第一篇:2016年明光市新農(nóng)合補償政策解讀
2016年明光市新農(nóng)合補償政策解讀
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,簡稱“新農(nóng)合”,是指由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度,是防止“因病致貧(返貧)”的有效措施,是造福廣大農(nóng)民的民生工程。新農(nóng)合籌資時間為每年10月-12月。
一、住院補償
(一)普通住院
1、起付線
(1)省內(nèi)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)起付線,按省衛(wèi)計委、財政廳文件規(guī)定測算,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類起付線分別不低于150元、400元、500元、700元、800元。各地不得擅自下調(diào)。
(2)省內(nèi)非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線,按當次住院費用的25%計算,最低4000元。
(3)省外非預(yù)警醫(yī)院住院起付線,按當次住院費用的20%計算,最低1000元、最高20000元。
(4)省外協(xié)議定點醫(yī)院不低于省內(nèi)同級同類醫(yī)院,具體按定點協(xié)議執(zhí)行。(5)省外預(yù)警醫(yī)院住院,起付線按當次住院費用的25%計算,最低4000元?!铩铩镂灞糇≡貉a償不設(shè)起付線。重點優(yōu)撫對象、低保對象、貧困重度殘疾人、孤兒、獨生子女戶及兩女結(jié)扎戶(限夫妻雙方及其不滿18周歲的子女)住院補償,免除參合年度內(nèi)首次住院起付線。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、腦癱康復(fù)治療患者等在同一醫(yī)院治療的,只設(shè)一次起付線(預(yù)警醫(yī)院除外)。
2、補償比例
(1)市內(nèi)Ⅰ類、Ⅱ類醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)可報醫(yī)藥費用扣除起付線后分別按90%、88%補償;我市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)Ⅰ、Ⅱ醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)藥費用實行保底補償,保底補償比例分別為80%、70%;與我市簽訂即時結(jié)報的省內(nèi)Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)可報醫(yī)藥費用扣除起付線后分別按80%、75%、55%補償,患者自動放棄即時結(jié)報回明光市報銷的下降5個百分點。(2)未與我市簽訂即時結(jié)報醫(yī)療機構(gòu)補償比例:省內(nèi)Ⅰ、Ⅱ類(二級及以下)醫(yī)療機構(gòu)按40%補償,即按(可報醫(yī)藥費用-起付線)*40%計算補償;省內(nèi)Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅴ類新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)按對應(yīng)類別補償比例下降5個百分點。(3)省外非預(yù)警醫(yī)院住院執(zhí)行保底補償。
(4)省外協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu),參照省內(nèi)同級醫(yī)院,具體按協(xié)議執(zhí)行。
(5)預(yù)警醫(yī)院和省內(nèi)非新農(nóng)合定點醫(yī)院,其首次申報的真實合理的醫(yī)藥費用扣除起付線后按30%補償,再次到該類住院的不予補償。
★★★獨生子女或兩女結(jié)扎戶(僅限于夫妻雙方及不滿18周歲的子女)、貧困重度殘疾人,因病住院的,憑計生或殘聯(lián)部門證明,其住院醫(yī)療費用補償比例提高10個百分點(預(yù)警醫(yī)院不提高)。在任何情況下,由新農(nóng)合基金支付的實際補償比均不超過85%。
(二)保底補償
省外非預(yù)警醫(yī)院實行保底補償,住院費用扣除起付線后,實行分段補償,2萬以下部分的按40%、2—5萬段按60%、5—10萬段按70%、10萬以上部分按85%計算。在Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)、重點監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)、省內(nèi)其他非定點醫(yī)療機構(gòu)、省外預(yù)警醫(yī)療機構(gòu)住院的不執(zhí)行保底補償。
(三)年度補償封頂線:參合患者當年住院及特慢病門診獲得補償累計最高限額25萬元(不含大病保險)。
(四)住院分娩補助:平產(chǎn)500元,剖宮產(chǎn)600元,同時實施結(jié)扎手術(shù)增加200元。分娩合并癥、并發(fā)癥參照同類別醫(yī)院疾病住院補償比例執(zhí)行,但不再享受定額補助。
(五)意外傷害住院補償(不實行即時結(jié)報,不執(zhí)行保底補償,具體內(nèi)容請登錄市政府網(wǎng)站查詢)
對有責(zé)任的各種意外傷害(如交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、服毒、在工廠(場)或工地作業(yè)時負傷等),新農(nóng)合基金不予補償。參合農(nóng)民發(fā)生意外傷害住院,需到鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理站提出補償申請,如實填寫《明光市新農(nóng)合意外傷害申請補償?shù)怯洷怼?,鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理站調(diào)查核實,排除責(zé)任外傷,并將致傷原因等情況公示無異議后,方可進行結(jié)報補償程序。
(六)大病保險:在新農(nóng)合基本補償?shù)幕A(chǔ)上,對發(fā)生高額費用的大病患者給予進一步補償,扣除大病保險起付線后,給予不低于50%的比例進行分段補償,補償不設(shè)封頂線。具體補償政策另文宣傳。
二、門診補償
(一)普通門診補償
補償比例為50%,市級、衛(wèi)生院和衛(wèi)生室單日門診補償封頂分別為25元、20元、10元,戶內(nèi)年度限額為人均110元。
(二)慢性病門診補償
慢性病病種:高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心?。ㄐ募」H⒛X出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(減退)、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風(fēng)濕(類風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等。
特殊慢性病病種:再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、丙肝等。
慢性病申報程序:參合農(nóng)民持有關(guān)病歷資料到市醫(yī)院或市中醫(yī)院,經(jīng)臨床醫(yī)生檢查符合慢性病診斷標準的(缺少有關(guān)依據(jù)的,需行必要檢查),由臨床醫(yī)師填寫慢性病患者門診治療申報表,并經(jīng)科主任簽字,醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核蓋章后,將申報表和相關(guān)病種的疾病診斷證明、檢查報告單(化驗單、心電圖、攝片、B超等)、病歷資料以及身份證復(fù)印件、兩張小二寸照片等資料交參合所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院,鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院按季度集中上報市新農(nóng)合管理中心,經(jīng)新農(nóng)合專家組鑒定符合慢性病標準的方可辦理《慢性病門診醫(yī)療卡》。
慢性病補償:不設(shè)起付線,按可補償費用的50%報銷,年度補償總額6000元。經(jīng)市計劃生育主管部門認定的特定疾病封頂增加1000元。補償可隨時結(jié)報,也可定期累計結(jié)報。
特殊慢性病門診補償:不設(shè)起付線,其可補償費用直接比照同級醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行,可每季度累計結(jié)報一次?!铩铩锫圆『吞厥饴圆〉目裳a償費用是指針對該病必須(或?qū)S茫┑男罗r(nóng)合報銷范圍內(nèi)的藥品、檢查和治療項目的費用。
(三)大額普通門診補償
對患者在二級以上醫(yī)療機構(gòu)普通大額門(急)診費用年度累計超過1000元,不屬于慢性病或特殊慢性病的補償范疇的,按新農(nóng)合可報費用的50%予以補償,起付線1000元,按戶年度封頂5000元。
三、重大疾病、常見病按病種付費報銷政策(不設(shè)起付線、病種費用定額、基金支付定額、患者自付比例固定)
按病種付費病種醫(yī)藥費用實行定額控制管理。實行按病種付費的住院患者補償,不設(shè)起付線,不設(shè)封頂線,不受藥品目錄及診療目錄限制,新農(nóng)合基金按病種實行定額補償,即按核定病種的定額標準的固定比例計算補償。
符合重大疾病按病種付費條件并在安徽省級或滁州市級定點醫(yī)院救治的實際補償比例最低60%,省外醫(yī)院實際報銷一般低于50%。
常見病按病種付費疾病醫(yī)藥費用定額鄉(xiāng)、縣、市、省依次遞增,個人負擔(dān)比例分別為鄉(xiāng)鎮(zhèn)10%、縣級20%、市級50%、省級60%,越往上級醫(yī)院個人負擔(dān)比例越大,自付費用越高,如相同疾病在省外救治患者個人負擔(dān)則更多。
省、市、縣級重大疾病及常見病按病種付費病種及定點救治醫(yī)院情況表(具體補償政策可詳見明光市政府信息公開網(wǎng))定點救定點救治病種、患者自付及
定點救治醫(yī)院
治基金補償比例 類別
文件依據(jù)
省衛(wèi)生廳皖衛(wèi)農(nóng)〔2010〕白血病、先天性心臟病等4234號
省立醫(yī)院、省立兒童醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)組病種。省衛(wèi)生廳皖
院、省胸科醫(yī)院、安醫(yī)一附院、安醫(yī)——患者自付比例為衛(wèi)農(nóng)〔2011〕
二附院、安醫(yī)四附院、蚌醫(yī)一附院等30%—40%,報銷比例30號
省級三級醫(yī)院
60%-70%。省衛(wèi)生廳皖
衛(wèi)農(nóng)〔2012〕36號
省腦癱康復(fù)(<3歲訓(xùn)練周期安徽省立醫(yī)院、省立兒童醫(yī)院,安醫(yī)省衛(wèi)生廳皖級為6個月,3~6歲訓(xùn)練周期大一附院,安醫(yī)大二附院,安徽省殘衛(wèi)農(nóng)〔2011〕省級醫(yī)院重大疾病 醫(yī)療康復(fù)病種 省市級重性精神病
省級醫(yī)院常見病種 3個月)疾人康復(fù)研究中心等 14號 聽力語言障礙康復(fù)(≤6歲,治療方法為康復(fù)訓(xùn)練,訓(xùn)練周期為10個月)
——患者自付比例為40%,報銷比例60%。
安徽省榮軍醫(yī)院、合肥市精神病醫(yī)精神分裂癥、分裂情感性障
院、淮北市精神病醫(yī)院、淮南市精神礙、偏執(zhí)性精神病、雙相(情
病醫(yī)院、宣城市精神病醫(yī)院、安慶市感)障礙、癲癇所致精神障省衛(wèi)生廳衛(wèi)
精神病醫(yī)院、黃山市精神病醫(yī)院、馬礙、精神發(fā)育遲滯(伴發(fā)精農(nóng)秘〔2011〕
鞍山市中心醫(yī)院、池州市人民醫(yī)院、神障礙)等6種重型精神病 819號
滁州市一院、宿州市二院、六安市二——患者自付比例為30%,院、阜陽市三院、銅陵市三院、蕪湖報銷比例70%。
市四院
省衛(wèi)計委衛(wèi)基層秘
〔2015〕70號
肺炎、慢性阻塞性肺疾病等省立醫(yī)院、省立兒童醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)省衛(wèi)計委衛(wèi)129組疾病 院、省胸科醫(yī)院、安醫(yī)一附院、安醫(yī)基層秘——患者自付比例為60%,二附院、安醫(yī)四附院、蚌醫(yī)一附院等〔2015〕165報銷比例40%。省級三級醫(yī)院 號
省衛(wèi)計委衛(wèi)基層秘
〔2015〕490號
滁州市級重大疾病 滁州市級常見疾病 明光病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、心臟瓣滁州市衛(wèi)生
滁州市一院、滁州市二院、膜病變等32組病種 局滁衛(wèi)基
滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、皖東人民醫(yī)——患者自付比例為30%,〔2014〕36
1院
報銷比例70%。號
肺炎、慢性阻塞性肺疾病等滁州市衛(wèi)生
滁州市一院、滁州市二院、41組疾病 局滁衛(wèi)基
滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、皖東人民醫(yī)——患者自付比例為50%,〔2014〕36
1院
報銷比例50%。號
闌尾炎、腹股溝疝、子宮肌
明光市人民醫(yī)院、明光市中醫(yī)院
瘤等51組病種 明光市衛(wèi)計委明衛(wèi)市 ——患者自付比例為20%,報銷比例80%。
闌尾炎、腹股溝疝、大隱靜脈曲張等8組病種
明光市各中心衛(wèi)生院
——患者自付比例為10%,報銷比例90%。
〔2015〕117號 明農(nóng)合管委辦〔2013〕9號文件
四、即時結(jié)報醫(yī)院(省、滁州市及省外定點協(xié)議醫(yī)院均可出院即可辦理報銷)即時結(jié)報醫(yī)院即時結(jié)報醫(yī)院名稱 類別
省立醫(yī)院、省立兒童醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院、省胸科醫(yī)院、省武警總隊醫(yī)院省級定(北區(qū))、解放軍105醫(yī)院、安醫(yī)大一附院、安醫(yī)大二附院、安醫(yī)大四點協(xié)議附院、安中醫(yī)一附院、安中醫(yī)二附院、蚌醫(yī)一附院、蚌醫(yī)二附院、安徽醫(yī)院
省殘疾人康復(fù)研究中心、安徽省第二人民醫(yī)院、合肥市第二人民醫(yī)院、(18家)
合肥高新心血管病醫(yī)院、中國科學(xué)院合肥物質(zhì)科學(xué)研究院腫瘤醫(yī)院
滁州市滁州市一院、滁州市二院、滁州市第五人民醫(yī)院、滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)定點協(xié)院、滁州市婦女兒童醫(yī)院、滁州愛德醫(yī)院、皖東人民醫(yī)院、滁州康復(fù)中議醫(yī)院
心醫(yī)院、來安縣人民醫(yī)院、來安縣家寧醫(yī)院
(10家)
明光市明光市人民醫(yī)院、明光市中醫(yī)院、市計劃生育服務(wù)站、明光市二院、市定點協(xié)婦幼保健所附屬醫(yī)院、肛腸外科醫(yī)院、議醫(yī)院 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 省外協(xié)議醫(yī)院東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南京愛爾眼科醫(yī)院、江蘇泗洪縣人民醫(yī)院(3家)
五、在看病報銷方面需要注意的幾個問題
1、看病一定要帶上二代身份證,一定要去新農(nóng)合定點醫(yī)院就診。在非定點醫(yī)療機構(gòu)看病的費用原則上不能報銷。尤其不能到省外預(yù)警醫(yī)院就診,預(yù)警醫(yī)院只能報一次,起付線最低4000元,再次則不予報銷。
2、本市區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者(住院超過24小時的)轉(zhuǎn)診至市醫(yī)院或中醫(yī)院的,縣級醫(yī)療機構(gòu)起付線按50%計算;市醫(yī)院或中醫(yī)院住院患者轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的,免除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線。
3、轉(zhuǎn)診到市外就診。凡經(jīng)我市醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院住院或急診救治,因病確需轉(zhuǎn)院并辦理轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院救治的,政策性補償比例可提高5個百分點。
4、在新農(nóng)合“即時結(jié)報”醫(yī)院住院的,出院時持二代身份證、參合繳費票據(jù)即可直接獲得報銷補償?;颊咦詣臃艞壴谖沂卸c即時結(jié)報醫(yī)院結(jié)算回來報銷,補償比例降低5個百分點。
5、在非即時結(jié)報醫(yī)院住院的,出院后要把住院發(fā)票、費用清單、出院小結(jié)或出院記錄等住院材料原件,轉(zhuǎn)診備案表,患者身份證復(fù)印件、當年參合票據(jù)復(fù)印件、農(nóng)村合作銀行卡或存折復(fù)印件、銀行卡人的身份證復(fù)印件等相關(guān)材料交到參合所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院,衛(wèi)生院按月集中上報至新農(nóng)合管理中心,審核結(jié)算后采取打“卡”方式支付,即補償資金通過農(nóng)合行直接將補償款轉(zhuǎn)付至患者提供的賬戶。
6、不要輕信私人醫(yī)院的廣告和“免費體檢”,很多是“騙局”、是“陷阱”。
7、如果有人借用(或有償租用)你的身份證,不要借給他,他是想利用您的證件,偽造虛假病歷,套取新農(nóng)合基金,這是犯罪行為;如果有人把你介紹到小型“私人醫(yī)院”住院,你千萬不要去,不能報銷,而且這些醫(yī)院一般沒有能力看好您的病。
8、慢性病患者門診就診需持慢性病證和患者身份證,《慢性病證》不得用于非慢性病病種報銷,也不得用于家庭其他成員就診,更不得將《慢性病證》借給他人使用。如發(fā)現(xiàn)不按規(guī)定使用,則取消慢性病證報銷資格。
9、對編造假住院、假名單、濫開藥等行為騙取醫(yī)?;鸬?,取消新農(nóng)合參合資格,并以“詐騙罪”追究刑事責(zé)任。
第二篇:新農(nóng)合政策解讀
人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是全面建設(shè)小康社會的重要目標之一。新農(nóng)合這一民生工程,切實解決了農(nóng)民看病難、看病貴的實際問題,大大提升了農(nóng)民的幸福指數(shù)。今年,我市將新農(nóng)合籌資標準提高至250元列為市政府重點實事,住院報銷比例大幅提高、重大疾病保障能力增強,新農(nóng)合將最大限度地為廣大農(nóng)民群眾造福。要把好事辦好、實事辦實,不能只停留在口頭上,在推進該項工作過程中,要以實惠于民、服務(wù)于民、方便于民為宗旨,有效推動新農(nóng)合工作朝著正確方向健康發(fā)展,使民心工程錦上添花。從3月1日起就要實施的2011年版河南省新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案(以下簡稱新方案),本文轉(zhuǎn)自[醫(yī)藥衛(wèi)生網(wǎng)]http://004km.cn,轉(zhuǎn)載請注明出處.資金使用更加合理、百姓受益面更大。堅持大額醫(yī)療費用補助為主,兼顧受益面;堅持以收定支,收支平衡,保障適度,略有節(jié)余;堅持方案相對統(tǒng)一;堅持合理利用衛(wèi)生資源;保持政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性,是這次方案制定堅持的基本原則。由此可見,進一步加強新農(nóng)合基金管理、提高基金使用效率和農(nóng)民受益水平、推進新農(nóng)合制度建設(shè),是新方案的重點方向。
大病補償:
最高補10萬元
創(chuàng)全國之最
從6萬元到10萬元,2011年新農(nóng)合對住院費用補償?shù)姆忭斁€,來了一次“大跨越”。白血病、終末期腎病、慢性肝功能衰竭失代償期等重大疾病的患者,又可以多享受4萬元的住院補償。對那些不幸的家庭來說,雪中送炭的4萬元,可以暫緩他們的燃眉之急。10萬元的住院費用補償封頂線,讓河南創(chuàng)下了全國之最。分級補償:
鄉(xiāng)級100元起付
小病在基層就醫(yī)最劃算對重大疾病以外的患者,新方案通過調(diào)整起付線、分級分段提高住院費用補償比例的方式,合理引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),切實降低患者自付的醫(yī)療費用。支付方式:
積極探索多種形式新方案指出,各地要結(jié)合本地實際,在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上,積極探索多種形式的支付方式改革,將新農(nóng)合支付方式從按項目付費為主體的醫(yī)療費用后付制,逐漸轉(zhuǎn)向?qū)嵭邪磫卧?、按病種、按人頭支付的醫(yī)療費用預(yù)付制,從而推動定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù),控制醫(yī)藥費用不合理增長,提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療保障水平。
新方案還規(guī)定,在推行支付方式改革時,各地要認真測算各新農(nóng)合支付方式費用水平,合理確定相關(guān)支付方式限價標準,建立和完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系。同時要充分考慮新農(nóng)合支付方式改革方案與現(xiàn)有補償方案之間的差異,搞好新農(nóng)合支付方式改革方案設(shè)計,做好與現(xiàn)有補償方案的銜接,避免參合人員實際受益水平與現(xiàn)有方案規(guī)定差異過大。河南新農(nóng)合支付方式改革
根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)一部署,我省將開展新農(nóng)合支付方式改革試點工作。從按項目付費為主體的醫(yī)療費用后付制,逐漸轉(zhuǎn)向按病種、按人頭支付的醫(yī)療費用預(yù)付制。據(jù)悉,新農(nóng)合支付方式改革,主要包括總額預(yù)付制及按人頭、按病種、按項目和按服務(wù)單元(住院床日、人次)付費等支付方式。
2010年,省衛(wèi)生廳在各地自愿申報的基礎(chǔ)上,選擇了二七區(qū)、惠濟區(qū)等41個縣(市、區(qū))開展新農(nóng)合支付方式改革試點,取得經(jīng)驗后逐步擴大試點范圍?;鸾Y(jié)余:
累計不得超過25% 為了保證基金使用得更充分、發(fā)揮最大效益,新方案規(guī)定,當年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在15%以內(nèi),累計新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在25%以內(nèi)。門診統(tǒng)籌基金(含家庭賬戶基金)分配比例不應(yīng)超過基金總額的25%,大病統(tǒng)籌基金分配比例不應(yīng)低于基金總額的75%。同時,為了讓參合農(nóng)民充分受益,新方案也對新農(nóng)合基金的補償范圍進一步進行明確。應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔(dān)的,應(yīng)當從工傷保險基金中支付的,應(yīng)當由第三人負擔(dān)的,因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的,在境外就醫(yī)的,超出新農(nóng)合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄范圍的,都被新農(nóng)合基金毫不客氣地“拒之門外”。跨區(qū)域直補:
市級醫(yī)療機構(gòu)全省直補 開封的參合患者,在漯河的市級醫(yī)療機構(gòu)看病能直接報銷嗎?答案即將變?yōu)榭隙āP路桨敢?guī)定,今年的市級醫(yī)療機構(gòu)要實現(xiàn)跨區(qū)域直補。
把方便留給患者,把麻煩留給自己,省內(nèi)跨區(qū)直補是新農(nóng)合便民服務(wù)意識的具體體現(xiàn),也是信息化、數(shù)字化社會不斷進步的一個縮影。目前,河南的省級醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)全面實行參合農(nóng)民住院直補。今年,跨區(qū)域直補的范圍將進一步擴大至全省的市級醫(yī)療機構(gòu)。參合人員轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,均可享受合作醫(yī)療補償,屬省、市級醫(yī)療機構(gòu)的,分別執(zhí)行省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的補償標準,屬縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的,執(zhí)行本縣同級別定點醫(yī)療機構(gòu)相同的補償標準。
這意味著,農(nóng)村患者不管到市里、省里就醫(yī),享受新農(nóng)合補償如同在家門口一樣方便快捷。減少了報銷的手續(xù)和環(huán)節(jié),就等于節(jié)約了患者的時間和金錢,間接地減輕了患者的醫(yī)療費用。
對需要到省外就醫(yī)的患者,新方案同樣給予了照顧。對轉(zhuǎn)診至省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療實際補償比例過低的,可按照住院醫(yī)療總費用去除起付線后的25%~30%給予保底補償,省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)則不再實行保底補償政策。跨住院:
按2011年新標準補償
新方案實施前住院的患者,在新方案實施后才出院的,應(yīng)該按哪個標準補償?這是很多目前仍在住院的新農(nóng)合患者所關(guān)心的問題。
新方案規(guī)定,跨住院的參合人員入、出院連續(xù)參合的,住院醫(yī)療費全部參與計算,按照出院時所在補償標準計算補償費用,對住院醫(yī)療費用過高的,可分計算補償費用;跨住院的參合人員出院新參加新農(nóng)合的,只計算新參合發(fā)生的住院醫(yī)療費,按照出院時所在補償標準計算補償費用;跨住院的參合人員出院未參合的,只計算上住院醫(yī)療費用,按照上補償標準計算補償費用。傾斜中醫(yī)藥: 起付線降低100元 補償比例提高10% 新醫(yī)改意見明確提出,要充分發(fā)揮中醫(yī)藥(民族醫(yī)藥)在疾病預(yù)防控制、應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療服務(wù)中的作用。加強中醫(yī)臨床研究基地和中醫(yī)院建設(shè),組織開展中醫(yī)藥防治疑難疾病的聯(lián)合攻關(guān)。在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中,大力推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)。采取扶持中醫(yī)藥發(fā)展政策,促進中醫(yī)藥繼承和創(chuàng)新。
新方案中,也體現(xiàn)了對中醫(yī)藥發(fā)展的傾斜。在縣級以上中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)??漆t(yī)院中醫(yī)科住院的參合人員,補償起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機構(gòu)補償起付線基礎(chǔ)上降低100元。利用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費用補償起付線以上部分,補償比例提高10%。中醫(yī)藥服務(wù)項目指納入新農(nóng)合補償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省醫(yī)療服務(wù)價格(試行)》明確的中醫(yī)診療項目。
我們知道,中醫(yī)藥在我國的式微,與患者就醫(yī)時首選西醫(yī)的習(xí)慣密切相關(guān)。新方案中的相關(guān)規(guī)定,是對患者就醫(yī)時選擇中醫(yī)藥的一個積極引導(dǎo),也是對新醫(yī)改相關(guān)精神的貫徹,對促進河南中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展起著良好作用 門診統(tǒng)籌:
范圍擴大
惡性腫瘤等 補償比不低于50% 今年,全省的鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面開展門診統(tǒng)籌,參合農(nóng)民門診就醫(yī)的費用按不低于40%的比例補償。
惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病等特殊病種,以及Ⅱ期及以上高血壓病、冠心?。ǚ请[匿型)、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結(jié)核?。赓M項目除外)、重性精神病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病等慢性病,門診費用均納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍。慢性病、特殊病門診補償不設(shè)起付線,按一定比例(適當高于門診統(tǒng)籌補償比例)或按定額包干的辦法給予補助。惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友?。ê蜃英M用)等特殊病種的大額門診治療費用,按不低于50%的比例補償。
這對需長期治療的特殊病種和慢性病患者來說無疑是個好消息,大額門診治療費用50%以上的補償比例,讓這部分患者可以長舒一口氣,同時也有利于他們對規(guī)范化治療的堅持。兒童重大疾?。?6個病種全省直補
去年,對急性白血病和先天性心臟病的農(nóng)村患兒,河南在11個縣(市、區(qū))開展了試點,提高這部分患兒的醫(yī)療保障水平?;純杭彝ブ恍璩袚?dān)10%的費用,其余的90%,分別由新農(nóng)合補償70%,醫(yī)療救助補償20%。
通過一段時間的運行,這項措施明顯減輕了白血病和先天性心臟病患兒家庭的醫(yī)療費用負擔(dān),讓將要枯萎的花朵重新綻放,讓瀕臨崩潰的家庭得到拯救。新方案將在全省的縣(市、區(qū))全面推開這項措施,讓全省的白血病和先天性心臟病患兒都能享受到新農(nóng)合陽光的普照。新農(nóng)合的惠民圖譜
自2003年實施新農(nóng)合制度以來,河南的新農(nóng)合制度從無到有,從試點探索到全面覆蓋,取得了明顯成效,有效緩解了農(nóng)民群眾的“看病難、看病貴”問題,廣大農(nóng)民病有所醫(yī)的愿望初步實現(xiàn),因病致貧、因病返貧和“小病拖、大病扛”的狀況明顯改變。
河南省衛(wèi)生廳、財政廳、中醫(yī)管理局聯(lián)合下發(fā)的《2011年河南省新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案》將從3月1日起正式施行。新的統(tǒng)籌補償方案的特點可以歸納為“三個提高、三個全面、三個堅持”,讓參合農(nóng)民更多受益。
據(jù)河南省衛(wèi)生廳廳長劉學(xué)周介紹,三個提高為:提高參合農(nóng)民住院費用補償封頂線,由6萬元提高到10萬元。提高住院費用補償比例,鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)起付線100元,100元至500元補償50%左右,500元至1500元補償75%左右,1500元以上補償80%左右;省級及省外醫(yī)療機構(gòu)起付線1500元,1500元至2萬元補償45%,2萬元至3萬元補償55%,3萬元以上補償65%。提高基金使用比例,當年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在15%以內(nèi),累計新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在25%以內(nèi)。
三個全面為:全面提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平、全面推行省內(nèi)新農(nóng)合跨區(qū)域直補、全面開展門診統(tǒng)籌。在全省所有縣(市、區(qū))全面開展提高農(nóng)村兒童急性白血病和先天性心臟病醫(yī)療保障水平工作。今年6月底前,全省所有市級醫(yī)療機構(gòu)都將實現(xiàn)新農(nóng)合跨區(qū)域直補。參合農(nóng)民門診就醫(yī)的費用按不低于40%的比例補償。
三個堅持為:堅持中醫(yī)藥治療優(yōu)惠政策、堅持特殊病種大額門診費用補償政策、堅持母嬰捆綁補償政策。參合人員在縣級以上中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)專科醫(yī)院中醫(yī)科住院的,住院補償起付線降低100元。繼續(xù)將惡性腫瘤、重性精神病、結(jié)核病等部分特殊病、慢性病門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。特殊病、慢性病門診補償不設(shè)起付線,按一定比例或按定額包干的辦法給予補助。
三、完善措施,認真落實新農(nóng)合長效監(jiān)管機制
各級衛(wèi)生行政部門和定點醫(yī)療機構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)為新農(nóng)合監(jiān)管的第一責(zé)任人,分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人。各級衛(wèi)生部門要建立完善新農(nóng)合監(jiān)管制度,充實監(jiān)管力量,明確職責(zé)任務(wù),細化工作措施,建立健全領(lǐng)導(dǎo)到位、措施到位、責(zé)任到位的長效機制。
各級衛(wèi)生行政部門要切實加強日常檢查指導(dǎo)和不定期督查,省轄市衛(wèi)生行政部門對所轄縣(市、區(qū))新農(nóng)合工作進行現(xiàn)場督導(dǎo)每年不得少于4次,縣級衛(wèi)生行政部門不少于6次,必須現(xiàn)場查看定點醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)情況,實地抽查核對參合農(nóng)民受益情況。監(jiān)督檢查要做到事前有計劃、事中有記錄、事后有報告,對發(fā)現(xiàn)的問題要及時糾正,限期整改。監(jiān)督報告及整改意見要及時向有關(guān)部門通報,并報上一級衛(wèi)生行政部門。
各級定點醫(yī)療機構(gòu)要立足于為民、便民、利民,端正醫(yī)德醫(yī)風(fēng),規(guī)范醫(yī)療行為,建立內(nèi)部監(jiān)督制約機制,定期對平均住院費用和平均門診費用進行測算和分析,隨時抽查住院參合農(nóng)民的病歷資料,對違反新農(nóng)合報銷基本藥物目錄和基本診療項目目錄規(guī)定,或通過大處方、亂檢查等造成醫(yī)療費用不合理增長的行為,要及時糾正,嚴肅處理。
省衛(wèi)生廳將建立通報與問責(zé)機制,如發(fā)現(xiàn)市、縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不嚴,對違規(guī)違紀行為隱瞞不報、查處不力、包庇袒護的,從嚴追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,并在全省通報批評。
二、分析與對策
新農(nóng)合政策是關(guān)系民生的一項重要制度,新農(nóng)合資金總量有限,要管好用好,充分發(fā)揮其效益,既要量入為出,又不能產(chǎn)生太大的結(jié)余。這就要求專員辦在新農(nóng)合資金審核過程中,既要檢查參合人數(shù)是否真實,配套資金是否到位,報銷過程是否透明,同時也要拓寬監(jiān)管思路,加強對住院環(huán)節(jié)等細枝末節(jié)的審查。工作中可按照以下步驟進行:
(一)確定檢查重點。在審核過程中,首先應(yīng)確定檢查重點,做到有的放矢。對于住院時間較短的(比如1天)應(yīng)做為檢查重點;對于當日出院,當日或次日又入院的應(yīng)做為檢查重點;對于住院總費用較小的應(yīng)做為檢查重點;對于一定時期內(nèi)反復(fù)住院的應(yīng)做為檢查重點;對于同一醫(yī)療證號,但是不同姓名的住院情況,應(yīng)做為檢查重點。
(二)明確檢查方法。對于住院情況的檢查,可以采用以下檢查方法。一是可以與新農(nóng)合管理辦公室人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)業(yè)務(wù)科室的主任采取個別談話,對住院報銷過程、醫(yī)院考核情況等有全盤的了解。二是可到新農(nóng)合管理辦公室,調(diào)閱參合農(nóng)民報銷數(shù)據(jù),將其與醫(yī)院的報銷人次、金額進行核對,看其是否相符。三是可調(diào)閱住院病歷,查看住院記錄是否真實、完整,看其是否有住院交費收據(jù)、費用單據(jù)等。四是可采用電話走訪等形式,通過病歷上記載的電話,與患者或者其家屬進行交談,了解其住院及報銷真實情況。
第三篇:新農(nóng)合政策解讀
我市自2003年10月起推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,2004年在全市范圍內(nèi)正式運行,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實踐中得到不斷鞏固和完善,保障力度不斷增強,尤其是近幾年,政府加大財政資金投入,籌資標準、報銷比例和報銷封頂線大幅度提高,農(nóng)民群眾踴躍參加,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在我市平穩(wěn)運行。
一、政策問答
1、哪些人可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療?怎樣參加? 凡屬本市轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)村居民,農(nóng)轉(zhuǎn)非、村改居后沒有固定工作的人員,且未參加職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,均可按自愿原則以戶為單位參加本市農(nóng)村合作醫(yī)療。已參加職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員不得參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。同一個人不能同時享有兩種和兩種以上政府醫(yī)療保障待遇,也就是說,不能同時享有新農(nóng)合、職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。
一般每年10月下旬至11月底為下一參加合作醫(yī)療的報名和收費時間,村民憑身份證或戶口薄到所在村委會報名和繳費。在規(guī)定的收費日期截止后,不再辦理下一的合作醫(yī)療。
2、合作醫(yī)療卡丟失或信息填錯怎么辦?
合作醫(yī)療卡丟失或信息填錯可以進行補辦和改錯,補卡和改錯由市農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室辦理。參合者可到所在村委會開具補卡申請或更錯申請,申請內(nèi)容要寫明丟失的醫(yī)療卡號、參加人員姓名及身份證號、信息錯誤情況,然后到所在地衛(wèi)生院備案登記,持以上證明及戶口薄在工作日到市合作醫(yī)療辦公室進行補卡或更錯。他人代辦的還需提供代辦人身份證。合作醫(yī)療卡丟失需盡早補辦,但合作醫(yī)療卡沒有補辦之前,不影響病人的治療,補辦后不影響病人的結(jié)算報銷。
3、合作醫(yī)療卡上是否有錢?如何使用合作醫(yī)療卡? 沒有。新型農(nóng)村合作醫(yī)療不設(shè)個人賬戶,個人繳納的參合資金和政府補助的資金全部進入統(tǒng)籌賬戶,不屬于個人,由財政局專戶儲存,用于參合病人醫(yī)藥費用報銷支出,因此,合作醫(yī)療卡上沒有錢。當參加合作醫(yī)療的人員患病后,持卡就診治療的醫(yī)藥費用,按合作醫(yī)療政策享受報銷。
4、如何辦理退合手續(xù)?
如果參加新農(nóng)合的人員,同一年內(nèi),因找到工作單位或其他原因,需參加城鎮(zhèn)醫(yī)保,城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦部門要求開具退出新農(nóng)合證明,避免重復(fù)參加。參合人員退出新農(nóng)合需要本人持合作醫(yī)療卡和身份證在工作日到市農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室辦理,他人代辦的還需提供代辦人身份證。
5、在同一,參加了新農(nóng)合又參加了城鎮(zhèn)醫(yī)保,能不能兩樣都報銷?
不能。由于有一部分人群在政策上允許選擇參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)醫(yī)保,還有一部分人開始參加了新農(nóng)合,后來到單位工作,又參加了城鎮(zhèn)醫(yī)保,以上原因?qū)е掠猩贁?shù)人在同一既參加了新農(nóng)合又參加了城鎮(zhèn)醫(yī)保。但是,不能同時享受兩種政策報銷,參加新農(nóng)合后又參加了城鎮(zhèn)醫(yī)保,從城鎮(zhèn)醫(yī)保生效起享受城鎮(zhèn)醫(yī)保待遇,不再享受新農(nóng)合待遇。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險生效前應(yīng)享受的新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇,仍按新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策規(guī)定執(zhí)行。
6、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷比例是怎樣確定的? 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷總體方案是衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳確定的,按照醫(yī)院級別確定報銷比例,級別越高的醫(yī)院的報銷比例越低,引導(dǎo)病人在基層醫(yī)院就醫(yī)。我市的報銷比例是按照上級的規(guī)定確定的,鎮(zhèn)級醫(yī)院的報銷比例相同,市級的報銷比例較鎮(zhèn)級降低,市外的報銷比例較市級降低。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金是財政專戶儲存,??顚S玫?,每年按照以收定支,收支平衡,略有結(jié)余的原則分配的。具體報銷比例是每年根據(jù)上級要求結(jié)合我市籌集資金總額和醫(yī)藥費用總額情況由政府確定,并報上一級主管部門審核備案的。
7、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員怎樣辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)? 參加農(nóng)村合作醫(yī)療人員因病需要住院治療的,可在本市內(nèi)任意選擇市內(nèi)定點醫(yī)療單位治療。
因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)療機構(gòu)診治的,須由接診的定點醫(yī)院主治科室主治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見(精神類疾病需由榮成市康寧醫(yī)院主治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見),填寫轉(zhuǎn)院審批單,院長簽字同意蓋章后,病人或其家屬持轉(zhuǎn)院審批單到市農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室轉(zhuǎn)診備案。因急診、搶救不能在搶救治療之前辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的,參加農(nóng)村合作醫(yī)療人員家屬可在病人入院后7日(不包括節(jié)假日)內(nèi)持急診診斷證明、身份證或戶口薄和農(nóng)村合作醫(yī)療卡按普通轉(zhuǎn)診程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
8、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員怎樣進行報銷? ⑴參加農(nóng)村合作醫(yī)療人員在我市定點醫(yī)療機構(gòu)就診的住院費用和門診費用實行即時結(jié)算報銷。在市內(nèi)住院治療的,報銷醫(yī)療費用時需提交出院記錄、住院原始發(fā)票、匯總明細清單、農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證。
⑵經(jīng)批準轉(zhuǎn)診到榮成市以外醫(yī)院住院治療的參合人員,出院后當月即可持證件和單據(jù)到戶口所在地定點醫(yī)院報帳。報帳時需提交出院記錄、住院原始發(fā)票、匯總明細清單、轉(zhuǎn)院審批單、農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證。參合人員報帳時間滿3個月后即可到戶口所在地定點醫(yī)院領(lǐng)取補償金。威海市建立了威海市級新農(nóng)合信息平臺,將逐步實現(xiàn)威海市以上三級醫(yī)院即時結(jié)算報銷。
9、參合住院報銷在時間上有什么規(guī)定?
按照上級規(guī)定,新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金要用于當?shù)尼t(yī)藥費用補償。市內(nèi)住院病人出院后在所治療醫(yī)院結(jié)算報銷和市外住院病人到戶口所在地定點醫(yī)院進行費用登記的時間原則上要求在出院后一個月內(nèi),但最遲不得超過次年的2月底,超過次年2月底的視為自動放棄,不再給予報銷。如果因住院發(fā)票需用于其他方面而未能在規(guī)定的時限內(nèi)結(jié)算報銷或進行費用登記的,要出具相關(guān)證明。
10、新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍是怎樣確定的? 在報銷范圍方面,分藥品和診斷治療項目兩個部分,山東省統(tǒng)一制定印發(fā)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄和新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目目錄,這兩個目錄對藥物報銷范圍和診療項目報銷范圍做了明確規(guī)定,我市各定點醫(yī)療機構(gòu)都有這兩個目錄,報銷是按照這兩個目錄執(zhí)行的。威海市建立了威海市級新農(nóng)合信息平臺,這兩個目錄統(tǒng)一設(shè)定在微機報銷系統(tǒng)內(nèi),各市區(qū)不能自行改動。
11、參加了新農(nóng)合又參加了商業(yè)醫(yī)療保險,能不能兩樣都報銷?
這要分具體情況,如果是參合農(nóng)民個人同時參加商業(yè)醫(yī)療保險的,并且發(fā)生的醫(yī)藥費用不是第三者原因造成,新農(nóng)合為參合農(nóng)民提供了最大的利益保障政策,可用發(fā)票復(fù)印件參與新農(nóng)合報銷,不影響商業(yè)醫(yī)療保險的報銷;如果發(fā)生的醫(yī)藥費用由第三者承擔(dān),這種情況新農(nóng)合不予報銷。具體辦理方法是:因普通疾病治療,同時參加商業(yè)醫(yī)療保險的,憑保單原件(學(xué)生集體參加商業(yè)醫(yī)療保險的可憑學(xué)校蓋章的保單復(fù)印件)和出院記錄在定點醫(yī)院即可復(fù)印報銷;因意外傷害治療的需持參加商業(yè)醫(yī)療保險的保單、住院原始發(fā)票和住院病歷復(fù)印件、身份證和合作醫(yī)療卡到市合作醫(yī)療管理辦公室咨詢辦理報銷事宜。
12、發(fā)生車禍致傷后,農(nóng)村合作醫(yī)療能不能報銷? 按照農(nóng)村合作醫(yī)療政策規(guī)定,應(yīng)由第三者承擔(dān)的費用不在報銷范圍,參合者本人承擔(dān)的費用參與農(nóng)村合作醫(yī)療報銷。因此,發(fā)生車禍致傷后,要先進行交通事故損害賠償處理,在交通事故損害賠償處理結(jié)束后,憑公安交通管理部門出具的交通事故責(zé)任認定書和損害賠償調(diào)解書或人民法院出具的判決書(或調(diào)解書)、住院原始發(fā)票、身份證和合作醫(yī)療卡到榮成市農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室確定可以參與報銷的費用,然后進行報銷。
13、那些慢性病可以享受慢性病門診補助?如何辦理? 目前,對惡性腫瘤,尿毒癥,器官移植,高血壓病,肺心病,冠心病,糖尿病,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,股骨頭壞死,再生障礙性貧血,白血病,慢性肝炎、肝硬化,結(jié)核病,精神病等十五種常見的門診花費較高的病,實行慢性病門診補助制度?;加猩鲜黾膊〉膮⒑先藛T可到當?shù)匦l(wèi)生院申請辦理慢性病補助卡,辦理慢性病補助卡后,每人每年除享受普通的門診報銷外,在當?shù)匦l(wèi)生院或經(jīng)批準在市內(nèi)其他醫(yī)院就診治療慢性病的藥品費用和治療費用進行單獨統(tǒng)計,按慢性病門診統(tǒng)籌政策報銷。
14、那些疾病屬重大疾病保障范圍內(nèi)病種?如何報銷? 目前,我市將重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、血友病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染以及農(nóng)村兒童(0-14周歲)先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、法洛氏四聯(lián)癥、單純性唇裂、急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病納入重大疾病醫(yī)療保障范圍。
患以上疾病的參合病人報銷時需攜帶就診醫(yī)院的住院病歷復(fù)印件及住院發(fā)票、出院記錄、匯總明細清單、轉(zhuǎn)院審批單(轉(zhuǎn)市外病人需提供)、合作醫(yī)療卡、身份證(農(nóng)村兒童需戶口簿)等材料到市農(nóng)合辦登記。在榮成市以外醫(yī)院治療的病人,經(jīng)市農(nóng)合辦登記后到所屬鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院報銷;在榮成市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)治療的病人,經(jīng)市農(nóng)合辦登記后回所治療的醫(yī)院報銷。
二、2012年籌資標準和補償標準
2012年人均籌資標準為360元,其中,個人出資60元,各級財政補助300元。補償標準如下:
(一)住院費用補償標準
住院費用報銷起付線一級醫(yī)院為300元,“分次”報銷;二級醫(yī)院為500元(中醫(yī)醫(yī)院為400元),“分次、分段”報銷;三級醫(yī)院為800元(中醫(yī)醫(yī)院為600元),“分次”報銷。具體補償標準為:
1、在我市一級定點醫(yī)院診治,住院費用的報銷比例為80%?;舅幬飯箐N比例提高10個百分點。
2、在我市二級定點醫(yī)院和無參合管轄區(qū)的醫(yī)院,住院費用報銷比例:(1)住院費500一8000元(含8000元)的部分,予以報銷60%;(2)住院費8000元一15000元(含15000元)的部分,予以報銷65%;(3)住院費15000元以上的部分,報銷70%。
3、經(jīng)市農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室轉(zhuǎn)診備案到我市以外診治,在威海市級定點醫(yī)院(威海市立醫(yī)院、威海市立二院、威海市中醫(yī)院、威海市傳染病醫(yī)院、威海市經(jīng)區(qū)醫(yī)院、中國人民解放軍第四○四醫(yī)院、威海市文登中心醫(yī)院)診治的,住院費用的報銷比例為50%;在我市以外其他醫(yī)院診治的,報銷比例為40%。
4、應(yīng)用中藥飲片和中醫(yī)針灸、推拿、拔罐、刮痧等中醫(yī)適宜技術(shù)治療形成的醫(yī)藥費用,報銷比例提高10個百分點,但累計最高報銷比例不得超過90%。
(二)門診費用補償標準
門診費用補償包括普通門診統(tǒng)籌+慢性病門診統(tǒng)籌+特殊病種門診統(tǒng)籌。
1、普通門診統(tǒng)籌 在戶口所在地定點醫(yī)院或定點衛(wèi)生室就診的普通門診費用,享受普通門診費用補償。普通門診費用補償不設(shè)起付線,報銷比例為40%。
2、慢性病門診統(tǒng)籌 經(jīng)申請符合慢性病管理辦法的病人,就診治療慢性病的藥品費用和治療費用進行單獨統(tǒng)計,對慢性病人上述費用補償不設(shè)起付線,按40%的比例報銷。應(yīng)用推拿、針灸等中醫(yī)技術(shù)治療腦出血及腦梗塞恢復(fù)期的費用,報銷比例提高10個百分點。
3、特殊病種門診統(tǒng)籌 將惡性腫瘤放化療、6-14歲苯丙酮尿癥納入特殊病種門診統(tǒng)籌,不設(shè)起付線,按同級別醫(yī)院住院報銷比例報銷,每年每人補償額封頂線2萬元。
(三)報銷封頂線標準(個人實際獲得的補償金額標準)2012年住院補償封頂線,由原來的每人每年10萬元調(diào)整為15萬元(含特殊病種門診統(tǒng)籌補償);普通門診統(tǒng)籌補償封頂線每人每年為100元;慢性病門診統(tǒng)籌每人每年補償封頂線為500元。
(四)特殊項目的報銷標準和相關(guān)規(guī)定
1、重大疾病報銷標準。將重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、血友病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染以及農(nóng)村兒童(0-14周歲)先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、法洛氏四聯(lián)癥、單純性唇裂、急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病納入重大疾病醫(yī)療保障范圍,由新農(nóng)合按70%的比例給予報銷。
2、孕產(chǎn)婦住院分娩,順產(chǎn)一次給予補償300元,剖宮產(chǎn)一次給予補償1200元,新農(nóng)合補償后仍可按政策規(guī)定享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩專項補助。在參合繳費期后出生的孩子發(fā)生的醫(yī)療費用,其母親參合的可用其母親的姓名享受新農(nóng)合補償政策。
最后提醒大家注意:參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員在辦理就診、住院、轉(zhuǎn)診、報銷、查詢復(fù)印單據(jù)、鑒定意外傷害報銷事項、更正參合信息、補卡、退合等與新農(nóng)合有關(guān)的手續(xù)時,均需提供參合人員的身份證(戶口簿)和合作醫(yī)療卡(補卡除外),代辦報銷、查詢復(fù)印單據(jù)、鑒定意外傷害報銷事項、更正參合信息、補卡、退合手續(xù)時,還需提供代辦人身份證,否則不能正常辦理手續(xù)。
第四篇:2015年新農(nóng)合補償解讀
2015年新農(nóng)合統(tǒng)籌補償實
施方案解讀
一、基金籌資與分配
2015年參合農(nóng)民人均籌資標準:450元
分配:嚴格按比例分配基金。新農(nóng)合基金分為門診基金、住院基金、風(fēng)險調(diào)劑基金和大病保險基金,大病保險基金按人均25元提取,門診基金、住院基金、風(fēng)險調(diào)劑基金按參合人員年人均425元進行分配,其中門診基金比例為16%,住院基金比例為81%,風(fēng)險調(diào)劑基金比例為3%;
二、基金補償 不予補償項目
1.意外傷害
(1)荊州市范圍外的意外傷害;荊州市范圍內(nèi)有責(zé)任的各種意外傷害(如:斗毆致傷、酗酒、自殘、自殺,交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷,在工廠或工地作業(yè)時負傷等);(2)意外傷害后期治療不能提供原意外傷害新農(nóng)合補償證明的。
2.煎藥費
3.進口醫(yī)用材料 補償標準
1.門診補償
參合農(nóng)民的門診就醫(yī)以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)為主。新農(nóng)合門診補償全市統(tǒng)一實行門診統(tǒng)籌和總額預(yù)付的管理模式。全面推行門診統(tǒng)籌補償費用直接劃轉(zhuǎn)至參合農(nóng)民個人銀行賬戶。一般診療費補償(鄉(xiāng)、村分別為7元、4元)、日就醫(yī)補償鄉(xiāng)村累計封頂(15元、10元)及個人累計補償封頂(350元)不變。
2.住院補償
(1)起付線設(shè)置:起付線進行了調(diào)整
市級醫(yī)院一類調(diào)整為1200元(原1000元); 市級醫(yī)院二類調(diào)整為800元(原600元);
市級醫(yī)院三類(縣級醫(yī)院一類)調(diào)整為700元(原500元); 縣級醫(yī)院二類調(diào)整為400元(原300元);
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含荊州市惠民醫(yī)院)調(diào)整為200元(原150元);(2)補償比例不變,但中間檔有變化: 市級醫(yī)院一類:
起付線
1200元<醫(yī)藥費用≤12000元
55%
12000元<醫(yī)藥費用≤24000元
60%
24000元以上
65% 市級醫(yī)院二類:
起付線800元<醫(yī)藥費用≤8000元
60%
8000元<醫(yī)藥費用≤16000元
65%
16000元以上
70%
市級醫(yī)院三類(縣級醫(yī)院一類):
起付線700元<醫(yī)藥費用≤7000元
70%
7000元以上
75%
縣級醫(yī)院二類:
400元以上
75%
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院:
200元以上
90%
3、住院分娩實施定額補助
住院分娩實施定額補助。對參加新農(nóng)合的農(nóng)村孕產(chǎn)婦在財政專項補助住院分娩費用外新農(nóng)合給予300元的定額補助(含新生兒篩查費60元,未做新生兒篩查的定額補助240元)。
如有合并癥或發(fā)生并發(fā)癥,剔除正常住院分娩費用(市級醫(yī)院一類:順產(chǎn)4500元,剖宮產(chǎn)7000元;市級醫(yī)院二類:順產(chǎn)3000元,剖宮產(chǎn)5000元;市級醫(yī)院三類、縣級醫(yī)院一類:順產(chǎn)2000元,剖宮產(chǎn)3500元;縣級醫(yī)院二類:順產(chǎn)1500元,剖宮產(chǎn)2500元;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院:順產(chǎn)800,剖宮產(chǎn)1500)后余額按照各定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例進行補償(設(shè)置住院起付線),不再享受定額補助。
4、參合農(nóng)民在市內(nèi)外非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診的,除危、急、重癥病人的搶救外,不予報銷醫(yī)療費用。
三、轉(zhuǎn)診管理
未按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診程序的,住院補償比按就診定點醫(yī)療機構(gòu)的補償比例下調(diào)10個百分點;急診參合患者可先持合作醫(yī)療卡(證)、身份證(或戶口簿)到定點醫(yī)療機構(gòu)就診,三天內(nèi)(節(jié)假日順延,后同)按規(guī)定辦理好轉(zhuǎn)診手續(xù),超過三天未辦理轉(zhuǎn)診者參照未履行轉(zhuǎn)診程序的報銷醫(yī)藥費用。
第五篇:天門市2014年新農(nóng)合補償政策
天門市2014年新農(nóng)合補償政策
2014-01-28 09:35:44 來源: 作者: 【大 中 小】 瀏覽:396次 評論:0條
一、門診補償政策
(一)一般門診統(tǒng)籌。
1、實施基本藥物制度的衛(wèi)生院(社區(qū)服務(wù)中心)和集體所有制衛(wèi)生所(鄉(xiāng)鎮(zhèn)中醫(yī)院)的藥品、檢查、材料等費用按60%進行補償,日次補償封頂為22元,例均費用為35元。
2、實施基本藥物制度的村衛(wèi)生室的藥品、檢查、材料等費用按60%進行補償,日次補償封頂為13元,例均費用為20元。
3、未實施基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)民營醫(yī)院和集體所有制衛(wèi)生所(鄉(xiāng)鎮(zhèn)中醫(yī)院)按50%進行補償,日次補償封頂為15元,例均費用為30元。
4、個體性質(zhì)的門診部所按40%進行補償,日次封頂為10元,例均費用為25元。
5、門診統(tǒng)籌封頂為400元。
(二)門診家庭帳戶。參合農(nóng)民人平50元,納入家庭個人帳戶,由個人支配使用。
(三)慢性病。2014年,慢性病病種增至27個,根據(jù)每種慢性病的輕重程度給予600-1500元的補償。
(四)一般診療費。實施基本藥物制度的衛(wèi)生院(社區(qū)服務(wù)中心)和集體所有制衛(wèi)生所(鄉(xiāng)鎮(zhèn)中醫(yī)院)的一般診療費,每人次10元,新農(nóng)合基金支付7元、個人支付3元。實施基本藥物制度的村衛(wèi)生室的一般診療費,每人次5元,新農(nóng)合基金支付4元、個人支付1元。
二、住院補償政策
(一)住院起付線。實施基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院起付線為150元,民營性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)住院起付線為200元;市一醫(yī)院住院起付線為400元;其他市直醫(yī)療機構(gòu)住院起付線為300元;市外醫(yī)療機構(gòu)住院起付線為800元。
(二)住院補償比例。
1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%。
2、市一醫(yī)院60%。
3、市直其它醫(yī)療機構(gòu)70%。
4、市外定點醫(yī)療機構(gòu)合規(guī)醫(yī)療費用的50%,市外非定點醫(yī)療機構(gòu)合規(guī)醫(yī)療費用的40%。
5、通過電子轉(zhuǎn)診到可以辦理現(xiàn)場結(jié)算的省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的,按照省衛(wèi)生廳規(guī)定的起付線和補償比例進行補償。
其中:起付線1200元。
補償比例:⑴費用小于5000元的補償:省“三A”級醫(yī)療機構(gòu)為 50%;省“二A”級醫(yī)療機構(gòu)為45%。
⑵費用大于5000元小于20000元的補償:省“三A”級醫(yī)療機構(gòu)為55%;省“二A”級醫(yī)療機構(gòu)為50%。
⑶費用在20000元以上的補償:省“三A”級醫(yī)療機構(gòu)為65%;省“二A”級醫(yī)療機構(gòu)為60%。
6、民政救助對象免住院起付線,并在相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例基礎(chǔ)上增加5個百分點進行補償。
7、“關(guān)愛女孩行動”的農(nóng)村獨女戶、雙女戶家庭成員免住院起付線,并在相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例基礎(chǔ)上增加5個百分點進行補償。
8、中醫(yī)適宜技術(shù)在相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例基礎(chǔ)上增加5個百分點進行補償。
9、國家基本藥物在相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例基礎(chǔ)上增加5個百分點進行補償。
(三)市外住院實行轉(zhuǎn)診。根據(jù)病情需要到市外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,必須回當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。在市外居住、工作的參合人員,到市外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,原則上在入院3天內(nèi),電話聯(lián)系當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
(四)住院保底補償比例。取消市外保底補償。在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)除植入性手術(shù)材料、大型設(shè)備檢查費用外,在相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例基礎(chǔ)上下降5個百分點。
(五)最高住院封頂線。住院補償最高封頂線100000元。
(六)住院分娩。新農(nóng)合人平定額補償300元和國家農(nóng)村孕產(chǎn)婦項目補償300元。
(七)植入性手術(shù)材料。最高6000元納入補償范圍,再按定點醫(yī)療機構(gòu)的住院補償比例進行補償。
(八)大型設(shè)備檢查。最高500元納入補償范圍,再按定點醫(yī)療機構(gòu)的住院補償比例進行補償。
(九)腎透析。每療程(10次)定補3500元。
(十)單純體外碎石。繼續(xù)執(zhí)行市鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)每人次定補450元的政策。
(十一)參合農(nóng)民意外傷害。參合農(nóng)民因意外傷害住院治療,無第三方責(zé)任時,其住院醫(yī)療費按相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)的補償比例進行補償,內(nèi)累計最高可補償6000元。
三、新農(nóng)合大病保險政策
㈠大病保險賠付比例。個人自付合規(guī)醫(yī)療費用8000元以上(不含8000元)至3萬元(含3萬元)部分賠付50%,3萬元至5萬元(含5萬元)部分賠付60%,5萬元以上部分賠付70%。
㈡封頂。大病保險最高賠付限額為每人30萬元。
四、執(zhí)行時間 從2014年1月1日起執(zhí)行。
Tags: