第一篇：二甲醫(yī)院評審80個醫(yī)院流程
80個醫(yī)院流程
1)1.3.4.1 有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程。行政辦公室
2)2.1.2.1 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。新建醫(yī)務(wù)科 3)2.3.3.2 有急診留觀患者的管理制度與流程。新建醫(yī)務(wù)科
4)2.4.1.1 執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。新建醫(yī)務(wù)科
5)2.4.1.1 有對員工進行服務(wù)流程（留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓(xùn)。新建醫(yī)務(wù)科
6)2.4.2.1 有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救。制度與流程規(guī)定危重患者及時辦理入院手續(xù)。新建醫(yī)務(wù)科
7)2.4.3.1 在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。新建醫(yī)務(wù)科
8)2.7.1.1 有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。修訂醫(yī)務(wù)科
9)2.7.1.2 有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，新建醫(yī)務(wù)科
10)3.1.3.1 患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。新建醫(yī)務(wù)科和護理部
11)3.1.3.1 對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。新建醫(yī)務(wù)科和護理部
12)3.2.2.1 有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。新建醫(yī)務(wù)科
13)3.2.2.1 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。新建醫(yī)務(wù)科
14)3.2.3.1 有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。新建醫(yī)務(wù)科
15)3.3.2.1 有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。新建醫(yī)務(wù)科護理部信息科
16)3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。修訂醫(yī)務(wù)科
17)3.6.1.1 有臨床危急值報告制度與工作流程。新建醫(yī)務(wù)科
18)3.7.2.1 有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。護理部
19)3.8.1.1 有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。護理部
20)3.9.1.1 有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。新建醫(yī)務(wù)科信息科 21)4.2.4.1 針對主要醫(yī)療風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。新建醫(yī)務(wù)科信息科
22)4.2.4.1 建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見 3.9.2.1 標準條款要求）新建醫(yī)務(wù)科信息科
23)4.2.4.3 有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進行培訓(xùn)的計劃并實施。新建醫(yī)務(wù)科 24)4.5.4.1 有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、新建醫(yī)務(wù)科信息科 25)會診記錄書寫要求，并落實。新建醫(yī)務(wù)科
26)4.5.4.1 有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程。修訂醫(yī)務(wù)科
27)4.5.8.1 執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。新建醫(yī)務(wù)科 28)4.6.4.1 有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。新建醫(yī)務(wù)科
29)4.6.4.2 有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。新建醫(yī)務(wù)科
30)4.6.6.2 對手術(shù)后（腫瘤）標本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述制度及流程。病理科
31)4.6.7.1 有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。新建醫(yī)務(wù)科護理部
32)4.6.8.3 有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。新建醫(yī)務(wù)科
33)4.7.7.1 有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴格的指征。輸血科（血庫）
34)4.9.1.1 依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。院感
35)4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。院感
36)4.9.4.1 根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程。院感
37)4.11.2.3 有康復(fù)患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施?？祻?fù)科
38)4.14.2.1 有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一采購供應(yīng)。藥劑科 39)4.14.2.2 有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程。藥劑科
40)4.14.2.3 有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。藥劑科
41)4.14.2.5 有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程。藥劑科
42)4.14.2.9 有藥品召回管理制度與處置流程。藥劑科 43)4.15.2.1 有實驗室安全管理制度和流程。嚴格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準則。檢驗科
44)4.15.2.1 開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。院辦
45)4.16.4.1 有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。病理科
46)4.16.4.3 有病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：（1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。（2）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。（3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。（4）由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關(guān)技術(shù)檢測。病理科
47)4.16.4.4 對細胞學(xué)篩查與細胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。（2）細胞病理診斷報告在 2 個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（4）細胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。病理科
48)4.16.4.5 有院際或遠程病理切片會診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。病理科
49)4.16.5.1 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，并落實。病理科
50)4.16.6.1 相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。病理科
51)4.16.6.3 原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內(nèi)（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報告。病理科
52)4.16.6.4 有病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。病理科
53)4.17.3.1 影像科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。影像科
54)4.18.1.2 有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。血庫
55)4.18.1.2 輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關(guān)制度。血庫
56)4.18.5.4 有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。血庫
57)4.18.5.4 當引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。血庫 58)4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。血庫 59)4.19.1.2 醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。血庫
60)4.20.2.1 有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化標準操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。血庫
61)4.20.4.3 有提取使用（各種透析器材）流程與登記制度。透析科
62)4.20.5.1 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。透析科
63)4.20.6.1 對透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。透析科
64)5.3.5.2 有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。護理部
65)5.3.5.2 執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。護理部
66)5.3.7.1 有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。護理部
67)5.3.7.1 有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。護理部
68)5.3.8.1 有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。輸血科
a)5.3.8.1 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。輸血科
69)5.3.9.1 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程?？倓?wù)科
70)5.4.3.1 護理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報告的結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓(xùn)。護理部
71)5.5.1.3 有手術(shù)患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。護理部
72)5.5.2.3 科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。護理部
73)6.2.2.2 有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。院辦
74)6.2.2.2 有各部門工作制度和流程。院辦
75)6.6.4.2 不斷完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和醫(yī)藥價格管理制度，持續(xù)改進和優(yōu)化價格管理工作質(zhì)量與流程。財務(wù)科
76)6.6.5.1 按照規(guī)定建立藥品及高值耗材采購制度和流程。財務(wù)科
77)6.8.1.1 后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要?？倓?wù)科
78)6.8.2.2 有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程，記錄完整。總務(wù)科
79)6.9.2.2 有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。總務(wù)科
80)6.9.4.1.有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險管理的相關(guān)工作制度與流程?？倓?wù)科
第二篇：二甲醫(yī)院評審
二甲醫(yī)院評審
臨床科室必備資料目錄
一.依法執(zhí)業(yè)管理
1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）
2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）
3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨排班）
4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？
5.臨床技術(shù)操作規(guī)范 ：統(tǒng)一購買、印刷？
二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理
1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》
2.專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》
3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料
4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標準、各項通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等
5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度
三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度
1．科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3．科室手術(shù)分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）4.醫(yī)療技術(shù)分級管理制度等
四.醫(yī)療安全管理1．醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護理部等科室下發(fā)的預(yù)案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3）、醫(yī)療技術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 4）、手術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 5）、抗菌藥物分級管理相關(guān)文件 3）、***科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本
9．差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。
五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本
六.科室醫(yī)療技術(shù)準入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料3．縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料4.科室臨床新技術(shù)新項目申報資料（風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）
5.科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi) 生廳、衛(wèi)生部批準的技術(shù)項目）(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法
(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報材料：(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料
七.各種病例討論記錄：制度見：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術(shù)前討論記錄本｛手術(shù)科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內(nèi)容｝ 6.科室醫(yī)師交接班記錄本八.科室繼續(xù)教育：進修、培訓(xùn)等（含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料）1．科室在職教育培訓(xùn)計劃、要求、考核 2．科室培訓(xùn)資料、課件3．科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進修或短期學(xué)習(xí)計劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理
1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則
2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南
3、自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范
4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組
（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號）（7）醫(yī)院關(guān)于抗菌藥
物合理應(yīng)用的管理措施
5、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷十.科室計劃、總結(jié)、目標管理1．院科兩級目標責(zé)任制：科室工作計劃、發(fā)展規(guī)劃、總結(jié)資料如：2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報告；科室目標管理責(zé)任書及考核結(jié)果 2．科室報告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù) 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構(gòu)示意圖
4．科務(wù)會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1.醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、三好一滿意等相關(guān)文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目 4．便民服務(wù)措施十二.醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療管理通知
1．醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫(yī)院評審標準3.***年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 十三.院內(nèi)文件1.醫(yī)療質(zhì)量管理行政文件｛包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統(tǒng)計數(shù)據(jù)管理：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計數(shù)據(jù)等十四.臨床教學(xué)管理1．臨床教學(xué)管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2．科室臨床教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核
3．實習(xí)生講座 4．教學(xué)總結(jié) 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)
定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：
一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減
二、各單項制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務(wù)科咨詢。2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)定病種臨床路徑
2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：
一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減
二、各單項制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務(wù)科咨詢。
三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！
第三篇：二甲醫(yī)院評審99個醫(yī)院流程
80個醫(yī)院流程
1)1.3.4.1 有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程。行政辦公室
2)2.1.2.1 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科
3)2.3.3.2 有急診留觀患者的管理制度與流程。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科
4)2.4.1.1 執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科
5)2.4.1.1 有對員工進行服務(wù)流程（留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓(xùn)。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科
6)2.4.2.1 有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救。制度與流程規(guī)定危重患者及時辦理入院手續(xù)。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 7)2.4.3.1 在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科
8)2.7.1.1 有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。修訂醫(yī)務(wù)科
9)2.7.1.2 有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 10)3.1.3.1 患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科和護理部
11)3.1.3.1 對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科和護理部
12)3.2.2.1 有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科
13)醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方執(zhí)行的流程。
14)3.2.2.1 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科
15)3.2.3.1 有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 16)3.3.2.1 有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科護理部信息科
17)3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。修訂醫(yī)務(wù)科 18)3.6.1.1 有臨床危急值報告制度與工作流程。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科
19)3.7.2.1 有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。
20)3.8.1.1 有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。護理部
21)3.9.1.1 有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科信息科 22)3.10.2 邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前，或使用藥物治療前，或輸液輸血前，有具體的措施與流程。
23)4.2.1.1 醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。24)4.2.2.1 對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一的流程。
25)4.2.4.1 針對主要醫(yī)療風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科信息科
26)4.2.4.1 建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見 3.9.2.1 標準條款要求）邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科信息科 27)4.2.4.3 有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進行培訓(xùn)的計劃并實施。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 28)4.4.2.1 臨床路徑的工作流程。
29)4.5.4.1 有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科
30)4.5.4.1 有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程。修訂醫(yī)務(wù)科
31)4.5.5.1 建立與完善住院患者出院后隨訪的指導(dǎo)流程，并落實。
32)4.5.8.1 執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科
33)4.6.4.1 有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科
34)4.6.4.2 有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科
35)4.6.6.2 對手術(shù)后（腫瘤）標本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述制度及流程。病理科
36)4.6.7.1 有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科護理部
37)4.6.8.3 有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科
38)4.7.1.3 麻醉科更新心肺復(fù)蘇流程。
39)4.7.4.2 麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。有及時報告的流程。
40)4.7.4.3 有麻醉效果評定的規(guī)范和流程。
41)4.7.7.1 有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴格的指征。麻醉科與輸血科溝通的流程。輸血科（血庫）
42)4.8.2.1重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程 43)4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍，轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標準，和轉(zhuǎn)出流程。
44)4.8.2.1有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。
45)4.9.1.1 依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。院感
46)4.9.2.1有感染性疾病患者就診流程
47)4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。院感
48)4.9.2.3協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。
49)職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案及流程。
50)4.9.4.1 根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程。傳染病的處置規(guī)范和流程。院感
51)4.11.2.3 有康復(fù)患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施?？祻?fù)科
52)4.11.2.2 有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案及流程。53)有對患者病情及所能承受能力確認規(guī)定與流程。54)4.14.2.1 有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一采購供應(yīng)。藥劑科 55)4.14.2.2 有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程。藥劑科
56)4.14.2.3 有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。藥劑科
57)4.14.2.5 有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程。藥劑科
58)4.14.2.9 有藥品召回管理制度與處置流程。藥劑科 59)4.15.2.1 有實驗室安全管理制度和流程。嚴格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準則。檢驗科
60)4.15.2.1 開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。院辦
61)4.16.4.1 有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。病理科
62)4.16.4.3 有病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：（1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。（2）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。（3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。（4）由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關(guān)技術(shù)檢測。病理科
63)4.16.4.4 對細胞學(xué)篩查與細胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。（2）細胞病理診斷報告在 2 個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（4）細胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。病理科
64)4.16.4.5 有院際或遠程病理切片會診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。病理科
65)4.16.5.1 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，并落實。病理科
66)4.16.6.1 相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。病理科
67)4.16.6.3 原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內(nèi)（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報告。病理科
68)4.16.6.4 有病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。病理科
69)4.17.3.1 影像科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。影像科
70)4.18.1.2 有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。血庫
71)4.18.1.2 輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關(guān)制度。血庫
72)4.18.5.4 有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。血庫
73)4.18.5.4 當引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。血庫 74)4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。血庫
75)4.19.1.2 醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。血庫
76)4.20.2.1 有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化標準操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。血庫
77)4.20.2.4 透析過程中出現(xiàn)的常見并發(fā)癥的緊急處理流程。
78)4.20.4.3 有提取使用（各種透析器材）流程與登記制度。透析科
79)記錄透析中相關(guān)不良反應(yīng)并有因?qū)μ幚砹鞒獭?0)4.20.5.1 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。透析科 81)4.20.6.1 對透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。82)4.20.7.2 血液透析科有運行數(shù)據(jù)收集的流程。透析科
83)5.3.5.2 有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。護理部
84)5.3.5.2 執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。護理部
85)5.3.7.1 有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。護理部
86)5.3.7.1 有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。護理部
87)5.3.8.1 有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。輸血科
a)5.3.8.1 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。輸血科
88)5.3.9.1 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。總務(wù)科
89)5.4.3.1 護理部應(yīng)用不良事件案例成因分析報告的結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓(xùn)。護理部
90)5.5.1.3 有手術(shù)患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。護理部 91)5.5.2.3 科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。護理部
92)6.2.2.2 有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。院辦
93)6.2.2.2 有各部門工作制度和流程。院辦
94)6.6.4.2 不斷完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和醫(yī)藥價格管理制度，持續(xù)改進和優(yōu)化價格管理工作質(zhì)量與流程。財務(wù)科
95)6.6.5.1 按照規(guī)定建立藥品及高值耗材采購制度和流程。財務(wù)科
96)6.8.1.1 后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要?？倓?wù)科
97)6.8.2.2 有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程，記錄完整?？倓?wù)科
98)6.9.2.2 有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程?？倓?wù)科
99)6.9.4.1.有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險管理的相關(guān)工作制度與流程?？倓?wù)科
第四篇：二甲醫(yī)院評審資料
二甲醫(yī)院評審資料 一依法執(zhí)業(yè)管理 1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）3.科室人員排班表存檔：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 者不能單獨排班）。4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？ 5.臨床技術(shù)操作規(guī)范：統(tǒng)一購買、印刷？ 二．醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理 1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2.專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī) 章制度和崗位職責(zé)匯編》 3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料 4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標準、各項通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等 5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度 三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度
1．科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范 3．科室手術(shù)分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）4.醫(yī)療技術(shù)分級管理制度等 四.醫(yī)療安全管理 1．醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護理部等科室下發(fā)的預(yù)案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3）、醫(yī)療技術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 4）、手術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 5）、抗菌藥物分級管理相關(guān)文件、科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本 8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本 9．差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科室2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范
2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進情況記錄 3.科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動記錄 4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本 8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本 六.科室醫(yī)療技術(shù)準入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料 3．成武縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料 4.科室臨床新技術(shù)新項目申報資料（風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）5.科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi)生廳衛(wèi)生部批準的技術(shù)項目）(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法
第五篇：二甲醫(yī)院評審體會
經(jīng)過幾個月的努力，二級甲等醫(yī)院的評審工作終于結(jié)束了，經(jīng)過這次的評審，無論是診療護理質(zhì)量還是整體管理水平，都可以說是脫胎換骨地改變。
為了這次等級醫(yī)院評審，我們認真整理的相關(guān)資料，對以往工作再次梳理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)認識了以往工作的不足，進一步體會到了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵，對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實在規(guī)范管理方面進行了積極探索，精讀了所涉及《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。著眼相互學(xué)習(xí)，注重內(nèi)涵建設(shè)和持續(xù)改進，多措并舉，積極迎評，努力達到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設(shè)、以評審促發(fā)展的目的。
二甲評審是挑戰(zhàn)，是考驗，也是機遇，我們借此次評審檢查為契機，查漏補缺，不斷改進醫(yī)院感染管理，持續(xù)改進醫(yī)院感染控制質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進一步提高。為了如期完成二甲評審的各項任務(wù)，提高工作效率，大家反復(fù)學(xué)習(xí)二甲標準中的每一款、每一條，對照——整改——再對照——再整改。雖然給每個員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強機體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過二甲評審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確各個部門的各個崗位職責(zé)，協(xié)調(diào)各級各單元之間關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。
幾個月的“二甲評審”準備工作給全院職工留下了深刻的印象，尤其是科主任和護士長，他們的付出更具有挑戰(zhàn)性。面對紛繁復(fù)雜的事務(wù)，怎么合理安排工作，怎么激發(fā)調(diào)動全科室人員積極主動的參與，既保證醫(yī)療護理工作的安全運行，又能如期保證質(zhì)量做好檢查準備，而且很多事情都要親歷親為，他們的付出與艱辛都將永遠遺留在我們心中，讓我們?nèi)W(xué)習(xí)。
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領(lǐng)導(dǎo)認真研究，周密安排，對照標準，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了迎接等級醫(yī)院評審努力工作的熱潮。等級醫(yī)院評審我們通過了！當我們品嘗勝利的果實時，回首奮斗的足跡，往事歷歷在目，為迎接二甲醫(yī)院評審，有多少個不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個雙休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數(shù)次；還有多少次模擬檢查、多少次應(yīng)知應(yīng)會的考核我們共同迎接著……有太多無法用語言表達的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點紛呈。
二甲評審結(jié)束了，但在創(chuàng)二甲的歷程中，我們獲得了很多，學(xué)到了很多……?！霸号d我榮，院衰我恥，我們堅信：任何的收獲都會有代價，通過我們大家的努力，一定會創(chuàng)造實現(xiàn)我們的院景——二級甲等醫(yī)院！
婦科：范雪竹
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