第一篇：檢驗科制度

檢驗科質量安全管理

為科學規(guī)范,高效有序地開展檢驗工作，構建和諧的醫(yī)患關系，以應對診治、急救工作,保障人民生命財產安全和社會公共安全、生態(tài)環(huán)境安全，保持和促進我院持續(xù)、快速、協調發(fā)展，堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理

為科學規(guī)范,高效有序地開展檢驗工作，構建和諧的醫(yī)患關系，以應對診治、急救工作,保障人民生命財產安全和社會公共安全、生態(tài)環(huán)境安全，保持和促進我院持續(xù)、快速、協調發(fā)展，堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理念和意識，加強職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風建設，充分體現尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神。要不斷改善服務態(tài)度，轉變服務作風，做到服務形式多樣化和規(guī)范化，并持續(xù)改進。尊重和維護患者的合法權益，不斷滿足患者的醫(yī)療服務需求。特對質量安全管理工作做如下計劃：

1.按照《檢驗科防止緊急意外事件的預案與流程》，全面提高檢驗科應對各類緊急意外事件的能力。堅持"預防為主,常備不懈，以人為本”的方針。充分發(fā)揮人的主觀能動性，充分依靠各級領導，發(fā)揮每一員工基礎性作用，建立健全每一檢驗人員參與應對緊急意外事件的有效機制，提高科學指揮的能力和水平，最大限度地減少意外事件造成的危害。

2.嚴格遵守并執(zhí)行醫(yī)師值班,交接班制度?？剖胰藛T都必須服安排,堅守工作崗位,擅離職守一律按勞動紀律處理。值班醫(yī)師遇有疑難問題時,應請主任或副主任協助處理。

3.嚴格遵守檢驗標本接受、查對、傳遞、分發(fā)制度。

4.嚴格遵守并執(zhí)行SOP操作規(guī)程，要求符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求，制定并定期更新臨床檢驗項目應用指南或手冊。微生物專業(yè)定期向臨床提供抗菌藥物藥敏的種類，與藥學部門和醫(yī)院感染管理部門定期和不定期向臨床分布抗菌藥物使用信息。

5.臨床檢驗項目滿足臨床需要，能夠提供24小時急診服務項目，及時報告及咨詢服務，檢驗報告及時、準確、規(guī)范并有審核或復查等；遵守危急值報告制度，注意病人隱私權的保護措施等；對本院不具備條件而臨床有需求的檢驗項目有分包的服務質量保證，并要與分包實驗室（委托實驗室）簽訂相關協議。

6.落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加衛(wèi)生部或內蒙古臨床檢驗中心組織的臨檢、血液、生化、免疫、微生物及特殊項目的室間質評。進行或承擔一定的科研項目或課題及服務，并對出現的問題加以分析、處理、整改、改進、完善等。

7.遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑，檢測儀器和試劑有專人管理、保管、運行、記錄、使用、保養(yǎng)、維修、效期管理等；

8.檢驗質量管理與持續(xù)改進工作納入醫(yī)院質量管理體系，嚴格執(zhí)行檢驗規(guī)范管理標準,承擔緊急意外衛(wèi)生事件、災害事故等緊急事件救援任務等。

9.建立差錯、事故的登記及報告制度，嚴格落實醫(yī)療制度及操作規(guī)程,全面提高醫(yī)療服務質量及個人業(yè)務素質。加強業(yè)務學習及基本技能培訓,提高專業(yè)技術水平。加強質量安全意識教育,嚴格質量關鍵過程流程管理,增強職業(yè)憂患意識。嚴格防范或杜絕或減少醫(yī)療糾紛與差錯或事故發(fā)生。

10.嚴格落實醫(yī)療制度和操作規(guī)程，全面提高服務質量及個人業(yè)務素質，定期召開科內質量與安全管理會議，確保各項工作的不斷提高與持續(xù)改進。

11.建立、完善LIS、并與HIS聯網，實現數據管理和收費及報告查詢的數字化管理。

質量與安全是醫(yī)院管理的核心與永恒主題。醫(yī)療質量是指:能提供良好服務,使患者傷害最小,醫(yī)院在各個環(huán)節(jié)中應注意收益與虧損間的平衡.醫(yī)療質量是技術水平、管理方法與經濟效益的綜合體現。質量與安全涉及醫(yī)療工作的方方面面,必須引起全員高度重視,在實際工作中注重運用現代質量管理理論與方法,真正落實各項質量管理制度與標準,體現以人為本與持續(xù)改進,保障健康、安全！

紫外線消毒效果監(jiān)測標準操作規(guī)程

1.目的規(guī)范紫外線消毒效果監(jiān)測標準操作規(guī)程 2.適用范圍

適用于臨床微生物實驗室

3.職責

臨床微生物實驗室醫(yī)院感染監(jiān)專職人員或兼職人員應遵守本程序。4.程序

4.1 紫外線燈管輻射強度值的測定：開啟紫外線燈5 min 后，按說明書操作，將測定波長為253．7nm 的紫外線強度測定儀（指定有效期內）探頭置被檢紫外線燈下垂直1 m 的中央處，儀表穩(wěn)定后所示數據即為紫線燈管的輻射強度值。其中30 W 直管型紫外燈新燈管輻射強度值≥100μW ／cm2，使用中輻射強度值≥70μW ／cm 2 ；30 W 高強度紫外線新燈的輻射強度值≥200μW ／cm 2。

4.2 微生物學檢測方法：開啟紫外線燈5 min 后，將8 片染菌玻片平放人滅菌器皿中，水平放于紫外線燈下適當距離處照射，于4 個不同間隔時間，各取出2 片染菌玻片，分別投入2 支盛有5 ml 洗脫液（含1 ％Tween80、1 ％蛋白胨的9g／L 氯化鈉溶液）試管中振打80 次。經適當稀釋后，取0．5 ml 洗脫液放人滅菌平皿內用普通營養(yǎng)瓊脂作傾注培養(yǎng)；再放37 ℃溫箱內培養(yǎng)48h，計數菌落。另取2 片未作照射處理的染菌玻片分別投入2 支盛有5 ml 洗脫液試管中振打80 次，其余按上述步驟操作。計算細菌殺滅率（％）＝ 未照射染菌玻片回收菌數－紫外線照射染菌玻片回收菌數 /未照射染菌玻片回收菌數

4.4判斷標準：對指示菌殺滅率≥99.9％ 為消毒合格； 對達到物理學檢測標準時，作為消毒合格的參考標準。

l物體表面消毒采樣效果監(jiān)測標準操作規(guī)程

1.目的 規(guī)范物體表面消毒采樣效果監(jiān)測標準操作規(guī) 2.適用范圍

適用于臨床微生物實驗室醫(yī)院感染監(jiān)測。3.職責

臨床微生物實驗室醫(yī)院感染監(jiān)專職人員或兼職人員應遵守本程序。4.程序

4.1.采樣時間：在消毒處理后進行采樣。

4.2.采樣方法：用5cm×5cm的標準滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，采樣面積≥100cm2，連續(xù)采樣4個，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液(常用含0.5%硫代硫酸鈉+0.1%吐溫80的PBS）的棉拭子1支，在規(guī)格板內橫豎往返均勻涂擦各5次，并隨之轉棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子投入10ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，立即送檢。門把手等不規(guī)則物體表面用棉拭子直接涂擦采樣 4.3.檢測方法：

4.3.1細菌總數檢測：將采樣管在混勻器上振蕩20s或用力振打80次，用無菌吸管吸取1.0ml待檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣本接種2個平皿，內加入已溶化的45℃～48℃的營養(yǎng)瓊脂15ml～18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置36℃±1℃溫箱培養(yǎng)48h，計數菌落數。采樣結果計算方法：

物體表面細菌菌落總數(cfu/cm2)＝平皿菌落的平均數×稀釋倍數/采樣面積（cm2）小型物體表面的結果計算，用cfu/件表示。舉例：平皿上菌落數（10，9），結果為：9.5×10/100=0.95(cfu/cm2)4.3.2致病菌檢測：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單孢菌、沙門氏菌檢測。4.4.結果判定：

Ⅰ、Ⅱ類區(qū)域：細菌總數≤5cfu/cm2，并未檢出致病菌為消毒合格。Ⅲ類區(qū)域細菌：總數≤10cfu/cm2，并未檢出致病菌為消毒合格。Ⅳ類區(qū)域細菌：總數≤15cfu/cm2，并未檢出致病菌為消毒合格。

母嬰同室、早產兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的物體表面不得檢出沙門氏菌。5.注意事項：

5.1采集樣本要有足夠的數量且具有代表性，如層流潔凈手術室，選擇具有代表性采樣地點（如手術臺、治療車、無影燈把手等）；

5.2采樣時，棉拭子處于濕潤狀態(tài)，如處于飽和狀態(tài)可將多余的采樣液在采樣管壁上擠壓去除。禁止使用干棉拭子采樣。

檢驗科標本處理流程圖

第二篇：檢驗科各種制度

檢驗科急診檢驗項目管理規(guī)定

1.急診檢驗的要求

檢驗人員接到急診檢驗單后，要迅速及時地采集標本，及時進行檢驗，準確地報告檢驗結果。檢驗科可根據急診工作的實際需要，配備專用急診檢驗窗口和相關設備。急診檢驗工作在日常工作時間由各實驗組完成，值班時間由值班人員完成。

（1）急診檢驗由各科臨床醫(yī)師根據急診病情需要，填寫急診檢驗申請單，申請單上需注明“急”或蓋“急診”字樣章，申請單和標本由護士或健康員急送檢驗科，檢驗申請也可用電話等方式告知檢驗科工作人員。

（2）需由檢驗科采樣的，檢驗人員接到急診檢驗單后，必須在5分鐘內將標本采集完畢。門診血常規(guī)標本由檢驗人員采集，難以行動的病人，由檢驗人員到床邊采集。靜脈血由護士采集，腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫(yī)師采集。糞便、尿液等由護士或健康員連同檢驗單一起送至檢驗科。

（3）標本管理員或檢驗人員接到標本后，必須先檢查檢驗標本是否符合要求，而后進行檢驗；特殊緊急樣本可直接送交相應實驗組進行標識、處理，同時再由標本管理員完成標本的核對、接收、記錄等工作。

（4）急診檢驗完成并審核結果后，檢驗人員應立即將檢驗結果報告送檢醫(yī)師，可電話告知送檢病區(qū)，由送檢病區(qū)的護士或醫(yī)師記錄結果，其檢驗報告單應于當日或次日早上交給送檢病區(qū)。

2.急診檢驗的范圍（1）急診病人。

（2）門診中的急、危、重病人。

（3）急診室觀察病人病情突然變化者。（4）住院病人中病情突變者。3.急診檢驗項目

急診檢驗項目由檢驗科和臨床科室根據臨床需要共同商定。

（1）血液常規(guī)檢驗：白細胞計數及分類計數，血色素測定，凝血四項測定，3P試驗，D-二聚體測定，血型鑒定，血交叉配合試驗，瘧原蟲等。

（2）尿液常規(guī)檢驗：尿蛋白定性試驗、尿糖定性試驗、酮體測定、尿沉渣鏡檢、尿膽紅素定性試驗、尿膽元試驗，尿HCG等。

（3）大便常規(guī)檢驗：糞便理學檢驗、涂片鏡檢、潛血試驗等。

（4）腦脊液及各種穿刺液檢驗：理學檢驗、細胞計數及分類計數、蛋白定性等。

（5）生化檢驗：鉀、鈉、氯、鈣、二氧化碳結合力、糖、肌酐、尿素氮測定，淀粉酶測定，膽堿脂酶測定，AST測定、LDH測定、CK測定、血氣分析，腦脊液蛋白、糖、氯化物定量測定等。

（6）免疫學檢驗：肌紅蛋白、肌鈣蛋白測定。（7）胃液、嘔吐物等的潛血試驗。

（8）其他臨床特需項目，由臨床科室與檢驗科主任商定，經同意后可按急診檢驗項目處理。

檢驗科標本管理制度

1、要十分重視檢驗標本，正確采集、驗收、保存、檢測，避免錯采、錯收、污染、丟失，否則，應追究當事人責任。

2、檢驗標本的采集必須嚴格按照檢驗項目的要求，包括容器、采取時間、標本類型、抗凝劑選擇、采集量、送檢及保存方式等。急診標本應注明“急”。

3、門診、急診病人的血液標本由門診護士抽取，住院病人的血液標本由病區(qū)護士抽取。

4、腦脊液、關節(jié)液、體腔液、膿液、前列腺液、陰道分泌物等標本由臨床醫(yī)師留取。

5、尿液、糞便、痰液等標本由醫(yī)生、護士或檢驗人員指導、并交待注意事項后，病人自行留取。

6、接收標本嚴格實行核對制度，包括姓名、性別、年齡、門診號/住院號、病床號、標本類型、容器、標識、檢驗目的等，所送標本必須與檢驗項目相符。不合要求者退回重送。在核對檢驗標本的同時，應查對臨床醫(yī)生填寫的檢驗申請單是否正確，完整，規(guī)范，如有不符要求者，應予退回，要求在糾正以后，再予接收。

7、所有拒收或退回標本均應在登記本上登記，登記內容包括：病人姓名、病區(qū)、床號、送檢醫(yī)師、送檢項目、拒收(退回)原因、拒收時間、經手人等。

8、住院病人標本的運送工作一律由病區(qū)護工負責，原則上不接受住院病人或家屬自行送檢的標本。

9、急診檢驗標本要及時采集、核對、檢驗、報告。檢測后的各種標本，應保存一定時間。尤其是腦脊液、心包積液、胸腹水液、胃液等標本，檢驗后應保存一周，以備查對。

10、向外單位送檢或接收外單位送檢的標本應專人負責并有專門記錄。

11、候檢標本保存的前提是不影響檢測結果，所有因放置時間過長可影響檢測結果的項目（如血糖、血鉀）不允許作為候檢標本保存。候檢標本的保存條件視檢測項目的不同而定。候檢標本的保存由各實驗室項目檢測者負責。

12、除尿液和糞便標本外，其他標本檢查完畢后，一律置冰箱保存3天才能棄去。

13、保存的標本在臨床醫(yī)師或患者要求的情況下可以對其檢測結果重新復查。

14、保存到期的標本集中放置丟棄在黑色膠袋中，密封后由工人送到醫(yī)院醫(yī)療垃圾集中點統一處理。

15、對使用完畢的細菌培養(yǎng)基，回收使用的要高壓滅菌后進行洗刷，一次性的細菌培養(yǎng)基按一般醫(yī)療垃圾處理。檢驗科質量保證制度

1．要求采集標本；接收標本時，必須核對檢驗申請單病人信息和標本上的所有信息，檢查所抽標本是否合格，如抽標本時間、部位、標本量、是否需要抗凝、血與抗凝劑比例是否正確。

2．儀器保養(yǎng)、維護制度：儀器必須按規(guī)定進行定期、不定期保養(yǎng)和維護，記錄保養(yǎng)時間、內容、保養(yǎng)人。

3．儀器操作培訓制度：儀器使用前，由組長組織進行上崗前培訓和考核，合格后才能按要求進行獨立操作。

4．儀器定標、質控制度：定期進行定標，每天進行室內質控，記錄結果，分析失控原因，記錄處理對策，定期進行室間質控。

5．標本編號制度：按各室要求正確編號。核對標本與申請單是否符合。

6．血清分離制度：避免溶血、試管破裂、編號涂抹不清。7．申請單信息輸入制度：正確、完整輸入病人信息、檢測項目、標本類型。

8．檢驗結果復核制度：檢查申請單與報告單以及標本之間的信息是否一致，結果與臨床診斷是否符合，結果之間是否符合，不符合者應記錄、復查。

9．急診、高度異常結果報告制度：及時報告臨床科室、高度異常結果復查后，報告臨床科室，并有記錄。

10．崗位責任制度：崗位職責分明。調崗或離崗必須經組長或科主任同意，組長須經科主任同意。

11．檢驗單發(fā)送制度：及時、準確發(fā)送檢驗報告單。

12．醫(yī)療糾紛處理制度：醫(yī)療糾紛發(fā)生時，必須盡快提出處理方案，以減少對病人的傷害，記錄整個過程。

檢驗科儀器管理制度

一檢驗儀器應由專人負責，并制訂操作規(guī)程。

二、檢驗人員必須具有高度的責任心，上機前應經操作培訓，熟練掌握儀器性能，嚴格遵守儀器的操作規(guī)程，正確地進行操作。自動分析儀器運行參數的設置應規(guī)定權限，不得隨意或私自更改。

三、每天檢測前應檢查儀器是否完好、功能是否正常。操作中若發(fā)現異?；蚬收?，應及時報告設備科檢修，不能擅自亂動、亂修。使用后須檢查儀器并恢復原位。清理好試劑瓶、操作臺，寫好使用、維護、修理記錄。

四、按照儀器使用說明和操作規(guī)程做好日常維護工作，努力延長儀器的使用壽命。

五、進修、實習人員要在帶教老師的指導下使用儀器，不得任意操作。指導教師必須嚴格帶教、監(jiān)督，避免意外情況發(fā)生。

六、做好儀器的安全、清潔工作，嚴禁在儀器室內吸煙、進食或接待客人。外來參觀人員須經科領導同意后才可接待。

七、選購儀器應由醫(yī)院領導、科主任及專業(yè)人員經多方考察后，按正常渠道進貨，并組織驗收，培訓人員，建立儀器檔案，登記入賬。

八、帶有微機配置的儀器，不得運行與本機工作無關的軟件，不得在電腦上玩游戲。

九、主任要經常了解、檢查儀器情況，發(fā)現問題及時解決。

檢驗科試劑管理制度

一、各專業(yè)實驗室負責人要根據實際需要，以保證檢驗質量和節(jié)約開支為原則，有計劃地申購試劑，并盡量使用與儀器配套的專用試劑。申購所需試劑應經科主任及有關部門審批。

二、確定專人負責試劑管理，協助科主任做好試劑的申購、登記入庫、領發(fā)、保管、清點盤存、報廢等工作，做到帳冊、實物相符。即將用完的試劑要有記錄，及時申請補購。

三、試劑進貨應做到來源渠道正規(guī)，貨物優(yōu)質、有效，有批準文號、生產日期及供貨單位的營業(yè)執(zhí)照復印件。試劑進貨時要有驗收人簽名。發(fā)票須經科主任或順位規(guī)定簽字人簽名后方可報銷。

四、各專業(yè)實驗室負責人要做好試劑的申購、使用、保存、檢查工作，謹防變質、過期和浪費。如有異常發(fā)現，應及時處理。要做好記錄。

五、所用試劑要有瓶簽，按不同要求分類保管：需要冷凍、冷藏保管的試劑應保存在低溫冰箱或普通冰箱內，并經常檢查冰箱溫度；劇毒藥品由兩人負責保存于保險箱內，并有使用記錄及雙簽名；易燃、易爆品要遠離水源、火源，存放于安全的沙灘內；強酸、強堿試劑要單獨妥善保存。

六、需自配的試劑要經校正，記錄校正結果、時間、配制量及配制人。

檢驗報告單審核發(fā)放制度

一、檢驗完畢，應認真核對所檢標本、檢驗結果與病人姓名是否一致，無誤后方可填寫檢驗報告單，并做好記錄工作。

二、報告單書寫應字跡清晰、無錯別字、內容準確規(guī)范，不得涂改，簽名要能辨認。

三、進修、實習人員無簽字權，也不得代替帶教老師簽發(fā)報告單。

四、各工作室的報告單每日應由組長（組長不在應指定他人代替）進行審核，發(fā)現問題，及時糾正；檢驗結果可疑時應進行復檢，不得草率發(fā)出。

五、審核過的報告單，應由專人放入消毒柜，每日下午進行集中消毒處理后，負責送往個臨床科室。

六、科主任應定期（每周1—2次）抽查檢驗報告單，并做好記錄，進行講評，對不合格的報告單按照《綜合目標考核辦法》扣罰。

危急值報告制度

1、臨床檢驗實驗室應根據我院就醫(yī)患者情況，特制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2、“危急值”報告有規(guī)定的可靠途徑，檢驗人員能為臨床提供咨詢服務，重點是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的危急重癥患者。

3、“危急值”項目可根據本院實際情況認定，至少應包括有電解質、血糖、血氣、血、尿淀粉酶、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

4、有醫(yī)學決定水平的檢驗數據定義為檢驗危機值及重要結果。

5、檢驗工作人員在檢驗活動中必須熟練掌握所在崗位的危機值水平，并在實際操作中進行監(jiān)控。

6、檢驗結果達到危機值水平時，應對檢測流程再次審核查對，遇到可能存在影響結果的因素須分析除去影響因素后再次進行檢驗復核。復核結果與初次結果一致應及時向臨床報告（電話通知或直接送達）并記錄。復核結果與初次結果不一致應報告上一級技術主管人員分析處理，以分析報告保證檢驗結果的可靠性。

7、科室業(yè)務技術管理小組定期對危機值報告情況進行審核，并作為工作人員業(yè)務培訓內容。

8、有關未盡列出的檢驗極低或極高值，血、腦脊液、骨髓培養(yǎng)陽性重大傳染病、如霍亂、艾滋病等在本實驗室初檢經復查后仍有重大疑似者，檢驗結果必須及時電話向臨床醫(yī)師及上級主管部門報告。

9、報告人必需詳細記錄結果、記錄報告時間、接受人及報告人。

檢驗科差錯事故醫(yī)療糾紛處理登記制度

一、差錯事故處理登記報告制度

（一）全體檢驗人員要以對患者高度負責的精神和嚴肅的法制觀念，嚴格防止醫(yī)療事故的發(fā)生。各實驗室要建立差錯事故醫(yī)療糾紛登記報告制度，一旦發(fā)生應及時登記報告，及時處理和整改。

（二）事故：因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和操作規(guī)程，造成檢驗失誤，導致患者人身損害并經事故鑒定委員會鑒定、認定的事件。

（三）差錯：由于責任性不強、不認真執(zhí)行規(guī)章制度，不遵守操作規(guī)程或技術因素而引發(fā)檢驗錯誤，但對患者未造成人身損害的事件。

（四）登記報告。

1、凡發(fā)生差錯事故，當事人或發(fā)現者應立即向專業(yè)組長報告，盡快進行補救并填寫差錯事故記錄本，嚴重者及時報告科主任，必要時報告院醫(yī)療部、院領導。

2、一般差錯，應填寫差錯登記本，并注明差錯性質及補救辦法。

3、月末由組長將當月發(fā)生差錯情況填表報給科主任。無論發(fā)生一般差錯、嚴重差錯或檢驗事故均應由實驗室及時登記，查明情況，保留樣本，主動向科主任報告，不得隱瞞，并要迅速采取措施，把損害控制到最小程度。

（五）凡出現醫(yī)療差錯或嚴重工作差錯，科室組織專業(yè)組長或科務小組召開專門會議，認真討論，吸取教訓，提高認識，杜絕類似事件發(fā)生。

（六）要經常進行安全醫(yī)療教育，避免差錯事故的發(fā)生。要定期向醫(yī)院醫(yī)務科報告差錯事故的登記情況。屬于嚴重差錯并可能構成醫(yī)療事故的更應及時報告，并按國務院《醫(yī)療事故處理條例》和醫(yī)院有關規(guī)定處理。

（七）預防措施：

1、加強業(yè)務學習，明確檢驗目的，端正工作態(tài)度，提高整體業(yè)務水平。

2、嚴格按作業(yè)指導書完成，發(fā)現差錯及時上報，及時處理，把不良影響減少到最低程度。

3、儀器專人保管并實行三級保養(yǎng)，使儀器在最佳狀態(tài)下進行檢驗工作。

4、每天由各實驗室審核人員檢查檢驗報告單，保證檢驗質量。

5、定期檢查，校正儀器，不使用過期、霉變試劑，并在“審核者”欄簽名，保證檢驗質量。

6、堅持做室內質控，作好原始記錄、質控圖、失控報告及評價。積極參加省級臨床檢驗中心組織的室間質評，達到優(yōu)良成績。

7、嚴格執(zhí)行樣本收集和送檢制度，做到“三查三對”（姓名、科室、床位），不符合的樣本認真登記退回病房，重新留取。

二、醫(yī)療糾紛處理登記報告制度

（一）為規(guī)范醫(yī)療糾紛處理程序，及時有效化解醫(yī)患矛盾，強化實驗室應對醫(yī)療糾紛的處理能力，形成防范和處置醫(yī)療糾紛規(guī)范、有序、高效的工作流程，制定本制度。

（二）本制度制定依據：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)院管理評價指南》（衛(wèi)生部）。

（三）按照《醫(yī)療糾紛登記手冊》的填寫內容和要求，組織調查和處理，并同步記錄醫(yī)療糾紛處理情況。具體要求包括：

1、立即向當事人和相關人員調查糾紛發(fā)生經過，作好筆錄；

2、根據調查筆錄、當事人陳述報告和科室處理意見，及時發(fā)現存在問題并提出整改要求（必要時可邀請有關專家參加討論），形成處理意見；

3、提出整改要求，監(jiān)督整改落實情況；

4、及時向患者（或家屬）作好通報和解釋工作，并將有關情況及時、如實向本醫(yī)療機構的負責人報告。

（四）及時將醫(yī)療糾紛處理材料整理歸檔，已歸檔的材料不得篡改、偽造，不得隨意外借，應有專人保管，防止遺失；同時做好以下工作：

1、《醫(yī)療糾紛登記專冊》所列的處理項目應按時完成，不得缺項；

2、處理結果向患者（或家屬）通報和解釋時，通過電話方式的，應做好電話記錄并存檔；通過書面方式的，應將文字材料復印件存檔。

（五）實驗室在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，應當主動配合相關部門做好以下工作：

1、當事人報告和患方投訴后，應由科室負責人及時調查、核實糾紛經過；

2、應及時組織科內討論，對糾紛中反映的問題（或投訴人反映的情況）進行認真分析，明確糾紛性質和相關責任人，提出整改意見和措施，并在5個工作日內形成科室意見，書面報醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛處理辦公室；

3、對科室討論中發(fā)現的問題和醫(yī)療糾紛處理辦公室（或專職人員）提出的整改意見，應及時落實，并接受醫(yī)療機構行政管理部門的督查。

（六）醫(yī)療糾紛當事醫(yī)務人員在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，應做好以下工作：

1、糾紛發(fā)生后，應如實陳述事件的經過，并認真填寫《醫(yī)療糾紛當事人陳述報告書》，在醫(yī)療糾紛發(fā)生后的3個工作日內將陳述報告書遞交至處理辦；

2、配合有關部門的調查，認真做好糾紛的處理工作。

檢驗科生物安全防范制度

1.實驗室要求：

1.1專用實驗室，門上有明顯的生物實驗安全標志，充足的操作空間，實驗室應劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。

1.2實驗室臺面材料應耐酸、耐堿，易清潔消毒，不滲漏液體。1.3實驗室有移動的紫外線燈用于空氣消毒。1.4備有消毒品，消毒器材和設備。

1.5有感應的流水裝置，備有洗眼器、眼罩，足夠的一次性手套、口罩。

1.6清潔區(qū)（間）備有存放個人衣服、用品的設施。1.7購置免排放高壓蒸汽消毒爐進行醫(yī)療廢物的消毒。1.8實驗室備有空調設備，室溫保持在20~25℃。2.安全操作：

2.1人員要熟悉生物安全操作知識和消毒技術。

2.2 實驗室內不得進行飲食、吸煙和化妝打扮、會客等與實驗工作無關的行為。

2.3實驗室內的有關用品（包括工作服）不得用于其他用途；私人和無關的物品不可帶入實驗室內；

2.4工作時要戴手套、穿工作服，手套破損即丟棄、洗手并換上新手套。

2.5不要用戴手套的手觸摸暴露的皮膚、口唇、眼睛、耳朵和頭發(fā)等。2.6 盡量避免使用尖銳物品和器具；宜用不易破碎材料用品；禁止用口吸任何物質。

2.7 工作結束后，要對工作臺面進行消毒；操作時有標本、檢測試劑外濺時應及時消毒；平時要保持環(huán)境的整潔。2.8 工作完畢，脫去手套后洗手，再脫去工作衣，用液體肥皂和流動水洗手。

2.9 遇到意外事故，應立即按照意外事故應急預案的程序處理。3.廢棄物品的消毒處理

3.1 血液標本、一次性細菌培養(yǎng)基，用高壓蒸汽消毒爐消毒后裝入銳器盒，按醫(yī)療廢物處理。

3.2 痰、糞便標本按醫(yī)療廢物處理。

3.3 針頭、爛玻片、吸管等銳器，放在銳器盒內。3.4 回收的輸血袋按醫(yī)療廢物處理。

3.5 不用回收的一次性消耗品，如吸頭、吸管、膠塞等直接裝入黃色的醫(yī)療垃圾袋，不用消毒水浸泡。

3.6 實驗室所有垃圾，應嚴格按醫(yī)療廢物生活垃圾、生活廢物分開放置。4.健康監(jiān)護

4.1 實驗室工作人員從事工作前必須進行HIV抗體和乙肝、丙肝等肝炎病毒標記物的檢測。

4.2 遇到職業(yè)暴露意外事故，接觸者應在接觸當時，接觸后第4周、第8周、第12周及6個月各采血檢查一次HIV抗體。4.3 患有皮膚疾患、皮膚潰爛、破損情況要及時診治。

業(yè)務學習和培訓制度

1.全科人員必須認真學習專業(yè)知識、熟練掌握專業(yè)技能，不斷提高專業(yè)技術水平。

2.堅持以結合專業(yè)在職學習和自學為主。定期組織業(yè)務學習和學術交流。

3.根據工作表現、專業(yè)需要和科室條件，選派專業(yè)人員參加省內外學習班或學術交流會。必要時，選派專業(yè)人員外出進修、學習。回科后有責任向全科傳達、交流。

4.對進修、實習生要有進修、實習計劃，安排專人帶教，定期檢查、考核。帶教老師要身教重于言教，以身作則，嚴格要求。進修實習人員要虛心學習，認真工作，不斷提高自己的水平。

5.科主任每年制定教學培訓計劃，定期檢查、考核、總結，促進計劃落實。

第三篇：檢驗科各種制度

一、檢驗科工作制度

1、認真執(zhí)行檢驗技術操作規(guī)程，保證檢驗質量和安全，嚴格執(zhí)行查對制度。

2、普通檢驗，一般應于當天發(fā)出報告，急診檢驗應在檢驗單上注明“急”字，隨采隨驗，及時發(fā)出報告，對不能及時檢驗的標本，要妥善保藏。標本不符合要求者，應重新采集。

3、認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，做好登記，簽名發(fā)出。檢驗結果與臨床不符或可疑時，應主動與臨床醫(yī)生聯系，重新檢查，發(fā)現檢驗項目以外的陽性結果，應主動報告。

4、檢驗結束后，要及時清理器材、容器，經清洗、干燥、滅菌后放原處，污物及檢查后標本妥善處理，防止污染。

5、采血必須堅持一人一針一管，嚴格無菌操作，防止交叉感染。

6、檢驗室應保持清潔整齊，認真執(zhí)行檢驗儀器的規(guī)范操作規(guī)程，定期保養(yǎng)、檢測儀器，不得使用不合格的試劑和設備。

7、建立并完善實驗室質量保證體系，開展室內質量控制，參加室間質量評價活動。

8、配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗項目和技術革新。

9、應制定檢驗后標本保留時間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

10、加強檢驗室安全管理和防護，做好生物及化學危險品、防火等安全防護工作，遵守安全管理規(guī)章制度。

二、檢驗科質量管理制度

1、檢驗科人員必須熟悉本專業(yè)質量控制理論和具體方法。

2、制訂各項檢驗的操作手冊，生化、臨檢等檢驗，一切操作要做到規(guī)范化、程序化。

3、對各種儀器，必須定期進行功能及質量檢測并標定后使用。使用合格的檢驗試劑，定期檢查有無過期試劑。

4、應積極開展室內質控，制訂相應的措施，做到日有記錄、月有小結、年有總結。有原始記錄及質控圖。對檢測中出現的失控項目要停止報告，查出原因，針對問題及時采取措施并有記錄，然后報告。

三、檢驗科查對制度

1、建立健全查對制度，杜絕醫(yī)療事故，減少差錯發(fā)生。

2、每次檢驗，檢驗師應對結果進行復核，并簽上姓名。遇疑難問題，應及時報告科主任。

3、采集標本時：

（1）門診病人：認真查對科別、姓名、性別、年齡、檢測項目、標本（質、量）。

（2）住院病人：認真查對科別、住院號、床號、姓名、性別、檢測項目、標本（質、量），同一病人，多張申請單時，認真查對各申請單的臨床資料是否一致。

4、檢驗時，認真查對儀器性能、試劑質量、檢驗項目與標本是否相符。

5、檢驗后，認真查對檢驗目的、結果、是否缺項等。

6、發(fā)報告單時，認真查對科別、姓名及檢驗項目。

7、血型及輸血檢驗時，認真查對病人姓名、性別，標本、血袋編號、標簽是否完整，標本和診斷血清是否符合要求，獻血員姓名，血型、Rh血型及血交叉試驗結果，血袋是否有破損及血液質量。試驗結果除肉眼觀察外，必須用顯微鏡觀察結果，以防弱凝集遺漏。復核者應認真核對一次標簽、血型、Rh血型及交叉試驗結果后，簽上核對者姓名。

四、檢驗標本管理制度

1、標本一律憑單采集，做好五查五對（科別、床號、姓名、性別、檢驗項目），臨床科室送的標本要核對檢驗單、檢查項目和標本采集是否合乎要求。

2、各項檢驗標本分類進入各項檢測程序，并嚴格做好編號和核對，緩檢標本應核對后妥為保存。

3、檢驗后的標本應按規(guī)定根據不同要求和條件限時保留備查，特殊標本特殊保存。

4、凡有傳染性的標本，應按傳染性標本管理規(guī)定須經滅菌處理后才能棄去。

五、檢驗報告單管理制度

1、檢驗報告單必須按檢驗要求逐項填寫清楚，使用統一的法定計量單位，數據準確，書寫規(guī)范，填寫后核對，不涂改，不破損，不污染。

2、陽性與陰性結果的書寫，必須清楚，以免錯誤。如報告單為表格時，陽性用“+”表示，陰性可用“?”表示，未查者可用“/”表示。

3、報告單必須有檢驗者簽字（全名）和簽發(fā)日期，急診報告應注明標本采集（收到）及發(fā)出報告時間。

4、當日完成的檢驗報告單按科室分好，每天下班前半小時分送各科室。

六、檢驗科試劑管理制度

1、檢驗科要根據實際需要，從節(jié)約的原則出發(fā)，有計劃地采購試劑。

2、檢驗科要做好試劑的請購、使用、保存、檢查工作，防止變質、過期和浪費，即將用完的試劑要有記錄，及時申請補購。

3、試劑進貨應做到來源正規(guī)，貨物優(yōu)質、有效、有批準文號、生產日期及供貨單位加蓋紅印的《經營許可證》、《生產許可證》、《注冊證》復印件和法人委托書及業(yè)務員的身份證明。試劑進貨時要有驗收人簽字。

4、所用試劑要有瓶簽，按不同要求分類保管，需要冷凍、冷藏保管的試劑應保存在低溫或普通冰箱內，并經常檢驗冰箱溫度。劇毒、易燃易爆品要按要求保管。強酸、強堿試劑要單獨保存。

七、檢驗科安全管理制度

1、加強安全管理教育，提高安全管理意識。

2、嚴格執(zhí)行有關安全管理制度，做好“防火”“防盜”“防毒”的防范工作，并建立安全管理責任制，做到制度落實，責任落實，措施落實。

3、使用強酸、強堿時，應特別注意防止腐蝕儀器和衣物。

4、產生毒性或腐蝕性氣體的試驗應在通風處進行，帶有腐蝕性試劑，廢棄之前先用清水稀釋后，再倒入下水道。

5、貴重儀器、物品等設專人保管、定期維修，存放柜箱要加鎖。

6、加強對易燃易爆、腐蝕性藥品及危險、劇毒化學試劑等的管理，定點存放，定期檢查，對劇毒藥品有專柜保存，并做好應急處理及防護工作。

7、檢驗室備有常用消防設施及專用滅火器材，接受消防安全及使用滅火器材的教育，對各種電器、電路按規(guī)定安裝使用。

8、檢驗科人員應經常檢查，發(fā)現隱患及時報告并立即采取安全措施。

八、臨床檢驗危急值報告制度

1、“危急值”是指當這種檢驗結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。

2、醫(yī)院建立危急檢驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表進行定期總結分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院患者群體的需要。

3、建立檢驗室人員處理、復核、確認和報告危急值程序，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果（必要時）、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間（min）、報告人、備注等項目）。

4、醫(yī)院定期檢查和總結“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。

九、儀器管理制度

1、各種檢測儀器按醫(yī)療器械進行登記，專人保管，定期檢修保養(yǎng)和按規(guī)定辦理報銷、報廢手續(xù)。

2、精密儀器，設專柜存放，實行定人使用、保養(yǎng)、保管責任制。無關人員一律不得使用。

3、各種精密儀器、器械，須經校正合格后使用，計量儀器應按市技術監(jiān)督局規(guī)定每年實行強制檢定。

4、新購儀器、器械、須經檢測驗收合格后使用，不熟悉儀器性能者不能獨立操作，無維修知識和技能者不得隨意拆卸檢修。

5、各種儀器在使用中必須嚴格按照操作規(guī)程，嚴格保養(yǎng)程序，經常保持儀器處于靈敏狀態(tài)。儀器室內嚴禁存放揮發(fā)性、腐蝕性的化學物質，注意防潮和防爆曬。

十、檢驗科檔案管理制度

1、檔案管理范圍：包括業(yè)務資料（含有檢驗操作規(guī)程、質控資料、檢驗結果登記等）、儀器及試劑資料、財產情況、醫(yī)療糾紛資料、管理制度等。

2、檔案資料應注意完整、規(guī)范、保密，不得用熱敏打印紙、不得任意抽樣或遺失，不得向無關人員泄露。

3、所有檔案資料應登記、分類、編號，并由專人保管，檔案資料多時，為便于查閱可建立索引。

4、歸檔資料中的質控資料、檢驗結果登記及操作規(guī)程至少應保存五年。銷毀前必須經科室領導審批。

5、外來人員須查閱檔案資料均應經科主任同意。

十一、檢驗科登記制度

1、建立健全登記制度以保證各種檢驗結果為臨床提供科研數據，便以回顧性總結檢驗質量、數量。

2、設立以下登記本：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血凝、穿刺液常規(guī)、血型、生化等檢驗結果登記本。各種貴重儀器每日運行情況記錄本。化驗單發(fā)送登記本及特殊標本收集登記本。不合格標本拒檢記錄本。

3、科室人員必須認真、及時登記，結果準確、清楚、完整。

4、違反上述規(guī)定者，從重處罰

十二、檢驗科衛(wèi)生制度

1、每天打掃、拖擦地面、地板、擦抹臺面。定期擦抹門窗及玻璃、桌、椅。物品放置有序，保持科室整潔。

2、不在檢驗室吸煙、進食，不亂丟紙屑等。

3、注意個人衛(wèi)生。

十三、檢驗科信息反饋制度

1、檢驗科要定期向臨床各科室征詢改進意見，同時，備有反饋登記本。

2、定期向臨床醫(yī)生征求意見和建議，整理登記，及時向科主任匯報結果。對重要問題及時與臨床科室協商。

3、要耐心聽取病人的意見，并做好病人意見的登記、處理。

4、要重視信息反饋工作，虛心聽取臨床醫(yī)生的意見與要求，重要意見及時登記，認真改進。

5、對臨床科室因疾病診治需要的特殊檢驗要求，應結合實際，盡力配合。

十四、差錯事故登記報告制度

1、嚴格執(zhí)行檢驗工作查對制度，包括：采集，收集標本、化驗單的科別、床號、姓名、檢驗目的、檢驗標本的質量和量；檢驗時的項目、所用的試劑、編號；檢驗結束時的檢驗結果、登記；發(fā)報告時的科別等。

2、要做過細的工作，嚴防檢驗標本丟失或損壞，尤其是腦脊液、胸腹水液等重要標本，收到后應立即登記并檢驗，防止漏檢、錯檢；生化檢驗標本驗后應保留*，輸血標本應保留七天以上；防止在工作中，特別是離心沉淀時損壞標本；防止儀器錯用、試劑錯配、錯用及計算錯誤；防止定錯或錯報血型及交叉配合試驗等等。

3、嚴格執(zhí)行檢驗標本接收制度。病房送檢的檢驗標本和化驗單應及時驗收、簽名，發(fā)現有不合要求的標本或與化驗單不符的標本應當即退回，并要求重送。

4、發(fā)現差錯應及時向科主任報告，力求妥善處理，并登記入冊。發(fā)現嚴重差錯或醫(yī)療事故后，立即組織搶救，并報告科主任、院領導，對重大事故，應做好善后工作。

5、對已發(fā)生的差錯事故，科主任應視不同情況進行批評教育或行政處分，情節(jié)嚴重的嚴肅處理。

6、科主任加強對差錯事故的防范管理及對檢驗人員的安全醫(yī)療教育，經常檢查、分析，發(fā)現隱患及時解決。

十五、檢驗科醫(yī)院感染管理制度

1、檢驗人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。

2、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

3、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應作到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

4、無菌物品及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過*。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

5、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理。

6、檢驗報告單消毒后發(fā)放（電腦打印的除外）。

7、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

8、保持室內清潔衛(wèi)生。每天空氣、各種物體表面及地面常規(guī)消毒，有記錄。在進行各種檢驗時應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

9、各種衛(wèi)生學監(jiān)測達到要求。

十六、檢驗室科廢物處置管理規(guī)定

一、醫(yī)院垃圾分類：

（一）、生活垃圾：包括廢紙、一次性生活及辦公用品、以及其他未被病人體液、試劑以及藥物等污染的物品。用黑色垃圾袋裝。

（二）、醫(yī)療廢物：包括感染性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物五類，用黃色垃圾袋裝。其中：

1、感染性廢物：⑴被病人血液、體液、排泄物污染的物品如棉球、棉簽、紗布、一次性醫(yī)療用品與器械等；⑵疑似傳染病人產生的生活垃圾；⑶廢棄的血液、血清；⑷使用后的一次性醫(yī)療用品與器械。

2、損傷性廢物：⑴醫(yī)用針頭、縫合針；⑵各類醫(yī)用銳器；⑶載玻片、玻璃試管、安瓶等。

3、藥物性廢物：⑴廢棄的一般性藥品；⑵廢棄的細胞毒性藥品和遺傳毒性藥品；⑶廢棄的疫苗、血液制品等。

4、化學性廢物：⑴實驗室廢棄的化學試劑；⑵廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學消毒劑；⑶廢棄的汞血壓計、汞溫度計。

二、檢驗科人員將產生醫(yī)療垃圾按照上述標準分類放置，由專人收集并登記，專人按照規(guī)定時間和路線運送至醫(yī)療廢物貯存房貯存，隔天交由市綠潔公司回收處置。

三、全自動儀器下排液經消毒處理后方可排入污水處理系統。

四、廢棄標本如尿、胸水、腹水、腦脊液等每100mL加漂白粉5g或二氯異氰尿酸鈉2g，攪勻后作用2h-4h倒入廁所；痰、膿、血標本加2倍量二氯異氰尿酸鈉溶液，拌勻后作用2h-4h；若為肝炎或結核病者則作用時間應延長至6h后倒入廁所。

十七、檢驗科人員職業(yè)安全防護措施

1、健全各項規(guī)章制度

根據控制檢驗科醫(yī)源***染的管理工作的要求，建立檢驗科微生物學監(jiān)控制度、保潔工作制度、消毒工作程序和感染性垃圾分類、收集、運送及登記制度。

2、加強醫(yī)務人員職業(yè)安全防護知識培訓

個人操作習慣是造成銳器傷發(fā)生的決定性因素。要改變不正確的個人操作習慣，保證在任何時候進行操作時都能采用符合規(guī)定的安全技術和預防措施，要增強醫(yī)務人員對醫(yī)療環(huán)境中職業(yè)感染的危險性認識，要把職業(yè)安全教育作為職業(yè)培訓的一項內容，以減少不安全隱患的發(fā)生。

3、增強自身防護意識

檢驗科人員自覺遵守檢驗科規(guī)章制度，在實驗操作中戴一次性手套、口罩，高危操作環(huán)境要求穿隔離衣、戴防護眼鏡。正確配制消毒液，定期對工作環(huán)境消毒，經常保持實驗室內空氣流通。

4、加強銳器損傷的防護和處理

檢驗科人員被銳器意外刺傷后，應先脫去手套，再自近心端向遠心端擠壓受傷部位，同時用流動凈水沖洗傷口，使部分血液排出，然后用碘酊、乙醇消毒受傷部位，用無菌敷料包扎傷口。

5、加強接觸部位的消毒

在配制、使用和處理污染物的過程中如發(fā)生接觸，必須做到：(1)迅速脫去手套和隔離衣；(2)肥皂和流動水清洗接觸部位的皮膚；(3)眼睛接觸后迅速用水或等滲潔眼液沖洗；(4)記錄接觸情況，必要時就醫(yī)治療。

十八、檢驗師職責

1、在科主任領導下進行工作。

2、親自參加檢驗，并指導檢驗士進行工作，核對檢驗結果，負責特殊檢驗的技術操作和特殊試劑的配制、鑒定、檢查，定期校正檢驗試劑、儀器，嚴防差錯事故。

3、負責毒劇藥品，貴重器材的管理和檢驗試劑、材料的計劃和請領、報銷等工作。

4、開展科學研究和技術革新，改進檢驗方法，不斷開展新項目，提高檢驗質量。

5、負責開展對本專業(yè)質量控制工作。

十九、檢驗士職責

1、在檢驗師的指導下，擔負各種檢驗工作。

2、收集和采集檢驗標本，發(fā)送檢驗報告單，在檢驗師的指導下進行特殊檢驗。

3、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，隨時核對檢驗結果，嚴防差錯事故。

4、負責檢驗藥品、器材的請領、保管、檢驗試劑的配制、培養(yǎng)基的制備，做好登記、統計工作。

5、擔任一定的檢驗器材的洗刷，做好消毒隔離工作。

第四篇：檢驗科核心制度

檢驗科查對制度

一、采取標本時，查對姓名、性別、年齡、檢驗目的、科別、床號。

二、收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標本數量和質量。

三、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

四、檢驗后，查對目的、結果。

五、發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審核，有無雙簽字。

臨床檢驗“危急值”管理制度

檢驗科報告審核制度

一、目的

對檢驗報告的格式、內容、編制、審核、簽發(fā)及修改等全過程實施質量控制，確保向患者提供準確、可靠、有效的檢驗報告。

二、范圍

適用于檢驗科出具的各科檢驗報告。

三、檢驗報告內容

檢驗報告至少應包括下列信息。(一)醫(yī)院名稱與報告標題。

(二)被檢者姓名、性別、年齡、門診／病室、床號、病歷號。

(三)送檢樣品號(唯一識別號)，送檢日期、時間，送檢醫(yī)師，樣品性質，對不符合要求樣品的狀態(tài)描述。

(四)檢驗項目名稱(英文縮寫名、中文名)，檢驗結果、結果單位、參考值。(五)報告日期、時間，報告人，審核人。(六)僅對被檢樣品所檢項目負責的聲明。

四、檢驗報告的格式

(一)檢驗科主任設計各類檢驗報告格式。(二)根據各專業(yè)技術特點編制檢驗報告。(三)各類檢驗報告需滿足第3條要求。

五、檢驗報告的審核、簽發(fā)和存檔

(一)檢測人員必須根據室內質量控制數據確認所檢項目結果受控。(二)檢測人員必須認真核對檢驗樣品與檢驗報告一一對應的唯一性。

(三)檢查的基本內容有：臨床醫(yī)師所申請的檢驗項目是否已全部檢驗，有無漏項；檢驗結果的填寫是否清楚、正確；檢驗報告單上所有內容是否全部填寫完整；有無非常異常的、難以解釋的結果；有無書寫錯誤；是否有需要復查的結果等。

(四)檢測人員必須認真核查異常結果，判斷其技術誤差的可接受性，核查后在報告人欄簽名。有疑問時進行復檢。復檢包括：核查樣品性狀是否符合要求，樣品與樣品號是否對應，重作檢測。

(五)復檢后仍有疑問需報告審核人處理。如有疑問，報告專業(yè)組主管。主管組織復檢。必要時及時聯系臨床科室查尋異常原因，確認復檢結果，發(fā)出報告。

(六)檢驗報告單發(fā)出前，除主要操作人員簽字外，還應有另一有資格的檢驗人員核查并簽字，最好由本實驗室負責人或高年資有經驗的檢驗人員核查簽名；但在危急情況下或單獨一人值班時除外，值班人員必須有資格認定。

(七)審核人必須核查整批檢驗結果的質控數據，判斷是否在控及誤差的可接受性。(八)審核人員必須認真核查異常結果。分析可疑結果原因，確定復檢方案，督促復檢。(九)審核合格，審核人簽名，發(fā)出報告。

(十)特殊項目的檢驗結果及一些關系重大的檢驗結果：如抗HIV初篩陽性的檢驗結果；初次診斷為白血病及惡性腫瘤的檢驗結果；發(fā)現罕見病原體的檢驗結果；發(fā)現高致病性病原微生物等，需有實驗室組長復核無誤簽名后，方可發(fā)出。

(十一)檢驗科報告的電子版由信息科輸入微機，簽名貯存。其它人員不能改動。(十二)診斷性的檢驗報告單必須有具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的檢驗人員發(fā)。(十三)實習學員不得單獨簽發(fā)檢驗結果報告單。

六、異常結果、危重患者、疑難患者等的檢驗結果復核或復查制度。

此處所謂異常結果并非單純指高于參考區(qū)間上限或低于參考區(qū)間下限的那些檢驗結果，而且還包括以下情況的檢驗結果。

(一)檢驗結果異常偏高或偏低。(二)與臨床診斷不符的檢驗結果。

(三)與以往結果相差過大的檢驗結果。(四)與相關試驗結果不符的檢驗結果。(五)有爭議的結果。

遇到上述情況之一，反復查送檢標本情況，并考慮是否用原送檢標本復查，還是需要另行采集標本復檢，或與臨床醫(yī)師聯系；必要時查閱病歷、查詢患者情況。當然還應檢查當天檢測系統的可靠性。當檢測結果有爭議而不能決定時，如某些特殊細菌的鑒定、寄生蟲及細胞的識別，也包括某些難以解釋的結果，除上述處理方法，尚可采用外送會診方法處理。

七、檢驗報告的更改

已簽發(fā)的檢驗報告需要作補充或修改時，根據不同情況采用不同方式。

(一)對不影響原有檢測結果的補充，由報告人、審核人簽發(fā)新報告，收回原報告歸檔備查。(二)對檢測結果的準確性發(fā)出疑問時，立即報告實驗室負責人。負責人立即聯系臨床相關科室暫停該報告的流轉與應用，探討導致疑問因素。若能排除疑問則啟用原報告。若不能排除疑問，組織復檢，復檢結果與原報告相符則啟用原報告，與原報告不相符則負責人簽發(fā)新報告，將原報告收回、注銷、存檔。

八、檢驗報告的發(fā)送

(一)設檢驗報告管理人員負責檢驗報告的收集、分類、整理、核對、發(fā)送、保管。(二)個人門診檢驗憑就診卡自助取報告。(三)集體檢驗報告由管理員交門診辦公室。(四)病房檢驗報告由管理員交病房。

(五)報告管理員需做到管理有序無疏漏，報告整潔無遺失，患者領取報告滿意。

九、責任與事故處理

(一)檢測人員必須科學、嚴謹地出具檢驗報告。

(二)檢測人必須對檢測結果負全責，審核人必須負審核責任，科主任必須負管理、督查責任。(三)發(fā)現有疑問報告，但未發(fā)出檢驗科，復檢，排除檢驗科外因素，屬科內業(yè)務質量問題則采取糾正措施，分清責任，科內進行處罰。

(四)有疑問報告已發(fā)到臨床，作為檢驗科事故處理。科主任組織調查、復檢，排除檢驗科外因素后屬科內質量問題則采取糾正措施，分清責任，上報醫(yī)院領導進行處罰。

(五)屬檢驗科業(yè)務流程、檢測技術、出具報告全過程各環(huán)節(jié)發(fā)生的質量差錯，責任人及糾正措施必須記錄存檔作為業(yè)務考核依據。

檢驗科不合格標本的拒檢制度

患兒標本的正確采集是保證檢驗質量的前提，也是開展全面質量管理的重要環(huán)節(jié)，為了保證檢驗質量，特制訂不合格標本的拒檢制度。

一、符合拒檢的不合格患兒標本的范圍。(一)未正確使用抗凝劑的標本。

(二)嚴重溶血及靜脈營養(yǎng)時嚴重脂血并影響檢測結果的血標本。

(三)血量不足于檢驗需要量的標本，若需檢驗某一項目，需醫(yī)師更換化驗申請單。(四)需要空腹抽血而未空腹的標本。

(五)需要特殊處理而沒有做到的血標本。(六)需防腐處理而未加防腐劑的尿標本。(七)未做到無菌處理的各種培養(yǎng)標本。

(八)經查對標本的患兒姓名、年齡、性別、住院號、床號及檢驗號聯等不相符者。(九)采集的標本將嚴重影響檢驗結果者。(十)厭養(yǎng)培養(yǎng)標本未滿足厭養(yǎng)要求。

二、拒檢程序

(一)對拒檢的不合格標本應登記在不合格標本處臵記錄本上。(二)不合格的樣本應退回，并寫明原因。(三)必要時電話告知相關科室醫(yī)生或護士。

檢驗科復檢制度

為確保醫(yī)療安全，提高檢驗質量，保證檢驗結果準確無誤，制定檢驗結果復檢制度。

一、出現如下情況均應進行復檢(一)結果出現明顯錯誤。(二)檢驗結果出現危急值。

(三)檢驗結果與患者臨床表現矛盾，臨床醫(yī)生對檢驗結果提出異議。(四)檢驗結果與上次檢驗結果相差懸殊。

(五)RH血型陰性，HIV抗體、甲肝、丙肝、梅毒抗體陽性。(六)手工檢驗項目與上次檢驗結果不符。

二、樣本復檢

(一)首先，判斷結果異常的性質，如結果異常且無法用醫(yī)學知識解釋，應考慮是否為檢驗前環(huán)節(jié)出現問題。如短期內患者乙肝病毒血清學檢驗結果前后不符；患者檢驗項目出現異常高的危急值；此時應立即與臨床溝通。

(二)其次，確定編號是否正確或放錯檢驗位臵、離心是否徹底、室內質控是否在控，試劑質量是否存在問題、儀器是否正常運行、操作是否準確，確認無誤后方可進行復檢。

(三)如能確定原因，復檢后可發(fā)放檢驗報告；若未確定原因或結果仍無法解釋，應報告實驗室負責人，重新取樣復檢，評估結果的準確性，與臨床溝通后，發(fā)出報告。

實驗室廢棄物、廢水處理辦法

一、按照規(guī)定，廢棄物按要求存放，統一銷毀。

二、為加強環(huán)境保護，防止有毒有害廢棄物的流散而污染環(huán)境。根據我室具體情況，特制定本辦法：

（一）實驗室醫(yī)學廢物的處理要嚴格遵守國家有關法律法規(guī)和標準，在設計和執(zhí)行關于生物危害性廢棄物處理、運輸和廢棄的規(guī)劃之前，必須參考最新版的相關文件。

（二）廢棄物處理的首要原則是所有感染性材料必須在實驗室內清除污染、高壓滅菌或焚燒。

（三）本室明確專人負責實驗室廢棄物的登記、收集和處理，在各室配套污物收集桶。廢水：直接排入下水道，醫(yī)院有污水處理系統，統一無害化處理。廢物：廢注射器、玻片、加樣頭等固體廢物放利器盒統一無害處理。

（四）凡劇毒廢棄物和性質不明的藥品，實行嚴格登記制度，兩人以上負責處理，不能在本室處理的，封裝后及時交院感科統一按環(huán)保規(guī)定處理。（我科無劇毒和性質不明藥品）

（五）培養(yǎng)基、組織、體液及其他具有潛在危險性的廢棄物須放在防漏的容器儲存、運輸及經壓力蒸汽滅菌處理后按醫(yī)療廢物處理。

（六）高壓蒸汽滅菌是清除污染時的首選方法。需要清除污染并丟棄的物品應裝在容器中[如根據內容物是否需要進行高壓滅菌和(或)焚燒而采用不同顏色標記的可以高壓滅菌的塑料袋]。也可采用其他可以除去和(或)殺滅微生物的替代方法。

（八）廢棄物處理辦法：

1、液體廢棄標本：

胸水、腹水、腦脊液、膿、血、及其他液體標本，高壓滅菌后統一回收處理。對廢酸、廢堿等廢液采用中和法、稀釋法后，PH值為中性時直接排入下水道。

2、固體廢棄物標本：

帶有血凝塊等的廢棄樣品管，在加蓋后應當放在適當的防漏容器內高壓滅菌和(或)焚燒。

皮下注射針頭用過后不應再重復使用，包括不能從注射器上取下、回套針頭護套、截斷等，應將其完整地臵于盛放銳器的一次性容器中。單獨使用或帶針頭使用的一次性注射器應放在盛放銳器的一次性容器內焚燒，如需要可先高壓滅菌。

可反復利用的已被污染的材料應選擇先消毒再高壓滅菌或直接高壓滅菌。滅菌后的材料經洗滌、干燥、包扎、再滅菌后使用。

高壓滅菌過的廢物可以在其他地方焚燒后處理，或在指定垃圾場掩埋處理。

檢驗剩余的標本及使用過的帶菌平板、試管均須集中地點安全放臵，經消毒、滅毒、滅菌處理后再洗滌或統一回收無害化處理。

第五篇：檢驗科職責制度

檢驗科職責制度 檢驗科工作制度

本制度所指臨床實驗室(以下簡稱實驗室)：是指為診斷，預防，治療任何人類疾病、損傷或人體健康檢查而對人體的血液、體液、分泌物、排泄物、組織等標本，進行生物物理、化學、微生物學、病毒、免疫學、細胞學、分子生物學等實驗室檢查，并出具檢驗報告和收取檢驗費的檢驗機構。

一、實驗室檢驗申請單由臨床醫(yī)生按規(guī)定填寫，或電腦申請。

二、實驗室檢驗標本采集、接收、處理、保存制度

(一)要求送檢標本必須按檢驗項目的要求采集、標識(唯一標志)、運送、處理和保存。(二)接收標本實行核對制度，不符合檢驗項目要求的標本應退回重送。(三)保存標本以備復查。

三、實驗室技術質量管理制度

(一)有技術質量管理組織措施，(大科室要建立科、室二級管理組織)，配有兼職人員負責此項工作。(二)各檢測項目有操作手冊(力求規(guī)范)，工作人員上崗前應作培訓并嚴格按操作手冊規(guī)范操作。(三)各檢測實驗室有室內質量控制文件，實施室內質控的措施，有書面記錄可查。

(四)跟據省臨床檢驗中心的要求參加全國或本省的實驗室間質量評價活動，不斷提高室間質量評價水平。

四、實驗室儀器管理制度

(一)實驗室儀器均應有明確標志，標明該儀器正?？捎谩⑾拗剖褂没蛲Ｖ故褂?通常綠色標簽為“儀器正?！?、黃色為“限制使用”、紅色為“停止使用”)。

(二)實驗室儀器均應有使用操作卡(力求規(guī)范)，操作人員上機前應作培訓并考核通過后上機，嚴格按儀器操作規(guī)程操作。

(三)貴重儀器(人民幣10萬元以上)有專人負責保管，建有儀器檔案，記錄儀器名稱、型號、供應廠商、安裝使用時間、儀器狀態(tài)、維護、故障修理等書面記錄。

(四)新儀器引進或儀器維修后必須先行校正，合格后再用于檢測標本。(五)儀器的維修須由專業(yè)技術人員進行。

五、實驗室檢驗試劑采購、管理制度

(一)檢驗試劑申購由專業(yè)檢驗組(室)負責，科主任審批，按實際消耗有計劃地進行。申購者對檢驗試劑的質量負責，使用前要對試劑作質量驗證，質量合格方可應用。

(二)試劑供應廠商應證件俱全，進貨手續(xù)正規(guī)、合法。檢驗試劑也可經醫(yī)院統一招標方式采購，(三)嚴格按各試劑的性質要求存放，嚴密注意存放溫度及有效期，不使用過期、變質或劣質試劑。

(四)易燃、易爆及劇毒化學試劑應有專人負責，嚴格按規(guī)定存放藥品庫，劇毒危險品由兩人共同保管，存量、提取量每次如實登記，兩人簽名負責。藥品試劑庫內應備有滅火器材。

六、實驗室檢驗報告簽發(fā)制度(一)檢驗報告時間應明確告示。

(二)檢驗報告發(fā)出前須經專業(yè)組(室)有資格審核人員或技術負責人審核、確認簽名并登記存檔后再發(fā)出。(三)檢測中發(fā)現顯著異常結果，應及時通知臨床醫(yī)生或向上級領導報告。檢驗報告發(fā)出后如發(fā)現有差錯時，當事人有責任負責及時收回錯誤報告并重發(fā)正確檢驗報告。

七、實驗室急診檢驗值班制度

(一)臨床實驗室有制度保證每天24小時急診病人、危重搶救病人的急診檢驗任務。(二)值班人員必須堅守崗位，隨時接待急診檢驗標本，及時檢驗，快速報告。

八、實驗室安全工作制度

(一)建立防止院內感染措施，使各種標本的采集、檢測、保存、處理及實驗室污物的處理能符合預防院內感染和環(huán)境保護要求。

(二)易燃、易爆、劇毒等危險品的采購、使用、貯存要符合防保要求。(三)實驗室要有防火、防盜、安全用電、用水及技術資料檔案保密措施。

(四)微生物實驗室要保管好致病菌種、病毒株，有專人負責。嚴格規(guī)定使用范圍，未經負責人批準，不得隨意移種、轉移、外帶。批準移種外帶者，必須要登記在冊以備查。

(五)原則上基層實驗室不保存烈性傳染病菌種，特殊實驗室要經有關部門批準。日常工作中分離出烈性傳染病菌種時，要馬上報告科主任并通知所在地區(qū)疾病控制中心處理。

九、實驗室教育培訓制度

(一)科室有計劃地安排時間開展業(yè)務學習，結合本科室所開展的業(yè)務安排學習內容。支持職工在職業(yè)余繼續(xù)醫(yī)學教育。

(二)跟據學科發(fā)展需要，有計劃培養(yǎng)技術人員，鼓勵在工作中開展科研和撰寫論文，對外開展學術交流。(三)做好在職人員上崗前技術培訓工作。(四)做好進修、實習人員帶教工作。

十、實驗室信息反饋與差錯事故處理登記制度

(一)實驗室要重視信息反饋工作，建立信息返饋登記處理制度，及時記錄臨床各科反饋的信息和處理意見。(二)耐心聽取病人或家屬的意見，屬于工作失誤或不足的問題，必須及時妥善地處理，逐項登記備查。(三)科室應建立差錯事故登記及處理記錄制度，同時建立相應的獎、懲措施，表彰工作好的，處罰工作差的。(四)發(fā)生差錯時，當事人應如實向上級負責人匯報出現差錯的經過，保護現場和原始資料，調查差錯的原因?？祁I導接到差錯報告后，要及時督促部門負責人做好差錯的調查處理工作，必要時親自調查差錯情況，并提出整改的意見。重大差錯應及時向醫(yī)院有關部門報告。

十一、實驗室技術檔案管理制度

(一)實驗室應建立工作人員技術業(yè)績檔案，記錄技術人員的學歷、培訓、工作、科研、論文及學術交流情況，由科主任(或負責人)保管存檔。

(二)實驗室內書面文件包括科室制度、操作手冊(操作指南)、操作規(guī)程、儀器使用說明書、儀器檔案、會議記錄、科研記錄等均應存檔管理。未經許可不得隨意復印或轉抄。

(三)計算機網絡化管理資料，磁盤、光盤及電腦數據等均應納入檔案管理，未經許可不得隨意更改和轉錄，注意保密和保存。

【】醫(yī)療設備管理制度

一、單價在500元以上，有連續(xù)使用價值的儀器、設備均按固定資產建帳。萬元以上的設備要建立設備檔案。

二、對技術要求較高的設備要制定操作、保養(yǎng)規(guī)范。大型貴重設備、急救設備做到專管專用，責任到人，實行操作保養(yǎng)記錄制。

三、大型貴重、精密技術要求較高的設備，操作人員必須經過專業(yè)培訓，合格后才能上機操作。

四、醫(yī)療設備在使用中如發(fā)生質量問題或發(fā)生故障應及時報告器械科，保修期內由廠商負責維修或退換，保修期外，由器械科負責聯系維修，使用科室不得以任 何理由自行拆卸設備或對外聯系維修。

五、院內科室之間設備借用，原則上

出借方和借用方自行協商解決，醫(yī)務科協調，院外借用需報醫(yī)務科，請分管領導及院長批準。設備借用和歸還必須有詳細交接記錄并有經辦人員簽字。

六、所有設備要按照使用說明安放在適合的位置，設備的安置要有利于操作和保養(yǎng)。

七、醫(yī)療設備實行三級保養(yǎng)制。

八、凡保管不善，違反操作規(guī)程，人為損壞醫(yī)療設備的，視情節(jié)輕重給予經濟和行政處罰。

【】醫(yī)療設備維修制度

1、保障部負責醫(yī)院醫(yī)療儀器設備的購置、驗收、安裝、調試、維修、保養(yǎng)、儀器改進及報廢儀器的鑒定工作。

2、各科室儀器設備發(fā)生故障，應立即通知醫(yī)院保障部，質保期內的設備，由行管科聯系供應商或廠家技術人員上門維修，已過質保期的由保障部聯系相關技術人員進行維修，任何科室不得私自聯系修理。凡違反規(guī)定造成經濟損失者，按醫(yī)院有關規(guī)定處理。

3、貴重精密及搶救用儀器維修后，要填寫維修記錄，萬元以上貴重醫(yī)療儀器設備須建立維修檔案。

4、各科室應嚴格按照設備操作程序進行操作，貴重儀器設備需指定專人保管，使用科室違章操作或管理不當造成的損壞，要及時上報處理。

5、各科室應指定專人對萬元以上醫(yī)療設備進行日常的維護和保養(yǎng)，并做好登記，如有問題應及時通知行管科進行處理。

6、醫(yī)療設備如需更換價格較高的零配件時，應按程序報監(jiān)督部核價，分管領導及 院領導審批。

消毒隔離制度(一)目的

有效預防和控制醫(yī)院內感染。(二)適用范圍

設有護理崗位的有關科室。(三)要求

(1)護理部負責監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、一次性醫(yī)療用品管理等制度，協助醫(yī)院感染管理科對全院護理人員進行預防、控制醫(yī)院內感染有關知識的培訓。

(2)各護理單元設立醫(yī)院內感染監(jiān)控護士，檢查督促本部門消毒隔離工作。

(3)護理人員上班時要衣帽整潔，不戴戒指，不著工作服進食堂、幼兒園或離院外出。(4)護理人員必須遵守消毒滅菌原則，按照衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》，凡是高度危險性物品，必須選用滅菌法滅菌；凡中度危險性物品，可選用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危險性物品，可用低效消毒法，或只作一般的清潔處理。

(5)根據物品的性能選用適當方法進行滅菌。手術器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法；油、粉、膏等首選干熱滅菌法。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法。

(6)護理人員必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須先對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

(7)連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須定期消毒和每次使用結束后進行終末消毒，干燥保存。氧氣濕化瓶內的濕化液為滅菌水。

(8)以下情況必須洗手：接觸病人前后；進行無菌操作前后；進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時；戴口罩和穿脫隔離衣前后等。接觸血液、體液和被污染的物品應戴手套，并洗手。

(9)病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，開關采用腳踏式、肘式或感應式。洗手用的肥皂應保持清潔、干燥，有條件的醫(yī)院應用液體皂?？蛇x用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應一次一用。不便洗手時應配備快速手消毒劑。

(10)無菌容器及敷料鉗每周滅菌1-2次；體溫計用后要用高效消毒劑二步法消毒(最好一次一用或專人專用)；盛碘酒、酒精等消毒液的容器應保持密閉，定期滅菌；注射做到一人一針一筒一帶一墊。

(11)門診、病房各室應定期通風換氣，地面應濕式清掃，床頭桌、椅每日濕擦，保持清潔，每周大掃除一次。當有血跡、糞便、體液等污染時，應即以有效消毒劑擦凈。抹布、拖把應分區(qū)專用，用后消毒、洗凈、晾干。

(12)病人出院后，病室及室內物品必須做好終末消毒。傳染病病人按傳染病管理制度及其護理常規(guī)執(zhí)行，特殊感染病人除嚴格隔離外，其用過的器械、被服、病室都要嚴格消毒處理，用過的敷料等物品應燒毀。

(13)病人衣服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，如有特殊情況應及時更換。臟被服不能在病室及走廊清點。

(14)一次性使用醫(yī)療用品的領用、保管、使用、處理、毀形等各環(huán)節(jié)，應嚴格按照《浙江省醫(yī)療衛(wèi)生機構一次性使用醫(yī)療用品管理規(guī)范》執(zhí)行，使用后的一次性醫(yī)療物品在密閉保存的前提下，可不行毀形及浸泡消毒。

(15)各具體部門、重點科室的消毒隔離管理參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染規(guī)范》及本規(guī)范有關科室管理條款執(zhí)行。第八節(jié) 各項檢查及標本送檢制度

(一)目的

確保病人及時、安全地接受檢查，并保證各項標本的采集質量符合要求。(二)適用范圍

適用于各級醫(yī)院住院病人的檢查及門、急診、住院病人的標本送檢。(三)要求

(1)護士根據醫(yī)囑及檢查單，通知病人及告知注意事項，重病人及行動不便者檢查時應有人陪送，以確保病人安全。

(2)護士應將標簽貼于標本盛器上，根據化驗單上的化驗項目正確留取各種標本。急需檢驗者，應及時采集和送檢標本。

(3)各項檢查及化驗均應有送檢登記，特殊檢查(范圍由省護理中心制定)有送、收登記。第九節(jié) 飲食管理制度(一)目的

提供合理飲食，以滿足機體的需要，增加機體的抵抗力。(二)適用范圍

適用于各級醫(yī)院住院病人的飲食管理。(三)要求

(1)病人的飲食種類由醫(yī)生根據病情決定。開出醫(yī)囑或更改醫(yī)囑后，護士應及時通知營養(yǎng)室，并在床頭卡上做好飲食標記，同時告知病人有關事項。

(2)開飯前停止一般治療，對生活不能自理的病人給予協助。(3)應有專門的配餐員，配餐員嚴格按醫(yī)囑發(fā)送飲食。

(4)了解病人的飲食習慣，觀察病人的進食量、食欲、飲食是否符合治療要求等情況，對有特殊需要者，在不違反治療原則的前提下，盡量滿足病人的需求，及時與營養(yǎng)室取得聯系。

(5)護士應向病人說明治療及檢查飲食的目的，保證飲食的落實，對禁食或限制的食品給予解釋。(6)病人家屬所送的飲食，須經醫(yī)護人員認可后方可食用。

病理科工作制度

一、病理科在醫(yī)院和科主任的統一領導下開展工作?？剖腋黜椧?guī)章制度健全，措施落實?？剖胰藛T符合任職資格，配置合理，職責分明。各級人員應牢固樹立“一切為病人”的思想，努力工作，確保病理診斷的正確性、完整性和及時性。

二、嚴格執(zhí)行病理送檢標本簽收制度，對送檢的各種病理標本和各種病理檢查申請單應有專人負責查對簽收，及時進行分類、登記和編號，并按要求做好標本的固定處理等工作。對不符合送檢要求的標本，簽收人員可拒收，并及時與臨床聯系，退回重新處理。

三、送檢的病理標本應由病理醫(yī)師負責檢查(巨檢)，并按相應規(guī)范要求進行記錄取材。

四、病理技術室各級技術人員應自覺遵守技術操作規(guī)范，注重制片質量，嚴格按工作規(guī)程進行標本的組織處理，及時完成常規(guī)制片任務(特殊檢查的標本按特殊要求進行標本制作)。

五、病理醫(yī)師應綜合臨床、巨檢及鏡檢三方面資料，對送檢標本進行認真檢查，全面分析后作出病理診斷(包括組織病理學、冷凍切片、細胞病理學和尸檢的診斷)，并按規(guī)范要求正確及時發(fā)出病理診斷報告書。對疑難病例的病理診斷，應做過細的工作，堅持三級醫(yī)師復片制和院際會診制，切忌草率作出結論，避免造成醫(yī)療糾紛。

六、病理資料(包括各種病理檢查申請單、切片、涂片、組織蠟塊、有保留價值的大體標本及照片等)是寶貴的醫(yī)學資料，也是具有法律意義的重要物證和文件，必須由專人負責管理，按序進行結果登記，分類歸檔，在規(guī)定期限內予以妥善保存；

七、因治療需要，一般應同意病人持借閱醫(yī)院的病理切片借閱單出借常規(guī)病理切片。擬外借的切片原則上需經簽發(fā)報告的醫(yī)師及科主任復查，并按醫(yī)院規(guī)定辦理出借手續(xù)。

八、有序開展病理科室內和室間質量控制工作是不斷提高病理制片質量、確保病理診斷正確性、規(guī)范病理管理制度、健全質量控制和質量保證體系的重要手段。病理科各項質控內容應具有明確的單項或綜合的質量考核標準和考核辦法，及時評價考核結果，并有整改措施，使質控工作落到實處。在此基礎上，科室應積極參加省市病理質控中心組織的室間質控評價活動，加強院際間交流學習。

九、加強院內外學術交流，有條件科室應承擔院內外教學、培訓和會診工作。積極開展病理學資料總結及科研工作，不斷引進新技術、新方法，開展新項目，為臨床診治及病理診斷工作服務。

十、定期主持、參加臨床病理討論會及學術研討會，舉辦專題讀片報告或學術講座，加強臨床與病理的緊密聯系。

十一、加強病理科專業(yè)技術人員業(yè)務培訓。新分配的專業(yè)人員必須實行統一組織的上崗培訓，持證上崗。在職人員應有計劃實施繼續(xù)教育和專業(yè)進修制度，不斷提高自身業(yè)務素質。

十二、要移風易俗，大力宣傳尸檢的重要性，積極爭取開展尸檢工作，為推動醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高作出貢獻。

檢驗科工作人員崗位職責

一、主任崗位職責

(一)在院長、分管副院長領導下，實行科主任負責制，負責全科的臨床檢驗業(yè)務、教學、科研、行政管理等工作。

(二)制定科室工作計劃，組織實施。按專業(yè)劃分組(室)，聘任各專業(yè)組/室的主管人員，審定各專業(yè)主管的工作計劃及實施辦法，督促檢查，按期總結匯報。

(三)督促全科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，做好登記、統計和消毒隔離工作。參加部分檢驗工作，并檢查科內人員的檢驗質量，開展室內質控工作。

(四)督促科內人員正確使用和保管菌種、毒株、劇毒藥品試劑和檢驗器材，審簽藥品及器材的請領、報銷，經常檢查安全措施，嚴防差錯事故。

(五)負責本科人員的業(yè)務訓練，技術考核，提出升、獎、懲意見。搞好進修、實習人員的培訓和臨床教學。(六)確定科內人員的分工、值班、調班、外出參加學術會議、進修、考勤等事宜。

(七)制訂科內科研規(guī)劃，檢查進度，總結經驗：學習使用國內外新技術，開展新項目斷改進檢驗方法。(八)經常與臨床科室聯系，征求意見，改進工作。副主任協助科主任負責相應工作。

二、專業(yè)組/室主管崗位職責

(一)在科主任領導下，負責本專業(yè)組/室的工作制度制訂、日常檢驗工作安排，質量控制，科研、教學和部分行政管理工作，按期向科主任總結匯報。

(二)作為本專業(yè)組/室的學科帶頭人，負責規(guī)劃和落實本專業(yè)組/室的發(fā)展計劃，建立檢驗項目的操作規(guī)程及儀器操作手冊，檢查本組的各項制度落實情況，并審簽檢驗報告。

(三)學習使用國內外新技術、新成果、新方法，開展新項目，不斷提高本專業(yè)組的技術水平，解決本專業(yè)的復雜疑難問題。

(四)負責本專業(yè)組的業(yè)務學習、培訓、帶教實習生、指導進修人員等再教育工作，并進行技術考核。(五)負責本專業(yè)組／室的儀器設備維護，室內安全和防止院內感染。

三、主任檢驗師崗位職責

(一)在科主任領導下，指導本科內相關業(yè)務技術工作。

(二)參加部分檢驗工作，檢查科內的檢驗質量控制，解決業(yè)務上復雜疑難問題。(三)經常深入臨床科室征求對臨床檢驗的意見，參加院內疑難病例會診及病例討論。(四)負責開展科學研究，配合臨床開展檢驗新技術。(五)擔任教學工作，負責進修生、實習生的業(yè)務指導及專題講座，做好科內各級人員業(yè)務培養(yǎng)及知識更新工作。副主任檢驗師按分工履行主任檢驗師職責的相應部分。

四、主管檢驗師崗位職責

(一)在科主任領導下和主任檢驗師指導下進行工作。

(二)參加科室檢驗工作，負責分管項目的檢驗質量，承擔檢驗報告的審核工作，解決業(yè)務上較復雜的問題，如負責所在部門的室內質控失控情況的處理。

(三)擔任教學任務，帶教進修、實習人員，做好科內下級技術人員的培訓提高工作。(四)開展科研工作，協助科主任制訂科研規(guī)劃與實施：學習使用國內外先進技術，改進檢驗方法，開展新項目、新技術，不斷提高檢驗質量。

五、檢驗技師崗位職責

(一)在科主任領導下和主管檢驗師指導下進行工作。

(二)負責檢驗操作，指導檢驗士、員進行工作，核對檢驗結果，負責部分特殊試劑的配制及特殊檢驗的技術操作，做好檢測儀器的維護和校正，檢查和驗證檢驗試劑質量，嚴防差錯事故。

(三)負責菌種、毒株、劇毒藥品、貴重器材的管理與檢驗材料的請領、報廢工作。(四)參加科研和技術更新，改進檢驗方法，提高檢驗質量。(五)擔任臨床教學，做好進修、實習生的帶教工作。

(六)負責做好所在崗位檢測項目的室內質量控制工作，包括失控原因的檢查及處理，做好記錄與填好質控圖。

六、檢驗士崗位職責

(一)在科主任領導下和上級檢驗師指導下，擔負各種檢驗工作。

(二)認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作技術規(guī)程，做好檢驗室內質控，防止差錯事故。(三)負責檢驗試劑、器材的請領、保管，試劑的配制，培養(yǎng)基的制備和日常登記、統計工作。(四)做好工作崗位的消毒隔離工作。

七、檢驗員崗位職責

(一)在科主任領導下和上級檢驗師、士指導下進行一般項目的檢驗工作以及部分的登記、統計工作。(二)擔負和保管檢驗試劑、器材，并填寫消耗報表。(三)協助做好檢驗器材的洗刷和消毒隔離工作。