第一篇：質(zhì)控科病歷抽查常見問題改進(jìn)措施

1.常規(guī)：

（1）科室要加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，特別是對年輕人員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，在落實(shí)病歷書寫規(guī)范的同時(shí)，不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，首先要保證病歷書寫的時(shí)限性，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。

（2）獎(jiǎng)懲分明：制定病歷書寫?yīng)剳痛胧?，用?guī)范、公開、透明的獎(jiǎng)懲辦法來促進(jìn)病歷質(zhì)量持續(xù)提高。

（3）每位醫(yī)生應(yīng)對自己書寫的病歷仔細(xì)、認(rèn)真的進(jìn)行閱讀，做好一級質(zhì)量控制，檢查病歷的完整性與正確性，病歷各項(xiàng)都要及時(shí)準(zhǔn)確完成。

（4）從源頭做起，各科室醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真書寫每一份病歷，上級醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師要隨時(shí)督查運(yùn)行病歷，科主任要做好出科前的把關(guān)工作。力爭不出現(xiàn)乙級病歷，杜絕丙級病歷。

（5）各臨床醫(yī)生要加大工作責(zé)任心，充分認(rèn)識到病歷書寫的重要意義，它既是病人就醫(yī)過程的體現(xiàn)，也是有力的法律依據(jù)，更是醫(yī)生醫(yī)院診療水平的體現(xiàn)，希望廣大醫(yī)生以嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、負(fù)責(zé)的精神完成好每一份病歷的書寫。

（6）每位醫(yī)生在電子病歷錄入時(shí)，應(yīng)避免同類病例的復(fù)制、粘貼，以防止拷貝、復(fù)制、粘貼時(shí)出現(xiàn)原則性錯(cuò)誤。

（7）科主任對每份出科病歷應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量控制后才能出科，不能只簽字，不檢查，要保證出科前病案質(zhì)量。

（8）首先要保證病歷書寫的時(shí)限性，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。

2.首頁項(xiàng)目不全：

（1）保證病歷首頁填寫的準(zhǔn)確性，以便于病案庫信息錄入100%的正確。

3.知情同意：

（1）各類知情同意書都必須有病人或其家屬的簽字，不得仿簽或漏簽。

（2）做好各項(xiàng)安全措施，該下病危的要及時(shí)下病危，避免不安全事故的發(fā)生。（3）病情告知應(yīng)到位，自動出院的病人應(yīng)簽知情同意書，以免遺留后患。（4）告知記錄應(yīng)齊全，病危通知單應(yīng)規(guī)范粘貼在體溫單背面。

5、告知應(yīng)到位，所有有創(chuàng)操作均應(yīng)簽署知情同意書。

4.依法執(zhí)業(yè)：

（1）無資質(zhì)人員書寫的病歷要有帶教老師做好檢查把關(guān)，并進(jìn)行指導(dǎo)。

5.輔助檢查：

（1）各異常輔助檢查都應(yīng)該有具體記錄與分析，需要復(fù)查的項(xiàng)目也要及時(shí)復(fù)查，以便對治療狀況進(jìn)行評估，對治療方案進(jìn)行調(diào)整。

（2）各類檢查單都應(yīng)保存完好，夾在病歷正確的位置上，避免出現(xiàn)有檢查醫(yī)囑無報(bào)告單或有報(bào)告單無醫(yī)囑。

（3）各項(xiàng)檢查都應(yīng)明確檢查指征，減少不必要檢查。

（4）各類檢查單都應(yīng)保存完好，夾在病歷正確的位置上，避免出現(xiàn)有檢查醫(yī)囑無報(bào)告單或有報(bào)告單無醫(yī)囑。

（5）所有的異常輔助檢查結(jié)果都應(yīng)及時(shí)的記錄分析，正常的輔助檢查結(jié)果也要作為排除性診斷依據(jù)記入病程，以支持診斷。

（6）各項(xiàng)常規(guī)檢查要齊全，特別是支持診斷的重要輔助檢查不能缺少。

（6）所有的開具的檢查醫(yī)囑要及時(shí)回收報(bào)告，避免有醫(yī)囑無報(bào)告。

（7）各類檢查單都應(yīng)保存完好，特別是重點(diǎn)的輔助檢查，如病理報(bào)告及時(shí)回收歸檔，否則存在安全隱患。

（8）記錄檢查結(jié)果時(shí)應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真，嚴(yán)格按照規(guī)范要求進(jìn)行真實(shí)有效的記錄，要實(shí)事求是，不得粗心大意，杜絕出現(xiàn)結(jié)果未記錄、分析以及記錄錯(cuò)誤的問題的出現(xiàn)。

（9）各項(xiàng)檢查結(jié)果的記錄都應(yīng)與檢查單相符合，記錄時(shí)要仔細(xì)認(rèn)知，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤。

（11）各項(xiàng)常規(guī)檢查要齊全，以保證手術(shù)的安全性。

（11）各項(xiàng)常規(guī)檢查要齊全，?？萍膊〉膶？茩z查項(xiàng)目不能漏，為診斷提供可行的依據(jù)。（12）各項(xiàng)常規(guī)檢查要齊全，?？萍膊〉膶？茩z查項(xiàng)目不能漏，特別是術(shù)后的病理報(bào)告是診斷的可靠的依據(jù)，應(yīng)及時(shí)回收且將結(jié)果及時(shí)反饋于病人，為下一步治療方案提供依據(jù)。

（13）科室自查血糖要制成表格規(guī)范填寫以便查閱。

（14）、科室自查心電圖報(bào)告單應(yīng)完整，由醫(yī)師審閱后簽字確認(rèn)。

15、病程記錄應(yīng)全面包括病情的動態(tài)變化，重點(diǎn)異常輔助檢查要綜合分析，動態(tài)評價(jià)病情。

16、認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，出院前一天要有病程及出院意見。

6.規(guī)范用藥：

（1）規(guī)范用藥，明確用藥指征，注意藥物劑量，每日用藥應(yīng)分次給，避免病人用藥不及時(shí)或超量。

（2）規(guī)范用藥，明確用藥指征，注意藥物劑量，避免病人用藥不及時(shí)或超量，中成藥的使用應(yīng)合理化，減少中成藥聯(lián)用，不要過于頻繁更換同類藥物。

（3）規(guī)范用藥：每種用藥指征應(yīng)該明確，防止藥物性不良事件的發(fā)生。

（4）規(guī)范用藥，明確用藥指征，中成藥的使用應(yīng)合理化，減少中成藥聯(lián)用，不要過于頻繁更換同類藥物。

7.診斷依據(jù)：

（1）鑒別診斷應(yīng)嚴(yán)格按教科書執(zhí)行，不能根據(jù)想象書寫。

（2）認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，嚴(yán)格遵從規(guī)范要求書寫，該記錄的不能少該鑒別的疾病按教科書進(jìn)行鑒別，以提高診斷水平。

（3）對所診斷的疾病都要有充分的依據(jù)，明確的體征，包括病史及一切陽性的檢查結(jié)果，陰性的檢查結(jié)果也要作為排除性診斷依據(jù)記入病程，以支持診斷。

（4）診斷依據(jù)順序應(yīng)將本次住院的主要疾病的診斷依據(jù)放在第一位，按診斷順序依次排列診斷依據(jù)。

（5）對所診斷的疾病都要有充分的依據(jù)，既往史是診斷的重要組成部分，特別是對本次診斷有意義的陽性病史要詳細(xì)記錄以支持診斷。（6）、對所診斷的疾病都要有充分的依據(jù)，現(xiàn)病史與既往史是診斷的重要組成部分，特別是對本次診斷有意義的陽性病史要詳細(xì)記錄以支持診斷。

8.病程不全：

（1）對病人要有全面的治療，不能只管其主要疾病，而對并發(fā)癥以及原有疾病不管不問，對出院病人也要有全面的指導(dǎo)，對其飲食、用藥、活動等應(yīng)有具體細(xì)致的指導(dǎo)

（2）病歷應(yīng)全面及時(shí)動態(tài)反映病人整個(gè)治療過程，應(yīng)做到前呼后應(yīng)，保證記錄的連續(xù)性。（3）會診意見包括執(zhí)行情況也應(yīng)及時(shí)記入病程并動態(tài)評價(jià)治療效果。

（4）重點(diǎn)醫(yī)囑的更改要有充分的理由，特別是使用特殊級抗菌藥物的病人要記錄使用理由。

5.醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行，每行醫(yī)囑只能填寫一個(gè)項(xiàng)目。

（5）認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，嚴(yán)格遵從規(guī)范要求書寫，該記錄的不能少，重點(diǎn)病人重點(diǎn)對待，手術(shù)病人術(shù)前術(shù)后必須有上級醫(yī)師查房意見，手術(shù)記錄術(shù)者必須確認(rèn)簽字。

（6）病程記錄應(yīng)包括病人整體病情的演變與治療情況，不能只記本科疾病而忽視病人整體狀況，以防造成漏診和安全隱患。

（7）治療方案應(yīng)該合理有效，重點(diǎn)突出，不能任何病人都支持對癥治療，專科疾病應(yīng)突出?？铺攸c(diǎn)

（8）認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，嚴(yán)格遵從規(guī)范要求書寫，該記錄的不能少，會診意見執(zhí)行情況也應(yīng)納入病情記錄，以評價(jià)治療效果。

（9）手術(shù)病人是監(jiān)測的重點(diǎn)，手術(shù)記錄是對手術(shù)過程的完整的體現(xiàn)，術(shù)者要簽字確認(rèn)。

10.手術(shù)病人是監(jiān)測的重點(diǎn)，手術(shù)記錄是對手術(shù)過程的完整的體現(xiàn)，要有完整詳細(xì)的記錄，特別是標(biāo)本的描述，要具體詳細(xì)，并要有患者家屬過目。（10）認(rèn)真執(zhí)行核心制度，中等以上手術(shù)必須組織術(shù)前討論。

（11）嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范，不能簡化，平診手術(shù)必須要有術(shù)前小結(jié)。

（12）病程記錄應(yīng)全面包括會診意見的執(zhí)行情況及動態(tài)評價(jià)治療效果、特殊治療、輸血、腰穿。

（13）嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，查體按查體順序進(jìn)行，不能有遺漏，特別是?？撇轶w，重要的陽性體征不能有遺漏

（14）病程記錄應(yīng)全面包括病情的動態(tài)變化，重點(diǎn)的治療措施、上級醫(yī)師查房意見、病情告知、輔助檢查及飲食睡眠心理變化等內(nèi)容能動態(tài)反映病人住院的全過程。（15）嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，平診、急診手術(shù)都必須有麻醉術(shù)前訪視確定有無麻醉禁忌癥，以保障病人安全。

(16)病史是反映本次疾病的演變過程，重點(diǎn)治療措施可以為下一步治療方案提供依據(jù)，不能有遺漏.（17）所制定的診療計(jì)劃應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)囑對應(yīng)，不能只有計(jì)劃沒有措施。

18、出院指導(dǎo)應(yīng)包括服藥、復(fù)診、飲食、運(yùn)動等方面，服藥和復(fù)診內(nèi)容要詳細(xì)記錄

19、病程記錄應(yīng)全面包括病情的動態(tài)變化，重點(diǎn)的治療措施、上級醫(yī)師查房意見、病情告知、特別是異常的輔助檢查應(yīng)重點(diǎn)記錄，結(jié)合病情，綜合分析，制定相應(yīng)的治療措施，動態(tài)復(fù)查以評價(jià)治療效果。

20.院內(nèi)會診完成后會診單要及時(shí)回收，完好保存，會診意見及時(shí)記入病程，并認(rèn)真執(zhí)行。21.科室要重視危重病人的管理，病情變化時(shí)應(yīng)對病人的病情再次評估，請其他?？茣\后會診意見應(yīng)認(rèn)真對待，及時(shí)與?？茰贤ǎ匾獣r(shí)轉(zhuǎn)?？浦委煛?2.認(rèn)真、據(jù)實(shí)書寫病歷，仔細(xì)閱讀，防止出現(xiàn)與病情實(shí)際不符。23.詢問病史應(yīng)詳細(xì)，特別是與本次疾病有關(guān)聯(lián)的應(yīng)重點(diǎn)記錄。

24、主訴要與第一診斷前呼后應(yīng)，主訴的癥狀體征要能導(dǎo)出第一診斷。

25、本次住院過程中新發(fā)現(xiàn)的疾病要作為補(bǔ)充診斷，并注明時(shí)間。

26、病程記錄應(yīng)動態(tài)反映病情的演變，特別是病情加重時(shí)的變化與治療措施必須詳細(xì)記錄，并動態(tài)評價(jià)治療效果。

27、出院病歷打印后應(yīng)核對其完整性，按順序排列裝訂歸檔。

28、認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，出院前一天要有病程和上級醫(yī)師同意出院意見。

29、認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，出院前一天要有病程及出院意見，搶救記錄要規(guī)范記錄參加搶救人員的職稱及姓名。

30、各項(xiàng)常規(guī)檢查要齊全，術(shù)前評估應(yīng)到位，發(fā)熱病人術(shù)期應(yīng)推遲，以保證手術(shù)的安全性。

31、病史詢問應(yīng)詳細(xì)，記錄應(yīng)認(rèn)真，記錄前后應(yīng)保持一致，防止引起糾紛。

32、認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，首程應(yīng)包括初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃。

33、認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，新入院病人要連續(xù)書寫三天病程，出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師是否同意出院意見。

34、病危病人要重點(diǎn)監(jiān)測，病程記錄要做到每日病程，動態(tài)反映病情變化及治療措施的效果評價(jià)。

35.認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，查體認(rèn)真仔細(xì)，記錄真實(shí)有效，保持連續(xù)并做到記錄上下一致。

1.重點(diǎn)治療措施在病程中要有所體現(xiàn)，并且要?jiǎng)討B(tài)評價(jià)治療效果。

2.詢問病史應(yīng)及時(shí)認(rèn)真全面，特別是對本次診斷有意義的陽性病史要詳細(xì)記錄。3.嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，保證病歷書寫的及時(shí)性，病危患者必須做到每日病程。4.病程記錄應(yīng)全面反映治療的動態(tài)過程，包括會診的執(zhí)行情況及執(zhí)行后的效果都應(yīng)動態(tài)評價(jià)。

5.上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)對病史查體進(jìn)行補(bǔ)充，對下一步治療方案提出合理化的建議。

6、被邀請科室醫(yī)師會診時(shí)，主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對會診醫(yī)師的尊重，如遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見，申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上，由主治醫(yī)師簽字后送往會診科室 7.死亡病歷用死亡記錄而不是用出院記錄。

10.其他：

（1）重大手術(shù)和請外院專家來院手術(shù)都應(yīng)有上級領(lǐng)導(dǎo)的審批，科內(nèi)組織討論，必要時(shí)組織全院性的討論，以保證病人的安全。

（2）術(shù)前討論是一個(gè)集體共同參加的項(xiàng)目，應(yīng)由低年資醫(yī)師開始，最終由主任來總結(jié)，是對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)與集思廣益的過程，應(yīng)嚴(yán)格按照程序進(jìn)行。（3）、術(shù)前討論是一個(gè)集體共同參加的項(xiàng)目，目的是對病情進(jìn)行全面評估，避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)進(jìn)行動態(tài)管理，保證圍手術(shù)期病人安全，討論的內(nèi)容應(yīng)全面，避免一切不安全因素，以達(dá)到討論目的。（4）、疑難病例討論是一個(gè)充分發(fā)揮集體的智慧，集思廣益的過程，結(jié)合病情、輔助檢查、病史及陽性體征，對病人病情進(jìn)行全面的評估與分析，通過討論對病情做出正確的診斷治療，對年輕同志也是一個(gè)學(xué)習(xí)進(jìn)步的機(jī)會，所以要認(rèn)真組織嚴(yán)格執(zhí)行，保障病人安全。

（3）出院記錄應(yīng)簡潔明了，是對住院過程的總結(jié)，記錄時(shí)應(yīng)重點(diǎn)突出，突出重點(diǎn)?？茩z查和治療過程，其余的常規(guī)檢查可一筆帶過。

（3）出院記錄應(yīng)簡潔明了，是對住院過程的總結(jié)，記錄時(shí)應(yīng)重點(diǎn)突出，突出重點(diǎn)?？茩z查和治療過程，入院出院情況應(yīng)做到前呼后應(yīng)，以評價(jià)治療效果。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，中等以上手術(shù)必須組織術(shù)前討論，對可能發(fā)生的問題進(jìn)行防范以保證圍手術(shù)期安全。

（5）所有術(shù)后病人應(yīng)復(fù)查X線片確定內(nèi)固定材料的位置及復(fù)位情況，減少安全隱患。（6）死亡討論是一個(gè)集體共同參加的項(xiàng)目，應(yīng)由低資質(zhì)醫(yī)師開始，最終由主任來總結(jié)，目的是通過病例討論對該病人的住院過程進(jìn)行一次全面的分析與總結(jié)，對年輕醫(yī)師是一個(gè)培養(yǎng)與經(jīng)驗(yàn)積累的過程，通過討論可以不斷提高科室的診治水平，應(yīng)嚴(yán)格按照程序進(jìn)行。

第二篇：病歷書寫常見問題及改進(jìn)措施總

XXX醫(yī)院

病歷書寫常見缺陷及原因分析

結(jié)合2014年醫(yī)師節(jié)病歷評比及質(zhì)管科平時(shí)病歷檢查，現(xiàn)將病歷書寫中存在的問題總結(jié)如下，請有關(guān)人員在以后的病歷書寫工作中加以改進(jìn)。

一、病歷書寫基本要求方面：

1、個(gè)別醫(yī)師簽字難辨，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)。

2、病歷中必須有上級醫(yī)師簽字的地方未簽字；要求患者或家屬需簽名的地方漏簽；各種知情同意書中的談話醫(yī)師簽字和患者簽字漏簽，手術(shù)記錄的主刀醫(yī)師漏簽字或者他人代簽。

3、查運(yùn)行病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)個(gè)別科室病歷書寫不及時(shí)。（如：新入院病人上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成等）

4、語句表述順序顛倒，比如說：描述胃脘部癥狀，中間突然又插入了呼吸癥狀，緊接著又回到了胃脘部。

5、病歷順序整理不合乎規(guī)定。

二、首頁：

1、項(xiàng)目有空白不填現(xiàn)象，如身份證、聯(lián)系電話等。

2、聯(lián)系人關(guān)系填寫錯(cuò)誤，地址不能詳細(xì)到門牌號或者村。

3、門診診斷與住院證不符，確診日期與病程不符，出院診斷填寫不全。

4、病歷首頁與住院記錄填寫的住院地址、出生地、出生時(shí)間不一致。

5、手術(shù)名稱、手術(shù)方式不填寫。

6、疾病編碼填寫錯(cuò)誤。如：用漢語拼音填寫。

三、首程：

1、個(gè)別科室首次病程記錄體格檢查太過簡單，僅書寫四項(xiàng)生命體征，心肺腹未見異常就結(jié)束了。

2、?？茩z查與體格檢查有時(shí)相互矛盾，首次記錄與大病歷記錄相矛盾。

3、診斷依據(jù)不夠充分，個(gè)別的診斷依據(jù)甚至不能導(dǎo)致第一診斷，個(gè)別病例僅憑癥狀就做出診斷，而沒有深入追究診斷的硬指標(biāo)。

4、鑒別診斷不與相類似的疾病做鑒別。個(gè)別鑒別診斷內(nèi)容不確切，依據(jù)不充分，有的無鑒別診斷或?qū)憽霸\斷明確，無需鑒別”。

5、診療計(jì)劃不全面，達(dá)不到診療規(guī)范要求，主要的診療措施未陳述。

四、入院記錄：

1、主訴不規(guī)范：冗長不精練；與最主要診斷銜接不夠緊密；發(fā)病的時(shí)限使用“多年、數(shù)天”等這樣的模糊字眼。

2、有些病歷書寫病史過于簡單，邏輯性不強(qiáng)，起病及診治時(shí)間順序不連貫，不能詳細(xì)描述發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，有的不描述與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。

3、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史書寫不全，或者前后矛盾。

4、體格檢查只注意陽性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見，個(gè)別病例檢查不全面、不仔細(xì)，漏查項(xiàng)目仍存在，該查的病理征不查，專科檢查書寫內(nèi)容太簡單，個(gè)別科室的專科檢查與主要診斷聯(lián)系不緊密或者無聯(lián)系。

5、輔助檢查不全，院外的輔助檢查不標(biāo)明時(shí)間和單位，該查的不查。

6、診斷方面主次不分，順序顛倒，有的診斷不全、不規(guī)范。

7、粘貼復(fù)制較多，與病人實(shí)際情況不相符或者相矛盾。

8、上級醫(yī)師對診斷不復(fù)核簽名。

五、病程記錄：

1、查房記錄不能體現(xiàn)上級醫(yī)師的查房意圖?；颊哒麄€(gè)住院期間的病程記錄，包括科主任查房記錄、副主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄幾乎雷同，記錄進(jìn)行簡單的復(fù)制與粘貼，只改動了姓名，查房內(nèi)容一樣。

2、病程記錄不能及時(shí)全面的記錄病情變化，如體溫達(dá)39度，病程無記錄，各種重要檢查項(xiàng)目及病理報(bào)告結(jié)果未記錄，也無分析記錄，或者只做記錄不進(jìn)行分析，沒有處理意見。

3、醫(yī)囑的修改或新下醫(yī)囑未記錄，或只記錄未闡述理由。各種檢查或治療手段未闡述執(zhí)行的理由，有的已執(zhí)行但未記錄過程或處理結(jié)果。

4、個(gè)別會診病程中不記錄會診意見，無結(jié)論或處理執(zhí)行情況，個(gè)別會診單中會診醫(yī)師字跡書寫潦草，無法辨認(rèn)。

5、三級查房記錄流于形式，上級醫(yī)師不重視查房記錄質(zhì)量，不看記錄內(nèi)容，只管不負(fù)責(zé)任的簽名，無用藥要點(diǎn)講解記錄。

6、術(shù)前討論及各種討論內(nèi)容不全面，過于簡單，個(gè)別病例討論主持人不簽名，個(gè)別病例無術(shù)前討論。

7、個(gè)別手術(shù)病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次病程時(shí)間，個(gè)別搶救記錄的搶救時(shí)間、用藥時(shí)間、宣布死亡時(shí)間順序出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤。

8、應(yīng)該討論的疑難危重病例不討論，存在著應(yīng)付檢查的現(xiàn)象。

9、各種協(xié)議書和申請單書寫過于簡單，醫(yī)師告知義務(wù)和患者注意義務(wù)記錄不全，患者不簽字或者僅有患者簽字而沒有醫(yī)師的簽字。

10、個(gè)別病例有濫用抗生素現(xiàn)象。

11、出院小結(jié)中不描述拆線和刀口愈合情況。

六、各種檢驗(yàn)檢查單：

1、常規(guī)檢查項(xiàng)目不全，必要的檢查不做，如三大常規(guī)。

2、不按時(shí)間順序黏貼，個(gè)別科室膠水使用太多，檢查項(xiàng)目都被覆蓋，無法翻閱。

3、有的有醫(yī)囑無相應(yīng)的檢查報(bào)告單。

七、出院記錄：

1、診療經(jīng)過內(nèi)容簡單，如：“完善入院檢查，明確診斷，予活血化瘀治療”等。

2、出院診斷有漏填現(xiàn)象。只填寫第一診斷，其他診斷缺失。

3、出院醫(yī)囑內(nèi)容太簡單，未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過程中需注意事項(xiàng)。

4、對需要復(fù)診的病人不寫隨診期限等。對一些特殊病種沒有明確復(fù)診的精確時(shí)間。只是一句出院隨診。原因分析：

1、臨床工作繁重，內(nèi)科等一些危重癥患者較多的科室，因?yàn)榻哟幕颊吣挲g結(jié)果偏大，一個(gè)患者身上復(fù)合多種疾病，需要記錄的內(nèi)容較多，加上臨床工作較忙，容易造成漏簽名的現(xiàn)象。

2、科室主任外出開會、學(xué)習(xí)情況較多，不能按時(shí)查房，督查缺失，工作不能正常銜接，這也是漏簽名的一個(gè)主要原因。

3、電子病歷使用還不熟練，個(gè)別醫(yī)師電腦知識欠缺，使用電子病歷不熟練，通過復(fù)制粘貼過去的病歷模版來完成病歷的書寫，應(yīng)付檢查，容易造成因修改不及時(shí)而導(dǎo)致出現(xiàn)的時(shí)間上的錯(cuò)誤，癥狀與體格檢查不相符、標(biāo)點(diǎn)符號不點(diǎn)或者多點(diǎn)等現(xiàn)象。

4、病歷出現(xiàn)質(zhì)量缺陷較高的科室普遍存在著科室領(lǐng)導(dǎo)和上級帶教對病案書寫、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技檢查等內(nèi)容重視程度不夠，其任務(wù)僅僅是簽名完成病歷的完整性，保證及時(shí)上交。

5、電子病歷不能及時(shí)進(jìn)行打印，上級醫(yī)師在查房過程中有時(shí)根本看不到各種記錄和醫(yī)囑，對一些錯(cuò)誤和缺陷不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修改。

6、病案管理質(zhì)量體系不夠健全，雖然建立了以科主任、護(hù)士長、質(zhì)檢員為主的質(zhì)控小組，但工作卻流于形式，只是進(jìn)行簡單的簽名，不認(rèn)真檢查和修改。

7、質(zhì)檢科人員檢查出的問題，雖然及時(shí)通知當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行了修改，但卻不能引起整個(gè)科室的警覺和反省，同樣的問題天天被查出，天天被改正，天天又重犯，不利于整體醫(yī)療質(zhì)量的提高。

8、醫(yī)務(wù)人員對病歷規(guī)范性書寫缺乏必要的認(rèn)識，書寫病歷態(tài)度不端正，責(zé)任心和事業(yè)心不強(qiáng)，沒有把病案記錄當(dāng)做是提高醫(yī)療質(zhì)量、提升業(yè)務(wù)素質(zhì)、杜絕醫(yī)療差錯(cuò)、防止醫(yī)療事故發(fā)生的一項(xiàng)重要的事項(xiàng)來做，反而把病歷書寫當(dāng)做一項(xiàng)無聊的任務(wù)來完成，簡單的復(fù)制與粘貼，不認(rèn)真審查和修改，病歷簽字隨意潦草，處于最低端工作的認(rèn)識中：應(yīng)付檢查。

9、業(yè)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)有待進(jìn)一步提高。醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識掌握的程度與病案質(zhì)量的好壞有直接的關(guān)系。因此三基、三嚴(yán)訓(xùn)練應(yīng)該貫穿于醫(yī)生一生行醫(yī)的整個(gè)過程中，而不是僅僅針對住院醫(yī)師。

10、醫(yī)務(wù)人員對病案規(guī)范化書寫的標(biāo)準(zhǔn)掌握不夠全面，對一些特定醫(yī)療文書不會書寫，或者書寫格式不正確，重點(diǎn)內(nèi)容不突出。

11、有的醫(yī)師以自己進(jìn)修醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)為根本標(biāo)準(zhǔn)，不遵照我院制定的標(biāo)準(zhǔn)來完成，屢次指出但絕不改正。

針對以上檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)，各級醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)責(zé)任心，積極學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，提高技術(shù)素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)院今后將加大檢查力度，對不規(guī)范情況對相應(yīng)科室每月進(jìn)行績效扣分，加大對反復(fù)出現(xiàn)錯(cuò)誤的處罰力度，對責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。希望各臨床科室認(rèn)真整改，使我院醫(yī)療水平進(jìn)一步提高。

醫(yī)務(wù)科

2014年10月9日

第三篇：病歷書寫常見問題及改進(jìn)措施總（推薦）

病歷書寫常見問題及改進(jìn)措施

各臨床科室：

近期醫(yī)療質(zhì)控辦對我院病歷書寫情況進(jìn)行了總結(jié)，目前我院病歷書寫質(zhì)量比以前有較大提高，格式已能達(dá)到要求，但個(gè)別人由于責(zé)任心差、技術(shù)素質(zhì)低等，仍在其病歷上留有不足，現(xiàn)將今年一季度病歷書寫中存在的問題總結(jié)如下，請有關(guān)人員在以后的病歷書寫工作中加以改進(jìn)。

1.病歷書寫基本要求方面：病歷文書字跡潦草、難認(rèn)，個(gè)別醫(yī)師簽字難辨，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)，病歷中仍存在刀刮涂改現(xiàn)象。病歷中必須有上級醫(yī)師簽字的地方未簽字，如死亡記錄、病例討論記錄、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病程記錄，各種知情同意書中的談話醫(yī)師簽字，手術(shù)記錄的主刀簽字，上級醫(yī)師查房記錄等。查運(yùn)行病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷書寫不及時(shí)。

2.首頁：項(xiàng)目有空白不填現(xiàn)象，如身份證、聯(lián)系電話多數(shù)空白，聯(lián)系人關(guān)系填寫錯(cuò)誤，地址不能詳細(xì)到村，門診診斷與住院證不符，確診日期與病程不符，出院診斷填寫不全，損傷、中毒的外部因素填寫不詳細(xì)，院內(nèi)感染不填寫，輸血病人首頁不體現(xiàn)或填寫錯(cuò)誤。

3.出院記錄；診療經(jīng)過內(nèi)容簡單，如：“完善入院檢查，明確診斷，予手術(shù)治療”，出院診斷有漏填現(xiàn)象，出院醫(yī)囑內(nèi)容太簡單，未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過程中需注意事項(xiàng)，對需要復(fù)診的病人不寫隨診期限等。

4.入院記錄：病史過于簡單，邏輯性不強(qiáng)，起病及診治時(shí)間順序不連貫，不能詳細(xì)描述發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，有的不描述與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料，既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史書寫不全。體格檢查只注意陽性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見，個(gè)別病例檢查不全面、不仔細(xì)，漏查項(xiàng)目仍存在，該查的病理征不查，?？茩z查書寫內(nèi)容太簡單。輔助檢查不全，院外的輔助檢查不標(biāo)明時(shí)間和單位，該查的不查。診斷方面主次不分，順序顛倒，有的診斷不全、不規(guī)范，診斷簡寫現(xiàn)象存在。

5.首程：辨病辯證依據(jù)及西醫(yī)診斷依據(jù)不夠充分，個(gè)別的診斷依據(jù)甚至不能導(dǎo)致第一診斷，鑒別診斷內(nèi)容不確切，依據(jù)不充分，有的無鑒別診斷或?qū)憽盁o需鑒別”，診療計(jì)劃不全面，達(dá)不到診療規(guī)范要求，主要的診療措施未述及，如清創(chuàng)縫合等。使用中藥未寫明煎服法。

6.病程記錄：不能及時(shí)全面的記錄病情變化，如體溫達(dá)39度，病程無記錄，各種重要檢查項(xiàng)目及病理報(bào)告結(jié)果未記錄，也無分析記錄。醫(yī)囑的修改或新下醫(yī)囑未記錄，或只記錄未闡述理由。各種檢查或治療手段未闡述執(zhí)行的理由，有的已執(zhí)行但未記錄過程或處理結(jié)果，個(gè)別會診病程中不記錄會診意見，無結(jié)論或處理執(zhí)行情況，個(gè)別會診單中請會診部分空白。三級查房不及時(shí)，流于形式，上級醫(yī)師不重視查房記錄質(zhì)量，不看記錄內(nèi)容即不負(fù)責(zé)任簽名，使用中藥無用藥要點(diǎn)講解記錄，中藥方有改變時(shí)未及時(shí)撰寫處方，使用中藥特色療法記錄不具體，使用中成藥不進(jìn)行辯證，個(gè)別病例理法方藥不一致，術(shù)前討論及各種討論內(nèi)容不全面，過于簡單，個(gè)別病例討論無主持人簽名，部分科室無術(shù)前討論，應(yīng)該討論的疑難危重病例不討論。各種協(xié)議書和申請單書寫過于簡單，記錄不全，個(gè)別病例有濫用抗生素現(xiàn)象，出院小結(jié)中不描述拆線和刀口愈合情況。實(shí)習(xí)、進(jìn)修及無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的試用期醫(yī)師寫的病程記錄無上級醫(yī)師簽名。告知義務(wù)記錄不全：病人私自離院，醫(yī)務(wù)人員不知。

7.醫(yī)囑：有的醫(yī)囑內(nèi)容不全，病重病人不下病重醫(yī)囑，有的沒有病理醫(yī)囑，醫(yī)囑修改不及時(shí)，如禁食醫(yī)囑未及時(shí)停止，手術(shù)、換藥等臨時(shí)醫(yī)囑無執(zhí)行者簽名。

8.各種檢驗(yàn)檢查單：常規(guī)檢查項(xiàng)目不全，必要的檢查不做，不按時(shí)間順序黏貼，個(gè)別科室不黏貼，夾在病歷中極易丟失。有的有醫(yī)囑無相應(yīng)的檢查報(bào)告單。

9.門診病歷：個(gè)別門診病歷是由實(shí)習(xí)人員書寫但帶教醫(yī)師不簽；有的內(nèi)容過于簡單，書寫不規(guī)范。

針對以上檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)，各級醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)責(zé)任心，積極學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，提高技術(shù)素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷，全面提高我院醫(yī)療水平。醫(yī)院今后將加大檢查力度，對不規(guī)范情況按照《臨沂市中醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度》對相應(yīng)科室每月進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)控扣分，對責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。希望各臨床科室認(rèn)真整改，使我院醫(yī)療水平進(jìn)一步提高。

醫(yī)療質(zhì)控辦公室

2013年1月7日

第四篇：2014運(yùn)行病歷質(zhì)控目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)措施

鹽亭縣富驛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

運(yùn)行病歷質(zhì)控目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)措施

質(zhì)控目標(biāo)：為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，減少病歷書寫問題而導(dǎo)致的糾紛等情況，對運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制顯得尤為重要，現(xiàn)經(jīng)醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量考核小組成員研究決定，報(bào)請業(yè)務(wù)院長、院長同意：運(yùn)行病歷納入環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，主要注意書寫時(shí)效性，格式、內(nèi)容規(guī)范化，無邏輯錯(cuò)誤，無復(fù)制粘貼現(xiàn)象，經(jīng)治醫(yī)師簽字、醫(yī)患溝通等相關(guān)質(zhì)資料齊全、及時(shí)記錄簽字，各項(xiàng)臨床治療（包括藥物、檢查合理）科學(xué)合理等。科室質(zhì)控主要還是科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)制。

一、發(fā)現(xiàn)問題：

我院臨床科室通過先是經(jīng)治醫(yī)師自查，一級質(zhì)控科室質(zhì)控即科主任和科室質(zhì)控人員進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)問題（或缺陷）及時(shí)通知科室主管醫(yī)師進(jìn)行修改；

二、成立改進(jìn)小組：

組長： 科主任

副組長：副主任、護(hù)士長

組員：科室質(zhì)控人員

三、運(yùn)行的病歷質(zhì)控流程：

病人入院

↓

主管醫(yī)生完成病歷書寫

↓

主管醫(yī)師自己審簽

↓

科主任、護(hù)士長或科室質(zhì)控醫(yī)生和護(hù)士審簽

↓

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部→發(fā)現(xiàn)問題通知經(jīng)治醫(yī)師整改

四、質(zhì)控內(nèi)容：

※病房（住院）運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、整份病歷書寫字跡難以辨認(rèn)，扣0.5分；

2、住院入院記錄未按時(shí)完成（24小時(shí)內(nèi)）延遲一天扣1分；

3、住院記錄錯(cuò)字、醫(yī)囑錯(cuò)、別字、中英混寫每一處扣0.2分，不規(guī)范（涂改、刮改、粘貼等），每處扣1分（進(jìn)入歸檔病歷按終末質(zhì)量歸檔病歷考核標(biāo)準(zhǔn)考核）；

4、上級醫(yī)師審簽不及時(shí)，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應(yīng)24小時(shí)內(nèi)審簽，一般文書應(yīng)72小時(shí)內(nèi)審簽，延遲簽名每處扣0.5分。對學(xué)生的書寫病歷，帶教老師未及時(shí)修改的扣1分；

5、病程記錄完成不及時(shí)，延遲一天扣0.5分；

6、第一診斷依據(jù)不充分，扣1分；

7、重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分；

8、科室未按規(guī)定進(jìn)行教學(xué)查房，上級醫(yī)師未及時(shí)查房，延遲一天扣0.5分，無查房扣1分；

9、上級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞、經(jīng)不起推敲、診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分，由書寫醫(yī)師和上級醫(yī)師共同承擔(dān)；

10、上級醫(yī)師提供的治療方法與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計(jì)不全面，不能反映上級醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平，扣1分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔(dān)；

11、醫(yī)療文書重要癥狀、體征、檢驗(yàn)及特檢報(bào)告、病情重要變化、診斷治療的主要更改及理由等未在病程及時(shí)記錄一處扣0.1分，反映或記錄與事實(shí)不符合或明顯錯(cuò)誤，一處扣0.5分；

12、醫(yī)療文書及知情同意書中應(yīng)該患者及家屬簽字或按手印，未

落實(shí)一處扣1分；

13、重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由一處扣1分；

14、醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯(cuò)開醫(yī)囑（藥物、品種、劑型、劑量、用法）沒錯(cuò)一處扣0.5分；

15、醫(yī)囑中簽名不規(guī)范或中英文混寫，每處扣0.5分；

16、各種討論記錄、交接班記錄、專科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會診單、會診記錄、術(shù)前、術(shù)后記錄、死亡討論記錄、麻醉同意書、麻醉記錄、重大手術(shù)審批記錄、知情同意書等未及時(shí)完成，延遲一天扣1分，遲3天按缺頁處理，扣3分，填寫不規(guī)范（空項(xiàng)、錯(cuò)填、涂改等）每處扣0.2分；

17、病歷中弄虛作假、編造虛假輔助檢查單或檢查結(jié)果，一張扣2分，如進(jìn)入終末質(zhì)量按“一票否決”處理；

18、模仿上級醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種病程記錄與護(hù)理記錄明顯不符合一處扣1分；

19、醫(yī)生開具的申請單、化驗(yàn)單不合格，一張口0.5分，化驗(yàn)單不及時(shí)歸類張貼每一張0.2分；

20、網(wǎng)絡(luò)信息使用：臨時(shí)醫(yī)囑開具多天用藥，每一處扣1分；

21、各種網(wǎng)絡(luò)報(bào)告單信息登記不全如：姓名、性別、年齡、地址或科別、床號、診斷等每一處扣0.2分，造成重大影響按具體情況加倍處理；

22、病歷中的粘貼未修改者發(fā)現(xiàn)一處扣1分，并且要按各種相應(yīng)記錄（入院記錄項(xiàng)目、出院記錄、病程記錄）未寫雙重考核扣分；

23、醫(yī)保、新農(nóng)合病人轉(zhuǎn)他院治療，必須辦理出院，返回治療需重新辦理住院，如若連續(xù)寫按未寫處理，編造他院治療記錄按造假處理直接扣12分，造成醫(yī)療糾紛按醫(yī)療糾紛處理；

24、其他不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范的情況視情節(jié)輕重和病歷

環(huán)節(jié)質(zhì)量考核扣0.5—3分；

25、每份運(yùn)行病歷住院病歷扣分最多扣12分。

※門急診病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、無正當(dāng)理由不書寫病歷扣4分；

2、門急診患者一般信息資料漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)每處扣0.2分；

3、過敏史未填寫扣0.5分；

4、應(yīng)由患者填寫的內(nèi)容由醫(yī)護(hù)代填又無正當(dāng)理由，扣1分；

5、門急診病歷中重要癥狀、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏一處扣0.5分；

6、門急診病歷無就診時(shí)間、科別、頁碼等每一處扣0.3分；

7、門急診病歷醫(yī)師未簽名或辨認(rèn)不清，每處扣0.5分；

8、請會診記錄無記錄扣0.5分；

9、中、英、拉混寫每處扣0.5分；

10、危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)師對危重不熟悉或病情變化未及時(shí)記載、重要輔助檢查結(jié)果不及時(shí)在病歷中反映，一處扣0.5分；

11、其他不符合規(guī)范之處，按達(dá)州市門急診病歷和通川區(qū)中醫(yī)院門急診病歷考核。

持續(xù)改進(jìn)措施：

1、關(guān)于運(yùn)行病病歷修改必須及時(shí)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成修改，由住院經(jīng)治醫(yī)師，對檢查指出問題或缺陷進(jìn)行返修。

五、加強(qiáng)三基培訓(xùn)及監(jiān)督、病歷書寫培訓(xùn)

2、科室加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)：以基礎(chǔ)理論、基本技能培訓(xùn)為主要內(nèi)容，通過專家授課、培訓(xùn)系統(tǒng)等手段，提高業(yè)務(wù)技能。

3、科室組織培訓(xùn)，并進(jìn)行考核：組織全科醫(yī)生進(jìn)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，對不合格者再次進(jìn)行培訓(xùn)，直至

合格

4、科主任加強(qiáng)病歷質(zhì)量的管理，每周進(jìn)行運(yùn)行病歷的質(zhì)控，及時(shí)反饋，以便得到及時(shí)整改。

5、科室成立病歷質(zhì)量管理小組，每天組織質(zhì)控人員對科室病歷進(jìn)行檢查，及時(shí)反饋，質(zhì)量跟蹤并做好記錄。

6、試運(yùn)行電子病歷管理系統(tǒng)：首先模板的規(guī)范，及時(shí)維護(hù)電子病歷系統(tǒng)，加強(qiáng)監(jiān)控；

7、堅(jiān)持醫(yī)生的在崗教育及繼續(xù)教育和輪轉(zhuǎn)制度；

8、新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員必須參加《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)與考核，合格后上崗。

富驛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷質(zhì)控小組2014年1月1日

第五篇：運(yùn)行病歷質(zhì)控目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)措施

急診科運(yùn)行病歷質(zhì)控目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)措施

質(zhì)控目標(biāo)：為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，減少病歷書寫問題而導(dǎo)致的糾紛等情況，對運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制顯得尤為重要，現(xiàn)經(jīng)科室質(zhì)量考核小組成員研究決定，運(yùn)行病歷納入環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，主要注意書寫時(shí)效性，格式、內(nèi)容規(guī)范化，無邏輯錯(cuò)誤，無復(fù)制粘貼現(xiàn)象，經(jīng)治醫(yī)師簽字、醫(yī)患溝通等相關(guān)質(zhì)資料齊全、及時(shí)記錄簽字，各項(xiàng)臨床治療（包括藥物、檢查合理）科學(xué)合理等?？剖屹|(zhì)控主要還是科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)制。

一、發(fā)現(xiàn)問題：

我院臨床科室通過先是經(jīng)治醫(yī)師自查，一級質(zhì)控科室質(zhì)控即科主任和科室質(zhì)控人員進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)問題（或缺陷）及時(shí)通知科室主管醫(yī)師進(jìn)行修改；

二、成立改進(jìn)小組：

組長： 科主任

副組長：副主任、護(hù)士長

組員：科室質(zhì)控人員

三、運(yùn)行的病歷質(zhì)控流程：

病人入院

↓

主管醫(yī)生完成病歷書寫

↓

主管醫(yī)師自己審簽

↓

科主任、護(hù)士長或科室質(zhì)控醫(yī)生和護(hù)

士審簽

↓

發(fā)現(xiàn)問題通知經(jīng)治醫(yī)師整改

四、質(zhì)控內(nèi)容：

※病房（住院）運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、整份病歷書寫字跡難以辨認(rèn)，扣0.5分；

2、住院入院記錄未按時(shí)完成（24小時(shí)內(nèi)）延遲一天扣1分；

3、住院記錄錯(cuò)字、醫(yī)囑錯(cuò)、別字、中英混寫每一處扣0.2分，不規(guī)范（涂改、刮改、粘貼等），每處扣1分（進(jìn)入歸檔病歷按終末質(zhì)量歸檔病歷考核標(biāo)準(zhǔn)考核）；

4、上級醫(yī)師審簽不及時(shí)，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應(yīng)24小時(shí)內(nèi)審簽，一般文書應(yīng)72小時(shí)內(nèi)審簽，延遲簽名每處扣0.5分。對學(xué)生的書寫病歷，帶教老師未及時(shí)修改的扣1分；

5、病程記錄完成不及時(shí)，延遲一天扣0.5分；

6、第一診斷依據(jù)不充分，扣1分；

7、重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分；

8、科室未按規(guī)定進(jìn)行教學(xué)查房，上級醫(yī)師未及時(shí)查房，延遲一天扣0.5分，無查房扣1分；

9、上級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞、經(jīng)不起推敲、診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分，由書寫醫(yī)師和上級醫(yī)師共同承擔(dān)；

10、上級醫(yī)師提供的治療方法與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計(jì)不全面，不能反映上級醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平，扣1分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔(dān)；

11、醫(yī)療文書重要癥狀、體征、檢驗(yàn)及特檢報(bào)告、病情重要變化、診斷治療的主要更改及理由等未在病程及時(shí)記錄一處扣0.1分，反映或記錄與事實(shí)不符合或明顯錯(cuò)誤，一處扣0.5分；

12、醫(yī)療文書及知情同意書中應(yīng)該患者及家屬簽字或按手印，未落實(shí)一處扣1分；

13、重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由一處扣1分；

14、醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯(cuò)開醫(yī)囑（藥物、品種、劑型、劑量、用法）沒錯(cuò)一處扣0.5分；

15、醫(yī)囑中簽名不規(guī)范或中英文混寫，每處扣0.5分；

16、各種討論記錄、交接班記錄、?？朴涗?、階段小結(jié)、搶救記錄、會診單、會診記錄、術(shù)前、術(shù)后記錄、死亡討論記錄、麻醉同意書、麻醉記錄、重大手術(shù)審批記錄、知情同意書等未及時(shí)完成，延遲一天扣1分，遲3天按缺頁處理，扣3分，填寫不規(guī)范（空項(xiàng)、錯(cuò)填、涂改等）每處扣0.2分；

17、病歷中弄虛作假、編造虛假輔助檢查單或檢查結(jié)果，一張扣2分，如進(jìn)入終末質(zhì)量按“一票否決”處理；

18、模仿上級醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種病程記錄與護(hù)理記錄明顯不符合一處扣1分；

19、醫(yī)生開具的申請單、化驗(yàn)單不合格，一張口0.5分，化驗(yàn)單不及時(shí)歸類張貼每一張0.2分；

20、網(wǎng)絡(luò)信息使用：臨時(shí)醫(yī)囑開具多天用藥，每一處扣1分；

21、各種網(wǎng)絡(luò)報(bào)告單信息登記不全如：姓名、性別、年齡、地址或科別、床號、診斷等每一處扣0.2分，造成重大影響按具體情況加倍處理；

22、病歷中的粘貼未修改者發(fā)現(xiàn)一處扣1分，并且要按各種相應(yīng)記錄（入院記錄項(xiàng)目、出院記錄、病程記錄）未寫雙重考核扣分；

23、醫(yī)保、新農(nóng)合病人轉(zhuǎn)他院治療，必須辦理出院，返回治療需重新辦理住院，如若連續(xù)寫按未寫處理，編造他院治療記錄按造假處理直接扣12分，造成醫(yī)療糾紛按醫(yī)療糾紛處理；

24、其他不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范的情況視情節(jié)輕重和病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量考核扣0.5—3分；

25、每份運(yùn)行病歷住院病歷扣分最多扣12分。

※門急診病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、無正當(dāng)理由不書寫病歷扣4分；

2、門急診患者一般信息資料漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)每處扣0.2分；

3、過敏史未填寫扣0.5分；

4、應(yīng)由患者填寫的內(nèi)容由醫(yī)護(hù)代填又無正當(dāng)理由，扣1分；

5、門急診病歷中重要癥狀、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏一處扣0.5分；

6、門急診病歷無就診時(shí)間、科別、頁碼等每一處扣0.3分；

7、門急診病歷醫(yī)師未簽名或辨認(rèn)不清，每處扣0.5分；

8、請會診記錄無記錄扣0.5分；

9、中、英、拉混寫每處扣0.5分；

10、危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)師對危重不熟悉或病情變化未及時(shí)記載、重要輔助檢查結(jié)果不及時(shí)在病歷中反映，一處扣0.5分；

持續(xù)改進(jìn)措施：

1、關(guān)于運(yùn)行病病歷修改必須及時(shí)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成修改，由住院經(jīng)治醫(yī)師，對檢查指出問題或缺陷進(jìn)行返修。

五、加強(qiáng)三基培訓(xùn)及監(jiān)督、病歷書寫培訓(xùn)

2、科室加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)：以基礎(chǔ)理論、基本技能培訓(xùn)為主要內(nèi)容，通過專家授課、培訓(xùn)系統(tǒng)等手段，提高業(yè)務(wù)技能。

3、科室組織培訓(xùn)，并進(jìn)行考核：組織全科醫(yī)生進(jìn)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，對不合格者再次

進(jìn)行培訓(xùn)，直至合格

4、科主任加強(qiáng)病歷質(zhì)量的管理，每周進(jìn)行運(yùn)行病歷的質(zhì)控，及時(shí)反饋，以便得到及時(shí)整改。

5、科室成立病歷質(zhì)量管理小組，每天組織質(zhì)控人員對科室病歷進(jìn)行檢查，及時(shí)反饋，質(zhì)量跟蹤并做好記錄。

6、試運(yùn)行電子病歷管理系統(tǒng)：首先模板的規(guī)范，及時(shí)維護(hù)電子病歷系統(tǒng)，加強(qiáng)監(jiān)控；

7、堅(jiān)持醫(yī)生的在崗教育及繼續(xù)教育和輪轉(zhuǎn)制度；

8、新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員必須參加《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)與考核，合格后上崗。

2012年1月12日