第一篇：2014公共衛(wèi)生慢性病管理總結(jié)

2014年***鄉(xiāng)衛(wèi)生院 慢性病、老年人管理總結(jié)

2014年，我院在市衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴格執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》認真貫徹落實《**市2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作方案》以及市衛(wèi)生局各類文件精神，加強慢病管理，嚴抓慢病管理項目工作，充分調(diào)動全院職工的工作積極性和主動性，取得了較好效果，現(xiàn)將我院公共衛(wèi)生慢病管理服務(wù)項目工作匯報如下：

一、通過者幾個月對慢性疾病的管理工作所發(fā)現(xiàn)問題如下： 1.基本信息填寫不完整； 2.血壓、血糖控制率低；

4.隨訪效率較差，無接診記錄，血壓及血糖控制不良未有轉(zhuǎn)診記錄

5血壓血糖篩查率不足；

6.完善高血壓咨詢登記表.健康咨詢登記不全

7、老年人體檢率低

為有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目工作方案》及市衛(wèi)生局要求，我院對我鄉(xiāng)居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復(fù)指導(dǎo)工作，掌握我鄉(xiāng)高血壓、2型糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。

1、高血壓患者管理規(guī)范 一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對血壓控制不良者要求其調(diào)整藥物或轉(zhuǎn)診，并對飲食、運動、心理等提供健康指導(dǎo)。

三是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。

截止2011年10，我院共登記管理并提供隨訪高血壓患者為723人，隨訪2892人次。2、2型糖尿病患者管理規(guī)范

一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者。

二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對血糖控制不良者要求其調(diào)整藥物或轉(zhuǎn)診，并對飲食、運動、心理等提供健康指導(dǎo)。

三是對已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者進行一次免費健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。

截止2011年10我院共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為127人。

第二篇：公共衛(wèi)生慢性病管理總結(jié)

公共衛(wèi)生慢性病管理總結(jié)

2011年，我在衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴格執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2010年版）》認真貫徹落實《來賓市2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作方案》以及衛(wèi)生局各類文件精神，加強慢病管理，嚴抓慢病管理項目工作，充分調(diào)動全院職工的工作積極性和主動性，取得了較好效果，現(xiàn)將我院公共衛(wèi)生慢病管理服務(wù)項目工作總結(jié)匯報如下：

通過者幾個月對慢性疾病的管理工作所發(fā)現(xiàn)問題如下：

1.高血壓及糖尿病上報數(shù)量與實際數(shù)量不符；

2.基本信息填寫不完整；

3.血壓、血糖控制率低；

4.隨訪效率較差，無接診記錄，血壓及血糖控制不良未有轉(zhuǎn)診記錄

5血壓血糖篩查率不足；

6.完善高血壓咨詢登記表.為有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目工作方案》及區(qū)衛(wèi)生局要求，我院對我社區(qū)居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復(fù)指導(dǎo)工作，掌握我鄉(xiāng)高血壓、2型糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。

1、高血壓患者管理規(guī)范

一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對血壓控制不良者要求其調(diào)整藥物或轉(zhuǎn)診，并對飲食、運動、心理等提供健康指導(dǎo)。

三是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。

截止2011年7月，我院共登記管理并提供隨訪高血壓患者為219人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

2、2型糖尿病患者管理規(guī)范

一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者。

二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對血糖控制不良者要求其調(diào)整藥物或轉(zhuǎn)診，并對飲食、運動、心理等提供健康指導(dǎo)。

三是對已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者進行一次免費健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。

截止2011年7月，我院共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為14人。并按要求錄入居民電子

健康檔案系統(tǒng)。

韋艷2011年8月1日

第三篇：公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理

慢性病管理內(nèi)容介紹

一.首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病？

慢性?。ê喎Q：慢病）是指一些長期持續(xù)存在，不易治愈的疾病。包括：心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神異常和精神病等。慢性病服務(wù)對象主要包括：高血壓、2型糖尿病、重性精神疾病的患者。

二.為什么要重視慢病的管理？

1.慢病現(xiàn)狀：每年我國約有600——700萬人死于慢性病，其中心腦血管病者約有200萬人，慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上。

2.慢病特點：慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長期管理。

三． 慢性病的規(guī)范管理

根據(jù)《慢病管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范管理。（1）慢病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓、血糖；建議高危人群每年至少測量一次血壓、血糖；通過宣傳教育讓患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案

建立過程中詢問。

（2）對確診的高血壓患者，村醫(yī)生每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

（3）對確診的2型糖尿?。ǜ呶Ｈ巳汉Y查檢測血糖空腹在7.1mmol以上；餐后2小時或隨機檢測血糖在11.1mmol以上；正在進行藥物治療的患者，只要符合其中任一項均可診斷2型糖尿?。┗颊哌M行登記管理，村醫(yī)生每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目慢性病管理流程圖

四．重性精神疾病患者管理

1.服務(wù)對象 ：

轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。2.服務(wù)內(nèi)容

（1）建立健康檔案。在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還包括患者監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關(guān)鎖情況等。

（2）對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處臵或轉(zhuǎn)診，并進行緊急處理。

（3）重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建

議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。

第四篇：第一季度公共衛(wèi)生-慢性病管理督導(dǎo)總結(jié)

第一季度基本公共衛(wèi)生-慢性病管理

督導(dǎo)小結(jié)

2015年第一季度,市公共衛(wèi)生服務(wù)中心慢病科組織對全市20個項目實施單位進行了項目開展情況督導(dǎo),督導(dǎo)以核查檔案、查閱電子居民健康檔案系統(tǒng)、現(xiàn)場指導(dǎo)培訓(xùn)等方式進行，重點核實項目管理的真實性及規(guī)范性，以及2014年考核中問題整改落實情況。

一、整改情況

1、領(lǐng)導(dǎo)重視程度加強。公共衛(wèi)生是一項社會性工作，涉及面廣，服務(wù)對象復(fù)雜多樣，同時老年人管理又被列入政府科學(xué)發(fā)展觀考核項目，各醫(yī)院年初就謀劃部署此項工作，由院長親自向鎮(zhèn)黨委、政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)匯報。通過這一舉措，公共衛(wèi)生服務(wù)工作取得了他們的高度重視和大力支持，為老年人查體及慢性病患者的體檢及隨訪建立了一條綠色通道。

2、管理重點及技術(shù)力量逐漸加強

往年各實施單位管理人口均為戶籍人口,外出打工、遷出等流動人口較多，實際能體檢及隨訪到的人口比例較低，2015年初，按照管理規(guī)范要求，各單位均積極統(tǒng)計轄區(qū)常住人口，嚴格按照常住人口分布為居民提供服務(wù)，提高慢病患者的管理率。

合理調(diào)配公共衛(wèi)生科人員，使服務(wù)人員與服務(wù)活動匹配，更加注重專業(yè)技術(shù)、服務(wù)能力。往年各醫(yī)院均存在重醫(yī)療、輕公衛(wèi)的現(xiàn)象，導(dǎo)致公衛(wèi)醫(yī)生基本為當兵退役或即將退休人員，服務(wù)素質(zhì)參差不齊，而現(xiàn)在大部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)意識到基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要性。開始探索團隊合作的工作模式，基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)不再截然分清，相互之間開始協(xié)調(diào)配合，共同完成社區(qū)衛(wèi)生各項任務(wù)。部分醫(yī)院已經(jīng)進行人員調(diào)整，由臨床人員負責(zé)老年人查體和高血壓、糖尿病體檢及隨訪，提高了患者管理的規(guī)范性。

3、檔案真實性及規(guī)范性穩(wěn)步提高。

今年初開始，各醫(yī)院組織人員力量陸續(xù)開展檔案核實查重工作，剔除假檔案、重復(fù)檔案，注銷死亡者檔案，確保檔案的真實性，定期組織鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)，教授病人隨訪技巧及各種表格的填寫規(guī)范，提高了慢病患者管理的規(guī)范性。

二、督導(dǎo)內(nèi)容

1、居民健康檔案管理

全市第一季度新建居民健康檔案 12435份，共建居民健康檔案928685份，建檔率80.2%。

2、老年人健康管理

全市老年人總數(shù)115755人，第一季度開展查體4651人，健康管理率4.0%，健康體檢表完整率92.0%。還未開展老年人查體的單位有***等。

3、慢性病患者管理 第一季度新發(fā)現(xiàn)高血壓患者3734人，全市高血壓患者管理總數(shù)65968人，健康管理率35.7%。規(guī)范管理48476人，規(guī)范管理率73.5%，血壓控制30617人，控制率46.4%。

第一季度新發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者1535人，全市2型糖尿病患者管理總數(shù)18403人，健康管理率19.28%。規(guī)范管理13934人，規(guī)范管理率75.7%，血糖控制8772人，控制率47.6%。

三、存在問題及下步工作建議

1、部分單位不能將慢病管理與慢病監(jiān)測工作有效結(jié)合。公衛(wèi)各項工作均是相輔相成的，如在建立或更新居民健康檔案或開展慢病患者體檢及隨訪時可通過了解疾病史和既往史搜索腫瘤、腦卒中患者，提高腫瘤及心腦血管病的報告發(fā)病率。

2、部分單位新建健康檔案中新生兒部分缺少體檢表，如***等；部分單位第一季度重點人群隨訪未完成，如**等；部分單位體檢表及隨訪記錄仍有錯項，如**等。針對上述問題需加強慢病科及兒保科的相互協(xié)作能力，加強鄉(xiāng)醫(yī)技術(shù)培訓(xùn)，強化衛(wèi)生室的項目執(zhí)行能力。

3、兗礦及電廠工作協(xié)調(diào)不力，工作落實不到位。如**等。

第五篇：2012慢性病管理總結(jié)

三沙鎮(zhèn)2012年慢性病管理工作總結(jié)

為了貫徹落實霞浦縣衛(wèi)生局、霞浦縣《霞浦縣2012年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施計劃》（霞衛(wèi)基婦（2012）5號）文件精神，我院精心組織部署，加強慢性病預(yù)防控制力度，充分履行慢性病預(yù)防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全?，F(xiàn)對我院慢性病管理工作做如下總結(jié)：

一、認真落實慢病防制指導(dǎo)思想

2012年我院慢病工作在衛(wèi)生局具體指導(dǎo)下深入社會，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結(jié)合控?zé)煛⒖鼐?、飲食、心理干預(yù)等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、結(jié)合我院《醫(yī)院管理制度》，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)

醫(yī)務(wù)人員堅持以病人為中心，以服務(wù)對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務(wù)內(nèi)容，改進辦事程序、服務(wù)方式、管理制度，盡最大努力為服務(wù)對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把《醫(yī)院管理制度》，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)

醫(yī)務(wù)人員堅持以病人為中心，以服務(wù)對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務(wù)內(nèi)容，改進辦事程序、服務(wù)方式、管理制度，盡量大努力為服務(wù)對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把《醫(yī)務(wù)人員工作手冊》落實到醫(yī)療服務(wù)工作中，進一步恪守服務(wù)宗旨，增強服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量，樹立全新基層衛(wèi)生服務(wù)中心文明新形象。

三、慢病防制的內(nèi)容及措施

1、強化慢病防制網(wǎng)絡(luò)工作

為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升醫(yī)院整體形象，推進慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設(shè)專兼職人員。從分管領(lǐng)導(dǎo)到各個科室，再到各個村衛(wèi)生室，宣傳員深入各村各戶積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫徹、快速互動的信息采集網(wǎng)絡(luò)，盡力促進全年信息工作目標任務(wù)的完成。

2、慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經(jīng)濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫(yī)療需求之間構(gòu)成了矛盾，這就需要優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟的服務(wù)，而預(yù)防保健和健康教育是最佳投入效益的干預(yù)，加強慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。而基層衛(wèi)生院慢病管理是農(nóng)村醫(yī)療優(yōu)勢的一個突出體現(xiàn)。由于基層醫(yī)療距農(nóng)民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，基層衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生室慢病管理對農(nóng)村居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。

3、定期開展自查工作，及時糾察批漏

我院定期開展自查工作，嚴格按照區(qū)疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。

4、定期宣傳、培訓(xùn)慢病知識

針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期

舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，帶領(lǐng)著居民群眾，對高血壓及其他慢性病認識的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠的社區(qū)預(yù)防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。

5、截止12月20日，共建立慢性病檔案2739份，其中高血壓2101份，糖尿病638份，并對其進行分類管理，逐級隨訪。

四、工作體會，存在的問題、打算

2012年我鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病防制工作取得顯著成績，這要歸功于每位醫(yī)務(wù)人員（包括各村鄉(xiāng)醫(yī)）共同努力協(xié)調(diào)。在改善各村居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個分水鎮(zhèn)。

但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，各村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員隊伍建設(shè)有待整體提高，高血壓、糖尿病宣傳培訓(xùn)活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將以十六大精神為指導(dǎo)，進一步探索科學(xué)規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強基層醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。

霞浦縣三沙中心衛(wèi)生院二0一二年十二月二十日