第一篇：推進(jìn)我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)報(bào)政策調(diào)整的思考

推進(jìn)我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)報(bào)政策調(diào)整的思考

推進(jìn)我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)報(bào)政策調(diào)整的思考

摘要：**縣從2004年全面實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合），到目前已運(yùn)行十多年，極大的釋放了農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，充分提高了廣大群眾的就醫(yī)看病能力。新農(nóng)合結(jié)報(bào)政策，經(jīng)歷年調(diào)整，主要是對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、病種范圍等，我們通過(guò)十年來(lái)我縣新農(nóng)合歷年運(yùn)行數(shù)據(jù)，特別是近年來(lái)的相關(guān)數(shù)據(jù)分析，對(duì)我縣新農(nóng)合結(jié)報(bào)政策提出調(diào)整設(shè)想。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；制度；調(diào)整

一、我縣新農(nóng)合建設(shè)與運(yùn)行

（一）組織機(jī)構(gòu)情況。我縣縣、鎮(zhèn)兩級(jí)成立新農(nóng)合管理委員會(huì),下設(shè)縣、鎮(zhèn)合管辦?？h編委核定縣合管辦為全額撥款事業(yè)單位，縣衛(wèi)生局將縣合管辦列入機(jī)關(guān)科室管理，縣財(cái)政每年將工作經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，15個(gè)鎮(zhèn)區(qū)合管辦配置專職人員29人，兼職18人，縣、鎮(zhèn)合管辦初步達(dá)到“有人員、有辦公用房、有微機(jī)、有經(jīng)費(fèi)、有制度”的基本要求。

（二）資金籌措工作。10年來(lái)，我縣新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)每年增長(zhǎng)，一是各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助，二是個(gè)人繳納。近幾年由于新農(nóng)合宣傳普及、受益面廣，農(nóng)村居民認(rèn)知度較高，新農(nóng)合籌資順利。人均籌資標(biāo)準(zhǔn)從2004年的32元提高到2014年的400元，農(nóng)民個(gè)人繳納部分從12元提高到2014年為80元，（另大病保險(xiǎn)20元），增長(zhǎng)6倍以上。政府資助是新農(nóng)合籌資的主要來(lái)源，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助從2004年20元增加到2014年320元，增長(zhǎng)16倍。全縣籌集資金從2004年的1989萬(wàn)元增加到2014的年為2.6億元），增長(zhǎng)了13倍。

（三）基金使用情況。新農(nóng)合基金主要用于醫(yī)療補(bǔ)償，在補(bǔ)大病為主的框架下兼顧補(bǔ)小病，我縣從2007年起對(duì)縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用實(shí)行補(bǔ)償。2004年至2013年，全縣新農(nóng)合支出8.48億元，基金使用率為98%，其中，住院補(bǔ)償6.81億元，占籌資總額的81.26%，門診補(bǔ)償1.19億元，占14.2%（2004年—2006年門診未實(shí)行補(bǔ)償），二次補(bǔ)助455.5萬(wàn)元，占0.54%，體檢3336.7萬(wàn)元，占3.98%。為擴(kuò)大受益面，更多保護(hù)和惠擴(kuò)參合群眾利益，在堅(jiān)持大病統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，推行實(shí)施一般門診、慢性病門診、住院分娩、婚檢和特定人群健康檢查等政策。10年來(lái)，縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷比例，從20%提高至85%，結(jié)報(bào)上限提高到16萬(wàn)元；住院報(bào)銷起付線從500元下降到200元；參合人員在縣內(nèi)可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，出院時(shí)由經(jīng)治醫(yī)院當(dāng)場(chǎng)結(jié)報(bào)補(bǔ)償。從2013年起，又與部分縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)，做到轉(zhuǎn)診縣外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“即看即報(bào)”。

（四）補(bǔ)償受益情況。新農(nóng)合補(bǔ)償人次不斷增加，保障程度不斷提高，新農(nóng)合使越來(lái)越多的農(nóng)民受益，附表2顯示我縣新農(nóng)合住院和門診人次逐年增加。我縣住院實(shí)際補(bǔ)償比也從2004年19%上升到2013年51.81%。此外，2011年起，我縣先后對(duì)符合規(guī)定的兒童先天性心臟病、兒童白血病、終未期腎病等20種重大疾病實(shí)行限價(jià)定額補(bǔ)償，實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)到了70-90%。

附表2 **縣2004—2013年新農(nóng)合門診及住院人次統(tǒng)計(jì)表

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二、分析與評(píng)價(jià)

**縣新農(nóng)合制度建立以來(lái)，基本形成了“四提高、四轉(zhuǎn)變”的良好運(yùn)行態(tài)勢(shì)，即：農(nóng)民認(rèn)識(shí)程度逐年提高，報(bào)銷總額逐年提高、補(bǔ)償費(fèi)用逐年提高、受益人數(shù)逐年提高，實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合從弱到強(qiáng)的轉(zhuǎn)變、個(gè)人自付到直報(bào)墊付的轉(zhuǎn)變、按項(xiàng)目付費(fèi)到多種支付方式的轉(zhuǎn)變、使群眾“小病拖、大病扛”到主動(dòng)就醫(yī)的轉(zhuǎn)變。

（一）參合農(nóng)民門診和住院需求快速上升。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我縣2004年到2013年，新農(nóng)合住院病人數(shù)從2004年的10687人上升到2013年的55926人，門診人次（縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）從 2007年120萬(wàn)人次上升到2013年280萬(wàn)人次（見(jiàn)附表2）。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。統(tǒng)計(jì)顯示，我縣新農(nóng)合次均住院費(fèi)用由2005年的3806元上升到2013年的6690元，10年增長(zhǎng)一倍（見(jiàn)附表3）。費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的主要原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多使用高檔檢查儀器和設(shè)備，在利益驅(qū)使下，臨床醫(yī)生多開(kāi)檢查項(xiàng)目和反復(fù)檢查的事不可避免，另外，不合理收費(fèi)、亂收費(fèi)以及特殊材料費(fèi)用等也是次均費(fèi)用增長(zhǎng)的主要原因，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用新農(nóng)合目錄外藥品過(guò)多，導(dǎo)致參合患者補(bǔ)償率降低。醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)在一定程度上抵消了政府每年提高籌資水平增加的資金效益，降低了參合農(nóng)民的收益程度，參合患者的重大疾病個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用仍處于較高水平，新農(nóng)合的最大受益者不是農(nóng)民，而變成了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

附表3 全縣2004—2013年住院次均費(fèi)用情況表

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（三）流向大醫(yī)院住院病人比例上升?；颊邿o(wú)序流向大醫(yī)院，給城市大醫(yī)院形成巨大壓力，造成基層醫(yī)療資源的閑置，不僅增加新農(nóng)合基金支出，也增加了患者的生活、交通等支出，使參合者得到的實(shí)惠大打折扣。其主要原因：一方面是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診程序；另一方面也反映基層醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平提高緩慢，人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)仍然薄弱，同時(shí)，盲目追求和相信不實(shí)媒體宣傳，使大醫(yī)院住院病人急劇攀升。我縣2013年縣外病人比例達(dá)到18%，近兩年縣外就診病人占比雖有所下降，但距縣級(jí)公立醫(yī)院改革10%的目標(biāo)尚有差距。同時(shí)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診比例2013年卻有所下降，僅占34%，未能達(dá)到40%以上目標(biāo)。（見(jiàn)附表4）

附表4 **縣2004—2013年新農(nóng)合住院病人分布情況表

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（四）基金當(dāng)年收支的平衡風(fēng)險(xiǎn)加大。2012年、2013年當(dāng)年結(jié)余和累計(jì)結(jié)余為-1526萬(wàn)元和5166萬(wàn)元、840萬(wàn)元和6006萬(wàn)元，、2014年預(yù)計(jì)當(dāng)年收支平衡基本無(wú)結(jié)余，目前的累計(jì)結(jié)余基本為2013年以前年度形成，基本達(dá)到累計(jì)結(jié)余為當(dāng)年籌資總額的20%。繼續(xù)下去，現(xiàn)有的平衡必將快速打破，風(fēng)險(xiǎn)在即。

三、調(diào)整結(jié)報(bào)政策的建議設(shè)想

我們認(rèn)為，我縣需從新農(nóng)合結(jié)報(bào)制度進(jìn)行方面調(diào)整。制度引領(lǐng)，向基層傾斜。江蘇省財(cái)政廳、衛(wèi)生廳2013年下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)能力的意見(jiàn)》中提出：按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，進(jìn)一步明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本診療服務(wù)范圍，統(tǒng)籌推進(jìn)縣域衛(wèi)生體系發(fā)展，到2015年，鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診量占當(dāng)?shù)亻T急診總量的比例穩(wěn)定在80%以上，50%左右的住院服務(wù)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供，力爭(zhēng)縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%。要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，需要發(fā)揮新農(nóng)合資金引導(dǎo)作用，合理拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例，促進(jìn)病員優(yōu)先選擇基層機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（一）停止執(zhí)行縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含民辦醫(yī)院）的普通門診費(fèi)用報(bào)銷的規(guī)定?？h級(jí)和民辦醫(yī)院門診支出2013年652萬(wàn)元，2014年1-9月469萬(wàn)元，全年預(yù)計(jì)626萬(wàn)元。應(yīng)積極創(chuàng)造條件，推進(jìn)建立基層首診、分級(jí)醫(yī)療、上下聯(lián)運(yùn)、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式；凡按規(guī)范要求辦理轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，報(bào)銷比例可比原定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)高3—5個(gè)百分點(diǎn)；對(duì)進(jìn)入康復(fù)期等符合下轉(zhuǎn)指征下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療的，報(bào)銷比例可比原定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)高5—10個(gè)百分點(diǎn)；同一疾病在分次診療過(guò)程中，新農(nóng)合起付線可按初次診治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定。

（二）停止執(zhí)行體檢費(fèi)、婚檢費(fèi)的支出。新農(nóng)合實(shí)施初期，為擴(kuò)大受益面，更多保護(hù)和惠擴(kuò)參合群眾利益，在堅(jiān)持大病統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，推行實(shí)施一般門診、慢性病門診、住院分娩、婚檢和特定人群健康檢查等政策。但隨著基本公共衛(wèi)生制度的深化，資金的大量投入，原有新農(nóng)合支出的許多項(xiàng)目應(yīng)該在公共衛(wèi)生資金中已得到承擔(dān)。全縣2013年體檢費(fèi)支出375萬(wàn)元、婚檢費(fèi)支出100萬(wàn)元，2014年預(yù)計(jì)體檢費(fèi)支出400萬(wàn)元、婚檢費(fèi)支出100萬(wàn)元。

通過(guò)調(diào)整報(bào)銷政策，積極探索建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、群眾評(píng)價(jià)、合理治療等與結(jié)報(bào)政策掛鉤的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，充分發(fā)揮制度的導(dǎo)向作用。通過(guò)制定科學(xué)的結(jié)報(bào)政策，引導(dǎo)群眾“會(huì)看病”、“看好病”，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)能力和水平，扼制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。引導(dǎo)農(nóng)民科學(xué)地利用醫(yī)療服務(wù)，防止小病釀成大病，也防止小病大治，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

（三）加快“城鄉(xiāng)融合”，提升新農(nóng)合保障水平。當(dāng)前，新農(nóng)合是以縣為單位，但由于勞動(dòng)力和人員的流動(dòng)，建議加快“城鄉(xiāng)融合”，盡快融合區(qū)域差異，建立我縣新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù)，將身份證號(hào)作為參保的依據(jù)，整合保障資源，統(tǒng)一籌資、統(tǒng)一配套、統(tǒng)一監(jiān)管，解決重復(fù)繳費(fèi)，重復(fù)配套等問(wèn)題。

（四）理順體制，穩(wěn)定管理組織。要通過(guò)體制機(jī)制的調(diào)整，盡快解決新農(nóng)合管理體制、人員編制等問(wèn)題，防范隊(duì)伍、人員的不穩(wěn)定而造成工作的不穩(wěn)定。對(duì)鎮(zhèn)區(qū)合管辦機(jī)構(gòu)，縣鎮(zhèn)財(cái)政給予必要的經(jīng)費(fèi)保障。加緊推進(jìn)“城鄉(xiāng)融合”，整合資源，減少重復(fù)投入，節(jié)約管理成本。

（五）強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，發(fā)揮新農(nóng)合基金最大效益。重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，探討實(shí)施單病種限價(jià)管理模式，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。將日常監(jiān)管、突擊檢查、集中審核有機(jī)結(jié)合，健全完善“事前、事中、事后”全面管理的三級(jí)監(jiān)管體系。要加快衛(wèi)生信息化步伐，加強(qiáng)區(qū)域聯(lián)合和聯(lián)絡(luò)，共享管理信息，加強(qiáng)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督。要嚴(yán)格規(guī)定目錄外藥品和診療費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例，努力控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，防止亂收費(fèi)、不合理用藥、重復(fù)用藥、重復(fù)檢查等一些不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為侵蝕新農(nóng)合健康成長(zhǎng)的基石。

（六）充分賦予公眾的知情、監(jiān)督權(quán)，保障新農(nóng)合健康運(yùn)行。對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行公開(kāi)公示，把知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)交給群眾和媒體，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全方位、多角度的監(jiān)督，促進(jìn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性競(jìng)爭(zhēng)。）

第二篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策

一、政策定義：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度

二、目的：實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的根本目的，是要為農(nóng)民建立起一種基本醫(yī)療保障機(jī)制，幫助農(nóng)民減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，從而提高農(nóng)村醫(yī)療保健服務(wù)的可及性與公平性，使農(nóng)民群眾能及時(shí)享有基本醫(yī)療保健服務(wù)，緩解因病致貧和因病返貧。

三、意義：

1、有利于農(nóng)民用較低的費(fèi)用，得到基本醫(yī)療保健服務(wù)。

2、有利于減輕患重病農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3、有利于大多數(shù)農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)，使有限的衛(wèi)生資源得到有效利用。

4、有利于衛(wèi)生資源流向農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村基層衛(wèi)生組織服務(wù)能力。

5、有利于發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，提高農(nóng)民健康水平，有效保護(hù)勞動(dòng)力，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

6、有利于縮小城鄉(xiāng)差別，保持社會(huì)穩(wěn)定。

四、政策內(nèi)容

? 籌資辦法：在縣政府統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)下，具體籌資由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府牽頭、村委會(huì)組織，以村委為單位收取每戶應(yīng)參合資金，并及時(shí)給參合農(nóng)戶開(kāi)具省財(cái)政部門統(tǒng)一印制的基金交款專用收據(jù)。

? 2014年籌資標(biāo)準(zhǔn)為：各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合和居民醫(yī)保人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2013年的基礎(chǔ)上提高40元，達(dá)到320元。其中：中央財(cái)政對(duì)原有120元的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不變，對(duì)200元部分按照西部地區(qū)80%和中部地區(qū)60%的比例安排補(bǔ)助，對(duì)東部地區(qū)各省份分別按一定比例補(bǔ)助。農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在2013年的基礎(chǔ)上提高20元，全國(guó)平均個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年90元左右。個(gè)人繳費(fèi)應(yīng)在參保（合）時(shí)按一次性繳清。補(bǔ)償：

(一)門診補(bǔ)償

1、普通門診補(bǔ)償

實(shí)行“按比例，每日限額，封頂”的方式進(jìn)行補(bǔ)償。即參合農(nóng)民在本村或本鄉(xiāng)指定的新農(nóng)合門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的可補(bǔ)償門診醫(yī)藥費(fèi)(憑電子處方)按比例給予補(bǔ)償，每日發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償限額為10元，每人每年補(bǔ)償封頂線為200元(含一般診療費(fèi)補(bǔ)償)。

2、一般診療費(fèi)補(bǔ)償

參合農(nóng)民在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診、村衛(wèi)生室就診(憑電子處方)，一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每門診人次(一個(gè)療程和三日內(nèi)同一病人診療只算一人次)10元。其中，個(gè)人自費(fèi)3元，新農(nóng)合基金補(bǔ)償7元(從2011年8月15日開(kāi)始執(zhí)行);

3、門診重癥慢性病補(bǔ)償

對(duì)符合門診重癥慢性病(納入的病種)管理的對(duì)象，每年集中審定，實(shí)行“定點(diǎn)、定比例、定額”即時(shí)補(bǔ)償?shù)墓芾碇贫?，在費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)限額內(nèi)，按70%的比例予以補(bǔ)償。(二)住院補(bǔ)償

1、普通住院補(bǔ)償

對(duì)政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，按不同醫(yī)院級(jí)別和不同住院例均費(fèi)用水平分別設(shè)置起付線及補(bǔ)償比，實(shí)行“分段、分比例”方法進(jìn)行補(bǔ)償，封頂線100000元。

2、住院?jiǎn)尾》N補(bǔ)償

3、重大疾病提高醫(yī)療保障水平補(bǔ)償

4、大病補(bǔ)充補(bǔ)償

各項(xiàng)補(bǔ)償?shù)钠鸶毒€，封頂線，補(bǔ)償比例都不同，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)、縣級(jí)、縣以上、異地就診起付線，封頂線，補(bǔ)償比例也各不相同。因特定情況而定。

五、我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策存在的問(wèn)題

1.仍有少數(shù)農(nóng)民參合積極性不高，參合率有待提高 2012年國(guó)家衛(wèi)生部在新聞發(fā)布會(huì)上表示新農(nóng)合制度自2003年開(kāi)始試點(diǎn)，到2008年實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋，參合人口數(shù)從試點(diǎn)初期的0.8億，逐年穩(wěn)步增長(zhǎng)，截至2012年6月底，參合人口達(dá)到8.12億人，參合率達(dá)到95%以上。盡管如此，我國(guó)部分地區(qū)農(nóng)民參合的積極性并不高，甚至有的農(nóng)民在參合后由于種種原因又選擇了退出。尤其是在經(jīng)濟(jì)條件較為落后的地區(qū)農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合始終抱著觀望的態(tài)度。作為農(nóng)業(yè)大國(guó)，我國(guó)的農(nóng)民人數(shù)約為 9億人，占全國(guó)總?cè)藬?shù)的60％以上，未參加新農(nóng)合的農(nóng)民人數(shù)仍不容忽視。2.籌資機(jī)制不穩(wěn)定，籌資困難,籌資水平低

? 缺乏具體的籌資政策

? 政府籌資水平和經(jīng)濟(jì)發(fā)展不協(xié)調(diào) 3.存在受益面窄，保障力度不夠的問(wèn)題

4.醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例過(guò)低，報(bào)銷范圍小，報(bào)銷手續(xù)煩瑣

? 報(bào)銷比例偏低。

? 醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷的起付線、封頂線制定不科學(xué)。? 報(bào)銷手續(xù)太繁雜。5.政策標(biāo)準(zhǔn)不夠完善引發(fā)混亂

6.政府和集體在新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中的地位和作用不明顯

? 政府承擔(dān)籌資責(zé)任不夠，出資額偏低

? 農(nóng)村醫(yī)療保障制度起步晚，制度不夠完善，政府投入資金不足 ? 在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理調(diào)控方面，政府責(zé)任缺失 7.監(jiān)管組織建設(shè)有待加強(qiáng)，監(jiān)管職能履行需要規(guī)范。

? 新型農(nóng)村合作醫(yī)療管委會(huì)和基金監(jiān)督管委會(huì)責(zé)權(quán)不明確

各地雖已成立了相應(yīng)組織, 但應(yīng)承擔(dān)哪些義務(wù)和權(quán)利沒(méi)有明確規(guī)定, 缺乏規(guī)范化運(yùn)作, 大都仍由政府部門直接承擔(dān), 缺乏民主管理制度。組織管理制度不完善，資金管理不透明，報(bào)銷資格審核過(guò)于繁瑣，都直接影響著工作的效率，使得老百姓感覺(jué)報(bào)銷難，也不能保證醫(yī)療資金的合理使用，甚至?xí)斐舍t(yī)療資源的很大浪費(fèi)。

? 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理的審計(jì)監(jiān)督, 還沒(méi)有形成規(guī)范的程序 8.相關(guān)法律法規(guī)的缺失

迄今為止，我國(guó)都沒(méi)有一部全面調(diào)整農(nóng)村醫(yī)療保障社會(huì)關(guān)系的法律，而且，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行中，勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生法律責(zé)任的承擔(dān)問(wèn)題，法律制度的欠缺，給新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作帶來(lái)了一系列的問(wèn)題，如合作醫(yī)療的對(duì)象不明確、合作醫(yī)療的資金來(lái)源不穩(wěn)定、管理方面的隨意性和盲目性等。法律的缺失，也使中央職能部門間出現(xiàn)政策不協(xié)調(diào)的現(xiàn)象，如各部門門對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的看法不一致。

六、完善我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的對(duì)策

1.我國(guó)不同地區(qū)應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際，選擇不同的農(nóng)村醫(yī)療保障模式

如在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、城市化程度高的地區(qū)，可考慮建立城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度;在中等發(fā)達(dá)地區(qū)建立強(qiáng)制性大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)模式，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)建立社區(qū)性合作醫(yī)療制度等。2.加快農(nóng)村合作醫(yī)療制度法制建設(shè) 根據(jù)我國(guó)現(xiàn)階段的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障立法宜采取“一法為主”型的總分結(jié)構(gòu)，即制定一部統(tǒng)一的綜合性的法律，如《農(nóng)村醫(yī)療保障法》，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障法的目的、調(diào)整對(duì)象、農(nóng)村醫(yī)保的基本原則、保障種類，保障資金的來(lái)源、籌集方式，保障的管理機(jī)構(gòu)和管理體制，以及法律責(zé)任等做出概括性規(guī)定，以此來(lái)統(tǒng)領(lǐng)相關(guān)的行政法規(guī)、地方性法規(guī)、部門和地方規(guī)章等單行法規(guī)和配套法規(guī)。3.積極拓展籌資渠道, 建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制

（1）中央財(cái)政應(yīng)逐步加大新農(nóng)合籌資的投入力度

（2）在地方資金配套中省級(jí)財(cái)政比例應(yīng)提高，減輕基層財(cái)政負(fù)擔(dān)。

（3）探索強(qiáng)制參保的原則，多渠道籌資，提高資金籌集的穩(wěn)定性和效率。4.完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度構(gòu)建和運(yùn)行（1）制度設(shè)計(jì)方面

第一，逐漸擴(kuò)大新農(nóng)合的保障范圍。提高門診補(bǔ)償水平。要把影響農(nóng)民健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病納人保障范圍。

第二，調(diào)整補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，合理補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用，解決補(bǔ)償水平低的問(wèn)題。應(yīng)本著“以收定支、略有結(jié)余”的原則，合理確定住院醫(yī)療費(fèi)用的起付線、封頂線和補(bǔ)助（報(bào)銷）比例，并根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整 第三，簡(jiǎn)化報(bào)銷程序。（2）制度運(yùn)行方面 第一，加強(qiáng)管理機(jī)構(gòu)和管理服務(wù)能力建設(shè)。一是健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)設(shè)置；二是明確人員編制，加強(qiáng)人員培訓(xùn)；三是明確辦公經(jīng)費(fèi)來(lái)源及各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確保經(jīng)費(fèi)及時(shí)、足額到位 5.明確政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的定位，增加支持力度

政府在醫(yī)療保障的建立和發(fā)展中具有不可推卸的主導(dǎo)責(zé)任，在農(nóng)村醫(yī)療保障的建立和發(fā)展過(guò)程中，各級(jí)政府必須在經(jīng)濟(jì)、政策、法律等方面給以一定的支持和優(yōu)惠，逐步建立起各級(jí)政府、農(nóng)村集體和農(nóng)民個(gè)人的共同投入、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制。

（1）規(guī)范和監(jiān)管農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)。要規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng),營(yíng)造一個(gè)公平有序、適度競(jìng)爭(zhēng)、兼顧各方利益的市場(chǎng)環(huán)境。

（2）加速對(duì)合作醫(yī)療的立法。政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)的規(guī)范和監(jiān)管應(yīng)建立在法制化的基礎(chǔ)之上。（3）改變農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)的“軟環(huán)境”,引導(dǎo)人才向農(nóng)村流動(dòng)。（4）逐步加大對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的財(cái)政投入力度。6.加強(qiáng)宣傳教育,提高農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的積極性

? 讓農(nóng)民熟悉新農(nóng)合的政策、作用和意義。

第一，各級(jí)政府、相關(guān)職能部門要采取科學(xué)的方式,做到集中宣傳和經(jīng)常性教育相結(jié)合，走村進(jìn)戶把道理講清；把政策宣傳與服務(wù)指導(dǎo)相結(jié)合，使新農(nóng)合政策深入人心。

第二，采取多種形式，要充分利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)、電視、電臺(tái)以及紙質(zhì)媒介進(jìn)行大范圍的充分的宣傳，讓更多的農(nóng)民群眾了解“新農(nóng)合”，認(rèn)識(shí)到“新農(nóng)合”能夠給他們帶來(lái)的好處。

? 充分賦予農(nóng)民知情權(quán)、管理權(quán)與監(jiān)督權(quán)，讓政策透明化，努力贏得農(nóng)民群眾的信任，讓農(nóng)民群眾拋開(kāi)心中的疑慮，自覺(jué)自愿進(jìn)行投保。

第三篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策

新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體、和增幅多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)保障制度。

(二)凡持本縣農(nóng)業(yè)戶口（以戶口薄中戶口屬性認(rèn)定為準(zhǔn)），以戶為單位，除新生兒外，每人每年于2月28日前繳交20元參合金，超過(guò)規(guī)定日期本不再接納要求參加新農(nóng)合農(nóng)民（新生兒在出生一個(gè)月內(nèi)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所或醫(yī)療機(jī)構(gòu)核算室辦理參合手續(xù)）。

（三）參合農(nóng)民患病須轉(zhuǎn)縣外醫(yī)院住院的，評(píng)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診醫(yī)院疾病診斷證明書(shū)到縣農(nóng)醫(yī)中心辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，因病情緊急未及時(shí)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，應(yīng)在入院后7日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)（必須在出院前辦好），超時(shí)限辦理的按無(wú)轉(zhuǎn)院手續(xù)認(rèn)定，無(wú)轉(zhuǎn)院手續(xù)的其補(bǔ)償比下降10%。

（四）在外地務(wù)工的參合農(nóng)民患病在當(dāng)?shù)刈≡褐委?，須?個(gè)工作日內(nèi)通知縣農(nóng)醫(yī)中心，也可由務(wù)工單位出具務(wù)工證明或提供工地的戶口暫住證、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照。無(wú)務(wù)工單位證明的補(bǔ)償比下降10%。

（五）參合農(nóng)民因服用農(nóng)藥中毒除嬰幼兒或精神病患者外，一律不予報(bào)銷，確因誤服或噴灑農(nóng)藥中毒的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供個(gè)案調(diào)查報(bào)告。

（六）參合農(nóng)民因交通、工商事故憑事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)以及工傷證明，并出具理賠單，由受害人辦理補(bǔ)償，肇事方或勞動(dòng)雇傭不能替受害人辦理。參合農(nóng)民在生活勞動(dòng)中發(fā)生意外傷害，應(yīng)由當(dāng)?shù)卮逦瘯?huì)出具相關(guān)證明，民事、刑事無(wú)過(guò)錯(cuò)受害方應(yīng)提供公安、司法部門的認(rèn)定證明，打架斗毆造成傷害的不得報(bào)銷。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷補(bǔ)償模式

1、起付線和補(bǔ)償比例

醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別起付線（元）補(bǔ)償比例起付線（元）

鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10070%

縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30055%

縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60040%

縣外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80030%

封點(diǎn)線300002、住院分娩平產(chǎn)補(bǔ)償200元，剖腹產(chǎn)按住院標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。

3、參保農(nóng)民內(nèi) 的住院費(fèi)用，職能在本市（縣）定(非)點(diǎn)住院按出院后一個(gè)月內(nèi)，縣外定（非）點(diǎn)住院按出院后二個(gè)月內(nèi)辦理補(bǔ)償，超過(guò)時(shí)效的視同放棄?？缱≡?，按住入院時(shí)間列入相應(yīng)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。

4、實(shí)行住院最低補(bǔ)償。參合農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付線后，其補(bǔ)償金額不足30元的，按30元補(bǔ)償。

5、參合對(duì)象患癌癥、腎衰、癱瘓、精神分裂癥四種特殊慢性病種，并需常年在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療用藥的，可由個(gè)人憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病證明書(shū)提出申請(qǐng)，經(jīng)縣農(nóng)醫(yī)中心審批，其門診費(fèi)用按住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，每只扣一次起付線。內(nèi)住院補(bǔ)助已達(dá)封頂線的不再給予補(bǔ)助。

（七）縣外就醫(yī)報(bào)銷到農(nóng)醫(yī)服務(wù)窗口所需要的材料：

1、戶口薄、身份證、醫(yī)療證以及復(fù)印件

2、出院小結(jié)

3、住院發(fā)票

4、住院費(fèi)用清單

（八）縣外就醫(yī)報(bào)銷程序

1、住院七天內(nèi)告知新農(nóng)合服務(wù)窗口住院的相關(guān)情況

2、出院后帶回相關(guān)資料提交新農(nóng)合服務(wù)窗口

3、新農(nóng)合服務(wù)窗口將報(bào)銷材料提交縣農(nóng)醫(yī)局審核

4、新農(nóng)合服務(wù)窗口發(fā)放患者報(bào)銷款

第四篇：衛(wèi)生院新型農(nóng)村合作醫(yī)療即時(shí)結(jié)報(bào)工作實(shí)施方案

衛(wèi)生院新型農(nóng)村合作醫(yī)療即時(shí)結(jié)報(bào)

工作實(shí)施方案

為進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和收費(fèi)行為，更大程度的便民、利民、惠民，加快推進(jìn)我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳等部門關(guān)于進(jìn)一步鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知》為指導(dǎo)，本著方便參合農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用的原則，進(jìn)一步強(qiáng)化新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，促進(jìn)新農(nóng)合制度可持續(xù)健康發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

探索符合我縣基本情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，保障水平有效提高，為參合農(nóng)民提供方便快捷高效的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算流程。

三、基本原則

（一）先行試點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)。2010 年開(kāi)展新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)試點(diǎn)工作，通過(guò)院內(nèi)試點(diǎn)、院外考察學(xué)習(xí)，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，予以推廣。

（二）統(tǒng)一方案，規(guī)范操作。按照全縣制定統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)實(shí)施辦法及住院補(bǔ)償方案，包括統(tǒng)一起付線、補(bǔ)償比例、補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償封頂線、工作流程和結(jié)算方法等。

（三）健全機(jī)制，完善服務(wù)。新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)和完善新農(nóng)合信息化建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通；要積極改進(jìn)和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理運(yùn)行機(jī)制，規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，方便參合農(nóng)民看病就醫(yī)和結(jié)算報(bào)銷，保證新農(nóng)合基金合理使用。

四、補(bǔ)償方法

（一）縣內(nèi)就診的新農(nóng)合患者補(bǔ)償結(jié)算方法。仍按照《安遠(yuǎn)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（2010 版）》執(zhí)行。由我院先行墊付，然后將材料匯總上報(bào)，經(jīng)縣合管中心審核后返還資金。即:“即時(shí)結(jié)算、即時(shí)補(bǔ)償”。

（二）縣外就診的新農(nóng)合患者補(bǔ)償結(jié)算方法。根據(jù)農(nóng)醫(yī)局制定統(tǒng)一的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核補(bǔ)償流程和審核補(bǔ)償結(jié)算方法，明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付款的結(jié)算撥付程序和時(shí)限規(guī)定，保證墊付款按時(shí)結(jié)算撥付。

1、對(duì)縣外就醫(yī)且醫(yī)藥費(fèi)在5000 元以下（不含5000 元）的參合人員，由鎮(zhèn)政府所在地衛(wèi)生院負(fù)責(zé)審核并先行墊付補(bǔ)償金，每月和縣合管中心結(jié)算一次?？h合管中心根據(jù)各鎮(zhèn)上五千元以下縣外就醫(yī)醫(yī)藥費(fèi)月平均補(bǔ)償金向各鎮(zhèn)政府所在地衛(wèi)生院預(yù)撥一定數(shù)額墊付備用金，年底結(jié)算。

2、對(duì)縣外就醫(yī)且醫(yī)藥費(fèi)在5000-10000 元之內(nèi)（不含10000元）的參合人員，由鎮(zhèn)合管站負(fù)責(zé)審核并在一個(gè)月內(nèi)將申請(qǐng)補(bǔ)償報(bào)銷材料上報(bào)縣合管中心。中心在收到材料后兩周內(nèi)將審核補(bǔ)償款通過(guò)銀行卡的方式直接撥付到患者手中。

3、對(duì)縣外就醫(yī)且醫(yī)藥費(fèi)在10000 元以上的參合人員直接到縣合管中心辦理審核補(bǔ)償結(jié)算，即申即報(bào)，當(dāng)場(chǎng)兌付補(bǔ)償金。

五、有關(guān)要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識(shí)。

合作醫(yī)療即時(shí)結(jié)報(bào)工作是急群眾之所急，想群眾之所想的一項(xiàng)民心工程，是不斷完善我縣農(nóng)村合作醫(yī)療制度的一項(xiàng)重要舉措。我院要高度重視即時(shí)結(jié)報(bào)工作的開(kāi)展，讓廣大農(nóng)民切切實(shí)實(shí)感受到參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療給他們帶來(lái)的實(shí)惠，扎實(shí)推進(jìn)此項(xiàng)民生工程。

（二）建立規(guī)范服務(wù)、結(jié)報(bào)工作機(jī)制。

1、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員要嚴(yán)格核實(shí)參合患者身份，主動(dòng)提醒參合患者提供即時(shí)結(jié)報(bào)所需全部材料。要嚴(yán)格入出院標(biāo)準(zhǔn)，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。

2、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將參合農(nóng)民住院補(bǔ)償材料直接報(bào)送至縣合管中心，對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)嚴(yán)重延誤、遺失參合農(nóng)民報(bào)銷材料的，縣合管中心將不予報(bào)銷或取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

3、合管中心應(yīng)及時(shí)審核相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)不符合新農(nóng)合政策的補(bǔ)償內(nèi)容，應(yīng)主動(dòng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，按服務(wù)協(xié)議在回付款中予以扣除，對(duì)符合新農(nóng)合政策的墊付款應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)后一個(gè)月內(nèi)撥付。

4、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行新農(nóng)合政策培訓(xùn)，并利用宣傳欄、院報(bào)等方式宣傳新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)政策、補(bǔ)償程序和所需資料等。

5、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)行服務(wù)承諾、醫(yī)療收費(fèi)、藥品價(jià)格“三公開(kāi)”，對(duì)不負(fù)責(zé)任造成資金流失者，將根據(jù)情況從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)金中予以扣除。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)臵舉報(bào)投訴電話和信箱，主動(dòng)接受監(jiān)督，對(duì)服務(wù)不到位或群眾反響強(qiáng)烈的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將視情節(jié)給予相應(yīng)的處理。

6、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在即時(shí)結(jié)報(bào)工作中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方協(xié)商難以達(dá)成一致意見(jiàn)時(shí)，由縣衛(wèi)生局根據(jù)核實(shí)的情況或?qū)＜視?huì)審意見(jiàn)裁定。

第五篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策宣傳

新農(nóng)合宣傳資料

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參加對(duì)象：

全縣所有農(nóng)業(yè)戶籍人口，以當(dāng)?shù)貞艏疄榛A(chǔ)，以戶為單位參合，一戶一證，持證就診，憑票報(bào)銷。已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不能重復(fù)參加新農(nóng)合。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診程序

1.參合農(nóng)民在縣內(nèi)就診時(shí)備齊以下資料：《合作醫(yī)療證》、《戶口薄》、《身份證》、參合票據(jù)。

2、外傷病例實(shí)行先公示后補(bǔ)助，堅(jiān)持有第三方法定賠償責(zé)任主體合療不予報(bào)銷的原則。參合患者因傷住院，提供村委會(huì)出具的傷情經(jīng)過(guò)證明并由鎮(zhèn)政府簽署意見(jiàn)按程序?qū)徍斯居枰詧?bào)銷。（因駕駛機(jī)動(dòng)車輛導(dǎo)致外傷住院報(bào)銷的，還需駕證復(fù)印件）

3、在省外定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診醫(yī)治的，需初診醫(yī)院（鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣醫(yī)院）開(kāi)具的轉(zhuǎn)診審批表,報(bào)縣合管辦審查備案。

4、外出務(wù)工、上學(xué)人員補(bǔ)償。參合患者在縣境外住院治療的，出院后憑外出務(wù)工或相關(guān)證明，診斷證明、住院病歷、住院收費(fèi)票據(jù)、出院小結(jié)到鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理報(bào)銷審批手續(xù)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院初審后報(bào)縣合療辦審核。

5.正常分娩、剖宮產(chǎn)要求鎮(zhèn)計(jì)生辦出具生殖保健服務(wù)卡或計(jì)劃內(nèi)生育證明。新生兒在當(dāng)年可隨母享受合作醫(yī)療補(bǔ)償。享受補(bǔ)償時(shí)間是新生兒當(dāng)年出生時(shí)間至當(dāng)年12月31日，需《出生醫(yī)學(xué)證明》。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策規(guī)定

(一)、參加農(nóng)村合作醫(yī)療患者醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償：

患者醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償分為住院費(fèi)用補(bǔ)償、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償、特殊慢性病補(bǔ)償。新農(nóng)合住院封頂線今年調(diào)整到每人每年1 3萬(wàn)元。參合患者每人每年新農(nóng)合補(bǔ)助封頂線調(diào)整為1 5萬(wàn)元(住院補(bǔ)償、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償、特殊慢性病補(bǔ)償合計(jì))。

1.住院費(fèi)用補(bǔ)償。

住院報(bào)銷采用單病種定額付費(fèi)模式和非單病種按比例報(bào)銷兩種辦法。（1）單病種：

我縣2012確定50個(gè)單病種。每個(gè)病種同時(shí)制定入、出院標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行超支不補(bǔ)，節(jié)約歸已的包干補(bǔ)助辦法，對(duì)單病種患者實(shí)行入院減免補(bǔ)助，患者只需支付自付部分，同一病種，不同級(jí)別醫(yī)院的定額及補(bǔ)助不同。（見(jiàn)附件1）

（2）非單病種：

設(shè)臵起付線和補(bǔ)償比例（見(jiàn)附件2）

參合患者一年內(nèi)多次住院的，從第二次住院起，不再核減起付線。

2、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償

（1）門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償實(shí)行 “單次處方限額，按比例報(bào)銷，家庭總額封頂”的補(bǔ)償原則。按照每人80元乘以全家參合人口數(shù)作為戶門診統(tǒng)籌報(bào)銷封頂線。門診處方實(shí)行日限額，定點(diǎn)村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例為70%，單日處方限額50元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例為60%，單日處方限額60元。當(dāng)年出生兒童隨參合母親在出生時(shí)至當(dāng)年12月31日可享受門診統(tǒng)籌補(bǔ)償，新生兒的家庭門診封頂線相應(yīng)增加一個(gè)人份(憑出生醫(yī)學(xué)證明)。

（2）在配備使用基本藥物，實(shí)現(xiàn)零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室門診就診，執(zhí)行一般診療費(fèi)（衛(wèi)生院10元/診〃次，衛(wèi)生室5元/診〃次）。在鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的，新農(nóng)合補(bǔ)償9元/人〃次；在衛(wèi)生室就診的新農(nóng)合補(bǔ)償4.5元/人〃次；新農(nóng)合一般門診統(tǒng)籌在家庭以戶封頂線內(nèi)支付。

（3）門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有舞弊做假行為的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)次均門診費(fèi)用限額的醫(yī)療費(fèi)用，及患者在轄區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目

3、特殊慢性病報(bào)銷。特殊慢性病報(bào)銷 我縣確定16種特殊慢性病實(shí)行分類限額補(bǔ)償。

（1）Ⅰ類為:①尿毒癥三期腎透析；②惡性腫瘤放、化療；③各類器官移植后用藥；④白血病；⑤肝硬化(失代償期)。Ⅱ類為：①心腦血管病后遺癥（康復(fù)期）、②糖尿病(并發(fā)癥)、③冠心病、④高血壓病(Ⅱ級(jí)高危組以上)、⑤慢性肺源性心臟病、⑥重性精神病、⑦類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、⑧系統(tǒng)性紅斑狼瘡、⑨慢性阻塞性肺疾病；⑩再生障礙性貧血、⑾耐藥性結(jié)核病輔助用藥。

（2）報(bào)銷比例。特殊慢病Ⅰ類病種補(bǔ)償比例為70%，年最高補(bǔ)償限額為15000元。特殊慢病Ⅱ類病種補(bǔ)償比例為60%，年最高補(bǔ)償限額為3000元。同時(shí)患有兩種及兩種以上的特殊慢病的，按最高類別病種補(bǔ)償。

（3）特殊慢病申報(bào)程序：

持《合作醫(yī)療證》、《戶口薄》、參合票據(jù)到鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(xiě)《門診慢病審批表》，同時(shí)提供二級(jí)（含二級(jí)）以上的醫(yī)院有關(guān)病歷、診斷證明、檢查報(bào)告單、門診發(fā)票等相關(guān)資料，在鎮(zhèn)衛(wèi)生院申報(bào)。

（4）特殊慢性病鑒定每半年進(jìn)行一次，已確診鑒定納入特殊慢性病管理的患者，兩年內(nèi)可憑有效票據(jù)申報(bào)補(bǔ)償，按季度報(bào)銷。期滿的應(yīng)重新檢驗(yàn)申報(bào)審批。逾期未申報(bào)鑒定的不予報(bào)銷。

（二）新增特殊病種補(bǔ)助項(xiàng)目：

（1）兒童白血病、先天性心臟病，報(bào)銷比例提升到70%（2）“全口義齒修復(fù)”項(xiàng)目，65歲以上參合農(nóng)民，單項(xiàng)定額補(bǔ)助600元。（3）耐藥性結(jié)核病、重癥精神病、尿毒癥三期腎透析、乳腺癌、宮頸癌5種疾病報(bào)銷比例提升為60%（4）參合80歲以上老人住院報(bào)銷比例為85%，90歲以上老人住院報(bào)銷比例為90%

（三）、特大病醫(yī)療救助：（1）享受對(duì)象：

在內(nèi)享受合療報(bào)銷封頂?shù)?，患病治療醫(yī)藥費(fèi)用總額在2萬(wàn)元以上，經(jīng)民政部門醫(yī)療救助和其他社會(huì)救助后仍然影響家庭基本生活的參合貧困農(nóng)戶。特大病救助基金實(shí)行封頂線，每人每年最高補(bǔ)助總額不超過(guò)7萬(wàn)元。

（2）補(bǔ)助范圍：

惡性腫瘤、白血病、惡性組織細(xì)胞病、淋巴瘤、漿細(xì)胞病、器官移植且住院費(fèi)用符合新農(nóng)合實(shí)施方案內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用、慢性腎功能不全、其他疑難重癥的疾病。

（3）補(bǔ)助程序：

患者本人書(shū)面申請(qǐng)，持戶口本、合療證、出院小結(jié)、合療證報(bào)銷補(bǔ)償記錄、住院補(bǔ)償結(jié)算單等原件及復(fù)印件，填寫(xiě)《新農(nóng)合特大病補(bǔ)償申請(qǐng)審批表》；村委會(huì)組織人入戶調(diào)查，召開(kāi)村民代表會(huì)評(píng)議、張榜公示，無(wú)異議簽署意見(jiàn)后報(bào)鎮(zhèn)政府。

四、不予報(bào)銷的項(xiàng)目：

（1）由于服毒、他殺、打架斗毆、自殺自殘、吸毒、酗酒、婚喪喜慶造成的食物中毒、醫(yī)療事故、及戒毒治療等或交通事夏、工傷等有法定賠償主體的醫(yī)療費(fèi)用。

（2）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的費(fèi)用一律不予報(bào)銷(外出務(wù)工、經(jīng)商、上學(xué)患者除外)。

（3）超出新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍的。

（4）未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診及使用非基本藥物費(fèi)用。

五、參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療同時(shí)又參加了商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷辦法：

參加了商業(yè)保險(xiǎn)又參加新農(nóng)合農(nóng)民因病住院既可享受商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷，同時(shí)也享受合療政策的報(bào)銷。住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及相關(guān)資料原件及復(fù)印件交商業(yè)保險(xiǎn)部門按規(guī)定報(bào)銷。在合療報(bào)銷時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及相關(guān)資料復(fù)印件，交合管辦核報(bào)，患者住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件應(yīng)加蓋醫(yī)療單位公章，并標(biāo)明原件的去向。