科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本

科室：

年度：

武漢市武東醫(yī)院醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量

與安全管理小組工作制度

為進一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)《湖北省省三級?？漆t(yī)院評審標準實施細則》等文件要求，特制定本制度。

一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成各科室應成立由科主任和護士長任組長，科副主任(主任助理)任副組長，各醫(yī)療診療組組長及其他相關人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。管理小組設一名專職質(zhì)控員，負責科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動本的記錄等工作。功能檢驗科負責心電圖及B超室等的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。所有小組均應向醫(yī)務科備案。

二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責

（一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

（二）建立健全和落實本科室各項規(guī)章制度、人員崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。

（三）做好本科室人員、技術、設備的權限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。

（四）加強基礎、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導對患者診療工作，要應用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。

（五）對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結果進行持續(xù)改進。

（六）加強對運行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。

（七）加強科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

（八）組織本科室醫(yī)務人員進行“三基三嚴”的培訓和考核，必須人人達標。

（九）分析、評估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進行改進。

（十）對本科室人員開展的技術權限（包括：手術、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術）進行初審，并報醫(yī)務科予以授權，對科內(nèi)人員技術開展情況進行監(jiān)管。

（十一）學習應用質(zhì)量管理工具對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進行定期評價，持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量。

（十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門（醫(yī)務科）匯報科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。

（十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長應主動領導本組成員開展工作，在每年2月前完成當年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。

2.管理小組每月至少1次對本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、制度的落實指標進行自查、分析、整改、持續(xù)改進。

3.管理小組開展活動后，質(zhì)控員應及時記錄，并由組長簽名確認。

4.各科室應在每月20日前將上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組記錄整理完成。

四、考核

醫(yī)務科每月對科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動情況及記錄進行考核。具體考核辦法見醫(yī)院《考核與獎懲》有關規(guī)定。

武東醫(yī)院醫(yī)務科

二〇一五年一月二日

醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本填寫要求

1、科室成立以科主任和護士長為組長的質(zhì)量與安全管理小組，并設有專職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。

3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容。

5、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。

6、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進行總結。

科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責

1、全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

2、負責制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項規(guī)章制度、崗位職責、和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進行質(zhì)量和安全管理的教育培訓。

3、負責制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容。

4、根據(jù)工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范。

5、根據(jù)科室醫(yī)療運行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進、6、科室主任和護士長是科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人。

科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組成員及職責分工

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員：

組長：

成員：

質(zhì)控員：

具體職責分工：

主任：為科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全管理第一責任人，能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行科室質(zhì)量持續(xù)改進，每月召開工作會議，確定質(zhì)控計劃和會議議題，分析科室質(zhì)量、安全管理方面存在的問題，提出改進措施。

護士長：負責對護理質(zhì)量進行檢查和考核。

質(zhì)控員：負責對科室質(zhì)量與安全各項資料和指標進行收集和整理，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。

2015

年度醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進工作方案

（模板）——各科室自行制定

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設，提高科室法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科在去年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的基礎上制定2015年度醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進工作方案，制定標準如

下：

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變化隨時進行病情評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書寫中體現(xiàn)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰責任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。

檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及武漢市武東醫(yī)院醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應用，根據(jù)醫(yī)院感染科制定相應的方案及整改通知，做到有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準6：按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。

檢查標準7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進措施措施：實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。

每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計劃和重點

（模板）——建議參照醫(yī)務科安排制定

2015年1月

各科診療指南的制定，臨床路徑工作的開展，核心制度（首診負責制度、三級查房制度、疑難病歷討論制度）的學習。

2015年2月

組織科室進行“三基三嚴”理論知識的學習及操作的培訓，糾紛處理、醫(yī)療安全（不良）事件處理等規(guī)章制度的學習。

2015年3月

臨床用血評估及用血效果評價制度，用血申請管理制度，麻醉、精神藥品管理制度的學習。

2015年4月

執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、核心制度（會診制度、急診會診制度、危重患者搶救制度）的學習。

2015年5月

輸血不良反應處理及回報制度、輸血管理制度、臨床輸血安全管理標準與措施的學習，2015年6月

抗菌藥物臨床分級管理制度、臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測規(guī)范的學習，臨床路徑工作進展督導。

2015年7月

醫(yī)療事故處理條例及流程，侵權責任法，精神衛(wèi)生法的學習。

2015年8月

核心制度（手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度）的學習。

2015年9月

危機值相關制度及上報流程，病歷、處方書寫規(guī)范的學習。

2015年10月

臨床用血評估及用血效果評價制度，用血申請管理制度，麻醉、精神藥品管理制度的學習，臨床路徑工作督查。

2015年11月

醫(yī)療事故處理條例及流程，核心制度（查對制度、醫(yī)生交接班制度、新技術準入制度、病歷管理制度）的學習。

2015年12月

臨床路徑工作的總結，各科診療規(guī)范檢查驗收。

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄

一、科室自查情況總結

二、專項質(zhì)控評價（內(nèi)容包括下列方面）

（一）科室病歷書寫質(zhì)量評價

（二）合理用藥評價

（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查）

（四）核心制度執(zhí)行情況

（五）住院超過30天患者管理與評價

（六）醫(yī)療不良事件及糾紛

（七）非計劃二次手術分析

（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個月）

（九）科室醫(yī)療技術管理（二、三類醫(yī)療技術、科室新技術等技術評價和人員技能評價、審核等（三個月）

（十）手術科室手術質(zhì)量評價（三個月）

（十一）“三基”培訓和掌握情況（三個月）

（十二）科室質(zhì)量與安全指標變化趨勢分析（三個月）

三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價

四、科室質(zhì)量安全控制重點議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點制定下一階段科室質(zhì)控計劃等）。

醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量和安全檢查反饋

說明：本頁為黏貼各項檢查反饋單用，不夠加頁。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報記錄

檢查日期

20XX年XX月XX日

主要檢查重點

1、住院部登記本；2、病歷及時歸檔；

督導信息來源

1、行政查房；2、醫(yī)務科督導檢查；3、院病歷考核小組的月考核；4、各職能部門的反饋。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題

1、a、35歲以上患者登記本記錄間斷；b、門診日志登記不連續(xù)；c、大型器械維修記錄不完整。2、a、醫(yī)生交接班本有漏記；b、危重病人討論記錄本登記不完整，缺參加人員簽字；3、病歷考核：a、個別病歷首頁缺項；b、病歷語法不通順，讀起來比較拗口；c、病人名前后不一致；

整改措施

（包括處罰情況）

1、要求交接班醫(yī)生在交接班同時要及時做好記錄。3、對危重病人討論要認真對待，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生。4、病歷中存在問題對責任醫(yī)師進行了處罰。

反饋方式

1、晨會通報；2、文字性反饋。

效果評價（主要針對上期出現(xiàn)問題的整改效果）

1通過主任督導，質(zhì)控員反復抽查，基本能夠完整做好記錄；2、經(jīng)各科主任的強調(diào)，質(zhì)控員對登記本抽查，都能將記錄補充完整。3、通過醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育學習，加強對危重病人管理，能夠有效防止醫(yī)療糾紛。病人滿意度較高，得到院領導的肯定。

下期抽查的重點內(nèi)容

1、患者病情評估制度落實情況；

2、告知制度落實情況；3、手術分級管理；4、大型設備陽性率。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報記錄

檢查日期

20XX年XX月XX日

主要質(zhì)控重點

1、患者病情評估制度落實情況；

2、告知制度落實情況；3、手術分級管理；4、大型設備陽性率。

督導信息來源

1、醫(yī)務科督導檢查；

2、平時巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題

1、a、外科一例重癥患者評估只有住院醫(yī)師簽字，無上級醫(yī)師簽字。b、部分住院醫(yī)師對患者病情評估制度不夠熟悉，評估不到位。2、a、部分醫(yī)生在告知患者病情時告知不到位，引起患者家屬的不滿意；

3、a、手術科室對本專業(yè)手術分級管理制度沒讀懂，讓低年級住院醫(yī)師單獨去做一些手術。b、重大手術審批的原始資料不夠完整。

4、相關科室對CT、B超陽性率經(jīng)行了統(tǒng)計，CT、B超陽性率都做的相對較好。5、病人滿意度較高。6、病歷中共性問題a、化驗單無眉批；b、電子病歷病程記錄千篇一律，甚至對患者性別都不加改動，出現(xiàn)低級錯誤；c、手術同意書上缺手術醫(yī)師簽字，d、部分科室病歷不能按時歸檔。

整改措施

（包括處罰情況）

1、相關科室加強對《患者病情評估制度及告知制度》的學習，做到熟讀制度，按制度要求做好工作。2、要求科主任對臨床醫(yī)師的手術分級管理，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，做好原始記錄。3、要求科主任把好科室病歷出科前第一關，對出現(xiàn)問題的責任醫(yī)師進行了處罰。問題處方已處罰相關人員。

反饋方式

1、晨會通報；2、文字性反饋。

效果評價（主要針對上期出現(xiàn)問題的整改效果）

1、通過科室加強對《患者病情評估制度及告知制度》的學習，能夠做到熟讀制度，并按制度要求做好工作。2、通過相關部門對臨床醫(yī)師的手術分級管理，手術科室都能按手術權限實施手術。并能按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，做好相關原始記錄。3、病歷中的共性問題得到改善。

下期抽查的重點內(nèi)容

1、門診患者就診流程；

2、首診制度落實情況；3、會診制度的落實情況；4、病歷、處方考核；5、門診服務環(huán)境。6、對門診滿意度調(diào)查。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報記錄

檢查日期

20XX年XX月XX日

主要質(zhì)控重點

1、門診患者就診流程；

2、首診制度落實情況；3、會診制度的落實情況；4、病歷考核；

督導信息來源

1、醫(yī)務科督導檢查；

2、平時巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題

1、a、門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口在周一、二患者等待時間超過15分鐘。b、放射科做CT患者，自檢查到出具結果時間大于半小時；c、導醫(yī)臺護士對全院情況了解不到位，無法正確引導患者就醫(yī)；2、通過對門診病歷的抽查及對當班大夫的問題，首診負責都能落到實處；3、急診患者會診做的不到位，急診患者被急救車送到120后做完相關檢查后才通知會診，延誤會診時間。4、a、個別病歷首頁缺項，填寫錯誤；b、患者預約時間模糊，不夠詳細。c、病歷中做了輔助檢查，但無輔助檢查分析；d、現(xiàn)病史描述不夠完整；e、缺相關輔助檢查。5、門診患者滿意度較高。

整改措施

（包括處罰情況）

1、a、經(jīng)月質(zhì)量會議分析、討論，制定相關制度，對門診服務流程進行了優(yōu)化。b、通過業(yè)務院長與放射科主任溝通，簡短了出片時間，使患者都能在30分鐘內(nèi)拿到報告。2、通過對導醫(yī)的培訓，使導醫(yī)能夠熟悉醫(yī)院工作流程，掌握各科基本情況。3、通過對急診會診制度的改進，要求120出車接到病人的同時就通知相關科室人到位，第一時間給患者會診。4、病歷中存在問題下發(fā)科室已得到改正，對存在問題的病歷經(jīng)行了經(jīng)濟處罰，病歷都能按時歸檔；5、門診科室滿意度較高。

反饋方式

1、晨會通報；2、文字性反饋。

效果評價（主要針對上期出現(xiàn)問題的整改效果）

1、經(jīng)過改進門診服務流程得到了優(yōu)化，縮短了病人等待時間，患者滿意度得到了提升。2、導醫(yī)能夠熟悉醫(yī)院工作流程，掌握各科基本情況。3、通過對急診會診制度的改進，要求120出車接到病人的同時就通知相關科室人到位，第一時間給患者會診。4、病歷質(zhì)量得到提升。

下期抽查的重點內(nèi)容

1、依法執(zhí)業(yè)；

2、圍手術期管理制度；3、病歷、處方考核；4、夜間查崗。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報記錄

檢查日期

主要質(zhì)控重點

督導信息來源

醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題

整改措施

（包括處罰情況）

反饋方式

效果評價（主要針對上期出現(xiàn)問題的整改效果）

下期抽查的重點內(nèi)容

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END

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