第一篇：醫(yī)療質(zhì)量考核整改報(bào)告

2010年醫(yī)療質(zhì)量考核整改報(bào)告(1000字)

醫(yī)療質(zhì)量考核整改報(bào)告

根據(jù)衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求的要求，我院對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

（一）我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。

我們通過安全大會的形式，對全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開會議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護(hù)士長、業(yè)務(wù)骨干會議進(jìn)行質(zhì)量講評，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計(jì)劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。

（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。

（四）護(hù)理管理方面

（1）護(hù)理管理組織

能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

（2）護(hù)理人力資源管理

每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。

（3）臨床護(hù)理管理

樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。對圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計(jì)了規(guī)范的計(jì)劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。

（五）、醫(yī)院感染管理（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織

根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任，（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)

我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問

題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。

（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識

（4）認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進(jìn)、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。

二、存在問題：

（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險(xiǎn)評估制度。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時(shí)間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強(qiáng)質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之

一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，2010年5月份組織一次全員法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識的考核，成績記入個(gè)人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內(nèi)考核，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。4月底，醫(yī)務(wù)科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。

要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。

要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。

根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗 菌藥。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠信服務(wù)公約的內(nèi)容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。

2、院辦要制定獎懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認(rèn)準(zhǔn)出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無論什么時(shí)候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。

（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。

患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時(shí)他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必

須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關(guān)系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為他們傳達(dá)診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達(dá)到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計(jì)劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。

薦師德師

風(fēng)

學(xué)習(xí)

個(gè)人

整

改

措

施

薦對社會主義新農(nóng)村建設(shè)的思考 薦軟環(huán)

境

治

理

整

改

方

案

薦義務(wù)植樹造林示范基地實(shí)施方案

薦學(xué)校軟環(huán)境建設(shè)整改方案

第二篇：質(zhì)量考核整改報(bào)告

關(guān)于省水利廳對XXX水庫工程建設(shè)質(zhì)量工作考核存在問題的整改落實(shí)情況的報(bào)告

XXX水務(wù)局：

2018年7月19日，山西省水利廳第一考核組對XXX水庫樞紐工程進(jìn)行了質(zhì)量管理工作考核。2018年8月6日，收到《山西省水利廳關(guān)于

XXX水利建設(shè)質(zhì)量工作考核存在問題的整改通知》（晉水基建便[2018]50號）后，我局高度重視，立即組織各參建單位就考核中發(fā)現(xiàn)的問題，逐條逐項(xiàng)進(jìn)行了整改，現(xiàn)將整改落實(shí)情況報(bào)告如下：

一、對存在的主要問題的整改落實(shí)情況

1、項(xiàng)目法人質(zhì)量管理不規(guī)范

針對“XXX水庫樞紐工程未辦理開工備案手續(xù)”的問題，XXX水庫建設(shè)管理公司已向我局補(bǔ)辦了開工備案手續(xù)。

2、設(shè)計(jì)單位質(zhì)量管理不完善，強(qiáng)制性條文檢查不規(guī)范 針對設(shè)計(jì)單位設(shè)代組人員變更請況，設(shè)計(jì)單位已補(bǔ)交設(shè)代人員變更申請報(bào)告XXX水庫建設(shè)管理公司以XXX水庫工程設(shè)計(jì)函[2017]11號作出批復(fù)，同意人員變更；

設(shè)計(jì)單位已保證按照合同要求派駐現(xiàn)場設(shè)代，現(xiàn)場設(shè)計(jì)代表根據(jù)施工情況保證至少一名設(shè)代組長或副組長常駐工地現(xiàn)場配合工作，設(shè)代組長根據(jù)工地需要隨時(shí)到項(xiàng)目現(xiàn)場配合工作；

設(shè)計(jì)單位的設(shè)代組組長已重新簽訂了工程質(zhì)量終身責(zé)任制承諾書。

3、監(jiān)理單位質(zhì)量控制不到位

監(jiān)理單位已于2018年7月20日對混凝土抗凍性能指標(biāo)進(jìn)行了平行檢測，試塊已送至山西省水利基本建設(shè)工程質(zhì)量檢測中心站，正在等待試驗(yàn)結(jié)果。

4、施工單位質(zhì)量保證體系不健全

根據(jù)設(shè)計(jì)單位提出的檢測指標(biāo)，施工單位對《渾源縣王千莊水庫工程大壩建筑安裝工程試驗(yàn)檢測計(jì)劃》中關(guān)于堆石混凝土檢測項(xiàng)目進(jìn)行了補(bǔ)充完善，增加了聲波檢測內(nèi)容。

二、對整改要求和建議的落實(shí)情況

按照省水利廳提出的整改要求和建議，監(jiān)理單位按照監(jiān)理規(guī)范（SL288-2014）對監(jiān)理細(xì)則進(jìn)行了補(bǔ)充完善，制定了《XXX水庫工程強(qiáng)制性條文監(jiān)理檢查制度》，對施工單位的專項(xiàng)施工方案、試驗(yàn)成果文件進(jìn)行了強(qiáng)制性條文符合性審查、審批；

施工單位編寫了《XXX水庫工程大壩建筑安裝工程質(zhì)量事故應(yīng)急預(yù)案》（省三建局[2018]技案006號）、《XXX水庫工程大壩建筑安裝工程高溫季節(jié)施工專項(xiàng)方案》（省三建局[2018]技案007號），監(jiān)理單位已批復(fù)。

特此報(bào)告

XXX水務(wù)局 二〇一八年八月十七日

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全檢查整改報(bào)告

昌樂三〇九醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量檢查整改報(bào)告

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保證患者就醫(yī)安全，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，縣衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政科1月11日對我院進(jìn)行的醫(yī)療質(zhì)量檢查；我院根據(jù)檢查、反饋情況，立即組織醫(yī)務(wù)人員再次對照反饋情況進(jìn)行了嚴(yán)格的自查梳理工作，現(xiàn)將有關(guān)自查及整改情況匯報(bào)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視 認(rèn)真組織安排

根據(jù)檢查組反饋情況，院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，迅速召開院班子會議及全院職工會議，對檢查組反饋情況安排制定了自查梳理步驟，院長要求全院職工要統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識、轉(zhuǎn)變觀念。各科室負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、精心組織、具體落實(shí)、嚴(yán)格自查、積極整改。加強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范，對病案質(zhì)量實(shí)施全程監(jiān)控和管理，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范和醫(yī)療法規(guī)，加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識。確保醫(yī)療技術(shù)人員自身技術(shù)素質(zhì)的不斷完善和更新。會議強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。我們要以此為契機(jī)，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識，堅(jiān)持安全第一，質(zhì)量第一，服務(wù)第一。各崗位要規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，細(xì)化管理過程，真正提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

二、自查情況 我院自1月12日起利用一周時(shí)間對各科室門診處方和登記及住院病人病歷書寫與管理、醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)工作、落實(shí)醫(yī)院感染管理措施、加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用管理、建立健全醫(yī)療安全事件報(bào)告機(jī)制和應(yīng)急處理機(jī)制、建立健全醫(yī)療安全責(zé)任追究機(jī)制，進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致檢查并征求醫(yī)務(wù)人員對查出問題的整改意見。對存在問題逐條進(jìn)行剖析。找出存在問題的根源，進(jìn)行了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，熟記各項(xiàng)規(guī)章制度及各科室操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行，落實(shí)崗位責(zé)任制。要積極學(xué)習(xí)先進(jìn)醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。

三、整改措施

1、加強(qiáng)職工的醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心和醫(yī)療安全防范意識。

2、完善質(zhì)量管理體系，成立以院長任主任的三級醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會，實(shí)行科室負(fù)責(zé)人周查、分管院長月查、院質(zhì)量管理小組季查的管理方法，采取現(xiàn)場查和事后查、定時(shí)查和隨時(shí)抽查、獎與罰相結(jié)合的具體措施，以控制醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

3、加強(qiáng)核心制度培訓(xùn)和落實(shí)，建立健全各項(xiàng)登記本并作相關(guān)記錄。將核心制度納入我院“醫(yī)療質(zhì)量安全與管理綜合目標(biāo)責(zé)任書”，院科兩級簽訂，并檢查落實(shí)。

4、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度，細(xì)化各項(xiàng)護(hù)理工作，加強(qiáng)院感監(jiān)測。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)人員培訓(xùn)，特別是臨床醫(yī)護(hù)人員的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，同時(shí)抓好執(zhí)業(yè)資格考試培訓(xùn)，加強(qiáng)無證執(zhí)業(yè)人員的管理。

6、加強(qiáng)“三好一滿意”的宣傳，開展多種形式的活動，發(fā)放群眾對醫(yī)院的滿意度調(diào)查表。

四、今后工作方向

我院要通過規(guī)范醫(yī)療行為、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)，使醫(yī)院整體面貌得到改善，全院工作秩序規(guī)范，全體職工的工作熱情和服務(wù)態(tài)度明顯提高，醫(yī)療安全意識增加，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)，醫(yī)療核心制度執(zhí)行嚴(yán)格，病歷書寫質(zhì)量提高，基本技能操作規(guī)范，審查嚴(yán)格。我們一定以此次督查和自查整改為契機(jī)，在上級業(yè)務(wù)主管部門領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)法律法規(guī)，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開拓創(chuàng)新。依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，將規(guī)范醫(yī)療行為同狠抓醫(yī)療質(zhì)量有機(jī)的結(jié)起來，作為一項(xiàng)長期的工作任務(wù)。領(lǐng)導(dǎo)小組定期和不定期進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，徹底消除醫(yī)療安全隱患，杜絕任何違法違規(guī)行為的發(fā)生。更好地為當(dāng)?shù)鼐用裉峁﹥?yōu)質(zhì)、安全、高效、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)好當(dāng)?shù)鼐用竦慕】凳刈o(hù)神。

昌樂三〇九醫(yī)院

第四篇：公安縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告

公安縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理整改報(bào)告

根據(jù)縣衛(wèi)生局專家對我院“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動進(jìn)行督查的情況及《整改通知書》的意見，我院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，及時(shí)召開領(lǐng)導(dǎo)班子專題會議及中層干部、臨床科室、職能科室等相關(guān)部門會議，通報(bào)了我院醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)情況和存在問題，認(rèn)真剖析了原因，并要求各科室要以此為契機(jī)，針對我院現(xiàn)狀，落實(shí)整改，進(jìn)一步加大管理力度，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量，提高我院服務(wù)水平?，F(xiàn)將整改措施匯報(bào)如下：

一、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量核心制度管理

1、進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

醫(yī)務(wù)科和科教科的組織和安排，我院全科組織專門時(shí)間學(xué)習(xí)核心制度，4月份將進(jìn)行一次考試，考試成績張榜，技、護(hù)要學(xué)習(xí)了解，醫(yī)生要求掌握，努力提高全院醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。

2、嚴(yán)格落實(shí)三級醫(yī)師查房制度。

由醫(yī)院統(tǒng)一制定各科大查房時(shí)間，醫(yī)務(wù)科，業(yè)務(wù)院長隨時(shí)抽查。查房落實(shí)情況與科主任考核掛鉤。主治醫(yī)生分組每天查房一次，住院醫(yī)生一天三次查房，對查房內(nèi)容要詳細(xì)記載，要求有明確的指導(dǎo)性意見，由下級醫(yī)生送上級醫(yī)生簽字，對不按照所規(guī)定的時(shí)間查房的醫(yī)師會進(jìn)行相應(yīng)處罰，將三級醫(yī)師查房制度進(jìn)一步規(guī)范化。

3、完善疑難、死亡病例討論制度。

凡遇一般病例討論，由科主任主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案，并做好記錄備查。重大疑難病例由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)外大會診，討論前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)資料（如病史、各種化驗(yàn)單、檢查單、X光片、病理報(bào)告等）加以整理，提出討論目的、要求和初步診斷、治療意見，事前提供病情摘要，要求參加討論人員做好充分準(zhǔn)備。要求各科室按病例討論記錄要求，規(guī)范記錄，對缺項(xiàng)、漏項(xiàng)按制度處罰。特別要求主持人及時(shí)在記錄上簽字，凡未簽字按未記錄處理。凡死亡病例，一般均在死后一周內(nèi)召開討論會，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。

4、加強(qiáng)培訓(xùn)管理，不定期舉行全院質(zhì)量管理教育和制度考核，納入醫(yī)護(hù)人員正?？己藘?nèi)容，對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)范、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行處罰和強(qiáng)化教育，最大程度上讓全院醫(yī)務(wù)人員掌握各項(xiàng)制度。

5、規(guī)范病歷文書書寫制度，加強(qiáng)對歸檔病歷的終末監(jiān)控。規(guī)定各科室將當(dāng)月的歸檔病歷進(jìn)行復(fù)審，查漏補(bǔ)缺。醫(yī)務(wù)科和病案室將每個(gè)月進(jìn)行抽查，將病歷質(zhì)量與科室、個(gè)人的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。加強(qiáng)對病歷規(guī)范的管理，將是我院一項(xiàng)長期的重點(diǎn)任務(wù)。

6、繼續(xù)堅(jiān)持每月召開一次全院科室質(zhì)管員會議，加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理。

二、嚴(yán)格落實(shí)藥事管理有關(guān)規(guī)定

逐步規(guī)范麻醉藥品處方權(quán)的開具，強(qiáng)化培訓(xùn)，對執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》及醫(yī)院制定的相關(guān)規(guī)章制度。培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行考試，成績合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師授予麻醉精神藥品處方權(quán)。我院將取得處方權(quán)的醫(yī)師簽名樣本集中起來，分別放在各藥房，使藥品的開具發(fā)放更具規(guī)范性。醫(yī)師不能為自己開具該類藥品；不能超劑量、超范圍開藥；代辦人相關(guān)資料不齊時(shí)不能開具藥品；未親自診查患者不能首次開具藥品；患者未簽署知情同意書不能開具藥品。杜絕未取得麻醉、精神藥品處方資格的醫(yī)師擅自開具麻醉精神藥品。

三、進(jìn)一步加強(qiáng)急診救護(hù)的管理

整合急診室、ICU等科室資源，建立包括“院前急救、院內(nèi)急救、急救監(jiān)護(hù)”三大功能完善的急診救護(hù)系統(tǒng)；規(guī)范急診科管理制度與診療常規(guī)，重申急診值班人員職責(zé)。定期舉辦急診急救知識強(qiáng)化培訓(xùn)班，對急救人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，對不具備急診救護(hù)資格的人員進(jìn)行解聘處理，以保證醫(yī)院急診救護(hù)質(zhì)量，提高為人民服務(wù)的水平。

四、規(guī)范醫(yī)院感染管理

健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理的疫情報(bào)告，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。我院將進(jìn)一步建立并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范；設(shè)立醫(yī)院感染管理部門以及指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范和無菌操作技術(shù)規(guī)范、隔離技術(shù)規(guī)范；對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；為醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露提供衛(wèi)生防護(hù)。對違反上述情況、未采取預(yù)防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時(shí)采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴(yán)重后果的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和直接人員給予降級、撤職、開除的行政處分。

五、加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍的管理建設(shè)

1、組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，做到人人掌握，嚴(yán)格執(zhí)行。

2、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理措施：保持床單位的整潔和規(guī)范；落實(shí)病人的生活護(hù)理，保持三短九潔；保證病人臥位舒適、安全，保持肢體功能位置；保持各種引流管、導(dǎo)管位置正確，引流通暢，定時(shí)更換。

3、強(qiáng)化護(hù)理常規(guī)的落實(shí)，對于各種疾病的護(hù)理措施，護(hù)士要學(xué)習(xí)掌握，并認(rèn)真執(zhí)行，切實(shí)讓患者受益。

我院將通過以上系列措施對醫(yī)院所存在的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行徹底整改，通過整改以提高全院醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識和醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)水平，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生，切實(shí)做到保障人民群眾身體健康。

公安縣中醫(yī)院

二0一一年三月二十五日

第五篇：迎醫(yī)療質(zhì)量萬里行整改報(bào)告

朝陽區(qū)第二醫(yī)院

迎質(zhì)量萬里行復(fù)查整改工作報(bào)告

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)一步堅(jiān)持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是衛(wèi)生系統(tǒng)全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。

2011年，醫(yī)院先后接受了XX醫(yī)管中心和北京市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行暨三好一滿意”活動督導(dǎo)專家組的全面檢查。上級專家在充分肯定醫(yī)院整體工作的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院存在的一些問題也提出了寶貴的意見和整改建議。

醫(yī)院高度重視此次檢查結(jié)果，將專家組查出的問題作為全面提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系的重點(diǎn)落實(shí)項(xiàng)目。

醫(yī)院先后8次召開專題會議，研究整改方案，督促整改落實(shí)。為了使自查整改過程達(dá)到不回避問題、不走過場的目的，五位院領(lǐng)導(dǎo)按照分管內(nèi)容交叉督導(dǎo)的原則，帶領(lǐng)相關(guān)職能部門組成整改工作自查小組。各組分別針對相應(yīng)問題展開認(rèn)真、細(xì)致的自查整改工作。現(xiàn)將整改過程做如下匯報(bào)。

一、宣傳組：

（一）專家組提出的問題：

1.對于典型人物的宣傳渠道較為單一。

2.健康宣教內(nèi)容主要針對糖尿病，其他病種宣教材料較少。

（二）整改情況：

1.通過網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播等多種宣教手段加強(qiáng)典型人物的宣傳。2.豐富健康宣教內(nèi)容。醫(yī)院外科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等科室制作具有科室特色的展板，使患者了解醫(yī)院各科的特色，擴(kuò)大就醫(yī)群體范圍。

二、監(jiān)察組：

（一）專家組提出的問題：

1.院務(wù)公開檢查沒有進(jìn)行量化考核。

2.廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作應(yīng)有A級 B級 C級權(quán)力的劃分,并找出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),提出防控措施。

（二）整改情況：

1.制定院務(wù)公開檢查表，進(jìn)行量化考核。

2.按照廉政風(fēng)險(xiǎn)防范等級和重點(diǎn)劃分A、B、C、D、E五個(gè)等級，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級分別制定相應(yīng)的防控措施。

三、醫(yī)療組：

（一）專家組提出的問題：

1.落實(shí)各項(xiàng)核心制度（如手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估等），保障患者安全目標(biāo)

2.病歷存在的拷貝現(xiàn)象，特別是首次病程記錄、病例特點(diǎn)完全拷貝入院記錄現(xiàn)病史、既往史、查體、輔助檢查。

3.臨床路徑未按要求制定本院化的臨床路徑文本和表單，患者入組率較低。

（二）整改情況： 1.醫(yī)院相關(guān)職能部門將醫(yī)療工作制度刊印成冊，加強(qiáng)臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)，平日運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)控檢查加強(qiáng)監(jiān)督考核，加深醫(yī)務(wù)人員對制度的理解。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、麻醉術(shù)后訪視、危急值報(bào)告等制度。建立切實(shí)可行的醫(yī)療不良事件制度與報(bào)告流程，相關(guān)職能科室加強(qiáng)對醫(yī)療安全不良事件的分析、總結(jié)與反饋，積極查找醫(yī)療環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，切實(shí)保障患者的醫(yī)療安全。

2.（1）設(shè)立專人、加強(qiáng)管理。為了加強(qiáng)臨床科室病案質(zhì)控管理，進(jìn)一步提高對病案質(zhì)量檢查的廣度和深度，醫(yī)務(wù)科特增設(shè)高級職稱病案質(zhì)控干事一名。每月運(yùn)行病歷檢查率不少于全院的20%，終末病歷檢查率為100%。（2）完善制度、加強(qiáng)培訓(xùn)。進(jìn)一步完善《朝陽區(qū)第二醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》，并新制訂了《朝陽區(qū)第二醫(yī)院病案處罰暫行管理辦法》，其中針對病歷復(fù)制粘貼錯誤等各類問題提出了具體處罰標(biāo)準(zhǔn)，對屢次書寫病歷不合格的科室進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益處罰。同時(shí)醫(yī)院選派病案質(zhì)控醫(yī)師參加協(xié)和醫(yī)院舉辦的病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)班，不斷提高醫(yī)院病歷書寫水平。

3.醫(yī)院組織各相關(guān)臨床科室進(jìn)一步學(xué)習(xí)、理解臨床路徑內(nèi)容，并依據(jù)本院實(shí)際情況，修訂臨床路徑文本和標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)探索實(shí)施臨床路徑獎懲制度。

四、急診組

（一）專家組提出的問題及建議：

1.急診布局流程欠合理，急診掛號、急診分診與急診搶救室不在一起，對病人的分診和搶救存在一定影響。2.急診檢驗(yàn)開展的生化指標(biāo)相對少一些，對患者疾病的診斷相對不足。

（二）整改情況：

1.醫(yī)院通過完善危重患者急救綠色通道，以及落實(shí)搶救患者先診療后結(jié)算等措施，在醫(yī)院空間有限、患者數(shù)量激增的情況下，全力保證急危重癥病人獲得及時(shí)、有效的搶救治療。2.目前急診檢驗(yàn)可開展的生化指標(biāo)已增至43項(xiàng)。

五、護(hù)理管理

（一）專家組提出的問題及建議：

1.護(hù)理部未建立完整的管理體系，科室各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、崗位 職責(zé)、工作流程未充分體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)。有些項(xiàng)目制定時(shí)間比較陳舊，（有2005年制定的制度，至今未修訂），需要進(jìn)一步修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

2.提問部分護(hù)士，對崗位職責(zé)、工作流程、病情觀察及護(hù)理要點(diǎn)掌握不熟練。

3.未將本院細(xì)化的護(hù)理等級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行公示。

4.不良事件上報(bào)率低，截止到今年8月下旬，內(nèi)、外科病房均無一例不良事件上報(bào)，全院僅兩例。

5.護(hù)理安全措施落實(shí)有待改進(jìn)，內(nèi)、外科浴室內(nèi)均無防跌倒標(biāo)識。防跌倒、防墜床標(biāo)識在病房內(nèi)固定粘貼在所有病床上，未起到對每個(gè)病人個(gè)體安全防護(hù)措施的實(shí)施。

6.未采取多種形式的健康宣教，提問護(hù)士健康教育知識，均未能熟悉掌握。

7.醫(yī)院后勤保障支持系統(tǒng)不太完善，口服藥、靜脈給藥均由護(hù)士去藥房領(lǐng)取。

8.醫(yī)院、科室均有績效考核制度、激勵措施，但無具體落實(shí)。

（二）整改情況：

1.各臨床科室常規(guī)、崗位職責(zé)已經(jīng)完成，護(hù)理部已將制度、流程、預(yù)案完善。

2.要求護(hù)士長做好本科護(hù)士的?？浦R培訓(xùn)工作，要求護(hù)士熟練掌握崗位職責(zé)、工作流程、患者病情，護(hù)理部定期檢查。3.要求護(hù)士長、護(hù)士實(shí)事求是，主動上報(bào)護(hù)理不良事件。4.護(hù)理部已將分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)公示上墻。5.內(nèi)、外科浴室內(nèi)防跌倒標(biāo)識已貼。

6.醫(yī)院提供多種方式的健康宣教材料（如印制的手冊、張貼畫、宣傳板等），要求每位護(hù)士均具有健康宣教的能力，護(hù)士長、護(hù)理部定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

7.各病區(qū)已經(jīng)落實(shí)了績效考核激勵措施。未解決的問題：

病房的中心藥房未做到下收下送，集中供應(yīng)，醫(yī)院將進(jìn)一步協(xié)調(diào)解決。

六、醫(yī)院感染管理

（一）專家組提出的問題與建議：

1.手術(shù)器械在手術(shù)室單獨(dú)清洗，由于設(shè)備不到位，存在清洗不到位的 問題，如關(guān)節(jié)部位、腔隙的內(nèi)壁等。2.ICU病房內(nèi)洗手設(shè)施少，未達(dá)到衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)范要求（如單間一個(gè)洗手池、每2張床一個(gè)洗手池的標(biāo)準(zhǔn)），手消位置安排不合標(biāo)準(zhǔn)，病人的排泄物處理存在隱患。3.內(nèi)窺鏡室消毒清洗間未達(dá)到衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)范要求，未配備超聲清洗設(shè)施。

（二）整改情況： 1.醫(yī)院器械科與相關(guān)科室商討購置硬式內(nèi)鏡專用超生清洗機(jī)及清洗槽，力爭三個(gè)月內(nèi)完成修建規(guī)范的硬式內(nèi)鏡清洗消毒間任務(wù)。2.護(hù)理部與手術(shù)室、供應(yīng)室進(jìn)一步協(xié)調(diào)、安排，根據(jù)科室需求，適當(dāng)增加護(hù)理人員及備用手術(shù)包，逐步將手術(shù)器械送到供應(yīng)室集中清洗消毒，實(shí)現(xiàn)手術(shù)器械的集中供應(yīng)。3.對手術(shù)醫(yī)師加強(qiáng)手衛(wèi)生的管理、監(jiān)測，護(hù)士在處理病人排泄物時(shí)做好個(gè)人防護(hù)。

4.仍未落實(shí)：配備超聲清洗機(jī)。

七、血液透析室建設(shè)管理

（一）專家組提出的問題及建議：

1.布局需要改進(jìn)（更衣室在透析中心以外）； 2.無污物通道； 3.透析室空間略顯擁擠；

4.建立腎科病房有助于解決危、重、急、難病例

（二）整改過程： 1.與醫(yī)院感染科溝通，建立了在無污物通道情況下感染控制科的建議文檔（已經(jīng)存入血液透析室管理文檔內(nèi)）。

2.為了解決透析室醫(yī)療搶救通道不暢通的問題，滿足透析病人快速增長的需求，醫(yī)院已逐步更換現(xiàn)有透析用床。未解決的問題：

1.結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，目前不能建立腎科病房。

2.透析室患者更衣室的布局問題。（由于歷史原因，在血液透析室無法遷移的情況下，患者更衣室的位置難以轉(zhuǎn)移到血液透析中心內(nèi)。）

八、實(shí)驗(yàn)室生物安全和質(zhì)量控制

（一）專家組提出的問題及建議：

1.北京市檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)飛行檢查結(jié)果4項(xiàng)不合格。

2.實(shí)驗(yàn)室環(huán)境有改善，但實(shí)驗(yàn)室分區(qū)不明確，不符合醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全要求。

（二）整改情況：

1.已對生化儀和血球儀進(jìn)行調(diào)試、保養(yǎng),努力達(dá)到北京市檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)飛行檢查要求。

2.已將HIV初篩實(shí)驗(yàn)室搬離。（照片）

九、輸血組

（一）專家組提出的問題：

1.血庫選址與愛滋病實(shí)驗(yàn)室相鄰，對儲血安全存在較大安全隱患。2.輸血管理文件存在欠缺：文件不全（未建立輸血治療知情同意簽字制度）、因此在臨床輸血管理中臨床醫(yī)生應(yīng)該履行的告知義務(wù)和如何填寫和完善同意書的內(nèi)容，沒有依據(jù)文件制度的建立無可行性，缺乏可操作性：急診緊急用血不進(jìn)行交叉配血、Rh陽性病人緊急用血首選同型陰性血制度文件中輸血相關(guān)文案名稱與實(shí)際使用表單名稱不符。

3.輸血病歷中存在問題：輸血前相關(guān)檢測報(bào)告中無標(biāo)本采集時(shí)間標(biāo)注，從病歷中對急診用血病人的輸血缺乏時(shí)效性；輸血治療知情同意書修改痕跡明顯。

（二）整改情況：

1.現(xiàn)將HIV實(shí)驗(yàn)室與檢驗(yàn)科值班室位置對換，血庫現(xiàn)位于值班室與無菌室之間，相對遠(yuǎn)離污染源。

2.現(xiàn)已制定輸血治療知情同意簽字制度，使臨床醫(yī)生填寫及完善同意書的內(nèi)容有所依據(jù)；急診緊急用血對不合理的用血情況進(jìn)行修改，仍然按照同型輸注，交叉配血相合后發(fā)放血液的原則；制度文件中相關(guān)文案名稱錯誤現(xiàn)已修正。

3.定期進(jìn)行全院輸血知識培訓(xùn)，規(guī)范輸血病歷及相關(guān)表格的填寫；加強(qiáng)對輸血病歷的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改；檢驗(yàn)科報(bào)告單中病房化驗(yàn)單上計(jì)劃蓋章注明標(biāo)本采集時(shí)間。

十、影像組

（一）專家組提出的問題：

1.科室內(nèi)應(yīng)設(shè)立質(zhì)量控制小組或?qū)Ｈ吮O(jiān)管，加強(qiáng)輻射安全及儀器質(zhì)量控制知識的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。

2.對各類病人檢查的輻射劑量應(yīng)有一定的數(shù)據(jù)記錄。

（二）整改情況：

1.按照要求基本完成了質(zhì)量控制小組的建設(shè)，并且由專人監(jiān)管，積極參加及學(xué)習(xí)了質(zhì)量控制相關(guān)知識。

2.申請了CT的PACS系統(tǒng)和診療機(jī)器的輻射劑量數(shù)據(jù)檢測軟件，逐步完成硬件及軟件質(zhì)量的雙優(yōu)。

十一、藥事管理

（一）專家組提出的問題：

一、抗菌藥物專項(xiàng)治理：

1.今年上半年住院病人抗菌藥物使用強(qiáng)度較高（101.18DDD）2.圍術(shù)期I類切口預(yù)防使用抗菌藥物使用檢查發(fā)現(xiàn)3個(gè)問題：部分病例預(yù)防用藥，藥物選擇不當(dāng)，如選擇三代頭孢、喹諾酮類等；多數(shù)病例抗生素用藥時(shí)間偏長，近一半病人用藥時(shí)間大于3天；用藥時(shí)機(jī)不正確：術(shù)前不用術(shù)后給藥。

3.進(jìn)一步加強(qiáng)特殊使用抗菌藥物審批程序的管理，簡化流程，落到實(shí)處，記錄可追溯。

二、藥劑科人員和硬件

1.臨床藥師數(shù)量尚未達(dá)標(biāo)，工作尚未常規(guī)化，希望進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)藥護(hù)的治療團(tuán)隊(duì)建設(shè)。

2.藥劑科硬件配備方面：藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員占全院衛(wèi)生技術(shù)人員比例未達(dá)標(biāo)，僅5.7%；高級職稱人員比例不達(dá)標(biāo)；藥劑科工作用房面積不足，中心藥房和藥庫面積不達(dá)標(biāo)。

（二）整改情況： 1.針對抗菌藥物使用強(qiáng)度高及圍手術(shù)期I類切口預(yù)防用藥物欠規(guī)范等涉及抗菌藥物整治活動的相關(guān)問題。醫(yī)院一方面科學(xué)調(diào)整抗菌藥物目錄，以滿足臨床用藥需求，另一方面加強(qiáng)醫(yī)師對相關(guān)知識、制度、規(guī)范的學(xué)習(xí)。同時(shí)醫(yī)院加強(qiáng)監(jiān)督與獎懲力度，逐步修訂《朝陽區(qū)第二醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動獎懲辦法》。截止到 2012年2月，醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率42.16%,I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例41.67%,接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率85.47%,抗菌藥物使用強(qiáng)度最低達(dá)到58.3DDD。

2.特殊使用抗菌藥物審批程序已進(jìn)一步簡化，患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專家組成員會診同意后，由具有副主任醫(yī)師及以上職稱人員開具處方，方可使用。門診醫(yī)師不得開具特殊使用及抗菌藥物處方。緊急情況下醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于一天用量。

4.未解決的問題：

1.關(guān)于臨床藥師數(shù)量及藥劑人員結(jié)構(gòu)問題，醫(yī)院正積極努力通過招聘相關(guān)人員。

2.關(guān)于工作用房面積等問題，暫時(shí)尚未解決。

總之，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全是醫(yī)院發(fā)展永恒的主題。按照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動要求，醫(yī)院將會在上級衛(wèi)生行政部門的指導(dǎo)下、院領(lǐng)導(dǎo)班子的統(tǒng)一帶領(lǐng)下，進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識，多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，推動醫(yī)院全面工作穩(wěn)步、持續(xù)的發(fā)展。