第一篇：手術室醫(yī)療設備管理存放制度
手術室醫(yī)療設備管理存放制度
1、手術室所有醫(yī)療設備均建立賬目，每日巡檢清點一次，賬物相符，并作記錄。
2、所有儀器設備的使用保養(yǎng)均由專人（徐工）負責，?？圃O備儀器盡量專科使用。
3、儀器上配掛操作程序，所有人員必須按操作規(guī)程使用，發(fā)現(xiàn)問題及時告知徐工進行維修保養(yǎng)。
4、新購進的儀器設備必須經(jīng)專業(yè)人員培訓后使用，未經(jīng)培訓人員一律不得擅自進行儀器設備的操作。
5、所有的醫(yī)療設備使用后要保持清潔，每日擦拭。
6、手術室內醫(yī)療設備儀器在使用過程中，注意做好保護，如系操作不當造成的損壞，需責任到人。
設備維修人員職責
1、負責各種手術室醫(yī)療設備儀器的維修、保養(yǎng)、使用及指導工作。
2、每日巡檢手術間儀器設備使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并作記錄。
3、每周一參加晨會交接班，對檢查發(fā)現(xiàn)的儀器設備異常情況予以匯報，并告知注意事項。
4、定期檢查設備的性能，保證設備的正常運行。
5、負責新購設備儀器的培訓及使用指導工作，保證每位工作人員按操作規(guī)程正確操作儀器。
6、負責手術室水、電、氣等后勤維修工作，無法解決及時聯(lián)系各后勤職能科室，保證手術室的正常工作。
手術室績效考核分配方案
分配小組成員：李莉、黃彥紅、孫玉潔、張旋、張雪梅、一、指導原則：
1、根據(jù)護理部績效考核方案，結合本科室實際綜合考評。
2、根據(jù)手術護理質量進行績效考核，并與職稱、崗位等相掛鉤，充分體現(xiàn)同工同酬、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。
二、分配原則：
1、職級系數(shù)：副主任護師1.2，主管護師1.1，護師1.0，護士0.8-0.9，新護士0.5
2、班次系數(shù)：白班0.7，連班0.7，夜班1.0。
3、崗位系數(shù)：?？谱o士/護士長：1.0；高級責任護士（護理組長、帶教老師）0.9；初級責任護士：0.6；助理護士：0.5。
4、崗位（占50%）、班次（占30%）、職級（占20%）。
5、護士績效考核得分=（月班次總分*0.3+職級*0.2+崗位*0.5）×質量考核得分。
注：未取得執(zhí)業(yè)證書的護理人員績效工資按照考核結果50%發(fā)放。
護士總績效=綜合考評系數(shù)×護士平均績效+獎勵-扣罰總額。
三、獎勵原則
1、對于現(xiàn)工作提出建議性意見，一次性獎勵30元。
2、參加院內授課者，一次性獎勵100元。
3、手術患者點名提出表揚并寫感謝信者，一次性獎勵50元。
4、積極參加院內各種比賽獲獎者，一次性獎勵50元、5、在CN刊發(fā)表論文者，一篇獎勵100元。
四、懲罰原則：
1、遲到、早退一次，扣罰20元，連續(xù)兩次扣50元。（劃積休時間例外）
2、晨會提問一次不會10元，連續(xù)兩次不會扣30元，連續(xù)3次不會扣100元。
3、院部提問一次不會扣50元，三基考核不及格者扣50元。
4、遭到患者投訴一次扣50元。
5、出現(xiàn)護理缺點一次扣罰20元，發(fā)生護理差錯，輕微者扣獎金50元，情節(jié)嚴重者扣罰當月獎金。
6、休公休者按天數(shù)扣發(fā)績效工資。
7、未服從護理部、護士長工作安排者，扣績效100元。
手術室優(yōu)質護理服務目標與落實措施
目標一：使手術患者、手術部位及術式錯誤發(fā)生率為0 落實措施：
1、貫徹落實術前訪視制度，術前認真核查，訪視班與值班護士雙方共同確認病人信息并簽字。
2、督促各手術科室做好手術標記。
3、各種書寫記錄字跡工整，易于辨認。
4、接送病人時按照手術患者交接流程，與病房護士、患者共同確認患者身份、腕帶信息、病歷信息，無誤后交接簽名。
5、認真執(zhí)行與落實手術安全核查制度，手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士三方在術前、術中、術后進行逐項核查并如實記錄。
目標二：杜絕手術體腔內異物遺留
落實措施：
1、無論手術大小，手術中所用的物品均應全部清點、記錄。顯影紗布紗墊清點時注意清點顯影線
2、嚴格遵守手術物品清點制度，正確記錄及管理手術臺上物品器械，注意檢查特殊器械上的螺絲帽等附屬結構是否齊全。
3、急診手術或手術病人危重緊急搶救時，洗手、巡回護士均要做到忙而不亂，心中有數(shù)。
4、規(guī)范手術物品清點順序，術前按照器械排列順序一次清點，手術中、手術后清點用物按照污物桶—器械臺—托盤—手術野的順序逐項清點，以免遺漏或重復，清點結果如實記錄于手術器械敷料清點單上。
5、巡回護士要確保術前手術間環(huán)境，檢查地面、污物桶，清理與手術無關的垃圾。
6、遇有清點數(shù)目不符時，立即再次重新仔細清點核對，并同時匯報主刀醫(yī)生，必要時報告護士長。確認無體腔遺留時方可結束手術。
目標三：手術體位性壓瘡率為0 落實措施：
1、對于高危人群，查看病歷中壓瘡評估表，如為高分值的高危患者，要合理應用保護器具。
2、根據(jù)手術體位安置原則合理安置體位，避免局部受壓。
3、注意各種體位墊的放置位置、支撐點、著力點與固定點。
4、保持手術床單的平整與干燥。
5、手術時間長者，巡回護士定時給受壓部位進行減壓按摩，促進局部血液循環(huán)。
6、擺放體位時，操作規(guī)范，避免拖拉等動作造成皮膚表皮的損傷。
目標四：確保標本安全
落實措施：
1、洗手護士注意標本的保存，不可隨意丟棄所切下的任何組織。
2、洗手護士要嚴格執(zhí)行手術室標本管理制度，標本袋信息要與手術醫(yī)生共同核對簽名。
3、快速病理送檢要及時，要有三核對三簽名，即巡回—手術醫(yī)生、巡回—護工、護工—病理科接收人核對簽名。
4、病理交接本各項信息書寫清晰，記錄完整。
5、病理科收取病理時，要與手術室專人逐個核對，無誤后方可取走。
目標五：確保手術間的保潔質量
落實措施：
1、手術前做好手術間的濕試清潔。
2、手術中保持地面的清潔無異物。
3、確保手術過程關閉手術間門，減少參觀人員。
4、接臺手術及時清潔手術間，開啟消毒機。
5、特殊感染手術嚴格按照其處理原則清潔消毒。
6、做到每日小保潔，每周大保潔。
目標一：術患者、手術部位及術式安全 目標二：嚴防手術物品遺留體內。目標三：嚴防病人意外傷發(fā)生。目標四：嚴防手術患者低體溫。目標五：手術體位安全舒適。目標六：提高用藥安全。目標七：手術植入物安全。目標八：安全、正確留置手術標本。目標九：安全、正確使用電外科設備。目標十：嚴防手術室的醫(yī)院感染。
第二篇：醫(yī)療安全制度(手術室)
醫(yī)療質量與醫(yī)療安全核心制度（手術室）
一、手術管理制度
一、術前準備
（一）主管醫(yī)生根據(jù)科室工作常規(guī)，做好下列術前準備工作：
1、病人評估包括病史和體檢，并記錄在病歷上；對于急診手術病人，至少須完成首次病程錄。
2、常規(guī)診斷性檢查：血常規(guī)、尿液分析、肝腎功能、凝血功能、胸片、心電圖等；?？茩z查項目根據(jù)各?？埔?guī)定，并把檢查結果歸入病歷；在院病人住院時間超過兩周，術前應重新對病人進行檢查。
3、完成術前小結，內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項。
4、重大手術、疑難重危手術、毀損性手術及新開展的手術在術前一周內進行術前討論，同進這類手術必須審批，具體見本制度二條之規(guī)定。
5、術者或第一助手應在術前一日開好醫(yī)囑（擇期手術），由護理人員負責實施（包括備皮等）。術者應詳細檢查手術前護理工作的實施情況，作好術前訪視。
（二）術前向病人及其家屬做好手術解釋和教育、溝通工作，并記錄在病程錄上。內容包括擬進行的手術的風險和預期的治療效果、可能發(fā)生的并發(fā)癥、其它可供病人選擇的手術和非手術療法、術中和術后可能使用的血液、血制品及使用所帶來的風險，其它可供選擇的替代品等。
（三）實施手術前，必須經(jīng)患者、患者家屬或單位簽字同意。緊急手術來不及征求家屬或單位同意時，可由主治醫(yī)師作出處理意見并報科主任、醫(yī)務科，經(jīng)業(yè)務副院長批準執(zhí)行。
（四）、除急診手術外，手術前一天由主管醫(yī)生填寫手術通知單，送交手術室統(tǒng)一安排。麻醉人員應于術前一天看病人，了解病情，認真作好麻醉前準備工作。
二、手術審批制度
為了規(guī)范醫(yī)療行為，加強醫(yī)療質量管理，醫(yī)院要求各科室在術前進行審批：
（一）常規(guī)手術
1、一級手術由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在情況下，由高年資住院醫(yī)師代理審批）。
2、二級手術由高年資主治審批。
3、三級手術由正、副主任醫(yī)師或科主任審批。
4、四級手術及跨專業(yè)復合型手術均應組織相關科室進行全院性討論，由科主任或正、副主任醫(yī)師簽署意見后上報醫(yī)務科。
（二）高度風險手術
高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經(jīng)科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科審批后再簽發(fā)手術通知單。
（三）、急診手術
急診手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，由值班醫(yī)師通知并施手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應報上級醫(yī)師或科主任審批。原則上應由實施手術的相應級別的醫(yī)師主持手術。但在需要緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。
（四）、其他特殊手術
1、被手術者系執(zhí)外國或港、澳、臺護照的。
2、被手術者系省、市一級保健對象的。
3、可能導致毀容或致殘的。
4、已經(jīng)或預期或能引起司法糾紛的。
5、本院因術后并發(fā)癥需要再次手術的。
6、院外醫(yī)師會診主持手術的（異地行醫(yī)必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定執(zhí)行）
7、器官移植手術。
以上手術，須經(jīng)科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科備案，由醫(yī)務科提交業(yè)務副院長或院審批，獲準后，手術科室再簽發(fā)手術室通知單。
（五）外出會診手術
本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀到本市外單位或外地手術，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)生所主持的手術不得超出其按規(guī)范規(guī)定的相應手術級別。
三、手術實施
1、麻醉醫(yī)師負責根據(jù)病人病情和所施行的手術，監(jiān)測病人在術中和術后一定時間內的生理狀況，記錄在麻醉記錄單上，并根據(jù)監(jiān)測的結果決定下一步對策。
2、術者負有組織與指導全部手術過程，保證手術效果和病人安全的主要負責。其他人員必須聽從術者的指揮，各司其職，不得失職或不按規(guī)程辦事。
3、術中出現(xiàn)意外情況，有可能危及病人生命安全時，應立即向上級醫(yī)師或科主任、醫(yī)務科、業(yè)務院長報告，以便及時組織搶救處理。
4、術中切除的任何組織標本均需送病理檢查，手術醫(yī)師在手術結束后，及時完整填寫“病理標本送檢單”，交與巡回護士，由手術室護士負責將手續(xù)完備的標本及時送病理科檢查。
5、手術醫(yī)生必須及時追蹤病理檢查結果，如病人在出病理結果前已出院，必須告訴病人復診時間。對醫(yī)生未估計的異常病理結果，主管醫(yī)生應及時聯(lián)系病人，使之得到及時有效的處理。
6、需急診手術時，如值班醫(yī)師無相應手術資格，應向二級值班醫(yī)師匯報，在其指導下實施手術，必要時匯報科主任。
四、手術相關記錄
l、術前要完成術前小結、第一手術者和麻醉醫(yī)師查看病人的記錄，病情較重或手術難度較大的患者應有術前討論記錄。
2、手術者在術后24小時內完成手術記錄，特殊情況下可由第一助手書寫。具體內容包括：一般項目（患者姓名、床位號、病歷號）、手術日期、術前診斷、術后診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及得理等。
3、參加手術的醫(yī)師患者術后及時完成術后首次病程記錄，內容包括：手術時、手術中所見（病灶描述）、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
4、巡回護士在手術結束后對患者術中的護理情況及所用器械、敷料等的記錄。
5、麻醉醫(yī)師在麻醉實施中應及時記錄麻醉經(jīng)過及處理措施，內容包括患者一般情況，麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師等。
6、急診手術、超越值班醫(yī)師級別的手術、需有二線值班醫(yī)師查看手術相關記錄的簽字。
五、手術相關的核對
（一）對涉及一側身體或四肢的手術部位，在術前必須由手術醫(yī)生負責用不褪色的記號筆進行手術部位的標記，如：左右附件。
（二）手術部位的核對包括下列步驟：
1、術前病人所在科室護士如病房、觀察室、急診室必須：
(1)核對相關的病歷資料如知情同意、病史和體格檢查、病程記錄和手術安排中有關手術總位的記錄，并在術前病人評估記錄單上記錄；
(2)當手術部位未作標記或不吻合時立即通知主刀醫(yī)生。
2、手術室護士在誘導麻醉前通過與病人交談來核對手術部位。
3、在給手術病人擺放手術體位時，主刀醫(yī)生及整個手術小組再次核對手術標記部位、X光片和其他檢查報告及病歷記錄。
4、主刀醫(yī)生對確保在正確的手術部位進行手術最終責任。
六、手術病人交接班制度
由于手術本身具有的高風險性，手術醫(yī)生、護士和麻醉醫(yī)生必須做好手術病人的術前、術后交接班，以確保病人的安全和手術、治療、護理的連貫。
（一）術前交接
1、病房擇期手術病人（局麻病人除外）的術前交接：
由病房護士先核對病人的檢查單，然后再與手術室護士進行交接，包括：病人姓名、床號、住院號、擬手術名稱；術前病人檢查單；術前用藥；心理狀態(tài)等。
2、局麻、急診手術病人的術前交接：
此類由所在科室護士核對病人身份并根據(jù)醫(yī)囑做好相應的術前準備和術前給藥；由主管醫(yī)生／責任護士／護工送至手術室；急診手術病人由主管醫(yī)生／護士送至手術室門口并與麻醉醫(yī)生進行交接，同時核對病人姓名、床號、病歷號、術前用藥、術前準備情況等，并直接把病人推入手術間。
（二）術后交接
1、局麻病人術后交接：術后由手術醫(yī)生／護工（根據(jù)需要）護送至病房并與病區(qū)責任護士交代術后注意事項及用藥。麻醉醫(yī)生檢查麻醉記錄單及各項記錄是否完整并放入病歷規(guī)定的位置；醫(yī)生、護士評估病人后與麻醉醫(yī)生進行交接以下內容：(1)病史；(2)論斷；(3)手術名稱；(4)麻醉方式；(5)術中生命體征；(6)出血量；(7)尿量；(8)補液；(9)輸血量；(10)末次化驗報告；(11)術中特殊用藥；(12)術中搶救情況；(13)靜脈通路及現(xiàn)用藥；(14)特殊管道名稱及部位；(15)皮膚完整情況；(16)病人隨身物品；(17)病人所屬科室及主管醫(yī)生；
十五、手術及有創(chuàng)操作分級標準（試行）
婦科一級手術：
1、前庭大腺囊袋形切開術
2、宮頸擴張刮宮術
3、前庭大腺膿腫切開引流術
4、前庭大腺囊腫切除術
5、處女膜閉鎖切開術
6、陰道橫、縱膈切開術
7、陰道壁小腫瘤切除術
8、后穹窿穿刺術
9、會陰正中或側切切除術
10、宮頸活組織檢查
1、會陰I-Ⅱ度裂傷修補術
12、宮頸電烙術、激光、宮頸Leep切除術
13、子宮頸內口環(huán)扎術
14、官頸冷凍術
15、外倒轉術
16、宮腔填塞術
17、經(jīng)陰道子宮粘膜下肌瘤摘除術
18、宮內避孕器取出術
19、外陰出血清除術
20、宮頸息肉摘除術
21、宮內避孕器放置術
22、宮腔鏡診斷術
婦科二級手術：
1、輸卵管切除術
2、卵巢切開探查術
3、卵巢切除術
4、輸卵管卵巢切除術
5、卵巢楔形切除術
6、卵巢膿腫切除術
7、子宮懸吊術
8、子宮骶韌帶縮短術
9、子宮圓韌帶縮短術
10、經(jīng)腹輸卵管結扎術
11、陰蒂切除術
12、單純性外陰切除術
13、輸卵管造口術
14、疑難陰道壁腫瘤切除術
15、陰道陳舊性裂傷修補術
16、輸卵管成形術
17、陰道前后壁修補術
18、陰道閉鎖切開術
19、子宮頸錐形切除術
20、宮頸裂傷修補術
21、陰式輸卵管結扎術
22、嵌頓性宮內節(jié)育器取出術
23、子宮穿孔修補術
24、闊韌帶葉間囊腫摘除術
25、子宮內翻復位術
26、經(jīng)腹全子宮切除術
27、子宮頸肌瘤挖除術
28、陰式全子宮切除術
29、陰道子宮切除術和陰道后壁修補術30、腹腔鏡子宮切除（含全切、次全切）
31、宮腔鏡下子宮內膜電切
婦科三級手術
1、會陰Ⅲ度裂傷修補術
3、子宮頸殘端切除術
3、子宮破裂修補術或切除術
4、陰道直腸瘺修補術
5、陰道膀胱瘺修補術
6、子宮畸形矯正術
7、輸卵管宮角植入術
8、腹腔鏡子宮肌瘤挖除
9、輸卵管吻合術
10、宮腔鏡下子宮肌瘤，內膜息肉切除術
婦科四級手術
1、外陰根治性切除術
2、陰道成形術
3、次根治性及根治性子宮切除術
4、科研項目及新開展重大手術
5、腹腔鏡下Burch
6、前路IVS
7、后路IVS
8、雙附件+子宮+盆腔淋巴清掃
十六、手術安全核查制度
1、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。本制度所指的手術醫(yī)師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。
2、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作應參照執(zhí)行。
3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。
4、手術安全檢查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術安全核查表》。如無麻醉醫(yī)師參加的手術，則由術者主持并填寫表格。
5、實施手術安全核查的內容及流程。
(1)麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。
(2)手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
(3)患者離開手術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。
(4)三方核查人確認后分別簽名。
6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
7、術中用藥的核查：由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。
8、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責任人。
9、醫(yī)院醫(yī)務部門、護理部門等醫(yī)療質量管理部門應根據(jù)各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。
10、《手術安全核查表》應歸入病案中保管。
11、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。
十七、手術風險評估制度
為確保手術患者生命安全，保證醫(yī)療質量，根據(jù)患者病情及個體差異的不同，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士要須對患者進行客觀的手術風險評估，制訂安全有效、費用最低的手術方案；當術中病情發(fā)生變化時，及時調整修改手術方案，將安全風險降到最低程度。最終目是得到最佳的手術效果。特制訂患者手術風險評估制度。
1、開展手術風險評估，是落實衛(wèi)生部《2009-2010年患者安全目標》的具體措施：
(1)．嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性；
(2)．嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；
(3)．嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位和術式發(fā)生錯誤；
(4)．嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；
(5)．提高安全用藥；
(6)．建立臨床實驗室“危急值”報告制度；
(7)．防范與減少患者跌倒事件發(fā)生；
(8)．防范與減少患者壓瘡發(fā)生；
(9)．主動報告醫(yī)療安全（不良）事件；
(10)．鼓勵患者參與醫(yī)療安全。
2、開展手術風險評估的前提是嚴格執(zhí)行手術醫(yī)師資格準入制度、手術分級管理制度。醫(yī)務科、護理部及院感科是手術風險的職能管理部門。存在重大手術安全隱患和出現(xiàn)不良后果時應向相關職能報告，并妥善處置。
3、及時完成手術前的各項準備：病歷書寫、必需的檢驗檢查、主刀醫(yī)師親自檢查病人并參加術前討論、必需的會診、高值耗材的使用與選擇等。
4、對病人進行手術風險評估時，要嚴格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷以及擬實施手術風險的利弊進行綜合評估。
手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士須按《成都市溫江區(qū)婦幼保健院患者手術風險評估表》中內容逐項評估。
5、手術風險評估分級≥2分時，必須在科主任的組織下進行科內會診。也可向醫(yī)務科報告，申請組織院內會診。經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療。
6、根據(jù)評估結果和術前討論意見，制訂出安全、有效、費用最少的手術方式和麻醉方式。注意術中監(jiān)護與輸血選擇的適宜性，預防性抗菌藥物的應用。強調手術與麻醉知情同意書的完整性、注意尊重患者的知情權及選擇權并有書面同意書，以及病人的身份及手術部位的識別標識及核查。
7、術后做好病情觀察、術后特殊治療項目的處置與交代、在規(guī)定時限內完成手術記錄與病程記錄。
《手術安全核對表》與《手術風險評估表》（試行）使用說明
一、衛(wèi)生部《2008年醫(yī)院管理年活動方案》重點工作之二“病人安全目標”中“目標
五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤一，是具體落實的措施
二、各醫(yī)院要將《手術安全核對》與《手術風險評估》工作制度化。根據(jù)本院實際情況，制定具體的流程。每一例手術均需執(zhí)行此項工作，每個月、季、年都應進行總結，提出改進意見與措施
三、通過采用國際上通用的“手術風險分級”方法。不但可以了解手術風險程度外，還可以準確地比較各醫(yī)院之間“手術部位感染率”的差距，也可以與國際水平作橫向比較
四、手術風險分級標準(NNIS)簡介：
在國際醫(yī)療質量指標體系中是按照美國“醫(yī)院感染監(jiān)測手冊”中的“手術風險分級標準(NNIS)”將手術分為四級，即NNISO級、NNIS1級、NNIS2級和NNIS3級，然后分別對各級手術的手術切口感染率進行比較，從而提高了該指標在進行比較時的準確性和可比性。
1、手術風險標準依據(jù)，是根據(jù)1．手術切口清潔程度，2．麻醉分級，3．手術持續(xù)時間這三個關鍵變量進行計算的。定義如下：
(1)手術切口清潔程度
手術風險分級標準中將手術切口按照其清潔程度分為四類： I類手術切口（清潔手術）：手術野無污染；手術切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和／或尿道插管；患者沒有意識障礙。
Ⅱ類手術切口（相對清潔手術）：上、下呼吸道，上、．下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術；患者進行氣道、食道和／或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者。
Ⅲ類手術切口（清潔一污染手術）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術后感染的切口；手術中需采取消毒措施（心內按摩除外）的切口。
Ⅳ類手術切口（污染手術）：嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內臟引流管。(2)麻醉分級(ASA分級)手術風險分級標準中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(ASA分級)。
Pl:正常的患者；P2:患者有輕微的臨床癥狀；P3:患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4:患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5:如果不手術患者將不能存活；P6:腦死亡的患者
第三篇：醫(yī)療設備管理
醫(yī)療設備管理
一、醫(yī)療設備購前論證制度
1、設備科理部門負責全院醫(yī)療設備購前綜合論證工作。
2、醫(yī)療設備購前論證會由相關專家參加，申報科室負責人參與；
3、醫(yī)療設備購前組織召開論證會；
4、凡價值人民幣10萬元以上的醫(yī)療設備購置，必須進行購前論證工作。經(jīng)論證許可后方可進行采購申報；
5、申購科室在申請購置醫(yī)療設備論證會上，需從以下幾個方面進行論證闡述：
①應用論證：重點說明學科、臨床應用必需理由； ②市場論證：重點描述所申購設備的市場應用狀況； ③配置論證：提供詳細的需求配置清單及功能要求； ④人員和場地基本條件論證； ⑤效益論證：社會效益和經(jīng)濟效益等。
6、設備工程部負責擬購醫(yī)療設備的技術審核。實行專人技術負責；參與采購、安裝和驗收工作。
二、醫(yī)療設備采購管理制度
1、任何醫(yī)療設備采購必須嚴格按<<醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例>>的規(guī)定,從取得<<醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證>>的生產(chǎn)企業(yè)、取得<<醫(yī)療器械經(jīng)營許可證>>的經(jīng)營企業(yè)購進合格的醫(yī)療設備。2.采購進口醫(yī)療設備要依據(jù)<<海關法>>和<<進口產(chǎn)品注冊標準>>、有<<進口產(chǎn)品注冊證>>、有報關證明和完整的商檢報告(免檢產(chǎn)品除外)。
3.醫(yī)療設備采購人員組成：
院長、主管副院長、、經(jīng)濟管理負責人、工程技術人員、設備處相關主辦人員。
4、醫(yī)療設備采購方式：
臨床常規(guī)醫(yī)療設備實行打包詢價、比價采購；
臨床急需醫(yī)療設備的采購經(jīng)院長辦公會批準，院內組織三家以上公司參加，并參照近期市場招標結果，進行議標采購；
本著公開、公平、公正的原則，采購技術先進、功能實用、性價比最優(yōu)的產(chǎn)品。
5、按照醫(yī)療設備的管理范疇對甲、乙類醫(yī)療設備要在取得上級衛(wèi)生主管部門核發(fā)配置許可后方可招標采購。
6、大額維修零配件采購：由設備最終用戶根據(jù)設備故障診斷情況填寫《配件申購表》，醫(yī)療設備工程部主管工程師附加故障情況技術說明，設備處負責人進行確認后上報醫(yī)療設備主管院長審批后，方可安排采購。
三、醫(yī)療設備驗收制度
1、醫(yī)療設備開箱驗收應有供貨商、最終用戶代表、醫(yī)院主管工程師和設備處固定資產(chǎn)管理人員共同在場。
2、工程部主管工程師和設備處固定資產(chǎn)管理人員應現(xiàn)場逐件開箱、逐件清點、逐件登記。
3、設備包裝箱在驗收未結束前嚴禁移離驗收現(xiàn)場，直至全部驗收工作結束，且對包裝箱進行認真查看后，方可處理。
4、設備驗收文件需現(xiàn)場由最終用戶代表、設備處參加驗收人員和供貨商驗收人員，按照采購合同要求及設備運行狀況共同簽名確認。
5、對于隨設備的操作手冊、維修手冊等重要文件，需進行仔細登記，并由保管人在驗收文件上簽名確認。
6、設備處根據(jù)驗收完成文件和發(fā)票原件及時辦理固定資產(chǎn)確認手續(xù)。
7、未經(jīng)驗收的醫(yī)療設備嚴禁投入臨床應用。
四、醫(yī)用計量器具及壓力容器管理制度
根據(jù)《中華人民共和國計量法》及有關計量管理的法令、法規(guī)，為進一步加強我院的計量管理工作，健全計量體系，提高醫(yī)療質量，保證量值準確，充分發(fā)揮計量工作在醫(yī)院管理中的積極作用。
1、全院的計量管理工作由設備處負責，并配有專職計量管理人員，負責統(tǒng)一管理全院的計量管理工作。
2、各使用科室配備專職計量管理員（由護士長擔任），組成全院計量管理網(wǎng)絡，共同承擔全院的計量管理工作。
3、按照檢定規(guī)程嚴格做好計量器具的檢定工作，定期將強檢器具送制定檢定部門檢定。
4、根據(jù)計量器具種類建立技術擋案并實行統(tǒng)一編號，做到帳物相符。
5、凡涉及國家規(guī)定列入壓力容器醫(yī)療器械的用戶部門，在使用設備前需根據(jù)設備使用說明書制定詳細的操作規(guī)程。
6、涉及國家規(guī)定列入壓力容器醫(yī)療器械的操作者需嚴格按操作規(guī)程進行操作。
7、設專人負責全院計量器具、壓力容器的維護工作。
8、對列入強檢不合格的計量器具或壓力容器不得繼續(xù)使用。
五、醫(yī)療設備維護及維修管理制度
（一）醫(yī)療設備維護保養(yǎng)管理（三級保養(yǎng)）：
1、一級保養(yǎng)：使用科室指定專人對所使用的設備，每天進行表面除塵和基本參數(shù)校正。
2、二級保養(yǎng)：主管工程師配合并指導使用設備科室專管人員，對設備定期或不定期進行設備內部清潔和技術參數(shù)校正。
3、三級保養(yǎng)：主管工程師對所分管的設備，定期進行維護和參數(shù)校正，包括內部除塵、機械部位加油、除銹等。
（二）設備維修管理
1、設備工程部實行值班主任負責制，負責日常維修力量的調配及全院醫(yī)療設備維修工作的完成。
2、負責醫(yī)療設備的技術驗收、保修期內維修登記、保修期到期前設備狀況總結、設備維修紀錄（自修或外修）、關鍵零配件來源、使用記錄。
3、維修責任工程師對所管設備，應盡可能采取下修方式（除故障特別復雜外）。
4、維修中由于故障特別復雜或零配件采購困難，主管工程師應及時通知設備使用科室，以便及時采取應急措施。
5、維修中遇到難以判斷或一時無法解決的問題，責任工程師應及時向上級領導匯報。維修負責人應及時召開問題討論會，群策群力解決問題。
6、對返修率高的醫(yī)療設備，維修技術人員也應及時向上級報告。
7、維修工程人員應嚴格把好報廢設備鑒定關。
8、維修工程人員應經(jīng)常與所管設備的使用人員進行操作和保養(yǎng)工作交流，積極聽取設備使用人員對所用設備的反映，了解設備的使用現(xiàn)狀。
9、維修工程人員應經(jīng)常與廠商維修工程人員進行聯(lián)系和交流，虛心求教，盡最大可能地了解所管設備的常見及特殊故障的判斷及維修方法。
10、維修工程人員應及時了解所管設備代理商或維修工程師的變更情況，并及時與新的代理商或工程師取得聯(lián)系，以保證零配件的索取和維修聯(lián)系。
（三）工程技術圖紙及檔案的管理
1、嚴格執(zhí)行大型醫(yī)療設備的驗收報告、工程技術圖紙、維修日志及聯(lián)系記錄和報廢鑒定文件歸檔制度。
2、工程文件檔案實行集中存放和維修負責人管理的方法。嚴防檔案丟失。
3、工程部負責人應定期對下屬的工程文件檔案進行審核。
4、對最終用戶保存的使用手冊應嚴格進行登記確認。
（四）保養(yǎng)及維修質量控制
1、工程部負責人負責針對各類不同設備，制定保養(yǎng)工作要點及程序。根據(jù)設備返修情況，調整保養(yǎng)周期。
2、工程部需定期召開“設備維修技術討論會”，重點找出維修及保養(yǎng)工作中的漏洞并加以彌補?；ハ鄬W習，提高技能。
4、工程部負責人應定期地對全院大型醫(yī)療設備進行巡視，充分聽取最終用戶部門的意見和建議。
5、工程技術人員下修及保養(yǎng)工作結束后，需詳細寫明工作過程及維修結論。
6、醫(yī)療設備使用科室應對所使用的設備發(fā)生的故障及時向工程部報，尤其是待用搶救設備。
7、對搶救設備（呼吸機、心臟除顫器等）實行定期巡檢及最終用戶確認登記。
8、工程部執(zhí)行自行完成的高額維修獎勵制度。
六、醫(yī)療設備報廢管理制度
1、報廢申請：對于不能繼續(xù)使用的醫(yī)療設備固定資產(chǎn)，資產(chǎn)所有方負責人需認真填寫《醫(yī)療設備固定資產(chǎn)報廢申請單》，并提交設備部理部門；
2、報廢設備鑒定：設備管理人員應本著嚴謹?shù)目茖W態(tài)度，對需報廢的醫(yī)療設備固定資產(chǎn)給出實事求是的技術鑒定意見。
3、報廢申請審批：《醫(yī)療設備報廢申請單》經(jīng)負責人審核，設備主管院長批準,方可按程序辦理報廢申報手續(xù)。
4、報廢物資處理：經(jīng)批準報廢的醫(yī)療設備固定資產(chǎn)，報廢物資處理需與財務科進行現(xiàn)場監(jiān)督，并在《固定資產(chǎn)報廢申請單》簽名確認。
5、固定資產(chǎn)帳目變更：管理將已完成的《固定資產(chǎn)報廢申請單》進行歸檔，并憑此單與財務處進行醫(yī)療器械固定資產(chǎn)帳目變更。
6、對不符合使用管理要求的醫(yī)療設備實行強制報廢。
七、醫(yī)療設備安全管理制度
1、定期檢查電氣安全。提供給設備的電源，其電壓、相位應符合設備的要求，供電線路必須能夠承受設備的用電負荷。對電壓要求穩(wěn)定的精密儀器應配備符合要求的穩(wěn)壓電源或UPS。
2、定期檢查接地裝置。所有帶電醫(yī)療設備工作時應做好接地，并保證接地設施良好。
3、保持設備工作環(huán)境清潔、干燥，做好防塵、防潮、防爆、防水、防電磁波、防靜電工作。保證機房環(huán)境符合設備使用要求
4、設備使用、操作人員必須熟悉設備性能，掌握操作方法和程序后才能上崗工作。對放射等危險部門的工作人員，需經(jīng)崗前培訓，取得上崗證后才能上崗工作。
5、應嚴格按開關機程序開、關機器。嚴禁違規(guī)、野蠻、不按程序操作機器設備。
6、嚴禁機器帶病工作，發(fā)現(xiàn)機器出現(xiàn)異常應立即關機。通知設備維修人員到場檢修。
八、醫(yī)療設備維修應急保障制度
1、實行全年每天24小時值班制，臨床科室遇有緊急情況可通過院總值班通知值班維修人員。
2、對于假期期間，維修部門部應將值班人員名單送達院辦公室。值班人員在接到報修電話后要及時作出響應。
3、值班人員如遇到無法排除故障情況，應及時與其負責人進行報告，相關負責人根據(jù)具體情況在最短時間內給與支持。
九、大型醫(yī)療設備管理制度
1、大型醫(yī)用設備的范圍：應以國家相關部門頒布的甲類乙類大型醫(yī)用設備目錄為基準。
2、大型醫(yī)用設備的申請應按照國家和省市規(guī)定的程序辦理，獲得批準后，應通過嚴格的采購招標，在投入使用前，應經(jīng)省市大型醫(yī)用設備配置和評審委員會進行評審，在獲得《大型醫(yī)用設備配置許可證》后方能投入運行。
3、大型醫(yī)用設備使用人員實行技術考核、上崗資格認證制度。大型醫(yī)用設備使用操作人員須經(jīng)考核合格，取得《大型醫(yī)用設備上崗人員技術合格證》，并在省市衛(wèi)生主管部門登記注冊方可上崗工作。
4、大型醫(yī)用設備購置前，使用科室會同設備科應對大型醫(yī)用設備的購置成本、相關配套設備購置成本、設施及工程建設成本，日常運行成本、人員成本、預計工作量和收費等情況進行調研，形成可行性報告，提交上級部門審核。
5、大型醫(yī)用設備投入使用后，使用科室應責成專人負責日常管理，制定操作規(guī)程，保證運行環(huán)境良好,對使用進行登記。
6、大型醫(yī)用設備的運行成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟管理的重要組成部分，設備購入之后，設備科應積極配合財務部門每年對大型設備的使用效率和效益進行追蹤分析。
7、科室大型設備實際使用情況的分析評價結果，應納入科室考核的指標中。十、一次性衛(wèi)生材料管理制度
1、一次性無菌衛(wèi)生材料，是指無菌、無熱原、經(jīng)檢驗合格，在有效期內一次性直接使用的醫(yī)療器械。如無菌注射器、無菌注射針、無菌輸液器、無菌輸血器和無菌輸液袋等。
2、從生產(chǎn)或經(jīng)營企業(yè)采購無菌器械，應驗明生產(chǎn)或企業(yè)的必要證件（生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品注冊證、經(jīng)營許可證）、生產(chǎn)商(直接或間接)合法銷售授權書、企業(yè)法人給具體業(yè)務人員的授權書銷售人員合法證明。
3、嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械采購、驗收制度，并做好記錄。采購驗收記錄應包括：購進產(chǎn)品的企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期等。按照記錄應能追查到每批無菌器械的進貨來源及領用部門。
4、庫房應加強儲存物品的養(yǎng)護工作，注意儲存條件和有效期管理；根據(jù)日常用量計算合理庫存、發(fā)放時遵循先進先出的原則、對超過有效期的產(chǎn)品必須進行換貨或報廢，不得進入臨床使用環(huán)節(jié)。
5、建立無菌器械使用后銷毀制度。使用過的無菌器械必須按規(guī)定銷毀，零部件不再具有使用功能的因經(jīng)消毒無害化處理，并做好記錄。
6、若發(fā)現(xiàn)小包裝已破損、標識不清的無菌器械，應立即停止使用、封存，并及時與生產(chǎn)廠家聯(lián)系，予以更換。
7、若發(fā)現(xiàn)不合格無菌器械，應立即停止使用、封存，并及時報告所在地藥品監(jiān)督管理部門，不得擅自處理。經(jīng)驗證為不合格的無菌器械，在所在地藥品監(jiān)督管理部門的監(jiān)督下予以處理。
8、使用無菌器械發(fā)生可疑不良事件時，應按規(guī)定及時報告省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。
十一、植入性材料管理制度
1、對醫(yī)療機構使用的所有植入性醫(yī)療器械，必須查驗產(chǎn)品注冊證、生產(chǎn)企業(yè)許可證、經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照，以及生產(chǎn)商(直接或間接)合法銷售授權書、企業(yè)法人給具體業(yè)務人員的授權書、生產(chǎn)企業(yè)確認的可追溯的唯一性標識如條碼或統(tǒng)一編號。
2、對醫(yī)療機構新的植入性醫(yī)療器械應由使用科室提出申請，交業(yè)務主管部門批準，再由設備科審核后提交分管領導審批，按實際需求進行購置。
3、加強對植入性醫(yī)療器械的規(guī)范采購和追溯信息登記，填寫使用的登記表，記錄保存已購入或已使用的植入性醫(yī)療器械的信息，包括品名、規(guī)格、型號/批號、可追溯的唯一性標識如條碼或統(tǒng)一編號、手術日期、手術醫(yī)師姓名、患者姓名、住院號。
4、對緊急使用或必須在手術現(xiàn)場選擇型號、規(guī)格的植入性醫(yī)療器械，可以采取寄售制或臨時由經(jīng)確認有資格的廠商直接提供使用，但必須做好驗證、貨物驗收和信息登記。
5、有些貴重或技術難度較高的植入醫(yī)療器械，需請廠家派專業(yè)人員進行現(xiàn)場技術指導,如上臺參與手術等，但必須核準其從事醫(yī)生工作的資格，并有雙方簽字的安裝記錄。
十二、不良事件監(jiān)測與報告制度
1、醫(yī)療器械不良事件是指獲準上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的導致或可能導致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預期效果無關的有害事件。傷害事件分一般傷害與嚴重傷害。嚴重傷害的含義是指下列情況之一：
（1）危及生命；（2）導致機體功能的永久性傷害或機體結構永久性損傷；（3）必須采取醫(yī)療措施才能避免的永久性傷害或損傷。
2、不良事件報告原則
（1）基本原則：造成患者、使用者或其他人員死亡、嚴重傷害的事件已經(jīng)發(fā)生，并且可能與使用的醫(yī)療器械有關。
（2）瀕臨事件原則：當時并未造成人員傷害，但臨床醫(yī)務人員根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗認為再次發(fā)生同類事件時會造成患者、使用者死亡或嚴重傷害。
可疑即報原則：在不清楚是否屬于醫(yī)療器械不良事件時，按可疑醫(yī)療器械不良事件報告。
3、不良事件報告及召回的程序
（1）醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)現(xiàn)可疑的醫(yī)療器械不良事件應詳細記錄，按規(guī)定報告。
（2）醫(yī)療器械不良事件重點監(jiān)測品種應報告可疑醫(yī)療器械不良事件中的一般傷害事件，其他品種報告與醫(yī)療器械有關的死亡或嚴重傷害事件。
（3）可疑不良事件發(fā)生后，醫(yī)療機構應立即調查記錄不良事件的有關資料，包括患者資料、發(fā)生情況與地點、醫(yī)療器械相關信息、操作使用人員等信息；在事件發(fā)生后10個工作日內填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》，報市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。其中，死亡事件應在24小時內報告市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心和國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測機構，同時通知生產(chǎn)、經(jīng)營單位，協(xié)助配合有關部門進行調查，提供有關相關資料。
（4）在可疑不良事件發(fā)生原因未明確前，醫(yī)療機構應主動采取措施，根據(jù)不良事件的嚴重程度，責令使用科室對出現(xiàn)不良事件的醫(yī)療器械該批號或該型號的庫存產(chǎn)品暫緩放行和停用，若有必要，可對該醫(yī)療器械進行召回。
4、不列入醫(yī)療器械不良事件的幾種情況
（1）在醫(yī)療器械使用中，由于其他因素也有可能引發(fā)不良事件，原因也可能錯綜復雜。對于可以確定的下列幾種情況之一，可以不列入醫(yī)療器械不良事件，所產(chǎn)生的病人傷害與死亡應按醫(yī)療事故處理方法的程序進行處理。不能明確判定原因的仍按國家可疑醫(yī)療器械不良事件處理上報。
（2）超過生產(chǎn)廠商規(guī)定的使用期限（有效質保期）或重復使用一次性使用器械引起的不良事件。
（3）醫(yī)療器械生產(chǎn)廠在技術文件中已標明的可能產(chǎn)生的副作用或有建議性提示的。
（4）使用錯誤造成的不良事件。不符合生產(chǎn)廠所規(guī)定的操作使用方法，使用者明顯運用了廠家明文禁止或建議不能采用的操作行為而錯誤使用。對于不合法生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品、無證產(chǎn)品用于臨床，也認為是錯誤使用。由于錯誤使用引起的不良事件應保護現(xiàn)場、素材、論據(jù)，由專家調查鑒定分析、判斷。
（5）由于病人自身原因、并發(fā)癥或病人未按醫(yī)囑進行的活動造成的不良事件。
5、設備科負責對本單位使用的醫(yī)療器械的不良事件信息收集、分析、報告和管理工作，加強對臨床科室人員的不良事件教育，提高其醫(yī)療器械安全風險意識。
十三、醫(yī)學裝備使用評價制度
1、設備管理部門對全院醫(yī)療設備的效益情況進行監(jiān)控，以便合理配置和充分利用醫(yī)療設備，并為院領導決策提供依據(jù)。
2、凡價值在五十萬元以上并可做收費項目的醫(yī)療設備必須進行經(jīng)濟效益分析。
3、醫(yī)院各臨床科室負責人每月填寫醫(yī)療設備經(jīng)濟效益數(shù)據(jù)采集表，如實填寫本科室當月醫(yī)療設備的工作量、月收入、材料消耗、維護費用、人員費用，并于當月月底前交醫(yī)學裝備臨床使用管理委員會。
4、醫(yī)學裝備臨床使用管理委員會將醫(yī)院各臨床科室提供的數(shù)據(jù)送交財務科，由財務科計算出當月各項醫(yī)療設備的設備折舊、月利潤、月利潤率、上年同期對比，做出全院醫(yī)療設備經(jīng)濟效益分析月報表和當月醫(yī)療設備經(jīng)濟效益評價并呈送院領導審閱。
5、醫(yī)學裝備臨床使用管理委員會定期對貴重、大型醫(yī)療設備的使用情況進行評估。對能夠充分利用，效益明顯的給與表揚；對長期閑置，開展工作不利，保養(yǎng)保護不當?shù)慕o與批評。
十四、物資科管理制度
1、在分管院長和院務處長的領導下，負責對全院家居、設備、辦公、勞保、生活用品和水、電、暖等的維修材料及醫(yī)療儀器、器械、藥品、衛(wèi)生材料等物資的采購、保管、供應工作。
2、根據(jù)各科室需要，制定各類物品的采購計劃，報請領導審批后及時實施。
3、對庫存物品加強管理，監(jiān)督庫管人員認真落實入庫、庫存、出庫等各項管理制度。
4、各種物資的采購，尤其是醫(yī)療設備、器械、藥品、衛(wèi)生材料等，必須保證購買渠道正規(guī)、廠商資質證件齊全（備案存檔）。并充分掌握市場信息，做到所購物資質優(yōu)價廉。
5、負責全院固定資產(chǎn)的管理、建賬工作，按時清點登記，做到帳物相符。需維修時，及時與管理科聯(lián)系，安排實施。
第四篇：手術室物品管理存放規(guī)定（最終版）
手術室物品管理存放規(guī)定
一、手術室無菌物品管理
1、無菌物品與非無菌物品必須分開放置，嚴防混淆。
2、無菌敷料及無菌器械包，均有專人（人員名單）負責，保持柜廚清潔、干燥。
3、滅菌后物品應存放于無菌物品存放室的專用柜內（離地面20cm、距天花板50 cm、離墻5cm以上），無菌包注明滅菌日期，并按日期先后順序排列，先滅菌的先用，日期近的排在后面，排列整齊清楚，以便于保管和使用。包外要有物品名稱、滅菌日期、失效期、化學指示帶、簽名。
4、負責人（值班）應每天檢查無菌包的滅菌日期及保存情況，在未污染及包布未破損情況下保存7天，紙塑包裝為6個月，過期或包裝受潮應重新滅菌。無菌包一經(jīng)打開，24小時內有效，過期重新滅菌。二、一次性物品管理
1、一次性物品的購入需經(jīng)過院管理部門的嚴格把關和審定。
2、對進入手術室內的一次性物品要嚴格把好包裝、產(chǎn)品質量、消毒滅菌情況和價格關。對產(chǎn)品外包裝上的中文標識項目逐一按要求確認。
3、每次使用一次性物品打開包裝前，必須再次確認滅菌方法和滅菌有效日期，包裝有無破損、潮濕。
4、一次性無菌物品應存放在專用的無菌物品存放庫內并設專人定期檢查，進貨、發(fā)放、管理，不許與非滅菌物品和其他儀器存放一起。
5、使用和開啟無菌物品時，應嚴格執(zhí)行無菌操作技術。
6、使用后的一次性物品，應嚴格按有關規(guī)定進行統(tǒng)一的無害化處理或毀形，不得隨意丟棄。銳利的物品，血液及其他有機物污染的物品應單獨專門處理。
7、開啟但未使用的一次性物品原則上不得自行重新滅菌，制造商通過廣泛的管理及測試手段保證一次性無菌物品的清潔、無毒、無致熱性，具有相容性，無菌并質量穩(wěn)定，自行重新滅菌便解除了制造商的責任。如必須重新滅菌的一次性物品，就要對使用中的安全和效用負責。
鄂倫春旗人民醫(yī)院感染管理科
2014 年 7 月
第五篇：手術室制度
手術部位感染管理制度
1、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范。
2、手術室環(huán)境清潔，符合衛(wèi)生學標準。不同類別的手術安置在相應級別的潔凈環(huán)境下進行；傳染病人手術安置在隔離手術間進行，醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行隔離預防技術的規(guī)定。手術過 程中手術室的門應當關閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動和交談；
3、出入手術室應當嚴格遵循手術室管理規(guī)定和工作流程，控制閑雜人員進入。進入手術室人員按要求更換手術室專用工作衣、鞋、帽和口罩。
4、認真執(zhí)行外科手消毒程序，戴無菌手套，必要時戴雙層手套；手術過程中手套意外破損、手術衣、口罩、帽子潮濕應立即更換。
5、手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應當一人一用一消毒。
6、術者應努力提高手術技巧。避免在手術者背后傳遞器械和物品，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械和物品應當視為污染；
7、必須進行的傷口引流，應首選閉合式引流。
8、換藥應嚴格遵守換藥原則，先換清潔傷口、再換感染傷口、最后換隔離傷口。特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應嚴格進行隔離并做好自我防護。
9、對擇期手術的病人術前住院日應少于3天，若無禁忌癥，術前應使用抗菌皂洗澡；
10、避免不必要的術前備皮。必須備皮時選擇不損傷皮膚的脫毛方法，在手術當天或手術室內進行；嚴格消毒手術部位的皮膚；
11、進入手術室潔凈區(qū)域的物品、藥品應當拆除外包裝后存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。
12、遵循《抗菌藥物臨床使用指導原則》和本省管理辦法，嚴格掌握預防性應用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。手術前
1、擇期手術患者應盡可能待手術部位以外感染治愈后再行手術;
2、充分控制糖尿病手術患者的血糖水平，尤其避免術前高血糖;
3、盡可能縮短術前住院時間;
4、若無禁忌癥，術前應使抗菌皂或皂液洗澡;
5、避免不必要的備皮，確需備皮應術前即刻或手術室進行，盡量使用不損傷皮膚的方法如：剪毛或脫毛;
6、需要做腸道準備的患者，術前一天分次口服非吸收性抗菌藥物即可;
7、有明顯皮膚感染的工作人員，未治愈前不宜參加手術。手術中
1、有預防用藥指征者，應切皮前30min或麻醉誘導期靜脈給藥。手術時間超過3h，或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或出血量大（＞1500ml），術中應追加一劑;
2、嚴格遵循《醫(yī)務人員外科手消毒標準操作規(guī)程》;
3、手套穿孔率較高的手術，應戴雙層手套;
4、術前皮膚消毒，2%氯已定乙醇優(yōu)于聚維酮碘;5，術中應主動加溫，保持患者正常體溫;
6、手術野沖洗應使用溫（37。C）的生理鹽水;
7、需引流的切口，首選閉式引流，位置適當確保充分引流。手術后
1、接觸切口以及切口敷料前后均必須進行手衛(wèi)生;
2、換藥操作應嚴格遵守無菌操作原則;
3、除非必要，盡早拔除引流管。
手術室感染管理制度
1、手術室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志明確。
2、手術器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。
3、使用后手術用器具及物品應先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。
4、麻醉用品應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。
5、洗手刷應一用一滅菌，洗手開關采用非手觸式。采用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。
7、手術人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項鏈，頭發(fā)不得外露，有嚴重呼吸道感染不宜上手術臺，工作人員外出必須更換衣服、鞋。
8、醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規(guī)程。
9、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生，消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定衛(wèi)生日。
10、嚴格參觀制度，嚴格限制手術室內人員數(shù)量，手術期間避免頻繁開門。
11、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，術后器械及物品雙消毒，手術間嚴格終末消毒。
12、手術廢棄物品應裝入黃色塑料袋內，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內，封閉運送，無害化處理。
13、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔。
手術室工作流程
手術室護士工作流程
1、在護理部主任的領導下，負責本科室的護理行政管理、業(yè)務工作。
2、根據(jù)手術室任務和手術安排，進行科學分工與人員調配，密切配合醫(yī)師完成手術。
3、督促各級人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，嚴格檢查監(jiān)督手術室人員無菌操作技術規(guī)范執(zhí)行情況。
4、做好消毒滅菌，有計劃地進行空氣、手、儀器、被服等的消毒工作。
6、認真執(zhí)行查對，嚴防差錯事故。
7、負責對手術室的藥品、器材、敷料、衛(wèi)生設備等物品的請領、報銷，檢查急診手術用品的準備及毒、麻、限劇藥及貴重器械的管理。
8、督促手術標本的保留。
9、負責接待參觀事宜。控制流動人員，保持室內整潔、肅靜。
手術室巡回護士工作流程
1、術前1日查看手術排班表，了解預實施手術步驟，必要時參加病例討論，訪視患者作好術前宣教。準備手術所需物品、器械、儀表和各種設備，做到心中有數(shù)，充分準備，主動配合。
2、認真查對患者姓名、年齡、性別、病房、手術名稱、手術部位和麻醉方式。檢查手術野備皮及全身皮膚情況，再次核對患者有無義齒、發(fā)卡及貴重物品。如有異常及時報告，同時做好麻醉前患者的心理護理，提高患者的安全感和滿意度。
3、建立靜脈通道，協(xié)助麻醉，按遺囑給藥。
4、協(xié)助手術醫(yī)生擺好手術體位，系好安全帶，防止患者墜床。不要過度暴露患者，保護患者受壓部位，注意保暖。確保患者安全、舒適，切口暴露清楚。
5、協(xié)助洗手護士開臺，認真清點器械、紗布、紗墊、縫針等手術用品，負責手術用物供應，認真填寫護理記錄單。
6、負責手術間人員管理，安排各類人員就位，控制參觀人員數(shù)量，并監(jiān)督正確執(zhí)行無菌技術操作。
7、堅守工作崗位,隨時供給術中所需一切物品,負責手術間物理環(huán)境達標,包括溫度、濕度、照明、噪音等，如有不當及時處理。
8、做好護理觀察，包括患者病情變化、出血情況、手術體位情況，用藥、輸液情況和反應，以及手術間各種儀器和設備的正常運轉情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。確保手術安全。
9、負責手術物品清點。在手術開始前、體腔關閉前、體腔關閉后、皮膚完全縫合后四個時間點與洗手護士共同唱點所有物品，并認真填寫護理記錄單。術中添加物品二人清點后及時紀錄，臺上掉下的物品應集中放于固定位置，以便清點。
10、和洗手護士核對后，妥善處理標本。手術結束時，二人分別在護理記錄單上簽字。
11、協(xié)助手術醫(yī)師包扎傷口，并與主管醫(yī)生共同檢查受壓部位皮膚情況，若有損傷及時匯報并認真記錄。
12、清潔、整理、補充手術間內一切物品，定位歸原，如為污染手術，按污染類別，遵照特殊規(guī)定做好終末處理。
13、術中調換巡回護士，須現(xiàn)場詳細交接班，交接內容有患者病情，手術進行情況、輸液、輸血、物品清點等情況及物品、體位、止血帶、出入量、熱水袋（冰袋）、術中皮膚情況等，并通知術者。
14、認真填寫護理記錄單、記帳單和手術登記本。
手術室器械護士工作流程
1、了解預施手術步驟，必要時參加病例討論，以便主動配合，檢查手術所需物品、器械、儀器的滅菌有效期，備好物品，提前20-30分鐘刷手。
2、按規(guī)定整理無菌臺，核對器械，檢查性能是否良好，請術者檢查關鍵的器械和物品是否備齊適用，如有不當或疑問及時查詢補充。
3、負責手術物品清點，體腔內或深部手術，在手術開始前、體腔關閉前、體腔關閉后、皮膚完全縫合后等四個時間點與巡回護士共同清點臺上所有物品，做到唱點兩遍。對正在使用的紗布、紗墊、縫針等做到心中有數(shù)，用后及時收回。
4、與巡回護士核對后，妥善處理病理標本。手術結束時，二人分別在護理記錄上簽字。
5、協(xié)助手術醫(yī)生包扎傷口，并與主管醫(yī)生共同檢查受壓部位皮膚情況，認真記錄。
6、清潔、整理、補充手術間內一切物品，定位歸原，如為污染手術，按污染類別，遵照特殊規(guī)定做好終末處理。
7、術中調換洗手護士，須現(xiàn)場詳細交接班，交接內容有患者病情、手術進行情況、輸液、輸血、物品清點等情況及藥品、體位、電刀、止血帶、出入量、熱水袋（冰袋）、術中皮膚情況等，必要時通知術者。
8、認真填全護理記錄單、記帳單。
手術室清潔衛(wèi)生制度
1、每天早上做平面衛(wèi)生（各手術間、無菌室、有菌器械房、包扎房、消毒間、更衣室等）。
2、每星期六熏手術間及無菌室，其余時間每晚用電子滅菌燈照射1小時。
3、每周刷洗手術間地板1次。
4、手術間每周大掃除1次（包括家具、門窗、無影燈、手術床、抽屜?？乒瘢?。
無菌技術操作常規(guī)
（一）無菌技術操作原則
1、環(huán)境要清潔。進行無菌技術操作前半小時，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動，防止塵埃飛揚。治療室每日用紫外線照射消毒一次。
2、進行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。
3、無菌物品與非無菌物品應分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無菌容器內，無菌物品一經(jīng)使用后，必須再經(jīng)無菌處理后方可使用，從無菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回無菌容器內。
4、無菌包應注明無菌名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存7-14天，過期應重新滅菌。
5、取無菌物品時，必須用無菌鉗（鑷）。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無菌區(qū)。
6、進行無菌操作時如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應更換或重新滅菌。
7、一套無菌物品，只能供一個病員使用，以免發(fā)生交叉感染。
（二）準備質量標準
1、工作人員著裝整潔，洗手、戴口罩、修剪指甲。
2、備齊用物。
3、治療盤、無菌持物鉗或鑷，浸泡于消毒溶液內，無菌溶液、無菌包布、無菌容器及物品、無菌手套、彎盤、75%酒精、無菌棉簽。
4、查對無菌物品、滅菌日期及手套號。
5、用物排放有序，符合無菌操作要求。
（三）操作流程質量標準
1、選擇清潔、干燥、寬闊的場所進行操作。
2、解開無菌包系帶卷放在包布下邊。
3、用拇指和食指先揭左右兩角，最后揭開內角，注意手不可觸及包布的內面。用無菌鉗（鑷）取出一塊無菌巾放于治療盤內，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明開包時間。
4、鋪無菌盤：
單巾鋪盤：雙手拇、食指捏住治療巾兩上角外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤上，內面為無菌區(qū)，蓋的半幅成扇形折到對面無菌盤上，開口邊向外，放入無菌物品后，邊緣對齊蓋好。將開口處向上翻折兩次，兩側邊緣向下翻一次，以保持無菌。
雙巾鋪盤：雙手捏住無菌巾的左右兩上角的外面，輕輕抖開，由遠向近鋪于治療盤上，無菌面向上，放入無菌物品。依上法夾取另一塊無菌巾，由近側向對側覆蓋于治療盤內上，邊緣多余部分反折，不應暴露無菌區(qū)。
5、打開無菌容器蓋，必須把蓋的無菌面（內面）向上，放在穩(wěn)妥處，夾取所需物品放入無菌盤內后立即蓋嚴。
6、倒無菌溶液，仔細檢查核對溶液后，面對瓶簽兩拇指將橡皮塞向上翻轉，再用一拇、食指將橡皮塞拉出，用食、中指套住橡皮塞，另一手（或同一只手）握住瓶簽倒出少許溶液沖凈瓶口，再由原處倒出所需溶液于無菌容器中，套上瓶塞并消毒翻轉部分與瓶頸（從非污染處到污染處）后立即蓋好，并注明開瓶時間。
7、打開無菌盤上層無菌巾一部分，核對無菌手套袋上所注明的手套號碼、滅菌日期和消毒指示膠帶，然后將手套袋攤開，取出滑石粉包，將粉擦于手掌、手背和指間，以一手掀起手套內袋開口處，另一手捏住手 74 套翻折部分（手套內面）取出手套，使手套的兩拇指相對，一手伸入手套內戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，將反折部分翻轉套在工作服衣袖外面，揭開無菌盤進行無菌操作。
8、持無菌容器時應托住底部，不可觸及容器內面及邊緣。
9、開包遞送無菌物品時，一手托起無菌包，另一手打開無菌包一角，將帶子卷起夾在托包的手指縫內，另一手依次打開其它三角并抓住遞送或穩(wěn)妥地將包內物品放入無菌容器中（無菌區(qū)域內）。
10、操作完畢，從手套口翻轉向下脫去手套，整理用物。
（四）終末質量標準
1、操作有序，方法正確，無菌概念清楚，無菌觀念強。
2、能口述無菌操作的原則與注意事項。
（五）注意事項
1、開包后的無菌包和開封后的無菌溶液有效期均為24小時，無菌盤有效期限不超過4小時。
2、無菌持物鉗取時不可觸及容器口邊緣及溶液以上的容器內壁。使用時應保持鉗端向下，不可倒轉向上，用后立即放入容器中。如到遠處夾取物品時，無菌持物鉗應連同容器一并搬移，就地取出使用。無菌持物鉗只能用于夾取無菌物品，不能用于換藥和消毒皮膚。無菌持物鉗及其浸泡消毒容器，應每周清潔消毒二次，并更換消毒溶液及紗布。門診換藥室或使用較多的部門，應每日清潔消毒一次。
3、使用無菌瓶內的溶液時，不可將無菌敷料堵塞瓶口傾倒無菌溶液，或直接伸入溶液瓶內蘸取，以免污染剩余的溶液。
4、無菌包內物品不慎污染或無菌包浸濕，外界微生物可滲入包內造成污染，需重新消毒。
5、戴手套時應注意未戴手套的手不可觸及手套外面，而戴手套的手則不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如發(fā)現(xiàn)破裂，應立即更換。脫手套時，須將手套口翻轉膠下，不可用力強拉手套邊緣或手指部分，以免損壞。
手術室洗手制度
刷手前準備
1.洗手人員應按要求著裝，且上衣必須扎進褲內，衣袖須卷高至上臂的1/3處。
2.正確佩戴口罩、帽子，頭發(fā)、口鼻不得外露，剪斷指甲，去除飾物，雙手及前臂無破潰和扣腫。
3.肥皂液洗手，清除手上贓物及油垢。
外科刷手法
取刷
第一遍刷手徒手按壓取刷，第二遍刷手請用第一個刷子按壓取刷。
1.用毛刷取肥皂5－7ml,交替刷洗雙手及雙上臂。順序為：指尖－指蹼－甲溝－指縫－腕－前臂－肘部－上臂。刷手時稍用力，速度稍快，范圍包括雙手、前臂、肘關節(jié)上10cm（上臂下1/2）處的皮膚，時間約為3分鐘。2.用毛刷取刷手液5－7ml，同法刷第二遍。擦拭手臂
用消毒毛巾依次擦干手、臂、肘。擦拭時，先擦雙手，然后將毛巾折成三角形，搭在一側手背上，對側手持住毛巾的兩個角，由手向肘順勢移動，擦去水跡，不得回擦；擦對側時，將毛巾反轉，方法相同。
消毒手臂
手術間內取消毒液5ml，搓揉雙手至肘上7cm,待藥液自行揮發(fā)至干燥，達到消毒目的。
碘伏刷手法
按“刷手前的準備”后用肥皂液刷洗（每次5min）兩遍，擦干后取碘伏紗布擦拭兩遍。
連臺手術的洗手規(guī)則
無菌手術后的 連臺手術，若脫去手術衣、手套后手未沾染血跡，未被污染，直接用洗手液涂抹1次即可；若為感染手術后，應脫去手術衣、手套，更換口罩帽子后按前述“刷手法”重新刷手和消毒。
手術室醫(yī)院感染管理制度 1.布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域間標志明確。2.墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。3.手術間內設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術間應靠近手術室入口處，每一手術間限置一張手術臺。4.手術器具及物品必須一周一滅菌，能壓力蒸氣滅菌的,應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸氣滅菌。5.麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒，嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。6.手術用器具、物品按要求進行清潔、消毒、滅菌，并加強消毒滅菌效果的監(jiān)測。7.洗手刷應一用一滅菌。8.醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規(guī)程。9.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定清掃手術間。10.嚴格限制手術室內人員數(shù)量。11.隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，術后物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。12.接送病人的平車采用對接車定期消毒，接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。
衛(wèi)生清潔制度 1.手術室衛(wèi)生工作均應采用濕式清掃。2.手術前用清潔濕抹布擦拭手術間壁柜、無影燈、器械車、手術床、高頻電刀等表面1次，術畢用含氯消毒液在徹底擦拭1次，并清除污液、敷料、雜物，然后用消毒液清潔地面。接臺手術之間用含氯消毒液濕拖地板。3.每日用含氯消毒液清潔限制區(qū)走廊2次。4.隔離鞋每日更換用含氯消毒液浸泡清洗，每周擦拭鞋柜。5.每周對手術間的四壁、門、窗等及室內各用物進行大清掃，并用消毒液擦拭墻面及其他物品表面。6.接送患者采用交接車，每天清潔，每周保養(yǎng)，被服每日更換。7.所有進入限制區(qū)的物品、設備，應拆除外包裝、擦拭干凈方可推入。8.若為潔凈手術室，清潔工作應在凈化空調系統(tǒng)低速運行狀態(tài)下進行，并定期進行維護、清潔及消毒工作。具體要求如下：（1）每周清洗回風口、新風管初級過濾器，每月消毒空調管道系統(tǒng)，定期更換過濾器。（2）每日手術前凈化系統(tǒng)提前0.5h開機。長時間不用的手術間除做好風口等清潔工作外，應提前開機3h。（3）嚴格潔污流線，避免交叉感染。9.特殊感染手術，按常規(guī)要求對手術間進行特殊消毒處理。
層流手術間管理規(guī)定
一、服裝要求： ● 工作人員進入層流無菌區(qū)時，應按要求更換手術室專用鞋、口罩、帽子及洗手衣褲。做到頭發(fā)、鼻子不外露，內衣的領口、袖口不露在洗手衣褲外。遵守《更衣室管理有關規(guī)定》。● 病人盡可能在手術前一日淋浴。手術當天貼身換上干凈的病號服。
二、人員控制和管理： ● 嚴格控制參觀人員，每間手術間只限2人。工作人員未經(jīng)允許不得隨意出入其他手術間，尤其是不允許由污染手術間進入無菌手術間?！?患有呼吸道感染、癤腫或身體暴露部位有炎癥、破、潰的醫(yī)務人員不得參與手術和進入手術間。● 手術進行中盡量減少人員流動，減少開門次數(shù)。避免大聲說話、交談。不得談論與手術無關的話題?！?不得將手機、呼機等通訊工具帶入無菌區(qū)。更不準在手術間內使用。● 參加手術人員必須按《洗手規(guī)則》嚴格洗手消毒。嚴格按照無菌技術進行各項無菌操作。在手術間內應服從手術室護士的無菌技術管理?！?參加手術人員術中不得接聽電話，也不得離開手術間。因
器械清潔處理標準 清洗消毒是處理病人使用過又須重復使用的污染器材，任何殘留的有機物質，如血塊、膿液、粘液和油污等都會妨礙微生物與消毒氣體的有效接觸，而且會產(chǎn)生細菌的保護膜而影響滅菌效果，故清洗是滅菌前非常重要的準備，同時經(jīng)過正確的去污處理可減少器械受損。
一、清洗消毒的安全處理原則：
1、清洗消毒應防止污染擴散，由專人或專車回收使用過的污染物品及器械。在回收過程中注意不要污染周圍環(huán)境，在固定專用的房間里拆包，分類后采用適宜、有效的方法進行清洗、消毒。
2、工作人員必須戴口罩、帽子、穿隔離衣、更換鞋子。
3、所有的回收物品皆須按感染性物品處理。
4、在處理去污過程中戴橡膠或塑料手套，如果手部有傷口，則應有效包扎并戴雙層手套。
二、清洗的方法
1、普通器械：浸泡在1：80的康力里20分鐘，浸泡時所有器械的關節(jié)要打開，尖銳的器械要盡量分開泡防止損壞。
2、感染器械：浸泡在1：20的康力里30分鐘，浸泡時所有器械的關節(jié)要打開，尖銳的器械要盡量分開泡防止損壞。
3、大三陽、結核、可通過空氣傳播的器械不可撤出房間，要放在房間里泡，泡在1：20的康力消毒液內等30分鐘后撤出來清洗。所有器械里都要放指示卡，還要貼3M膠帶，標簽上要簽名，感染器械還要標消兩遍三個字。
三、器械的保養(yǎng)： 所有清洗完的器械都要放在烤箱（90－94）里烤15－20分鐘后取出，然后上石臘油，防止生銹也可延長器械的壽命，也可防止細菌繁殖，造成交叉感染或院內感染。
四、包裝原則
1、滅菌包不宜沒過大，一般尺寸應小于（30cm×30cm×25cm），重量不得超過7kg，使蒸汽能完全滲透，過大、過重的滅菌包都會影響滅菌效果。
2、包裝時應分類包裝，例如金屬類布類不可混合在一起，以免影響蒸汽的滲透及滅菌后的干燥。
3、包布在包裝物品時皆需用兩層，其尺寸大小必須能將器材物品完整而又緊密的包裹在內。
4、包裝時松緊應適中，包裹太緊會影響蒸汽的滲透。
5、包裝手術器械時，最好選用有孔的方盤，外面再用包布，以便空氣排出，而蒸汽易于滲透。
6、包裝完整后。外層必須貼上“滅菌指示帶”以區(qū)別是否滅菌。
五、器材檢查
1、各類器材在包裝之前要經(jīng)過嚴格檢查以確保器械性能。
2、有關節(jié)的器械如夾、鉗等，必須檢查關節(jié)的活動性，檢查時將器械咬合并放開數(shù)次，查看關節(jié)的松緊度，只有關節(jié)運動靈活才能使咬齒尖端容易咬合及咬緊。
3、有齒的器械應特別檢查兩邊齒的對合情形，應將夾鉗合并檢查，兩邊咬齒是否對合，尖端閉合有無扭曲變形，確保咬合功能及咬齒的功能良好。
4、尖銳邊緣及銳利的器械如剪刀、骨鉗、骨鑿等要測試其銳利性，刀口不應鈍、卷曲或裂開，針或有螺絲釘?shù)钠餍狄獧z查其完整性以及是否有松脫的現(xiàn)象。
手術室一次性無菌醫(yī)療用品管理制度
1、一次性無菌醫(yī)療用品均由醫(yī)院統(tǒng)一采購后請領入室，不允許使用任何非醫(yī)院渠道進貨的物品。
2、由總務護士每周四請領一次性無菌醫(yī)療物品，入、出庫時須詳細登記，不得將包裝破損、失效、霉變的物品下發(fā)。
3、一次性無菌醫(yī)療用品應放于陰涼干燥、通風良好之處，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm。
4、使用前須嚴格檢查包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔。
5、一次性醫(yī)療用品，禁止重復使用。
6、廢棄的一次性醫(yī)療用品分類放置在密閉的黃色塑料袋內，由醫(yī)院專門機構派專人回收。
手術室工作制度
手術室一般制度
一、手術室必須嚴格執(zhí)行各種消毒、隔離制度及無菌操作常規(guī)。除參加手術的醫(yī)護人員及相關人員外，其他人一律不準入內，患呼吸道感染者，應帶雙層口罩方可入內，手部有感染者不可進入手術室。
二、凡進入手術室人員，必須更換手術室所準備的衣帽、口罩及拖鞋方可入內，手術完畢衣帽、口罩放于指定地點。
三、手術室應保持肅靜，不可大聲談話，不準會客（休息室例外）吸煙、洗衣。手術室工作人員暫離手術室外出時，如到病房看病人，接送病人，送病理標本或取血時，必須更換外出的衣和鞋。
四、同一手術間需連續(xù)做手術時，應先做無菌手術，再行感染手術，感染手術限于一般手術間進行，嚴禁在同一室內施行無菌及感染兩種手術。
五、手術室值班人員應堅守崗位，隨時準備接待急診搶救，并做好室內一切安全檢查，不準擅自離開崗位。值班人員必須在指定地點進餐。
六、手術室應具備各類搶救器械及物品，以便立即取用，手術工作人員應熟悉手術室內各種物品的固定放置和使用方法，并指定專人隨時檢查補充。
七、常規(guī)手術單通知應于手術前一日上午10時以前送至手術室，急診手術通知單應及時填寫，急診手術與常規(guī)手術沖突時，優(yōu)先安排急診手術。通知單過時填寫一定要取得手術室和麻醉人員的同意。
八、手術日期與手術開始時間經(jīng)排定后，參加手術人員均應在預定時間前20—30分鐘到手術室，做好準備工作，因故必須更改，參加或停止手術，應預先與手術室護士聯(lián)系。
九、手術室的一切固定資料和貴重醫(yī)療器械均有專人負責保管，半年清點一次，手術室器械物品一律不得外借。一切器械要嚴格按操作規(guī)程使用，避免損壞。
十、手術前后要認真清掃，常規(guī)消毒，保持手術室的清潔整齊，嚴重感染或特殊感染手術用過的一切器材，均應做特殊處理，手術間應嚴格消毒，經(jīng)培養(yǎng)合格方可再用。
十一、參觀者必須遵守手術室的參觀制度。
十二、手術進行中，處有特殊緊急情況，一律不傳私人電話。
十三、術中認真登記、護理記錄術后做好統(tǒng)計總結上報工作。
十四、手術室應注意安全。每天手術結束后，必須嚴格檢查各手術間電開關及各種氣門是否關閉完好。加強四防，如氧氣、乙醚、電器、毒麻藥品要有明顯標示，并指定專人負責。
手術室交接班制度
一．每班必須按規(guī)定時間交接，接班者需提前15分鐘到崗。手術臺旁交接病人情況和器械、敷料、用藥等做到交清楚，接明白，交接不清，不能離開崗位。二．接班前發(fā)現(xiàn)問題由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)問題由接班者負責。三．凡本班職責范圍內的工作一律在本班完成，未完不宜交班。
手術室實習生參觀制度
一．院外參觀者，須經(jīng)醫(yī)務科（護理部）及手術室護士長同意后才能進入手術室。院內參觀者須經(jīng)手術室護士長同意。
二．學生見習，應按課程表進行，負責帶教老師必須提前通知手術室有關人員。
三．嚴格控制參觀人數(shù)，一個手術間內不得超過3—5人。
四．參觀見習人員持“醫(yī)務科證明”或“進修生”、“學生證”等到衣物發(fā)放處領取衣、帽、口罩、拖鞋和鑰匙。
五．參觀人員必須遵守手術室制度，遵守無菌原則，與手術人員保持一定距離，不得少于30cm.六．參觀實習人員離開手術室時，應將衣、帽、拖鞋、鑰匙送還衣物發(fā)放處。換取證件。并將衣帽、拖鞋放在指定地點。
手術室圍手術期工作制度
一、手術前患者的護理主要有手術咨詢、手術知識講解、訪視手術患者及其家屬。
二、手術中患者繼續(xù)心理支持，管理好手術間，做好術中護理記錄。
三、手術后繼續(xù)服務、促進患者康復，解釋患者提出的問題，征求病人意見。
四、復蘇期護理，注意觀察生命體征，手術后出血、引流等情況。
手術室安全防護制度
一． 手術病人的確認：
1.到病房接患者時憑手術患者手術通知單查對科室、床號、患者姓名、住院號、手術名稱、手術部位（何側）及手術時間，核對。
2.患者接到手術室后，須送到指定手術間，由該室巡回護士第二次核對以上各項。
3.麻醉、手術開始前，由麻醉醫(yī)生、第一助手第3次核對以上各項。二． 接送安全：
1.接送患者出入門邊時，注意保護患者頭部及手足，防止碰傷；移動患者至少少床或運送車時，需有人扶住車身，防止?jié)L動摔傷；運送途中，拉上床擋，護送員手推床頭，腳在前，頭在后以利觀察和保持搬運患者時動作輕巧、穩(wěn)妥，防止意外傷害。
2.患者（尤其是小兒、躁動者）躺在手術床等待手術或等待護送時，應有護士床旁守護，必要時上約束帶防止墜床；清醒患者可以進行安全教育。
3.全麻誘導期的患者應有人在床旁照顧，注意患者肢體位置，防止擠壓撞傷，必要時上約束帶。
4.經(jīng)常檢查交換車性能，保持良好狀態(tài)，防止接送途中摔傷患者。三． 手術部位確認：
1.腦、頸、胸、腎、肢體等部位及疝等對稱器官手術，應在手術畢注明何側。
2.在手術開始前，手術者必須和對患者的姓名、性別、年齡及手術的部位，術式等進行核對，并按病歷記載、X線片等再次核對手術部位。
四． 藥品的核對：
1.使用任何注射藥物，應先對瓶簽，并同另一人核對濃度、劑量方可使用。
2.瓶簽脫落、字跡不清或有疑問，嚴禁使用。
3.用過的空安培，應保留至手術結束方可丟棄，以便查對。4.局麻加腎上腺素時，應事先問明劑量再加藥。
5.器械臺上應有盛局麻藥的專用杯，以免與其他藥物混淆。
手術室標本管理制度
一．凡在手術室內實施手術所取下的組織，器官或患者疾病有關的物體異物等均視為手術標本。
二．無病理價值和保留價值的組織，器官，肢體等均應讓家屬看后并做好手術標本的登記，然后將其用標本固定液固定后，讓病人家屬看后做好登記并按醫(yī)療廢棄物處理。
三．洗手護士負責術中妥善保管切下的標本，術后與手術醫(yī)生核對無誤后使用，標本固定液固定，交手術醫(yī)生送檢（病理科）。
四．術中需要做細菌培養(yǎng)，涂片者應事先開好化驗單并記賬，標本取下后應立即送檢。
五．家屬看標本時不可帶出手術室，嚴禁由實習生、進修生或其他人代為固定、存放，代送標本，防止標本遺失。
六．切下的手術標本必須及時用標本固定液固定，標本固定液不得少于標本的5—10倍，防止標本風干和腐敗現(xiàn)象發(fā)生。
七．術中凍結切片檢查時，手術標本必須立即干燥送檢，嚴禁在標本袋內加入標本固定液，接聽診斷報告時，必須在接聽記錄本上記錄時間、對方姓名、報告結果、接電話姓名。
手術室安全防護制度
1.消毒劑、麻醉藥的接觸 由于手術室工作中消毒隔離非常重要。因此護士每日必須與大量化學消毒劑打交道，而這些消毒劑不論是揮發(fā)到空氣中還是與皮膚黏膜的接觸，都可以對人體造成慢性傷害。手術室消毒劑的使用應盡可能以新型低毒、無毒的消毒劑取代老式的消毒劑。配置消毒液應了解其理化性質，戴口罩及手套，定時通風，積極做好防范措施。規(guī)范麻醉藥品的使用方法，減少麻藥的外泄。
2.血液體液的污染 手術室的工作性質使得手術室的醫(yī)生和護士過多地與患者的血液體液接觸。手術患者中存在較多的傳染病患者，如肝炎、結核、艾滋等，手術中又存在較多的利器、銳器，手術節(jié)奏快，稍不留意就可能出現(xiàn)刺傷，進而被感染。必須規(guī)范手術室內的各項防范用品的使用。將一次性手套多處放置，在可預見于患者體液、血液接觸時候及時取用。正確地使用利器盒，安取刀、針等使用針持，用過的注射器不回套。在進行可能發(fā)生血液噴濺的手術時，醫(yī)生要戴防護眼鏡。
3.儀器設備的危害 手術室較其他科室的設備儀器多許多，如：電鉆、電刀、X線、腔鏡等。這些設備在極大提高手術水平的同時，也為手術室的護士帶來了安全隱患，如電損失、噪音、輻射等。平時要注重儀器設備的保養(yǎng)以減少儀器出現(xiàn)意外。不使用存在安全隱患的儀器（如老化的設備，一次性物品的反復使用）。孕期護士應避免安排參加造影，透視等含有放射線的工作。
4.提高醫(yī)生和護士的自我保護意識 學習關于乙肝、丙肝、HIV、結核等傳染病方面的知識，了解各種病毒的傳播方式及如何采取防護措施。重視洗手環(huán)節(jié)。如手破損應用防水敷料包扎并戴手套，防止開放性傷口被患者血液污染。掌握銳器損傷后的處理程序，同時注重上報，以得到及時的監(jiān)測與治療。
5.減少不良習慣的養(yǎng)成 合理地排班，盡量避免長時間工作。
器械、紗布清點制度
凡是進入顱腔、胸腔、腹腔、關節(jié)腔的手術和手術范圍切口較大的手術，均應作數(shù)字清點，并登記在點數(shù)單上（由洗手護士、巡回護士、第二助手共同進行），清點準確率100%。
一、手術開始時，不管是否要清點數(shù)字的手術，均需將紗布桶、污物罐內的紗布、紗墊等物品清理干凈，拿出手術間。
二、手術臺上清點好數(shù)字的紗布一律不得剪開使用，包括引流管等的紗布不得留在臺上，要及時拿出手術間。
三、送冰凍的紗布要交巡回護士處理，及時登記。手術過程中，增減的器械、敷料應由巡回護士及時準確記錄。
四、不需清點數(shù)字的手術，術中因各種原因擴大手術范圍者，要及時清點敷料，按規(guī)定清點核對記錄。
五、凡帶實習護士上臺的手術，必須由護士自己清點核對。實習護士單獨上臺清點時，臺下護士要認真核對，實習護士發(fā)生問題由帶教護士負責。
六、洗手護士與巡回護士認真清點三遍，手術開始前，腹腔關閉前，腹腔關閉后，認真登記在點數(shù)單上。如三遍清點有誤，應重新打開腹腔查找。與醫(yī)生有意見分歧時，及時向上級匯報。
七、腦科手術時，吸引器瓶內的液體不得在術中隨便倒掉，以免將腦棉帶出室外，造成清點不清。
八、接臺手術時，應將第一個手術所用器械、紗布全部拿出手術間后，在開始第二個手術。
九、深部手術需填入紗布或留置止血鉗時，手術者應及時告知助手和洗手護士，以便清點。
十、深部膿腫或多發(fā)膿腫行切開引流時，創(chuàng)口所填入的紗布、引流物種類和數(shù)目，均應詳細記錄在麻醉單上，手術完畢正式記錄在手術記錄上，取出時應與記錄數(shù)核對。
十一、凡手術臺上掉下的紗布、紗墊、器械、針線等，均應及時撿起，放在固定地方，任何人未經(jīng)巡回護士許可不得拿出室外。
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