第一篇：艾滋病感染者及病人分級(jí)隨訪管理模式簡(jiǎn)介

艾滋病感染者及病人分級(jí)隨訪管理模式簡(jiǎn)介

為了最大限度地發(fā)現(xiàn)和管理傳染源，雙流縣在單一的隨訪管理模式基礎(chǔ)上建立了“重心下沉、關(guān)口前移、嚴(yán)格流程、分級(jí)管理、責(zé)任落實(shí)”的隨訪管理模式。方法 采用明確組織分工，搭建PLWHA分級(jí)隨訪管理工作網(wǎng)絡(luò)，開(kāi)展人員培訓(xùn)，嚴(yán)格工作流程，加強(qiáng)信息管理，強(qiáng)化督導(dǎo)評(píng)估等措施，建立了分級(jí)隨訪管理模式。結(jié)果 建立了艾滋病感染者及病人分級(jí)隨訪管理工作網(wǎng)絡(luò)并制定了工作流程及工作機(jī)制，成立了33家隨訪責(zé)任單位；共完成艾滋病病毒抗體檢測(cè)25 451人，確認(rèn)陽(yáng)性45人，快速檢測(cè)點(diǎn)快速檢測(cè)1 581人，確認(rèn)陽(yáng)性1人，與去年同期相比，艾滋病病毒抗體陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）但快速檢測(cè)點(diǎn)的抗體陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)發(fā)現(xiàn)的艾滋病感染者及病人轉(zhuǎn)介率100%，隨訪率100%。結(jié)論

雙流縣的艾滋病感染者及病人分級(jí)隨訪管理模式有助于發(fā)現(xiàn)及規(guī)范管理艾滋病傳染源，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 艾滋?。环旨?jí)；隨訪

雙流縣1995年發(fā)現(xiàn)首例艾滋病感染者（有償獻(xiàn)血人員），至2010年底累計(jì)報(bào)告艾滋病感染者及病人（PLWHA）307人，其中現(xiàn)住址在雙流縣轄區(qū)的有243人，雙流縣艾滋病疫情形勢(shì)嚴(yán)峻。PLWHA作為艾滋病二代傳播病例的傳染源，對(duì)他們的隨訪管理工作是否到位直接與二代傳播病例的出現(xiàn)密切相關(guān)[1]。同時(shí)，隨著艾滋病的蔓延與傳播，以往處在潛伏期的艾滋病感染者以其他感染性疾病就診于醫(yī)院，而處在無(wú)癥狀的艾滋病感染者也因?yàn)樯眢w的其他問(wèn)題，如擇期手術(shù)就診于各型醫(yī)院，對(duì)這些PLWHA，除積極治療其原有的疾病外，更要重視及規(guī)范管理[2]。PLWHA隨訪管理工作是雙流縣艾滋病綜合防治工作中的1項(xiàng)重要內(nèi)容，但隨著每年報(bào)告疫情的不斷攀升，考核指標(biāo)的不斷提升，現(xiàn)有的隨訪責(zé)任人數(shù)量已不能滿足隨訪工作的需要，現(xiàn)有的單一的隨訪管理模式已不能適應(yīng)開(kāi)展綜合防治的要求。目前，以社區(qū)為基礎(chǔ)的艾滋病防治模式已在國(guó)際公共衛(wèi)生領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[3]。雙流縣從2011年開(kāi)始加大了工作協(xié)調(diào)力度，整合資源，實(shí)行了“重心下沉”的策略，探索了縣、鄉(xiāng)（街道辦）分級(jí)隨訪管理模式，并取得了一定成績(jī)，現(xiàn)介紹如下。1 PLWHA分級(jí)隨訪管理模式的建立和運(yùn)作

1.1 組織分工

由縣艾滋病防治工作委員會(huì)辦公室牽頭，負(fù)責(zé)全縣PLWHA分級(jí)隨訪管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、管理和協(xié)調(diào)?？h衛(wèi)生局負(fù)責(zé)全縣PLWHA分級(jí)隨訪管理工作的組織部署，分解目標(biāo)責(zé)任，制定實(shí)施方案?？h疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)師資培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、首次隨訪、轉(zhuǎn)介和督導(dǎo)?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)PLWHA的陽(yáng)性告知并轉(zhuǎn)介。各鎮(zhèn)及街道辦的醫(yī)療衛(wèi)生單位作為主要的隨訪責(zé)任人，承擔(dān)本轄區(qū)內(nèi)的PLWHA隨訪工作。

1.2 搭建PLWHA分級(jí)隨訪管理工作網(wǎng)絡(luò)

雙流縣充分利用轄區(qū)范圍內(nèi)資源，發(fā)展了PLWHA隨訪責(zé)任單位及隨訪責(zé)任人隊(duì)伍，至2011年5月，雙流縣隨訪責(zé)任單位除疾控中心外，還包括1家婦幼保健機(jī)構(gòu)、3家綜合醫(yī)院、2家駐縣醫(yī)院、24家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、1家監(jiān)管場(chǎng)所及1個(gè)草根組織。

注重發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)中各組織機(jī)構(gòu)的功能，在分級(jí)隨訪管理模式中，有牽頭協(xié)調(diào)單位、有具體負(fù)責(zé)單位、有技術(shù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)、有主要落實(shí)單位及補(bǔ)充完善機(jī)構(gòu)、有督導(dǎo)管理機(jī)構(gòu)。建立了重心下沉、關(guān)口前移、組織保障、嚴(yán)格流程、分級(jí)管理、責(zé)任落實(shí)的工作機(jī)制。制定了保密協(xié)議、信息安全、告知與轉(zhuǎn)介、督導(dǎo)與評(píng)估等痕跡資料的收集方案。設(shè)立了定期培訓(xùn)、定期督導(dǎo)、定期反饋、隨時(shí)收集、隨時(shí)整理、及時(shí)上報(bào)、必要轉(zhuǎn)介等工作制度。分級(jí)隨訪管理組織機(jī)構(gòu)如圖1所示。

1.3 開(kāi)展人員培訓(xùn)

由縣疾控中心提供師資，采取現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、集合會(huì)議等方式，采用小組討論、角色扮演、集體授課、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等形式，對(duì)全縣隨訪責(zé)任人及相關(guān)檢驗(yàn)人員進(jìn)行了“保密制度、PLWHA的判定標(biāo)準(zhǔn)、溝通交流技巧、陽(yáng)性告知、隨訪要求、CD4檢測(cè)工作要求、結(jié)核病可疑癥狀篩查、密切接觸者的追蹤及家庭檢測(cè)、抗病毒治療前評(píng)估、預(yù)防母嬰傳播、個(gè)人檔案的建立、收集、PLWHA的轉(zhuǎn)介及職業(yè)道德與職業(yè)素質(zhì)”等內(nèi)容的培訓(xùn)。各醫(yī)療單位負(fù)責(zé)本單位內(nèi)相關(guān)人員的二級(jí)培訓(xùn)，在培訓(xùn)中尤其要加強(qiáng)職業(yè)道德和保密制度等內(nèi)容的培訓(xùn)。

1.4 嚴(yán)格工作流程

各單位嚴(yán)格按照流程開(kāi)展PLWHA分級(jí)隨訪管理工作，強(qiáng)調(diào)責(zé)任落實(shí)、分級(jí)管理，注重陽(yáng)性告知。流程如圖2所示。

1.5 加強(qiáng)信息管理

為進(jìn)一步加強(qiáng)信息管理，避免感染者及病人信息泄漏，保障艾滋病感染者及病人的權(quán)益，縣衛(wèi)生局與各隨訪責(zé)任單位簽訂了《保密協(xié)議》，制定了嚴(yán)格的保密制度和責(zé)任追究制度，與隨訪責(zé)任人員簽訂保密承諾書。如有違反協(xié)議要求，發(fā)生病人信息泄漏、損害病人權(quán)益、造成不良后果等安全事件，縣衛(wèi)生局將根據(jù)協(xié)議追究單位和個(gè)人的行政責(zé)任和技術(shù)責(zé)任，如有違法行為，將移交有關(guān)部門追究法律責(zé)任。

1.6 強(qiáng)化督導(dǎo)評(píng)估

縣衛(wèi)生局把艾滋病感染者及病人分級(jí)隨訪管理工作納入公共衛(wèi)生服務(wù)考核內(nèi)容。每季度組織縣疾控中心對(duì)此項(xiàng)工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)評(píng)估，督導(dǎo)形式包括：查看痕跡資料、現(xiàn)場(chǎng)訪談艾滋病感染者及病人、訪談隨訪責(zé)任人、指標(biāo)評(píng)估等，督導(dǎo)評(píng)估結(jié)果以簡(jiǎn)報(bào)形式上報(bào)，對(duì)工作不負(fù)責(zé)、不認(rèn)真開(kāi)展的單位在全縣通報(bào)批評(píng)。2 結(jié)果

2.1 檢測(cè)人數(shù)及陽(yáng)性人數(shù)

2011年1～5月，共完成艾滋病病毒抗體檢測(cè)25 451人，確認(rèn)陽(yáng)性45人，HIV抗體陽(yáng)性率為0.18%；其中快速檢測(cè)點(diǎn)快速檢測(cè)1 581人，確認(rèn)陽(yáng)性1人，快速檢測(cè)點(diǎn)的HIV抗體陽(yáng)性率為0.06%。2010年1～5月，完成艾滋病病毒抗體檢測(cè)19 996人，確認(rèn)陽(yáng)性30人，HIV抗體陽(yáng)性率為0.15%；其中快速檢測(cè)點(diǎn)快速檢測(cè)1 976人，確認(rèn)陽(yáng)性1人，快速檢測(cè)點(diǎn)的HIV抗體陽(yáng)性率為0.05%。與去年同期相比，雙流縣艾滋病病毒抗體陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明2011年1～5月的抗體檢測(cè)陽(yáng)性率高于去年同期（表1）。與去年同期相比，快速檢測(cè)點(diǎn)的艾滋病病毒抗體陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），尚不能認(rèn)為2011年1～5月快速檢測(cè)點(diǎn)的艾滋病病毒抗體檢測(cè)陽(yáng)性率高于去年同期（表2）。

2.2 診療人數(shù)及結(jié)局

對(duì)發(fā)現(xiàn)的45名PLWHA均轉(zhuǎn)介到縣疾控中心進(jìn)行首次隨訪，轉(zhuǎn)介率為100%，首次隨訪率為100%。首次隨訪后對(duì)這45名PLWHA按現(xiàn)住址分類整理，其中現(xiàn)住址在雙流縣轄區(qū)內(nèi)的為38人，異地或流動(dòng)的為7人，將這7人按現(xiàn)住址轉(zhuǎn)出，由現(xiàn)住地所在疾控中心協(xié)同管理。同時(shí)，在這5個(gè)月中，由外地機(jī)構(gòu)報(bào)本地的PLWHA47人。因此，2011年1～5月，現(xiàn)住址在雙流縣轄區(qū)內(nèi)的PLWHA共計(jì)85人。在這85人中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪管理78人，監(jiān)管場(chǎng)所隨訪管理7人。同時(shí)，在草根組織中確定了9名同伴教育員及2名QQ交流群咨詢員，協(xié)同隨訪管理轄區(qū)內(nèi)的PLWHA，成立了1個(gè)PLWHA互助小組，開(kāi)展了定期交流、相互溝通、互幫互助等小組活動(dòng)。3 討論

在艾滋病感染者及病人的分級(jí)隨訪管理中，人員經(jīng)費(fèi)政策的保障非常關(guān)鍵。要有足夠的隨訪責(zé)任人，才能將原來(lái)以疾控中心人員為主的隨訪模式下沉為以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員為主；要有強(qiáng)有力的經(jīng)費(fèi)及政策的支持，才能保證此項(xiàng)工作規(guī)范化、常規(guī)化及可持續(xù)性的發(fā)展。艾滋病隨訪管理工作需要多部門參與和支持，更需要醫(yī)務(wù)人員具有高度的專業(yè)技術(shù)水平和責(zé)任心[4]。因此人員培訓(xùn)也非常重要，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)注重可操作性及實(shí)用性，培訓(xùn)方式以參與式培訓(xùn)為主，在培訓(xùn)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，在工作開(kāi)展進(jìn)程中，應(yīng)建立定期反饋、定期交流、定期溝通的工作機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、討論問(wèn)題、解決問(wèn)題。艾滋病感染者及病人所承受的心理壓力遠(yuǎn)大于其他疾病，一方面，疾病對(duì)人體免疫、神經(jīng)組織的破壞，常常使患者認(rèn)為自身瀕臨絕境，另一方面，社會(huì)對(duì)PLWHA的歧視往往使患者無(wú)地自容，一旦HIV信息被泄露，患者將受到來(lái)自身體及心理的雙重打擊，其結(jié)果將嚴(yán)重影響到診療效果[5]。因此，應(yīng)加強(qiáng)PLWHA的信息管理，制定保密制度，強(qiáng)調(diào)倫理原則，體現(xiàn)PLWHA的利益最大化。

近年來(lái)，我國(guó)逐步建立了以政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會(huì)參與的防治機(jī)制[6]。同樣,在艾滋病感染者及病人的分級(jí)隨訪管理中，也非常強(qiáng)調(diào)這種機(jī)制的體現(xiàn)，有醫(yī)療部門、公安部門及非政府組織等的協(xié)同合作。除了24家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主要隨訪責(zé)任單位外，縣婦幼保健院、綜合醫(yī)院、駐縣醫(yī)院、監(jiān)管場(chǎng)所、草根組織作為補(bǔ)充協(xié)調(diào)隨訪單位參與到分級(jí)隨訪管理工作中，在陽(yáng)性告知、轉(zhuǎn)介、特殊區(qū)域內(nèi)的隨訪、關(guān)懷支持及社區(qū)建設(shè)中發(fā)揮了巨大的作用。在工作流程中，特別注重陽(yáng)性告知，其中具有初篩實(shí)驗(yàn)室的縣婦幼保健院、綜合醫(yī)院及駐縣醫(yī)院發(fā)揮著重要的陽(yáng)性告知作用。發(fā)達(dá)國(guó)家艾滋病防控成功的經(jīng)驗(yàn)證明，至少有一半以上的PLWHA人群知曉自已的感染狀況，才能更多的采取保護(hù)家人、朋友乃至他人的措施[7]。

各單位嚴(yán)格按照流程開(kāi)展PLWHA分級(jí)隨訪管理工作，強(qiáng)調(diào)責(zé)任落實(shí)、分級(jí)管理，注重陽(yáng)性告知。隨著艾滋病防治工作的不斷深入，作為艾滋病防治工作體系中重要的組織部分的非政府組織在其中發(fā)揮著越來(lái)越大的作用[8]。草根組織作為非政府組織的一種形式，具有較大的靈活性，更容易與PLWHA接觸，取得PLWHA 的信任，提高了隨訪的依從性，加強(qiáng)了PLWHA 的社區(qū)建設(shè)。但目前，大多數(shù)非政府組織還不成熟，在綜合素質(zhì)、能力建設(shè)、人員穩(wěn)定等方面還需進(jìn)一步提高，因此應(yīng)該加強(qiáng)其自身建設(shè)，使他們真正促進(jìn)感染者的自身管理，疾控中心加強(qiáng)對(duì)其技術(shù)上的支持，定期與非政府組織進(jìn)行溝通，對(duì)其活動(dòng)、工作方式、工作內(nèi)空進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)管，努力發(fā)揮非政府組織在隨訪工作中的積極作用[9]。

雙流縣 2011年1～5月的抗體檢測(cè)陽(yáng)性率高于去年同期，分析其原因，可能與分級(jí)隨訪管理模式中加強(qiáng)發(fā)現(xiàn)PLWHA有關(guān)，但不能排除疫情增長(zhǎng)因素?？焖贆z測(cè)點(diǎn)的艾滋病病毒抗體陽(yáng)性率與去年同期相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在今后的工作中應(yīng)拓展快檢人群，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提供艾滋病檢測(cè)咨詢服務(wù)工作。沒(méi)有哪個(gè)機(jī)構(gòu)可能包攬所有的PLWHA隨訪管理工作，從病例發(fā)現(xiàn)、報(bào)告到結(jié)果告知，首次隨訪、后續(xù)隨訪、CD4細(xì)胞檢測(cè)、抗病毒治療轉(zhuǎn)介，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要溝通協(xié)調(diào)，只有通過(guò)大量的溝通協(xié)調(diào)，讓各相關(guān)機(jī)構(gòu)清楚具體的工作要求及職責(zé)，才能做好PLWHA隨訪管理工作[10]。因此，在艾滋病感染者及病人的分級(jí)隨訪管理工作中，補(bǔ)充協(xié)調(diào)單位與主要隨訪單位之間應(yīng)建立緊密聯(lián)系，以保障整個(gè)工作流程的邏輯性、連續(xù)性和科學(xué)性。在整個(gè)艾滋病綜合防治中，分級(jí)管理模式除運(yùn)用到PLWHA隨訪管理工作中，還可推廣到高危人群干預(yù)、抗病毒治療及監(jiān)測(cè)檢測(cè)等工作中。

第二篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)艾滋病感染者和病人隨訪管理問(wèn)題探討[小編推薦]

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)艾滋病感染者和病人隨訪管理問(wèn)題探討

[摘要] 隨著艾滋病毒感染病例的增加，由疾控中心單一承擔(dān)隨訪管理的模式已無(wú)法適應(yīng)日益增加的感染者和病人隨訪工作。國(guó)內(nèi)不少城市的感染者和病人的隨訪管理已經(jīng)開(kāi)始由疾控中心下沉至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。但在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際工作，出現(xiàn)不少問(wèn)題，需要及時(shí)解決。文章對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行匯總，并初步提出了解決方案。目的在于指導(dǎo)社區(qū)提高防艾工作質(zhì)量。

據(jù)聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署、世界衛(wèi)生組織和原國(guó)家衛(wèi)生部聯(lián)合專家組評(píng)估，截至2011年底，中國(guó)存活艾滋病病毒感染者和病人（PLWHA）78萬(wàn)人（62～94萬(wàn)人）,全人群感染率為0.058%（0.046%～0.070%）[1]。PLWHA隨訪管理工作是艾滋病防治工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，《中國(guó)遏制與防治艾滋病“十二五”行動(dòng)計(jì)劃》中明確提出“加強(qiáng)基層防治能力建設(shè)，全面建立以縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，縣級(jí)定點(diǎn)治療醫(yī)院為支撐，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、基層計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)為平臺(tái)，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道辦事處、村（居）民委員會(huì)、社區(qū)組織等為補(bǔ)充的基層艾滋病防治服務(wù)體系。”目前，以社區(qū)為基礎(chǔ)的艾滋病防治模式已在國(guó)際公共衛(wèi)生領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[2-3]。國(guó)內(nèi)已有相當(dāng)數(shù)量的城市開(kāi)始由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)對(duì)艾滋病感染者和病人的日常隨訪管理 [4]。但同時(shí)，感染者和病人的隨訪管理由疾控中心下沉至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也出現(xiàn)了一些困難需要解決。

1、目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)艾滋病感染者和病人隨訪管理存在的問(wèn)題 1.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不能有效利用現(xiàn)有信息系統(tǒng)

由中國(guó)疾控中心與中科軟科技股份有限公司聯(lián)合研發(fā)的“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)-艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)”（國(guó)網(wǎng)）目前尚未賦予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)訪問(wèn)權(quán)限。實(shí)際承擔(dān)基層隨訪工作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)法瀏覽其街道社區(qū)內(nèi)PLWHA信息，不能在國(guó)網(wǎng)上添加隨訪信息。張存敏，劉艷麗等人[5]的做法是，由疾控中心在國(guó)網(wǎng)上下載PLWHA名單分發(fā)到各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由各社區(qū)開(kāi)展隨訪工作。隨訪工作完成后，疾控中心收集各社區(qū)的隨訪記錄，進(jìn)行國(guó)網(wǎng)信息錄入，歸入PLWHA各自檔案。此種方式雖在形式上由社區(qū)進(jìn)行PLWHA隨訪，但因?yàn)閿?shù)據(jù)信息需要疾控代錄。極易造成紙質(zhì)隨訪表與國(guó)網(wǎng)錄入內(nèi)容不一致，影響數(shù)據(jù)質(zhì)量。同時(shí)，PLWHA因各種原因發(fā)生的地址、電話號(hào)碼變更，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均無(wú)法及時(shí)掌握，容易造成無(wú)效隨訪。此外，《艾滋病防治條例》第三十四條規(guī)定：疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照屬地管理的原則，對(duì)艾滋病病毒感染者和艾滋病病人進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪[6]。相關(guān)的要求不一致容易造成實(shí)際工作的推諉。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)人才欠缺，社區(qū)醫(yī)生工作穩(wěn)定性差，在一定程度上影響隨訪管理工作質(zhì)量和工作延續(xù)性

根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“六位一體”的定位要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員常一人身兼數(shù)職，工作量較大。作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)在基層的主要落實(shí)者，不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)存在工作任務(wù)重、人力缺、經(jīng)費(fèi)少的情況。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)難以安排專職公衛(wèi)醫(yī)生承擔(dān)PLWHA隨訪管理工作。且從事公共衛(wèi)生工作的醫(yī)生多為臨床、中西醫(yī)結(jié)合等專業(yè)人員轉(zhuǎn)行，甚至是非醫(yī)學(xué)專業(yè)的人員，公共衛(wèi)生工作思維未形成。另外一個(gè)不容忽視的因素是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生的個(gè)人職業(yè)前景相對(duì)比大醫(yī)院較差，出于自身發(fā)展考慮，多數(shù)人僅把在社區(qū)工作經(jīng)歷作為之后再次選擇的經(jīng)驗(yàn)積累，工作并不安心；同時(shí)，社區(qū)待遇偏低無(wú)法留住專業(yè)人才，離職的情況比較普遍。由于防艾是一項(xiàng)長(zhǎng)期、持續(xù)的工作，這些因素均會(huì)在一定程度上影響艾滋病隨訪管理工作質(zhì)量。

1.3 目前各地開(kāi)展的社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)考核內(nèi)容，與國(guó)家艾滋病防治主要考核指標(biāo)結(jié)合度有待提高

國(guó)家疾控性艾中心每年通過(guò)《全國(guó)艾滋病防治主要措施落實(shí)質(zhì)量考評(píng)方案》，將防艾考核技術(shù)指標(biāo)逐級(jí)下發(fā)到區(qū)縣級(jí)疾控中心，作為防艾工作考核。區(qū)縣疾控中心完成指標(biāo)壓力很大，必須依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)力量，結(jié)合實(shí)際將細(xì)化至幾十個(gè)考核小項(xiàng)的防治指標(biāo)在社區(qū)平臺(tái)一一落實(shí)。但目前，各地已開(kāi)展的社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)考核項(xiàng)目要求與艾滋病防治的國(guó)家考核要求不一致，甚至比較粗略簡(jiǎn)單，不便于防艾工作在社區(qū)的細(xì)化落實(shí)。1.4 艾滋病管理的一網(wǎng)多系統(tǒng)造成工作復(fù)雜化

目前，艾滋病的病例報(bào)告、疫情管理、抗體檢測(cè)統(tǒng)計(jì)、高危人群干預(yù)主要通過(guò)“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)-艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)”（國(guó)網(wǎng)）實(shí)施。但服藥病人的隨訪管理另有一套免費(fèi)抗病毒治療系統(tǒng)客戶端，自愿咨詢檢測(cè)VCT另有一套咨詢檢測(cè)客戶端；部分管理單位還需安裝哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)客戶端和美沙酮維持治療客戶端。客戶端設(shè)立的初衷是方便各個(gè)治療點(diǎn)錄入數(shù)據(jù)不依賴于Internet網(wǎng)絡(luò)，在沒(méi)有Internet網(wǎng)絡(luò)的時(shí)候可以方便錄入數(shù)據(jù),待到網(wǎng)絡(luò)通暢時(shí)再聯(lián)網(wǎng)上傳數(shù)據(jù)。但一網(wǎng)多系統(tǒng)造成了工作復(fù)雜化，加大了從事防艾工作的上手難度。

2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)艾滋病感染者和病人隨訪管理政策建議

2.1 促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)充分利用現(xiàn)有信息系統(tǒng)，有效管理感染者和病人 希望國(guó)家疾控層面會(huì)同中科軟公司在中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)的“用戶認(rèn)證與授權(quán)管理系統(tǒng)”中增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的隨訪權(quán)限，由承擔(dān)實(shí)際隨訪工作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪數(shù)據(jù)信息的錄入，保證紙質(zhì)隨訪表與國(guó)網(wǎng)錄入的一致性。同時(shí)，國(guó)家疾控積極向上級(jí)行政單位匯報(bào)目前防艾工作的實(shí)際開(kāi)展情況，推動(dòng)《艾滋防治條例》與時(shí)俱進(jìn)的適度修改完善，增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織參與的內(nèi)容。2.2 加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生工作穩(wěn)定性，提高隨訪管理質(zhì)量 希望國(guó)家層面加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的扶持力度，吸引專業(yè)人才，特別是公共衛(wèi)生專業(yè)人才落腳；并開(kāi)辟職務(wù)、職稱晉升的綠色通道，穩(wěn)定社區(qū)工作隊(duì)伍。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還可以制定靈活的績(jī)效考核制度，把薪酬待遇與工作質(zhì)量掛鉤，并向開(kāi)展艾滋病防治工作的一線工作人員傾斜。同時(shí)，衛(wèi)生行政部門、疾控中心、性艾?？茖W(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）等加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員的防艾培訓(xùn)，完善艾滋病防治工作機(jī)制。從政策、法規(guī)和專項(xiàng)工作技術(shù)要求等方面對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展有針對(duì)性的培訓(xùn)。

2.3 促進(jìn)社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)考核項(xiàng)目與國(guó)家艾滋病防治主要考核指標(biāo)結(jié)合，明確社區(qū)工作職責(zé)

目前，廣州[7]等地在“社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)包”的“傳染病報(bào)告和管理項(xiàng)目服務(wù)包”中增加了大量艾滋病防治工作內(nèi)容，將國(guó)家考核指標(biāo)中的PLWHA建檔率、隨訪干預(yù)比例、CD4檢測(cè)比例、配偶檢測(cè)比例等與PLWHA管理密切相關(guān)的考核指標(biāo)，逐一分解到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的艾滋病防治工作中。通過(guò)計(jì)算公式統(tǒng)計(jì)年末完成率，進(jìn)行社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的考核撥付。成都[8]作為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)改革試驗(yàn)區(qū)，則以購(gòu)買服務(wù)的形式，制定了《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（2012版）》及《考核標(biāo)準(zhǔn)》。并在各區(qū)縣成立了“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生均等化指導(dǎo)中心”，通過(guò)考核的形式補(bǔ)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)，起到了較好的工作規(guī)范和約束作用。這些做法均可借鑒和推廣。

2.4 促進(jìn)艾滋病管理一網(wǎng)多系統(tǒng)融合，簡(jiǎn)化工作平臺(tái)

目前，國(guó)家開(kāi)展的“三網(wǎng)融合”網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應(yīng)用已經(jīng)使得接入Internet網(wǎng)絡(luò)較之以往更為便捷；同時(shí)，中科軟已多次增加國(guó)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)的服務(wù)器數(shù)量，能夠承載各項(xiàng)防治工作數(shù)據(jù)流量。整合目前的各類資源，統(tǒng)一在“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)-艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)”（國(guó)網(wǎng)）開(kāi)展各項(xiàng)防治工作是完全可行的。

綜上所述，艾滋病防治工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工程，隨著監(jiān)測(cè)檢測(cè)力度的不斷加強(qiáng)，PLWHA發(fā)現(xiàn)數(shù)量仍將持續(xù)增加。這就需要有更多的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員投入到防艾工作中，參與PLWHA隨訪管理工作；建立起一支技術(shù)力量全面的防治隊(duì)伍，形成長(zhǎng)效管理機(jī)制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)便捷可及的特點(diǎn)，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在 PLWHA隨訪管理工作中具有天然優(yōu)勢(shì)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)專兼職艾滋病管理醫(yī)生，利用社區(qū)自身的優(yōu)勢(shì)和醫(yī)療資源開(kāi)展艾滋病心理咨詢、健康教育、PLWHA檔案管理、日常隨訪、服藥訪視等工作，將是艾滋病防治工作深入持久開(kāi)展并達(dá)到預(yù)防控制目的最有效措施。隨著艾滋病防治工作的開(kāi)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必將在艾滋病防治工作中發(fā)揮更加重要的作用。

第三篇：給艾滋病病毒感染者病人生活的建議

給艾滋病病毒感染者/病人生活的建議

*給予以防其他類型感染的建議

1．避免感染性病和重復(fù)感染其它亞型的艾滋病病毒。

2．喝安全的飲用水——盡可能喝開(kāi)水或茶。將水儲(chǔ)存在能避免污染的容器里（使用水龍頭或管道取水，不要用手或者直接用杯子到儲(chǔ)水容器內(nèi)取水）。

3．食用煮熟的食物。

4．水果和蔬菜要清洗干凈（在水里放含碘或含氯的消毒片，特別是洗生菜時(shí)）。

5．避免接觸存在其他感染的人（流感、癤腫、膿皰癥、帶狀皰疹、水痘）。

6．養(yǎng)成良好的洗手習(xí)慣，特別是上廁所以后。護(hù)理人員和病人應(yīng)該經(jīng)常洗手：上廁所以后、打噴嚏或咳嗽后、觸摸自己生殖器后、處理垃圾后、接觸到任何血液、精液、陰道分泌物或糞便后。

7．HIV感染者/病人應(yīng)該在家里準(zhǔn)備當(dāng)?shù)乜烧业玫降臍⒕鷦ㄈ琮埬懽匣蛳幢靥?，在清洗小傷口后使用在傷口處?/p>

8．使用經(jīng)殺蟲劑處理過(guò)的蚊帳以預(yù)防瘧疾。

*鼓勵(lì)適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)

1． 幫助病人制定自己的日常計(jì)劃

2． 鍛煉身體可以使人感覺(jué)良好，并能保持肌肉伸縮性

3． 體力活動(dòng)可以預(yù)防體重減輕：-刺激食欲；-減少惡心；-改善消化系統(tǒng)功能；

-讓肌肉強(qiáng)壯

*營(yíng)養(yǎng)維持

1． 提供有關(guān)營(yíng)養(yǎng)方面的建議：

-為了增加體重，應(yīng)該食用含高蛋白、脂肪和碳水化合物的食物，這類食物包括：梨、全脂奶粉、酸奶、大豆制品、肉、魚、雞、花生醬、果仁、干

果、蛋類、豆類、土豆、香焦、大米等。

-不吃精糖和甜食，這類食物會(huì)增加患牙齒和口腔疾病的危險(xiǎn)性。-一些增加食量和促進(jìn)消化的經(jīng)驗(yàn)：

.在油膩的食物,如肉、雞和堅(jiān)果上擠些新鮮檸檬汁。

.也可以在油膩的食物上加一點(diǎn)磨碎的橙皮和檸檬皮。

.吃肉的時(shí)候同時(shí)吃一些木瓜以幫助肉類消化。

.每天少量多餐、細(xì)嚼慢咽。

.在正餐之間喝水，不要在進(jìn)餐當(dāng)中喝水。

.食用經(jīng)發(fā)酵的或帶酸味食品，如

第四篇：艾滋病感染者的日常護(hù)理

艾滋病感染者的日常護(hù)理

生活上：

1，合理的健康的飲食(eat fresh：吃的要新鮮)

2，睡眠

3，維生素

4，健康的性和安全的性

5，喝綠茶。注：茶葉泡的綠茶(已經(jīng)被西方醫(yī)學(xué)證實(shí)，抑止病毒量的作用)

6，可以引用含有硒元素的補(bǔ)充劑(已經(jīng)被西方醫(yī)學(xué)證實(shí)，抑止病毒量的作用)

7，健身，對(duì)于心里和身體的健康都很重要

8，合理的HIV感染者的健身和健康計(jì)劃，過(guò)過(guò)會(huì)找到更多的資料給大家。

9，戒煙

10，健康的生活習(xí)慣和生物鐘

治療上：

1，配合醫(yī)生，定期檢查cd4和病毒量

2，藥物依從性，服藥的要定期定時(shí)吃藥

3，定期檢查其他的并發(fā)癥的可能性

4，肝炎疫苗，感冒疫苗

5，肺結(jié)核的防治

6，性病的防治

7，個(gè)人衛(wèi)生：干凈的皮膚

8，口腔衛(wèi)生：牙齒牙齦護(hù)理

9，觀察自己的身體變化，及時(shí)記錄下來(lái)。

10，最新的成果顯示，HPV的疫苗(human papillomavirus [微]人乳頭狀瘤病毒疫苗)可以控制HIV病毒在體內(nèi)的復(fù)制，但不知道國(guó)內(nèi)有沒(méi)有這樣的疫苗;

心理上：

1，堅(jiān)強(qiáng)和樂(lè)觀的態(tài)度

2，不要讓HIV成為你生活里的100%的話題

3，找到相同經(jīng)歷的感染者，配對(duì)，互相關(guān)心;

4，找到感染者群，定期見(jiàn)面，大家談感受和最近發(fā)生的事情。

總之啊，看看這些事情，感染者的生活真好比一個(gè)全職工作一樣，真的要下下功夫才可以控制好自己的HIV的病情，我們都要一起加油!

艾滋感染者或病人日常生活護(hù)理分五大類

日常生活護(hù)理包括以下五項(xiàng)： 日常體征的觀察

護(hù)理者應(yīng)留意感染者和病人的日常生活規(guī)律有無(wú)特殊改變，如感染者每日進(jìn)食，起居時(shí)間，情緒的改變等。如果感染者已經(jīng)發(fā)病，護(hù)理者除了遵醫(yī)囑督促病人按時(shí)服藥外，還應(yīng)注意觀察病人面部表情及情緒的變化，呼吸、皮膚、口腔的狀況，大便、小便的次數(shù)，以及瘡口的出血或分泌物的情況。對(duì)每日的變化做好記錄，及時(shí)將情況反饋給有關(guān)醫(yī)生。

口腔的護(hù)理

感染者進(jìn)入發(fā)病期以后，病人的免疫力很快下降，各種真菌很容易在口腔內(nèi)繁殖造成口腔潰瘍。如果病人發(fā)生口腔感染，護(hù)理者除了遵醫(yī)囑督促病人按時(shí)進(jìn)行藥物治療外，還要努力幫助其保持口腔清潔，防止其口腔粘膜干燥、破裂并及時(shí)清潔口腔，以免形成口臭而影響食欲。皮膚的護(hù)理

艾滋病病人極易出現(xiàn)卡波濟(jì)氏肉瘤及其他皮膚損害。因此，病人的衣著要寬松，質(zhì)地要柔軟，病人的床鋪要保持清潔、平軟，盡可能減少對(duì)皮膚的磨擦。病人要定期洗浴，保持皮膚清潔。對(duì)皮膚破損嚴(yán)重或臥床不起的病人，護(hù)理者要經(jīng)常更換病人的臀墊，幫助病人定期翻身，防止發(fā)生褥瘡。

相關(guān)腦病的護(hù)理

艾滋病病人常出現(xiàn)腦神經(jīng)損害。據(jù)一些資料介紹，少數(shù)病人可能會(huì)出現(xiàn)以腦神經(jīng)損害為主要癥狀。其表現(xiàn)為外界反應(yīng)淡漠，記憶力減退和癡呆等。護(hù)理者應(yīng)注意觀察病人的反應(yīng)，盡可能早地發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)的癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便醫(yī)生作出對(duì)癥處理。

營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

艾滋病病毒感染者必需吃有營(yíng)養(yǎng)的食物來(lái)維持自身的健康，因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良會(huì)對(duì)已經(jīng)減弱了的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生不必要的損害。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)可以預(yù)防各種機(jī)會(huì)性感染，改善病人的健康狀況。因此，護(hù)理者應(yīng)鼓勵(lì)感染者或病人按時(shí)吃飯。有時(shí)由于用藥或心情等原因，感染者或病人可能吃不下飯，此時(shí)護(hù)理者應(yīng)要求他（她）按時(shí)進(jìn)食，這樣才能使感染者和病人保持足夠的體力并保證充足的營(yíng)養(yǎng)。另外，病人常因發(fā)生口腔感染，不能順利進(jìn)食而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。而感染者營(yíng)養(yǎng)不良則更容易導(dǎo)致各種機(jī)會(huì)性感染。護(hù)理者除了勸說(shuō)感染者和病人按時(shí)進(jìn)餐外，還應(yīng)避免為感染者和病人提供生冷干硬的食物，以免造成口腔損傷影響進(jìn)食。

護(hù)理者應(yīng)特別注意食品衛(wèi)生，因?yàn)榘滩〔∪撕透腥菊叩拿庖吡σ呀?jīng)很弱，任何食物污染都可能導(dǎo)致病人食物中毒。另外，還應(yīng)讓感染者或病人盡量避免吃生海鮮以及未煮熟的雞蛋、肉類等食物。

護(hù)理者應(yīng)設(shè)法勸感染者或病人廣泛地?cái)z取食物，不要偏食。在消化良好的前提下，應(yīng)盡量鼓勵(lì)感染者或病人多吃。為感染者或病人選擇食物時(shí)，要注意選擇易消化和烹調(diào)的品種。特別是對(duì)已出現(xiàn)艾滋病相關(guān)癥狀的病人來(lái)說(shuō)，不易消化或烹調(diào)不當(dāng)?shù)氖澄锟赡芗又馗篂a程度。

如果感染者和病人食用固體食物有困難，可以為他（她）準(zhǔn)備半流體或流體食物。對(duì)有習(xí)慣性腹瀉的感染者或病人應(yīng)給予口服補(bǔ)液或每日喝鹽水加以補(bǔ)充，以維持其體內(nèi)電解質(zhì)的平衡。

最后還要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)對(duì)感染者和病人來(lái)說(shuō)固然重要，但是護(hù)理者及其家庭成員如能與感染者一起進(jìn)餐，能創(chuàng)造一種親切和諧的家庭氣氛，在某種程度上對(duì)于感染者來(lái)說(shuō)可能比食物的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值更為重要。

第五篇：出院病人隨訪制度及流程

醫(yī)院出院病人隨訪制度

為了積極推行醫(yī)院倡導(dǎo)的院前、院中、院后的一體化醫(yī)療服務(wù)模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，醫(yī)院特制定出院病人隨訪制度如下，1：各科均要建立出院病人住院信息登記電子檔案，內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話，門診診斷、住院治療結(jié)果、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容，填寫人由病人本次住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。

2：所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍。

3：隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯(lián)系等，隨訪的內(nèi)容包括：了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診、病情變化后的處置意見(jiàn)等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)。

4：隨診時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大、病情復(fù)雜和危重的病人出院后應(yīng)隨時(shí)隨訪，一般需長(zhǎng)期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人出院2~4周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后至少三個(gè)月隨訪一次。

5：負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員由相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)和病人住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。第一責(zé)任人為主管醫(yī)師，隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在住院病人信息檔案隨訪記錄部分。并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級(jí)醫(yī)師、科主任一起隨訪。

6：科主任應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的分管出院病人隨訪情況每月至少檢查一次。對(duì)沒(méi)有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行督促。

7：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)對(duì)各臨床科室的出院病人信息登記和隨訪情況定期檢查指導(dǎo)，并將檢查情況向業(yè)務(wù)院長(zhǎng)匯報(bào)及全院通報(bào)。

8：各臨床科室出院病人信息登記電子存檔率要求達(dá)100%。每漏登記一人扣主管醫(yī)師20個(gè)崗點(diǎn)，科室每月底統(tǒng)計(jì)總登記率低于90%時(shí)，每降低1%，扣全科人員人均10個(gè)崗點(diǎn)。急、危、疑難病人、慢性病病人、需定期復(fù)診的病人及病情康復(fù)較慢的病人隨訪率要求達(dá)到100%。每漏隨訪一人扣主管醫(yī)師20個(gè)崗點(diǎn)，科室每月底統(tǒng)計(jì)必須隨訪的病人隨訪率低于90%時(shí)，每降低1%，扣全科人員人均10個(gè)崗點(diǎn)。

出院患者隨訪流程

結(jié)束語(yǔ)

責(zé)任護(hù)士或主管醫(yī)師進(jìn)行第一次隨訪

接通電話

患者出院半個(gè)月內(nèi)

問(wèn)候語(yǔ)

詢問(wèn)其他需求

幫助解答

一站式服務(wù)中心

詢問(wèn)病情

康復(fù)、健康指導(dǎo)

提醒復(fù)診

征求意見(jiàn)

需長(zhǎng)期治療的慢性患者或疾病恢復(fù)慢的患者，確定下次隨訪時(shí)間、項(xiàng)目

隨訪記錄

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END

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