第一篇：醫(yī)院超聲科制度匯總

莆田華僑醫(yī)院

超聲科制度匯編

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

目錄

1：超聲科工作制度4 2：心電圖室工作制度----------------------------6 3：B超室工作制度7 4：超聲科值、交接班制度-------------------------8 5：超聲科臨床病例隨訪制度-----------------------9 6：超聲科疑難病例討論制度-----------------------9 7：超聲科上級醫(yī)師審核制度----------------------10 8：超聲報告單復(fù)核、報告簽發(fā)制度----------------11 9：超聲科超聲診斷報告單書寫規(guī)范----------------12 10：超聲科超聲儀器管理制度----------------------15 11：超聲科心電圖機維護保養(yǎng)制度-----------------16 12：超聲儀器操作流程----------------------------17 13：心電圖機操作流程----------------------------18 14：醫(yī)療差錯事故登記報告制度-------------------19 2 15：醫(yī)療差錯事故處理程序-----------------------20 16:超聲科質(zhì)量安全管理制度-----------------------22 17:超聲科應(yīng)急管理制度------------------------23 18:超聲科會診制度-----------------------------24 19:超聲科首診負責制度--------------------------25 20:進修人員培訓考核制度-------------------------26 21:超聲科質(zhì)量控制評價制度---------------------27 22:超聲科質(zhì)量控制管理制度--------------------28 23:超聲科感染控制制度-----------------------29 24:超聲科業(yè)務(wù)學習制度-----------------------30 25:超聲科實習生管理制度-----------------------31 26：超聲科各級醫(yī)師崗位職責--------------------32 27：超聲科重點病例隨訪制度--------------------34 28：超聲科隨訪制度--------------------35

29：圖像資料保存使用流程制度-37

超聲科工作制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

1.實行科主任負責制度，健全科室管理，加強醫(yī)德醫(yī)風教育，提高超聲質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，積極學習外地經(jīng)驗，配合臨床科研。開展新項目新方法，滿足臨床與病人的要求，及時和臨床溝通，通過臨床驗證來不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平。

2.作檢查的病人，由臨床醫(yī)生詳細填寫申請單，包括癥狀、體征，并說明檢查目的及要求，表明檢查部位。急診及危重病號開通綠色通道，需預(yù)約患者提前登記，預(yù)約檢查日期，預(yù)約時應(yīng)向病人詳細說明檢查前應(yīng)注意的事項。心電圖急診檢查隨叫隨到。

3.超聲及心電圖工作人員應(yīng)按申請單，收費憑證接診，杜絕私收費、漏收費、亂收費；查對病人姓名、性別、年齡，明確檢查目的、檢查部位。報告單發(fā)出前再次核查病人信息，核查報告單描述及診斷是否無誤。

4.診斷報告應(yīng)及時發(fā)出，按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫檢查報告，要密切結(jié)合臨床。門診病人應(yīng)在檢查結(jié)束后立即發(fā)送報告，住院患者8小時內(nèi)發(fā)出報告，疑難復(fù)雜報告24小時內(nèi)發(fā)出。重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪耍匾獣r應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。

5.書寫報告要求專業(yè)術(shù)語，超聲所見描述詳細，重要陽性聲像圖應(yīng)附照片和體位標志。心電圖報告應(yīng)詳細書寫。明確獎懲制度，對于書寫規(guī)范、準確率搞的報告工作人員作為范例適當獎勵，對于錯發(fā)、漏診、誤診病例的工作人員實施嚴厲的懲罰制度。

6.進修、實習醫(yī)師書寫報告應(yīng)由上級醫(yī)技人員審核簽字。

7.超聲及心電圖人員工作期間本著認真負責、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，禁止工作期間聊天、打電話，嚴禁訓斥患者，遇到處理不了的病例應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，必要時及時和臨床醫(yī)生溝通。8.公共場所要保護病人隱私，尊重病人。

9.工作室內(nèi)保持清潔、整齊、安靜的工作環(huán)境，每日清掃一次，每日更換床單一次，如遇特殊情況立即更換，工作人員工作期間應(yīng)穿戴整潔的工作服。

10.嚴格遵守操作規(guī)程和交接班制度，各種檢查記錄應(yīng)妥善管理．建立檔案及借閱簿。

11.離開本室前檢查門窗、水電，切斷儀器電源。12.嚴格上下班制度，值班人員應(yīng)提前15分鐘到崗，工作期間不得私自外出，嚴格遵守醫(yī)院的各項工作制度。

13.禁止非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定。14.提供24小時服務(wù)。

心電圖室工作制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

1、需要做檢查的病人，由臨床醫(yī)生寫申請單，在檢查前詳細的閱讀申請單，以保證診斷的準確性。

2、凡急、危重病人，保證做到隨叫隨到，遇到疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。

3、使用儀器必須按照操作規(guī)程進行，發(fā)生故障及時匯報，檢查完畢切斷電源。經(jīng)常保持儀器清潔，每周擦洗1-2次。

4、心電圖室的儀器不準外借，外用，每日下班前將導(dǎo)聯(lián)線放好。

5、室內(nèi)應(yīng)保持安靜，清潔，每日下班前打掃室內(nèi)衛(wèi)生。

6、堅守工作崗位，做到有事請假。

B超室工作制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

1、需做檢查病員，應(yīng)由臨床醫(yī)師詳細填寫申請單，檢查前應(yīng)詳細閱讀申請單。

2、患者來我室檢查，詳細叮囑病人做好檢查前的準備工作。

3、加強工作責任心，遇疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師共同協(xié)商，不斷提高診斷符合率。

4、嚴格遵守操作規(guī)程，防止儀器受潮受震，開機前穩(wěn)壓器電壓穩(wěn)定在220V后方可開機。

5、下班前切斷電源，并做好日常清潔工作，每月徹底清潔除塵網(wǎng)。

6、保持室內(nèi)衛(wèi)生整潔，操作完畢應(yīng)擦凈探頭上的耦合劑，本室貴重儀器非本科人員不得亂動。

7、本室工作者應(yīng)堅守工作崗位，不得隨意離崗、串崗。

8、各種檢查記錄做好登記工作，建立檔案。

超聲科值、交接班制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

一、每天（在辦公時間之外及節(jié)假日期間均設(shè)有值班人員）由科室的工作人員進行交接班。

二、由值班人員對前一天的工作進行交接班，內(nèi)容包括儀器的使用情況，病人的檢查情況，科室的各診室的設(shè)備和科內(nèi)的物品進行交班。

三、當天值班人員和各診室的工作人員對值班使用的設(shè)備進行交接，并記錄。

四、工作人員對值班使用的設(shè)備進行交接，并記錄。

五、在值班期間發(fā)現(xiàn)的設(shè)備出現(xiàn)的問題，在交接班時應(yīng)做詳細的說明，并向科主任匯報。

六、科主任對值班人員在值班時發(fā)現(xiàn)的疑難病例和復(fù)雜病例，組織全科的醫(yī)師進行復(fù)查，確認，以保障病人的醫(yī)療安全。

超聲科臨床病例隨訪制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

一、定期對疑難病例進行隨訪登記。

二、所有隨訪病例應(yīng)有準確、完整的病人信息。

三、隨訪結(jié)果每月一次討論，并有專人主持。

四、隨訪結(jié)果與超聲診斷不符的病例，認真分析造成誤診及漏診的原因及時糾正。

超聲科疑難病例討論制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

1、科室疑難病例討論由科主任及副主任醫(yī)師組成，全科所有住院醫(yī)師參加討論。

2、討論病例為臨床常見但易誤診及罕見病例。

3、疑難病例討論每月不得少于一次。

4、具體辦法：住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)疑難病例、罕見病例、誤診病例隨訪后，報告科主任。

5、科主任對發(fā)現(xiàn)的病例組織全科工作人員參加討論，記錄在案并進行反饋。

超聲科上級醫(yī)師審核制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2 10

1、科室成立審核小組，由主治醫(yī)師或以上醫(yī)師組成，負責全科所有工作人員的審核工作。

2、審核小組根據(jù)審核醫(yī)師的專業(yè)特長，對本專業(yè)的下級醫(yī)師的工作進行審核。

3、審核醫(yī)師對下級醫(yī)師的審核工作應(yīng)認真嚴格。所有的報告應(yīng)仔細審閱，雙簽字方可發(fā)出。

4、對疑難罕見病例，可以請科主任或上級醫(yī)師協(xié)助診斷，會診醫(yī)師應(yīng)簽字后發(fā)出報告。

5、所有的報告單，進行雙簽字，診斷醫(yī)師和審核醫(yī)師簽字。

超聲報告單復(fù)核、報告簽發(fā)制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

目前主要針對疑難病例及特殊病例進行復(fù)核，隨著超聲工作站在超聲科室的普及，逐步推行全部病例的復(fù)核。

1、復(fù)核醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上者擔任，核對申請單中要求、診斷過程中的問題及正式報告單的審核。

2、復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對超聲檢查申請單上的項目及要求與報告單上已檢臟器及內(nèi)容逐項核對。發(fā)現(xiàn)申請單上內(nèi)容或要求與超聲診斷范圍不符時，應(yīng)與開單醫(yī)師聯(lián)系商榷；發(fā)現(xiàn)報告單受檢內(nèi)容與申請單不符或漏檢時，應(yīng)通知患者復(fù)查。

3．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對報告單的上項（包括病員姓名、性別、年齡、超聲號等）、中項（聲像圖描述）、下項（檢查日期、檢查醫(yī)師、書寫報告醫(yī)師等）一一核對，不留缺項。

4．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在審核報告中修正不規(guī)范或錯誤術(shù)語及描述用詞；統(tǒng)一描述內(nèi)容與診斷的一致性。發(fā)現(xiàn)問題后應(yīng)提出對患者進行復(fù)查或進行有關(guān)檢驗或其他醫(yī)學影像學檢查的建議。

5．復(fù)核醫(yī)師在申請單要求以外的超聲檢查陽性發(fā)現(xiàn)，亦需在報告單上寫出。

6．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在報告單上簽名。

超聲科超聲診斷報告單書寫規(guī)范

制定部門：醫(yī)務(wù)科 制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

超聲診斷報告是將超聲探測到的全部信息，用數(shù)據(jù)、文字、照片等方式記錄下來，結(jié)合病史體征和其它檢查進行綜合分析，提出診斷意見，供臨床參考，是告訴受檢者的憑據(jù)。報告單書寫要求如下：

1、一般項目包括姓名、年齡、性別、申請科室、申請醫(yī)師、床號、住院號、超聲號等。

2、臟器徑線和病灶大小的測量值。

3、圖象分析將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對診斷有價值的部分，用超聲術(shù)語，作簡明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內(nèi)部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眥鄰關(guān)系，也應(yīng)用必要的描寫。

4、圖象記錄采用各種圖象記錄方式，將典型圖象記錄下來，加以說明，使臨床醫(yī)師一目了然。

5、超聲提示（超聲診斷）根據(jù)前面四項的內(nèi)容，結(jié)合臨床提出確切的診斷意見，如同一患者有向種疾病，應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位。⑴超聲檢查正常結(jié)論：某臟器超聲檢查未見明顯異常。⑵超聲檢查異常影像結(jié)論應(yīng)包括：

①明確的超聲結(jié)論：當某一病變具有鮮明的聲像特征和高度的特異性時，可下充分肯定的或否定的診斷，如膽囊結(jié)石等。

②部分明確的結(jié)論：如肝臟聲像圖顯示一囊性病變，雖難以做出肯定性診斷，但是可明確做出解剖定位診斷和物理性質(zhì)診斷。

③不明確的超聲結(jié)論：若聲像圖發(fā)現(xiàn)某一區(qū)域有異常，難以作出肯定性診斷、或病灶來源時，可以對所見聲像圖進行客觀描述，結(jié)合有關(guān)資料作出恰當?shù)奶崾拘酝茢?，供臨床參考。

6、提出建議通過超聲掃查，如有下列情況者應(yīng)提出建議： ①由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查； ②暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；

③需進一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)腎積水，為明確腎積水原因，建議作進一步檢查；

④其他一些原因。

7、簽名和日期，檢查者親筆簽名，請上級醫(yī)師會診者應(yīng)有相應(yīng)的簽名，做到雙簽名。報告單用計算機打印方式生成，若由打字員錄入報告者，醫(yī)生應(yīng)在報告單打印前做好審核，必要時錄入者簽名。報告單時間應(yīng)精確到分。

8、遇到特別急重癥患者檢查后需及時搶救時可以口頭形式報告臨床醫(yī)師，但最終以正式書面報告為準。

9、在任何情況下不得出具虛假報告。

一張理想的超聲報告單，應(yīng)按以上六個方面逐項書寫，做到字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準確、超聲術(shù)語運用確切、論述內(nèi)容層次清楚、超聲診斷和建議恰當。

超聲科超聲儀器管理制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

1.操作醫(yī)師必須具有高度責任心和事業(yè)心，掌握有關(guān)儀器的性能，嚴格遵守儀器的操作規(guī)程，熟練地進行操作。

2.儀器與儀器資料不分離，便于隨時查閱。

3.儀器使用前應(yīng)檢查是否完好、功能是否正常，操作中若發(fā)現(xiàn)異?；蚬收蠎?yīng)立即向科主任匯報，不能擅自處理，須按照正常渠道進行檢修，并做好每天儀器使用、維修記錄。

4.進修、實習人員不允許單獨使用儀器，必須在指導(dǎo)考師嚴格指導(dǎo)、監(jiān)督下進行操作，并由指導(dǎo)老師負全部責任。

5.做好超聲診斷室的安全、清潔工作、嚴禁在儀器室內(nèi)吸煙、進食或接待客人。外來參觀人員須經(jīng)醫(yī)院或科主任同意方可接待。

6.每周五下午下班前由星期天值班人員負責將診斷儀進行全面清潔并負責清洗防塵網(wǎng)，進行登記?？剖屹|(zhì)控小組將進行不定期檢查，違反者按質(zhì)控規(guī)定扣分。

7.選購儀器由超聲科主任會同分管領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)多方考察了解后，按正常渠道進貨，并建立儀器檔案，檢查、登記、入帳。儀器報損也應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定手續(xù)辦理。

8.信息設(shè)備管理員負責對科室所有設(shè)備進行登記，設(shè)備出現(xiàn)故障時負責與設(shè)備科或維修工程師聯(lián)系維護，并對維護結(jié)果進行登記。

超聲科心電圖機維護保養(yǎng)制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科 制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

1.科室每臺醫(yī)療儀器設(shè)專職負責人，專人管理，專職負責人應(yīng)熟悉儀器的性能，操作，嚴禁違規(guī)操作。

2.每天開機前應(yīng)觀察儀器的運行是否正常。3.檢查時應(yīng)捋順導(dǎo)聯(lián)線，避免導(dǎo)聯(lián)線纏繞或折損。4.每次檢查完病人后，應(yīng)將導(dǎo)聯(lián)線捋順放在安全的位置。5.結(jié)束檢查時，應(yīng)及時按停止鍵，避免機器損耗。6.每天早上開機前及下午關(guān)機后，應(yīng)用含水較少的濕軟布擦拭機器，擦拭時動作應(yīng)輕柔。

7.對儀器的清潔、運行、維護、保養(yǎng)，專職人員應(yīng)做詳細記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時向科主任及設(shè)備科維修人員匯報，并作詳細記錄。

超聲儀器操作流程

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

1、每日交接班認真交接所有儀器及配套設(shè)備，特別檢查探頭有無損壞，有無軟硬件故障，若有故障及時登記并上報。

2、嚴格按照儀器操作規(guī)章制度先啟動穩(wěn)壓器電源、電源穩(wěn)定后再開機，關(guān)機時先關(guān)儀器開關(guān)，待停機后再切斷穩(wěn)壓器電源。

3、遇有突然停電時，應(yīng)及時關(guān)機，來電后待電壓穩(wěn)定后再按順序開機。

4、按照所檢查部位對診斷儀器進行適當調(diào)節(jié)，在保障使用安全的條件下，力求獲得最佳的聲像圖。

5、檢查時必須做到輕拿輕放探頭，如遇儀器損壞應(yīng)及時報告科主任。

6、每次檢查完病人后，應(yīng)用柔軟紙巾擦去探頭上的耦合劑，以保持探頭的清潔。

7、檢查結(jié)束后，應(yīng)及時按凍結(jié)鍵，避免不必要的損耗。

8、結(jié)束一日的工作后，檢查儀器及探頭是否完好，并做好交接班。

9、每天清潔儀器、每周徹底除塵儀器一次，做好定期保養(yǎng)及維修登記。

心電圖機操作流程

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

1、開機前，檢查電源線、電極連接是否良好。

2、患者平靜躺在床上，肢體放松，呼吸平穩(wěn)。

3、病員仰臥于床上，在兩手腕屈側(cè)關(guān)節(jié)上約3厘米及兩內(nèi)踝上約10厘米處涂抹導(dǎo)電液，再固定電極。

4、按規(guī)定按好導(dǎo)聯(lián)線。

5、按下導(dǎo)聯(lián)選擇鍵，選擇導(dǎo)聯(lián)，再描記心電圖。

6、作完心電圖，關(guān)閉電源開關(guān)，收好導(dǎo)聯(lián)。

7、如需做床頭心電圖，在儀器搬運過程中應(yīng)做到輕拿輕放，避免碰撞。

8、結(jié)束一日的工作后，檢查心電圖機及電極是否完好，并做好交接班。

9、每天清潔儀器、每周徹底除塵儀器一次，做好定期保養(yǎng)及維修登記。

醫(yī)療差錯事故登記報告制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

一、在當日把差錯事故登記。二、一般差錯和醫(yī)療糾紛應(yīng)積極妥善處理，并嚴格教育當事人和全科室同志吸取教訓，引以為戒。

三、嚴重差錯和醫(yī)療事故必須在發(fā)生的當日上報醫(yī)務(wù)科，并及時做好處理工作，對當事人應(yīng)填寫書面材料、匯報事實經(jīng)過，表明本人的態(tài)度及整改措施，并在科室會議上討論，做好討論記錄。

四、所有的醫(yī)療糾紛，差錯、事故均應(yīng)認真登記，討論，不做到借故包庇、隱瞞、弄虛作假，采取大事化小、小事化了的做法。

五、差錯事故的定性，處罰措施應(yīng)及時通報當事人和全科同志并做好記錄。

醫(yī)療差錯事故處理程序

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

執(zhí)行部門：科室或醫(yī)務(wù)科

1、凡可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或醫(yī)患雙方發(fā)生爭議時應(yīng)立即向科主任報告。若可能發(fā)生醫(yī)療事故或事態(tài)嚴重，科主任應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部(處)等相關(guān)科室報告，必要時向主管副院長、院長報告。

2．科主任應(yīng)立即調(diào)查核實，并指派專人妥善保管有關(guān)原始材料，嚴禁涂改、偽造、隱瞞、銷毀。

3、科主任在查清事實的基礎(chǔ)上，24小時內(nèi)組織科室病例討論并記錄，內(nèi)容包括：

（1）討論時間、人員、主持者。（2）病例摘要。

（3）醫(yī)療行為經(jīng)過及處理過程。

（4）醫(yī)療過失應(yīng)認真吸取的教訓和應(yīng)承擔的責任。（5）醫(yī)療過失定性結(jié)論。

21（6）科室對糾紛及責任人的初步處理意見，重大醫(yī)療過失或事故討論結(jié)果應(yīng)在48小時內(nèi)上報醫(yī)務(wù)部等相關(guān)科室及主管院長。

4．如患者死亡，醫(yī)患雙方對死因有異議的，應(yīng)該征得家屬同意并簽字后，在死亡48小時內(nèi)進行尸檢，如患方拒絕，需簽字存檔。

5．對一般性差錯引發(fā)的醫(yī)療糾紛，科主任及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員有責任向患者做必要的解釋和安撫工作，立足于在科內(nèi)解決。

6．采集證據(jù)、證人證言用于證明醫(yī)療行為是否得當、有無過失、責任。

7.對隱瞞不報，造成后果或補救不力造成嚴重后果的科室負責人，責任人提出加重處罰意見，提交院務(wù)委員會討論。

超聲科質(zhì)量安全管理制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

1.全科的工作人員必須按照操作規(guī)程進行操作，機器 必須預(yù)熱，機器運行正常時，方可進行檢查。2.科室成立安全小組，由科主任、安全員、消防員組成，安全員、消防員每月對各室的電源、電路和儀器進行例行檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時向全科人員通報，并報知消防辦及保衛(wèi)科、器械科盡早解決。

3.下班前各室的工作人員應(yīng)仔細檢查水源、電源、門窗和儀器是否關(guān)機，切斷總電源開頭。

4.科室內(nèi)不準使用電爐子、電飯鍋等易燃易爆的電器和物品。

5.安全員和消防員每月對滅火裝置和物品進行檢查，并將滅火器擺放在醒目的位置。

6.全科人員必須學會使用滅火器，了解滅火的應(yīng)急措施。

7.科主任、安全員、消防員對全科的各檢查室每周檢查一次，并做記錄，安全小組每月召開一次安全檢查會議，記錄并向全科通報。

超聲科應(yīng)急管理制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

1、科室成立應(yīng)急管理小組，在組長及副組長領(lǐng)導(dǎo)下，各室由專人負責。

2、組織人員進行搶救知識培訓，并進行演練。

3、遇到患者病情突變或病情突發(fā)加重時，及時了解病情變化，由主治醫(yī)師以上職稱者做出初步診斷（單獨值班時可以自行判斷）。

4、立即報告應(yīng)急管理組并通知急診科或相關(guān)臨床科室，同時就地給予必要的急救處理。

5、必要時聯(lián)系ICU。

6、及時做好危急值報告登記。

7、待患者病情穩(wěn)定后再進行預(yù)約檢查。

超聲科會診制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

1、凡遇疑難病例或病員有其他情況時，應(yīng)及時申請會診，應(yīng)邀會診醫(yī)師，一般由主治醫(yī)師以上醫(yī)師承擔。

2、科間會診：由檢查醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后會診，應(yīng)邀檢查醫(yī)師一般要在一小時內(nèi)完成。

3、急診會診：被邀請的醫(yī)師接到急診會診通知后，必須10分鐘內(nèi)趕到會診地點，會診后30分鐘內(nèi)做出診斷。

4、科內(nèi)會診：由檢查醫(yī)師提出，科主任召集，主治醫(yī)師或以上職稱者參加。

5、院內(nèi)會診：由檢查醫(yī)師提出，由科主任召集院內(nèi)相關(guān)科室專家進行共同會診，1—2小時內(nèi)做出會診結(jié)果并由專人記錄。

6、院外會診：本院不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，請上級醫(yī)院的專家會診或利用院內(nèi)的遠程會診系統(tǒng)會診。

超聲科首診負責制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

1.第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、搶救等工作負責。

2.導(dǎo)診臺在接待患者登記、詢問時要熱情、認真，不得帶有情緒。

3.檢查醫(yī)師在接待及檢查患者過程中要耐心詢問、精心檢查。

4.對接待的平診患者檢查結(jié)束5-10分鐘內(nèi)發(fā)出報告，急診患者提前安排檢查，檢查結(jié)束5-10分鐘內(nèi)發(fā)出報告，做到及時檢查及時診斷。

5.遇有危重癥患者，要全力配合搶救，迅速檢查，不得延誤，更不能借故推托。

進修人員培訓考核制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

1、在帶教老師的指導(dǎo)下進行工作。

2、由帶教老師講解儀器操作、使用和保養(yǎng)方法。

3、帶教老師負責幫助進修人員對各種檢查作出分析、診斷，并及時準確的發(fā)出檢查報告。

4、各帶教老師負責教學，每周擇期給進修人員系統(tǒng)的講解各專業(yè)的業(yè)務(wù)知識一 到兩次。

5、督促進修人員多與臨床科室聯(lián)系，盡量提高診斷符合率。

6、進修人員必須遵守本科室的各項規(guī)章制度及操作規(guī)程。

7、進修人員在進修期滿前一定要考試考核，要求學習結(jié)束后回單位能獨立工作。

超聲科質(zhì)量控制評價制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

1、科室成立質(zhì)量管理小組，科主任任組長，核心小組成員任組員。

2、科室質(zhì)量管理小組，對全科的醫(yī)療質(zhì)量，科研教學，診斷，新技術(shù)新項目的開展進行全面管理。

3、每月科室質(zhì)量管理小組對全科工作人員的各項工作質(zhì)量進行質(zhì)量控制評價，并記錄在案。

4、每月科室質(zhì)量控制評價向全科公布，評價結(jié)果做為年終考核的主要參考標準。

5、考核小組所做的質(zhì)量控制評價應(yīng)一視同仁，公正，公開，并接受全科工作人員的監(jiān)督。

6、質(zhì)控評價內(nèi)容包括，科教，出勤率，工作質(zhì)量，有無投訴，勞動紀律，服務(wù)質(zhì)量，報告單書寫，儀器保養(yǎng)。

超聲科質(zhì)量控制管理制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

科主任負責、重視，根據(jù)自治區(qū)超聲質(zhì)量控制要求統(tǒng)一規(guī)定，結(jié)合本單位業(yè)務(wù)特點制定具體項目及要求，嚴格自查，超聲質(zhì)控中心或衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)部門抽查、評比。

1、使用文明禮貌用語接待需要進行超聲檢查者。

2、檢查前認真閱讀超聲檢查申請單，核對患者相關(guān)信息；進行必要的病史詢問。

3、向候診者介紹將要進行的超聲診療過程及注意事項，耐心回答候診者的提問。

4、留存陽性及必要的陰性聲像圖作為診斷依據(jù)。

5、按照規(guī)范要求進行檢查及書寫診斷報告。

6、對急、危、重患者要及時進行檢查，記錄接診時間，密切觀察患者生命體征的變化。

7、遇有突發(fā)事件時，應(yīng)及時與相關(guān)臨床醫(yī)師聯(lián)系并進行緊急救治。

8、認真核對超聲檢查報告單的內(nèi)容，確認無誤后簽字，在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)出報告單。

超聲科感染控制制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

1.限制人員進出，室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生達到整齊、干凈等要求，定期進行室內(nèi)通風換氣

2.各診室每日進行空氣紫外線燈消毒一次，每次≥30分鐘，地面每日消毒液消毒一次，并進行登記。

3.檢查床單每日更換一次，特殊情況隨時更換，并進行登記。4.醫(yī)務(wù)人員嚴格按標準防護原則，凡接觸病人血液、體液、排泄物、分泌物時，采取必要的防護措施如戴手套、口罩、帽子等。

5.嚴格按照感染控制要求實行醫(yī)用和生活廢棄物分裝，封閉運送；感染性垃圾裝入黃色專業(yè)塑料袋內(nèi)，進行專門處置。

6.發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染危險因素或環(huán)境有嚴重病院感染時要及時上報院感科。如發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染暴發(fā)流行的情況，應(yīng)立即向院感科報告，以便采取緊急措施。

超聲科業(yè)務(wù)學習制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

為順應(yīng)醫(yī)學發(fā)展，提高科室人員整體素質(zhì)，貫徹繼續(xù)教育制度及終身學習精神，營造良好學習氛圍，特制定以下學習制度：

一、每年初制定學習計劃，包括課程設(shè)置、人員安排等，相關(guān)內(nèi)容登記、記錄并存檔（見“業(yè)務(wù)學習安排”），專人負責落實；

二、每月定期或不定期組織業(yè)務(wù)學習1次；

三、全體科室人員參加，無故不得請假；

四、全體聽課人員，認真做好筆記，定期抽查筆記

五、每季度考核一次，考核內(nèi)容為本季度學習課程

六、科室三基培訓采用以自學為主，科室培訓為輔的方式，要求科室人員利用一切時間學習基礎(chǔ)醫(yī)學知識和本專業(yè)技術(shù)及理論知識，每季度考核一次

七、?？剖胰w人員遵照執(zhí)行，未盡事宜有待進一步完善。

超聲科實習生管理制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

1、實習生必須嚴格遵守《實習生守則》，做到醫(yī)德良好，救死扶傷，醫(yī)風嚴謹，工作勤奮，虛心好學，遵紀守法，服從醫(yī)院管理及安排。

2、實習生進入科室，必須儀表端莊，衣帽整齊，不穿響底鞋，不戴首飾及耳環(huán)，不化濃妝。

3、樹立全心全意為人民服務(wù)的醫(yī)學職業(yè)道德，以患者為中心，對病人有愛心、耐心、責任心、細心。

4、正確處理好患者，醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系，嚴禁接受病人財物，違反職業(yè)道德規(guī)定或有違紀行為，按醫(yī)院規(guī)定處理，并停止實習。

5、嚴格遵守操作規(guī)程和查對制度，在帶教老師指導(dǎo)下操作，工作時嚴肅認真，注意力集中，杜絕差錯事故發(fā)生。

6、加強組織紀律性，學生請假必須以書面請假，病假必須持有醫(yī)院疾病證明書，經(jīng)校方及科主任同意方可，擅自不上班者，按曠工處理。

7、實習期間不準喝酒鬧事，嚴禁打架斗毆，嚴禁賭博吸毒，注意個人安全，防止意外事故發(fā)生。

8、實習結(jié)束，由各科帶教老師對其進行出科考試，由帶教老師對實習表現(xiàn)寫出鑒定。

超聲科各級醫(yī)師崗位職責

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

超聲科主任職責

(一)在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責領(lǐng)導(dǎo)本科的醫(yī)療、教學、科研、行政管理工作。

(二)根據(jù)本科任務(wù)和人員情況進行科學分工，保證對病人進行及時檢查。

(三)制定本科工作計劃，組織實施并經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。(四)領(lǐng)導(dǎo)本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作技術(shù)規(guī)程，嚴防差錯事故。

(五)參加診療工作，解決診療上的疑難問題。

(六)深入臨床科室，跟蹤檢查結(jié)果，與臨床科室交流經(jīng)驗。

(七)組織本科人員的業(yè)務(wù)訓練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、罰意見。學習、運用國內(nèi)外先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，制定科研規(guī)劃，做到資料積累與登記、統(tǒng)計工作，完成科研任務(wù)。(八)擔任教學，搞好進修、實習人員的培訓。(九)確定本科人員的輪換、值班、出診、會診。

(十)審簽本科儀器的請領(lǐng)和報銷，并檢查使用與保管登記。

超聲科主治醫(yī)師職責

(一)在科主任的直接管理下，從事本科的日常工作。(二)能熟練掌握本專業(yè)疑難或危重病例的診治。

(三)學習新技術(shù)，開展新項目，學習與本專業(yè)相關(guān)的外語知識。(四)承擔科內(nèi)教學工作，輔助本院及下級醫(yī)院醫(yī)師的培訓工作，每年本專業(yè)講課二次。

(五)一年寫學術(shù)論文或業(yè)務(wù)總結(jié)一篇，上交醫(yī)教科。(六)深入科室，跟蹤檢查結(jié)果，與臨床交流。

33(七)嚴格執(zhí)行醫(yī)療各項規(guī)章制度，技術(shù)操作常規(guī)，嚴防差錯事故。(八)負責醫(yī)療儀器的保管維修，保證機器正常運轉(zhuǎn)。

超聲科醫(yī)師及醫(yī)士職責

(一)在科主任、主治醫(yī)師指導(dǎo)下開展工作。(二)掌握本專業(yè)操作常規(guī)及一般疾病的診斷工作。(三)掌握本科檢查的適應(yīng)癥及檢查結(jié)果的分析。(四)在本科從事專業(yè)人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓或?qū)？飘厴I(yè)。(五)參加科室或院內(nèi)的學術(shù)活動。(六)參加由院內(nèi)醫(yī)務(wù)處組織的業(yè)務(wù)考試。(七)每年必須上交一篇業(yè)務(wù)總結(jié)或病案報道。(八)協(xié)助上級醫(yī)師搞好跟蹤隨訪工作。

超聲科重點病例隨訪制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

疑難病例隨訪是超聲科質(zhì)量控制的重要組成部分，也是提高超聲診斷水平的重要途徑。隨訪工作在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進行，科室科室質(zhì)量與安全管理小組負責組織、監(jiān)督。如果證實超聲診斷與最終結(jié)果相符合，回顧分析該病變的超聲表現(xiàn)特征，總結(jié)診斷經(jīng)驗，進一步加深印象，增強診斷信心。如果證實超聲診斷與最終結(jié)果不符合，一方面學習、了解該病變應(yīng)該具有的超聲表現(xiàn)特征，提高認識；另一方面，回顧分析誤診原因，總結(jié)教訓，提高鑒別診斷水平。

一、由科主任或高年資醫(yī)師篩選出疑難、少見等有價值的病例，留取圖文報告，保存臨床信息及聯(lián)系方式，以便查詢隨訪。

二、疑難、少見等有價值的病例要拷貝圖像，存儲在電腦或移動硬盤中，并分類保存，以便今后進行病例分析、討論。

三、每月由科主任安排專人，通過電話或親臨相關(guān)科室、病案室查詢相關(guān)病例的手術(shù)、病理及臨床診治情況，疑難、少見病例要有臨床資料記錄。

四、隨訪后要求記錄全面，包括影像學診斷、診療情況、最后診斷等內(nèi)容。并組織疑難病例討論，分析誤診、漏診原因，提出整改措施，不斷提高超聲診斷質(zhì)量。

五、做好隨訪記錄和統(tǒng)計工作。

超聲科隨訪制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

超聲診斷不是臨床最終診斷，其診斷質(zhì)量需要通過隨訪病理、臨床最終診斷來檢驗，因此，超聲隨訪是超聲科室質(zhì)控工作的重要組成部分，也是提高超聲技術(shù)水平的重要途徑。通過隨訪，進行回顧分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，可以提高超聲診斷與鑒別診斷能力。

一、組織架構(gòu)

隨訪工作在科室質(zhì)量與安全管理小組的領(lǐng)導(dǎo)下進行，科主任負責組織、監(jiān)督隨訪工作。

二、實施辦法

1、每年年初制定隨訪工作安排，每月指定專人負責隨訪工作。

2、隨訪對象：以住院手術(shù)病理對照或其他方法（如內(nèi)窺鏡、CT、MRI等）確診的病例為主，門診病例以電話隨訪為主。

3、隨訪方法：

1)病區(qū)抽查 每月由科室質(zhì)量與安全管理小組指定隨訪醫(yī)生抽查至少一個病區(qū)的住院病人的出院記錄，檢查超聲診斷與手術(shù)病理診斷、其他診斷及臨床最終診斷的符合情況，統(tǒng)計超聲診斷符合率。

2))專題隨訪：根據(jù)工作情況，安排?？茖２〉碾S訪，如乳腺癌等專題超聲隨訪，統(tǒng)計符合率。

3)）個案隨訪：超聲診斷醫(yī)師將日常工作中所遇到的疑難或不典型病例進行標注、登記，并進行追蹤隨訪?？梢砸竺课会t(yī)生每月至少隨訪2例以上疑難病例。

4、反饋與改進

1）每月在科室業(yè)務(wù)學習討論會上，由隨訪醫(yī)生制作PPT，匯報當月或/和專題及個案隨訪的情況，重點匯報誤診、漏診病例及符合率情況，進行超聲圖像的解讀。

2）科內(nèi)醫(yī)生展開討論，分析誤診、漏診的原因，提出改進的措施，不斷提高診斷質(zhì)量。

3）隨訪醫(yī)生做好資料的整理歸檔和隨訪小結(jié)。

圖像資料保存使用流程制度

制定部門：醫(yī)務(wù)科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數(shù)：2

一、每臺超聲儀器配備工作站，可以及時進行資料的保存。

二、定期將資料導(dǎo)出存入U盤及備用微機，將存入資料的光盤 存放在干燥的空間，以防受潮。

三、將上述光盤按照時間及編號順序有順序存放并做好登記，便于查詢。

四、對即將到期的U盤再次復(fù)制以便資料的長期保存。

第二篇：超聲科制度

一、超聲科工作制度

1.超聲科提供24 小時×7 天的急診檢查（包括急診床邊檢查）服務(wù)。超聲診斷醫(yī)師必須持有醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證，應(yīng)具有一定臨床經(jīng)驗，必須按操作規(guī)程進行工作。

2.科室設(shè)備指定專人管理，嚴格遵守操作規(guī)程，定期對儀器維護和保養(yǎng)，保證儀器正常運轉(zhuǎn)，并做好使用、維修記錄。下班前應(yīng)關(guān)閉各種儀器設(shè)備開關(guān)，門窗反鎖，切斷電源和水源。

3.工作時間必須堅守崗位，不遲到，不早退，不得擅離職守，確有特殊情況，應(yīng)請示科主任批準后，方可離開。上班時間不準玩電腦游戲，不準上網(wǎng)聊天。

4.在檢查過程中注意保護病人隱私，凡男性醫(yī)生進行女性經(jīng)陰道超聲檢查者，必須有2名工作人員同時在場，其中1位必須為女性；做經(jīng)直腸檢查者，必須有2名工作人員在場。

5.開通綠色通道，對急危重病人和持優(yōu)診證的病人，盡早予以安排檢查。6.創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境，保持室內(nèi)清潔、整潔與安靜，嚴禁在室內(nèi)吸煙。7.按衛(wèi)生部規(guī)定，產(chǎn)前檢查一律不做胎兒性別鑒別。

二、超聲報告質(zhì)量審核制度

1.超聲報告必須由持有醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的醫(yī)師進行審核簽發(fā)。進修醫(yī)師及見習醫(yī)師無單獨發(fā)報告的權(quán)限?？剖医⒁钥浦魅?、醫(yī)師二級質(zhì)量管理體制，嚴格執(zhí)行上級醫(yī)生審核制度。

2.日常報告由當班醫(yī)生審核并簽名；疑難病例實行雙簽名制度。

3.超聲報告在規(guī)定的時間內(nèi)發(fā)出，規(guī)定患者檢查開始到出具報告結(jié)果時間≤30分鐘（疑難病例除外）。特殊情況未能按時發(fā)出，應(yīng)及時與臨床科室說明情況。

4.超聲報告須有醫(yī)師簽名及簽發(fā)日期；急診報告應(yīng)注明接診病人時間及發(fā)出報告時間。

5.質(zhì)量安全管理小組定期檢查報告質(zhì)量，并進行報告質(zhì)量評價與分析，有分析記錄及整改措施。

三、超聲科疑難病例隨訪制度

疑難病例隨訪是超聲科質(zhì)量控制的重要組成部分，也是提高超聲診斷水平的重要途徑，全體醫(yī)生必須重視，積極參與隨訪工作。隨訪工作在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進行，科室質(zhì)控小組負責組織、監(jiān)督隨訪工作。

1.隨訪對象：以住院病人為主。

2.隨訪方法：每月由質(zhì)控組長安排專人負責隨訪工作，主要追蹤手術(shù)、病理、CT、MRI等確診的病例，統(tǒng)計超聲診斷符合率；超聲診斷質(zhì)控指標：超聲定位診斷符合率≥95％，漏診率≤5％，誤診率≤2％；并組織疑難病例討論，分析誤診、漏診原因，提出整改措施，不斷提高超聲診斷質(zhì)量。

3.隨訪登記：隨訪患者姓名、性別、年齡、科別、床位、住院號、超聲診斷、病理診斷、術(shù)后診斷、CT診斷、MRI診斷、隨訪醫(yī)生、隨訪時間。

四、超聲科危急值報告制度

1.根據(jù)醫(yī)院臨床工作實際情況，由超聲科和臨床科室共同確定超聲科危急值報告范圍，并根據(jù)臨床工作需要，逐步增加危急值項目。

2.超聲科醫(yī)生在診療過程中，發(fā)現(xiàn)危急值情況后，通過核查確認，立即（5分鐘內(nèi)）電話通知臨床醫(yī)生及時處理，并做好相應(yīng)記錄。

3.科室建立危急值報告登記本，詳細記錄危急值患者的相關(guān)信息：患者姓名、性別、科別、床號、住院號、報告醫(yī)生、報告時間（到分）、報告結(jié)果、接電話科室及醫(yī)務(wù)人員姓名。

4.科室認真組織學習危急值報告制度，人人掌握危急值報告范圍和報告程序?？剖矣袑Ｈ素撠熚＜敝祱蟾嬷贫葘嵤┣闆r的督察，確保制度落實到位。

危急值報告流程：超聲科醫(yī)生在診療過程中，發(fā)現(xiàn)危急值情況后，通過核查確認，立即電話通知臨床醫(yī)生及時處理，并做好相應(yīng)記錄。科室建立危急值報告登記本，詳細記錄危急值患者的相關(guān)信息：患者姓名、性別、科別、床號、住院號、報告醫(yī)生、報告時間（精確到分）、報告結(jié)果、接電話科室以及醫(yī)務(wù)人員姓名。

危急值報告范圍：①外傷急診發(fā)現(xiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；②懷疑宮外孕破裂出血；③大量心包積液合并心包填塞。

五、超聲科差錯事故登記報告制度

1.建立醫(yī)療事故差錯登記本，及時登記所發(fā)生的差錯事故的原因、經(jīng)過、后果等，并用登記表一式2份，上交醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科各1份。

2.發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故時應(yīng)立即報告科室主任，采取補救措施，以減輕和消除差錯事故造成的不良影響，并按本制度第一項的規(guī)定逐級報告。

3.發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故的當事人和科室應(yīng)如實反映情況，按規(guī)定及時報告。如隱瞞不報，事后被領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時，則按情節(jié)及后果責任予以處理。

4.發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故時各種有關(guān)記錄及各種有關(guān)記錄等應(yīng)指定專人妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

5.醫(yī)療差錯事故發(fā)生后，科室質(zhì)控小組要及時分析差錯事故原因、性質(zhì)、教訓，并提出切實可行的改正和防范措施。

六、設(shè)備使用管理制度

1.科室設(shè)備由專人負責管理，建立設(shè)備管理檔案，由總務(wù)科協(xié)助制定設(shè)備操作規(guī)程。

2.使用前，操作人員必須經(jīng)過培訓學習，掌握設(shè)備的性能及操作規(guī)程后才能正式使用儀器。

3.使用者必須嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，做好設(shè)備的使用登記以及日常維護工作，并做好記錄。不熟悉設(shè)備性能者，不能獨立使用；無維修知識和技能者，不能隨意拆卸維修。

4.設(shè)備出現(xiàn)故障后，必須及時報告設(shè)備科及科室領(lǐng)導(dǎo)，并做好維修記錄；定期請計量監(jiān)測部門對設(shè)備進行技術(shù)質(zhì)量檢測，以保證設(shè)備診斷結(jié)果的準確率。

第三篇：醫(yī)院超聲科2014工作計劃

醫(yī)院超聲科2014工作計劃

2014年是我院創(chuàng)建學科建設(shè)關(guān)鍵的一年，超聲科全體人員愿與院部的中心工作保持高度一致，加強人才培養(yǎng)，提高業(yè)務(wù)技能，更新設(shè)備，加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，不斷提高文化素質(zhì)，保證勝利完成院部下達的各項工作目標任務(wù)。

一、科室管理方面

2014年我科著重加強兩方面工作。

一是質(zhì)量建設(shè)：包括圖像質(zhì)量和診斷質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量。這方面的工作重點是把人員分成兩個專業(yè)組。一個技術(shù)組，負責科室的圖像質(zhì)量的采集、儲存、傳輸及整改提高；另一個是診斷組，主要負責科室的診斷報告的書寫以及質(zhì)量的提高。兩個專業(yè)組分別由組長負責統(tǒng)計和收集每月的質(zhì)量控制指標的匯總以及各項整改措施的討論分析，由科主任具體制定下一步的整改方案。同時強化規(guī)范操作，由于超聲影像檢查是動態(tài)過程，執(zhí)業(yè)人員的個人水平，臨床經(jīng)驗，細心程度及解釋病情的差異，對每位就診患者的檢查結(jié)果迥然不一。

二是文化建設(shè)：逐步打造團結(jié)和諧的整體科室隊伍，不斷提高人文素質(zhì)和大局觀念，加強職業(yè)道德內(nèi)涵建設(shè)，建立互學互幫，以院為家，院榮我榮，以此提高整體科室形象。積極參加院部各項文化活動，黨員和青年志愿者起模范帶頭作用，樹立良好的職業(yè)價值觀，為我院的精神文明建設(shè)做出貢獻。二.業(yè)務(wù)發(fā)展計劃

2013年也是我科持續(xù)發(fā)展關(guān)鍵的一年。面臨著人員結(jié)構(gòu)老化，部分設(shè)備需要更新，新業(yè)務(wù)新技術(shù)需要突破發(fā)展等眾多發(fā)展瓶頸問題。

1、首先加強人才培養(yǎng)計劃工作。把人才引進，高層次引進；人才培養(yǎng)，高層次培養(yǎng)作為科室發(fā)展的重點工作。采取請進來（把優(yōu)秀專家請進來），送出去（科室業(yè)務(wù)骨干送出去培養(yǎng)）的方法，不斷提高業(yè)務(wù)技能。

2、加強學習，科室定期舉行專題講座和病例討論，加強B超醫(yī)師診斷經(jīng)驗的交流，要打好基礎(chǔ)。針對超聲科3～4年成才，6～8年成為主力的人才成長特點，加強人才梯隊建設(shè)，培養(yǎng)年輕醫(yī)生良好的工作作風。加強專業(yè)理論知識的學習和深造，繼續(xù)開展科室內(nèi)業(yè)務(wù)串講活動，進行業(yè)務(wù)串講學習。注重本專業(yè)的常見病，多發(fā)病開展討論和分析。要求人人熟練掌握該類疾病的影像特點及診斷要點，大大減少漏診及誤診率。3、2014年B超室將強化依法行醫(yī)，規(guī)范行醫(yī)，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及各項診療常規(guī)，使超聲檢查更加規(guī)范化。由于超聲影像檢查是動態(tài)過程，執(zhí)業(yè)人員的個人水平，臨床經(jīng)驗，細心程度及解釋病情的差異，對每位就診患者的檢查結(jié)果迥然不一。加強疑難病例討論，進一步堅定和強化各級醫(yī)師會診制度。加強與

各影像科室間的聯(lián)系，不斷地充實和拓展思維模式和思維方法，不斷地完善隨訪制度，加強與臨床的合作與溝通，了解臨床科室的對超聲診斷的新的要求，向臨床介紹新的超聲技術(shù)。同時進一步完善管理制度，定期組織學習院周會文件內(nèi)容，找出自己的差距，努力進步，使科室上下形成一種良好的學習氛圍。同時要求科室人員加強與臨床的協(xié)作配合，進一步提高輔助檢測技術(shù)水平和質(zhì)量。

4、新業(yè)務(wù)新技術(shù)方面，建議加大院內(nèi)、院外宣傳力度，以使這兩個項目能夠充分發(fā)揮作用，成為我們科室新的增長點。我們積極準備開展2--3項新的超聲技術(shù)：新生兒頭顱檢查和四肢血管檢查等，計劃分兩步走，第一步先與臨床合作，希望臨床配合，由臨床醫(yī)生負責引導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科牽頭，待時機成熟后再由B超室負責全部操作。并不斷地結(jié)合我科實際情況，拓寬檢查范疇，全面提升收入增長點。簡化檢查流程，合理的全方位的開發(fā)利用pass系統(tǒng)功能，建立健全遠程會診系統(tǒng)的利用開發(fā)，更好的及便捷的為患者服務(wù)。爭取2014年我科全年總?cè)藬?shù)較2013年增長2-5%左右。

5、醫(yī)療安全方面，我科制定了2014一系列規(guī)范化的流程方案，各類人員工作流程及全科質(zhì)量控制指標納入全科的全面考核，凡出現(xiàn)的醫(yī)療差錯、糾紛，甚至是患者投訴，一律召開全科人員討論會，查找原因，制定整改措施，避免事件重復(fù)發(fā)生。同時理解學科建設(shè)其深刻的內(nèi)涵，找準學科定位，同時在科室實施有效的科學管理。明確了人員職責，制定了嚴格的操作規(guī)程，每個人都能做到每項檢查單獨操作，保證學科的質(zhì)量，促進學科發(fā)展。2014年全年全科爭取不出現(xiàn)任何醫(yī)療安全措施事故，患者投訴爭取降到最低點。使準確率達到100%，登記完好率100%。

6、增收節(jié)支也是一項重要工作，B超室本身耗材較少，但在節(jié)約支出方面，并非沒有需要注意的地方。我們是用電較多的科室，需要養(yǎng)成及時關(guān)閉空調(diào)和飲水機的習慣。在耗材方面，我們積極探索，在這些方面我們將繼續(xù)努力，最大限度減少支出。我們將建立科室內(nèi)的低值易耗品、耗材及辦公用品的領(lǐng)取、使用記錄，以了解使用情況，便于對比選擇使用，2014年在保持全年增收的同時，力求節(jié)約水、電、衛(wèi)生材料的消耗；加強設(shè)備平時的維護保養(yǎng)，減少故障發(fā)生率，保障設(shè)備的正常運行，維持正常的工作及患者就醫(yī)秩序。

7、加強儀器設(shè)備管理提高工作效率 ：

1、作好現(xiàn)有儀器的維護和保養(yǎng)工作，要求每一個工作人員認真學習，熟練掌握儀器的操作技能、嚴格按照要求操作。請保留此標記維護和保養(yǎng)儀器，并能對出現(xiàn)的各類故障，認真研究，積極應(yīng)對，及時解決。建立儀器保管、保養(yǎng)、使用制度，并嚴格執(zhí)行。每天晚上下班前將儀器表面、鍵盤、探頭清潔一遍。定期對儀器進行內(nèi)部除塵和安全隱患檢查，以使儀器保持良好的工作狀態(tài)，延長其使用壽命。保證本室儀器的正常運行，這樣既節(jié)省了維修成本也保證了日常工作的進行，提高了工作效率。

2、引進新設(shè)備：2014年爭取購進四維彩超機1臺。

3、優(yōu)化門診患者取報告單流程，使患者花最少的時間，跑最少的路，拿到最及時的報告?；颊咦鯞超檢查堅持做到不積壓、不預(yù)約。

8、人才結(jié)構(gòu)培訓與增添設(shè)備；

彩超，B超是醫(yī)院對病人檢查的大門戶，隨著醫(yī)保范圍擴大，工作量不斷增多，目前人員欠缺，應(yīng)該給考慮解決補充，最好是影像本科生。選拔思想素質(zhì)好，安心在醫(yī)院工作到上級醫(yī)院進修學習，這樣才有利醫(yī)院今后全面發(fā)展。技術(shù)人員配置；值班技術(shù)操作3-4人，診斷醫(yī)師3-4人，年輕護士2人包增強及操作等。工作站電腦不夠用，必須增加一臺，把目前寫報告單機版軟件要升級為網(wǎng)絡(luò)版，有利書寫報告整體性，完善病人檢查資料備份的完整性。進一步與臨床電子病歷連接互通，實現(xiàn)醫(yī)院完整性信息管理，臨床與檢查網(wǎng)絡(luò)圖文傳輸，配合臨床診療，方便了病人

一、醫(yī)德醫(yī)風、勞動紀律方面 1、2014年科室對醫(yī)德醫(yī)風、勞動紀律加強監(jiān)督和管理。把法律法規(guī)和勞動紀律納入當月的質(zhì)量考核指標中去，與每個人的效工掛鉤。醫(yī)德醫(yī)風和勞動紀律考核，實行輪流當班制，每人一個月，全科人員輪流值班考核。凡醫(yī)德醫(yī)風方面出現(xiàn)患者投訴，醫(yī)療差錯，事故糾紛及責任事故，除院部給予處罰外，科室也給予一定處罰，并且取消當年的一切評先資格。如后果嚴重者，取消晉級晉職資格。2.加強醫(yī)德醫(yī)風和職業(yè)道德教育，牢固樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，強化職業(yè)紀律，嚴格按規(guī)則收費，做到價格透明，決不亂收費，確保工作質(zhì)量，不做虛假診斷，不開虛假證明。

3.強化紀律意識，增強同志們遵守紀律的自覺性，嚴肅勞動紀律，嚴格執(zhí)行請銷假制度制度，堅決摒棄紀律在執(zhí)行過程中的隨意性。

4.設(shè)置意見薄，收集病人反映的問題。對意見薄中反映的問題，做好登記，對病人的意見和建議，由專人及時處理并回復(fù)及時進行處理。

第四篇：醫(yī)院超聲科工作制度

醫(yī)院超聲科工作制度匯編

一、超聲診斷科工作制度

二、超聲診斷科儀器設(shè)備安全制度

三、超聲診斷科病例隨訪制度

四、超聲診斷科報告登記制度

五、超聲診斷科報告單書寫制度

六、超聲診斷科查對制度

七、急診病人超聲檢查制度

八、超聲診斷科大型儀器管理制度

九、超聲診斷科防止醫(yī)療差錯事故制度

十、心電圖工作制度

十一、病理科工作制度

一、超聲診斷科工作制度

1、在醫(yī)院的統(tǒng)一安排和領(lǐng)導(dǎo)下，實行計劃管理，目標管理，逐步完善管理體系。建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責，按質(zhì)量完成每年工作任務(wù)。

2、加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，嚴格遵循《醫(yī)務(wù)人員行為、道德規(guī)范》，樹立全心全意為病人服務(wù)的思想，關(guān)心病員，文明服務(wù)，廉潔行醫(yī)。

3、加強質(zhì)量教育，強化質(zhì)量意識，各級人員嚴格履行崗位責任制，規(guī)范操作，努力提高我院的超聲診斷水平。

4、科室工作人員應(yīng)遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，增強勞動紀律觀念，嚴格考勤。工作中必須按照操作規(guī)程，認真負責，精益求精。注意醫(yī)療安全和保護性醫(yī)療制度，杜絕差錯、事故，做好消毒、隔離，防止交叉感染。工作完畢做好清潔、保養(yǎng)工作。

5、在完成臨床診斷工作的同時，積極開展科研工作，不斷開展新方法、新項目，鼓勵年輕醫(yī)師撰寫學術(shù)論文，參加全國的學術(shù)交流會議和學術(shù)講座。

6、加強各級人員的繼續(xù)教育和培養(yǎng)，堅持以自學為主，院內(nèi)培訓為主，外出進修、脫產(chǎn)學習為輔，服從醫(yī)院的統(tǒng)一安排，注意科研能力和外語能力的培養(yǎng)和提高。

7、禁止非醫(yī)學需要鑒定胎兒性別。

二、超聲診斷科儀器設(shè)備安全制度

1、按儀器基本操作流程正確使用，不得違規(guī)操作。

2、下班前關(guān)閉儀器電源及照明電源。

3、定期檢查電源線，傳感器電纜，插頭和插座。

4、下班前關(guān)好門窗。

5、當班者負責當天所在診室的各項安全工作。

6、發(fā)現(xiàn)安全隱患及時上報保衛(wèi)科。

7、儀器設(shè)備出現(xiàn)故障及時上報器械科。

三、超聲診斷科病例隨訪制度

1、凡在我科進行超聲檢查的所有病人均應(yīng)進行必要的隨訪，隨訪的重點是疑難病人、診斷不明病人、手術(shù)病人。

2、隨訪工作應(yīng)從報告登記開始做起。以每一例檢查病人均應(yīng)詳細登記檢查日期、姓名、床號、住院號（或辯論號）、檢查部位及檢查結(jié)果，某些圖象可攝片或畫出示意圖存檔，其診斷資料一般保留3－5年。

3、對復(fù)查隨訪病例在檢查前應(yīng)調(diào)出前次檢查資料，進行對比分析，根據(jù)其動態(tài)變化作出準確診斷。

4、疑難病人、診斷不清和手術(shù)病人由檢查人員與臨床醫(yī)師主動聯(lián)系，了解病情的發(fā)展，變化及手術(shù)后的結(jié)果，必要時于短期內(nèi)進行重復(fù)檢查。

5、建立隨訪病例登記本，隨訪資料和結(jié)果定期公布，對誤診病例、漏診病例及時組織討論，以提高診斷準確率。

四、超聲診斷科報告登記制度

1、所有超聲波室進行超聲檢查的病人，其檢查結(jié)果的報告均應(yīng)進行登記。

2、科室設(shè)立專用登記本，按檢查順序進行登記，登記內(nèi)容包括：檢查日期、床號、住院號、病人姓名、年齡、性別、臨床診斷、簡病史、超聲檢查結(jié)果、超聲診斷等。

3、孕14周以上的病人檢查時應(yīng)登記家庭住址。

4、報告登記由檢查醫(yī)師進行，在病人檢查結(jié)束后，報告發(fā)出之前登記完畢。

5、每日需檢查有無漏登記、錯登記者。登記本妥善保管，以備病人復(fù)查，隨訪之用。

五、超聲診斷科報告單書寫制度

為保證我室診斷報告單的書寫合格率達到或超過三級甲等醫(yī)院的要求(≥98%)，特制定本科室的報告單書寫制度。

1、填齊所有眉欄，不得缺項。

2、詳細填寫超聲檢查的所見內(nèi)容，陽性發(fā)現(xiàn)或圖像，可繪出示意圖或體位標志。

3、按照申請單的要求，結(jié)合檢查的情況，提出影像診斷意見。

4、在填寫報告單時，應(yīng)字跡清楚，書寫規(guī)范，不得潦草、涂改和粘貼，不能使用不規(guī)范的漢字及符號，描述病變的大小、范圍和性質(zhì)時應(yīng)使用醫(yī)學術(shù)語，做到條理清楚、層次分明、重點突出。

5、診斷報告的書寫應(yīng)由檢查者正確填寫，一般病例于檢查的當時寫出報告，疑難病例可同上級醫(yī)師或科主任共同討論后發(fā)出報告。

6、進修人員、新分配醫(yī)師所書寫的報告應(yīng)由上級醫(yī)師審核簽字后才能發(fā)出。

7、孕14周以上的病人，超聲波檢查有異常者，其超聲報告單需由兩名醫(yī)師簽字后發(fā)出。

8、科主任應(yīng)定期檢查報告單的書寫情況，總結(jié)經(jīng)驗，指出不足，補缺拾遺，確保報告單的書寫達到標準。

六、超聲診斷科查對制度 超聲檢查前，做到七對：

對姓名、性別、年齡、檢查類別、臨床資料、臨床診斷、檢查部位。

超聲檢查后，做到三查：

查超聲報告內(nèi)容及超聲診斷結(jié)果、查超聲圖像質(zhì)量、查超聲報告單診斷醫(yī)生簽名。

七、急診病人超聲檢查制度

急診病人具有發(fā)病急、病情變化快，常較嚴重等特點，因此及時給急診病人進行檢查、診斷是提高診斷質(zhì)量和防止醫(yī)療差錯事故的重要措施，為滿足我院急診病人及時進行超聲診斷檢查的需要，結(jié)合本科室的工作特點，特制定本制度。

1、在每日的常規(guī)檢查工作中，危重、急診病人優(yōu)先檢查。凡在申請單上注有“急診”字樣，或電話聯(lián)系需急診檢查者，隨到隨查，任何人不得推諉病人。

2、急診病例檢查的范圍：

（1）婦產(chǎn)科：宮外孕、前置胎盤、胎盤早剝、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、胎兒窘迫等；

（2）外科急腹癥如化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎、膽絞痛、膽道及消化道穿孔等；

（3）泌尿內(nèi)、外科：各種腎絞痛、急性腎功能不全；

（4）外傷所致各臟器的損傷或出血。

3、急診病人檢查的申請單上需上級醫(yī)師（任住院總以上醫(yī)師）簽名，病情危重者應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師陪同、護送。必要時攜帶有關(guān)急救藥品和急救用品，以便及時進行搶救。

4、在進行急診病人的檢查時，檢查人員要從速進行，本著認真負責、細致準確、迅速快捷的原則，及時發(fā)出報告。遇有疑難、復(fù)雜情況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師共同檢查。

八、超聲診斷科大型儀器管理制度

1、非本科室專業(yè)人員不得使用。

2、每臺儀器有專人負責，遇特殊情況應(yīng)及時記錄。

3、操作者嚴格按照操作常規(guī)正確使用儀器。

4、儀器使用完畢，進行常規(guī)清潔探頭及臺面。

5、下班前切斷電源及關(guān)好門窗。

6、出現(xiàn)故障及時向器械科及上級部門匯報，妥善保管好各種探頭。

7、定期請有關(guān)部門進行儀器保養(yǎng)。

九、超聲診斷科防止醫(yī)療差錯事故制度

1、加強醫(yī)療安全教育，樹立全心全意為病人服務(wù)的觀點，學習白求恩對病人滿腔熱忱，對工作極端負責的精神，培養(yǎng)良好的醫(yī)療道德和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L。

2、建立醫(yī)療差錯、事故登記本，學習衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療事故處理實施細則》、《關(guān)于加強醫(yī)療安全管理，防范醫(yī)療差錯、事故的措施》等有關(guān)文件，擬訂本科室防止醫(yī)療差錯、事故的措施。

3、堅持查對制度，對每個檢查的病人均仔細核對姓名、床號、診斷、檢查部位和檢查目的，每份報告單均應(yīng)認真審閱，核實并進行登記，進修醫(yī)師和低年資住院醫(yī)師填寫的報告單應(yīng)交上級醫(yī)師檢查、簽字。

4、堅持急診病人檢查制度。凡申請單上注明“急”的字的病員優(yōu)先安排，隨到隨查，逢節(jié)、假日、星期日等非工作日如有急診須進行超聲檢查者可電話聯(lián)系，隨即檢查。

5、注意危重病人的檢查。所有危重病人均優(yōu)先安排檢查，必要時需請經(jīng)管醫(yī)師護送，陪同檢查，以利隨時進行搶救治療。

6、對疑難病人的檢查要仔細分析，結(jié)合病史，必要時請科主任組織討論，并進行隨訪。

7、做好水、電的安全管理和消毒隔離，防止交叉感染。

十、心電圖工作制度

1.需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單，需做床邊檢查者應(yīng)注明，申請做急診心電圖者，應(yīng)及時安排檢查。2.常規(guī)心電圖報告于檢查當日發(fā)出，急診心電圖檢查完畢發(fā)初步報告，當天發(fā)正式報告，遇到疑難病例，應(yīng)集體討論或與外院專家請教，或與臨床醫(yī)師共同研究后書寫報告，必要時隨時復(fù)查，書寫報告時，應(yīng)做到對圖形認真分析，剪貼規(guī)范。

3.遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定，圖形完整，遇到特殊病例須增加導(dǎo)聯(lián)檢查。

4.做好機器的維護、維修記錄。

5.心電圖室應(yīng)保持整潔，定期清掃，每周更換床單及枕套一次。

十一、病理科工作制度

1.病理科工作制度按衛(wèi)生部最新（2004版）《臨床技術(shù)操作規(guī)范 · 病理學分冊》及2009年《病理科建設(shè)與管理指南》的要求，本著合法行醫(yī)、規(guī)范執(zhí)業(yè)、服務(wù)病人、服務(wù)臨床的原則，并結(jié)合我院具體情況而制定。

2.病理科內(nèi)人員按工作性質(zhì)及職責分工，分為診斷組、技術(shù)組；診斷組承擔出具病理診斷報告的及相關(guān)工作，由本專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師組成；技術(shù)組由病理技師組成，承擔病理學技術(shù)工作。同時科室應(yīng)積極開展教學、培訓及科學研究工作。3.病理科的工作目的是確保病理診斷的準確性、完整性、及時性，其核心價值體現(xiàn)為準確、效率、服務(wù)，工作人員應(yīng)注意病理診斷的各個環(huán)節(jié)，嚴把質(zhì)量關(guān)，不斷提高服務(wù)水平。4.病理科工作責任非常重大，每位工作人員均應(yīng)認真負責，必須熟悉并嚴格遵循操作規(guī)程、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范，嚴防差錯事故。各級人員必須遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行各級人員崗位職責。

5.病理醫(yī)師應(yīng)及時對標本進行檢查和發(fā)出病理診斷報告，認真對待臨床醫(yī)師就病理診斷提出的咨詢，必要時應(yīng)復(fù)查有關(guān)的標本和切片，并予以答復(fù)。病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的常規(guī)染色片、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實無誤。

6.病理診斷報告是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學文書。當涉及醫(yī)、患間醫(yī)療爭議時，相關(guān)的病理診斷報告具有法律意義。病理診斷報告應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的高年資注冊住院醫(yī)師以上的病理醫(yī)師簽發(fā)。低年資病理科住院醫(yī)師、病理科進修醫(yī)師和非病理學專業(yè)的醫(yī)師不得獨立簽署病理診斷報告。7.病理檢查收費應(yīng)嚴格按照省市物價局審批的項目和標準收取。

8.科室應(yīng)經(jīng)常對工作人員進行醫(yī)德醫(yī)風教育，糾正行業(yè)不正之風，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德和工作作風。

9.科室內(nèi)發(fā)生任何重大問題必須及時向科主任匯報，以便盡快處理。

第五篇：超聲科會診制度

超聲科會診制度

為加強超聲檢查質(zhì)量，提高技術(shù)水平，規(guī)范科室會診制度，特制定如下：

1.會診范圍：

A 疑難或危重病例，不能明確診斷者；

B超聲檢查結(jié)果，與其他相關(guān)檢查有明顯不符者；

C超聲檢查結(jié)果，與臨床癥狀、體征有明顯不符者；

D超聲檢查結(jié)果，與近期超聲檢查結(jié)果有明顯出入者；

E 臨床存在醫(yī)療安全隱患，需要超聲檢查者。

2.會診流程：

超聲檢查醫(yī)師提出會診申請；

高年資醫(yī)師現(xiàn)場會診、討論；

出具會診報告單；

與臨床醫(yī)師溝通，隨訪檢查結(jié)果。

3.說明

A 如屬危急值范圍，按危急值管理辦法執(zhí)行。

B 夜間請求會診，電話通知科主任或指定負責人，由科主任或指定負責人安排會診。

C 會診工作量按科室績效工資計算方法執(zhí)行。