第一篇：檢驗(yàn)科報(bào)告審核制度

檢驗(yàn)科報(bào)告審核制度

1．目的

對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告的格式、內(nèi)容、編制、審核、簽發(fā)及修改等全過程實(shí)施質(zhì)量控制，確保向患者提供準(zhǔn)確、可靠、有效的檢驗(yàn)報(bào)告。2．范圍

適用于檢驗(yàn)科出具的各科檢驗(yàn)報(bào)告。3．檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容

檢驗(yàn)報(bào)告至少應(yīng)包括下列信息。3．1醫(yī)院名稱與報(bào)告標(biāo)題。

3．2被檢者姓名、性別、年齡、門診／病室、床號(hào)、病歷號(hào)。3．3送檢樣品號(hào)(唯一識(shí)別號(hào))，送檢日期、時(shí)間，送檢醫(yī)師，樣品性質(zhì)，對(duì)不符合要求樣品的狀態(tài)描述。

3．4檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱(英文縮寫名、中文名)，檢驗(yàn)結(jié)果、結(jié)果單位、參考值。

3．5報(bào)告日期、時(shí)間，報(bào)告人，審核人。． 3．6僅對(duì)被檢樣品所檢項(xiàng)目負(fù)責(zé)的聲明。4．檢驗(yàn)報(bào)告的格式，4．1檢驗(yàn)科主任設(shè)計(jì)各類檢驗(yàn)報(bào)告格式。4．2根據(jù)各專業(yè)技術(shù)特點(diǎn)編制檢驗(yàn)報(bào)告。4.3各類檢驗(yàn)報(bào)告需滿足第3條要求。5．檢驗(yàn)報(bào)告的審核、簽發(fā)和存檔 5．1檢測(cè)人員必須根據(jù)室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)確認(rèn)所檢項(xiàng)目結(jié)果受控。

5．2檢測(cè)人員必須認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)樣品與檢驗(yàn)報(bào)告一一對(duì)應(yīng)的唯一性。

5-3檢測(cè)人員必須認(rèn)真核查異常結(jié)果，判斷其技術(shù)誤差的可接受性。有疑問時(shí)進(jìn)行復(fù)檢。復(fù)檢包括：核查樣品性狀是否符合要求，樣品與樣品號(hào)是否對(duì)應(yīng)，重作檢測(cè)。復(fù)檢后仍有疑問需報(bào)告審核人處理。5．4檢測(cè)人員核查后在報(bào)告人欄簽名。

5．5審核人必須核查整批檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，判斷是否在控及誤差的可接受性。

5．6審核人員必須認(rèn)真核查異常結(jié)果。分析可疑結(jié)果原因，確定復(fù)檢方案，督促?gòu)?fù)檢。’、。

5．7復(fù)檢后仍有疑問，報(bào)告科主任?？浦魅谓M織復(fù)檢。必要時(shí)科主任聯(lián)系臨床科室查尋異常原因，確認(rèn)復(fù)檢結(jié)果，發(fā)出報(bào)告。5．8審核合格，審核人簽名，發(fā)出報(bào)告。

5．9檢驗(yàn)科報(bào)告的電子版由檢測(cè)人員輸入微機(jī)，簽名貯存。其它人員不能改動(dòng)。文字版由管理人員保管。6．檢驗(yàn)報(bào)告的更改

已簽發(fā)的檢驗(yàn)報(bào)告需要作補(bǔ)充或修改時(shí)，根據(jù)不同情況采用不同方式。

6．1對(duì)不影響原有檢測(cè)結(jié)果的補(bǔ)充，由報(bào)告人、審核人簽發(fā)新報(bào)告，收回原報(bào)告歸檔備查。6．2對(duì)檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性發(fā)出疑問時(shí)，立即報(bào)告科主任。科主任立即聯(lián)系臨床相關(guān)科室暫停該報(bào)告的流轉(zhuǎn)與應(yīng)用，探討導(dǎo)致疑問因素。若能排除疑問則啟用原報(bào)告。若不能排除疑問，組織復(fù)檢，復(fù)檢結(jié)果與原報(bào)告相符則啟用原報(bào)告，與原報(bào)告不相符則科主任簽發(fā)新報(bào)告，將原報(bào)告收回、注銷、存檔。7．檢驗(yàn)報(bào)告的發(fā)、送

7．1設(shè)檢驗(yàn)報(bào)告管理人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的收集、分類、整理、核對(duì)、發(fā)、送、保管。

7．2個(gè)人門診檢驗(yàn)憑檢驗(yàn)回執(zhí)單到取報(bào)告處取報(bào)告。7．3集體檢驗(yàn)報(bào)告由管理員交門診辦公室。7．4病房檢驗(yàn)報(bào)告由管理員交病房。

7．5報(bào)告管理員需做到管理有序無疏漏，報(bào)告整潔無遺失，患者領(lǐng)取報(bào)告滿意。8．責(zé)任與事故處理

8．1檢測(cè)人員必須科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、省慎地出具檢驗(yàn)報(bào)告。8．2檢測(cè)人必須對(duì)檢測(cè)結(jié)果負(fù)全責(zé)，審核人必須負(fù)審核責(zé)任，科主任必須負(fù)管理、督查責(zé)任。

8．3發(fā)現(xiàn)有疑問報(bào)告，但未發(fā)出檢驗(yàn)科，復(fù)檢，排除檢驗(yàn)科外因素，屬科內(nèi)業(yè)務(wù)質(zhì)量問題則采取糾正措施，分清責(zé)任，科內(nèi)進(jìn)行處罰。

8．4有疑問報(bào)告已發(fā)到臨床，作為檢驗(yàn)科事故處理。科主任組織調(diào)查、復(fù)檢，排除檢驗(yàn)科外因素后屬科內(nèi)質(zhì)量問題則采取糾正措施，分清責(zé)任，上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行友處罰。．

8．5屬檢驗(yàn)科業(yè)務(wù)流程、檢測(cè)技術(shù)、出具報(bào)告全過程各環(huán)節(jié)發(fā)生的質(zhì)量差錯(cuò)，責(zé)任人及糾正措施必須記錄存檔作為業(yè)務(wù)考核依據(jù)。．9．支持性文件

9．1《檢驗(yàn)科工作管理制度》 9．2《檢驗(yàn)科崗位職責(zé)》

9．3《檢驗(yàn)科質(zhì)量管理程序文件》

檢驗(yàn)科安全管理制度

l·醫(yī)院檢驗(yàn)科必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況，并經(jīng)常進(jìn)行安全教育。2·專人保管易燃、易爆和劇毒化學(xué)藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學(xué)藥品的使用登記制度。

3·易燃、易爆藥品的貯存，要求有專用的危險(xiǎn)品庫(kù)，并符合危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)的管理要求。

4·普通化學(xué)試劑庫(kù)設(shè)在檢驗(yàn)科內(nèi)，要專人負(fù)責(zé)，并建立試劑使用登記制度。

5·各種電器設(shè)備，如干燥箱、保溫箱等儀器，以實(shí)驗(yàn)室為單位，由專人保管，并建立儀器卡片。

6·使用煤氣的實(shí)驗(yàn)室，要防止中毒或失火事件的發(fā)生。

7·上班時(shí)檢查科室有無異常，下班前關(guān)閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院保衛(wèi)科。

差錯(cuò)事故登記制度

1．建立檢驗(yàn)工作查對(duì)制度，包括：采集，收集標(biāo)本、化驗(yàn)單的科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹z驗(yàn)標(biāo)本的質(zhì)量和量：檢驗(yàn)時(shí)的項(xiàng)目、所用的試劑、編號(hào)；檢驗(yàn)結(jié)束時(shí)的檢驗(yàn)結(jié)果、登記；發(fā)報(bào)告時(shí)的科別、病房。

2．要做過細(xì)的工作，嚴(yán)防檢驗(yàn)標(biāo)本丟失或損壞，尤其是腦脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要標(biāo)本，收到后應(yīng)立即登記并檢驗(yàn)，防止漏檢、錯(cuò)檢；生化、免疫檢驗(yàn)標(biāo)本驗(yàn)后應(yīng)保留24小時(shí)，輸血標(biāo)本應(yīng)保留三天以上；防止在工作中，特別是離心沉淀時(shí)損壞標(biāo)本；防止儀器錯(cuò)用、試劑錯(cuò)配、錯(cuò)用及計(jì)算錯(cuò)誤；防止定錯(cuò)或錯(cuò)報(bào)血型及交叉配合試驗(yàn)等等。．

3．建立檢驗(yàn)標(biāo)本難收制度。病區(qū)送檢驗(yàn)的檢驗(yàn)標(biāo)本和化驗(yàn)單應(yīng)經(jīng)檢驗(yàn)科有關(guān)人員驗(yàn)收、簽名，發(fā)現(xiàn)有不合要求的標(biāo)本或與化驗(yàn)單不符的標(biāo)本應(yīng)當(dāng)即退回，并要求重送。

4．發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)向?qū)I(yè)組長(zhǎng)及科主任報(bào)告，力求妥善處理，并登記入冊(cè)。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。，5.對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)事故，科主任應(yīng)視不同情況對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行批評(píng)教育或行政處分，情節(jié)嚴(yán)重的嚴(yán)肅處理。

6.科主任及專業(yè)組長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)差錯(cuò)事故的防范管理及對(duì)檢驗(yàn)人員的安全醫(yī)療 教育，經(jīng)常檢查、分析，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)解決。

感染管理制度

l·各種檢驗(yàn)標(biāo)本的收集、送檢，必須有統(tǒng)一的容器留好，不得外溢和污染。

2．靜脈采血、指尖采血，必須使用一次性注射器和采血針，做到一人一針一管。便、尿標(biāo)本一律用一次性便盒、尿杯。

3.已檢驗(yàn)的標(biāo)奪，．必須先經(jīng)消毒、滅菌或相應(yīng)措施處理后，方可棄去或焚燒。細(xì)菌培養(yǎng)用的廢棄標(biāo)本(含各種培養(yǎng)基和培養(yǎng)物)必須經(jīng)消毒或高壓滅菌后棄去。

4．檢驗(yàn)科用過的一次性用品，必須經(jīng)消毒處理后集中，按規(guī)定處置。5．工作臺(tái)上、放有檢驗(yàn)標(biāo)本或其他傳染物品的冰箱、冰柜內(nèi)不得存放食物。6．工作人員下班前必須用肥皂水清水洗手。·

7．工作臺(tái)面、被污染的地板應(yīng)用過氧乙酸或漂白粉消毒液擦洗。實(shí)驗(yàn)室定期用紫外線消毒。

急診檢驗(yàn)制度

l．急診檢驗(yàn)的要求

檢驗(yàn)人員接到急診檢驗(yàn)單后；要迅速及時(shí)地采集標(biāo)本，及時(shí)進(jìn)行檢驗(yàn)，準(zhǔn)確地報(bào)告撿驗(yàn)結(jié)果。檢驗(yàn)科可根據(jù)急診工作的實(shí)際需要，配備專職急診檢驗(yàn)人員，從事急診檢驗(yàn)工作。

(1)急診檢驗(yàn)由各科臨床醫(yī)師根據(jù)急診病情需要，填寫急診檢驗(yàn)單，由護(hù)士、工人或病人家屬急送化驗(yàn)室：也可用電話告知急診檢驗(yàn)值班人員。

(2)急診檢驗(yàn)人員接到急診檢驗(yàn)單后，必須在5分鐘內(nèi)將標(biāo)本采集完畢。血常規(guī)標(biāo)本由檢驗(yàn)人員采集，難以行動(dòng)的病人，由檢驗(yàn)人員到床邊采集。靜脈血由護(hù)士采集，腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫(yī)師采集。糞便、尿液等由護(hù)士、工人或病人家屬連同檢驗(yàn)單一起送至急診檢驗(yàn)室。

(3)急診檢驗(yàn)值班人員接到標(biāo)本后，必須先檢查檢驗(yàn)標(biāo)本是否符合要求，而后進(jìn)行檢驗(yàn)并及時(shí)報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果?；A(chǔ)檢驗(yàn)、電解質(zhì)半小時(shí)出報(bào)告，全自動(dòng)生化檢驗(yàn)2小時(shí)出報(bào)告，臨床用血隨叫隨到。

(4)急診檢驗(yàn)值班人員將急診檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單及時(shí)送檢醫(yī)師，或電話告知 送檢病區(qū)在院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)上看檢驗(yàn)結(jié)果，由送檢病區(qū)的護(hù)士或醫(yī)師記錄結(jié)果，其檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)于當(dāng)日或次日早交給送檢病區(qū)。

2．急診檢驗(yàn)的范圍

(1)急診病人。

(2)門診中的急、危、重病人。(3)急診室觀察病人病情突然變化者。(4)住院病人中病情突變者。

3.急診檢驗(yàn)項(xiàng)目

(1)血液常規(guī)檢驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)，血色素測(cè)定，出、凝血時(shí)間測(cè)定，血型鑒定，血交叉配合試驗(yàn)，瘧原蟲等，以及臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

(2)尿液常規(guī)檢驗(yàn)：尿蛋白定性試驗(yàn)、尿糖定性試驗(yàn)、酮體測(cè)定、尿沉渣 鏡檢、尿膽紅素定性試驗(yàn)、尿膽元試驗(yàn)等，以及臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

（3）大便常規(guī)檢驗(yàn)≯糞便理學(xué)檢驗(yàn)、涂片鏡檢、潛血試驗(yàn)等。以及臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

（4)腦脊液及各種穿刺液檢驗(yàn)：理學(xué)檢驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作細(xì)菌檢查等，以及臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng)目。(5)生化檢驗(yàn)：鉀、。鈉、氯、糖、肌酐、尿素氮測(cè)定，淀粉酶測(cè)定，膽堿脂酶測(cè)定，血氯分析，腦脊液蛋白、糖、氯化物定量測(cè)定，以及臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

(7)其他，根據(jù)臨床需要，由臨床科室與檢驗(yàn)科商定。

技術(shù)質(zhì)量管理制度

1.必須把檢驗(yàn)質(zhì)量放在首位，普及質(zhì)量管理和質(zhì)量控制知識(shí)，使之成為每個(gè)檢驗(yàn)人員的自覺行動(dòng)。

2建立健全科組二級(jí)管理組織，并配有兼職人員負(fù)責(zé)管理。管理內(nèi)容包括： 目標(biāo)、計(jì)劃、指標(biāo)、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評(píng)價(jià)及反饋，定期向上級(jí)書面報(bào)告。

3各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照省檢中心的有關(guān)規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控，制訂相應(yīng)的措施做到日有記錄、月有小結(jié)、年有總結(jié)。有原始記錄及質(zhì)控圖。對(duì)失控情況應(yīng)及時(shí)糾正，未糾正前停發(fā)報(bào)告。

4各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)必須參加臨檢中心規(guī)定的室問質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，努力提高質(zhì)評(píng)成績(jī)。加強(qiáng)人員培訓(xùn)及儀器、試劑管理，建立儀器檔案。

檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度

(一)：臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求

1.臨床檢驗(yàn)工作人員摹熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制理論和具體方法。2.建立健全臨床檢驗(yàn)室的科學(xué)管理制度。

3.臨床檢驗(yàn)的一切操作要做到規(guī)范化、程序化。

4.依照實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的要求認(rèn)真做好檢驗(yàn)標(biāo)本的收集、采集和送檢。5.對(duì)有計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的各件儀器j器皿必須經(jīng)過校正標(biāo)定，合格后方準(zhǔn)使用。血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、血紅蛋白儀、尿液分析儀要定期調(diào)試、校正同時(shí)，以血，尿液質(zhì)控物作對(duì)照。

6.每認(rèn)真開展臨床檢驗(yàn)的室內(nèi)質(zhì)量控制。

（1）臨床檢驗(yàn)中，應(yīng)對(duì)血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定、血小板計(jì)數(shù)、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽紅質(zhì)定性等項(xiàng)目實(shí)行質(zhì)量控制，逐漸擴(kuò)大質(zhì)量控制項(xiàng)目。

(2)對(duì)尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質(zhì)定性等試驗(yàn)，要用尿液質(zhì)控物對(duì)每個(gè)人進(jìn)行質(zhì)量考核，使每個(gè)專業(yè)人員的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到要求。7．在認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，對(duì)成績(jī)優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。

8.按衛(wèi)生部規(guī)定和要求，認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對(duì)每項(xiàng)控制項(xiàng)目，測(cè)出0．C．，V．和R．C．V．值，R．C．V．值必須達(dá)到國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。9．在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，對(duì)成績(jī)優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。

10.當(dāng)工作質(zhì)量失控時(shí)，應(yīng)立即停止該項(xiàng)報(bào)告，查找原因，待糾正失控后再報(bào)告。

11.定期對(duì)室內(nèi)、、室間質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)，各質(zhì)控單位要逐級(jí)接受臨督、檢查、對(duì)質(zhì)控不合格者，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，限期改正。．(二)免疫血清檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求

l臨床免疫血清學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)人員必須熟悉本專業(yè)質(zhì)控的理論和方法。2建立健全免疫血清檢驗(yàn)的科學(xué)管理制度。

3做到臨床免疫血清檢驗(yàn)的各項(xiàng)操作規(guī)范化和程序化。

4認(rèn)真做好實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制，檢驗(yàn)標(biāo)本的采集時(shí)間、方法和送驗(yàn)過程，必須符合臨床細(xì)菌檢驗(yàn)要求。

5實(shí)驗(yàn)用的診斷血清、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應(yīng)制品，購(gòu)進(jìn)后須經(jīng)陽性和陰性標(biāo)本對(duì)照試驗(yàn)，符合質(zhì)量妻求后，方能應(yīng)用。

6檢測(cè)試驗(yàn)中心須設(shè)陽性和陰性的對(duì)照鹽水或稀釋或稀釋液的對(duì)照，以監(jiān)測(cè)質(zhì)量，對(duì)某些低度的陽性結(jié)果，必要時(shí)用中和試驗(yàn)證實(shí)后，方可出正式報(bào)告。

7檢測(cè)中出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時(shí)，須停止報(bào)告，及時(shí)查找原因。8在開展好室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，對(duì)成績(jī)優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。9免疫血清的質(zhì)控工作要定期進(jìn)行總結(jié)，各質(zhì)控單位的工作，要逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查、對(duì)質(zhì)控不合格者，應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，限期改正。(三)臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求

1臨床細(xì)菌檢驗(yàn)人員，必須熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。2建立健全臨床細(xì)菌檢驗(yàn)的科學(xué)管理制度。3做到臨床細(xì)菌檢驗(yàn)的各項(xiàng)操作規(guī)范化、程序化。

4認(rèn)真做好實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制，細(xì)菌檢驗(yàn)標(biāo)本的采集時(shí)間、部位、容器、方法及送檢過程，必須符合臨床細(xì)菌檢驗(yàn)要求。

5實(shí)驗(yàn)用的各種玻璃器材必須無菌，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如對(duì)培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進(jìn)行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測(cè)。

6實(shí)驗(yàn)用的試劑、藥敏紙片等必須經(jīng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)，并須使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑。

7在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省監(jiān)檢中心組織的空間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，成績(jī)優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。8工作質(zhì)量失控或可疑失控時(shí)，要及時(shí)查找原因，待糾正后，再發(fā)報(bào)告。9定期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高細(xì)菌檢測(cè)的質(zhì)量，逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查，對(duì)質(zhì)量嚴(yán)重失控者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。

（四）骨髓檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求

1骨髓檢驗(yàn)人員必須掌握骨髓檢驗(yàn)質(zhì)量控制的理論和方法。

2建立健全骨髓檢驗(yàn)的科學(xué)管理制度。

3做到骨髓檢驗(yàn)的各項(xiàng)操作規(guī)范公、程序化。．

4認(rèn)真做好骨髓室的室內(nèi)質(zhì)量控制，骨髓檢驗(yàn)的標(biāo)本采集時(shí)間、方法、部位容器及送檢過程，必須符合要求。

5實(shí)驗(yàn)用的各種玻璃器材必須清潔干燥，儀器性能、質(zhì)量必須經(jīng)常檢查、檢測(cè)，保持良好狀態(tài)。

6實(shí)驗(yàn)的試劑應(yīng)使用商品供應(yīng)制品，購(gòu)進(jìn)后須經(jīng)陰陽性標(biāo)本對(duì)照試驗(yàn)，符合質(zhì)量后方可應(yīng)用。

7檢測(cè)中心出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時(shí)，必須停止報(bào)告，及時(shí)查明原因。8在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，根據(jù)省臨床檢驗(yàn)中心的要求參加室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)。

9定期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量，逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查，對(duì)質(zhì)量不合格者要求采取有效措施，限期改進(jìn)

試劑管理制度

1．各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)工作的實(shí)際需要，從節(jié)約的原則出發(fā)，每日向科主任早報(bào)所需試劑，列入請(qǐng)購(gòu)單內(nèi)，由科主任負(fù)責(zé)處理?！?/p>

2．科內(nèi)確定由專人負(fù)責(zé)試劑管理，協(xié)助科主任做好請(qǐng)購(gòu)、登記入庫(kù)、領(lǐng)發(fā)、保管、清點(diǎn)盤存、報(bào)廢等工作。

3．所有試劑的請(qǐng)購(gòu)、進(jìn)貨均由科統(tǒng)一管理，做到來源渠道正規(guī)，貨物正常，有批準(zhǔn)文號(hào)，有生產(chǎn)日期和供貨單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。

4．各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)做好本室試劑的請(qǐng)購(gòu)、使用、保存、檢查工作。防止浪費(fèi)、變質(zhì)、過期，如有發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理。

5．劇毒試劑必須由科室統(tǒng)一保管，存放手保險(xiǎn)箱內(nèi)或雙門雙鎖，由科主任和負(fù)責(zé)保衛(wèi)的人員負(fù)責(zé)，使用時(shí)，應(yīng)有兩人在場(chǎng)并做好使用記錄。易燃、易爆試劑運(yùn)離水源、火源，存放于沙堆內(nèi)。強(qiáng)酸、強(qiáng)堿試劑也須妥善保存。

儀器管理制度

1．操作人員必須具有高度責(zé)任心和事業(yè)心，熟練掌握有關(guān)儀器的性能，嚴(yán)格遵守儀器的操作規(guī)程，熟練地進(jìn)行操作。

2．儀器實(shí)行專人專機(jī)，使用前應(yīng)檢查是否完好、功能是否正常，操作中若發(fā)現(xiàn)異?；蚬收?，應(yīng)立即向科主任匯報(bào)，不能擅自亂**修，按照正常渠道進(jìn)行檢修。使用后須檢查儀器并恢復(fù)原位，清理好試劑、操作臺(tái)，做好使用、維修記錄。

3．儀器與儀器資料不分離，便于隨時(shí)查閱。儀器室內(nèi)應(yīng)有簡(jiǎn)明操作規(guī)程。4．進(jìn)修實(shí)習(xí)人員原則上不能獨(dú)立使用本儀器，必要時(shí)，應(yīng)在指導(dǎo)老師嚴(yán)格指導(dǎo)、監(jiān)督下進(jìn)行操作，若由指導(dǎo)老師負(fù)全部責(zé)任。

5.做好儀器室的安全、清潔工作、嚴(yán)禁在儀器室內(nèi)吸煙、進(jìn)食或接待客人。外來參觀人員須經(jīng)醫(yī)院或科領(lǐng)導(dǎo)同意方可接待。

6.保管人員應(yīng)定期檢查及糾正各種儀器的指標(biāo)，每天了解儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況、試劑的使用情況；檢查儀器的整潔、安全、水源、電源情況，努力延長(zhǎng)儀器的使用壽命。

7.檢驗(yàn)者應(yīng)經(jīng)常了解、檢查儀器室的情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。8.選購(gòu)儀器由專業(yè)人員、檢驗(yàn)科主任會(huì)同醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)多方考察了解后，按正常渠道進(jìn)貨，并建立儀器檔案，檢查、登記入帳。儀器報(bào)損也應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定手續(xù)辦理。

信息反饋制度

1．建立檢驗(yàn)差錯(cuò)事故及檢驗(yàn)信息把握意見登記制度、分發(fā)檢驗(yàn)科信息反饋卡。凡有反饋意見或差錯(cuò)事故應(yīng)及時(shí)登記。

2．檢驗(yàn)人員應(yīng)虛心聽取病人及家屬的意見，做到熱心、耐心。

3．科主任及全科人員應(yīng)冷靜對(duì)待病人和家屬的意見、臨床科室的反饋信息，分析情況，作出妥善處理，必要時(shí)，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查。

值班制度

1．值班人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，因工作需要等暫離值班室時(shí)，應(yīng)標(biāo)明去向?！?/p>

2．認(rèn)真做好值班室的檢驗(yàn)工作，急診優(yōu)先，做到快速、準(zhǔn)確、服務(wù)優(yōu)良。3．值班期間遇有特殊情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院總值班匯報(bào)，以求妥善處理。4下班前做好簽收標(biāo)本的工作及交班記錄，辦好交接班手續(xù)，搞好清潔衛(wèi)生。

5值班人員如有擅離崗位或失職行為應(yīng)嚴(yán)肅處理；如做好事應(yīng)表揚(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)。

第二篇：檢驗(yàn)科報(bào)告審核流程

檢驗(yàn)科報(bào)告審核流程

1、標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果測(cè)出后，由檢驗(yàn)人員核對(duì)標(biāo)本是否匹配，儀器測(cè)定是否正常，標(biāo)注異常標(biāo)本狀態(tài)提示審核人員，如一切無誤則進(jìn)入下一審核步驟。

2、審核人員校對(duì)化驗(yàn)單錄入是否正確，包括住院患者的個(gè)人信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、床號(hào)）和門診患者的個(gè)人信息（姓名、性別、年齡、門診號(hào)、科室）。

3、審核人員核對(duì)報(bào)告項(xiàng)目同申請(qǐng)檢測(cè)項(xiàng)目是否匹配，如有出入，及時(shí)反饋給操作人員，進(jìn)行必要更正。

4、審核人員根據(jù)醫(yī)生初步診斷意見結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)判斷結(jié)果是否相符。如有疑義，及時(shí)同臨床醫(yī)師聯(lián)系溝通，排除人為因素和標(biāo)本檢測(cè)前階段各種因素的影響。

5、對(duì)于報(bào)告結(jié)果符合危機(jī)值報(bào)告范圍的要求操作人員立即復(fù)查，復(fù)查無誤后結(jié)果及時(shí)通報(bào)開單醫(yī)生，提示醫(yī)生第一時(shí)間做出恰當(dāng)處理。

6、標(biāo)本妥善保管，以備日后查詢。

檢驗(yàn)科差錯(cuò)事故處理流程

1、一發(fā)生差錯(cuò)事故，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)者應(yīng)立即向質(zhì)控組長(zhǎng)報(bào)告，由實(shí)驗(yàn)室及時(shí)登記，立即查明事故情況，保留樣本，主動(dòng)向科主任報(bào)告，不得隱瞞，并要迅速采取措施，把損害控制到最小程度。必要時(shí)報(bào)告院醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。

2、一般差錯(cuò)，應(yīng)填寫差錯(cuò)登記本，并注明差錯(cuò)性質(zhì)及補(bǔ)救辦法。

3、出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)或嚴(yán)重工作差錯(cuò)，科室組織召開專門會(huì)議，認(rèn)真討論，吸取教訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)，杜絕類似事件發(fā)生。

4、要經(jīng)常進(jìn)行醫(yī)療安全教育，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。每月向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科報(bào)告差錯(cuò)事故的登記情況。屬于嚴(yán)重差錯(cuò)并可能構(gòu)成醫(yī)療事故的應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并按國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

第三篇：報(bào)告審核制度

放射科報(bào)告審核制度

一、放射科實(shí)行二級(jí)報(bào)告審核制度，DR診斷報(bào)告必須經(jīng)過復(fù)審醫(yī)師審查并簽名、蓋章后才能發(fā)送。復(fù)審醫(yī)師為科主任或上一級(jí)醫(yī)師。DR報(bào)告30分鐘出具。

二、晚夜班報(bào)告單為臨時(shí)報(bào)告單，由當(dāng)班醫(yī)師簽名發(fā)出，當(dāng)天下午或第2天早上須提交給復(fù)審醫(yī)師審查，如有診斷錯(cuò)漏情況，必須重新及時(shí)出具診斷報(bào)告。

三、對(duì)疑難病例必須進(jìn)行科室會(huì)診后才能發(fā)送檢查報(bào)告單，如科室不能得出統(tǒng)一意見，需請(qǐng)求醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)分管院長(zhǎng)進(jìn)一步會(huì)診。科室會(huì)診后需要兩個(gè)以上簽字才能發(fā)送報(bào)告單。

第四篇：檢驗(yàn)科輸血報(bào)告單審核制度、輸血報(bào)告請(qǐng)示、輸血計(jì)量管理制度

檢驗(yàn)科(輸血)報(bào)告單審核制度

血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。所有輸血工作中的檢驗(yàn)，均須查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。檢驗(yàn)后，應(yīng)復(fù)核結(jié)果。

發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量等，并檢查取血人簽名是否正確。

發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本置2-8℃冰箱保留7天，以備必要時(shí)查對(duì)。

檢驗(yàn)科（輸血）報(bào)告請(qǐng)示制度

凡遇下列情況，必須及時(shí)向科室主任報(bào)告，同時(shí)做好相應(yīng)的記錄

1、儀器不能正常工作時(shí)；

2、急診輸血RH血型為陰性時(shí)；

3、血型鑒定不明確時(shí)；

4、交叉配血試驗(yàn)異常時(shí)；

5、一次性輸血超過2000毫升以上時(shí)；

6、嚴(yán)重輸血反應(yīng)時(shí)；

二、科主任接到報(bào)告后，立即處置或指示有關(guān)人員做好相關(guān)處理，若不能解決時(shí)，向相關(guān)部門報(bào)告，發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)時(shí)科主任必須到現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)向分管院長(zhǎng)報(bào)告，并做好相應(yīng)記錄。

檢驗(yàn)科（輸血）計(jì)量管理制度

輸血科為加強(qiáng)計(jì)量監(jiān)督管理，保障國(guó)家計(jì)量單位德統(tǒng)一和量值的準(zhǔn)確可靠性，維護(hù)國(guó)家、醫(yī)院、科室、病人的利益，參照《中華人民共和國(guó)計(jì)量法》，特制定本制度：

1、工作中科室人員嚴(yán)格按照計(jì)量法要求，認(rèn)真檢查本科室執(zhí)行、落實(shí)情況，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)匯報(bào)、及時(shí)整改。

2、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家計(jì)量法，一律采用國(guó)家規(guī)定的計(jì)量單位，做到檢驗(yàn)報(bào)告、結(jié)果登記、患者申請(qǐng)單、報(bào)表等書寫正規(guī)，文字清晰，計(jì)量單位填寫準(zhǔn)確無誤。

3、科室堅(jiān)決不采購(gòu)不符合計(jì)量法的相關(guān)計(jì)量器具及試劑。

4、國(guó)家規(guī)定強(qiáng)檢的計(jì)量器具，如“加樣槍”、“冰箱”、“水箱”、等，實(shí)行定期與計(jì)量的單位聯(lián)系，進(jìn)行周期性檢查，確保計(jì)量器具的準(zhǔn)確性。

5、維修人員對(duì)不符合計(jì)量要求的器具要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)更換。

6、科室工作人員要經(jīng)常檢查本科室計(jì)量器具及執(zhí)行計(jì)量法情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院設(shè)備科，及 時(shí)糾正。

第五篇：檢驗(yàn)科各種制度

檢驗(yàn)科急診檢驗(yàn)項(xiàng)目管理規(guī)定

1.急診檢驗(yàn)的要求

檢驗(yàn)人員接到急診檢驗(yàn)單后，要迅速及時(shí)地采集標(biāo)本，及時(shí)進(jìn)行檢驗(yàn)，準(zhǔn)確地報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果。檢驗(yàn)科可根據(jù)急診工作的實(shí)際需要，配備專用急診檢驗(yàn)窗口和相關(guān)設(shè)備。急診檢驗(yàn)工作在日常工作時(shí)間由各實(shí)驗(yàn)組完成，值班時(shí)間由值班人員完成。

（1）急診檢驗(yàn)由各科臨床醫(yī)師根據(jù)急診病情需要，填寫急診檢驗(yàn)申請(qǐng)單，申請(qǐng)單上需注明“急”或蓋“急診”字樣章，申請(qǐng)單和標(biāo)本由護(hù)士或健康員急送檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)申請(qǐng)也可用電話等方式告知檢驗(yàn)科工作人員。

（2）需由檢驗(yàn)科采樣的，檢驗(yàn)人員接到急診檢驗(yàn)單后，必須在5分鐘內(nèi)將標(biāo)本采集完畢。門診血常規(guī)標(biāo)本由檢驗(yàn)人員采集，難以行動(dòng)的病人，由檢驗(yàn)人員到床邊采集。靜脈血由護(hù)士采集，腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫(yī)師采集。糞便、尿液等由護(hù)士或健康員連同檢驗(yàn)單一起送至檢驗(yàn)科。

（3）標(biāo)本管理員或檢驗(yàn)人員接到標(biāo)本后，必須先檢查檢驗(yàn)標(biāo)本是否符合要求，而后進(jìn)行檢驗(yàn)；特殊緊急樣本可直接送交相應(yīng)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行標(biāo)識(shí)、處理，同時(shí)再由標(biāo)本管理員完成標(biāo)本的核對(duì)、接收、記錄等工作。

（4）急診檢驗(yàn)完成并審核結(jié)果后，檢驗(yàn)人員應(yīng)立即將檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告送檢醫(yī)師，可電話告知送檢病區(qū)，由送檢病區(qū)的護(hù)士或醫(yī)師記錄結(jié)果，其檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)于當(dāng)日或次日早上交給送檢病區(qū)。

2.急診檢驗(yàn)的范圍（1）急診病人。

（2）門診中的急、危、重病人。

（3）急診室觀察病人病情突然變化者。（4）住院病人中病情突變者。3.急診檢驗(yàn)項(xiàng)目

急診檢驗(yàn)項(xiàng)目由檢驗(yàn)科和臨床科室根據(jù)臨床需要共同商定。

（1）血液常規(guī)檢驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)，血色素測(cè)定，凝血四項(xiàng)測(cè)定，3P試驗(yàn)，D-二聚體測(cè)定，血型鑒定，血交叉配合試驗(yàn)，瘧原蟲等。

（2）尿液常規(guī)檢驗(yàn)：尿蛋白定性試驗(yàn)、尿糖定性試驗(yàn)、酮體測(cè)定、尿沉渣鏡檢、尿膽紅素定性試驗(yàn)、尿膽元試驗(yàn)，尿HCG等。

（3）大便常規(guī)檢驗(yàn)：糞便理學(xué)檢驗(yàn)、涂片鏡檢、潛血試驗(yàn)等。

（4）腦脊液及各種穿刺液檢驗(yàn)：理學(xué)檢驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)、蛋白定性等。

（5）生化檢驗(yàn)：鉀、鈉、氯、鈣、二氧化碳結(jié)合力、糖、肌酐、尿素氮測(cè)定，淀粉酶測(cè)定，膽堿脂酶測(cè)定，AST測(cè)定、LDH測(cè)定、CK測(cè)定、血?dú)夥治?，腦脊液蛋白、糖、氯化物定量測(cè)定等。

（6）免疫學(xué)檢驗(yàn)：肌紅蛋白、肌鈣蛋白測(cè)定。（7）胃液、嘔吐物等的潛血試驗(yàn)。

（8）其他臨床特需項(xiàng)目，由臨床科室與檢驗(yàn)科主任商定，經(jīng)同意后可按急診檢驗(yàn)項(xiàng)目處理。

檢驗(yàn)科標(biāo)本管理制度

1、要十分重視檢驗(yàn)標(biāo)本，正確采集、驗(yàn)收、保存、檢測(cè)，避免錯(cuò)采、錯(cuò)收、污染、丟失，否則，應(yīng)追究當(dāng)事人責(zé)任。

2、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集必須嚴(yán)格按照檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求，包括容器、采取時(shí)間、標(biāo)本類型、抗凝劑選擇、采集量、送檢及保存方式等。急診標(biāo)本應(yīng)注明“急”。

3、門診、急診病人的血液標(biāo)本由門診護(hù)士抽取，住院病人的血液標(biāo)本由病區(qū)護(hù)士抽取。

4、腦脊液、關(guān)節(jié)液、體腔液、膿液、前列腺液、陰道分泌物等標(biāo)本由臨床醫(yī)師留取。

5、尿液、糞便、痰液等標(biāo)本由醫(yī)生、護(hù)士或檢驗(yàn)人員指導(dǎo)、并交待注意事項(xiàng)后，病人自行留取。

6、接收標(biāo)本嚴(yán)格實(shí)行核對(duì)制度，包括姓名、性別、年齡、門診號(hào)/住院號(hào)、病床號(hào)、標(biāo)本類型、容器、標(biāo)識(shí)、檢驗(yàn)?zāi)康牡?，所送?biāo)本必須與檢驗(yàn)項(xiàng)目相符。不合要求者退回重送。在核對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本的同時(shí)，應(yīng)查對(duì)臨床醫(yī)生填寫的檢驗(yàn)申請(qǐng)單是否正確，完整，規(guī)范，如有不符要求者，應(yīng)予退回，要求在糾正以后，再予接收。

7、所有拒收或退回標(biāo)本均應(yīng)在登記本上登記，登記內(nèi)容包括：病人姓名、病區(qū)、床號(hào)、送檢醫(yī)師、送檢項(xiàng)目、拒收(退回)原因、拒收時(shí)間、經(jīng)手人等。

8、住院病人標(biāo)本的運(yùn)送工作一律由病區(qū)護(hù)工負(fù)責(zé)，原則上不接受住院病人或家屬自行送檢的標(biāo)本。

9、急診檢驗(yàn)標(biāo)本要及時(shí)采集、核對(duì)、檢驗(yàn)、報(bào)告。檢測(cè)后的各種標(biāo)本，應(yīng)保存一定時(shí)間。尤其是腦脊液、心包積液、胸腹水液、胃液等標(biāo)本，檢驗(yàn)后應(yīng)保存一周，以備查對(duì)。

10、向外單位送檢或接收外單位送檢的標(biāo)本應(yīng)專人負(fù)責(zé)并有專門記錄。

11、候檢標(biāo)本保存的前提是不影響檢測(cè)結(jié)果，所有因放置時(shí)間過長(zhǎng)可影響檢測(cè)結(jié)果的項(xiàng)目（如血糖、血鉀）不允許作為候檢標(biāo)本保存。候檢標(biāo)本的保存條件視檢測(cè)項(xiàng)目的不同而定。候檢標(biāo)本的保存由各實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目檢測(cè)者負(fù)責(zé)。

12、除尿液和糞便標(biāo)本外，其他標(biāo)本檢查完畢后，一律置冰箱保存3天才能棄去。

13、保存的標(biāo)本在臨床醫(yī)師或患者要求的情況下可以對(duì)其檢測(cè)結(jié)果重新復(fù)查。

14、保存到期的標(biāo)本集中放置丟棄在黑色膠袋中，密封后由工人送到醫(yī)院醫(yī)療垃圾集中點(diǎn)統(tǒng)一處理。

15、對(duì)使用完畢的細(xì)菌培養(yǎng)基，回收使用的要高壓滅菌后進(jìn)行洗刷，一次性的細(xì)菌培養(yǎng)基按一般醫(yī)療垃圾處理。檢驗(yàn)科質(zhì)量保證制度

1．要求采集標(biāo)本；接收標(biāo)本時(shí)，必須核對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單病人信息和標(biāo)本上的所有信息，檢查所抽標(biāo)本是否合格，如抽標(biāo)本時(shí)間、部位、標(biāo)本量、是否需要抗凝、血與抗凝劑比例是否正確。

2．儀器保養(yǎng)、維護(hù)制度：儀器必須按規(guī)定進(jìn)行定期、不定期保養(yǎng)和維護(hù)，記錄保養(yǎng)時(shí)間、內(nèi)容、保養(yǎng)人。

3．儀器操作培訓(xùn)制度：儀器使用前，由組長(zhǎng)組織進(jìn)行上崗前培訓(xùn)和考核，合格后才能按要求進(jìn)行獨(dú)立操作。

4．儀器定標(biāo)、質(zhì)控制度：定期進(jìn)行定標(biāo)，每天進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，記錄結(jié)果，分析失控原因，記錄處理對(duì)策，定期進(jìn)行室間質(zhì)控。

5．標(biāo)本編號(hào)制度：按各室要求正確編號(hào)。核對(duì)標(biāo)本與申請(qǐng)單是否符合。

6．血清分離制度：避免溶血、試管破裂、編號(hào)涂抹不清。7．申請(qǐng)單信息輸入制度：正確、完整輸入病人信息、檢測(cè)項(xiàng)目、標(biāo)本類型。

8．檢驗(yàn)結(jié)果復(fù)核制度：檢查申請(qǐng)單與報(bào)告單以及標(biāo)本之間的信息是否一致，結(jié)果與臨床診斷是否符合，結(jié)果之間是否符合，不符合者應(yīng)記錄、復(fù)查。

9．急診、高度異常結(jié)果報(bào)告制度：及時(shí)報(bào)告臨床科室、高度異常結(jié)果復(fù)查后，報(bào)告臨床科室，并有記錄。

10．崗位責(zé)任制度：崗位職責(zé)分明。調(diào)崗或離崗必須經(jīng)組長(zhǎng)或科主任同意，組長(zhǎng)須經(jīng)科主任同意。

11．檢驗(yàn)單發(fā)送制度：及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告單。

12．醫(yī)療糾紛處理制度：醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，必須盡快提出處理方案，以減少對(duì)病人的傷害，記錄整個(gè)過程。

檢驗(yàn)科儀器管理制度

一檢驗(yàn)儀器應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，并制訂操作規(guī)程。

二、檢驗(yàn)人員必須具有高度的責(zé)任心，上機(jī)前應(yīng)經(jīng)操作培訓(xùn)，熟練掌握儀器性能，嚴(yán)格遵守儀器的操作規(guī)程，正確地進(jìn)行操作。自動(dòng)分析儀器運(yùn)行參數(shù)的設(shè)置應(yīng)規(guī)定權(quán)限，不得隨意或私自更改。

三、每天檢測(cè)前應(yīng)檢查儀器是否完好、功能是否正常。操作中若發(fā)現(xiàn)異?；蚬收?，應(yīng)及時(shí)報(bào)告設(shè)備科檢修，不能擅自亂動(dòng)、亂修。使用后須檢查儀器并恢復(fù)原位。清理好試劑瓶、操作臺(tái)，寫好使用、維護(hù)、修理記錄。

四、按照儀器使用說明和操作規(guī)程做好日常維護(hù)工作，努力延長(zhǎng)儀器的使用壽命。

五、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員要在帶教老師的指導(dǎo)下使用儀器，不得任意操作。指導(dǎo)教師必須嚴(yán)格帶教、監(jiān)督，避免意外情況發(fā)生。

六、做好儀器的安全、清潔工作，嚴(yán)禁在儀器室內(nèi)吸煙、進(jìn)食或接待客人。外來參觀人員須經(jīng)科領(lǐng)導(dǎo)同意后才可接待。

七、選購(gòu)儀器應(yīng)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科主任及專業(yè)人員經(jīng)多方考察后，按正常渠道進(jìn)貨，并組織驗(yàn)收，培訓(xùn)人員，建立儀器檔案，登記入賬。

八、帶有微機(jī)配置的儀器，不得運(yùn)行與本機(jī)工作無關(guān)的軟件，不得在電腦上玩游戲。

九、主任要經(jīng)常了解、檢查儀器情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

檢驗(yàn)科試劑管理制度

一、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人要根據(jù)實(shí)際需要，以保證檢驗(yàn)質(zhì)量和節(jié)約開支為原則，有計(jì)劃地申購(gòu)試劑，并盡量使用與儀器配套的專用試劑。申購(gòu)所需試劑應(yīng)經(jīng)科主任及有關(guān)部門審批。

二、確定專人負(fù)責(zé)試劑管理，協(xié)助科主任做好試劑的申購(gòu)、登記入庫(kù)、領(lǐng)發(fā)、保管、清點(diǎn)盤存、報(bào)廢等工作，做到帳冊(cè)、實(shí)物相符。即將用完的試劑要有記錄，及時(shí)申請(qǐng)補(bǔ)購(gòu)。

三、試劑進(jìn)貨應(yīng)做到來源渠道正規(guī)，貨物優(yōu)質(zhì)、有效，有批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)日期及供貨單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。試劑進(jìn)貨時(shí)要有驗(yàn)收人簽名。發(fā)票須經(jīng)科主任或順位規(guī)定簽字人簽名后方可報(bào)銷。

四、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人要做好試劑的申購(gòu)、使用、保存、檢查工作，謹(jǐn)防變質(zhì)、過期和浪費(fèi)。如有異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)處理。要做好記錄。

五、所用試劑要有瓶簽，按不同要求分類保管：需要冷凍、冷藏保管的試劑應(yīng)保存在低溫冰箱或普通冰箱內(nèi)，并經(jīng)常檢查冰箱溫度；劇毒藥品由兩人負(fù)責(zé)保存于保險(xiǎn)箱內(nèi)，并有使用記錄及雙簽名；易燃、易爆品要遠(yuǎn)離水源、火源，存放于安全的沙灘內(nèi)；強(qiáng)酸、強(qiáng)堿試劑要單獨(dú)妥善保存。

六、需自配的試劑要經(jīng)校正，記錄校正結(jié)果、時(shí)間、配制量及配制人。

檢驗(yàn)報(bào)告單審核發(fā)放制度

一、檢驗(yàn)完畢，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)所檢標(biāo)本、檢驗(yàn)結(jié)果與病人姓名是否一致，無誤后方可填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，并做好記錄工作。

二、報(bào)告單書寫應(yīng)字跡清晰、無錯(cuò)別字、內(nèi)容準(zhǔn)確規(guī)范，不得涂改，簽名要能辨認(rèn)。

三、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員無簽字權(quán)，也不得代替帶教老師簽發(fā)報(bào)告單。

四、各工作室的報(bào)告單每日應(yīng)由組長(zhǎng)（組長(zhǎng)不在應(yīng)指定他人代替）進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正；檢驗(yàn)結(jié)果可疑時(shí)應(yīng)進(jìn)行復(fù)檢，不得草率發(fā)出。

五、審核過的報(bào)告單，應(yīng)由專人放入消毒柜，每日下午進(jìn)行集中消毒處理后，負(fù)責(zé)送往個(gè)臨床科室。

六、科主任應(yīng)定期（每周1—2次）抽查檢驗(yàn)報(bào)告單，并做好記錄，進(jìn)行講評(píng)，對(duì)不合格的報(bào)告單按照《綜合目標(biāo)考核辦法》扣罰。

危急值報(bào)告制度

1、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)我院就醫(yī)患者情況，特制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度。

2、“危急值”報(bào)告有規(guī)定的可靠途徑，檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)，重點(diǎn)是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的危急重癥患者。

3、“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)本院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有電解質(zhì)、血糖、血?dú)?、血、尿淀粉酶、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。

4、有醫(yī)學(xué)決定水平的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)定義為檢驗(yàn)危機(jī)值及重要結(jié)果。

5、檢驗(yàn)工作人員在檢驗(yàn)活動(dòng)中必須熟練掌握所在崗位的危機(jī)值水平，并在實(shí)際操作中進(jìn)行監(jiān)控。

6、檢驗(yàn)結(jié)果達(dá)到危機(jī)值水平時(shí)，應(yīng)對(duì)檢測(cè)流程再次審核查對(duì)，遇到可能存在影響結(jié)果的因素須分析除去影響因素后再次進(jìn)行檢驗(yàn)復(fù)核。復(fù)核結(jié)果與初次結(jié)果一致應(yīng)及時(shí)向臨床報(bào)告（電話通知或直接送達(dá)）并記錄。復(fù)核結(jié)果與初次結(jié)果不一致應(yīng)報(bào)告上一級(jí)技術(shù)主管人員分析處理，以分析報(bào)告保證檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性。

7、科室業(yè)務(wù)技術(shù)管理小組定期對(duì)危機(jī)值報(bào)告情況進(jìn)行審核，并作為工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)內(nèi)容。

8、有關(guān)未盡列出的檢驗(yàn)極低或極高值，血、腦脊液、骨髓培養(yǎng)陽性重大傳染病、如霍亂、艾滋病等在本實(shí)驗(yàn)室初檢經(jīng)復(fù)查后仍有重大疑似者，檢驗(yàn)結(jié)果必須及時(shí)電話向臨床醫(yī)師及上級(jí)主管部門報(bào)告。

9、報(bào)告人必需詳細(xì)記錄結(jié)果、記錄報(bào)告時(shí)間、接受人及報(bào)告人。

檢驗(yàn)科差錯(cuò)事故醫(yī)療糾紛處理登記制度

一、差錯(cuò)事故處理登記報(bào)告制度

（一）全體檢驗(yàn)人員要以對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神和嚴(yán)肅的法制觀念，嚴(yán)格防止醫(yī)療事故的發(fā)生。各實(shí)驗(yàn)室要建立差錯(cuò)事故醫(yī)療糾紛登記報(bào)告制度，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)登記報(bào)告，及時(shí)處理和整改。

（二）事故：因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和操作規(guī)程，造成檢驗(yàn)失誤，導(dǎo)致患者人身損害并經(jīng)事故鑒定委員會(huì)鑒定、認(rèn)定的事件。

（三）差錯(cuò)：由于責(zé)任性不強(qiáng)、不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度，不遵守操作規(guī)程或技術(shù)因素而引發(fā)檢驗(yàn)錯(cuò)誤，但對(duì)患者未造成人身損害的事件。

（四）登記報(bào)告。

1、凡發(fā)生差錯(cuò)事故，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)者應(yīng)立即向?qū)I(yè)組長(zhǎng)報(bào)告，盡快進(jìn)行補(bǔ)救并填寫差錯(cuò)事故記錄本，嚴(yán)重者及時(shí)報(bào)告科主任，必要時(shí)報(bào)告院醫(yī)療部、院領(lǐng)導(dǎo)。

2、一般差錯(cuò)，應(yīng)填寫差錯(cuò)登記本，并注明差錯(cuò)性質(zhì)及補(bǔ)救辦法。

3、月末由組長(zhǎng)將當(dāng)月發(fā)生差錯(cuò)情況填表報(bào)給科主任。無論發(fā)生一般差錯(cuò)、嚴(yán)重差錯(cuò)或檢驗(yàn)事故均應(yīng)由實(shí)驗(yàn)室及時(shí)登記，查明情況，保留樣本，主動(dòng)向科主任報(bào)告，不得隱瞞，并要迅速采取措施，把損害控制到最小程度。

（五）凡出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)或嚴(yán)重工作差錯(cuò)，科室組織專業(yè)組長(zhǎng)或科務(wù)小組召開專門會(huì)議，認(rèn)真討論，吸取教訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)，杜絕類似事件發(fā)生。

（六）要經(jīng)常進(jìn)行安全醫(yī)療教育，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。要定期向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科報(bào)告差錯(cuò)事故的登記情況。屬于嚴(yán)重差錯(cuò)并可能構(gòu)成醫(yī)療事故的更應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并按國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

（七）預(yù)防措施：

1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，明確檢驗(yàn)?zāi)康?，端正工作態(tài)度，提高整體業(yè)務(wù)水平。

2、嚴(yán)格按作業(yè)指導(dǎo)書完成，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)上報(bào)，及時(shí)處理，把不良影響減少到最低程度。

3、儀器專人保管并實(shí)行三級(jí)保養(yǎng)，使儀器在最佳狀態(tài)下進(jìn)行檢驗(yàn)工作。

4、每天由各實(shí)驗(yàn)室審核人員檢查檢驗(yàn)報(bào)告單，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。

5、定期檢查，校正儀器，不使用過期、霉變?cè)噭?，并在“審核者”欄簽名，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。

6、堅(jiān)持做室內(nèi)質(zhì)控，作好原始記錄、質(zhì)控圖、失控報(bào)告及評(píng)價(jià)。積極參加省級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，達(dá)到優(yōu)良成績(jī)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行樣本收集和送檢制度，做到“三查三對(duì)”（姓名、科室、床位），不符合的樣本認(rèn)真登記退回病房，重新留取。

二、醫(yī)療糾紛處理登記報(bào)告制度

（一）為規(guī)范醫(yī)療糾紛處理程序，及時(shí)有效化解醫(yī)患矛盾，強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛的處理能力，形成防范和處置醫(yī)療糾紛規(guī)范、有序、高效的工作流程，制定本制度。

（二）本制度制定依據(jù)：《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》（衛(wèi)生部）。

（三）按照《醫(yī)療糾紛登記手冊(cè)》的填寫內(nèi)容和要求，組織調(diào)查和處理，并同步記錄醫(yī)療糾紛處理情況。具體要求包括：

1、立即向當(dāng)事人和相關(guān)人員調(diào)查糾紛發(fā)生經(jīng)過，作好筆錄；

2、根據(jù)調(diào)查筆錄、當(dāng)事人陳述報(bào)告和科室處理意見，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問題并提出整改要求（必要時(shí)可邀請(qǐng)有關(guān)專家參加討論），形成處理意見；

3、提出整改要求，監(jiān)督整改落實(shí)情況；

4、及時(shí)向患者（或家屬）作好通報(bào)和解釋工作，并將有關(guān)情況及時(shí)、如實(shí)向本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人報(bào)告。

（四）及時(shí)將醫(yī)療糾紛處理材料整理歸檔，已歸檔的材料不得篡改、偽造，不得隨意外借，應(yīng)有專人保管，防止遺失；同時(shí)做好以下工作：

1、《醫(yī)療糾紛登記專冊(cè)》所列的處理項(xiàng)目應(yīng)按時(shí)完成，不得缺項(xiàng)；

2、處理結(jié)果向患者（或家屬）通報(bào)和解釋時(shí)，通過電話方式的，應(yīng)做好電話記錄并存檔；通過書面方式的，應(yīng)將文字材料復(fù)印件存檔。

（五）實(shí)驗(yàn)室在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)配合相關(guān)部門做好以下工作：

1、當(dāng)事人報(bào)告和患方投訴后，應(yīng)由科室負(fù)責(zé)人及時(shí)調(diào)查、核實(shí)糾紛經(jīng)過；

2、應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)討論，對(duì)糾紛中反映的問題（或投訴人反映的情況）進(jìn)行認(rèn)真分析，明確糾紛性質(zhì)和相關(guān)責(zé)任人，提出整改意見和措施，并在5個(gè)工作日內(nèi)形成科室意見，書面報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛處理辦公室；

3、對(duì)科室討論中發(fā)現(xiàn)的問題和醫(yī)療糾紛處理辦公室（或?qū)Ｂ毴藛T）提出的整改意見，應(yīng)及時(shí)落實(shí)，并接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政管理部門的督查。

（六）醫(yī)療糾紛當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，應(yīng)做好以下工作：

1、糾紛發(fā)生后，應(yīng)如實(shí)陳述事件的經(jīng)過，并認(rèn)真填寫《醫(yī)療糾紛當(dāng)事人陳述報(bào)告書》，在醫(yī)療糾紛發(fā)生后的3個(gè)工作日內(nèi)將陳述報(bào)告書遞交至處理辦；

2、配合有關(guān)部門的調(diào)查，認(rèn)真做好糾紛的處理工作。

檢驗(yàn)科生物安全防范制度

1.實(shí)驗(yàn)室要求：

1.1專用實(shí)驗(yàn)室，門上有明顯的生物實(shí)驗(yàn)安全標(biāo)志，充足的操作空間，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。

1.2實(shí)驗(yàn)室臺(tái)面材料應(yīng)耐酸、耐堿，易清潔消毒，不滲漏液體。1.3實(shí)驗(yàn)室有移動(dòng)的紫外線燈用于空氣消毒。1.4備有消毒品，消毒器材和設(shè)備。

1.5有感應(yīng)的流水裝置，備有洗眼器、眼罩，足夠的一次性手套、口罩。

1.6清潔區(qū)（間）備有存放個(gè)人衣服、用品的設(shè)施。1.7購(gòu)置免排放高壓蒸汽消毒爐進(jìn)行醫(yī)療廢物的消毒。1.8實(shí)驗(yàn)室備有空調(diào)設(shè)備，室溫保持在20~25℃。2.安全操作：

2.1人員要熟悉生物安全操作知識(shí)和消毒技術(shù)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)不得進(jìn)行飲食、吸煙和化妝打扮、會(huì)客等與實(shí)驗(yàn)工作無關(guān)的行為。

2.3實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的有關(guān)用品（包括工作服）不得用于其他用途；私人和無關(guān)的物品不可帶入實(shí)驗(yàn)室內(nèi)；

2.4工作時(shí)要戴手套、穿工作服，手套破損即丟棄、洗手并換上新手套。

2.5不要用戴手套的手觸摸暴露的皮膚、口唇、眼睛、耳朵和頭發(fā)等。2.6 盡量避免使用尖銳物品和器具；宜用不易破碎材料用品；禁止用口吸任何物質(zhì)。

2.7 工作結(jié)束后，要對(duì)工作臺(tái)面進(jìn)行消毒；操作時(shí)有標(biāo)本、檢測(cè)試劑外濺時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒；平時(shí)要保持環(huán)境的整潔。2.8 工作完畢，脫去手套后洗手，再脫去工作衣，用液體肥皂和流動(dòng)水洗手。

2.9 遇到意外事故，應(yīng)立即按照意外事故應(yīng)急預(yù)案的程序處理。3.廢棄物品的消毒處理

3.1 血液標(biāo)本、一次性細(xì)菌培養(yǎng)基，用高壓蒸汽消毒爐消毒后裝入銳器盒，按醫(yī)療廢物處理。

3.2 痰、糞便標(biāo)本按醫(yī)療廢物處理。

3.3 針頭、爛玻片、吸管等銳器，放在銳器盒內(nèi)。3.4 回收的輸血袋按醫(yī)療廢物處理。

3.5 不用回收的一次性消耗品，如吸頭、吸管、膠塞等直接裝入黃色的醫(yī)療垃圾袋，不用消毒水浸泡。

3.6 實(shí)驗(yàn)室所有垃圾，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)療廢物生活垃圾、生活廢物分開放置。4.健康監(jiān)護(hù)

4.1 實(shí)驗(yàn)室工作人員從事工作前必須進(jìn)行HIV抗體和乙肝、丙肝等肝炎病毒標(biāo)記物的檢測(cè)。

4.2 遇到職業(yè)暴露意外事故，接觸者應(yīng)在接觸當(dāng)時(shí)，接觸后第4周、第8周、第12周及6個(gè)月各采血檢查一次HIV抗體。4.3 患有皮膚疾患、皮膚潰爛、破損情況要及時(shí)診治。

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)制度

1.全科人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)、熟練掌握專業(yè)技能，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平。

2.堅(jiān)持以結(jié)合專業(yè)在職學(xué)習(xí)和自學(xué)為主。定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和學(xué)術(shù)交流。

3.根據(jù)工作表現(xiàn)、專業(yè)需要和科室條件，選派專業(yè)人員參加省內(nèi)外學(xué)習(xí)班或?qū)W術(shù)交流會(huì)。必要時(shí)，選派專業(yè)人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)?；乜坪笥胸?zé)任向全科傳達(dá)、交流。

4.對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)生要有進(jìn)修、實(shí)習(xí)計(jì)劃，安排專人帶教，定期檢查、考核。帶教老師要身教重于言教，以身作則，嚴(yán)格要求。進(jìn)修實(shí)習(xí)人員要虛心學(xué)習(xí)，認(rèn)真工作，不斷提高自己的水平。

5.科主任每年制定教學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃，定期檢查、考核、總結(jié)，促進(jìn)計(jì)劃落實(shí)。