第一篇：等級醫(yī)院評審護理組檢查流程

八、護理組工作流程

一、護理評審組承擔(dān)的任務(wù)及負責(zé)檢查的條款

1．負責(zé)對第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進中的條款； 2．對第三章患者安全中的部分條款進行評審評價； 3．參加人力資源的評審評價；

4．參加醫(yī)院感染管理的管理系統(tǒng)追蹤； 5．參加危重癥管理的故那里系統(tǒng)追蹤； 6．參加個案追蹤；

第五章：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進：5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共計53個條款，其中核心條款1條

第三章：患者安全：3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共計14個條款其中核心條款2條

第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進：4.10.2.3共計1個條款 共計68個條款

核心條款：3個：5.3.3.1，3.1.2.1,3.3.3.1。

二、檢查步驟

? 查看部門文件、材料等

? 依據(jù)標準及文件抽查臨床科室 ? 特殊科室檢查 ? 進一步檢查核實 ? 匯總檢查結(jié)果

三、檢查方法

傳統(tǒng)法、訪談法、追蹤法

（一）提問、訪談對象 1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo) 2．科主任、醫(yī)生

3．護理部主任、科護士長、護士長、護士 4．護理員、清潔工 5．病人、家屬

（二）各級人員訪談詢問主要內(nèi)容

1．護理部主任：人力資源配置、質(zhì)量控制方法、績效考核方案垂直管理方案、護士分層培訓(xùn)等。

2．各級護士長：規(guī)劃、計劃內(nèi)容，管理目標、質(zhì)控標準、資質(zhì)認定、調(diào)配方案、培訓(xùn)等

3．各能級護士：分管病人情況（七知道、護理措施、專科護理、心理護理、健康教育）崗位職責(zé)、分層管理、核心制度、設(shè)備儀器管理、健康教育內(nèi)容及方法、病歷書寫相關(guān)規(guī)定、病案培訓(xùn)演練情況、不良事件如何上報與處理、危急值報告與處理、壓瘡、墜床得倒等管理、護理常規(guī)、輸血流程、藥品管理、優(yōu)護等。

4．科主任及醫(yī)生：優(yōu)質(zhì)護理工作、對護理工作的滿意度等。5．病人、家屬：滿意度、感受、陪護等。

第二篇：等級醫(yī)院評審醫(yī)學(xué)影像組檢查方法2012.8.8

等級醫(yī)院評審醫(yī)學(xué)影像組檢查方法

一、臨床影像檢查人員及時間安排

1．人員：影像組檢查共1人

2．時間：檢查時間為3天

二、時間安排

1．第一天上午：參加醫(yī)院匯報會；到相關(guān)部門和科室查閱文件及資料

2．第一天下午至第二天下午：現(xiàn)場查看、訪談

3．第三天上午：追蹤檢查、評分及撰寫檢查小結(jié)

4.第三天下午：拾遺補缺，參加

三、檢查內(nèi)容

4．18．1．1

1.檢查《放射診療許可證》、配置許可證。

2.檢查能夠開展的醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目，具備普通X線、CT、MRI、DSA設(shè)備，能夠開展常規(guī)和特殊的檢查。如：CT血管成像、CT三維重建、MR彌散成像、MR水成像、MR血管成像等。DSA血管造影、外周血管造影、常規(guī)介入治療等。

3．檢查Ｘ線攝影、超聲檢查急診服務(wù)情況（包括床邊急診），24小時服務(wù)。

4.檢查預(yù)約檢查時限規(guī)定和執(zhí)行情況。

5.檢查CT、MR的急診檢查服務(wù)。

6.檢查有無完善的PACS系統(tǒng)。

7.各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理執(zhí)行情況。

8.PACS系統(tǒng)運行情況，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲功能。

4．18．1．2

1．檢查醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。

2．檢查各級各類人員資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、大型設(shè)備上崗證、護士執(zhí)業(yè)證。

3.檢查科室的專業(yè)組分組情況（按系統(tǒng)分組），組長的專業(yè)技術(shù)職稱。

4.檢查科室人員梯隊結(jié)構(gòu)是否合理。（初、中、高級職稱等）

5.檢查科主任專業(yè)技術(shù)任職資格（副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）。

6.檢查科主任的學(xué)術(shù)影響力（碩士或博士導(dǎo)師、課題、學(xué)位、論文、學(xué)會兼職、對外影響等）。

7.檢查中青年學(xué)術(shù)帶頭人情況（具有3名以上的，具備副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱）。

4．18．1．3

1.檢查科室緊急意外搶救預(yù)案。

2.現(xiàn)場查看：急救設(shè)備及完好狀態(tài)、急救藥品及其效期。急救藥品和器材具有可及性。

3.抽查緊急意外搶救預(yù)案流程知曉程度，及緊急搶救的能力。

4.檢查與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程（緊急支援的科室及聯(lián)系方式）。

5.檢查科室是否有指定專人負責(zé)應(yīng)急管理，有無演練及過敏搶救的培訓(xùn)講座。

6.檢查患者搶救過程記錄和討論。

4．18．2．1

1.檢查各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。

2.檢查各級各類人員崗位職責(zé)。

3.檢查質(zhì)量控制指標。

4.抽查員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)、崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范。

5.檢查是否及時對各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進行完善和修訂。

4．18．2．2

1.定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進行校正和維護，技術(shù)指標和安全、防護性能符合有關(guān)標準與要求。

2.檢查是否有專職人員負責(zé)（放射科或醫(yī)工部人員）對設(shè)備進行定期校正和維護，檢查維護記錄。

3.設(shè)備運行完好率在95%以上，檢查相關(guān)運行記錄。

4．18．2．3

1.檢查有無開展圖像質(zhì)量評價活動。

2.檢查圖像質(zhì)量評價小組名單及組成，有無定期對圖像質(zhì)量進行評價記錄。

3.檢查是否將圖像質(zhì)量評價的結(jié)果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評價的內(nèi)容。

4.檢查評價結(jié)果分析記錄、持續(xù)改進措施（PDCA）。

4．18．3．1

1.科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。

2.檢查影像報告醫(yī)師的資質(zhì)（抽查10份診斷報告，并核實報告醫(yī)師的資質(zhì)）。

3.檢查影像報告時限（抽查10份診斷報告，核實報告的時限，急診30分鐘，門診普通X線片2小時，放射科特殊檢查、CT及MRI 24小時）。

4.檢查報告書精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。

5.診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名（抽查10份診斷報告）。

6.檢查每月對診斷報告質(zhì)量進行檢查記錄，總結(jié)分析，改進措施。

7.檢查PACS系統(tǒng)是否能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。

8.主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價內(nèi)容。

4．18．3．2

1.檢查重點病例隨訪與反饋相關(guān)制度。

2.檢查有無專人負責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會。

3.檢查疑難病例分析與讀片會主持人是否為科主任或副主任醫(yī)師以上人員。

4.檢查重點病例隨訪與反饋情況（檢查隨訪病例記錄）。

5.檢查疑難病例分析讀片會的記錄和圖像資料。

6.檢查重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質(zhì)量（定期分析評價記錄）。

7.疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室診斷組80%人員（檢查參會人員簽名）。

4．18．4．1

1.檢查放射安全管理相關(guān)制度與落實措施情況。

2.檢查醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實措施。

3.檢查放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行（核醫(yī)學(xué)）。

4.檢查影像檢查室門口電離輻射警告標志。

5.檢查定期放射設(shè)備、場所檢測報告，并對超過標準的設(shè)備或場所及時處理的完整資料。

6.檢查放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄（核醫(yī)學(xué)）。

7.檢查醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報告。

8.檢查是否有專人負責(zé)安全管理工作。

9.檢查常規(guī)安全檢查記錄（至少每季度有一次），并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進安全管理（PDCA）。

4．18．4．2

1.檢查機房的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要。

2.檢查受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護（現(xiàn)場檢查）。

3.檢查影像科人員佩戴個人放射劑量計情況。

4.現(xiàn)場抽查影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射對健康的影響（包括機房提示標志），指導(dǎo)受檢者進行防護。

5.檢查對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓(xùn)記錄及講座。

6.檢查是否有專人負責(zé)對放射劑量計進行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作。

7.檢查員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析，如有超標，應(yīng)針對超標原因的改進措施。

8.檢查員工定期進行放射安全防護培訓(xùn)證書或資料。

9.檢查放射人員放射防護檔案與健康檔案是否完整。

10.檢查有無放射安全（不良）事件。

4．18．4．3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

1.檢查放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。

2.檢查輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。

3.抽查各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)情況。

4.檢查是否有對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進行綜合演練記錄。

5.檢查演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實。

4．18．5．1

1.檢查科質(zhì)量與安全管理小組名單（由主任、護士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組）。

2.有科室質(zhì)量管理員，負責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。

3.檢查質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計劃、質(zhì)量與安全指標。

4.檢查質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。

5.檢查醫(yī)療安全（不良）事件報告。

6.檢查醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。

7.檢查開展質(zhì)量與安全管理工作情況、工作資料和記錄。

8.檢查大型影像設(shè)備檢查陽性率。

9.檢查醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析（檢查隨訪病例列表，抽查10例隨訪核實病例）。

10.檢查科室質(zhì)量與安全管理小組運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進。

11.檢查質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果是否應(yīng)用于科室和個人考核。

第三篇：二級綜合醫(yī)院評審護理組文檔檢查

二級綜合醫(yī)院評審護理組文檔檢查

1． 有門診就診和住院患者身份表示有全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施的制度規(guī)定；（3.1.1.1C）

2． 有對就診患者住院病歷實行唯一標識管理規(guī)定；（3.1.1.1B）

3． 有對在重點部門（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理的規(guī)定；（3.1.1.1A）

4． 檢查診療活動時患者身份確認制度、方法和核對程序；（3.1.2.1C）★ 5． 患者轉(zhuǎn)科交接時身份識別制度和流程；重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和流程；對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識方法和核對流程（3.1.3.1C）

6． 患者轉(zhuǎn)接是身份識別與交接登記制度；（3.1.3.1B）7． 重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室等需使用“腕帶”作為識別身份的可科室有制度規(guī)定；（3.1.4.1C）8． 重點（重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者條碼管理；（3.1.4.1A）9． 遺囑開具相關(guān)制度與規(guī)范；醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問的遺囑，明確的澄清后方可執(zhí)行流程；（3.2.1.1C）10． 口頭遺囑執(zhí)行相關(guān)規(guī)定與流程；（3.2.2.1C）11． 臨床危急值報告制度及處臵流程。（3.2.3.1C）12． 手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度；（3.3.1.1C）

13． 手術(shù)部位識別標示想關(guān)制度與流程；對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與的統(tǒng)一明確規(guī)定；（3.3.2.1C）

14． 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程；手術(shù)三步安全核查制度；（3.3.3.1C）★壓床風(fēng)險評估與報告制度

15． 防范患者摔倒、墜床相關(guān)制度；跌倒、墜床風(fēng)險評估制度；（3.7.1.1C）16． 患者發(fā)生墜床后跌倒等意外事件報告相關(guān)制度、處臵預(yù)案與工作流程；（3.7.2.1C）

17． 壓床風(fēng)險評估與報告制度、工作流程；壓床診療與護理規(guī)范；（3.8.1.1C）18． 預(yù)防壓瘡護理規(guī)范及措施（3.8.2.1C）

19． 中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，體現(xiàn)辨證施護和中醫(yī)特色；（3.8.2.1C）20． 中醫(yī)?？苾?yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施方案；（4.10.2.3A）

21． 院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系；定期專題研究護理管理工作記錄；目標管理規(guī)定；各層次護理管理崗位職責(zé)和人員配臵；（5.1.1.1C）22． 各層次護理崗位管理目標及核查記錄；（5.1.1.1B）23． 護理工作中長期規(guī)劃、計劃（與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致）及總結(jié)；（5.1.1.2C）

24． 護理垂直管理體系工作方案；二級（護理部-護士長）護理管理制度；（5.1.2.1C）

25． 與相關(guān)臨床科室及職能能部門聯(lián)席會議記錄（至少半年一次）；或相關(guān)協(xié)調(diào)機制；（5.1.2.1A）26． 護士條例；護士制度；護士執(zhí)業(yè)證的管理；護士執(zhí)行準入管理；（5.1.2.2C）27． 護士崗位設(shè)臵實施方案；護士分級管理檔案；（5.1.3.1C）28． 護士管理目標；護士質(zhì)控標準；（5.1.4.1C）

29． 常見疾病護理常規(guī)；護理技術(shù)操作規(guī)范；護理核心制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)、考核記錄；（5.1.4.2C）30． ?？萍毣o理常規(guī)；（5.1.4.3c）

31． 制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的修訂規(guī)定與程序；（5.1.4.4C）32． 護理管理制度培訓(xùn)計劃及實施記錄；（5.1.4.5C）

33． 護理人員管理里規(guī)定；各級護理人員崗位職責(zé)；護理質(zhì)控標準；（5.2.1.1C）

34． 護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序；（5.2.1.2C）

35． 聘用護理人員資質(zhì)管理；聘用護理人員崗位技術(shù)能力規(guī)定；聘用護理人員薪酬相關(guān)制度、規(guī)定及具體執(zhí)行方案；（5.2.1.3C）

36． 全院護士花名冊；護士實行歐同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）保障制度；經(jīng)三年來護士離職率；（5.2.1.4C）37． 護士相關(guān)崗位職業(yè)防護制度；護士醫(yī)療保健服務(wù)相關(guān)制度；護理人員崗位上意外傷害相關(guān)處理規(guī)定；（5.2.1.5C）

38． 全院護士花名冊；護理人員崗位設(shè)臵相關(guān)規(guī)定；護理部護理人員調(diào)配方案；（5.2.2.1C）

39． 科護士長護理人員調(diào)配方案（5.2.2.1B）

40． 各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定及流程；（5.2.2.2C）41． 儲備護理人員名單及培訓(xùn)、考核記錄；（5.2.2.2B）42． 臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例；全院病區(qū)護士與實際開放床位比；ICU護士與床位數(shù)之比；手術(shù)室護士與手術(shù)床之比；母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比；NICU、PICU護士與床位數(shù)之比；護理崗位說明書；護士專業(yè)職稱聘任規(guī)定；（5.2.3.1C）43． 儲備護理人員名單；彈性人力資源調(diào)配實施方案及調(diào)配記錄；（5.2.3.2C）44． 護理人員績效考核方案及征求意見匯總報告；（5.2.4.1C）

45． 護士在職培訓(xùn)與考評制度；護士在職繼續(xù)教育計劃及記錄；護士培訓(xùn)經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施管理辦法；（5.2.5.1C）46． 預(yù)算（包括常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費）；（5.2.5.1B）47． ?？谱o士培訓(xùn)方案、培訓(xùn)計劃及?？谱o士培訓(xùn)記錄；?？谱o士培訓(xùn)師資、設(shè)備設(shè)施管理辦法；（5.2.5.2C）

48． 綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則；分級護理原則；（5.3.1.1C）

49． 護士條例；綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則；臨床護理實踐指南（2011版）(5.3.2.1C)50． 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)及分工；開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作計劃及方案；優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標及內(nèi)涵；推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)保障制度、措施及考評激勵機制；（5.3.3.1C）

51． “以病人為中心”的整體護理工作模式及實施方案；（5.3.4.1C）

52． 危重患者護理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范；護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓(xùn)及考核要求；危重患者風(fēng)險評估及安全防范制度；（5.3.5.1C）

53． 危重患者護理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案；危重患者風(fēng)險評估和安全防護措施；（5.3.5.2C）54． 圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處臵流程。（5.3.6.1C）

55． 遺囑和對于處臵制度、流程；護理安全目標管理；查對制度；用藥與治療反應(yīng)制度與流程；（5.3.7.1C）

56． 輸血查對制度；輸血技術(shù)操作規(guī)范；輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程；（5.3.8.1C）

57． 常用儀器、設(shè)備及搶救物品使用制度與流程；（5.3.9.1C）

58． 輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救裝備使用制度與操作流程；對使用中可能出現(xiàn)的意外情況的處理預(yù)案及措施；（5.3.9.1B）59． ?？平】到逃唬?.3.10.1C）

60． 臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度；臨床路徑護理小組職責(zé)；（5.3.11）61． 病歷書寫基本規(guī)范；護理文書書寫規(guī)定；護理文書質(zhì)控標準；（5.3.12.1c）62． 護理查房制度；護理病例討論制度；護理會診制度；（5.3.13.1C）63． 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)；護理質(zhì)量管理委員會職責(zé)；年護理質(zhì)量工作計劃；（5.4.1.1C）

64． 護理質(zhì)量與安全管理委員會會議記錄；護理質(zhì)量管理考核記錄；（5.4.1.1B）

65． 非懲罰性護理不良事件上報制度及激勵機制；護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)記錄；護士報告醫(yī)療安全（不良）事件途徑；（5.4.2.1C）66． 護理不良事件成因分析和討論；護士安全警示教育記錄；護理部“不良事件案例成因分析”報告；（5.4.3.1C）

67． 跌倒護理風(fēng)險防范措施；墜床護理風(fēng)險防范措施；壓瘡護理風(fēng)險防范措施；管路滑脫護理風(fēng)險防范措施；用藥錯誤護理風(fēng)險防范措施；（5.4.4）68． 手術(shù)室各工作區(qū)域功能及要求；（5.5.1.1C）

69． 手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)；手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)記錄；手術(shù)室護理人員花名冊及人員配臵；手術(shù)室各級人員資質(zhì)及崗位職責(zé)技術(shù)能力要求；手術(shù)室護士培訓(xùn)方案和培訓(xùn)；（5.5.1.2C）70． 手術(shù)室新入職護士培訓(xùn)及考核記錄；（5.5.1.2B）

71． 地市級以上衛(wèi)生行政部門批準的手術(shù)護士培訓(xùn)基地相關(guān)文件；（5.5.1.2A）

72． 手術(shù)患者交接制度；手術(shù)安全核查制度；手術(shù)中安全用藥制度；麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度；手術(shù)患者標本管理制度；標本的保存、登記、送檢等流程；手術(shù)物品清點制度；突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及演練記錄。（5.5.1.3C）

73． 手術(shù)是感染預(yù)防與控制管理制度；質(zhì)量控制標準及培訓(xùn)、考核記錄；醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定；手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品標示及有效日期管理規(guī)定；醫(yī)務(wù)人員守衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度；（5.5.1.4C）74． 供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定；供應(yīng)是護士職責(zé)；（5.5.2.1C）

75． 供應(yīng)室花名冊及人員配臵，供應(yīng)室護士長職責(zé)；供應(yīng)室集中管理制度；供應(yīng)室工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)及記錄；相關(guān)部門協(xié)作保障記錄；（5.5.2.2C）76． 供應(yīng)室規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案；供應(yīng)室與臨床科室聯(lián)系相關(guān)制度；（5.5.2.3C）

77． 供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度及監(jiān)測記錄；（5.5.2.4C）78． 供應(yīng)室護理人員崗位培訓(xùn)計劃；（5.5.2.5C）

79． 供應(yīng)室護理人員崗位培訓(xùn)記錄及考核（5.5.2.5B）

80． 新生兒病室工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范；新生兒?？仆话l(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及培訓(xùn)；（5.5.3.1C）

81． 新生兒病室護理人員專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)、考核記錄；新生兒護理人員花名冊及人員配臵；新生兒責(zé)任制護理相關(guān)規(guī)定；（5.5.3.2C）82． 新生兒病室護理人員分層級培訓(xùn)及記錄；（5.5.3.2B）

83． 重癥新生兒護理規(guī)范；新生兒病室護理質(zhì)量專項考核標準及培訓(xùn)記錄；新生兒安全管理制度及培訓(xùn)記錄；腕帶識別制度；新生兒室環(huán)境相關(guān)規(guī)定；新生兒室護理人員工作職責(zé)；（5.5.3.3C）

84． 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范及培訓(xùn)記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范；傳染病患者消毒隔離制度；（5.5.3.4C）

第四篇：等級醫(yī)院評審護理質(zhì)量指標參考

等級醫(yī)院評審護理質(zhì)量指標參考

完善護理質(zhì)量評價指標、科學(xué)計算各種質(zhì)量數(shù)據(jù)

中國護理之聲李冰整理，僅供參考！

一、醫(yī)療質(zhì)量概念：

醫(yī)療質(zhì)量是指“醫(yī)療服務(wù)增加人群與個人所期望的健康結(jié)果

方面所達到的程度，以及醫(yī)療服務(wù)于現(xiàn)有專業(yè)實施的移致程度。

醫(yī)療質(zhì)量指標篩選標準

1、指標是否直接反應(yīng)或影響患者的診療結(jié)果

2、是否反應(yīng)了患者、政府和社會所關(guān)注的問題

3、指標的變化是否與醫(yī)療服務(wù)管理直接相關(guān)，4、改善服務(wù)管理能否正面影響該指標的變化。

5、統(tǒng)計該指標多個數(shù)據(jù)是否可得

6、指標所提供信息的價值是否大于收集、統(tǒng)計和報告所付出的成本。

醫(yī)療護理指標，除標準要求的，還可以根據(jù)本醫(yī)院、本科室的特點，提出更適合的質(zhì)量指標！

二、傳統(tǒng)醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標：達標分數(shù)

以下評價指標是否還保留，根據(jù)醫(yī)院的需要及數(shù)據(jù)統(tǒng)計的科學(xué)性、真實性，以及與上年統(tǒng)計學(xué)分析對比。

1、護理技術(shù)操作合格率≥95%.95分

2、基礎(chǔ)護理合格率≥90%.90分

3、特、一級護理合理率≥90%.90分

4、五種護理表格書寫合格率≥95%.95分

5、急救物品完好率100%.100分

6、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%.100分

7、護理在職教育理論平均》 80分80分

8、院內(nèi)年褥瘡發(fā)生次數(shù)《1%

9、年嚴重護理差錯事故發(fā)生數(shù)≤1.10、年護理事故發(fā)生次數(shù)0.11、一人一針一管執(zhí)行率100%.合格率的計算：

急救管理質(zhì)量(標準分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

急救物品完好率=急救物品合格件數(shù)/急救物品抽查總件數(shù)×100％

二、新等級醫(yī)院評審標準中涉及的標準：

現(xiàn)階段應(yīng)根據(jù)醫(yī)院及科室特點建立的護理質(zhì)量指標

以下指標的統(tǒng)計，應(yīng)按每年或每季度比上階段發(fā)生率降低的百分比為質(zhì)量指標，而非據(jù)對的發(fā)生率。

護理質(zhì)量監(jiān)測指標：

1．,手術(shù)病人：

手術(shù)安全核查（手術(shù)部位及治療身份再確認）、壓瘡發(fā)生率及嚴重程度、跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度、手術(shù)病人深靜脈血栓發(fā)生率、骨折發(fā)生率、人工氣道意外脫出、輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率、手術(shù)過程異物遺留發(fā)生率、手術(shù)室物品標識錯誤、手衛(wèi)生合格率

2.重癥病人：

呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率--是否根據(jù)病情抬高床頭等措施。

中心靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生率---無菌操作及管理

留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率--無菌操作與盡早拔管

重癥患者壓瘡發(fā)生率---合理的醫(yī)療和護理措施

人工氣道脫出例數(shù)---直接影響生命，要高度重視

重病人住院天數(shù)與比例

3.一般病人管理：

跌倒/墜床發(fā)生率及嚴重程度、壓瘡發(fā)生率及嚴重程度、跌倒、墜床、壓瘡評估干預(yù)率、身份識別與給藥錯誤發(fā)生率、不正常脫管發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、手衛(wèi)生符合率、特殊用藥管理合格率、危急值報告執(zhí)行率、不良事件分析管理合格率、緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行率、導(dǎo)管及導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率、自殺風(fēng)險干預(yù)率及效果、疼痛評估干預(yù)率、院內(nèi)感染率、靜脈外滲率、口腔插管意外拔出率、4.管理敏感指標：

護理人員結(jié)構(gòu)、管理流程及效果、各科室護士每日工作時數(shù)、直接護理病人時數(shù)、護士離職率、護士能力分層管理指標

三、2011版醫(yī)院質(zhì)量評價與患者安全臨床指標體系

一）住院患者安全類指標

1.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度

*住院患者壓瘡發(fā)生率與嚴重程度

分子：患者入院前一處或多處（1—4級褥瘡）季度

—————————————————————

分母：住院患者例數(shù)

*自家庭入住時有壓瘡的分子：自家中入住急性照護有一處或多處壓瘡的患者人次

——————————————————————

分母：住院患者例數(shù)

*發(fā)生院內(nèi)一級褥瘡：

分子：入住急性照護患者有一處或多處一級壓瘡的患者人次

分母1：入院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)

分母2：住院患者例數(shù)（季度）

*住院患者發(fā)生局部壓瘡統(tǒng)計

骶尾椎骨處壓瘡發(fā)生率：

分子：在同一次住院期間發(fā)生骶尾椎骨處所有級數(shù)壓瘡的患者人次

分母1:入院時評估屬高風(fēng)險患者住院總床日數(shù)（季度）

分母2：住院總床日數(shù)（季度）

如：坐骨處、股骨出隆、根骨、足踝、肩胛、枕骨等

排除：住院日少于5天、皮膚乳癌、圍產(chǎn)期、偏癱截肢、脊柱裂、缺氧性腦癱等

2、醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度

*住院患者跌倒與原因：

分子：病歷中友記錄的跌倒例數(shù)

分母1：入院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)

分母2：住院人日數(shù)

*因患者健康狀況而造成跌倒比例:

分子:因患者健康狀況而造成跌倒事件數(shù)

分母1:入院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)

分母2:有記錄的跌倒數(shù)

*因治療藥物或麻醉反應(yīng)而造成跌倒

分子: 因治療藥物或麻醉反應(yīng)而造成跌倒事件數(shù)

分母1:入院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)

分母2:有記錄的跌倒數(shù)

跌倒傷害嚴重程度:

例:因環(huán)境因數(shù)而造成跌倒比率跌倒傷害程度再次跌倒比例

分子:有記錄的跌倒傷害嚴重程度1級—3級

分母1;入院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)

分母2:有記錄的跌倒傷害患者事件數(shù)

3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥(肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出)發(fā)生率

4.產(chǎn)傷發(fā)生率

5.因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率

6.輸血∕輸液反應(yīng)發(fā)生率

7.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率

8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率

9.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率

二、重癥醫(yī)學(xué)(ICU)質(zhì)量監(jiān)測指標

(一)非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率%

分子:單位時間內(nèi)24/48小時重返重癥監(jiān)護科例數(shù)

分母: 單位時間內(nèi)重癥監(jiān)護科轉(zhuǎn)出的例數(shù)

(二)呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的預(yù)防率千分

ICU患者在使用呼吸機下抬高床頭部>30度的日數(shù)(每天2次)

------------------------X1000

ICU所有患者使用呼吸機的總?cè)諗?shù)

(三)呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率‰

ICU呼吸機相關(guān)肺炎例數(shù)

ICU所有患者使用呼吸機的總?cè)諗?shù)X1000

(四)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰

(五)導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰

ICU留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的例數(shù)

——————————————————X1000 ICU 所有患者留置導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)

(六)重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率(APACHE II評分)%

(七)重癥患者壓瘡發(fā)生率(APACHE II評分)%

同一危重患者的發(fā)生壓創(chuàng)人數(shù)

—————————————x100

同一危重患者的總?cè)藬?shù)

(八)各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率%

(九)人工氣道脫出例數(shù)

單位時間內(nèi)ICU發(fā)生的人工氣道脫出總例數(shù)

第五篇：醫(yī)院等級評審中護理檢查的要點

第一部分：應(yīng)檢八要素 目錄

護理管理者應(yīng)該深刻認識到，通過各級各類的質(zhì)量檢查能促進本單位護理管理者、管理水平及質(zhì)量的提高。應(yīng)正確對待各級各類檢查指導(dǎo)，樹立積極的應(yīng)檢態(tài)度，在平時做好護理管理和對護士的綜合素質(zhì)以及“三基”水平的培訓(xùn)，熟練掌握各種護理規(guī)范和質(zhì)量標準，了解應(yīng)用最新的護理信息，真正承擔(dān)起護理管理者的神圣使命，對所在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)，對全院的護士負責(zé)。

如何接待、應(yīng)對專家，對映象分起很大作用

一、充實完善執(zhí)業(yè)水平，隨時有能力應(yīng)檢

對全院護士進行三基及綜合素質(zhì)的培訓(xùn)，使全院護士具備扎實的理論基礎(chǔ)，熟練的操作技能，良好的職業(yè)素質(zhì)。

二、掌握最新的質(zhì)檢信息

1、質(zhì)量檢查是借助外界的力量，提高本院護理質(zhì)量的有效途徑

2、護理管理者應(yīng)具敏銳的信息能力，了解國內(nèi)外信息、檢查信息和安排（如最新衛(wèi)生部文件的護理文件書寫規(guī)范—表格化、簡化）

3、培訓(xùn)本院的護士長及臨床護士掌握標準，使之在了解掌握最新標準的狀態(tài)下應(yīng)檢

三、端正應(yīng)檢的態(tài)度

1、通過檢查發(fā)現(xiàn)問題，帶來新信息，促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進

2、通過檢查，防止在本單位對存在的問題視而不見，墨守成規(guī)的狀態(tài)，通過檢查起到催化、促進的作用

四、應(yīng)檢前的動員

院外的各級檢查，時間短，質(zhì)檢內(nèi)容多，節(jié)奏快

1、抽查一個護士的表現(xiàn)就代表了全院護士的整體水平所以要人人培訓(xùn)、人人過關(guān)

2、提前將檢查的目的、意義、質(zhì)量標準、需加強的薄弱環(huán)節(jié)，需鞏固提高的項目及重點科室，告知臨床護士長、護士，使之具備充分的心理準備，并能在理解、支持、自愿的心理狀態(tài)下應(yīng)對護理檢查

五、護理部主任的應(yīng)檢素質(zhì)

1、護理部主任應(yīng)以良好的素質(zhì)及心理狀態(tài)接待檢查專家

2、按照檢查專家的指令安排所到科室和應(yīng)檢項目，不要自行安排應(yīng)檢科室，支持檢查人員順利完成檢查項目

3、在應(yīng)檢時，如果護士失誤不要當面批評指責(zé)護士，不在現(xiàn)場過多地解釋、理論，可事后與檢查專家研討，并虛心接受指導(dǎo)

六、臨床護士長的應(yīng)檢素質(zhì)

在迎檢中，護士長要隨身攜帶一工作小本，及時記錄專家發(fā)現(xiàn)的問題、扣分點是什么？

1、培養(yǎng)護士以飽滿的熱情，將最好的質(zhì)量和能力展示給檢查專家

2、對檢查專家的任何指令，能使得自己及臨床護士盡快的清楚，將最好的一面展示給檢查專家

3、如遇到有疑問或護士操作失誤時，應(yīng)冷靜對待，在應(yīng)檢后將問題反饋給護理部主任，由其與專家溝通

七、如何與檢查專家溝通督檢結(jié)果

1、檢查專家會在每項檢查結(jié)束后，即刻將存在問題當面說明，應(yīng)虛心記錄

2、檢查結(jié)束，護理部主任可以向檢查專家詢問主要存在問題，如檢查專家沒有時間或要在會上一并說明，應(yīng)尊重檢查專家，不要耽誤時間，影響檢查進度

3、如有疑問在時間允許的情況下，可與之討論，如時間不允許，可互留電話，以便事后指教

八、應(yīng)檢后的總結(jié)

1、應(yīng)檢的過程就是訓(xùn)練，也是提高護理質(zhì)量的過程

2、應(yīng)檢結(jié)束后，應(yīng)認真總結(jié)，及時總結(jié)優(yōu)點及不足。將應(yīng)檢結(jié)果及時反饋傳達給未受檢人員和受檢人員

3、以應(yīng)檢為契機，對成績和問題進行梳理，以便總結(jié)經(jīng)驗，再次培訓(xùn),避免同類問題不在下次應(yīng)檢出現(xiàn),有利于醫(yī)院的護理質(zhì)量持續(xù)的改進 總結(jié)后，及時召開護士長會，書寫整改措施 第二部分：考核項目

四川省中醫(yī)醫(yī)院評審標準1000分制（試行）第一部分

醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準入標準 第二部分

醫(yī)院管理運行評審標準

一、醫(yī)院管理（200分）

二、醫(yī)療質(zhì)量管理（380分）

（含護理質(zhì)量管理（40分））

三、醫(yī)療安全（100分）

四、醫(yī)院服務(wù)（50分）

五、醫(yī)院績效（70分）

六、技術(shù)水平（200分）

相關(guān)考核項目與護理有關(guān)（68分）

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章，診療、護理規(guī)范。（4分）

2、有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。（4分）

3、急診質(zhì)量管理﹙30分﹚

4、重癥監(jiān)護質(zhì)量管理(30分)護理質(zhì)量管理（40分）

1、護理管理組織（3分）

2、護理人力資源管理（4分）

3、護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案（8分）

4、臨床護理管理（10分）

5、危重癥患者護理管理（6分）

6、護理差錯報告和管理制度（3分）

7、手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理（6分）

一、護理管理組織。（3分）考核內(nèi)容

1、嚴格按照（護士條例）實施護理管理，健全護理工作制度，護理安全管理制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。

2、設(shè)置有護理質(zhì)量管理委員會并開展工作，進行護理質(zhì)量管理

3、護理管理部門實行目標管理責(zé)任制，職責(zé)明確 護理管理組織 考核方法

1、查工作制度、崗位職責(zé)、護理操作規(guī)程，查相關(guān)資料、相關(guān)文件和工作記錄。查看護理部規(guī)劃、計劃、、半年工作總結(jié)（看各科室工作計劃是否與護理部一致）

2、查看護理部各項護理質(zhì)量檢查、評價標準及質(zhì)量檢查標準執(zhí)行情況，質(zhì)量標準修訂情況

3、查看護理部、科護士長、護士長、質(zhì)量月檢查、季檢查、分析、改進記錄

4、查看護理部、護理單元質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、職責(zé)分工、活動安排

5、查看實行護理目標管理責(zé)任制的資料。

6、護理質(zhì)量管理委員文件 護理管理組織 考核要點

1、護理工作制度、職責(zé)、標準、常規(guī)、規(guī)程、預(yù)案的建立及落實； 各級護理管理人員有明確的崗位責(zé)任并落實到實處

2、護理部工作計劃及實施方案

3、護理各項質(zhì)量目標，達標率

4、成立了醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會，質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，實行院、科、病區(qū)三級（二級）質(zhì)量管理體制，職責(zé)明確；護理部年、季、及科室月質(zhì)控實施改進情況；護理部有定期、不定期質(zhì)控活動，對質(zhì)量標準有分析、考核、實效性評價、持續(xù)改進 護理管理組織 考核要點

5、護理部、護理單元護理質(zhì)控組織網(wǎng)絡(luò)、組織落實情況，建立實施基礎(chǔ)護理評價標準，建立實施?？谱o理評價標準

6、護理管理部門工作制度，工作目標、崗位職責(zé)

7、護理質(zhì)量管理委員相關(guān)文件（紅頭文件）及工作制度

8、護理管理部門有明確目標、職責(zé)并定期考核 護理管理組織

護理部應(yīng)備的文字資料 國家省、市醫(yī)院護理部下發(fā)的業(yè)務(wù)管理的文件通知。2 護理工作制度

3各級人員的崗位制度 4 護理常規(guī)，操作規(guī)程。

5護理質(zhì)量管理委員會文件、護理質(zhì)量管理委員會制度，有活動記錄（有計劃有制度）

護理管理組織

護理單元的文字資料： 國家省、市醫(yī)院護理部下發(fā)的業(yè)務(wù)管理的文件通知。2 護理工作制度

3各級人員的崗位制度 4 護理常規(guī)，操作規(guī)程。護理管理組織

護理部主任的準備 1能清楚本人崗位責(zé)任，2能清楚科護士長與護士長的目標管理資料

3護理部、護理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組、護理質(zhì)量監(jiān)控組、護理質(zhì)量活動組年、季、月的檢查項目及檢查重點。護理管理組織

護士長的準備

1清楚本人崗位責(zé)任 2科護士長與護士長有科或者專項質(zhì)控組成員的名單、職責(zé)及分工資料 3熟悉護理工作制度

4行政、業(yè)務(wù)查房配合及實施 5熟悉本科室護理目標

護理管理組織

臨床護士的準備 熟悉護理工作制度，護理安全安全管理制度，崗位制度。護理常規(guī)，操作規(guī)程等了解本科室護理目標。了解本月質(zhì)控重點。配合參加行政，業(yè)務(wù)查房。護理管理組織

檢查中容易出現(xiàn)的問題

1、規(guī)章制度陳舊未及時修訂

2、護士長、護士不能回答核心制度

3、護理制度文字資料欠規(guī)范

二、護理人力資源管理（4分）

考核內(nèi)容

1、對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。

2、制定并實施有各級各類護士的在職培訓(xùn)計劃，護士的中醫(yī)基礎(chǔ)知識與技能滿足崗位需要。

3、對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準。

4、有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的方案。

5、實施對護士的績效考核、評價。聘任制護士要與在編護士同工同酬，在晉升、晉級、培訓(xùn)等方面享有同等待遇。

護理人力資源管理 考核方法

1、查閱護理部護理人員管理、配置標準，查病房實際病人數(shù)×0.4的相關(guān)床位與護士比的文件材料

2、在崗護理專業(yè)人員執(zhí)業(yè)證書

3、查閱護理部繼續(xù)教育和技能培訓(xùn)情況

4、查閱相關(guān)人員資質(zhì)及配置情況；護理人員花名冊，護士人力資源配置資料，近三個月護士排班表

5、各項護理應(yīng)急預(yù)案、落實記錄

6、護士技術(shù)檔案、績效考核檔案

護理人力資源管理

考核要點（1）

1、各類人員崗位技術(shù)能力要求，各個護理單元護士人力配置原則及標準

2、護士在培訓(xùn)計劃及實施情況，近三年護士的在職培訓(xùn)計劃及實施記錄，查中醫(yī)基礎(chǔ)知識與技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)材料證明及評價資料（中醫(yī)基礎(chǔ)知識包括院外、院內(nèi)、科室、自學(xué)）

3、病房護士與床位比不少于0.4:1,各護理單元護士人力的配置不能滿足護理質(zhì)量與病人安全需要

護理人力資源管理

考核要點（2）

4、護士人員資格是否合法，特殊崗位的護理專業(yè)人員資質(zhì)

5、重癥監(jiān)護室護士與床位應(yīng)達到2.5至3:1；若有加床，床位利用率≥120%，應(yīng)按實際床位與護士比配備；（醫(yī)院護士總數(shù)至少占醫(yī)技人員50%）

6、考試成績應(yīng)有試卷評價分析

7、護理部、科室績效考核工作開展情況

護理人力資源管理 護理部應(yīng)備的文字資料 護理人員的合法執(zhí)業(yè)資料。全院護理人員基本情況一覽表，名冊。

①全院護理單元、護士、護士長的職稱、學(xué)歷。

②合同護士人數(shù)，分類，百分比（要求大中專、職稱、自考、全日制分開）。③護士管理的有關(guān)規(guī)定，合同護士管理辦法，新護士錄用方法及實施措施。3護理人員技術(shù)檔案。（基本資料，畢業(yè)學(xué)校，最終畢業(yè)學(xué)校，各個科室輪轉(zhuǎn)進修的情況，晉級，科研，論文，以及獲獎情況，年三基成績。）4 重癥監(jiān)護、急診、手術(shù)室、普通科室護士配置資源原則、標準，重點科室護士配置、資格、床護比資料。護理人力資源管理 護理部主任，護士長聘任條件，管理辦法，考核資料。6 護理人員分層次培訓(xùn)計劃以及培訓(xùn)記錄。（學(xué)習(xí)時間，內(nèi)容，簽到數(shù)。主講人、考試成績等）重點科室護士培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)記錄。新護士錄用原則、標準，轉(zhuǎn)正考核記錄（理論、技能、口試、面試）入職護士崗前培訓(xùn)計劃，實施記錄，一般應(yīng)一周以上。護士三基考核訓(xùn)練計劃及訓(xùn)練，考核成績記錄，未達標者復(fù)考訓(xùn)練記錄；職稱晉升管理辦法；護理人員獎懲制度，實施記錄。9 醫(yī)護人員院內(nèi)調(diào)動，實施記錄。護理單元應(yīng)準備的文字資料科室護理人員花名冊。護士合法職業(yè)的資質(zhì)復(fù)印資料。科室有對各層次護士培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)記錄人員學(xué)習(xí)的時間，內(nèi)容，簽到人數(shù)，主講人，考試成績等。重點科室護士又?？婆嘤?xùn)計劃，培訓(xùn)記錄，講稿。

5護理單元護士三基考核計劃，訓(xùn)練及考核成績。未達到者重考訓(xùn)練及成績。6 各項護理應(yīng)急項目實施記錄。各類人員的崗位技術(shù)能力要求，護士?？婆嘤?xùn)準入情況及相關(guān)資料。護理人力資源管理 護理部主任的準備 全院床護比的實際情況。聘用護士的管理辦法，當年新護士情況。3 繼續(xù)教育相關(guān)管理情況 護士院內(nèi)調(diào)動管理原則及情況。5 重點科室人員配備的標準。護理技術(shù)檔案、理論、技術(shù)考核成績，不合格者復(fù)考分數(shù)記錄，試卷評價等。7 對護士的績效考核工作評價的情況。護理人力資源管理

護士長的準備 本科室護理人員的基本情況。2彈性排班情況。緊急情況下人力調(diào)配方案及聯(lián)系方式。新入職護士科內(nèi)培訓(xùn)計劃及原始理論技能考核材料。5 科室有各級人員培訓(xùn)計劃。對護士的績效考核及工作評價情況。

護理人力資源管理 臨床護士的準備

了解床護比的原則，獨立值班，人員不夠的解決方案，護士受?？婆嘤?xùn)記錄（中醫(yī)自學(xué)，院內(nèi)培訓(xùn)）

護理人力資源管理 檢查中易出現(xiàn)的問題

1、護理人員緊急調(diào)配方案

2、科室人員培訓(xùn)計劃

3、科室質(zhì)控記錄

4、護士技術(shù)檔案

5、科室三基考核成績無原始記錄 護理人力資源管理 檢查中易出現(xiàn)的問題

6、三基培訓(xùn)考核扣分與標準不符

7、業(yè)務(wù)培訓(xùn)不真實

8、急診、手術(shù)室、ICU人員配備不合理、全院護士配備比例低于1:0.4

9、護理部無護理人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件

三、護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案（8分）考核內(nèi)容

1、建立并實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標準

2、建立并實施專科護理質(zhì)量評價標準

3、建立并實施危重患者護理質(zhì)量評價標準

4、建立質(zhì)量可追溯的機制，定期與不定期對護理質(zhì)量標準

進行效果評價，并能體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中

5、按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進行護理文件書寫，有定期的質(zhì)量評價（護理部掌握最新書寫規(guī)范并修改后實施）

6、重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序

7、護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求（如先掃床后輸液）護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案 考核方法

1、查看各種質(zhì)量檢查標準及檢查記錄；查看相關(guān)資料及文件

2、檢查記錄、抽查運行病歷份，查看體溫單、醫(yī)囑單的準確、規(guī)范情況

3、查看基礎(chǔ)護理、?？谱o理、分級護理質(zhì)量標準及實施措施 護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案

考核方法

4、查看危重病人護理質(zhì)量管理制度，實施措施；檢查級別護理落實情況

5、查危重病人轉(zhuǎn)科交接本及落實情況

6、現(xiàn)場查看重點部門ICU、急診（室）科、手術(shù)室、供應(yīng)室等

7、查看護理工作流程資料，查看護士操作 護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案 考核要點

1、護理部、護理單元有基礎(chǔ)護理，分級護理等質(zhì)量標準及實施措施；并能體現(xiàn)在持續(xù)改進過程中

2、護理操作準確、及時、安全

3、護理部實行24小時全面監(jiān)控，有持續(xù)質(zhì)量改進；基礎(chǔ)護理合格率≥90%；危重病人合格率≥90%；監(jiān)護、搶救設(shè)備完好率100% 護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案 考核要點

護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案 護理部的文字資料

1、標準

護理單元護理考核標準 基礎(chǔ)護理質(zhì)量考核標準 分級護理質(zhì)量考核標準 消毒滅菌隔離質(zhì)量考核標準 急救物品藥品質(zhì)量考核標準 護理文件質(zhì)量考核標準 危重病人護理質(zhì)量考核標準 ?？谱o理質(zhì)量考核標準 中醫(yī)特色護理質(zhì)量考核標準 特殊部門質(zhì)量考核標準

護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案 護理部的文字資料 全院護理單元工作量，危重病人報表 3 有上級制定關(guān)于護理文件書寫規(guī)范 護理部年、季質(zhì)量檢查目標，時間安排，檢查、分析、改進記錄。護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案 護理單元的文字資料 各種質(zhì)量檢查標準（要與護理部標準一致）2 護理單元的質(zhì)控小組分工、職責(zé)、質(zhì)控安排。3 各項檢查的實施記錄，質(zhì)量信息反饋表 基礎(chǔ)護理和分級質(zhì)量標準，保證質(zhì)量實施措施 5 特級病人，一級病人登記。6 交班報告、醫(yī)囑單、護理記錄 7 搶救物品藥品登記及交接本 8 翻身卡記錄單

護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案 護理部主任的準備

1、護理目標達標率情況

2、護理質(zhì)控年季重點

3、本護理質(zhì)量問題及改進措施

4、護理質(zhì)量管理的最新消息

護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案 臨床護士的準備 危重病人的護理知識、用藥、監(jiān)護、搶救設(shè)備的正確應(yīng)用的注意事項，常有搶救操作設(shè)備，對病人情況掌握，護理記錄的質(zhì)量，三基知識。2分管病人的病情掌握

護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案 護士長的準備 本科本月質(zhì)控重點，科室質(zhì)量檢查安排及相關(guān)檢查記錄 2 護士長手冊記錄內(nèi)容，質(zhì)控記錄 本科室危重病人，一級護理病人、特殊病人當天情況及管理情況，搶救藥品、設(shè)備用具管理情況、監(jiān)護設(shè)備運轉(zhuǎn)保養(yǎng)情況、危重病人基礎(chǔ)護理，護理環(huán)境管理，重病人護理相關(guān)知識，護理記錄的質(zhì)量

護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案 檢查中容易出現(xiàn)的問題

1、科室無質(zhì)控記錄

2、搶救車管理（搶救車藥品存放、物品消毒處理無記錄、電筒不亮、護士不會用開口器、舌鉗、不熟悉搶救藥物擺放位置、劑量、作用、用法等。）

3、病重病人無翻身護理記錄

4、責(zé)任護士對病人情況掌握不全

5、危重病人護理不到位

6、病房藥品不規(guī)范（如氯化鉀未單獨放置，異丙腎、去甲腎未分類放置)4.臨床護理管理（10分）考核內(nèi)容

1、執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī)與中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)程》并加以執(zhí)行

2、開展整體護理與辨證施護

3、在?？疲▽２。┲虚_展中醫(yī)特色護理，建立完善專病中醫(yī)護理常規(guī)與中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)程

4、基礎(chǔ)護理與等級護理的措施到位

5、體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責(zé)任，提供心理護理服務(wù) 臨床護理管理 考核內(nèi)容

6、護士對住院患者的臨床用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)

7、對圍手術(shù)期的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序，護理措施到位

8、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)

9、各種醫(yī)技檢查的護理措施到位

10、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病情，根據(jù)要求正確記錄

臨床護理管理

考核方法和要點（1）

1、《中醫(yī)護理常規(guī)與中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)程》，現(xiàn)場抽考3名護理人員中醫(yī)護理操作

2、現(xiàn)場檢查2份中醫(yī)護理病歷了解辨證施護情況；抽問護士整體護理相關(guān)理論

3、中醫(yī)特色護理開展項目及運行情況、相關(guān)護理論文和論著

4、實施各項護理活動時要保護病人隱私

5、現(xiàn)場考查患者知情同意與隱私保護情況，抽查護士對護理活動的告知，隱私保護制度的執(zhí)行情況。有創(chuàng)、高危病人特殊治療病人診療前，給藥，治療，使用保護性用具前，做到主動溝通與告知 臨床護理管理

考核方法和要點（2）

6、檢查質(zhì)控記錄，現(xiàn)場檢查訪問1、2級護理病人各3名調(diào)查病人患者基礎(chǔ)護理與等級護理落實情況

7、現(xiàn)場抽查病歷檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和抽查質(zhì)控記錄，檢查為住院患者提供規(guī)范服務(wù)、臨床用藥、治療及規(guī)范服務(wù)康復(fù)和健康指導(dǎo)是否到位

8、現(xiàn)場檢查質(zhì)控記錄（基礎(chǔ)護理標準）抽問護士、查看各種檢查注意事項資料，檢查各種醫(yī)技檢查的護理措施是否到位

9、護士排班辦法是否體現(xiàn)病人有專人負責(zé)，訪問病人了解責(zé)任護士對病人的指導(dǎo)效果。提供個性化的醫(yī)學(xué)知識及健康指導(dǎo) 臨床護理管理 護理部的文字資料

1有保護病人的隱私管理制度 2 開展整體護理的情況 有創(chuàng)、高危、特殊治療病人保護性用具的告知制度 4 圍手術(shù)期病人術(shù)前訪視制度 5 健康宣教制度及健康指導(dǎo)常規(guī) 6 各種醫(yī)技檢查的注意事項 臨床護理管理

護理單元的文字資料 1 護士長排班表責(zé)任到人

2查看各項護理工作流程文字資料，體現(xiàn)人性化 3 ?？瓶祻?fù)健康指導(dǎo)，護理活動告知文字材料 4有保護病人隱私制度和管理方法 術(shù)前術(shù)后訪視記錄（3、4類手術(shù)，術(shù)中有特殊情況訪視率必須達100%）6 各種醫(yī)技檢查注意事項 臨床護理管理 護理部主任的準備

1掌握全院危重病人，做到心中有數(shù) 2 能介紹全院整體護理理念及開展模式 能陳述出保護個人隱私，人性化護理采取的主要措施 4 能陳述開展人性化護理督導(dǎo)的管理方法 臨床護理管理

護士長、臨床護士的準備 1 整體護理排班，彈性排班 2 保護病人的隱私的設(shè)施及措施 3 健康指導(dǎo)常規(guī)及落實情況 4 術(shù)前術(shù)后記錄及督察措施

5責(zé)任護士知曉所負責(zé)病人及病情 6 護理操作有保護隱私措施 7 健康宣教落實，病人能掌握 8 術(shù)前術(shù)后訪視記錄及陳述 中醫(yī)護理運行病歷，科室中醫(yī)護理常規(guī)，中醫(yī)護理操作規(guī)程及健康教育資料，護士在執(zhí)行各項操作中按程序進行。（護士操作應(yīng)按流程附后）護士了解病人情況，指導(dǎo)到位，病人能陳述自身疾病相關(guān)知識，能配合 臨床護理管理

檢查中容易出現(xiàn)的問題

1、護士介紹病人情況缺乏條理

2、護理分級護理制度落實不到位

3、護士站護士聚堆現(xiàn)象

4、病人私秘性保護不到位

5、責(zé)任護士對病人病人病情掌握不全

6、病人健康指導(dǎo)落實不到位，沒有針對性的康復(fù)計劃等

7、病人約束不專業(yè)

8、床單位不整潔，被服不干凈 5.危重癥患者護理管理（6分）考核內(nèi)容

1、對急危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

2、護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查和改進。

3、保障監(jiān)護與搶救儀器設(shè)備的有效使用。

4、保障對危重患者實施安全的護理操作。

5、保障對危重患者實施安全的護理操作可靠性。

6、建立并完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

危重癥患者護理管理 考核方法和要點(1)

1、查看相關(guān)資料及工作記錄?，F(xiàn)場檢查急危重患者有護理常規(guī)（分病種護理常規(guī)）、危重病人搶救工作制度、護理質(zhì)量的考核標準和質(zhì)控記錄

2、掌握危重病人監(jiān)護情況及危重病人護理質(zhì)量落實。有對危重病人有危重病人轉(zhuǎn)科交接本

3、查看相關(guān)資料及工作記錄?，F(xiàn)場檢查護理管理部門定期對重點部門進行重點部門（急診科、重癥監(jiān)護病房）的管理、檢查并有改進措施 危重癥患者護理管理 考核方法和要點(2)

4、查看相關(guān)資料，監(jiān)護與搶救儀器設(shè)備的有效使用?，F(xiàn)場檢查搶救設(shè)備，監(jiān)護儀器的定期保養(yǎng)，消毒滅菌可靠。監(jiān)護與搶救儀器設(shè)備、呼吸機能正常使用，管路消毒滅菌符合要求

5、現(xiàn)場考核，對危重患者實施安全的護理操作，護士操作熟練

6、查看科室討論記錄，開展護理行政業(yè)務(wù)查房、護理會診、護理病例討論的落實情況 危重癥患者護理管理 護理部應(yīng)準備的文字資料 ICU、重癥監(jiān)護室、科室、供應(yīng)室、急診室有專科護理質(zhì)量評價標準和持續(xù)改進的工作記錄 ?？谱o士考核，培訓(xùn)管理方法 3以上科室的質(zhì)量評價標準 4 以上科室的質(zhì)控檢查及問題分析，討論持續(xù)改進記錄 5 危重患者質(zhì)量檢查記錄 6常見相關(guān)風(fēng)險預(yù)案 疑難病例會診制度及討論記錄 危重癥患者護理管理 護士長的準備

1對本科室危重病人心中有數(shù) 2?？谱o士相關(guān)知識熟練掌握 3熟悉各項專科護理質(zhì)量評價標準 4?？谱o理在本科室的落實是否到位 本科室質(zhì)控記錄，本月護理質(zhì)控問題及重點 6搶救設(shè)備設(shè)施物品齊備，是否處于備用狀態(tài) 7 相關(guān)風(fēng)險處理流程 危重癥患者護理管理 臨床護士的準備 熟練掌握本科室的相關(guān)?？谱o理常規(guī) 掌握新負責(zé)病人的情況，?？谱o理落實到位 3護理記錄體現(xiàn)?？谱o理（及時、準確）4 相關(guān)風(fēng)險處理流程 護理差錯報告和管理制度 考核內(nèi)容

1、建立與實施護理差錯報告和管理制度，主動報告護理不良事件

2、完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡等

3、能夠應(yīng)用對護理不良事件評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度 護理差錯報告和管理制度 考核方法和要點(1)

1、查看相關(guān)資料。近三年內(nèi)對偶發(fā)事件（糾紛、事故、差錯）處理結(jié)果與重點整改措施的文字資料

2、有護理差錯管理制度，不良事件處理登記及改進措施

3、查看相關(guān)資料。有各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡上報表及預(yù)案

4、查看相關(guān)資料。護理部有定期的醫(yī)療安全討論、分析會，護理單元有每月的護理安全防范討論、分析、改進措施 護理差錯報告和管理制度 考核方法和要點(2)

5、各護理單元差錯隱患是否按規(guī)定報告

6、發(fā)生開展不良事件有評價并能對護理工作運行機制和流程進行改進

7、有專項護理質(zhì)量管理制度。有每月護理環(huán)節(jié)、隱患、差錯討論、分析、反饋

8、有關(guān)鍵環(huán)節(jié)（入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、急診手術(shù)ICU等）交接程序 護理差錯報告和管理制度 護理部、護理單元的文字資料 有護理部、各種護理安全管理制度 護理部、護理單元有每月的 護理安全會議記錄 護理差錯防范，處理制度，護理異常情況的書面上報 4 有各類導(dǎo)管的脫落，病人跌倒，壓瘡上報表及預(yù)案 5 每月的護理質(zhì)控討論及隱患分析材料 6 查對護理制度的落實材料 7 各種安全管理制度 護理差錯報告和管理制度 護理部主任的準備 掌握各種安全管理制度 掌握本護理護理不安全因素及對策 掌握本院重點科室，重點環(huán)節(jié)及保證護理安全的有效措施。本醫(yī)院的特色措施 護理差錯報告和管理制度

護士長的準備

1掌握各種安全管理制度及預(yù)案 掌握查對制度，分級護理制度，交接班制度等核心制度 3 各項制度及時落實并執(zhí)行告知 導(dǎo)管脫落，病人跌倒，壓瘡上報及管理程序。護理差錯報告和管理制度 檢查中容易出現(xiàn)的問題

1、各種登記表無上報

2、護理差錯無討論

3、科室無安全隱患討論及對應(yīng)措施

4、無各種護理安全指標的上報制度 7.手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理（6分）考核內(nèi)容

1、手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

2、制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。

3、與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作需要和住院患者的需要。相關(guān)文件、工作記錄、現(xiàn)場檢查相關(guān)文件、工作記錄、實地檢查

手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理 考核方法和要點

1、查看相關(guān)資料，現(xiàn)場檢查，工作記錄。

2、各種管理符合醫(yī)院感染管理要求。

3、能夠滿足臨床需要，保證質(zhì)量與醫(yī)療安全。

手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理 檢查中容易出現(xiàn)的問題

1、環(huán)境、布局不符合標準

2、訪視記錄不真實，訪視時間超過3天等

3、個別崗位無崗位職責(zé) 資料目錄

護理部資料目錄 1 護士花名冊 2 三基培訓(xùn)資料 特殊專業(yè)崗位人員培訓(xùn)資料 4 護理理論考試考卷資料 5 護理操作考核評價表資料 6 護士規(guī)范化培訓(xùn)資料 7 護理人力資源管理資料 護理相關(guān)法律法規(guī)，操作過程資料 護理工作制度，職責(zé)，操作規(guī)程，護理常規(guī)資料 10 護理質(zhì)量管理資料 資料目錄

護理單元資料目錄 1 護士花名冊 2 三基培訓(xùn)資料 護理理論考試考卷資料 4護理操作考核評價表資料 5護士規(guī)范化培訓(xùn)資料 6護理人力資源管理資料

7護理相關(guān)法律法規(guī)，操作過程資料 護理工作制度，職責(zé)，操作規(guī)程，護理常規(guī)資料 9護理質(zhì)量管理資料