第一篇：職工醫(yī)療保險工作業(yè)務(wù)流程和操作規(guī)范

職工醫(yī)療保險工作業(yè)務(wù)流程和操作規(guī)范(2009-02-19 20:44:17)標(biāo)簽：雜談 工作業(yè)務(wù)流程和操作規(guī)范

一、醫(yī)療保險參保登記

（一）政策依據(jù)

《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）、《社會保險登記管理暫行辦法》（勞動和社會保障部令第1號）、省廳關(guān)于貫徹勞動和社會保障部《社會保險登記管理暫行辦法》和《社會保險申報管理暫行辦法》有關(guān)問題的通知（魯勞發(fā)[1999]149號）、《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（萊政發(fā)[2000]46號）。

（二）工作程序

1、用人單位持社會保險登記證件和相關(guān)資料向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出參加醫(yī)療保險申請，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核實用人單位提交的證件和資料后，核發(fā)參加醫(yī)療保險登記表及軟盤。

2、用人單位按照要求，將單位參保人員的個人基本資料輸入到軟盤，然后報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)審核符合規(guī)定的予以辦理參保，建立參保單位和參保人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫資料，并定期核定檔案內(nèi)容。

3、參保單位新增加人員，應(yīng)當(dāng)在增加后的30日內(nèi)，經(jīng)辦人員持有關(guān)增加手續(xù)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為所增人員辦理參保手續(xù)。

4、參保單位基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理變更或注銷登記手續(xù)。

5、靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險，由民營中心負責(zé)辦理參保手續(xù)。

二、醫(yī)療保險基金征繳

（一）政策依據(jù)

《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）、《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》（勞動和社會保障部令第2號）、《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（萊政發(fā)[2000]46號）、《萊蕪市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助基金籌集使用管理辦法》（萊政辦發(fā)[2000]26號）、《萊蕪市國家公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦法》（萊政發(fā)[2001]30號）、《關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有關(guān)問 題的補充意見》（萊政辦發(fā)[2002]20號）。

（二）工作程序

1、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保單位上年度勞動工資統(tǒng)計年報和財務(wù)決算報表核定單位繳費基數(shù)。

2、參保單位基本醫(yī)療保險以本單位在職職工上年度工資總額為基數(shù)，按6%的比例繳納；職工個人以本人上年度工資收入為基數(shù)，按2%的比例繳納，退休人員不繳費。新成立單位或外地調(diào)入職工，以當(dāng)年首次核定的工資額計算繳費基數(shù)。繳費基數(shù)低于上年度全市職工平均工資60%的，按60%繳納；高于300%的部分，不計算為繳費基數(shù)。

3、凡參加萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工和退休人員，按每人每年60元（每月5元，單位繳納2元、個人繳納3元）的標(biāo)準籌集大病醫(yī)療救助金。

4、公務(wù)員醫(yī)療補助按工作人員工資總額的4%籌集。

5、城鎮(zhèn)民營經(jīng)濟組織及其從業(yè)人員和托管人員參加醫(yī)療保險，以上年度全市在崗職工平均工資為繳費基數(shù)，實際收入高于平均工資的以其實際工資收入為繳費基數(shù)，按8%（單位繳納6%、個人繳納2%）或4%（單位繳納）的費率繳費。

6、困難企業(yè)參加醫(yī)療保險，職工個人不繳費，單位以上年度全市在崗職工平均工資的60%為繳費基數(shù)，繳費率為4%。

7、參保單位應(yīng)于每月10日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納當(dāng)月的基本醫(yī)療保險費，不得拖欠、拒繳。逾期不繳納的，依照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定，按日加收2‰的滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。

8、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對申報資料齊全、費基和費率符合規(guī)定的參保單位簽章核準，并下發(fā)《醫(yī)療保險繳費通知單》，單位按《醫(yī)療保險繳費通知單》上繳醫(yī)療保險費。對未繳費或欠繳的單位，下發(fā)《醫(yī)療保險催繳通知單》，拒不執(zhí)行的由勞動保障部門下達限期改正指令書，逾期仍拒不執(zhí)行的，申請人民法院強制征繳。

三、醫(yī)療保險個人賬戶管理

（一）政策依據(jù)

《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（萊政發(fā)[2000]46號）、《萊蕪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人帳戶管理使用辦法》（萊勞社發(fā)[2000]31號）、《萊蕪市國家公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦法》（萊政發(fā)[2001]30號）。

（二）工作程序

1、每月月底前，根據(jù)參保單位實際繳費情況，及時足額劃撥參保職工的個人帳戶金。

2、開通個人帳戶金查詢電話—95566，參保職工可隨時了解個人帳戶金額的注入和結(jié)余情況。

3、異地安置的退休人員和長期駐外人員不發(fā)放醫(yī)療保險卡，異地安置的退休人員個人賬戶額隨養(yǎng)老金每半年發(fā)放一次；長期駐外工作人員個人賬戶金額由參保單位每半年發(fā)給本人使用。

4、參保人員調(diào)動時，個人賬戶隨同轉(zhuǎn)移。

四、離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌金征繳

（一）政策依據(jù)

中共中央辦公廳廳字[2000]61號和省委辦公廳[2001]30號文件、《萊蕪市市直單位離休干部醫(yī)藥費保障暫行辦法》、《萊蕪市離休干部“兩費”財政支持暫行辦法》（萊室字[2002]8號）、《萊蕪市市直單位離休干部醫(yī)藥費保障補充規(guī)定》（萊室字[2002]24號）。

（二）工作程序

1、離休干部所在單位填報《萊蕪市離休干部基本情況報表》并送交醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核實后，給予辦理離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌管理登記。

2、離休干部每年的統(tǒng)籌標(biāo)準按上年度離休干部人均醫(yī)藥費的實際發(fā)生額，并考慮增減因素確定。每年12月10日前由市勞動和社會保障局、市財政局和市委老干部局核定公布。

3、各單位要于每年的12月31日前將本單位離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌金繳到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。逾期不繳者，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按日加收2‰的滯納金，并視情節(jié)給予通報批評，追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

4、特困企事業(yè)單位免繳離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌金，由政府有關(guān)部門對特困企事業(yè)單位進行認定：

（1）因長期虧損或停產(chǎn)（業(yè)）、半停產(chǎn)（業(yè)），職工僅發(fā)生活費或不發(fā)生活費而工資停發(fā)半 年以上的企、事業(yè)單位，可寫書面申請申報特困企、事業(yè)單位。并報送《特困單位免繳離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌金審批表》、上年度財務(wù)報表、職工工資總額報表和職工工資發(fā)放表等有關(guān)材料，申報材料于每年1月底前報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

（2）特困企事業(yè)單位審核認定每年進行一次，申報單位于每年1月份將申報材料報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

（3）勞動和社會保障部門會同財政、經(jīng)貿(mào)、衛(wèi)生、老干部等部門共同核實申報材料，認定特困企、事業(yè)單位，報經(jīng)市政府批準后，其離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌金由財政支出，并于3月31日前劃入離休干部醫(yī)療保障基金專用帳戶。

5、離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌金按40%的比例劃入離休干部的個人醫(yī)療帳戶，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代管，當(dāng)年年終個人帳戶資金有結(jié)余的，在下年度1月份將結(jié)余部分的50%發(fā)給個人，其余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

五、定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店資格確定

（一）政策依據(jù)

省勞動保障廳、衛(wèi)生廳關(guān)于《轉(zhuǎn)發(fā)勞動保障部等三部門〈關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知〉的通知》（魯勞社發(fā)[1999]86號）、《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（萊政發(fā)[2000]46號）。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)資格核準操作規(guī)范

1、愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提出書面申請，并提供以下材料：

①執(zhí)業(yè)許可證副本；

②大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

③上一年度業(yè)務(wù)收入情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費等）以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力；

④符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準的證明材料；

⑤藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。

2、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的申請及提供的多項材料對醫(yī)療機構(gòu)進行核準，在20個工作日內(nèi)辦理完結(jié)。材料齊備，符合條件的，發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)證書及標(biāo)牌，簽訂協(xié)議書，并向社會公布，供參保職工選擇。

（三）定點零售藥店資格核準操作規(guī)范

1、愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的零售藥店應(yīng)提出書面申請并提供以下材料：

①藥品經(jīng)營企業(yè)許可證、合格證、營業(yè)執(zhí)照副本；

②藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料；

③藥品經(jīng)營品種清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況；

④藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。

2、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)零售藥店的申請及提供的各項材料對零售藥店的定點資格進行核準，在20個工作日內(nèi)辦理完結(jié)。材料齊備、符合條件的，發(fā)給定點零售藥店資格證書和標(biāo)牌，簽訂協(xié)議書，并向社會公布，供參保職工選擇購藥。

六、參保職工特殊醫(yī)療、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的審批

（一）政策依據(jù)

《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（萊政發(fā)[2000]46號）、《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理辦法》（萊勞社發(fā)[2000]29號）、《關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有關(guān)問題的補充意見》（萊政辦發(fā)[2002]20號）、《關(guān)于基本醫(yī)療保險制度實施中有關(guān)問題的處理意見》（萊勞社[2003]3號）。

（二）工作程序

1、參保職工因病情需要特殊醫(yī)療，須經(jīng)綜合定點醫(yī)院副主任醫(yī)師以上人員提出建議，填寫特殊醫(yī)療申請單，由院醫(yī)保辦同意，分管院長簽字，參保人員所在單位同意后，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準。

2、參保人員因定點醫(yī)院條件所限或因?qū)？萍膊⌒柁D(zhuǎn)往其它醫(yī)院就診治療的，由經(jīng)治醫(yī)院科主任提出轉(zhuǎn)診意見，并填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表，院醫(yī)保辦審核登記，分管院長同意簽字后，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)。

3、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院為參?；颊咚顚懙奶厥忉t(yī)療、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批單，認真審核登記備案，并對轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員填寫《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》。對轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、特殊醫(yī)療的審批隨到隨辦，對不符合規(guī)定條件的要告知本人，并解釋原由。

七、特殊慢性疾病的鑒定

（一）政策依據(jù)

《萊蕪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險醫(yī)療管理辦法》（萊勞社發(fā)[2000]29號）、《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（萊政發(fā)[2000]46號）、《關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有關(guān)問題的補充意見》（萊政辦發(fā)[2002]20號）、《萊蕪市門診慢性特殊病癥鑒定標(biāo)準》。

（二）工作程序

1、參保職工凡申請辦理醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證的，必須符合我市規(guī)定的33種門診特殊慢性疾病，并提供以下材料：

（1）綜合定點醫(yī)院確診證明；

（2）門診或住院病歷（復(fù)印件要有病案）；

（3）《萊蕪市門診慢性特殊疾病治療審批表》一張；

（4）2寸照片一張。

2、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織醫(yī)學(xué)專家審核申報材料，對符合規(guī)定條件的，簽發(fā)《醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證》，并根據(jù)本人的意向確定一個定點醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)一般一年內(nèi)不得變更。對不符合條件的，將所報材料退回單位或本人。門診特殊疾病從審核到發(fā)證30個工作日內(nèi)完結(jié)。

八、醫(yī)療保險住院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、門診特殊醫(yī)療費用的審核

（一）政策依據(jù)

《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》（魯勞社[2001]10號）、《山東省基本醫(yī)療保險治療項目目錄》、《山東省基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍目錄》、《萊蕪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》（萊勞社發(fā)[2000]30號）、《關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有關(guān)問題的補充意見》（萊政辦發(fā)[2002]20號）、《關(guān)于基本醫(yī)療保險制度實施中有關(guān)問題的處理意見》（萊勞社[2003]3號）。

（二）工作程序

1、住院醫(yī)療費審核。定點醫(yī)療機構(gòu)每月10日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送上月參保人員住院通知書、特殊醫(yī)療審批表、住院醫(yī)療收費明細表等相關(guān)資料，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月20日前審核完結(jié)。審核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用，從當(dāng)月?lián)芨兜尼t(yī)療費中扣除，并下達處罰通知單。

2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費每月報銷一次；特殊疾病醫(yī)療費每半年審核報銷一次，時間為每年7月和次年1月。參保單位將參?；颊叩拈T診、住院病歷復(fù)印件、復(fù)式處方、有效現(xiàn)金收據(jù)等有關(guān)資料在規(guī)定時間內(nèi)送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，當(dāng)月內(nèi)審核完結(jié)。

九、離休干部醫(yī)療費用審核

（一）政策依據(jù)

《萊蕪市市直單位離休干部醫(yī)藥費保障暫行辦法》（萊室字[2002]8號）、《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（萊政發(fā)[2000]46號）、《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》（魯勞社[2001]10號）、《關(guān)于基本醫(yī)療保險制度實施中有關(guān)問題的處理意見》（萊勞社[2003]3號）、《萊蕪市離休干部就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定》。

（二）工作程序

離休干部醫(yī)藥費每季度審核報銷一次，特殊情況隨時報銷。每季度末離休干部所在單位要將離休干部門診病歷、復(fù)式處方、住院醫(yī)療費清單、住院病歷復(fù)印件、有效現(xiàn)金收據(jù)等材料匯總報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在20個工作日內(nèi)審核完結(jié)。

醫(yī)療保險工作業(yè)務(wù)流程

一、醫(yī)療保險參保登記

1、用人單位持社會保險登記證件和相關(guān)資料向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出參加醫(yī)療保險申請，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核實用人單位提交的證件和資料后，核發(fā)參加醫(yī)療保險登記表及軟盤。

2、用人單位按照要求，將單位參保人員的個人基本資料輸入到軟盤，然后報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)審核符合規(guī)定的予以辦理參保，建立參保單位和參保人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫資料，并定期核定檔案內(nèi)容。

3、參保單位新增加人員，應(yīng)當(dāng)在增加后的30日內(nèi)，經(jīng)辦人員持有關(guān)增加手續(xù)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為所增人員辦理參保手續(xù)。

4、參保單位基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理變更或注銷登記手續(xù)。

二、醫(yī)療保險基金征繳

1、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保單位上年度勞動工資統(tǒng)計年報和財務(wù)決算報表核定單位繳費基數(shù)。

2、參保單位基本醫(yī)療保險以本單位在職職工上年度工資總額為基數(shù)，按6%的比例繳納；職工個人以本人上年度工資收入為基數(shù)，按2%的比例繳納，退休人員不繳費。新成立單位或外地調(diào)入職工，以當(dāng)年首次核定的工資額計算繳費基數(shù)。繳費基數(shù)低于上年度全市職工平均工資60%的，按60%繳納；高于300%的部分，不計算為繳費基數(shù)。

3、凡參加嫩江縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工和退休人員，按每人每年120元（單位繳納60元、個人繳納60元）的標(biāo)準籌集大病醫(yī)療救助金。

4、參保單位應(yīng)于每月10日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納當(dāng)月的基本醫(yī)療保險費，不得拖欠、拒繳。逾期不繳納的，依照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定，按日加收2‰的滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。

5、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對申報資料齊全、費基和費率符合規(guī)定的參保單位簽章核準，并下發(fā)《醫(yī)療保險繳費通知單》，單位按《醫(yī)療保險繳費通知單》上繳醫(yī)療保險費。對未繳費或欠繳的單位，下發(fā)《醫(yī)療保險催繳通知單》，拒不執(zhí)行的由勞動保障部門下達限期改正指令書，逾期仍拒不執(zhí)行的，申請人民法院強制征繳。

三、醫(yī)療保險個人賬戶管理

1、每年年初，根據(jù)參保單位實際繳費情況，及時足額劃撥參保職工的個人帳戶金。

2、開通個人帳戶金查詢電話0456—7529166，參保職工可隨時了解個人帳戶金額的注入和 結(jié)余情況。

3、異地安置的退休人員和長期駐外人員不發(fā)放醫(yī)療保險卡，異地安置的退休人員個人賬戶額和長期駐外工作人員個人賬戶金額由參保單位每年發(fā)給本人使用。

4、參保人員調(diào)動時，個人賬戶隨同轉(zhuǎn)移。

四、離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌金征繳

1、離休干部所在單位填報《嫩江縣離休干部基本情況報表》并送交醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核實后，給予辦理離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌管理登記。

2、離休干部每年的統(tǒng)籌金由單位及財政定期繳納。

五、定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店資格確定

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)資格核準操作規(guī)范

1、愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提出書面申請，并提供以下材料：

①執(zhí)業(yè)許可證副本；

②大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

③上一年度業(yè)務(wù)收入情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費等）以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力；

④符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準的證明材料；

⑤藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。

2、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的申請及提供的多項材料對醫(yī)療機構(gòu)進行核準，在20個工作日內(nèi)辦理完結(jié)。材料齊備，符合條件的，發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)證書及標(biāo)牌，簽訂協(xié)議書，并向社會公布，供參保職工選擇。

（二）定點零售藥店資格核準操作規(guī)范

1、愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的零售藥店應(yīng)提出書面申請并提供以下材料：

①藥品經(jīng)營企業(yè)許可證、合格證、營業(yè)執(zhí)照副本；

②藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料；

③藥品經(jīng)營品種清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況；

④藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。

2、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)零售藥店的申請及提供的各項材料對零售藥店的定點資格進行核準，在20個工作日內(nèi)辦理完結(jié)。材料齊備、符合條件的，發(fā)給定點零售藥店資格證書和標(biāo)牌，簽訂協(xié)議書，并向社會公布，供參保職工選擇購藥。

六、參保職工住院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的審批

1、住院手續(xù)：

（1）到所住醫(yī)院開入院通知單。

（2）到單位簽字、蓋章。

（3）到醫(yī)保辦辦理住院批準單。

（4）患者拿醫(yī)?？?、醫(yī)保手冊、醫(yī)保辦批準單、本人身份證等到醫(yī)院辦理入院手續(xù)。

（5）如急診先入院，三天之內(nèi)辦理完如上手續(xù)。

（6）患者出院和醫(yī)院直接結(jié)算。

2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)：

（1）患者到醫(yī)院開轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院診斷書。（診斷需有科主任、院長簽字、到醫(yī)務(wù)室蓋章）

（2）到單位簽字、蓋章。

（3）到醫(yī)保辦開轉(zhuǎn)院批準單。

（4）如住院先到轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)?？频怯?，再打0456——7529166登記，出院到轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)保科審核、蓋章。本人身份證號碼登記在病歷里。

（5）患者出院持診斷書、各種檢查報告單、出院證明、收據(jù)、費用結(jié)算清單、病歷復(fù)印件。

（6）患者出院后持有關(guān)材料到醫(yī)保辦審核。

對不符合規(guī)定條件的告知本人，并解釋原由。

七、醫(yī)療保險住院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用的審核

1、住院醫(yī)療費審核?；颊咴诙c醫(yī)療機構(gòu)住院費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)每月10日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送參保人員住院通知書、醫(yī)療審批表、住院醫(yī)療收費明細表等相關(guān)資料，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核完結(jié)。由定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)放給患者報銷費用。審核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從對定點醫(yī)療機構(gòu)撥付的醫(yī)療費中扣除，并下達處罰通知單。

2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費每半年報銷一次；參保單位將參?；颊叩拈T診、住院病歷復(fù)印件、診斷書、各種檢查報告單、復(fù)式處方、費用結(jié)算清單、有效現(xiàn)金收據(jù)等有關(guān)資料在規(guī)定時間內(nèi)送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。

嫩江縣地方社保局醫(yī)療保險工作流程

第一章 總則

第一條為適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的客觀要求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》［國發(fā)(1998)44號］和《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃（草案）》［新政發(fā)（1999）30號］文件精神，結(jié)合地區(qū)實際，制定本規(guī)定。

第二條醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求。

第三條 醫(yī)療保險制度改革的指導(dǎo)思想是以黨的＋五大精神為指針，按照國務(wù)院《決定》和自治區(qū)《總體規(guī)定（草案）》要求，從地區(qū)實際出發(fā)，以制度創(chuàng)新和機制轉(zhuǎn)換為工作重點，建立保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的新制度。

第四條醫(yī)療保險制度改革必須遵循的原則是：職工基本醫(yī)療保險水平要與地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展總體水平及財政、企業(yè)和職工個人實際承受能力相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)，基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合；基本醫(yī)療保險基金實行集中管理；建立對醫(yī)患雙方的制約機制，最大限度地減少浪費。第二章 覆蓋范圍和統(tǒng)籌單位

第五條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍是：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不參加醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

基本醫(yī)療保險以地區(qū)為統(tǒng)籌單位，所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一的政策和標(biāo)準，對生產(chǎn)流動性較大的或隸屬本地區(qū)的駐外地單位，可以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。第三章 基本醫(yī)療保險費的征繳和支付

第六條 職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。根據(jù)以收定支、收支平衡的原則，客觀地確定收費標(biāo)準。用人單位繳費率為職工工資總額（含退休職工退休金和退職職工生活費）的6%，職工繳費率為本人工資總額的2%，個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員的繳費標(biāo)準按地區(qū)上年度社會平均工資的8%繳納。業(yè)主本人按8％繳納，從業(yè)人員個人繳納2%，業(yè)主（用人單位）為從業(yè)人員繳納6%。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。

第七條繳費單位必須向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)辦理社會保險登記，參加醫(yī)療保險。繳費 單位的社會保 險登記事項發(fā)生變更或者繳費單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或者注銷社會保險登記手續(xù)。

第八條資金來源的渠道為：機關(guān)、社會團體、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位，由各單位預(yù)算內(nèi)資金列支。

差額預(yù)算管理的事業(yè)單位及自收自支預(yù)算管理的事業(yè)單位，由單位提取的醫(yī)療基金中列支。企業(yè)在職職工從職工福利費中列支，退休人員在勞動保險費中列支。個體經(jīng)濟組織業(yè)主及從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費，從稅前經(jīng)營收入中列支。中央及自治區(qū)直屬的行政、事業(yè)單位，按財政隸屬關(guān)系，將其醫(yī)療保險費撥到用人單位，再由用人單位按規(guī)定向社保經(jīng)辦機構(gòu)繳納。國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費部分，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。停薪留職人員的醫(yī)療保險基金全部由個人繳納，并由保留其公職關(guān)系的單位代為繳納。在職職工個人繳費部分由所在單位從其本人工資中代扣代繳。退休、退職人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

第九條 醫(yī)療保險費的繳費基數(shù)，應(yīng)嚴格按國家統(tǒng)計局規(guī)定的職工工資總額的構(gòu)成部分審定，不得瞞報和虛報。醫(yī)療保險費不計征稅費。

第十條基本醫(yī)療保險費由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人按本人工資總額繳納的2%，記人個人帳戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。單位繳納基金劃入個人帳戶部分在職職工年齡在35歲以下（含35歲）的為20%；年齡在36至45歲（含45歲）為30%；年齡在46歲以上的為35%；退休人員為39%（其中：含先行劃入的2％）。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。單位繳費中劃入個人帳戶后剩余部分進人醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)集中管理和使用。個體經(jīng)濟組織參保人員的個人帳戶記帳比例同上。

第十一條參保人必須到指定的醫(yī)療機構(gòu)和藥店就診、購藥，方可按以下辦法支付相應(yīng)費用。

1、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶的支付范圍是：統(tǒng)籌基金主要支付住院醫(yī)療費用，個人帳戶主要支付門診醫(yī)療費用和按規(guī)定由個人負擔(dān)的其他醫(yī)療費用。參保人結(jié)算住院費用時，對由自己支付本地區(qū)上年度職工平均工資的10%部分（此10％部分稱之為起付準），可從個人帳戶劃轉(zhuǎn)或由個人支付。起付標(biāo)準以上，最高限額以下的費用，分檔按比例從統(tǒng)籌基金中支付，最高支付限額?即封頂線）為本地區(qū)上年度職工平均工資的4倍，超過最高支付限額的醫(yī)療保險費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險以及社會救助等途徑解決。起付標(biāo)準以上最高限額以下的住院費用，參保人按照累加辦法仍應(yīng)負擔(dān)一定比例，起付標(biāo)準至5000元部分，個人負擔(dān)25%;5001元以上至10000元部分，個人負擔(dān)20%;10001元以上至封頂線，個人負擔(dān)15%。退休、退職職工個人負擔(dān)部分，在上述比例基礎(chǔ)上少負擔(dān)1%。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)救濟金時，不再享受醫(yī)療保險，但個人帳戶中有余額的，可繼續(xù)支付個人部分。

2、工傷、職業(yè)病、女職工生育費用仍由原資金渠道解決。

3、老紅軍、離休人員、職工供養(yǎng)的直系親屬、在校大中專學(xué)生暫不參加醫(yī)療保險，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決，其管理辦法另行制定。

4、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原隸屬關(guān)系、原資金渠道解決，由社會保險機構(gòu)單獨列帳，每月結(jié)算一次，醫(yī)療費用支付不足部分，按隸屬關(guān)系由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

5、國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策，具體辦法另行制定。

6、為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，允許參保單位建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門批準后列入成本。

7、異地安置的退休（職）人員，個人帳戶的資金撥給本人管理，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，以本地區(qū)上年度退休人員人均住院醫(yī)療費為標(biāo)準，先由本人墊付，符合支付規(guī)定的按本規(guī)定第十一條執(zhí)行，由用人單位向醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)申報辦理審批撥付手續(xù)。

8、企業(yè)分立、合并、終止時，須先償付欠繳的醫(yī)療保險費，并明確在職職工醫(yī)療保險的續(xù)保關(guān)系；企業(yè)破產(chǎn)清算時，應(yīng)繳足在職職工當(dāng)年和退休（職）人員后10年的醫(yī)療保險費。

第十二條為解決參保職工患“大病”后，最高支付限額以上醫(yī)療費用問題，過建立“大病醫(yī)療救助基金”解決?；饋碓从蓞⒈Ｂ毠€人及所在單位和統(tǒng)籌基金三方組成。第四章 醫(yī)療服務(wù)和管理

第十三條實行定點醫(yī)療制度。由地區(qū)衛(wèi)生、醫(yī)藥行政管理部門進行資格審定后的醫(yī)療單位和藥品銷售單位均可向勞動社會保障部門提出申請，經(jīng)同意后，確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，簽訂醫(yī)療保險有關(guān)合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，確定服務(wù)范圍和質(zhì)量等。

第十四條 各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店因故需終止醫(yī)療保險合同的須提前三個月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)雙方同意后方可終止合同。未經(jīng)同意，不得隨意終止醫(yī)療保險服務(wù)，對嚴重違反本方案和相應(yīng)配套措施的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)取消其定點資格。

第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店必須嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、物價部門批準的收費項目和標(biāo)準，并將其公布，定點醫(yī)療機構(gòu)必須做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量，合理用藥，合理治療的原則，并將所開藥品及所做檢查逐一記入患者病歷及住院醫(yī)囑，接受社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和群眾監(jiān)督。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和享受醫(yī)療保險待遇的人員，有權(quán)查錄病案、醫(yī)囑、收費清單和處方，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予方便，不得無故拒絕。

第十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須建立醫(yī)療保險管理組織，明確工作任務(wù)、職責(zé)，全心全意地做好醫(yī)療服務(wù)工作。

第十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行特殊醫(yī)療設(shè)備檢查的有關(guān)規(guī)定，不得進行超范圍檢查和超標(biāo)準收費。

第十八條 參保人轉(zhuǎn)院治療，需經(jīng)醫(yī)院報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后，方可轉(zhuǎn)院治療。

第十九條 參保人就診必須憑當(dāng)?shù)厣绫C構(gòu)簽發(fā)的《醫(yī)療保險證》和《診療手冊》在定點醫(yī)院按規(guī)定的程序診治及付費，參保人需住院治療的，憑醫(yī)院的入院通知單、單位證明到審核服務(wù)處領(lǐng)取《住院醫(yī)療費用結(jié)算表》，在定點醫(yī)院辦理入院手續(xù)，入院通知單同時送所參保社會保險機構(gòu)一份。

第二十條 參保人在定點醫(yī)院門診就醫(yī)時，由該醫(yī)院收費記帳處，在對《復(fù)式處方》審核蓋章后，并在《手冊》上“個人醫(yī)療帳戶”欄目記載支出，核減總額，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收回《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》作為記帳結(jié)算憑證。

個人醫(yī)療帳戶支出的醫(yī)療費，不得超出個人醫(yī)療帳戶實際積累資金，參保人個人帳戶不足以支付時，由本人用現(xiàn)金支付。

第二十一條參保人住院，由醫(yī)院收取一定數(shù)量的住院預(yù)付金（也可用個人帳戶中的結(jié)余資金抵頂）。

所需費用超出起付標(biāo)準時，超出的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)住院處按規(guī)定的比例進行記帳并收取患者自付部分的現(xiàn)金。參加統(tǒng)籌每整年內(nèi)累次住院費用之和，按第十一條第一款執(zhí)行。

第二十二條急診、出差、探親就診、經(jīng)批準轉(zhuǎn)院進行特殊檢查和治療的，由患者自行 結(jié)算。返回后按有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一由用人單位到參保的社保機構(gòu)結(jié)算辦理審核撥付手續(xù)。

第二十三條定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店于次月10日前將上月“個人醫(yī)療帳戶”支出和醫(yī)院醫(yī)療費用分單位匯總填表，一式兩份，連同《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》、《住院醫(yī)療費用記帳結(jié)算表》報送當(dāng)?shù)厣鐣ｋU機構(gòu)審核、撥付。撥付時，先按申報后總額的90％撥付，其余的10％作為定點管理保證金，在年末結(jié)算時依據(jù)合同執(zhí)行情況再行撥付。

第二十四條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)建立群眾來信來訪制度，設(shè)立投訴電話和舉報信箱，對檢舉揭發(fā)違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定者，經(jīng)查證屬實的，按對定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店經(jīng)濟處罰金額的一定比例給予獎勵。由勞動、社保、衛(wèi)生、工會、醫(yī)藥等有關(guān)部門和單位代表組成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核小組，根據(jù)有關(guān)規(guī)定按年度對定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的醫(yī)療及服務(wù)質(zhì)量進行考核，實行獎懲。

第二十五條社保經(jīng)辦機構(gòu)要在定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店派出“醫(yī)療管理小組”，會同衛(wèi)生行政等部門對患者的診治過程及醫(yī)療費用等進行審查和監(jiān)督，定點醫(yī)院和藥店應(yīng)積極配合，提供所需的檔案、資料。

第二十六條 加快醫(yī)療機構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。一是要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競爭機制，合理控制醫(yī)藥費用。二是要理順醫(yī)藥服務(wù)價格，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格。三是要加強業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量。

四是要合理調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)布局，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，衛(wèi)生部門要盡快制定相應(yīng)的配套政策、措施。

第五章 基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督

第二十七條基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。具體管理辦法依照自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預(yù)算解決。

第二十九條參保單位必須按本《暫行規(guī)定》第六條規(guī)定的比例，在當(dāng)月10日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)足額繳納醫(yī)療保險費（由銀行代為扣繳或直接繳納），用人單位不得拖欠、拒付，否則，參保人不能享受有關(guān)醫(yī)療保險待遇，由此引起的一切后果均由參保人所在單位負責(zé)。對逾期不繳納醫(yī)療保險費的單位，按日加收2‰的滯納金，滯納金并入醫(yī)療統(tǒng)籌基金。第三十條基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計算，上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個月整存整取銀行存款利率計息，存入社會保險財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計算，并不低于該檔次利率水平。

第三十一條參保人在本地區(qū)范圍內(nèi)調(diào)動的，只轉(zhuǎn)關(guān)系，不轉(zhuǎn)基金。調(diào)出地區(qū)的可將其個人帳戶結(jié)余資金轉(zhuǎn)入調(diào)入地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

第三十二條各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支、管理情況進行審計。第六章 附則

第三十三條為使我區(qū)醫(yī)療保險改革工作順利進行，凡涉及到的部門，均應(yīng)積極配合。

第三十四條實行政事分開，設(shè)立地區(qū)醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組（下設(shè)辦公室）負責(zé)制訂 政策、制度、標(biāo)準以及工作的綜合協(xié)調(diào)，職工醫(yī)療保險基金的收付和經(jīng)辦由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)。

第三十五條由地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照本《暫行規(guī)定》制定配套措施，經(jīng)地區(qū)行署批準后實施。

第三十六條本規(guī)定由地區(qū)醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負責(zé)解釋。

第三十七條本規(guī)定自2000年1月1日起實施。

上饒市醫(yī)療保險局業(yè)務(wù)工作流程

（一）參保申報

參保單位提交相關(guān)資料（企業(yè)經(jīng)營許可證、法人代表證書等），填寫《參保職工基本情況統(tǒng)計表》、《參保單位基本情況調(diào)查表》→業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員調(diào)查、核實參保單位的基本情況→參保資料報請領(lǐng)導(dǎo)審核→辦理發(fā)證手續(xù)，發(fā)出基金繳費托收單。

（二）住院

參保職工持三證到定點醫(yī)院就醫(yī)→定點醫(yī)院開具住院卡→持三證、住院卡到醫(yī)療保險局審核身份和住院資格，開具入院介紹信并登記→攜介紹信到定點醫(yī)院住院治療→出院在定點醫(yī)院結(jié)算。

（三）門診及購藥

參保職工持三證 → 定點醫(yī)院門診檢查、治療、購藥（醫(yī)療保險證、→（劃IC卡結(jié)算，超出部分自付現(xiàn)金）處方本、IC卡)→可持三證到藥店購藥（處方藥 必須持有醫(yī)生開具的醫(yī)保處方箋）

（四）市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及報銷

參保職工經(jīng)定點住院醫(yī)院同意并填寫市外轉(zhuǎn)院登記表→醫(yī)療保險局經(jīng)辦人員審查并經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)簽批→登記、備案→按簽批意見轉(zhuǎn)院治療→出院備齊報銷資料（有效醫(yī)藥費發(fā)票、出院小結(jié)、疾病證明、醫(yī)藥費用清單）→出院10日內(nèi)到定點住院醫(yī)院審核→定點醫(yī)院將審核后的材料報醫(yī)療保險局審核后由主要領(lǐng)導(dǎo)審批，按規(guī)定政策報銷。

（五）特殊慢性病申報及報銷

1、特殊慢性病申報：參保職工提交特殊慢性病鑒定材料（相關(guān)疾病的疾病證明、出院小結(jié)、化驗和檢查報告單等）→定點醫(yī)院填寫《特殊慢性病審核鑒定表》并簽批意見→醫(yī)療保險局組織九種特殊慢性病專家鑒定委員會進行鑒定（通過者備案，未通過者退還鑒定資料）→發(fā)放特殊慢性病證件和處方本。

2、特殊慢性病報銷：參保職工持證件到定點醫(yī)院就診（費用先使用IC卡，超過部分自付現(xiàn)金）→將費用發(fā)票、處方集中到定點醫(yī)院審核（1次/月）→定點醫(yī)院統(tǒng)一送醫(yī)療保險局經(jīng)辦人審核后由主要領(lǐng)導(dǎo)審批，按規(guī)定政策報銷。

（六）異地安置離退休申報

由單位統(tǒng)一申報異地安置的離退休人員（每年申報一次）→提交申報材料（證明異地生活、離退休資格資料），填寫《上饒市市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地安置人員登記表》→醫(yī)療保險局審核、備案→相關(guān)信息通報原單位。

（七）現(xiàn)金報銷

參保職工提交現(xiàn)金報銷資料（相關(guān)疾病的疾病證明、出院小結(jié)、化驗和檢查報告單等）→業(yè)務(wù)科審查→信息科數(shù)據(jù)錄入，進行微機處理，打印相關(guān)結(jié)算清單→業(yè)務(wù)科再次審核→財務(wù)科審核→領(lǐng)導(dǎo)簽批→信息科作最后審批確認→業(yè)務(wù)備案→通知有關(guān)人員憑有效證件提取現(xiàn)金。

（八）單位和個人資料變更流程

參保單位經(jīng)辦人攜帶單位介紹信到業(yè)務(wù)科領(lǐng)取變更表并按要求填寫→業(yè)務(wù)科審核→領(lǐng)導(dǎo)簽批→信息科變更→返回給業(yè)務(wù)科→反饋給申請變更單位。

（九）ＩＣ卡制作流程

參保單位申報→業(yè)務(wù)科核查→主管領(lǐng)導(dǎo)審批→信息科登錄→財務(wù)科收取工本費（每套１５元）→辦公室制作。

（十）“三證”遺失補辦程序

由所在單位提供證明→辦公室收取工本費（ＩＣ卡10元/張、處方本3元/張、醫(yī)療證2元/本）→辦公室掛失、制作。

關(guān)于印發(fā)《經(jīng)辦破產(chǎn)企業(yè)實行社會化管理退休人員參加基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作流程》的通知

京社保發(fā)[2002]32號已廢止 頒布時間：2002.07.22

各區(qū)縣社會保險基金管理中心：

為進一步做好破產(chǎn)企業(yè)實行社會化管理退休人員參加基本醫(yī)療保險的工作，現(xiàn)將《經(jīng)辦破產(chǎn)企業(yè)實行社會管理退休人員參加基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作流程》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行，執(zhí)行過程中遇有問題，請及時反映，以便進一步加以規(guī)范。

附：經(jīng)辦破產(chǎn)企業(yè)實行社會化管理退休人員參加基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作流程

北京市勞動和社會保障局 二○○二年七月二十二日

經(jīng)辦破產(chǎn)企業(yè)實行社會化管理退休人員參加基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作流程

一、根據(jù)北京市勞動和社會保障局《關(guān)于破產(chǎn)企業(yè)實行社會化管理退休人員參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（京勞社醫(yī)發(fā)［2002］46號，以下簡稱《通知》）規(guī)定，制定本業(yè)務(wù)工作流程。

二、適用范圍：

下列企業(yè)中已退休或達到退休年齡且辦理退休手續(xù)的人員納入?yún)ⅲɡm(xù)）保范圍：

（一）破產(chǎn)企業(yè)中擬實行社會化管理的退休（退職，下同）人員和易地安置的退休人員；

（二）港、澳、臺商及外商投資企業(yè)中（以下簡稱三資企業(yè)）的退休人員的易地安置的退休人員。

三、人員類別認定與分工

（一）北京市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保中心）負責(zé)全市移交街道（鎮(zhèn)）社會保障事務(wù)所（以下簡稱社保代理處）實行社會化管理的破產(chǎn)企業(yè)退休人員的認定工作；

（二）區(qū)縣社保中心負責(zé)本轄區(qū)參保的三資企業(yè)中達到退休年齡并辦理退休手續(xù)的人 員認定工作。

四、預(yù)提補充醫(yī)療保險資金的審批程序

（一）對擬實行社會化管理的破產(chǎn)企業(yè)退休人員，由破產(chǎn)企業(yè)清算組向參保地的區(qū)縣社保中心報送確認清償與預(yù)提社會保險基金（含補充醫(yī)療保險資金）具體數(shù)額的請示、《預(yù)提補充醫(yī)療保險資金審批表》（表樣附后）和《實行社會化管理退休人員花名冊》及相關(guān)材料證明，經(jīng)審核后，區(qū)縣社保中心向市社保中心報送核準請示，破產(chǎn)企業(yè)清算組按照市、區(qū)縣社保中心向市社保中心報送核準請示，破產(chǎn)企業(yè)清算組按照市、區(qū)縣社保中心批復(fù)的要求。在規(guī)定的時間內(nèi)將應(yīng)清償與預(yù)提的社會保險基金足額上繳區(qū)縣社保中心。

（二）三資企業(yè)在為符合基本醫(yī)療退休條件的在職職工辦理基本醫(yī)療退休手續(xù)時，愿意繳納補充醫(yī)療保險資金的，需持《預(yù)提補充醫(yī)療保險資金審批表》和支票到區(qū)縣社保中心辦理基本醫(yī)療退休的預(yù)提補充醫(yī)療保險資金審核與繳費手續(xù)。對不預(yù)提補充醫(yī)療保險資金的，需將不預(yù)提的內(nèi)容填寫在《預(yù)提補充醫(yī)療保險資金審批表》內(nèi)報區(qū)縣社保中心存檔備案。

五、預(yù)提補充醫(yī)療保險資金的計算公式與方法

（一）計算個人實際壽命余年

1、計算破產(chǎn)企業(yè)退休人員個人實際壽命余年，以法院宣告破產(chǎn)袒裼之月為界，根據(jù)退休人員本人實際出生日期，計算出某個人的實際年齡。（以月為單位，下同）計算公式為：

本市人口平均壽命期望值－個人的實際年齡＝個人的實際壽命余年（以月為單位）

2002年本市人口平均壽命期望值為76歲，若本市人口平均壽命期望值調(diào)整后將另行公布。

2、計算三資企業(yè)退休人員個人實際壽命余年，以辦理減員手續(xù)的時間為界，根據(jù)退休人員本人的實際出生日期，計算出某個人的實際年齡。計算公式同上。

（二）計算預(yù)提補充醫(yī)療保險資金具體數(shù)額的公式為：上一年全市 職工月平均工資×6%×個人實際壽命余年＝某個人應(yīng)預(yù)提的補充醫(yī)療保險資金金額（以元為單位，角、分四舍五入）。當(dāng)個人實際壽命余年數(shù)值小于或等于零時，不計算預(yù)提補充醫(yī)療保險資金。

（三）破產(chǎn)企業(yè)清算組或三資企業(yè)應(yīng)按照《通知》規(guī)定的計算公式計算預(yù)提補充醫(yī)療保險資金，并將計算結(jié)果填入這《預(yù)提補充醫(yī)療保險資金審批表》。經(jīng)區(qū)縣社保中心申報崗核審后，對能足額支付資金的，將預(yù)提資金情況匯總填入《預(yù)提補充醫(yī)療保險資金情況匯 總表》（表樣附后）交財務(wù)崗，財務(wù)崗對破產(chǎn)企業(yè)清算組或三次資企業(yè)實際繳費情況與《預(yù)提補充醫(yī)療保險資金情況匯總表》核對無誤后進行入帳處理。

六、對按照有關(guān)政策辦理提前退休手續(xù)的破產(chǎn)企業(yè)退休人員，破產(chǎn)清算組還需填寫《基本醫(yī)療保險基金補繳表》（表十），將退休人員實際退休之月至國家法定退休年齡期間用人單位應(yīng)繳納基本醫(yī)療保險

基本醫(yī)療保險基金補繳表（略）

第二篇：醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程

醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程

第一部分 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記

一、參保登記

（一）單位參保須持審批機關(guān)的批復(fù)文件或營業(yè)執(zhí)照，到市社會保險局辦理參保手續(xù)，按規(guī)定辦理社會保險登記。

（二）單位參保須攜帶上應(yīng)付工資明細帳，工資基金手冊，如有退休（職）人員，須提供退休（職）人員審批表原件及復(fù)印件、退休費報表、本單位上月地稅申報表、繳款單原件及復(fù)印件等。

（三）市直財政預(yù)算的機關(guān)事業(yè)單位須攜帶市人事局提供的代扣工資明細表。

二、參保變更

（一）參保單位人員等發(fā)生變化，必須在每月10日—20日之內(nèi)到醫(yī)療保險征繳部門辦理變更。

（二）參保單位發(fā)生撤銷、解散、合并、分立等情況在辦理變更時應(yīng)提交以下材料：

1、單位信息變更登記表；

2、審批相關(guān)的機關(guān)文件及復(fù)印件；

3、合并、分立雙方的協(xié)議書及復(fù)印件；

4、單位地址變動、遷移證件等；

5、其他相關(guān)材料。

（三）參保單位人員情況發(fā)生變更須提交以下相關(guān)材料：

1、調(diào)入人員須提供相關(guān)部門批準聘用或調(diào)入審批件及“勞動合同書”；

2、調(diào)出人員須提供相關(guān)部門批準的調(diào)出手續(xù)原件及復(fù)印件，解除合同人員在辦理醫(yī)保變更時須由職工本人簽字；

3、職工死亡，單位須提供死亡人員IC卡，“死亡證明書”及復(fù)印件，方可做退保處理；

4、出國定居人員，單位須提供公安部門開具的注銷戶口證明復(fù)印件；

5、其他相關(guān)材料

第二部分城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)核定與基金征繳

一、繳費基數(shù)核定

（一）單位以上月工資總額為繳費基數(shù)，無法確定工資總額的，以上社會月平均工資為繳費基數(shù)。

（二）繳費基數(shù)按國家統(tǒng)計局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》的要求進行核定。

（三）在職職工以本人上平均工資收入為當(dāng)年的繳費基數(shù)，每年7月份調(diào)整最低繳費基數(shù)。

（四）參保單位每月10日前履行繳費義務(wù)時，經(jīng)準確提供當(dāng)月本單位人員及工資（退休費）情況后，方可做繳費申報，待完成繳費后，給予繳費核定，同時驗冊。

二、基金征繳

（一）個人繳費按本人上平均工資的2%繳費，工

資收入低于全市上職工月平均工資60%的，按60%繳費，超過全市上職工月平均工資300%的部分不作為繳費基數(shù)，個人繳費由單位代扣代繳。單位繳費按上月職工工資總額7%繳費，單位職工月人均工資低于上全市職工月平均工資60%的，按60%核定繳費基數(shù)，無法確定工資總額的，以上社會月平均工資為基數(shù)繳納。

（二）參保單位必須按時足額繳納醫(yī)療保險費，繳費時間為上月20日之后至當(dāng)月10日前。也可按季度、半年和全年的繳費總額提前預(yù)繳。超過10日仍未繳費的單位，視為欠費。同時暫停醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇。補繳時，按補繳額按日加收2‰的滯納金。

（三）困難企業(yè)繳費標(biāo)準：單位按上月職工工資總額的5%比例繳納，單位職工月人均工資低于上全市職工月平均工資60%的，按60%核定繳費基數(shù)（不建立個人帳戶，享受住院統(tǒng)籌待遇）。

第三部分 個體勞動者參保登記與參保繳費

一、參保登記

凡參加市以及鐵東、鐵西、立山“三城區(qū)”基本養(yǎng)老保

險的個體勞動者，須持個人養(yǎng)老保險手冊、失業(yè)證、身份證，退休人員退休證，退休審批表原件及復(fù)印件，一寸近期照片三張等相關(guān)證件，到市社會保險局醫(yī)療保險征繳部門辦理登記，同時領(lǐng)取體檢表，統(tǒng)一參加體檢。凡經(jīng)體檢符合參保條件的個體勞動者，一周后，到醫(yī)療保險征繳部門辦理參保手續(xù)。

二、參保繳費

（一）在職職工按本人養(yǎng)老保險繳費基數(shù)的6%繳納，退

休人員參加醫(yī)療保險男滿30年，女滿25年的（參保前符合國家政策規(guī)定的連續(xù)工齡可視同繳費年限），在享受個體勞動者醫(yī)療保險退休人員待遇前，其參加基本醫(yī)療保險實際繳費年限應(yīng)不少于10年。不足年限的，按上市社會平均工資為基數(shù)一次性補足所差年限的基本醫(yī)療費。

（二）個體勞動者參保后，必須按時繳納基本醫(yī)療費，超過規(guī)定繳費時間的，須從欠繳之日起每日加收2‰的滯納金。超過規(guī)定繳費時間3個月（含3個月）的須說明理由，待補繳后，方可繼續(xù)享受醫(yī)療保 2

險待遇。再超過3個月（含3個月）的，視為自動退出醫(yī)療保險，不再補辦醫(yī)療保險手續(xù)。

（三）第四部分 醫(yī)療保險個人帳戶管理

一、建立個人醫(yī)療保險帳戶

個人帳戶管理部門根據(jù)參保單位是否建立醫(yī)療保險帳

戶和參保單位繳費到帳等信息為參保單位的投保職工建立個人醫(yī)療保險帳戶。

二、個人帳戶轉(zhuǎn)移、變更、注銷、停保、續(xù)保、繼承

（一）參保人調(diào)出本市的，本人可憑調(diào)出證明辦理保險

關(guān)系停保手續(xù)，到調(diào)入地重新參保。參保人在本市調(diào)動，憑調(diào)動證明辦理用人單位變更手續(xù)。參保人死亡，參保單位憑死亡證明辦理退保手續(xù)、個人帳戶一次性返還手續(xù)，收回IC卡與有關(guān)參保證件。參保人出國長期定居，單位憑有關(guān)證明可以辦理個人帳戶一次性退費。

（二）退休人員死亡，單位未及時辦理退保手續(xù)，死亡之后每月注入的個人帳戶資金不予返還，并入統(tǒng)籌基金。如單位和家屬有意拖延退保時間造成醫(yī)療保險基金流失，除追回流失基金外，情節(jié)嚴重的，追究單位法人、經(jīng)辦人及家屬責(zé)任。

三、定點藥店與定點衛(wèi)生所管理

（一）每年初對定點藥店與定點衛(wèi)生所進行服務(wù)協(xié)議的重新簽署。

（二）醫(yī)療帳戶管理部門不定期對定點藥店與定點衛(wèi)生所進行檢查與暗訪。

（三）嚴格按服務(wù)協(xié)議的條款對定點藥店與定點衛(wèi)生所進行管理。

四、對帳

參保人員在定點醫(yī)院、定點藥店發(fā)生的個人帳戶額，由帳戶管理部門于每月5日－20日審核核準后，報送結(jié)算部門，結(jié)算部門依據(jù)“二個定點”的匯總報表核對無誤后，報財務(wù)部門進行結(jié)算。

五、就醫(yī)手冊和IC卡遺失或損壞

參保人員應(yīng)憑本人有效身份證明及時到醫(yī)保機構(gòu)辦理掛失、申請補辦手續(xù)，未及時辦理掛失手續(xù)造成被冒用后果的，由參保人員本人承擔(dān)經(jīng)濟損失。

六、財務(wù)到帳復(fù)核

參保單位每月繳費后經(jīng)醫(yī)療保險征繳部門數(shù)據(jù)整理、申報核定后，單位專管員憑繳款單到醫(yī)療保險個人帳戶管理部門辦理財務(wù)到帳復(fù)核手續(xù)。

七、醫(yī)療費用大額復(fù)核

急診、外地轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)、離休人員、公務(wù)員補助醫(yī)療費用經(jīng)醫(yī)療結(jié)算部門審批后，2000元以上的到醫(yī)療保險個人帳戶管理部門進行登記復(fù)核，3000元以上的要經(jīng)保險基金管理部門領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療保險分管 3

局長簽字后，參保單位或個人到醫(yī)療大廳財務(wù)窗口取報銷款。

第五部分 定點醫(yī)療機構(gòu)管理

基本醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店定點管理的制度。參保人員可以持基本醫(yī)療保險就醫(yī)手冊（以下簡稱就醫(yī)手冊）和社會保障IC卡（以下簡稱IC卡）在公布的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或購藥。

一、定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查與審核

（一）相關(guān)業(yè)務(wù)檢查一般分為醫(yī)療保險住院患者檢查、住院患者費用、家庭病房患者和特殊病患者費用專項檢查。

（二）主要檢查內(nèi)容：冒名頂替，低標(biāo)準住院，在院率，不合理檢查、住院、用藥，違規(guī)、違價收費，其它有代表性、傾向性、對醫(yī)療費用影響較大的問題。

（三）檢查結(jié)果分類統(tǒng)計，用于考核與信用等級評價，違規(guī)的費用在當(dāng)月?lián)芸钪锌鄢?/p>

二、定點醫(yī)療機構(gòu)費用審核

（一）每月5日前，定點醫(yī)院提供醫(yī)療保險住院患者業(yè)務(wù)報表、費用結(jié)算統(tǒng)計表、醫(yī)療保險住院患者結(jié)算專用收據(jù)。

（二）專管員網(wǎng)上審核保險住院患者費用，查閱有疑問的住院患者病歷。

（三）依據(jù)費用審核結(jié)果和住院患者月檢查結(jié)果核算住院費用。

（四）處長復(fù)核結(jié)算結(jié)果，核定月總量指標(biāo)。

（五）費用審核結(jié)果轉(zhuǎn)入住院費用扣款統(tǒng)計，并記入醫(yī)療機構(gòu)考核與信用等級評價。

（六）移交結(jié)算處二次復(fù)核，報領(lǐng)導(dǎo)審批。

三、定點醫(yī)療機構(gòu)的指標(biāo)統(tǒng)計與分析

（一）信譽考核指標(biāo)統(tǒng)計。

（二）住院業(yè)務(wù)統(tǒng)計。

（三）住院費用審核扣款統(tǒng)計。

（四）住院患者檢查統(tǒng)計。

（五）總量指標(biāo)控制統(tǒng)計。

（六）統(tǒng)籌基金收入與支出平衡測算。

（七）住院患者數(shù)量測算。

（八）住院患者費用水平測算。

（九）總量指標(biāo)測算。

（十）總量指標(biāo)分解。

（十一）總量指標(biāo)落實。

四、特殊疾病管理

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)提供疾病診斷資料（疾病診斷書、病理報告、其它相關(guān)診斷報告、費用單據(jù)等）。

（二）申請?zhí)厥獠』颊叱鼍咭陨喜牧希⑻峁┽t(yī)療保險證件、近期一寸免冠照片。

（三）特殊病患者在定點醫(yī)療范圍內(nèi)，自行選擇一個特殊病門診治療醫(yī)院。

（四）相關(guān)資料審核、辦理特殊病醫(yī)療保險證件、信息錄入計算機系統(tǒng)備案。

（五）特殊病患者發(fā)生的費用納入住院患者費用，實行月審核、撥付。

五、外轉(zhuǎn)診管理

（一）由市中心醫(yī)院各科系主任提出轉(zhuǎn)診原因和理由。

（二）市中心醫(yī)院醫(yī)療保險科負責(zé)審核，并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

（三）醫(yī)療機構(gòu)管理處負責(zé)復(fù)審、簽署意見。

六、異地就醫(yī)、外出人員就醫(yī)管理

（一）在參保地以外地區(qū)工作一年以上的在職職工和退休后安置在參保地以外的人員（以戶口所在地為準）參保單位應(yīng)在一個月內(nèi)到經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記、備案、審批手續(xù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準后，異地安置人員可在工作或居住地選擇1所非營利性醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。所選擇的醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)選定，一年內(nèi)不能變動。一年后需要變動的，須提前一個月，經(jīng)本人所在單位報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

異地安置人員在選定的醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用，先由單位或個人墊付，在規(guī)定時間內(nèi)由所在單位到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。報銷時需提供本人身份證、醫(yī)療保險手冊、IC卡、住院病歷資料、住院醫(yī)療費用清單、有效收費單據(jù)。

（二）因公出差、學(xué)習(xí)以及探親到參保地以外（不含境外）的參保人員，因急、危重在外地醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，所在單位須在3個工作日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告、備案，病情穩(wěn)定后，應(yīng)及時轉(zhuǎn)回本地定點醫(yī)療機構(gòu)治療。急診住院醫(yī)療費用，由本人或單位墊付，出院后在規(guī)定時間內(nèi)由職工所在單位憑有效單據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。報銷時需提供職工所在單位因公出差、學(xué)習(xí)以及探親的原始證明、本人身份證、醫(yī)療保險手冊、住院病歷資料、住院醫(yī)療費用明細單、有效收據(jù)、急診疾病診斷書等有關(guān)資料。外出人員因急、危、重病需就醫(yī)的，必須在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上衛(wèi)生院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就醫(yī)。一地多處就醫(yī)，只報銷一處醫(yī)院的醫(yī)療費用（法定傳染病除外）。住院起付標(biāo)準應(yīng)略高于當(dāng)?shù)赝墑e定點醫(yī)院的起付標(biāo)準。報銷時一旦發(fā)現(xiàn)提供資料為虛假、仿造、涂改等現(xiàn)象時，將依據(jù)有關(guān)條例予以處罰，且上述費用自理。

第六部分 醫(yī)療費用結(jié)算

一、外診報銷

異地就醫(yī)的參保人員由單位代辦；門診、急診、外轉(zhuǎn)診報銷可以由參保單位或個人辦理。外診報銷的辦理時間為每周一至周四8時30分－15時。

（一）辦理時須攜帶以下證件：

1、醫(yī)療保險證、門診病志及IC卡；

2、醫(yī)療保險復(fù)寫處方；

3、急診在非定點醫(yī)院就醫(yī)須帶醫(yī)療保險急診住院登記手續(xù)、出院小結(jié)、住院病志、醫(yī)囑復(fù)印件、費用明細表、醫(yī) 療費收據(jù)；

4、外轉(zhuǎn)診報銷須帶定點醫(yī)院及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)診手續(xù)、出院小結(jié)、醫(yī)療費用明細、醫(yī)療費收據(jù)；

5、異地就醫(yī)須帶異地就醫(yī)卡、出院小結(jié)、醫(yī)療費用明細、醫(yī)療費收據(jù)。

（二）享受公務(wù)員醫(yī)療補助的醫(yī)療費報銷

列入享受公務(wù)員補助范圍的人員，可在本人個人帳 戶額用完后或發(fā)生住院醫(yī)療費用時享受公務(wù)員補助。報銷時應(yīng)先填寫公務(wù)員補助申請表，持醫(yī)療保險證、門診復(fù)寫處方 或出院小結(jié)、住院醫(yī)囑復(fù)印件、費用單據(jù)等進行報銷。

（三）享受醫(yī)療照顧人員醫(yī)療費報銷

享受醫(yī)療照顧人員在本人個人帳戶額用完后，持有 關(guān)證件及醫(yī)療費用單據(jù)，按有關(guān)規(guī)定進行報銷。

（四）離休人員醫(yī)療費報銷

離休人員報銷時須持離休人員醫(yī)療保險證等有關(guān)證件，醫(yī)療費單據(jù)須由定點醫(yī)院保險科審核蓋章。

（五）辦理程序：

報銷時應(yīng)先進行初審，主要審核是否在定點醫(yī)院就醫(yī)、醫(yī)療費用是否符合報銷規(guī)定；二是結(jié)算，算出符合報銷規(guī)定 單據(jù)的報銷比例；三是結(jié)算后持結(jié)算單據(jù)到定點醫(yī)療機構(gòu)管 理部門進行審批，領(lǐng)導(dǎo)審批合格蓋章后，到財務(wù)部門支付。

（六）其它規(guī)定：

周一、周五上午辦理公務(wù)員醫(yī)療補助，周二、周三辦理離休人員醫(yī)藥費報銷，周四辦理急診、異地轉(zhuǎn)診、補充保險等業(yè)務(wù)。報銷金額在2000元以內(nèi)的可當(dāng)天領(lǐng)取，超過3000元的須報主管局長審批，由財務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)簽字后三天內(nèi)領(lǐng)取。

二、定點醫(yī)院、藥店費用結(jié)算

每月接到定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店管理部門的費用單據(jù)后制作結(jié)算單據(jù)，部門負責(zé)人員審核合格后報領(lǐng)導(dǎo)審批，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批合格后財務(wù)撥付。

第三篇：醫(yī)療保險待遇審核操作規(guī)范

一、行政審批項目名稱、性質(zhì)

（一）名稱：醫(yī)療保險待遇審核

（二）性質(zhì)：非行政許可

二、設(shè)定依據(jù)

1998年12月14日頒布實施的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）第四條“社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預(yù)結(jié)算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度?！?/p>

三、實施權(quán)限和實施主體

《自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險暫行辦法>的通知》（桂政辦發(fā)[2002]32號）第三條規(guī)定：“自治區(qū)勞動和保障廳是基本醫(yī)療保險工作的行政主管部門。自治區(qū)社會保險事業(yè)局承辦中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)?！?/p>

各縣級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照屬地管理原則，負責(zé)辦理行政管轄范圍內(nèi)參加基本醫(yī)療保險人員的醫(yī)療保險待遇審核審批。

四、行政審批條件

申請人為基本醫(yī)療保險參保人員并具備下列條件之一的：

（一）因急、危重病癥（限危及生命時）在非定點醫(yī)療機構(gòu)救治的費用報銷審核；

(二)確因病情需要轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外診治的費用報銷審核；

（三）參保單位駐外辦事處（包括部門派出機構(gòu)）人員異地診治的費用報銷審核；

（四）經(jīng)縣處級以上主管部門批準異地居住時在居住地就診的費用報銷審核；

（五）因公出差、學(xué)習(xí)和探親、休假期間患急病異地就診的費用報銷審核；

（六）單價800元以上（含800元）乙類、丙類診療項目和醫(yī)用材料審批。

五、實施對象和范圍 已參加基本醫(yī)療保險的人員

六、申請材料

（一）重病人群確認審批 辦理重病人群確認審批需提交的材料：

1.《柳州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險重病人群審批表》； 2.檢查及化驗報告單； 3.疾病證明書； 4.醫(yī)療證和IC卡。

（二）轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批

辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批需提交的材料：

1.《柳州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表》； 2.疾病證明書。

（三）異地就診審批

辦理異地就診審批需提交的材料：

1.《柳州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險駐外、異地安置、出差、探親審批表》； 2.醫(yī)療證和IC卡。

（四）住院期間使用門診審批：

辦理住院期間使用門診審批需提交的材料：

1.《柳州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院期間使用門診審批表》； 2.檢查或治療申請單； 3.醫(yī)療證和IC卡。

（五）一周再入院審批：

辦理一周再入院審批需提交的材料：

1.《柳州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險再次入院審批表》； 2.醫(yī)療證和IC卡。

（六）家庭病床審批：

辦理家庭病床審批需提交的材料：

1.《柳州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險家庭病床審批表》； 2.醫(yī)療證和IC卡。

（七）外購藥品審批：

辦理外購藥品審批需提交的材料： 1.申請書； 2.疾病證明書； 3.出院小結(jié)復(fù)印件（須注明排移藥物名稱、劑量、用法）。

（八）約定項目審批：

辦理約定項目審批需提交的材料：

1.《柳州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險約定項目審批表》。

（九）家屬代理取藥審批：

辦理家屬代理取藥審批需提交的材料： 1.《代理取藥審批表》； 2.醫(yī)院疾病證明書； 3.代取藥人身份證復(fù)印件；

4.戶口簿復(fù)印件（代取藥人和參保人在同一戶口簿）或證明材料（單位、社區(qū)或?qū)W校具的關(guān)系證明）；

5.醫(yī)療證和IC卡。

（十）免指紋審批：

辦理免指紋審批需提交的材料： 1.醫(yī)療證和IC卡。(十一)醫(yī)療費用報銷： 市內(nèi)急診：

辦理市內(nèi)急診醫(yī)療費用報銷需提交的材料： 1.疾病證明書；

2.門診病歷復(fù)印件，出院小結(jié)復(fù)印件；

3.醫(yī)療費用明細清單或長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑復(fù)印件； 4.有效發(fā)票原件及復(fù)印件； 5.醫(yī)療證和IC卡； 6.經(jīng)辦人身份證。異地就診：

辦理異地就診醫(yī)療費用報銷需提交的材料：

1.《柳州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險駐外、異地安置、出差、探親審批表》； 2.疾病證明書；

3.門診病歷復(fù)印件，住院小結(jié)復(fù)印件；

4.醫(yī)療費用明細清單或長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑復(fù)印件； 5.有效發(fā)票原件及復(fù)印件； 6.醫(yī)療證和IC卡； 7.經(jīng)辦人身份證。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：

辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用報銷需提交的材料： 1.《柳州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表》； 2.疾病證明書；

3.門診病歷復(fù)印件，住院小結(jié)復(fù)印件；

4.醫(yī)療費用明細清單或長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑復(fù)印件； 5.有效發(fā)票原件及復(fù)印件； 6.醫(yī)療證和IC卡； 7.經(jīng)辦人身份證。約定項目: 辦理約定項目醫(yī)療費用報銷需提交的材料： 1.疾病證明書； 2.出院小結(jié)復(fù)印件； 3.住院醫(yī)療費用清單； 4.有效發(fā)票原件及復(fù)印件； 5.醫(yī)療證和IC卡； 6.經(jīng)辦人身份證。

機關(guān)事業(yè)單位工傷醫(yī)療費用：

辦理機關(guān)事業(yè)單位工傷醫(yī)療費用報銷需提交的材料： 1.市人事局工傷認定證明； 2.疾病證明書；

3.門診病歷復(fù)印件，住院小結(jié)復(fù)印件；

4.醫(yī)療費用明細清單或長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑復(fù)印件； 5.有效發(fā)票原件及復(fù)印件； 6.醫(yī)療證和IC卡； 7.經(jīng)辦人身份證。

機關(guān)事業(yè)單位女職工生育醫(yī)療費用： 辦理機關(guān)事業(yè)單位女職工生育醫(yī)療費用需提交的材料： 1.單位出具的在編證明； 2.疾病證明書；

3.49歲以下人員報銷取環(huán)費用必須提供街道辦事處計劃生育辦公室的取環(huán)證明；

4.退休人員報銷取環(huán)費用須復(fù)印醫(yī)療證首頁； 5.計劃生育服務(wù)手冊及復(fù)印件； 6.出生證及復(fù)印件； 7.有效發(fā)票及復(fù)印件； 8.醫(yī)療證和IC卡； 9.經(jīng)辦人身份證。

七、辦結(jié)時限

(一)法定辦結(jié)時限：20個工作日；

(二)承諾辦結(jié)時限：重病人群確認、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就診、住院期間使用門診、家庭病床、一周再入院、外購藥物、免指紋、家屬代取藥、門診大病確認、約定項目等審批，如材料齊全，即時辦理。醫(yī)療費用報銷：市內(nèi)、約定項目、生育、工傷等，如材料齊全，即時辦理；異地就診門診費用材料齊全，即時辦理；住院費用材料齊全的，2個工作日內(nèi)辦理（特殊情況即時辦理）；單位異地就診醫(yī)療費用，材料齊全的，5個工作日內(nèi)辦理。如報銷材料較多，則延至10個工作日內(nèi)辦理。

八、行政審批數(shù)量

無數(shù)量限制。

九、收費項目、標(biāo)準及其依據(jù) 不收費。

十、咨詢、投訴電話 咨詢電話：0772-7217381； 投訴電話：0772-7212256。

附件1 醫(yī)療保險待遇（乙、丙類診療項目和醫(yī)用材料，轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外診治審批，異地就診審批，異地就診醫(yī)療費用報銷）審批流程圖（法定辦結(jié)時限：20個工作日；承諾辦結(jié)時限：如圖）

申請人提出申請作出不予受理決定，并告知向有關(guān)單位申請不屬于本部門職權(quán)范圍的服務(wù)窗口首問責(zé)任人對申請當(dāng)場審查并作出處理申請材料不齊全、不符合法定形式的一次性告知申請人補正的全部內(nèi)容材料齊全，符合法定形式，當(dāng)場決定受理重病人群確認、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就診、住院期間使用門診、家庭病床、一周再入院、外購藥物、免指紋、家屬代取藥、門診大病確認、約定項目等審批醫(yī)療費用報銷：市內(nèi)、約定項目、生育、工傷等異地就診門診費用異地就診住院費用承辦人審核（1個工作日）審批負責(zé)人審核（1個工作日）單位異地就診醫(yī)療費用(5個工作日,如報銷材料較多，則延至10個工作日)承辦人審核（2個工作日）審批負責(zé)人審核(3個工作日）即時辦結(jié)服務(wù)窗口首問責(zé)任人通知申請人領(lǐng)取決定文件

第四篇：企業(yè)參加醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程

企業(yè)參加醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程

一、用人單位參保登記

用人單位憑營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證、銀行開戶許可證、公司章程（或批準成立文件），上年財務(wù)報表，向市醫(yī)保中心相應(yīng)征管處填報《石家莊市用人單位醫(yī)療保險登記

表》。

市醫(yī)保中心相應(yīng)征管處按政策規(guī)定進行認真審核，屬于實施范圍的予以基本醫(yī)療保險登

記，準予參加醫(yī)療保險。

二、職工參保登記

用人單位填報《石家莊市職工醫(yī)療保險登記表》或烤備應(yīng)用軟件光盤，按要求錄入職工基本信息。同時需提供以下材料：職工檔案統(tǒng)一托管證明、在職職工養(yǎng)老、失業(yè)保險花名冊（保險局蓋章）、退休人員花名冊（保險局蓋章）、勞動合同、戶口證明（非城鎮(zhèn)戶口的，還要提供養(yǎng)老保險繳費滿一年以上的證明）等，由相應(yīng)征管處審核資格，符合參保條件的予以基本醫(yī)療保險登記，準予參加醫(yī)療保險。

三、辦理參保手續(xù)。

用人單位繳納醫(yī)療保險費和各種醫(yī)療保險證件工本費后，領(lǐng)取《醫(yī)療保險病歷本》和《醫(yī)療保險手冊》，貼照片后蓋鋼印，月底領(lǐng)IC卡，并及時發(fā)到職工手中。次月一日用人單位

職工開始享受醫(yī)療保險待遇。

四、用人單位參加醫(yī)療保險后，應(yīng)與市醫(yī)保中心簽定《醫(yī)療保險基金同城特約委托收款經(jīng)濟合同書》。每月1-5日向市醫(yī)保中心填報《石家莊市用人單位參加醫(yī)療保險增加人員情況報告表》、《石家莊市用人單位參加醫(yī)療保險減少人員情況報告表》、《石家莊市用人

單位參加醫(yī)療保險人員情況變更報告表》，并及時足額繳納醫(yī)療保險費。

五、市醫(yī)保中心于每月25日前將應(yīng)征繳的醫(yī)療保險費收繳到帳，并按政策規(guī)定的標(biāo)準

為職工個人醫(yī)療保險帳戶注入資金和建立社會統(tǒng)籌基金。

六、參保職工在參保繳費的次月1日起可以憑基本醫(yī)療保險IC卡、《醫(yī)療保險病歷本》

到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或定點藥店購藥，享受醫(yī)療保險待遇。

醫(yī)審處業(yè)務(wù)流程

2009-07-15 09:55:1

1一、醫(yī)療費審核報銷業(yè)務(wù)流程

1、每月10日前接收用人單位申報資料并登記。

2、醫(yī)療費審核。

3、醫(yī)療費審核結(jié)果呈報主管領(lǐng)導(dǎo)審批。

4、填制醫(yī)療費報銷花名冊。

5、月底前將醫(yī)療費審批表、醫(yī)療費報銷花名冊和醫(yī)療費收據(jù)報送財務(wù)處。

二、項目審批、備案業(yè)務(wù)流程

1、對需轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)院住院治療的人員按規(guī)定進行審核，核準的備案。

2、對需采用大額診療項目的人員按規(guī)定進行審批，批準的備案。

3、對急診搶救人員、常駐外地及易地安置人員住院的，接到通知后備案。

4、IC卡掛失人員需門診或住院治療的備案。

5、參保人員在辦理身份轉(zhuǎn)變期間，因IC卡不能使用需門診或住院治療的，到醫(yī)審處

備案。

三、病種的認定業(yè)務(wù)流程

靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程

2009-06-15 10:14:06

符合《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定范圍的靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，應(yīng)向檔案寄存機構(gòu)（經(jīng)石市勞動和社會保障局和醫(yī)保中心確定的代辦機構(gòu)，以下簡稱代辦機構(gòu)）辦理個人檔案寄存和參保登記手續(xù)，由代辦機構(gòu)負責(zé)統(tǒng)一辦理靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險。

有檔人員應(yīng)出示身份證、養(yǎng)老保險手冊（按靈活就業(yè)身份繳養(yǎng)老保險，以下同）、勞動手冊、解除（終止）勞動合同證明、辭職證明，參加過醫(yī)療保險的出示醫(yī)療保險手冊和IC

卡等手續(xù)；

無檔人員應(yīng)出示戶口本、身份證、就業(yè)失業(yè)登記證，35周歲以上的必須出示養(yǎng)老保險

手冊等相關(guān)手續(xù)。

參加過我市基本醫(yī)療保險的注銷人員，按規(guī)定由代辦機構(gòu)代理醫(yī)療保險參保手續(xù)，按代辦機構(gòu)新增人員對待，重新辦理IC卡、病歷本、醫(yī)療保險手冊。由代辦機構(gòu)憑原醫(yī)?？ㄌ?/p>

或身份證號辦理重新參保手續(xù)，補繳欠費后，繳費年限連續(xù)計算。

以上人員均帶6張一寸免冠照片。代辦機構(gòu)對參保人員面視后，由本人填寫《石家莊市靈活就業(yè)人員建立醫(yī)療保險檔案登記表》、健康調(diào)查表和領(lǐng)取體檢表，按指定的時間到指

定醫(yī)院進行體檢，其他事項另行通知。

參加過我市基本醫(yī)療保險的流動人員,首先由轉(zhuǎn)出單位用IC卡做流動減少后，將IC卡交給代辦機構(gòu)。最后，由代辦機構(gòu)填報《石家莊市用人單位參加醫(yī)療保險增加人員情況報告表》，憑有關(guān)材料及IC卡到市醫(yī)保中心辦理流動增加手續(xù)，醫(yī)療保險實際繳費年限不間斷。

原IC卡、病歷本、醫(yī)療保險手冊仍可繼續(xù)使用。

醫(yī)保中心委托代辦機構(gòu)為參保人員打印《開戶通知書》。由代辦機構(gòu)通知，本人持《開戶通知書》、身份證到經(jīng)辦銀行辦理委托繳費手續(xù)、開立醫(yī)療保險繳費存折（至少存入首次應(yīng)交款額）。以后每月15日前必須存入下月應(yīng)繳的醫(yī)療保險費.(按銀行的規(guī)定存折上必須

有1元的余額,否則存折注銷).靈活就業(yè)人員按規(guī)定及時足額繳費,等待期滿后,憑本人IC卡和病歷本(醫(yī)保中心蓋鋼印

后),到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

1、每月10日前接收用人單位申報的病種認定資料并登記。

2、對接收的認定資料進行初審，將初審結(jié)果呈報主管領(lǐng)導(dǎo)審批。

3、認定的月底前備案,未通過認定的資料下月1-10日由用人單位取回。

機關(guān)、事業(yè)單位參加醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程

2009-06-15 10:15:20

一、攜帶單位成立批文、事業(yè)單位法人證書、組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書到征管一處確認參保資格。確認后領(lǐng)取《石家莊市用人單位醫(yī)療保險登記表》一式兩份、基本醫(yī)療保險登記

計算機應(yīng)用軟件光盤一張，并到財務(wù)處領(lǐng)取委托收款經(jīng)濟合同書。

二、每月1至10日上報《石家莊市用人單位醫(yī)療保險登記表》、程序軟盤、委托收款合同書，附報單位成立批文、事業(yè)單位法人證書、組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書的復(fù)印件，同時需

攜帶單位上年會計報表、在職職工工資花名冊、退休人員退休審批表。

三、征管處核對并接收單位及個人信息后，用人單位及時繳納下月醫(yī)保基金及工本費（兩

張支票）。

四、當(dāng)月月底用人單位到征管處領(lǐng)取參保人員的基本醫(yī)療保險IC卡、病歷本，并在病

歷本上粘貼照片、加蓋鋼印，及時發(fā)放給職工。

石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民生育待遇申報須知

2010-01-06 16:14:3

4一、生育就醫(yī)：

居民生育時持本人醫(yī)保IC卡、病歷本到本市生育保險定點醫(yī)院就醫(yī)。

二、生育待遇申報：

居民生育后，及時憑以下資料，由本人基本醫(yī)保登記所在的勞動保障工作站填寫《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費申報明細表》，醫(yī)保協(xié)管員每月1-10日，統(tǒng)一到市

醫(yī)保中心辦理生育待遇申報。

（一）夫妻雙方身份證及復(fù)印件（女方身份證住址與生育證登記機構(gòu)不符的需提供女方

戶口本原件及復(fù)印件）；

（二）結(jié)婚證及復(fù)印件；

（三）生育證及復(fù)印件；

（四）新生兒出生醫(yī)學(xué)證明及復(fù)印件；

（五）生育住院醫(yī)療費收據(jù)；

（六）出院記錄和住院費用明細；

（七）生育定點醫(yī)院出具的診斷證明；

（八）石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民生育待遇審核表。

石家莊市醫(yī)療保險互聯(lián)網(wǎng)站在線查詢系統(tǒng)使用指南

2009-06-15 10:24:2

3石家莊市醫(yī)療保險互聯(lián)網(wǎng)站在線查詢系統(tǒng)既能為參保單位、參保人員、定點醫(yī)院、定

點藥店提供相應(yīng)的查詢信息，又可以提高我單位的服務(wù)質(zhì)量和辦事效率。

使用在線查詢系統(tǒng)，社會公眾可以查詢以下項目和以下目的實現(xiàn):

1、參保職工繳費工資基數(shù)核定數(shù)據(jù)；

2、參保單位和參保職工繳費情況（當(dāng)期是否繳費、繳費是否到帳等）；

3、參保人員個人帳戶信息；

4、醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄；

5、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店醫(yī)療費、藥費對帳情況；

6、參保人員報銷狀態(tài)等等。

為了保證查詢系統(tǒng)安全可靠，社會公眾初次使用時，需要先根據(jù)所屬類型進行注冊，注冊為合法用戶后，使用時只需要輸入自己的用戶名和密碼即可登錄和使用該系統(tǒng)。其中個人

用戶注冊時，需要輸入自己的IC卡號和身份證號；單位用戶注冊時，需要輸入單位號和驗證碼；醫(yī)療機構(gòu)用戶注冊時，需要輸入醫(yī)療機構(gòu)單位號和驗證碼；單位用戶和醫(yī)療機構(gòu)用戶的驗證碼需要來我單位征管處與醫(yī)療機構(gòu)對帳部門查詢。

個人用戶登錄該系統(tǒng)后，用戶可以查詢個人帳戶信息、個人報銷信息、個人繳費信息、藥品目錄信息、診療項目信息。

單位用戶登錄該系統(tǒng)后，用戶可以進行單位工資核定數(shù)據(jù)下載，查詢單位繳費信息、藥品目錄信息、診療項目信息。

醫(yī)療機構(gòu)用戶登錄該系統(tǒng)后，用戶可以進行門診對帳信息查詢、住院對帳信息查詢、藥

品目錄信息、診療項目信息。

2009年“機關(guān)事業(yè)單位報盤”系統(tǒng)軟件使用說明及申報注意事項

2009-10-19 09:38:58

一、安裝：

使您的微機處于WINDOWS狀態(tài)下,將從市醫(yī)保中心拷貝了“單位報盤”程序和職工信

息的U盤插入微機。按以下步驟操作：

1． 用鼠標(biāo)雙擊“我的電腦”圖標(biāo),再雙擊“我的光盤”或U盤圖標(biāo),再雙擊“安裝程序”文件夾，選擇“Setup”電腦圖標(biāo),雙擊開始安裝。在單位報盤系統(tǒng)下,依次單擊“Next”按鈕，安裝

進度藍條不斷增加,最后完成安裝。

2．程序使用前必須檢查系統(tǒng)日期設(shè)置,雙擊“我的電腦”,再雙擊“控制面板”, 雙擊“區(qū)域

設(shè)置”,再點擊“日期”,將短日期樣式設(shè)置為yyyy/mm/dd, 日期分隔符為 /。

二、使用：

1． 將從市醫(yī)保中心拷貝職工信息的U盤插入微機,單擊WINDOWS“開始”按鈕,移到

“程序”項,再移到“單位報盤”項,單擊“單位報盤系統(tǒng)”,進入單位報盤系統(tǒng)。

2． 單擊“報盤管理”,再單擊“數(shù)據(jù)導(dǎo)入”, 再單擊“工資審核數(shù)據(jù)導(dǎo)入”,彈出打開窗口，選擇您的U盤盤符，單擊“單位工資數(shù)據(jù)”,再單擊“打開”按鈕,進行數(shù)據(jù)導(dǎo)入。（如您的單位

參加了公務(wù)員醫(yī)療補助，請再進行公務(wù)員門診定點數(shù)據(jù)導(dǎo)入）

3． 單擊“檔案管理”,再單擊“年工資核定”進入工資修改狀態(tài),用鼠標(biāo)或箭頭鍵選擇需修改工資的職工,單擊“上年工資（或）養(yǎng)老金總額”輸入框,輸入新的月繳費工資基數(shù),“領(lǐng)取月數(shù)”輸入框，輸入“1”，按回車確認。也可以單擊“打印核定后報表”,先打印一份空白工資表,手工填寫后,再依次輸入微機。（如您的單位參加了公務(wù)員醫(yī)療補助，請再進行公務(wù)員門診定點修改核定，公務(wù)員門診定點不能為空，如個人未選擇定點，可輸入代碼“H886”,暫不申

報）

4． 單擊“查詢”,選擇查詢條件,可隨時查詢到已核定或未核定的職工信息。

5． 請選擇窄行打印紙或A4打印紙,單擊“打印核定后報表”,把查詢到的職工信息進行打印輸出,單擊是否打印的“是”按鈕,再單擊圖框左上角的打印機圖標(biāo),再單擊“OK”完成打印,單擊“Close”退出打印。（如您的單位參加了公務(wù)員醫(yī)療補助，請再進行公務(wù)員門診定點的打印）

6． 完成全部職工工資修改后,退出報盤系統(tǒng),再重新進入報盤系統(tǒng),單擊“報盤管理”中的“數(shù)據(jù)導(dǎo)出”,選擇“工資審核數(shù)據(jù)導(dǎo)出”,將從市醫(yī)保中心領(lǐng)取的軟盤或您的U盤插入微機,單擊“導(dǎo)出”,再選“是”,數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟盤或U盤，將打印好的工資數(shù)據(jù)（公務(wù)員定點醫(yī)院數(shù)據(jù)）

簽字并加蓋單位公章，一并上報醫(yī)保中心。

三．注意事項：

1． 程序使用前必須將打印機重新設(shè)置,雙擊“我的電腦”,雙擊“打印機”,先選中“打印機”單擊鼠標(biāo)右鍵,選擇“屬性”,單擊左鍵,選中“紙張”,將紙張大小設(shè)為“自定義”,單擊“確定”。

2． 如“數(shù)據(jù)導(dǎo)出”時出現(xiàn)錯誤提示,退出“單位報盤”程序,再運行程序即可。

3． 如“數(shù)據(jù)導(dǎo)入”時出現(xiàn)?1977/01/01?is not a valid date錯誤提示,請執(zhí)行“安裝步

驟2”即可。

4． 參保單位確認無人員信息變更后再進行工資審核數(shù)據(jù)拷貝。

5.報盤時必須攜帶的審核資料：一份核定后工資基數(shù)報表(蓋章)、2009年10月份的工資表和會計報表、繳納養(yǎng)老保險的單位還須提供《退休人員基本養(yǎng)老金花名冊》，或社保局打印的《含基本養(yǎng)老金的退休職工花名冊》。（如您的單位參加了公務(wù)員醫(yī)療補助，而且修改了定點，請上交“享受公務(wù)員醫(yī)療補助人員門診就醫(yī)個人定點醫(yī)療機構(gòu)選擇核定備案

表”）

根據(jù)市財政局要求，行政事業(yè)單位2009繳費工資基數(shù)申報標(biāo)準為：

1.在職職工工資總額：

應(yīng)發(fā)工資－住房公積金（單位補貼部分）－差旅補貼－獨生子女費。

2.退休職工工資：

應(yīng)發(fā)工資－差旅補貼－交通費。

第五篇：青島市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)流程

關(guān)于印發(fā)《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險

關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)經(jīng)辦規(guī)程》的通知

青勞險〔2010〕52號

各區(qū)、市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，外資處：

根據(jù)人力資源和社會保障部、衛(wèi)生部、財政部《關(guān)于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險接續(xù)暫行辦法的通知》（人社部發(fā)〔2009〕191號）和《關(guān)于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程（試行）的通知》（人社險中心函〔2010〕58號）有關(guān)規(guī)定，我們制訂了《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)經(jīng)辦規(guī)程》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二〇一〇年十月二十六日

-1-流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系

轉(zhuǎn)移接續(xù)經(jīng)辦規(guī)程

根據(jù)人力資源和社會保障部、衛(wèi)生部、財政部《關(guān)于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險接續(xù)暫行辦法的通知》（人社部發(fā)〔2009〕191號）和《關(guān)于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程（試行）的通知》（人社險中心函〔2010〕58號）的有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)程。

一、各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)明確專門經(jīng)辦人員

各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)確定專人負責(zé)基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)及相關(guān)業(yè)務(wù)檔案管理工作，即確定基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)經(jīng)辦專管人員（以下簡稱：專管員），并建立AB角制度。

二、有接收單位的流動人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)

參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)并隨新就業(yè)單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按以下流程經(jīng)辦：

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)出

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)出我市的，各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)在收到流動人員新就業(yè)所在地經(jīng)辦機構(gòu)的《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》（附表2，以下簡稱《聯(lián)系函》）后，15個工作日內(nèi)辦結(jié)以下手續(xù)：

1.各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)專管員應(yīng)根據(jù)《聯(lián)系函》認真核

-2-對參保人員有關(guān)信息，并生成《參保憑證》（附件3，一式三聯(lián)），加蓋社保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)印章。業(yè)務(wù)系統(tǒng)在生成《參保憑證》后，將自動終止參保人員在本地的基本醫(yī)療保險關(guān)系。

2.對個人賬戶有余額的，由各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)科室按我市規(guī)定刷卡清算卡內(nèi)余額，辦理醫(yī)療保險賬戶金支付手續(xù)。

3.各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)專管員通過系統(tǒng)生成并打印《參保人員醫(yī)療保險類型變更信息表》（附表4，以下簡稱《信息表》），將《信息表》、《參保憑證》第一聯(lián)（黑色）和第三聯(lián)（藍色）通過信函郵寄方式發(fā)送給新就業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)。

專管員應(yīng)確保在收到《聯(lián)系函》后，15個工作日內(nèi)將《信息表》、《參保憑證》第一聯(lián)和第三聯(lián)寄達新就業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)。對15個工作日內(nèi)無法辦結(jié)的特殊情況，可先通過傳真將相關(guān)資料傳送至新就業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)，之后通過信函郵寄。

4.各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)專管員應(yīng)及時將《聯(lián)系函》、《參保憑證》第二聯(lián)原件及相關(guān)資料按社保檔案管理規(guī)定存檔備案。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)

參保人員在我市辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保手續(xù)后，申請將統(tǒng)籌范圍外城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)至我市的，按以下流程辦理：

1.用人單位或參保人員向我市參保所在區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)提出接續(xù)申請，填寫《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表》（附表1，以下簡稱《申請表》），并按規(guī)定提供居民身份證等相關(guān)證

-3-明材料。

2.各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)人員受理參保人員《申請表》及相關(guān)資料后，在參保人員《申請表》上加蓋個人印章予以確認。

3.各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)人員通過系統(tǒng)生成并打印《聯(lián)系函》，加蓋社保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)印章，由專管員在受理參保人員接續(xù)申請之日起的3個工作日內(nèi)，通過信函郵寄方式將《聯(lián)系函》發(fā)送至原參保地經(jīng)辦機構(gòu)。

專管員應(yīng)確保在受理參保人員接續(xù)申請之日起的15個工作日內(nèi)，原參保地經(jīng)辦機構(gòu)收到《聯(lián)系函》。對15個工作日內(nèi)無法辦結(jié)的特殊情況，可先通過傳真將相關(guān)資料傳送至原參保地經(jīng)辦機構(gòu)，之后通過信函郵寄。

4.各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)在收到原參保地經(jīng)辦機構(gòu)返回的《信息表》、《參保憑證》后，15個工作日內(nèi)辦結(jié)以下接續(xù)手續(xù)：

（1）對基本醫(yī)療保險個人賬戶余額轉(zhuǎn)入我市的，由各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)專管員持原參保地經(jīng)辦機構(gòu)返回的《信息表》、《參保憑證》到財務(wù)部門核實個人賬戶金額到賬情況。應(yīng)重點核實到賬個人賬戶金額與《信息表》、《參保憑證》中個人賬戶金額是否一致。對于個人賬戶金額一致的，由財務(wù)人員確認后加蓋基金轉(zhuǎn)移財務(wù)專用印章。對于個人賬戶金額不一致的，由專管員通過電話聯(lián)系原參保地經(jīng)辦機構(gòu)，問明原因并協(xié)調(diào)原參保地經(jīng)辦機構(gòu)補充正確材料；

（2）各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)專管員根據(jù)《信息表》、《參保

-4-憑證》及用人單位或參保人員提供的材料，準確錄入業(yè)務(wù)系統(tǒng)，業(yè)務(wù)主管核實后通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)一級審批；

（3）參保人員基本醫(yī)療保險繳費賬戶接續(xù)手續(xù)辦理完畢后，由各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)專管員2個工作日內(nèi)將辦結(jié)情況通知用人單位或參保人員，并通知參保人員到區(qū)、市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取《參保憑證》第三聯(lián)。

5.各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)專管員應(yīng)及時將《申請表》、《聯(lián)系函》、《信息表》、《參保憑證》第一聯(lián)原件及復(fù)印件等相關(guān)資料按社保檔案管理規(guī)定存檔備案。

三、無接收單位的流動人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)

參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)，無接收單位的，其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按以下流程經(jīng)辦：

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)出

1.在我市參保的人員流動時，由本人或原就業(yè)單位到原參保所在區(qū)、市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)填寫《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表》（附表1，以下簡稱《申請表》），并按規(guī)定提供居民身份證等相關(guān)證明材料。

2.由各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)人員核實流動人員醫(yī)療保險個人賬戶是否有待注入金額，有待注入金額的應(yīng)告知參保人員待當(dāng)月醫(yī)療保險個人賬戶劃款結(jié)束后，再到經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。對材料齊全的當(dāng)場受理并完成以下手續(xù)：

（1）各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)人員應(yīng)認真核對參保人員

-5-有關(guān)信息，生成《參保憑證》（一式三聯(lián)），加蓋社保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)印章。業(yè)務(wù)系統(tǒng)在生成《參保憑證》后，將自動終止參保人員在本地的基本醫(yī)療保險關(guān)系；

（2）對個人賬戶有余額的，由各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)科室按我市規(guī)定刷卡清算卡內(nèi)余額，辦理醫(yī)療保險賬戶金支付手續(xù)；

（3）由各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)專管員妥善保管《參保憑證》第一聯(lián)（黑色），第二聯(lián)（紅色）按社保檔案管理規(guī)定存檔，第三聯(lián)（藍色）交給參保人員或原就業(yè)單位經(jīng)辦人。3.各區(qū)、市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)專管員在收到參保人員新就業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)郵寄的《聯(lián)系函》后，通過系統(tǒng)生成并打印《信息表》和《參保憑證》，并將《信息表》和《參保憑證》第一聯(lián)（黑色）以信函郵寄方式寄到新就業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)。

專管員應(yīng)確保在收到《聯(lián)系函》之日起15個工作日內(nèi)將《信息表》和《參保憑證》第一聯(lián)寄達參保人員新就業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)。對15個工作日內(nèi)無法辦結(jié)的特殊情況，可先通過傳真將相關(guān)資料傳送至新就業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)，之后通過信函郵寄。

4.各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)專管員應(yīng)及時將《聯(lián)系函》、《參保憑證》第二聯(lián)原件及相關(guān)資料按社保檔案管理規(guī)定存檔備案。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)

流動人員在我市辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保手續(xù)后，申請將統(tǒng)籌范圍外城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)至我市的，按以下流程辦理：

-6-1.參保人員向我市參保所在區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)提出接續(xù)申請，填寫《申請表》，并按規(guī)定提供在原參保地經(jīng)辦機構(gòu)打印的《參保憑證》第三聯(lián)、居民身份證等相關(guān)證明材料。

2.各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)人員受理參保人員填寫的《申請表》及《參保憑證》第三聯(lián)后，在參保人員《申請表》上加蓋個人印章予以確認，并通過系統(tǒng)生成并打印《聯(lián)系函》，加蓋社保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)印章。

3.由各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)專管員在受理參保人員接續(xù)申請之日起的3個工作日內(nèi)，通過信函郵寄方式將《聯(lián)系函》發(fā)送至原參保地經(jīng)辦機構(gòu)。

專管員應(yīng)確保在受理參保人員接續(xù)申請之日起的15個工作日內(nèi)，原參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)收到《聯(lián)系函》，對15個工作日內(nèi)無法辦結(jié)的特殊情況，可先通過傳真將相關(guān)資料傳送至原參保地經(jīng)辦機構(gòu)，之后通過信函郵寄。

4.各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)在收到原參保地經(jīng)辦機構(gòu)返回的《信息表》、《參保憑證》后，15個工作日內(nèi)辦結(jié)以下接續(xù)手續(xù)：

（1）各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)專管員根據(jù)《信息表》、《參保憑證》及用人單位或參保人員提供的材料，準確錄入業(yè)務(wù)系統(tǒng)，業(yè)務(wù)主管核實后通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)一級審批；

（2）參保人員基本醫(yī)療保險繳費賬戶接續(xù)手續(xù)辦理完畢后，由各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)專管員2個工作日內(nèi)將辦結(jié)情況通知用人單位或參保人員，并通知參保人員到區(qū)、市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取《參保憑證》第三聯(lián)。

-7-5.各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)專管員應(yīng)及時將《申請表》、《聯(lián)系函》、《信息表》、《參保憑證》第一聯(lián)原件及復(fù)印件等相關(guān)資料按社保檔案管理規(guī)定存檔備案。

四、我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)

跨統(tǒng)籌區(qū)域流動，且在我市參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的居民，按政策可以轉(zhuǎn)移接續(xù)基本居民醫(yī)療保險關(guān)系，其轉(zhuǎn)移接續(xù)經(jīng)辦流程除個人賬戶余額轉(zhuǎn)移步驟外，其它按第三條規(guī)定的流程辦理，其中：

1.原參保地居民醫(yī)療保險個人賬戶余額轉(zhuǎn)入我市的，其余額由各區(qū)、市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付給本人。具體流程如下：

（1）各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)專管員在收到流動人員原參保地經(jīng)辦機構(gòu)郵寄的《信息表》、《參保憑證》后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)，填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入人員情況明細表》一式兩聯(lián)（附表5），并由專管員和業(yè)務(wù)主管在相應(yīng)位臵加蓋業(yè)務(wù)及個人印章予以確認；

（2）各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)專管員持流動人員的《參保憑證》第一聯(lián)、《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入人員情況明細表》（一式兩聯(lián)）到財務(wù)部門為轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險個人賬戶余額的流動人員辦理個人賬戶支付手續(xù)。財務(wù)人員核對轉(zhuǎn)移信息及轉(zhuǎn)入金額無誤后（市內(nèi)四區(qū)轉(zhuǎn)入的，須經(jīng)市辦財務(wù)確認），經(jīng)財務(wù)主管及單位負責(zé)人簽字確認；

（3）由各區(qū)、市社保經(jīng)辦機構(gòu)專管員2個工作日內(nèi)通知參保人員到區(qū)辦財務(wù)領(lǐng)取其外地轉(zhuǎn)入的居民醫(yī)療保險個人賬戶余

-8-額。

2.流動人員在原參保地參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費情況，由各區(qū)、市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險專管員根據(jù)其《參保憑證》第一聯(lián)的相關(guān)信息，準確錄入我市居民醫(yī)療保險系統(tǒng)。

附件：1.《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表》

2.《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》 3.《參保憑證》

4.《參保人員醫(yī)療保險類型變更信息表》

5.《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入人員情況明細表》

主題詞：醫(yī)療保險 轉(zhuǎn)移 通知

青島市社會勞動保險事業(yè)辦公室 2010年10月26日印發(fā)