第一篇：等級(jí)醫(yī)院科室自評(píng)及分析

內(nèi)科等級(jí)醫(yī)院科室自評(píng)及分析

經(jīng)對(duì)照《福建省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案》，內(nèi)科進(jìn)行了自評(píng)，尋找差距。

Ⅲ類指標(biāo)中：

1、本科需要準(zhǔn)備被檢查病歷三年共90份。根據(jù)抽樣方法要求，第一、二年抽取所需樣本的25%，第三年50%，其中第三年在科運(yùn)行病歷應(yīng)占第三年病歷的20%。故本科需準(zhǔn)備2007、2008年各30份出院病歷，可能被抽查的為各10份病歷；2009年需準(zhǔn)備10份出院病歷和6份在院病歷。目前本科在準(zhǔn)備2008年優(yōu)勢(shì)病種、疑難、死亡、輸血、抗菌素應(yīng)用等各重點(diǎn)病種病歷，已完成2008年度優(yōu)勢(shì)病種“糖尿病、高血壓”科室的診療規(guī)范；病歷的再加工正在進(jìn)行中，但日常事務(wù)繁忙，已完成部分。困難在于優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)治療率、辨證論治優(yōu)良率及正副主任指導(dǎo)作用優(yōu)良率等方面，已根據(jù)估算情況，考慮在相應(yīng)的比率要求基礎(chǔ)上下降10%，計(jì)算出具體得分，詳見附表。其余各項(xiàng)指標(biāo)也在完成中，但時(shí)間緊，任務(wù)重，準(zhǔn)備在8月底前務(wù)必完成2008年度的病歷，在接下來的1個(gè)多月中，將繼續(xù)完成2007年及本年度的備檢病歷。

2、⑴各種歸檔材料的準(zhǔn)備，總計(jì)17項(xiàng)。因歷史原因，材料準(zhǔn)備不足，目前能夠比較容易實(shí)施并且已在準(zhǔn)備的材料有：院部文件、法律、法規(guī)、各項(xiàng)規(guī)章制度（包括十三項(xiàng)核心制度的熟悉及實(shí)行）、職責(zé)、科室學(xué)習(xí)、會(huì)議記錄、交接班本、傳染病登記、院感規(guī)章制度等。2008年度危重病歷搶救制度、記錄、疑難病例討論、死亡病例討論、輸血登記等記錄均在積極完成中。但文字材料需相當(dāng)?shù)木θパa(bǔ)缺補(bǔ)漏，及時(shí)完成。

⑵較困難且本科平時(shí)完全沒有存檔材料有：教學(xué)和科研、科室“三基”、“三嚴(yán)”考核記錄、科室質(zhì)控自查及分析材料、科室醫(yī)療管理實(shí)行責(zé)任追究制度等，均需要花費(fèi)大量精力去完成，但2008及2007年材料很難完成。

Ⅱ類8項(xiàng)指標(biāo)中，本科可能被單列扣分的主要有：

⑴實(shí)際住院床位使用率≥85%：本科目前醫(yī)院核定為50張病床，需42.5張病床使用率，2009年3月以來，基本能夠達(dá)到，根據(jù)檢查方法為查閱前一年統(tǒng)計(jì)，則本科2008年及2007年不能夠完成，扣10分。

⑵出院者平均住院日，二級(jí)醫(yī)院≤15天，本科2007年，2008年 ⑶病房主要病種中醫(yī)治療率≥60%，⑷

第二篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自評(píng)結(jié)果匯報(bào)

**醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自評(píng)結(jié)果匯報(bào)

醫(yī)院對(duì)全院評(píng)審工作準(zhǔn)備情況進(jìn)行自評(píng)，現(xiàn)將自評(píng)結(jié)果、存在問題及下一步整改措施匯報(bào)如下：

一、自評(píng)得分結(jié)果：

1、否決指標(biāo)中兩室達(dá)標(biāo)供應(yīng)室得分68.5分，手術(shù)室81分，供應(yīng)室不達(dá)標(biāo)。

2、準(zhǔn)入指標(biāo)中，病床使用率＜85％，不達(dá)標(biāo)。

3、三類指標(biāo)中，自評(píng)得分730分，小于900分不達(dá)標(biāo)。

二、目前主要存在問題：

1、手術(shù)室：

⑴、護(hù)理人員編制與手術(shù)臺(tái)之比不合理。⑵、手術(shù)部的建筑、布局不合理。⑶、無必備電視教學(xué)系統(tǒng)。

⑷、手術(shù)室的人員與物品進(jìn)出存在逆行。⑸、刷手池沒有配備非手動(dòng)開關(guān)龍頭。

⑹、職業(yè)防護(hù)用品（手術(shù)防護(hù)眼鏡等）配備不齊。⑺、拖布、抹布容易掉纖維。

⑻、手術(shù)室的管理人員無省/市級(jí)感染委員會(huì)頒發(fā)的培訓(xùn)證書。

2、供應(yīng)室：

⑴、無下收下送制度；消毒供應(yīng)質(zhì)量責(zé)任追溯方案及滅菌物品召回制度、工作人員自身防護(hù)制度。⑵、主要設(shè)備、設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)記錄不全。⑶、科室人員配備不足。

⑷、無帶教組織、教學(xué)計(jì)劃及落實(shí)記錄。⑸、供應(yīng)室附近的垃圾池污染環(huán)境。

⑹、辦公區(qū)域設(shè)置不合理。各室、區(qū)清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均無明顯標(biāo)識(shí)。

⑺、去污區(qū)和無菌物品存放間五緩沖區(qū)。⑻、無菌物品存放間無濕化儀及溫濕度表。⑼、檢查包裝區(qū)與去污間無傳遞窗。⑽、供應(yīng)室建筑、布局不合理，無冷卻區(qū)。⑾、無洗手烘干機(jī)。

⑿、無密閉式下收車及塑料箱，無車輛清洗裝置。

⒀、器械檢查臺(tái)無輔助照明裝置和照明放大鏡，無打包臺(tái)、敷料柜及清潔物品裝載車。

⒁、無防護(hù)面罩、防護(hù)鞋、防護(hù)圍裙等。

3、醫(yī)院辦公室

⑴、門診便民設(shè)施不齊，缺飲水處、公用電話。⑵、質(zhì)量控制科無獨(dú)立的辦公室。⑶、院務(wù)公開不全面。⑷、人力資源配備不合理。

⑸、信息管理制度不全，無信息化發(fā)展規(guī)劃及實(shí)施方案，無信息管理意外事件處理緊急預(yù)案和應(yīng)急措施。⑹、發(fā)生區(qū)域性災(zāi)害時(shí)，無食品、藥品的貯存方案。

⑺、患者投訴機(jī)制不健全、完善。（應(yīng)有機(jī)構(gòu)、接待人員、電話、信箱及處理結(jié)果）

4、醫(yī)務(wù)科

⑴、醫(yī)療救助制度沒有落實(shí)。

⑵、臨床教學(xué)的管理、考核制度不健全。⑶、健康教育宣傳工作無健教處方。

⑷、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感辦負(fù)責(zé)人缺乏管理、法律知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)經(jīng)歷。

⑸、上級(jí)醫(yī)院會(huì)診登記記錄不全。

⑹、無重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃及實(shí)施辦法，無市級(jí)認(rèn)定的重點(diǎn)?？?。

⑺、醫(yī)技科室專業(yè)技術(shù)人員學(xué)分低于25分。

⑻、單病種質(zhì)量控制與考核制度不健全，費(fèi)用控制落實(shí)不到位。⑼、病案室設(shè)施不齊全，布局不合理，人員配備不符合要求。⑽、無專職病案質(zhì)量監(jiān)控人員。⑾、醫(yī)院無病案管理信息系統(tǒng)。

5、質(zhì)控科：

⑴、質(zhì)控科無專職人員，職責(zé)不明確。

⑵、質(zhì)控人員無法律法規(guī)、專業(yè)技能的培訓(xùn)經(jīng)歷。

⑶、質(zhì)控科對(duì)臨床、護(hù)理、醫(yī)技、病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)落實(shí)不到位。

⑷、無醫(yī)療安全管理的專職人員。

6、護(hù)理部：

⑴、對(duì)護(hù)士長任免無相關(guān)程序文件（需人力資源部門下發(fā)）。⑵、護(hù)理人員配備不足，大專以上學(xué)歷比例不夠。

⑶、沒有開展?？谱o(hù)士培訓(xùn)工作、護(hù)理教學(xué)工作，無護(hù)理示教室。

7、感染辦：

⑴、全員性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、現(xiàn)患率調(diào)查不符合要求。⑵、感染患者使用抗生素前菌檢率達(dá)不到50％。⑶、感染監(jiān)控的重點(diǎn)部門消毒設(shè)施不符合要求

8、財(cái)務(wù)科：

⑴、醫(yī)院無內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)。

⑵、國有資產(chǎn)管理工作沒有定期進(jìn)行審計(jì)，無會(huì)計(jì)事務(wù)所的評(píng)估報(bào)告。

9、總務(wù)科：

⑴、采購工作記錄、成效分析不全。

⑵、醫(yī)院建筑不符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》要求。⑶、無雙路供電系統(tǒng)。

10、急診科：

⑴、急診科建筑布局不合理。⑵、急診科一級(jí)臨床科室無外科設(shè)置。

11、藥劑科： ⑴、臨床藥師的培養(yǎng)使用，畢業(yè)后的規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育計(jì)劃落實(shí)不到位。

⑵、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)不到位，記錄不全，上報(bào)和處理不及時(shí)。

12、檢驗(yàn)科：

⑴、院內(nèi)感染控制方面工作不到位。

⑵、病理專業(yè)無專職細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師，基本工作條件不能滿足臨床病理檢查診斷的要求。

13、功能科：

⑴、無省市CDC對(duì)超聲環(huán)境的監(jiān)測(cè)報(bào)告。⑵、科室定期質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄、隨訪記錄不全。

三、整改措施：

1、手術(shù)室、供應(yīng)室目前存在的問題可概括為建筑布局不合理、人力資源配備不足。在下一步的工作中，將對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室的布局從新設(shè)計(jì)，必要時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家進(jìn)行指導(dǎo)，嚴(yán)格按照《**省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基礎(chǔ)質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于手術(shù)室、供應(yīng)室建筑布局的要求進(jìn)行改造，確保手術(shù)操作間、消毒物品的質(zhì)量安全；等級(jí)辦將向院領(lǐng)導(dǎo)建議，給供應(yīng)室、手術(shù)室增加1—2名護(hù)士，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院要求的人員編制標(biāo)準(zhǔn)。

2、院辦、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等職能科室目前主要問題是工作人員不足，在檢查督導(dǎo)、人員培訓(xùn)、信息反饋等方面執(zhí)行不力，下一步將向院領(lǐng)導(dǎo)建議給職能科室配備2—3名的高年資醫(yī)師，以此改善醫(yī)院的服務(wù)設(shè)施，加強(qiáng)病歷的質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)揮質(zhì)控辦對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量的把關(guān)作用，提高醫(yī)院的診療服務(wù)水平。

3、各臨床、醫(yī)技科室這次檢查存在的問題主要是質(zhì)量安全管理工作不到位。等級(jí)辦在下一步的工作中將要求各科健全質(zhì)控組織，完善科室質(zhì)量控制方案，加強(qiáng)對(duì)質(zhì)控員培訓(xùn)，定期進(jìn)行質(zhì)量安全工作檢查，及時(shí)反饋信息，對(duì)存在的問題限期整改，通過質(zhì)控辦不定期抽查促使醫(yī)院質(zhì)量安全管理工作上臺(tái)階。

第三篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審科室工作匯報(bào)

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審科室工作匯報(bào)

開展醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，對(duì)我科既是一個(gè)發(fā)展的新機(jī)遇，也是一個(gè)新挑戰(zhàn)。而更重要的是，借這股東風(fēng)，只要我們嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求去做，不斷提高我們依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，規(guī)范我們的診療服務(wù)行為，以此為新起點(diǎn)，我科發(fā)展建設(shè)又將迎來一個(gè)新的發(fā)展時(shí)期。為此，科室立即召開專題會(huì)議，專門研究創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院的工作，隨后召開等級(jí)評(píng)審動(dòng)員大會(huì)，發(fā)動(dòng)科室全體員工，立即行動(dòng)起來，營造等級(jí)評(píng)審氛圍，全面發(fā)動(dòng)，讓人人都自覺參與到自查自評(píng)工作中來。定期組織醫(yī)療質(zhì)量管理組會(huì)議，討論研究科室醫(yī)療質(zhì)量管理等的相關(guān)問題。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)制定整改措施并追蹤其效果。實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及各種登記、記錄本的檢查完善，并在內(nèi)涵方面給予相當(dāng)?shù)闹匾?。在自查自評(píng)的基礎(chǔ)上，邊查邊整改，把質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)作為衡量工作的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。

在自查自評(píng)、邊查邊整改的同時(shí)，三基理論考試、技能考核、醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)等的學(xué)習(xí)也在緊張的進(jìn)行，這對(duì)全科職工增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，自覺規(guī)范自己的診療服務(wù)行為都是一個(gè)很大的觸動(dòng)。

在不斷學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，我科總結(jié)了迎評(píng)工作的八要：

說話要注意;交待要清楚;檢查要仔細(xì);記錄要完整;

制度要嚴(yán)格;技術(shù)要熟練;操作要規(guī)范;診療要到位;

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，持續(xù)改進(jìn)成效、便民服務(wù)措施的資料有： 1.完善更新科室規(guī)章制度；

2.科室自制患者出入院和辦理慢性病流程圖。3.制作醫(yī)院附近公交車線路圖，便于家屬出行和探視。4.放置便民服務(wù)箱及患者健康教育宣傳欄。

第四篇：等級(jí)評(píng)估自評(píng)報(bào)告

等

級(jí)

評(píng)

估

自

評(píng)

報(bào)

告

金葵花學(xué)前班2013年10月15

-日

汝州市寄料鎮(zhèn)金葵花學(xué)前班建于2000年，位于寄料鎮(zhèn)南坡村，隸屬寄料鎮(zhèn)中心校管理，是一所對(duì)幼兒全面教育的學(xué)前班，我學(xué)前班按照幼兒學(xué)前教育和發(fā)展的要求，貫徹學(xué)習(xí)《3—6歲兒童學(xué)習(xí)與發(fā)展指南》精神。通過幾年來的辛勤努力，從各個(gè)方面都有了新的突破。對(duì)照《汝州市學(xué)前班等級(jí)評(píng)估評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行自評(píng)，現(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)如下：

一、園舍設(shè)備

1、我學(xué)前班環(huán)境優(yōu)美，配備設(shè)施齊全，占地面積5000平方米，建筑面積2000平方米，戶外活動(dòng)3000平方米。配有大中型玩具等幼兒戶外活動(dòng)設(shè)施。

2、我們有教室，有活動(dòng)室，還有舞蹈室和圖書室等，還配有電視機(jī)、DVD、飲水機(jī)，教室都裝有空調(diào)，院內(nèi)有滅火器材，室內(nèi)寬敞、明亮，日照充足無噪音，無污染。

二、園務(wù)管理

1、辦園思想

我們堅(jiān)持《依法辦班》和以愛為本的教育理念，我們提倡對(duì)待孩子要愛心，服務(wù)孩子要全心，教育孩子要精心，對(duì)待工作要盡心，孩子舒心，家長放心。在實(shí)際過程中體現(xiàn)正確的指導(dǎo)思想。

2、教職工作隊(duì)伍建設(shè)

根據(jù)工作需要，我們?cè)O(shè)園長1人，門衛(wèi)1人，教師6人，教師都是有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從事幼教多年，有一定的教研指導(dǎo)能力。教師合格率達(dá)70%。

3、園務(wù)管理

為不斷完善激勵(lì)機(jī)制，提高我們的效益，我們實(shí)行園長負(fù)責(zé)制，依據(jù)《規(guī)程》要求，負(fù)責(zé)全面工作，并實(shí)行教師聘任制，教師的工資根據(jù)教學(xué)水平和教師教齡制定。結(jié)合我們的實(shí)際情況制定了獎(jiǎng)懲制度，學(xué)習(xí)制度和衛(wèi)生保健制度等。

4、招編班

三、安全衛(wèi)生

1、安全保衛(wèi)

我們把安全工作放在第一位，安全大于天，近年來我們制定了一套有效的安全管理體制，教職工首先起帶頭作用，幾年來沒有安全事故發(fā)生，我們營造了一個(gè)和諧穩(wěn)定的校園環(huán)境。

2、衛(wèi)生保健

幼兒要養(yǎng)成愛衛(wèi)生的好習(xí)慣，要勤洗手勤理發(fā)。我們堅(jiān)持每天幼兒室外活動(dòng)，上午10：30做操。院內(nèi)衛(wèi)生消毒，在季節(jié)性疾病高發(fā)期，嚴(yán)格控制各種傳染病的流行，并及時(shí)向家長發(fā)放通知，使家園同步，促進(jìn)幼兒健康成長。

幾年來，我們?cè)谡块T和教育部門的領(lǐng)導(dǎo)下，在教職工的努力下取得了一定的成績，后對(duì)新時(shí)期幼教工作的嚴(yán)峻

挑戰(zhàn)，我們今后的努力方向十分明確，繼續(xù)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家教育方針和《幼兒園工作規(guī)程》，深入學(xué)習(xí)實(shí)踐《3—6歲兒童學(xué)習(xí)與發(fā)展指南》，認(rèn)真領(lǐng)會(huì)并落到實(shí)處；繼續(xù)從多方面提高教職工業(yè)務(wù)素質(zhì)，從各方面提高辦班素質(zhì)，不斷提高硬、軟件質(zhì)量水平，為汝州幼教快速發(fā)展而努力。

金葵花學(xué)前班 2013年10月29日

第五篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床科室檔案盒

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床科室檔案

文件盒1依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}---迎評(píng)辦

2)醫(yī)療法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

3)人力資源管理醫(yī)務(wù)人員檔案資料要與院內(nèi)人事部門一致 {醫(yī)護(hù)人員畢業(yè)證書、資格證、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}----各科室

4)科室月排表存檔 科室2012年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班}----各科室

文件盒2醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

2)專項(xiàng)管理制度 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}---各科室

3)科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)}-----各科室

4)職能科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料醫(yī)療設(shè)備、控感辦、檢驗(yàn)質(zhì)控、處方、病歷、抗菌藥物-----相關(guān)部門提供

5)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料}-----各科室可通過網(wǎng)上下載相關(guān)資料 

（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度----醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一下發(fā)

（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”手冊(cè) 

*（3）質(zhì)控記錄本含病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn) 

（4）2012年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果 

（5）科室質(zhì)控本2011年及2012年質(zhì)控信息

6)醫(yī)師定期考核管理辦法及新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案

7)二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

8)2011、2012年醫(yī)療質(zhì)量管理年實(shí)施方案

9)麻醉藥品、精神藥品目錄

10)醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 【關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》等制度的通知、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、臨床合理用藥考核標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物管理考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《門急診病歷質(zhì)量管理》我院合理用藥相關(guān)管理制度{醫(yī)院臨床合理用藥評(píng)價(jià)制度、科室用藥公示制度、醫(yī)院合理用藥管理制度}】

文件盒3疾病診療指南、診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1)醫(yī)院醫(yī)療診療指南、常規(guī)----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

2)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范及藥敏試驗(yàn)規(guī)范-----各科室

3)科室手術(shù)分級(jí)管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}

4)科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

文件盒4醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)預(yù)案}

*3)差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容}

4)職業(yè)安全制度及記錄

5)各種搶救、防護(hù)、污水、污染處置預(yù)案-----各科室制定

6)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診登記本 {一般病人----護(hù)士危重病人----醫(yī)護(hù)}

文件盒5醫(yī)院感染管理與傳染病管理

1)醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料（各類相關(guān)登記本）

3)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準(zhǔn)備}

4)各種傳染病記錄本

5)與傳染病有關(guān)的各種制度、文件

文件盒6科研成果及科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

1)科研成果記錄{科研項(xiàng)目申報(bào)表 立項(xiàng)審批表科研論文【提供原件】前3名作者}

1)科室一類技術(shù)目錄

2)醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料

3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}

4)科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技

術(shù)項(xiàng)目}

(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項(xiàng)內(nèi)容復(fù)印}

(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {科室申報(bào)有新工作的要此內(nèi)容未申報(bào)的則無

此項(xiàng)內(nèi)容}【無論有無新工作申報(bào)均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】

(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

文件盒7各種病例討論記錄

1)危重病人搶救記錄本

2)

*3)

*4)

5)疑難病例討論記錄本術(shù)前討論記錄本 {手術(shù)科室} * 會(huì)診記錄本死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內(nèi)容}

文件盒8科室培訓(xùn)及臨床教學(xué) {含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料}

1)科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核

2)科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)資料、課件

3)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料

(1)繼續(xù)教育2010及2011年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃{不包括學(xué)術(shù)會(huì)議}

(2)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表

4)臨床教學(xué)管理制度

5)科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核

6)實(shí)習(xí)生講座

6)教學(xué)總結(jié)

文件盒9科室醫(yī)師交接班記錄本

(2011年來至今的醫(yī)師交接班記錄本)

文件盒10科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

1)科室管理手冊(cè) {科室工作計(jì)劃單向性計(jì)劃、季度、半年、、總結(jié)資料}

2)科室報(bào)告 {2011年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報(bào)告及回復(fù)}

*3)科務(wù)會(huì)記錄本

4)科室目標(biāo)管理責(zé)任書 {2011年目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果及簽訂的目標(biāo)責(zé)任書}

*5)科主任管理記錄本

6)院務(wù)會(huì)議記錄提供原件

文件盒11醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1)醫(yī)療職業(yè)道德手冊(cè)及醫(yī)院服務(wù)規(guī)范----黨辦下發(fā)

2)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

3)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

*4)關(guān)于糾正行業(yè)不正之風(fēng)記錄本{關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之

風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實(shí)施方案 醫(yī)護(hù)

人員拒絕接受患者紅包、饋贈(zèng)等的記錄}

文件盒12臨床危急值

制度及記錄、培訓(xùn)提供原件

文件盒13臨床路徑

臨床路徑紅頭文件、臨床路徑培訓(xùn)記錄、臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑分析報(bào)告、臨床

路徑病人登記、臨床路徑空表。

文件盒14院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件如質(zhì)量管理委員會(huì)文

件、管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處

方點(diǎn)評(píng)委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)等管理文件}【用抽桿夾裝在一起便于查閱

這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【用小夾子裝便

于增加后裝入裝2010年至今的文件即可】

3)黨支部文件

文件盒15統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表 {2011年科室報(bào)表【到病案室復(fù)印】}

2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內(nèi)容按統(tǒng)計(jì)【病案室獲取資料】}

文件盒16輸血記錄本

有關(guān)輸血方面的制度、及培訓(xùn)資料

輸血登記本

備注文件盒內(nèi)第一頁要有大目錄每組一卷封面要有標(biāo)題根據(jù)需要標(biāo)明時(shí)間每一卷要小目錄及頁碼。

1、對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一使用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙表襯。

2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并表明原件出處。

3、提供照片和光盤等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料，并有簡潔的文字說明。

4、材料編號(hào)要全院統(tǒng)一。

*目前科室沒有的記錄本、醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)。