第一篇：XX年醫(yī)療保險費用結(jié)算報告

XX年醫(yī)療保險費用結(jié)算報告

醫(yī)療保險費用結(jié)算報告

自從我國啟動實施基本醫(yī)療保險制度改革后，醫(yī)院的醫(yī)保政策執(zhí)行情況與物價政策執(zhí)行情況由最初的不是很理想到現(xiàn)在的執(zhí)行情況良好，面對起步晚、擴面任務(wù)重、管理基礎(chǔ)薄弱的壓力;我們牢固樹立最大限度保障參保人醫(yī)療權(quán)益思想，始終堅持?jǐn)U面與管理兩手抓;經(jīng)過艱苦探索和不懈努力，已經(jīng)建立起比較完備的醫(yī)療保險政策體系、以人為本的管理服務(wù)體系和多層次的保障體系，我市醫(yī)療保險走向了規(guī)范發(fā)展，平穩(wěn)運行，醫(yī)、患、保三方基本滿意的良性循環(huán)軌道，實現(xiàn)了高點起步、跨越發(fā)展。

截止到今年，全地區(qū)參保人數(shù)已達人，覆蓋面;基金累計征繳萬元，累計支出萬元，節(jié)余率;參保人住院(特殊病種門診醫(yī)療)個人負(fù)擔(dān)比例從啟動之初的降為此確定定點醫(yī)療機構(gòu)家，定點零售藥店家，形成了布局合理、功能齊全的就醫(yī)、購藥服務(wù)體系;以《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》等個政府文件為主體，一系列擴面、就醫(yī)、管理、結(jié)算文件相配套的政策體系基本形成;在實施基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，建立了超限額補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險和離休人員醫(yī)療保障制度，全市多層次醫(yī)療保障體系已經(jīng)形成。下面從三個方向進行詳細(xì)匯報。

在深化醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行的過程中，我院堅持以“三個代表”和科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持“以人為本、以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的方針，重點加強行風(fēng)建設(shè)，深化醫(yī)保政策重視程度，取得了一定的成效，受到了社會各界及廣大病人的好評。今年以來，我院為解決人民群眾看病貴，就醫(yī)難問題，積極執(zhí)行國家制定的醫(yī)保政策，采取了許多有效措施，取得了可喜的成就，受到廣大人民群眾的廣泛贊譽，我們做法有以下幾點。

一是大力實施醫(yī)保政策落實執(zhí)行措施，分類指導(dǎo)，不拘一格，實現(xiàn)應(yīng)保盡保醫(yī)保啟動之初是先將效益好、退休人員少的單位納入醫(yī)保，盡快形成基金積累。在隨后的擴面中，難度越來越大，我們因地制宜，堅持原則性與靈活性統(tǒng)一，多種措施并舉，分別將不同人群納入醫(yī)保范圍，基本實現(xiàn)應(yīng)保各保。

⒈落實執(zhí)行醫(yī)保政策目標(biāo)責(zé)任制。我院成立醫(yī)療保險政策執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)小組，不定期深入到日常工作中進行督促;每季度通報醫(yī)保執(zhí)行情況，對醫(yī)保執(zhí)行過程中的問題多次專題召開會議研究解決辦法。將醫(yī)保執(zhí)行情況指標(biāo)層層分解到部門基層;制定了完成任務(wù)的時間表，實現(xiàn)責(zé)任到人。

⒉因地制宜，對不同的單位和人群執(zhí)行不同的參保政策。對大企業(yè)，實行統(tǒng)一政策、委托管理。即大企業(yè)向市醫(yī)保中心繳費，醫(yī)保中心將上繳的統(tǒng)籌部分扣，其余的統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金按照超支不補、節(jié)余歸己的原則于以返還，委托該企業(yè)自行管理，職工就醫(yī)年內(nèi)不放開，待遇支付嚴(yán)格按照市統(tǒng)一政策規(guī)范運作。大企業(yè)按此政策參保，即增加了參保的權(quán)重，又產(chǎn)生了重大的示范效應(yīng)，推動了擴面的深入開展。

二是對有能力繳費但退休人員比例高的單位，按基本醫(yī)療保險政策繳費的同時，對退休人數(shù)超過在職職工以上部分，征收風(fēng)險調(diào)劑金，保證一些企業(yè)及時參保，比常規(guī)思維下的分期分批納入醫(yī)保縮短年時間。三是對困難企業(yè)降低繳費比例，但待遇不降低。最大限度地保證了退休人員的基本醫(yī)療權(quán)益。

加大宣傳力度，掀起靈活就業(yè)人員參保熱潮。對醫(yī)保政策宣傳工作進行總體安排和周密部署;一是每年月份確定為全市醫(yī)療保險宣傳月;以問答和圖表的形式編輯了《醫(yī)療保險改革宣傳提綱人印發(fā)宣傳單萬份，編印《醫(yī)療保險政策法規(guī)匯編》冊，開展聲勢浩大的宣傳活動;二是利用新聞媒體開展大型新聞發(fā)布會，在電臺、電視臺、報紙設(shè)立專欄宣傳參保政策;三是針對靈活就業(yè)人員參保從政策上不能實行強制，只有在宣傳上下功夫的實際情況，組織醫(yī)保中心工作人員和定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員余人深入全市個社區(qū)，開展專門的靈活就業(yè)醫(yī)保宣傳活動，形成靈活就業(yè)人員參保熱潮。

加大監(jiān)察力度，依法推進醫(yī)保政策執(zhí)行工作開展。下達參保繳費通知單，凡未按規(guī)定期限參保的，移交勞動監(jiān)察支隊強制執(zhí)行。僅去年就對戶拖不參保和欠費斷保單位實行處罰，督促參保人。

物價政策執(zhí)行情況良好，我們認(rèn)真貫徹落實《中華人民共和國價格法》、國家計委《關(guān)于商品和服務(wù)實行明碼標(biāo)價的規(guī)定》及醫(yī)療收費政策規(guī)定，健全制度，落實措施，扎實工作，價格公共服務(wù)深入人心，醫(yī)療收費行為日趨規(guī)范，取得了物質(zhì)文明和精神文明雙豐收，獲得了好評。我們?yōu)榇瞬扇×司唧w措施。

1、明確職能，完善制度。為了切實解決群眾看病難、看病貴的問題，使群眾享受相對公平的醫(yī)療服務(wù)，我院在狠抓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，大力規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費管理工作。成立以院長為責(zé)任人的醫(yī)療服務(wù)價格領(lǐng)導(dǎo)小組和以各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、專職物價員組成的醫(yī)療服務(wù)價格管理小組，醫(yī)療收費由財務(wù)科統(tǒng)一管理，總會計師分管。財務(wù)科物價室有三名專職物價員，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療收費檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)、申報和接待投訴等管理工作。各臨床科室設(shè)有一名兼職物價員和專職醫(yī)囑錄入員，負(fù)責(zé)本科室住院病人的醫(yī)囑、醫(yī)療費用的錄入和監(jiān)督，確?？剖裔t(yī)療收費準(zhǔn)確、規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療服務(wù)收費管理制度，明確規(guī)定管理職責(zé)和處罰措施：科室在為病人提供醫(yī)療服務(wù)收取醫(yī)療費用時，凡出現(xiàn)只收費不服務(wù)，收費后減少服務(wù)數(shù)量和降低服務(wù)質(zhì)量，分解項目收費、重復(fù)收費、巧立名目收費，混淆收費性質(zhì)而提高標(biāo)準(zhǔn)收費，無醫(yī)囑、無檢查回報單收費，與醫(yī)囑記錄不相符的收費行為均視為違規(guī)收費，一經(jīng)查實，嚴(yán)肅處理。制度的完善，有效地規(guī)范了各科室醫(yī)療服務(wù)收費行為，有效地維護了消費者的合法權(quán)益。

2、加強監(jiān)管，規(guī)范行為。為構(gòu)建誠信、和諧的醫(yī)患關(guān)系，實現(xiàn)群眾、社會、政府“三滿意”的目標(biāo)，我院切實加大了對醫(yī)療服務(wù)收費的監(jiān)管力度，有效降低醫(yī)藥費用。

一是規(guī)范收費行為。專職物價員每月發(fā)放醫(yī)療收費問卷調(diào)查表，到病房向病人調(diào)查醫(yī)療收費及費用清單落實情況，抽查在架病歷，同時每個月按臨床科室出院病人數(shù)的6%抽查歸檔病歷。采取以上措施后，收費準(zhǔn)確率大大提高，物價投訴明顯減少。物價室切實履行監(jiān)管職能，凡醫(yī)療收費投訴，要求三天內(nèi)明確回復(fù)。經(jīng)查實確有違規(guī)收費的，除將多收的費用從科室收入中扣除退給病人外，還將依照《價格違紀(jì)行為處罰規(guī)定》對科室處罰，并扣科主任和護士長考核分。通過嚴(yán)格的內(nèi)部監(jiān)管，醫(yī)療收費投訴逐年減少，無一例有效投訴。對有病人投訴和自查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)收費問題，醫(yī)院對當(dāng)事科室按違規(guī)金額的十倍扣除績效工資，起到了警示作用。藥品采購嚴(yán)格實行“三審一定”，所有藥品均實行網(wǎng)上集中招標(biāo)采購。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理政策規(guī)定，藥品收入不得超過全部業(yè)務(wù)收入的45%。醫(yī)院進一步調(diào)整科室臨床用藥比例，規(guī)定內(nèi)科片不超過38%，外科片不超過28%，對藥品銷量前10名嚴(yán)重不符合用藥規(guī)定的藥品進行降點購進或暫停使用。同時，醫(yī)院還堅持藥品收入不計入科室收入，不與醫(yī)務(wù)人員的個人收入掛鉤等措施，促使醫(yī)院的收入比例合理，藥品收入在醫(yī)療收入中比例下降。

二是抓好價格公示。率先在全市實行住院病人醫(yī)療收費電腦查詢服務(wù)，在門診大廳設(shè)立了醫(yī)藥費用查詢窗口，對門診病人的費用也實現(xiàn)了電腦查詢。安排專職物價員進行費用咨詢和查詢工作，并在一線服務(wù)臺設(shè)置價格查詢本，隨時方便病人查詢。各醫(yī)療區(qū)病區(qū)設(shè)有物價投訴意見箱，公布醫(yī)療收費舉報和咨詢服務(wù)電話，正常上班時間由物價室負(fù)責(zé)，非上班時間由醫(yī)院總值班受理，24小時接受監(jiān)督。通過在各醫(yī)療區(qū)門診和住院大廳采用價格公示牌、電子顯示屏、觸摸屏和醫(yī)院網(wǎng)站等形式，公示醫(yī)療收費價格標(biāo)準(zhǔn)。各臨床科室實行住院費用一日清單制度，出院結(jié)算時出具費用總清單，住院病人可以明明白白消費，增加了醫(yī)療收費的透明度，杜絕了不合理收費行為。三是接受社會監(jiān)督。聘請了十多名社會監(jiān)督員，監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療收費和行風(fēng)建設(shè)，為促進醫(yī)院加強收費管理和行風(fēng)建設(shè)起到了積極的作用。

3、健全網(wǎng)絡(luò)，惠及民生。信息網(wǎng)絡(luò)服務(wù)建設(shè)是價格管理的重要基礎(chǔ)。全院信息系統(tǒng)升級，完成了集團集成平臺信息系統(tǒng)的建設(shè)，全面建立了HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等現(xiàn)代化醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)平臺，確保了醫(yī)療服務(wù)價格的規(guī)范、統(tǒng)一。周六、周日和法定節(jié)假日全免門診診療費;60歲以上老人全免門診掛號費、診查費;對五保戶、低保戶等弱勢人群免收門診掛號費;對下崗再就業(yè)人員體檢費減半、傷殘人員鑒定費減半收費;對全市進入醫(yī)保的離休干部醫(yī)藥費讓利12%;開展愛心工程活動，對全市五保戶、孤寡老人的醫(yī)療救助活動。

根據(jù)《基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見的通知》，我們制定了《醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》認(rèn)真貫徹執(zhí)行。實行住院患者“一日清單”制度?！扒鍐巍北仨毎慈瞻l(fā)放，做到一日一清。各科室要建立發(fā)放清單簽字簿，發(fā)放清單時要履行簽字手續(xù)，每月將發(fā)放清單簽字簿報到財務(wù)科。要認(rèn)真書寫病歷，住院患者的醫(yī)囑單、報告單、收費單要“三單”相符。

我們知道，醫(yī)療保險制度的費用結(jié)算,一直是醫(yī)療制度改革的難點、重點。醫(yī)療保險結(jié)算方式?jīng)Q定并影響著醫(yī)療費用支出水平及其上漲率,不同的結(jié)算方式會為定點醫(yī)院提供不同的經(jīng)濟誘因,會影響并引起其不同的醫(yī)療行為,導(dǎo)致不同的經(jīng)濟后果。而不同的結(jié)算方式中費用控制的難易程度也存在著較大差別。醫(yī)療保險制度改革的成功與否,在很大程度上取決于醫(yī)療保險結(jié)算辦法設(shè)計得是否合理,既要兼顧醫(yī)、患、保各方的利益,又要做到設(shè)計科學(xué)、合理、易于操作。怎樣有效地管理使用資金,醫(yī)療費用結(jié)算辦法是關(guān)鍵,探索科學(xué)合理的醫(yī)療費用結(jié)算辦法,是擺在社保工作者面前的重要任務(wù)。積極探索多種結(jié)算方式的選擇與組合,混合使用各種支付方式以避免單一支付方式的弊端,已成為更好履行費用結(jié)算方式協(xié)議的共識。我們將進一步解放思想，樹立超常規(guī)跨越式發(fā)展的理念，爭取在今后工作中再創(chuàng)佳績。

第二篇：武漢醫(yī)療保險費用結(jié)算流程

一、醫(yī)療保險費用結(jié)算（兩定機構(gòu)月度結(jié)算）1.辦事依據(jù)：《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》（武勞社[2001]125號）2.辦事程序：

（1）定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店個人帳戶費用報銷程序：

1）每月10日前，各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店向所在轄區(qū)社保處醫(yī)保科申報上月費用，提供《醫(yī)療保險個人帳戶定點醫(yī)療機構(gòu)門診費用申報表》或《醫(yī)療保險個人帳戶定點零售藥店費用申報表》。保存門診處方、購藥明細(xì)及結(jié)算發(fā)票備查。并于10日前在華南結(jié)算系統(tǒng)中進行費用交接匯總，將系統(tǒng)數(shù)據(jù)提交至醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫。

2）社保處醫(yī)?？茖啥C構(gòu)申報的費用進行審核，產(chǎn)生審核匯總表，20日前報醫(yī)保中心審核科。

3）審核科對兩定機構(gòu)申報的費用進行復(fù)核，產(chǎn)生費用應(yīng)付帳，次月10日前交付財務(wù)科。（2）定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用申報程序：

1）每月10日前，各定點醫(yī)療機構(gòu)向所在轄區(qū)社保處醫(yī)?？粕陥笊显伦≡嘿M用，提供《住院醫(yī)療費用結(jié)算申報審核表》、《醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用申報明細(xì)表》。保存結(jié)算發(fā)票、醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算清單、住院明細(xì)費用清單備查。并在5日前將上月住院費用結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫。

2）社保處醫(yī)?？茖Χc醫(yī)療機構(gòu)申報的住院費用進行審核，產(chǎn)生審核匯總表，20日前報醫(yī)保中心審核科。

3）審核科對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的住院費用進行復(fù)核，產(chǎn)生費用應(yīng)付帳，次月10日前交付財務(wù)科。

4.收費標(biāo)準(zhǔn)：無收費 5.收費依據(jù)：無收費 6.辦事時限：1個月

二、醫(yī)療保險費用結(jié)算（定點零星報銷，含大額段費用）： 1.辦事依據(jù)：《武漢市城鎮(zhèn)職工在外地基本醫(yī)療保險管理辦法》（武勞社[2001]123號）2.辦事程序：定點零星報銷包括長駐外地、易地安置人員和市內(nèi)無卡費用報銷。

（1）長駐外地、易地安置人員在外地發(fā)生的醫(yī)療費用，其出院后一個月內(nèi)，由所在單位向轄區(qū)社保處申報結(jié)算；

（2）無卡人員費用是指：參保人原卡損壞、丟失，新進已享受醫(yī)保待遇的參保人員卡未做出來，長駐外地、異地安置人員回漢在定點住院住院（門診治療重癥慢性疾病）發(fā)生的醫(yī)療費用。先由參保人墊付，出院后10日內(nèi)由其單位向所在轄區(qū)社保處醫(yī)?？粕陥蠼Y(jié)算。3.需提交的材料：《醫(yī)療費用申報審核表》、發(fā)票、費用清單、住院病歷（出院小結(jié)等）、門診重癥慢性疾病需原始處方，無卡人員費用報銷需無卡原因說明（單位蓋章）。4.收費標(biāo)準(zhǔn)：無收費 5.收費依據(jù)：無收費 6.辦事時限：2個月

三、醫(yī)療保險費用結(jié)算（非定點零星報銷，含大額段費用）： 1.辦事依據(jù)：《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院管理規(guī)定》（武勞社[2001]122號）2.辦事程序：

（1）申報：在醫(yī)院治療后5個工作日內(nèi)，由單位或個人將就醫(yī)情況寫成書面申請報告，單位蓋章（靈活就業(yè)人員由轄區(qū)社保處蓋章），附相關(guān)資料到市醫(yī)保中心緊急搶救窗口申報。（2）報銷：審批通過的參保人員在出院后一個月之內(nèi)，認(rèn)真閱讀填表說明，填寫《醫(yī)療費用申報審核表》相應(yīng)欄目并加蓋公章，攜申報審核表“第2條”規(guī)定的相關(guān)資料到醫(yī)保中心申報窗口辦理。3.須提交的材料：（1）申報：申請報告、門診急救病歷、相關(guān)檢查報告（主要的能說明病情嚴(yán)重程度的檢查）、120急救發(fā)票等資料。（2）報銷：《醫(yī)療費用審核申報表》、發(fā)票原件、住院費用清單、醫(yī)保卡和身份證復(fù)印件、出院小結(jié)、臨時醫(yī)囑、長期醫(yī)囑、病案首頁、手術(shù)記錄、麻醉記錄、置換材料發(fā)票復(fù)印件。4.收費標(biāo)準(zhǔn)：無收費 5.收費依據(jù)：無收費 6.辦事時限：

(1）申報：收到參保人資料后7個工作日完成審批，并以電話形式通知經(jīng)辦人；

(2）報銷：每月15前上報的費用，次月?lián)芨?；每?5日后申報的費用，隔月?lián)芨丁?/p>

第三篇：關(guān)于2011年醫(yī)療保險費用結(jié)算有關(guān)問題通知（范文）

關(guān)于2011年醫(yī)療保險費用結(jié)算有關(guān)問題通知

各申報單位您好：

根據(jù)市醫(yī)保中心相關(guān)要求，2011年12月20日（節(jié)假日順延）前申報結(jié)算2011年12月15日前發(fā)生的醫(yī)療費用；12月15日至12月31日發(fā)生的醫(yī)療費用在2012年1月20日（節(jié)假日順延）前申報結(jié)算；12月31日為2011年醫(yī)療費用清潔日期。未按上述規(guī)定申報的費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

請各申報單位按上述時間，及時申報相關(guān)醫(yī)療費用。

門診手工報銷申報所需要的材料如下：

（1）社?？?/p>

（2）收費票據(jù)藍單（票據(jù)右下角寫著“醫(yī)保已實時結(jié)算”的不予報銷）

（3）檢查、化驗、治療等費用的明細(xì)

（4）急診需提供急診診斷證明與急診病歷。

（5）社保卡丟失的，新發(fā)卡需提供加蓋單位公章的丟失、新發(fā)證明和本人《新

發(fā)與補換卡領(lǐng)卡證明》原件及復(fù)印件。

（6）申報外傷費用需加蓋單位公章的外傷原因證明和本人外傷就診相關(guān)診斷

和病歷

（7）異地就醫(yī)費用需提供加蓋單位公章的探親、出差證明。其他材料同上。同

時需提供機打或加蓋當(dāng)?shù)蒯t(yī)院公章的手寫的藥品、檢查、治療單價及相關(guān)診斷。

東城社保中心

2011年11月21日

第四篇：內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法

第一條為加強自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算管理，根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》），制定本辦法。

第二條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或持定點醫(yī)療機構(gòu)門診外配處方到定點零售藥店購藥、在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用，由本人與醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店結(jié)算。使用個人賬戶資金時用ＩＣ卡結(jié)算，不足部分由本人現(xiàn)金支付。

第三條參保人員使用個人賬戶資金憑ＩＣ卡結(jié)算的費用，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按月匯總，于下月15日前報自治區(qū)醫(yī)保中心，經(jīng)審查合格后，先支付費用的90％。

第四條參保人員住院發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用按“總量控制，定額管理”的辦法結(jié)算。

自治區(qū)醫(yī)保中心區(qū)別不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)，參照以前或季度每人次住院發(fā)生的平均醫(yī)療費用，剔除不合理因素，合理制定總量指標(biāo)和每人次住院平均定額管理標(biāo)準(zhǔn)。定額標(biāo)準(zhǔn)隨基本醫(yī)療保險基金籌集比例的變化作相應(yīng)調(diào)整。

第五條定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)可上下浮動10％，定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的費用，超過定額標(biāo)準(zhǔn)10％－15％之間的，定點醫(yī)療機構(gòu)和自治區(qū)醫(yī)保中心各自承擔(dān)超標(biāo)部分的50％；超過定額標(biāo)準(zhǔn)15％以上的部分，全部由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)10％－15％之間的結(jié)余費用，將其結(jié)余部分的50％獎給定點醫(yī)療機構(gòu)；實際發(fā)生的費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)15％以下的，自治區(qū)醫(yī)保中心按實際發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算。

定點醫(yī)療機構(gòu)每月將參?；颊叩某鲈航Y(jié)算單、住院病歷資料等匯總上報自治區(qū)醫(yī)保中心，審查合格后，自治區(qū)醫(yī)保中心先支付其費用的90％。

第六條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間，使用外配處方在零售藥店購藥時，定點零售藥店根據(jù)處方劃價、計賬、開具購藥明細(xì)單，其費用由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)定點零售藥店開出的購藥明細(xì)單，與定點零售藥店結(jié)算，購藥費用一并計入住院醫(yī)療費用。

第七條參保人員住院期間，按醫(yī)囑使用基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，須經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心批準(zhǔn)；按醫(yī)囑使用《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》所列乙類藥品，其費用均先由本人支付20％，其余80％由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付。

第八條參保人員門診就醫(yī)因病需做特殊檢查特殊治療者，須經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心批準(zhǔn)，其費用個人支付30％。

第九條急危重癥參保人員在急救、搶救期間按醫(yī)囑使用血液制品、蛋白類制品的，可先使用，并在5日內(nèi)到自治區(qū)醫(yī)保中心補辦審批手續(xù)，其費用先由參保單位或本人墊付，急救結(jié)束后，參保單位或參保人員憑醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、復(fù)式處方、醫(yī)療費收據(jù)等有效憑證，到自治區(qū)醫(yī)保中心審核后，按有關(guān)規(guī)定支付，其費用先由本人支付30％，其余70％由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付。

第十條參保人員住院床位費單項計算，普通正規(guī)床和門（急）診留觀床位費，按自治區(qū)物價部門規(guī)定的普通住院病房床位費標(biāo)準(zhǔn)確定，統(tǒng)籌基金支付70％；需隔離以及危重病人的住院床位費，先由個人支付20％，其余部分按規(guī)定比例支付。

第十一條參保人員因公出差或探親期間發(fā)生的符合《暫行辦法》有關(guān)規(guī)定的門診、住院或緊急搶救的醫(yī)療費用，先由參保單位或個人墊付，診治結(jié)束后，憑所在單位出具的因公出差證明、就診醫(yī)療機構(gòu)的病歷資料或復(fù)印件、診斷證明、復(fù)式處方、醫(yī)療費收據(jù)、ＩＣ卡等有效憑證，到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理支付手續(xù)。其中：門診費用從個人賬戶中支付，個人賬戶資金不足支付時，由本人支付；住院或緊急搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，按《暫行辦法》第二十四規(guī)定執(zhí)行。

第十二條經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心審核批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地公立醫(yī)院診治人員發(fā)生的醫(yī)療費用，先由參保單位或本人墊付。診治結(jié)束后由所在單位或本人憑轉(zhuǎn)院審批手續(xù)、病歷資料或復(fù)印件、醫(yī)療費收據(jù)、ＩＣ卡等有效憑證到自治區(qū)醫(yī)保中心審核后按《暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定支付。

第十三條異地安置退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的參保人員，在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的符合《暫行辦法》有關(guān)規(guī)定的門診、住院或緊急搶救的醫(yī)療費用，由本人或家屬持所住定點醫(yī)療機構(gòu)的病歷資料或復(fù)印件、診斷證明、復(fù)式處方、醫(yī)療費結(jié)算單等有關(guān)憑證到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理支付手續(xù)，門診醫(yī)療費從個人賬戶中支付。

第十四條對欠繳基本醫(yī)療費的單位或個人，在欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用分別由單位和個人暫付，待參保單位和個人補繳所欠全部費用后，由單位或個人持有效憑證到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理支付手續(xù)。

第十五條在呼和浩特市內(nèi)轉(zhuǎn)院發(fā)生的費用按一次住院結(jié)算，由低一級轉(zhuǎn)入高一級醫(yī)院的參保人員要補交起付線標(biāo)準(zhǔn)的差額部分。

第十六條自治區(qū)醫(yī)保中心對統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金要分別管理，嚴(yán)格按照各自的支付范圍結(jié)算，不得相互擠占。

第十七條自治區(qū)醫(yī)保中心每年對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行履行基本醫(yī)療保險服務(wù)合同情況的評價。達到合同約定要求的，自治區(qū)醫(yī)保中心給付剩余部分；未達到的，按協(xié)議予以扣減。

第十八條本辦法由自治區(qū)勞動和社會保障廳負(fù)責(zé)解釋。

第十九條本辦法自發(fā)布之日起施行。

第五篇：生育保險費用結(jié)算須知

生育保險費用結(jié)算須知

一、非定點醫(yī)院費用結(jié)算需提供的材料

在非定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付后，持《河南省省直職工基本醫(yī)療保險手冊》、原始發(fā)票、費用明細(xì)匯總單、病歷復(fù)印件（包括病歷首頁、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單）、單位證明和《生育證》、嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明或計劃生育手術(shù)證明的原件及復(fù)印件到省醫(yī)保中心按規(guī)定結(jié)算。

二、一次性生育補助金需提供的材料

在定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付后，持男職工的《河南省省直職工基本醫(yī)療保險手冊》、原始發(fā)票、費用明細(xì)匯總單、病歷復(fù)印件（包括病歷首頁、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單）、《生育證》、嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明、男職工及配偶身份證、結(jié)婚證原件、復(fù)印件和所在單位及其配偶所在村(居)民委員會出具的無工作單位證明。

三、生育津貼及圍產(chǎn)保健需提供的材料

填寫《河南省省直職工生育保險待遇申請表》并提供《河南省省直職工基本醫(yī)療保險手冊》、身份證、生育證或計劃生育手術(shù)證明（領(lǐng)取計劃生育津貼的還需提供結(jié)婚證）、嬰兒出生或死亡證明的原件、復(fù)印件，原始發(fā)票、出院證或診斷證明等。

報銷圍產(chǎn)保健時需提供《河南省省直職工基本醫(yī)療保險手冊》、《生育證》、嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明的原件、復(fù)印件，出院證或診斷證明。

以上費用由用人單位領(lǐng)取的，需提交用人單位證明和經(jīng)辦人員的身份證；由委托人代為領(lǐng)取的，提交委托人和受委托人的身份證原件、復(fù)印件。