yī)藥院校統(tǒng)一

教材的名稱為準。藥名一律用中文、英文或拉丁文書寫，不能用代替性符號或縮寫，一種藥名不能中英文混寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，例如m(米)、cn、(厘米)、mm(毫米)、um(微米)、1(升)、ml(毫升)、ks(千克)、g(克)、mg(毫克)、ug(微克)等。

六、病歷書寫文字要工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

七、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

八、出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：

(一)實習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認真修改簽字，每頁修改3處以上的要實習(xí)醫(yī)師重抄后再簽名(如僅供教學(xué)資料使用，可不歸檔保存)。

(二)主治醫(yī)師應(yīng)及時審閱進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄，每頁修改5處以上或字跡潦草不可辨認的應(yīng)令其重抄后才簽名。(三)入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄·、死亡記錄、出院(死亡)小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。

(四)正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對與自己有關(guān)記錄親自修改并簽名。

(五)上級護理人員要及時審查和修改下級護理人員書寫的護理文書。

九、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

十、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

十一、診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。

對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在人院記錄的右下方，如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷??或??最后診斷”等，它們是出院時的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同。

十二、使用規(guī)范漢字，簡體字、異體字按《新華字典》(1992年重排本)為準，杜絕錯別字。詞句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。

十三、住院醫(yī)師應(yīng)在病人人院后24小時內(nèi)完成住院志。

十四、各種記錄結(jié)束時應(yīng)簽全名并清楚易認。

十五、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的過去史中注明過敏藥物的名稱。

十六、人院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號，但可不書寫人院記錄，而應(yīng)詳細書寫24小時人出院(死亡)記錄。病人未辦人院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書

寫記錄，病人當(dāng)門診或急診死亡統(tǒng)計。

十七、一般患者護理記錄、危重患者護理記錄和手術(shù)護理記錄按有關(guān)要求書寫。高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可根據(jù)實際情況使用整體護理的相關(guān)記錄。

十八、各種專項記錄(如麻醉、內(nèi)窺鏡、導(dǎo)管操作及各種影像檢查等)均應(yīng)按各專業(yè)要求書寫。

十九、檢查報告分常規(guī)、生化(包括免疫、細菌學(xué)等化驗檢查)、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。

二十、各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，時間以24小時表示如2002年3月4日下午5時30分寫成2003-3-4-17:30。

二

十一、各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。

二

十二、各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的?？撇v可以參照附錄1的“表格式病歷”進行設(shè)計。實習(xí)醫(yī)生以及臨床工作不滿三年的醫(yī)生不能使用表格病歷。病歷紙規(guī)格大小，以國家檔案管理規(guī)定和要求為準。

二

十三、不能單獨用電腦打印住院志、手術(shù)記錄、病程記錄(含搶救記錄)等。第二章門(急)診病歷

一、門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

二、門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴格執(zhí)行疫情報告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。

三、門診病人收住院時需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書。

四、搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫病程記錄。

五、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

(一)初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求

1、封面：一般項目(患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)或年齡、工作單位住址和藥物過敏史)。

2、內(nèi)容：

(1)首診日期：年、月、日，急診要注明時、分(年、月、日、時、分)。

(2)就診科別：

(3)主訴：主要癥狀(或體征)及持續(xù)的時間。

(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的過去史。

(5)體檢： ①一般情況：急診病人常規(guī)測量T、P、R、BP，一般患者根據(jù)病情需要重點選擇。②陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。③輔助檢查結(jié)果。

(6)診斷：診斷或初步診斷。

(7)處理意見：

①應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。

②記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。

③會診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

④記錄假單給假時間，傳染病、疫情報告時間。

(8)簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。

(9)門診手術(shù)記錄參照第四章的“手術(shù)記錄”書寫。

(二)復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：

1、日期：年、月、日。急診注明時分。

2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。

3、體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。

4、補充的實驗室或其他特殊檢查。

5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或?qū)?/p>

6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。

(三)急診病歷書寫要求：

1、書寫細則按一般門診病歷要求。

2、重點突出本病情變化和處理時間、專科疾病陽性體征和陰性體征。

(四)觀察室病歷書寫要求

1、按急診病歷書寫要求書寫。

2、每次診察應(yīng)有日期、病情記錄、醫(yī)囑、執(zhí)行時間及簽全名。篇二：廣東省病歷書寫規(guī)范1

第一篇

病歷書寫規(guī)范

第一章

病歷書寫的基本要求

一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

二、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

四、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水、需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

五、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷及手術(shù)名稱編碼要依照國際疾病分類(ICD-10)的名稱為準。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。

六、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字要工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

七、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

八、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級

醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：

(一)實習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認真修改簽字（如僅供教學(xué)資料使用，可以不歸檔保存）。

(二)主治醫(yī)師應(yīng)及時審閱進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄。

(三)入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院(死亡)小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。

(四)正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對與自己的有關(guān)記錄親自修改并簽名。

九、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，如2010年3月4日下午5時30分寫成2010-3-4 17：30。

十、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

十一、診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方，如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同。

十二、各種記錄結(jié)束時應(yīng)簽全名并清楚易認。

十三、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的既往史中注明過敏藥物的名稱。

十四、入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號，但可不書寫人院記錄，而應(yīng)詳細書寫24小時入出院(死亡)記錄。病人未辦入院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診或急診死亡統(tǒng)計。

十五、病重（病危）患者護理記錄和手術(shù)清點記錄按有關(guān)要求書寫。高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可根據(jù)實際情況使用整體護理的相關(guān)記錄。

十六、各種專項記錄(如手術(shù)、手術(shù)安全核查、手術(shù)清點、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等)均應(yīng)按各專業(yè)要求書寫。

十七、輔助檢查報告以檢查類別、檢查日期順序排列整齊。

十八、各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。

十九、各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的?？撇v可以參照附錄1的“表格式病歷”進行設(shè)計。病歷紙規(guī)格大小，以國家檔案管理規(guī)定和要求為準。

二十、打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

二

十一、醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

二

十二、打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第二章

門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求

一、門(急)診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面】、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

二、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護人、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過敏史等項目。

三、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴格執(zhí)行疫情報告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。

四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情 變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

五、門診病人收住院時需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書。

六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

(一)初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求

1、封面：一般項目(患者姓名、性別、出生年月日或年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址和藥物過敏史)。

2、內(nèi)容：

(1)就診日期：年、月、日。(2)就診科別。

(3)主訴：主要癥狀(或體征)及持續(xù)的時間。

(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史。

(5)體檢：

①一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點選擇T、P、R、BP的測量。

②陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。

③輔助檢查結(jié)果。

(6)診斷：診斷或初步診斷。

(7)處理意見：

①應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。

②記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。

③會診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

④記錄假單給假時間，傳染病、疫情報告時間。

(8)簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。

(9)門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。

(二)復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

1、日期：年、月、日，急診注明時分。

2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。

3、體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。

4、補充的實驗室或其他特殊檢查。

5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或?qū)懶拚\斷。

6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。

(三)急診病歷書寫要求：

1、書寫細則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量T、P、R、BP。

2、重點突出病情及生命體征變化和處理時間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征。

3、病歷書寫要注明就診的日期及時間，具體到分鐘(年、月、日、時、分)。

第三章

住院病歷

第一節(jié)

住院病歷書寫的內(nèi)容和要求

一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或/和治療同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

二、住院病案首頁書寫要求及內(nèi)容(見第四章)

三、入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析的記錄。入院記錄還包括再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

四、入院記錄的要求及內(nèi)容： 篇三：廣東省病歷書寫規(guī)范目錄

目 錄

第一篇 病歷書寫規(guī)范

第一章 病歷書寫的基本要求…………………………………………………1 第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求……………………………………… 3 第三章 住院病歷

……………………………………………………………5 第一節(jié) 住院病歷書寫的內(nèi)容和要求…………………………………5 第二節(jié) 各?？迫朐河涗洉鴮懙囊c …………………………………13 1.呼吸內(nèi)科……………………………………………………………13 2.消化內(nèi)科……………………………………………………………14 3.神經(jīng)內(nèi)科……………………………………………………………15 4.心血管內(nèi)科…………………………………………………………15 5.血液內(nèi)科

…………………………………………………………16 6.腎病科………………………………………………………………17 7.代謝與內(nèi)分泌科……………………………………………………18 8.急性中毒……………………………………………………………18 9.感染性疾病科………………………………………………………19 10.外科………………………………………………………………20 11.普通外科…………………………………………………………………………2 1 12.神經(jīng)外科………………………………………………………………………2 2 13.骨科……………………………………………………………………… 14.泌尿外科………………………………………………………………… 27 15.心胸外科………………………………………………………………… 28 16.乳腺外科………………………………………………………………… 29 17.燒傷科…………………………………………………………………… 30 18.整形外科………………………………………………………………… 32 19.血管外科………………………………………………………………… 33 20.婦科………………………………………………………………………

21.產(chǎn)科………………………………………………………………………

22.兒科………………………………………………………………………

23.新生兒科………………………………………………………………… 37 24.耳鼻咽喉科……………………………………………………………… 38 25.眼科………………………………………………………………………

26.頜面外科………………………………………………………………… 41 27.皮膚科…………………………………………………………………… 44 28.精神科…………………………………………………………………… 45 29.腫瘤科……………………………………………………………………

第三節(jié) 病程記錄及其它記錄 ……………………………………………

第四節(jié) 醫(yī)囑和醫(yī)囑單 …………………………………………………………56 第四章 住院病案首頁填寫說明 …………………………………………………60 第二篇 病案管理規(guī)范

第一章 病案管理組織基本要求……………………………………………………66 第一節(jié) 病案管理組織架構(gòu)和職責(zé)…………………………………………66 第二節(jié) 病案科(室)的設(shè)置……………………………………………………68 第三節(jié) 病案科(室)的技術(shù)和質(zhì)量要求……………………………………69 第二章 病案管理細則…………………………………………………………………70 第一節(jié) 門診病歷的管理………………………………………………………70 第二節(jié) 住院病歷的管理………………………………………………………71 第三篇

電子病歷的基本內(nèi)容和要求

第一章 總則……………………………………………………………………78 第二章 實施電子病歷基本條件…………………………………………78 第三章 電子病歷系統(tǒng)建設(shè)要求…………………………………………79 第四章 電子病歷系統(tǒng)的基本功能………………………………………80 第五章 電子病歷系統(tǒng)運行與維護………………………………………82 第六章 電子病歷質(zhì)量管理……………………………………………… 82 第七章 電子病歷管理………………………………………………………83 第八章 電子病歷系統(tǒng)的接口要求………………………………………84 第九章 附則……………………………………………………………………… 85 附錄一 表格式病歷……………………………………………………………………86 附錄二 另立頁的病程記錄……………………………………………………… 141 附錄三 體溫表……………………………………………………………………… 147 附錄四 精神病委托治療同意書………………………………………………

附錄五 住院病歷評分標準……………………………………………………

附錄六 門（急）診病歷質(zhì)量評定標準………………………………………153

第三篇：病歷復(fù)印管理規(guī)定（推薦）

病歷復(fù)印管理規(guī)定

為了進一步加強我院病歷管理工作，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的有關(guān)條款，對患者獲得有關(guān)病歷資料的范圍、復(fù)印資料的程序作出如下規(guī)定：

一、下列人員和機構(gòu)如有需要可申請復(fù)印或復(fù)制病歷資料：

1、患者本人或其代理人；

2、死亡患者近親屬或其代理人；

3、保險機構(gòu)。

二、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

三、患者出院三天后可以到病案室申請復(fù)印病歷?；颊咦≡浩陂g，一般不予復(fù)印病歷。如有特殊情況，如法醫(yī)鑒定（患者或其代理人須持法醫(yī)鑒定介紹信）等須經(jīng)科主任及主管醫(yī)師同意、外地患者出院當(dāng)天需復(fù)印病歷者經(jīng)主管醫(yī)師同意并完成病歷后，由病區(qū)工作人員（或指定專人）攜帶病歷同申請人一起到病案室辦理手續(xù)、復(fù)印病歷。

四、病歷資料復(fù)印應(yīng)到病案室在申請人在場的情況下進行復(fù)印或復(fù)制，經(jīng)核對無誤后，加蓋病歷復(fù)印專用章。

五、申請復(fù)印病歷，申請人除提供出院證外還需按照下列要求提供有關(guān)證明資料：

1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明。

2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明；申請人是死亡患者近親屬代理人的還需提供申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

4、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。法律另有規(guī)定的除外。

5、公安司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)按取證程序報醫(yī)務(wù)科批準。

六、醫(yī)院可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄、出院證明。病程記錄及其他文書不得復(fù)印。

七、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。

第四篇：病歷復(fù)印管理規(guī)定

病歷復(fù)印的管理規(guī)定

為了避免糾紛，減少矛盾，信息科復(fù)制或復(fù)印病案資料時，嚴格按照《江蘇省病歷書寫規(guī)范》第四版要求及《醫(yī)療事故處理條例》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，請各科接待需要復(fù)印或者復(fù)制病歷資料者，按如下規(guī)定告之：

1、患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)等要求復(fù)印或復(fù)制病歷資料時，應(yīng)向信息科提出申請，并按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

⑴、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明

⑵、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（患者的委托書）。

⑶、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶口簿或當(dāng)?shù)嘏沙鏊?、居委會證明）。

⑷、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料（戶口簿或當(dāng)?shù)嘏沙鏊C明）。

⑸、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，單位介紹信，承辦人員的有效身份證明，患者本人及其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，單位介紹信，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

2、公安、司法機關(guān)辦理案件，需要查閱復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

3、交通事故處理應(yīng)由交警部門及病人出具證明，方可復(fù)印。

4、醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷，住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢查報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

5、醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后才能予以提供。

6、醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請后，由信息科通知病案室或者病區(qū)，將需要且允許復(fù)印或復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)印或復(fù)制。復(fù)印或復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。

7、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由信息科保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

8、患者住院期間的住院病歷，需復(fù)印或復(fù)制時，應(yīng)由病區(qū)派專人負責(zé)攜帶病歷至病案室復(fù)印或復(fù)制。

9、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。注：以上所有身份證明材料及其他法定證明材料均需原件。

第五篇：病歷復(fù)印管理規(guī)定

病歷復(fù)印管理規(guī)定3篇

為了切實維護患者的合法權(quán)益、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序，根據(jù)衛(wèi)生部___年___月___日發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，結(jié)合我院工作實際，進一步規(guī)范和強化我院病歷復(fù)印的管理工作，特作如下規(guī)定：

一、住院病歷復(fù)印時間：

根據(jù)我院工作實際及相關(guān)規(guī)定，原則上我院住院病人復(fù)印病歷的時間為患者出院

___小時后。

二、住院病歷復(fù)印唯一合法地點：病案復(fù)印室，任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復(fù)印(復(fù)印時間：本院正常辦公時間)。

三、病歷復(fù)印合法人員：根據(jù)相關(guān)法規(guī)，以下四種人為病歷復(fù)印的合法人員，病歷屬于患者的隱私，其他人員無權(quán)復(fù)印患者的病歷

1、患者本人或其代理人;

2、死亡患者近親屬或其代理人;

3、保險機構(gòu);

4、公檢法部門。

四、病歷復(fù)印必須向醫(yī)院提供有關(guān)證明材料：

1、申請人如為患者本人的，必須提供申請人有效居民身份證原件或戶口本原件。

2、代理人申請復(fù)印病案應(yīng)持患者有效身份證原件及代理人有效身份證原件、并簽名。

3、申請復(fù)印未成年人病案需持監(jiān)護人有效身份證、患者戶口本或出生證原件。

4、申請人如是死亡患者近親屬應(yīng)當(dāng)提供患者的有效身份證明原件、死亡證明、近親屬的身份證、能證明與死者近親屬關(guān)系的法定證明材料

。如申請人為死者近親屬代理人，還要有代理人身份證、死者近親屬簽名及按指印的委托書。

5、申請人為保險機構(gòu)工作人員須提供保險合同、保險公司工作人員身份證、患者或其代理人簽名按指印的委托書。保險公司核?？撇殚啽艏韧袩o住院史，須提供承辦人員身份證、保險公司介紹信、保險合同上注明查詢以往住院史。

患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、申請人如為公安、檢察、法院等執(zhí)行公務(wù)的，查閱或復(fù)印病歷必須出具證明材料、本人工作證件、身份證件，須兩人以上且已立案，并先到醫(yī)務(wù)科備案并辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)務(wù)科開具證明到病案室進行查閱或復(fù)印。

五、病歷復(fù)印的內(nèi)容：

醫(yī)療機構(gòu)只為申請人提供復(fù)印的病歷資料是：住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)。醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

六、新的《醫(yī)療事故處理條例》對患者復(fù)印病歷、封存病歷的權(quán)力、內(nèi)容以及復(fù)印病歷收費等問題做了明確的規(guī)定：

1.患者本人親自來院復(fù)印病歷的，須攜帶身份證或戶口簿等有效證件原件。

2.患者親屬代理(被委托)復(fù)印客觀病歷的，除上述證件外，還應(yīng)攜帶代理人的身份證或戶口簿

等有效身份證件。

3.正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案復(fù)印室去復(fù)印。

4.糾紛病歷由科室領(lǐng)導(dǎo)、負責(zé)人或當(dāng)班工作人員直接與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，按照《條例》規(guī)定辦理。

5.按《條例》中規(guī)定可以復(fù)印的客觀病歷包括：門(急)診病歷，住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢查報告單)、醫(yī)學(xué)影象檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄及出院總結(jié)。

6.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。

7.按照規(guī)定病歷復(fù)印需收取一定的工本費用。

備注：申請人需提供復(fù)診號(門診號)或住院號等相關(guān)信息，以便調(diào)取病歷。

病歷復(fù)印管理規(guī)定2

為切實維護患者的合法權(quán)益、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序，根據(jù)衛(wèi)生部____年___月___日發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，結(jié)合我院的工作實際，進一步規(guī)范和強化我院住院病歷復(fù)印的管理。

一、住院病歷復(fù)印時間：

根據(jù)我院工作實際及相關(guān)規(guī)定，我院住院病人復(fù)印病歷的時間為患者出院

___小時后。

二、住院病歷復(fù)印唯一合法地點：病案室，任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復(fù)印病歷。

三、病歷復(fù)印合法人員：根據(jù)相關(guān)法規(guī)，以下四種人為病歷復(fù)印的合法人員，病歷屬于患者的隱私，其他人員無權(quán)復(fù)印患者的病歷

1、患者本人或其代理人;

2、死亡患者近親屬或其代理人;

3、保險機構(gòu);

4、公檢法部門。

四、病歷復(fù)印必須向醫(yī)院提供有關(guān)證明材料：

1、申請人如為患者本人的，必須提供申請人居民身份證原件。

2、代理人申請復(fù)印病案應(yīng)持患者身份證及代理人身份證原件、患者簽名及按指印的委托書。

3、申請復(fù)印未成年人病案需持監(jiān)護人身份證、患者戶口本或出生證原件。

4、申請人如是死亡患者近親屬應(yīng)當(dāng)提供患者的身份證明原件、死亡證明、近親屬的身份證、能證明與死者近親屬關(guān)系的法定證明材料

。如申請人為死者近親屬代理人，還要有代理人身份證、死者近親屬簽名及按指印的委托書。

5、申請人為保險機構(gòu)工作人員須提供保險合同、保險公司工作人員身份證、患者或其代理人簽名按指印的委托書。保險公司核?？撇殚啽艏韧袩o住院史，須提供承辦人員身份證、保險公司介紹信、保險合同上注明查詢以往住院史。

患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、申請人如為公安、檢察、法院等執(zhí)行公務(wù)的，查閱或復(fù)印病歷必須出具證明材料、本人工作證件、身份證件，須兩人以上且已立案，并先到醫(yī)務(wù)科備案并辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)務(wù)科開具證明到病案室進行查閱或復(fù)印。

五、病歷復(fù)印的內(nèi)容：

六、醫(yī)療機構(gòu)只為申請人提供復(fù)印的病歷資料是：住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)。醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

六、新的《醫(yī)療事故處理條例》對患者復(fù)印病歷、封存病歷的權(quán)力、內(nèi)容以及復(fù)印病歷收費等問題做了明確的規(guī)定：

1.患者本人親自來院復(fù)印病歷的，須攜帶掛號證(病歷號)、身份證或戶口簿等有效證件。

2.患者親屬代理(被委托)復(fù)印客觀病歷的，除上述證件外，還應(yīng)攜帶代理人的身份證或戶口簿

等有效身份證件以及病人的委托書，到醫(yī)務(wù)科登記填表后去病案室辦理。

3.正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復(fù)印。

4.糾紛病歷由科室領(lǐng)導(dǎo)、負責(zé)人或當(dāng)班工作人員直接與醫(yī)務(wù)科、醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室聯(lián)系，按照《條例》規(guī)定辦理。

5.按《條例》中規(guī)定可以復(fù)印的客觀病歷包括：門(急)診病歷，住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢查報告單)、醫(yī)學(xué)影象檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄及出院總結(jié)。

6.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。

7.按照規(guī)定病歷復(fù)印需收取一定的費用。

病歷復(fù)印管理規(guī)定3

為了進一步加強我院病歷管理工作，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的有關(guān)條款，對患者獲得有關(guān)病歷資料的范圍、復(fù)印資料的程序作出如下規(guī)定：

一、下列人員和機構(gòu)如有需要可申請復(fù)印或復(fù)制病歷資料：

1、患者本人或其代理人;

2、死亡患者近親屬或其代理人;

3、保險機構(gòu)。

二、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

三、患者出院三天后可以到病案室申請復(fù)印病歷。

患者住院期間，一般不予復(fù)印病歷。如有特殊情況，如法醫(yī)鑒定(患者或其代理人須持法醫(yī)鑒定介紹信)等須經(jīng)科主任及主管醫(yī)師同意、外地患者出院當(dāng)天需復(fù)印病歷者經(jīng)主管醫(yī)師同意并完成病歷后，由病區(qū)工作人員(或指定專人)攜帶病歷同申請人一起到病案室辦理手續(xù)、復(fù)印病歷。

四、病歷資料復(fù)印應(yīng)到病案室在申請人在場的情況下進行復(fù)印或復(fù)制，經(jīng)核對無誤后，加蓋病歷復(fù)印專用章。

五、申請復(fù)印病歷，申請人除提供出院證外還需按照下列要求提供有關(guān)證明資料：

1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明。

2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明;申請人是死亡患者近親屬代理人的還需提供申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

4、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。法律另有規(guī)定的除外。

5、公安司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)按取證程序報醫(yī)務(wù)科批準。

六、醫(yī)院可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄、出院證明。

病程記錄及其他文書不得復(fù)印。

七、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。