第一篇：貴州省婦幼等級評審實施辦法(定)

貴州省婦幼保健機構(gòu)等級評審實施辦法

（試行）

第一章 總 則

第一條 為全面加強婦幼保健機構(gòu)建設(shè)和管理，提高婦幼保健服務(wù)質(zhì)量和水平，推進婦幼衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)評審暫行辦法》和《婦幼保健機構(gòu)管理辦法》等法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于貴州省各級婦幼保健機構(gòu)等級評審。第三條 婦幼保健機構(gòu)評審是在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導下，由有關(guān)專家組成的婦幼保健機構(gòu)評審委員會，依照本辦法和《貴州省婦幼保健機構(gòu)等級評審細則（試行）》，對婦幼保健機構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動、服務(wù)質(zhì)量、管理水平和醫(yī)德醫(yī)風等進行綜合評價的專業(yè)技術(shù)活動。

第四條 婦幼保健機構(gòu)評審堅持客觀公正、科學準確、精簡高效的原則。

第五條 婦幼保健機構(gòu)評審包括周期性等級評審、等級復查和抽查。

第二章 評審等級

第六條 婦幼保健機構(gòu)等級分為三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等、一級甲等和一級乙等。

第七條 婦幼保健機構(gòu)級別由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)

況在正式評審前不得向被評婦幼保健機構(gòu)泄露。

第五章 申報與受理

第十五條 按照自愿申報的原則，婦幼保健機構(gòu)在自查合格的基礎(chǔ)上，自愿申報評審等次，包括甲等、乙等。

第十六條 申報三級和各市（州）第一家二級甲等的婦幼保健機構(gòu)，于每年10月31日前上報省級衛(wèi)生行政部門，并提交如下材料：

（一）《婦幼保健機構(gòu)等級評審申請書》，說明婦幼保健機構(gòu)基本情況、等級沿革、申請理由、支持條件、工作計劃、已開展的工作、取得的成效及存在的問題等；

（二）根據(jù)《貴州省婦幼保健機構(gòu)等級評審細則（試行）》的自查情況；

（三）婦幼保健機構(gòu)等級評審自查評分表；

（四）婦幼保健機構(gòu)運營、管理架構(gòu)、人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費用、惠民醫(yī)療、支援基層、醫(yī)療救援、醫(yī)療事故、行政處罰、病人滿意度等情況；

（五）婦幼保健機構(gòu)及其職工因重大違紀違規(guī)接受處理情況；

（六）正在調(diào)查處理過程中的醫(yī)療糾紛、鑒定中的醫(yī)療事故爭議、司法訴訟中的醫(yī)療糾紛情況；

（七）醫(yī)療糾紛（含醫(yī)療事故）賠償情況；

（八）同級衛(wèi)生行政部門對婦幼保健機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃、執(zhí)業(yè)情況、遵紀守法、履行公共衛(wèi)生職能、醫(yī)療事故等情況的意見。

上述材料的時限均為評審前3年（含評審年度）。第十七條 省衛(wèi)生廳收到申請后，在45個工作日內(nèi)對申報材料進行審查。審查合格的，向申請婦幼保健機構(gòu)出具受理通知，適時安排省級婦幼保健機構(gòu)評審委員會組織評審；審查不合格的，向申請申報婦幼保健機構(gòu)說明理由，出具審查不合格通知。有下列情形之一的，審查為不合格：

（一）未按時申報的；

（二）申報材料未達到規(guī)定要求的；

（三）審查發(fā)現(xiàn)有一票否決的；

（四）評審材料及有關(guān)工作有弄虛作假的；

（五）不符合《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃》的；

（六）不符合《貴州省婦幼保健機構(gòu)等級評審細則（試行）》的；

（七）未獲得愛嬰醫(yī)院稱號的；

（八）因故處于紀檢監(jiān)察部門或司法部門調(diào)查期間，影響評審工作的。

第十八條 省衛(wèi)生廳書面受理后，發(fā)現(xiàn)婦幼保健機構(gòu)有第十七條規(guī)定情形之一，或重大違紀違規(guī)事件、重大涉穩(wěn)事件、重大醫(yī)療事故或假借評審名義違反相關(guān)規(guī)定盲目擴大規(guī)模、濫購設(shè)備的，可以立即終止婦幼保健機構(gòu)評審程序，并書面告知市（州）級衛(wèi)生行政部門和申報婦幼保健機構(gòu)。

第十九條 婦幼保健機構(gòu)若發(fā)生自然災害、重大突發(fā)事件等

第二十九條 評審委員會辦公室在接到密封的評分表和評審報告后10個工作日內(nèi)，應(yīng)組織人員在同級紀檢監(jiān)察部門監(jiān)督下拆封評分表，匯總統(tǒng)計評審得分，核對無誤后呈報評審委員會。

評審委員會認為必要時，可要求評審專家組說明相關(guān)情況，直至對某些項目進行重新審議或評審。

第三十條 評審委員會辦公室根據(jù)工作需要，提請召開評審委員會全體委員會議，審定婦幼保健機構(gòu)評審結(jié)論或議定相關(guān)工作。

第三十一條 評審委員會根據(jù)婦幼保健機構(gòu)申請的等次和評審結(jié)果確定評審結(jié)論。

評審結(jié)果達到或超過申報等次的，按申報等次確定。如申報三級乙等，但評審結(jié)果達到三級甲等的，仍評為三級乙等；評審結(jié)果未達到申報等次但達到合格標準（1200分以上）的，只定級別不定等次。如申報三級甲等，評分結(jié)果為1200--1799分，只定三級不確定等次（不能順延為三級乙等）；評審結(jié)果未達到申報等次也未達到合格標準（即1199分以下）的，評為不合格。

第三十二條 婦幼保健機構(gòu)評審結(jié)果為不合格或被一票否決的，只向婦幼保健機構(gòu)評審委員會全體會議報告結(jié)果，不再提請表決。婦幼保健機構(gòu)評審達到合格標準或甲等、乙等的，提交婦幼保健機構(gòu)評審委員會全體會議審定和表決。評審委員會全體會議的表決結(jié)論為最終結(jié)論。

評審委員會全體會議實到委員數(shù)不低于全體委員三分之二

為有效，評審結(jié)論以實到委員總數(shù)二分之一以上同意才能通過。

第七章 評審周期

第三十三條 婦幼保健機構(gòu)評審委員會審定評審結(jié)論后，應(yīng)及時將評審結(jié)論報送衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門對評審結(jié)論進行審核并予以公示，公示期為15天。公示無異議的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)發(fā)出婦幼保健機構(gòu)等級確定通知，授予全省統(tǒng)一制作的等級匾牌，并書面通知評審委員會、有關(guān)衛(wèi)生行政部門和被評審婦幼保健機構(gòu)，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。公示有異議的，應(yīng)暫緩發(fā)放婦幼保健機構(gòu)等級確認通知。并對反映的問題進行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果再做確定。

第三十四條 省級衛(wèi)生行政部門受理申報后，如果因為一票否決未進行評審，或評審結(jié)果為所申報的等級的，下一次申報需至少間隔一年；評審結(jié)果為不合格，或只定級（二級、三級）未定等（甲等、乙等）的，整改期為半年至1年。整改期內(nèi)，婦幼保健機構(gòu)完成整改后應(yīng)書面向省衛(wèi)生廳申請復核，省衛(wèi)生廳委托省級婦幼保健機構(gòu)評審委員會對上次評審中有問題的部分進行復核，復核結(jié)果按第三十一條作出最終結(jié)論。超過1年整改期未申請復核的，按規(guī)定程序重新申報；申報未被受理，或受理后因不可抗拒因素未組織評審的，可在下一年度申報。

評審結(jié)論的有效期為4年。評審結(jié)論有效期滿后，婦幼保健機構(gòu)不得繼續(xù)使用原評審結(jié)論。

第八章 復查與抽查

期間應(yīng)設(shè)臵舉報箱和舉報電話，接受婦幼保健機構(gòu)干部職工、媒體和群眾的監(jiān)督。

第十章 附 則

第四十七條 本實施辦法由省衛(wèi)生廳負責解釋。第四十八條 本實施辦法自發(fā)布之日起實施。

附：婦幼保健機構(gòu)評審標準

第二篇：等級醫(yī)院評審——基本藥物優(yōu)先使用實施辦法

蘇州大學附屬第一醫(yī)院 基本藥物優(yōu)先合理使用實施辦法

為了進一步規(guī)范基本藥物使用和管理，保障人民群眾基本用藥，根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》和《江蘇省基本藥物制度實施辦法》等政策，結(jié)合我院實際，制定本實施辦法。

一、基本藥物定義

基本藥物指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備，國民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價廉。本實施辦法中所指基本藥物包括國家基本藥物和省增補藥物。

二、組織領(lǐng)導及職責

（一）醫(yī)院成立基本藥物優(yōu)先合理使用領(lǐng)導小組，人員由藥事管理與藥物治療學委員會委員兼任。

（二）職責及分工

1.基本藥物優(yōu)先合理使用領(lǐng)導小組負責建立健全基本藥物的引進、使用、評價及監(jiān)管等各項制度；

2.醫(yī)務(wù)處負責組織基本藥物優(yōu)先合理使用的宣傳、培訓及監(jiān)管； 3.藥學部提供技術(shù)支持，負責基本藥物的供應(yīng)、處方專項點評及《基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《基本藥物處方集》等相關(guān)知識的資料收集。

三、基本藥物的配備及引進

(一)新品種的引進：藥學部根據(jù)臨床需求、國家基本藥物政策等相關(guān)要求擬定需要增補的基本藥物品種、品規(guī)目錄，報藥事管理與藥物治療學委員會審核通過。

(二)現(xiàn)有品種的調(diào)整：我院現(xiàn)有基本藥物品種予以保留，未中標的品規(guī)由藥學部參照衛(wèi)生廳基本藥物中標結(jié)果推薦中標廠家，報藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后執(zhí)行。

四、基本藥物優(yōu)先合理使用相關(guān)措施

(一)加強基本藥物優(yōu)先合理使用的培訓。藥學部收集國家及省增補基本藥物目錄、基本藥物處方集及基本藥物臨床應(yīng)用指南等相關(guān)材料，由醫(yī)務(wù)處采用網(wǎng)上學習或集中培訓等方式，對全院醫(yī)師藥師進行培訓并考核。

(二)臨床科室基本藥物使用實行科主任責任制，各科制定本科室常用基本藥物目錄，報醫(yī)務(wù)處備案，臨床用藥需將基本藥物作為首選。

(三)醫(yī)院將基本藥物使用金額的比例分解到每個臨床科室，原則上全院基本藥物使用金額占全部藥品總金額的比例不低于15%，特殊情況下無法達到此比例的科室應(yīng)書面向醫(yī)務(wù)處說明理由，經(jīng)醫(yī)務(wù)處論證后確定其基本藥物使用金額比例。

五、監(jiān)督考評

(一)醫(yī)院每月對各臨床科室基本藥物使用指標的執(zhí)行情況進行追蹤檢查及統(tǒng)計分析，對基本藥物使用不達標的科室進行經(jīng)濟處罰。

(二)藥學部按規(guī)定對基本藥物的使用進行專項處方點評，并將點評結(jié)果及時上報醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處對處方點評結(jié)果進行公示，并進行有效干預。

(三)建立基本藥物優(yōu)先合理使用的長效機制，將基本藥物合理使用情況與醫(yī)師定期考核、職稱晉升、績效工資發(fā)放、年終評獎評優(yōu)等工作掛鉤，推動醫(yī)師優(yōu)先、合理使用基本藥物。

(四)執(zhí)業(yè)醫(yī)師有下列行為之一的，給予通報批評，并與個人職稱晉升或職務(wù)聘任掛鉤。1.故意不使用基本藥物；2.不按照《處方管理辦法》規(guī)定和《國家基本藥物處方集》和《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》相關(guān)要求開具處方的；3.不能正確引導患者接受基本藥物治療，故意制造醫(yī)患矛盾和糾紛的。

第三篇：貴州省契稅實施辦法

貴州省契稅實施辦法

發(fā)文文號：貴州省人民政府38號 發(fā)文部門：貴州省人民政府

發(fā)文時間：1998-9-10

第一條 根據(jù)《中華人民共和國契稅暫行條例》(以下簡稱《條例》),結(jié)合本省實際,制定本辦法?

第二條 在本省行政區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)移土地?房屋權(quán)屬,承受的單位和個人為契稅的納稅人,應(yīng)當依照《條例》?《中華人民共和國契稅暫行條例細則》(以下簡稱《細則》)及本辦法的規(guī)定繳納契稅?

第三條 契稅征收機關(guān)為財政機關(guān)?

第四條 轉(zhuǎn)移土地?房屋權(quán)屬是指下列行為:

(一)國有土地使用權(quán)出讓;

(二)土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓,包括出售?贈與和交換;

(三)房屋買賣;

(四)房屋贈與;

(五)房屋交換?

第五條 土地?房屋權(quán)屬轉(zhuǎn)移除《細則》第八條規(guī)定的情形外,以土地使用權(quán)作為條件聯(lián)建房屋的,按土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓征稅?

第六條 契稅稅率為3%?

第七條 契稅的計稅依據(jù):

(一)國有土地使用權(quán)出讓?土地使用權(quán)出售?房屋買賣,為實際成交價格,包括承受者應(yīng)交付的貨幣?實物?無形資產(chǎn)或其他經(jīng)濟利益;

(二)土地使用權(quán)交換?房屋交換?土地使用權(quán)與房屋所有權(quán)之間相互交換,為所交換的價格的差額;

(三)土地使用權(quán)贈與?房屋贈與,由征收機關(guān)參照土地使用權(quán)出售?房屋買賣的市場價格核定;

(四)以無償劃撥方式取得土地使用權(quán)的,經(jīng)批準轉(zhuǎn)讓房地產(chǎn)時,應(yīng)由房地產(chǎn)轉(zhuǎn)讓者補繳契稅?其計稅依據(jù)為補交的土地使用權(quán)出讓費用或土地收益?

前款(一)?(二)項成交價明顯低于市場價格并且無正當理由的,或所交換的土地使用權(quán)?房屋的價格的差額明顯不合理并且無正當理由的,由征收機關(guān)參照當?shù)厥袌鰞r格核定?

第八條 契稅應(yīng)納稅額計算公式為:

應(yīng)納稅額=計稅依據(jù)×稅率

契稅應(yīng)納稅額以人民幣計算?轉(zhuǎn)移土地?房屋權(quán)屬以外匯結(jié)算的,按照納稅義務(wù)發(fā)生之日中國人民銀行公布的人民幣市場匯率中間價折合成人民幣計算?

第九條 承受土地?房屋權(quán)屬,有下列情形之一的,減征或免征契稅:

(一)國家機關(guān)?事業(yè)單位?社會團體?軍事單位承受土地?房屋權(quán)屬用于辦公?教學?醫(yī)療?科研和軍事設(shè)施的,免征;

1.用于辦公的,是指辦公樓(室)?檔案室?庫房以及其他直接用于辦公的土地?房屋;

2.用于教學的,是指教學樓(教室)?實驗樓(室)?圖書樓(館)?場地?學生食宿設(shè)施以及其他直接用于教學的土地?房屋;

3.用于醫(yī)療的,是指門診部?住院部以及其他直接用于醫(yī)療的土地?房屋;

4.用于科研的,是指從事科學實驗的場所以及其他直接用于科研的土地?房屋;

5.用于軍事設(shè)施的,是指地上和地下的軍事指揮作戰(zhàn)工程;軍用的機場?港口?碼頭;庫房?營區(qū)?訓練場?試驗場;通信?導航?觀測臺站以及其他直接用于軍事設(shè)施的土地?房屋?

(二)城鎮(zhèn)職工按規(guī)定第一次購買公有住房,在規(guī)定標準面積內(nèi)的,免征;第一次購買公有住房超過規(guī)定標準面積的部分,按規(guī)定征收契稅;住房面積未達到規(guī)定標準面積或因工作調(diào)動,將現(xiàn)有公有住房退還原房屋產(chǎn)權(quán)單位,重新購買公有住房或集資建房的,按第一次購買公有住房處理?

(三)土地?房屋被縣級以上人民政府征用?占用后,重新承受土地?房屋權(quán)屬,不超過原征用?占用面積的,免征,超過的部分減半征收;個人重新承受土地自建住宅的,在規(guī)定面積內(nèi)免征;

(四)因不可抗力滅失住房而重新購買住房的,不超過原住房面積的部分,免征,超過的部分減半征收;

(五)承受荒山?荒溝?荒丘?荒灘土地使用權(quán)用于農(nóng)?林?牧?漁業(yè)生產(chǎn)的,免征;

(六)土地使用權(quán)交換?房屋交換以及土地使用權(quán)與房屋所有權(quán)之間相互交換,其交換價值相等的,免征?

第十條 經(jīng)批準減征?免征契稅的納稅人改變原有土地?房屋的用途,不再屬于減征?免征契稅范圍的,應(yīng)當補繳已經(jīng)減征?免征的稅款?

第十一條 契稅的納稅義務(wù)發(fā)生時間,為納稅人簽訂土地?房屋權(quán)屬轉(zhuǎn)移合同的當天,或者納稅人取得具有法律效力的契約?協(xié)議?單據(jù)?確認書?贈與文書的當天?

納稅人因改變土地?房屋用途而補繳契稅的,其納稅義務(wù)發(fā)生時間為改變有關(guān)土地?房屋用途的當天?

第十二條 納稅人應(yīng)當自納稅義務(wù)發(fā)生之日起10日內(nèi)向土地?房屋所在地的契稅征收機關(guān)辦理納稅申報,并自納稅申報之日起30日內(nèi)繳納稅款?

納稅人符合減征或者免征契稅規(guī)定的,在簽訂土地?房屋權(quán)屬轉(zhuǎn)移合同后10日內(nèi),向土地?房屋所在地的征收機關(guān)辦理減征或者免征手續(xù)?

第十三條 納稅人持契稅完稅憑證和其他規(guī)定的文件材料,依法向土地?房產(chǎn)管理部門辦理有關(guān)土地?房屋的權(quán)屬變更登記手續(xù)?

納稅人未出具契稅完稅憑證的,土地?房產(chǎn)管理部門不予辦理有關(guān)土地?房屋的權(quán)屬變更登記手續(xù)?

第十四條 土地?房產(chǎn)管理部門應(yīng)定期向征收機關(guān)提供辦理土地?房屋變更登記時土地?房屋轉(zhuǎn)移價格及轉(zhuǎn)移時間等資料,并協(xié)助征收機關(guān)依法征稅?

第十五條 房地產(chǎn)經(jīng)營者應(yīng)按征收機關(guān)的要求提供與征稅有關(guān)的資料,征收機關(guān)應(yīng)對取得的資料保守秘密?

第十六條 根據(jù)征收管理的需要,征收機關(guān)可以委托土地?房產(chǎn)管理部門代征契稅?委托代征時,征收機關(guān)應(yīng)向代征單位頒發(fā)委托代征證書,并按財政部的規(guī)定付給代征手續(xù)費?

代征單位應(yīng)按月向委托征收機關(guān)報送代征稅款報告表,并于次月的前5日內(nèi)將上月代征稅款匯總繳入委托征收機關(guān)指定帳戶?

第十七條 征收機關(guān)按實征稅額的10%提取征收經(jīng)費,按規(guī)定的使用范圍?？顚Ｓ?具體辦法由省財政廳制定?

第十八條 納稅人逾期不辦理納稅申報或者未在指定的納稅期限內(nèi)繳納稅款,由征收機關(guān)依照《中華人民共和國稅收征收管理法》的有關(guān)條款處罰?

納稅人與征收機關(guān)在納稅上發(fā)生爭議時,依照《中華人民共和國稅收征收管理法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?

第十九條 土地?房產(chǎn)管理部門為未出具契稅完稅憑證的納稅人辦理土地?房屋權(quán)屬變更登記手續(xù),使契稅流失的,征收機關(guān)工作人員在征收契稅時玩忽職守?濫用職權(quán)?徇私舞弊的,由其上級主管部門或所在單位依法給予行政處分;情節(jié)嚴重,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任?

第二十條 本辦法自發(fā)布之日起施行?本省過去有關(guān)契稅征收的規(guī)定同時廢止?本辦法施行前已簽訂房地產(chǎn)權(quán)屬轉(zhuǎn)移合同的,仍按原規(guī)定執(zhí)行?

1998年9月10日

第四篇：等級評審工作計劃（定稿）

各科室：

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步建立科學、規(guī)范的醫(yī)院監(jiān)管和評審制度，促進醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，全面提升我省各級醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。我院于2014年啟動等級評審工作，根據(jù)陜衛(wèi)辦發(fā)2015年80號文件《陜西省醫(yī)院等級評審工作方案》相關(guān)規(guī)定，制定本方案。

一、指導思想

緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，以科學評價、以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵為指導，以構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系為目標，堅持“以病人為中心”，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供高效、安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

二、基本原則

（一）政府主導、分級負責

各級衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，嚴格評審標準，統(tǒng)一評審方法，按照隸屬關(guān)系和分級管理原則，負責所轄相應(yīng)級別醫(yī)院等級評審（復審）工作的組織實施。

（二）社會參與、公平公正

建立工作機制，公開工作程序，客觀公正開展評審工作。吸納社會力量，開展社會評價，將患者和員工滿意度作為醫(yī)院評審（復審）重要內(nèi)容，保障評審（復審）工作公開透明，具有公信力與權(quán)威性。

（三）嚴格標準、動態(tài)監(jiān)管

嚴格執(zhí)行國家評審細則，統(tǒng)一培訓評審專家，按照同質(zhì)化要求，開展評審工作。依據(jù)社會評價和日常監(jiān)管評價，對醫(yī)院評審（復審）結(jié)果實行動態(tài)管理。

三、評審（復審）范圍

全省轄區(qū)內(nèi)依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的二級及以上綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院（不包含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及駐陜軍隊醫(yī)院）均應(yīng)當遵照本方案參加評審。新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿 3 年后方可申請首次評審。醫(yī)院級別設(shè)置發(fā)生變更的，應(yīng)當在變更后執(zhí)業(yè)滿三年，按照變更后級別申請首次評審。

四、評審（復審）內(nèi)容

本輪評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。

（一）書面評價的內(nèi)容和項目包括： 1.評審申請材料；

2.不定期重點工作評價結(jié)果及整改情況報告；

3.省級以上衛(wèi)生計生行政部門組織的專項評價、技術(shù)評估等評價結(jié)果； 4.地市級以上衛(wèi)生計生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況。

（二）醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括： 1.各出院患者病案首頁等診療信息；

2.醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標； 3.利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效。

（三）現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括： 1.醫(yī)院基本標準符合情況； 2.醫(yī)院評審標準符合情況；

3.醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況； 4.與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況。

（四）社會評價的主要內(nèi)容和項目包括： 1.地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)果；

2.衛(wèi)生計生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查結(jié)果。

五、評審（復審）標準

本輪評審（復審）標準由基本指標和現(xiàn)場評審標準兩部分組成。1.基本指標

基本指標是指涵蓋醫(yī)院建設(shè)、運行、管理等方面的基本要求，主要包括醫(yī)院床位設(shè)置、房屋設(shè)置、公共衛(wèi)生科室設(shè)置、人力資源、醫(yī)療運營情況、完成指令性任務(wù)、工作負荷、工作效率等（詳見附件 1）。2.現(xiàn)場評審標準

原衛(wèi)生部制定下發(fā)的 《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）》、《三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）》、《三級兒童醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）》、《三級精神病醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）》、《三級腫瘤醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）》、《三級眼科醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）》。其他?？漆t(yī)院評審標 3

準另發(fā)。

五、評審（復審）等級

醫(yī)院級別由區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃確立；等次由醫(yī)院等級評審（復審）確定，分為甲等、乙等、不合格。通過對醫(yī)院進行書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審，醫(yī)院達到全部基本指標和評審標準相應(yīng)等級要求?；局笜嘶蛟u審標準未達到相關(guān)要求的，確定為 不合格。（專科醫(yī)院等級確定標準另發(fā)）。二、三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審標準 項目類別

基本條款

核心條款

C 級

B 級

A 級

C 級

B 級

A 級

甲等

≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20% 乙等

≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10% 對現(xiàn)場評價和社會評價中發(fā)現(xiàn)重大問題的醫(yī)院，經(jīng)調(diào)查核實，降低一個等次或終止評審活動。

六、評審（復審）工作安排

本輪全省醫(yī)院等級評審（復審）工作從 2015 年 1 月開始，2018 年底結(jié)束。按照先復審后評審原則，評審（復審）工作分為四個階段：

（一）啟動階段（2015 年 1 月 1 日-2015 年 3 月 31 日）：成 立醫(yī)院等級評審（復審）領(lǐng)導小組，下發(fā)實施方案，組建專家?guī)?，正式啟動本周期醫(yī)院等級評審（復審）工作。

（二）自查整改階段（2015 年 4 月 1 日-2015 年 12 月 31 日）： 各醫(yī)院對照本輪評審（復審）標準由基本指標和現(xiàn)場評審標準進行自查整 4

改。各醫(yī)院從 6 月份開始，將自查報告和申報材料報至相應(yīng)各級衛(wèi)生計生行政部門；三級醫(yī)院要將申報材料逐級報送至省衛(wèi)生計生委。

（三）全面展開階段（2015 年 7 月 1 日-2017 年 12 月 31 日）：省衛(wèi)生計生委于 2015 年 7 月 1 日開始，對三級醫(yī)院和二級甲等醫(yī)院進行等級評審（復審）和復核；各市組織對所屬二級醫(yī)院進行等級評審（復審）。

（四）總結(jié)階段（2018 年 1 月 1 日-2018 年 12 月 31 日）： 各級衛(wèi)生計生行政部門總結(jié)醫(yī)院等級評審（復審）工作，籌備部署下一輪評審工作。

七、組織機構(gòu)與評審權(quán)限

省衛(wèi)生計生委成立全省醫(yī)院等級評審（復審）領(lǐng)導小組，組長由省衛(wèi)計委主要領(lǐng)導擔任，負責領(lǐng)導、組織、監(jiān)管全省醫(yī)院等級評審（復審）工作。領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，設(shè)在省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局，承擔全省醫(yī)院等級評審（復審）的日常工作，負責組織實施省直（管）醫(yī)院和其他三級醫(yī)院的等級評審（復審）工作以及二級甲等醫(yī)院評審（復審）現(xiàn)場監(jiān)督與復核工作。市級衛(wèi)生計生行政部門成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審領(lǐng)導小組和評審組織，負責轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院（不包括省直省管醫(yī)院）的等級評審（復審）工作。省、市兩級衛(wèi)生計生行政部門按照 《陜西省醫(yī)院等級評審（復審）專家?guī)旃芾磙k法》組建評審專家?guī)欤x聘經(jīng)過培訓后考核合格的專家參加評審工作。省衛(wèi)生計生委對各地衛(wèi)生計生行政部門的評審工作進行監(jiān)督和指導，糾正其做出的不當評審結(jié)果。

八、評審（復審）工作程序

省衛(wèi)生計生委直（管）醫(yī)院由省級醫(yī)院等級評審（復審）辦公室(以下簡稱“省評審辦”)對申報材料進行審核并組織現(xiàn)場評審（復審），通過后發(fā)給等級證書和標識。各市屬三級醫(yī)院由所屬市級衛(wèi)生計生行政部門對申報材料進行初審，合格后報省上。由省評審辦對申報材料進行審核并組織現(xiàn)場評審（復審），通過后發(fā)給等級證書和標識。各二級醫(yī)院由所屬市級衛(wèi)生計生行政部門對申報材料進行審核、組織現(xiàn)場評審（復審）、并將二級甲等醫(yī)院評審結(jié)果報省評審辦進行復核，復核通過后發(fā)給等級證書和標識。各醫(yī)院等級評審（復審）工作按照下列程序進行：

（一）自評準備

各醫(yī)院依據(jù)醫(yī)院等級評審（復審）標準開展自評整改，并形成自評報告。

（二）申報

申報等級評審（復審）的醫(yī)院向有相應(yīng)評審權(quán)限的衛(wèi)生計生行政部門提出申請、并提交下列申請材料： 1.醫(yī)院等級評審（復審）申請書； 2.基本指標對照表及說明材料； 3.醫(yī)院自評報告；

4.評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生計生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導結(jié)果及整改情況；

5.完成公立醫(yī)院改革相關(guān)任務(wù)、落實分級診療有關(guān)措施、推進改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃、控制醫(yī)療費用不合理增長等工作開展情況；

6.評審周期內(nèi)各出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

7.規(guī)定提交的其他資料。

各市直（管）三級醫(yī)院的申報材料經(jīng)市級衛(wèi)生計生行政部門初審合格后，報省評審辦。

（三）受理

各級衛(wèi)生計生行政部門受理評審申請后，在 15 個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出書面通知受理通知，并于評審 2 日前通知醫(yī)院評審日程安排。醫(yī)院要將現(xiàn)場評審備用資料于評審組到達醫(yī)院后第一時間交評審組。現(xiàn)場評審備用資料包括：

1.醫(yī)院組織管理結(jié)構(gòu)圖； 2.病區(qū)示意圖； 3.醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可；

4.醫(yī)院前一日住院病人一覽表；

5.當日手術(shù)安排表（含住院手術(shù)室和門診小手術(shù)室）； 6.反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理計劃于監(jiān)控等相關(guān)資料。

（四）現(xiàn)場評審（復審）

省、市評審辦根據(jù)管理權(quán)限，組織專家對申請等級復審的三級、二級醫(yī)院的申報材料進行基本指標審查，組織現(xiàn)場評審（復審）專家組，對具備資格的醫(yī)院進行現(xiàn)場評審（復審）。醫(yī)院等級現(xiàn)場評審（復審）流程見附件 4。各市衛(wèi)生計生部門組織二級甲等醫(yī)院現(xiàn)場評審（復審）時，省評審辦將派出督導組，對各地評審工作進行現(xiàn)場督導；發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)叫停現(xiàn)場評審工作或糾正評審結(jié)論?，F(xiàn)場評審（復審）結(jié)束后 5 個工作日內(nèi)，現(xiàn)場評審（復審）專家組向評審辦提交《現(xiàn)場評審（復審）報告》。如有必要，評審

辦可要求專家組對某些內(nèi)容進行重新審議或評審。

（五）復核

各市級衛(wèi)生計生行政部門將初評為二級甲等醫(yī)院的申報材料于現(xiàn)場評審（復審）結(jié)束 7 日內(nèi)報省評審辦。省評審辦于接到材料 7 日內(nèi)組織省級專家召開討論會，確定對初審為二級甲等醫(yī)院進行現(xiàn)場復核的內(nèi)容和日期?，F(xiàn)場復核內(nèi)容包括基本指標和現(xiàn)場評審核心指標以及專家組認為需要核實的相關(guān)內(nèi)容。復核日期應(yīng)安排在會后 10 日內(nèi)?，F(xiàn)場復核專家組在復核結(jié)束后 2 日內(nèi)將現(xiàn)場復核報告及結(jié)果報省評審辦。省評審辦依據(jù)專家組復核結(jié)果作出最終結(jié)論，書面告知市評審辦?，F(xiàn)場復核實行一票否決。對經(jīng)現(xiàn)場復核不能達到相應(yīng)等級標準的醫(yī)院將給予降等處理。

（六）評審結(jié)論

醫(yī)院評審（復審）領(lǐng)導小組定期召開全體會議對評審（復審）報告進行審核，提出審核意見。各級衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)審核意見，在 30 個工作日內(nèi)做出評審結(jié)論（二級甲等醫(yī)院必須報經(jīng)省衛(wèi)生計生委審核后），以適當方式對社會進行 7 天公示，公示結(jié)果不影響評審（復審）結(jié)論的，書面通知被評審（復審）醫(yī)院和有關(guān)部門，并頒發(fā)由國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)一要求的等級證書和標識。對于本周期內(nèi)不申報等級復審的醫(yī)療機構(gòu)，所屬衛(wèi)生計生行政主管部門應(yīng)給予降等處理。

（七）動態(tài)監(jiān)管

醫(yī)院評審結(jié)論有效期四年。在評審結(jié)論有效期內(nèi)，經(jīng)復查或抽查未達到醫(yī)院等級評審（復審）標準的，具有相應(yīng)權(quán)限的衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當對其進行降等處理，被降等的醫(yī)院一年內(nèi)不得申請醫(yī)院等次評審；對在接受評 8

審過程中弄虛作假的醫(yī)院，一經(jīng)查實，撤銷原評審結(jié)論，三年內(nèi)不得申請等次評審。被評審醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷并造成惡劣社會影響的，評審衛(wèi)生計生行政部門有權(quán)予以警告、限期整改、降等、取消等級等處罰；取消等級的醫(yī)院在下一周期不得申請參加等級評審。

九、監(jiān)督管理

（一）衛(wèi)生計生行政部門要加強對醫(yī)院等級評審（復審）工作的監(jiān)督、檢查和指導，做到公正、公平評審。特別要加強對評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督，確保評審（復審）結(jié)論的公信力。

（二）衛(wèi)生計生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預正常評審（復審）工作的，要及時糾正；后果嚴重的，要給予有關(guān)負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

（三）評審（復審）專家違反規(guī)定，干預正常評價工作的，要及時糾正；后果嚴重的，應(yīng)當取消其參與評審（復審）工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

（四）醫(yī)院在等級評審（復審）過程中有下列情形之一的，要終止評審： 1.有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；

2.違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

3.評審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大 9

缺陷或隱患，尚未整改的。

（五）醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

1.提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

2.有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；

3.借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的； 4.存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；

5.評審過程中醫(yī)院發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會影響的；

6.有其他嚴重違法、違紀、違規(guī)行為的。

（六）醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，要撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標識：

1.醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； 2.經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的； 3.拒不配合評價工作的；

4.拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的。

十、工作要求

（一）提高認識，加強領(lǐng)導。

醫(yī)院等級評審（復審）工作是評價、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是我省醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進體系的重要組成部分。對進一步 10

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進全省醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升服務(wù)效率具有重要的意義。各級衛(wèi)生計生行政部門和各醫(yī)院要充分認識此項工作的重要性和必要性，加強組織領(lǐng)導，成立以主要領(lǐng)導為組長的醫(yī)院等級評審（復審）工作領(lǐng)導小組，指定專門科室及專人負責此項工作，全面推進。

（二）突出重點，穩(wěn)步推進。

各級衛(wèi)生計生行政部門要把醫(yī)院等級評審（復審）工作作為當前一項重點工作，落實責任，精心組織實施，建立和完善工作機制，組建專家?guī)?，扎實做好各項工作。各醫(yī)院要將責任和任務(wù)落實到每個科室、每一位員工，結(jié)合實際制定具體工作方案，嚴格對照評審標準，認真開展自查自評工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，持續(xù)改進每一項工作，努力提高醫(yī)療質(zhì)量。

（三）嚴格管理，加強監(jiān)督。

各級衛(wèi)生計生行政部門和專家要嚴格按照標準和有關(guān)要求，在評審（復審）工作中始終堅持客觀、公平公正的工作原則，確保評審（復審）過程和結(jié)論的公信力。堅決杜絕不負責任、弄虛作假，索取或接受被評審（復審）醫(yī)院財物等不良現(xiàn)象。各級衛(wèi)生計生行政部門要加強對醫(yī)院評審（復審）工作的監(jiān)督管理，加大對評審（復審）專家組組成、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的監(jiān)督力度。在評審（復審）工作中，一旦發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定，要立即糾正，并按照有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。附件：

1.基本指標（二、三級綜合醫(yī)院）

2.現(xiàn)場評審標準（二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 2012 年

版、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 2011 年版）

3.申報材料格式（基本指標自查對照表、申請書、自評報告）4.現(xiàn)場評審（復審）工作程序

（附件請登錄郵箱 sxsyydjps@163.com 下載，密碼 89620738。）

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，緊緊圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質(zhì)量，推進醫(yī)院學科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，把各項工作做嚴、做細、做實，全面達到二級甲等醫(yī)院評審新標準。通過二級甲等醫(yī)院復審進一步完善醫(yī)院科學管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院全面、科學、快速、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標任務(wù)

1、全力以赴，在2015年底順利通過省、市醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等醫(yī)院復審。

2、以評促建、以評促改、以評促管，評建結(jié)合，進一步把“三好一滿意”“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范管理”和“創(chuàng)建平安醫(yī)院活動”工作扎實進行。

3、通過二甲復審工作，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進科學建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、醫(yī)術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平得到強有力的提升。

三、組織保證

1、成立領(lǐng)導組織，領(lǐng)導小組全面負責醫(yī)院等級復審的領(lǐng)導，組織及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門和相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)工作。

組長：王花琴

副組長：秦敏麗、熊世龍（主管二甲復審）、馮斌、王鵬、劉靖

成員：各職能、臨床及醫(yī)技科室的負責人（主任、護士長）

2、領(lǐng)導小組下設(shè)二甲醫(yī)院復審辦公室，簡稱“二甲辦”（遠程會議室）。主任：黃溶（兼）

辦公室成員：王梅蕊、劉平、任曉麗、劉興戰(zhàn)、王藝紅、康曉群、王娟、楊凱、梅曉霞、朱哲紅、謝留海、王小平、王穎紅、馮金麗、王凱悟、金士慶、安紅社、湯乃寧、李會珍、周永健、王峰、董燕、楊長坤等

辦公室負責等級復審的具體工作，制定全院實施方案，各階段工作及工作要求，督促指導，檢查指導復審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成復審達標所需的各種報表和其他相關(guān)資料。

3、全院分為行政管理文化建設(shè)組、醫(yī)療組、護理院感組、醫(yī)技組、信息化管理財務(wù)后勤組等五個工作組，醫(yī)院領(lǐng)導牽頭負責，根據(jù)醫(yī)院等級評審工作實施方案各階段工作安排和要求，對照等級醫(yī)院評審標準做好各組的組織實施、自查整改、自評復審工作。

成立督查工作小組：王花琴院長負責全盤工作。（1）、行政管理文化建設(shè)組

組長：馮斌

副組長：王梅蕊

劉平

任曉麗

楊長坤

（2）、醫(yī)療組

組長：秦敏麗

副組長：劉興戰(zhàn)

王藝紅

楊凱

梅曉霞

馮錦麗

（3）醫(yī)技組

組長：熊世龍

副組長：朱哲紅

謝留海

王小平

王穎紅

王凱悟

護理院感組

組長：熊世龍

副組長：康曉群

王娟

李會珍 信息化管理及財務(wù)后勤管理組

組長：王鵬

劉靖

副組長： 金士慶

安紅社

湯乃寧

周永健

王峰

4、全院各科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下成立各科室等級復審工作小組，在科主任、護士長的具體負責下，責任到人，有計劃，有步驟的完成本科的復審達標計劃。醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料的整理工作。

5、各職能部門、各科室要克服畏懼情緒，加強組織領(lǐng)導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院二甲復審實施方案各階段的工作安排及要求，及時進行部署，落實認真組織學習培訓，深刻領(lǐng)會其精神實質(zhì)，加大督促指導，檢查考核力度，做好資料收集整理，建冊歸檔工作。

四、實施步驟

1、學習動員階段（2014年3月10日至2014年4月30日）（1）制定二級甲等醫(yī)院復審實施方案，組建醫(yī)院工作領(lǐng)導小組及相關(guān)工作機構(gòu)，分解落實工作責任范圍（另行下文）。

（2）、我院2014年5月15日召開醫(yī)院職工大會，宣講二甲醫(yī)院復審工作對我院發(fā)展、生存的重要意義，布置實施方案，各階段工作安排及工作要求。調(diào)動全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好二甲復審工作。

（3）醫(yī)院領(lǐng)導小組要組織領(lǐng)導全院干部認真學習、深刻領(lǐng)會《評審標準》的精神實質(zhì)、目的要求，并結(jié)合公立醫(yī)院改革相關(guān)文件精神和我院的工作實際情況，對照《評審標準》切實做好本職工作。

（4）各職能科室工作人員要認真學習《評審標準》結(jié)合科室管理職能逐條對照找出差距，落實措施做好自身及分管科室的二甲復審工作。（5）各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，認真學習《評審標準》，按《評審標準》要求，逐條落實，做好醫(yī)療管理、醫(yī)療安全，學科建設(shè)及科室管理工作。

2、組織實施階段（2014年5月16日至2014年11月30日）（1）對照衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》和《二級綜醫(yī)院合評審細則（2012年版）》及陜西省相關(guān)文件要求各工作小組及各科室全面自查，自我評價，自我評分，找出差距和不足，結(jié)合實際制定達標整改方案，狠抓落實，有計劃限期完成。

（2）各工作小組及科室必須按照本科室制定的達標整改方案，結(jié)合實際逐項落實做到每月有工作要點，每月進行檢查考核，對檢查中出現(xiàn)的問題和不足及時提出整改措施。

（3）醫(yī)院領(lǐng)導小組根據(jù)《評審標準》定期（每月一次）進行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時反饋各科室，督促其限期整改。

3、自查自評階段（2014年12月1日至2015年5月31日）（1）各工作組小組和各科室根據(jù)工作的實際情況，要有計劃的自查，不斷的查漏補缺。

（2）醫(yī)院領(lǐng)導小組將模擬省、市醫(yī)院評審委員會的評審方式進行一次全院性的達標自查，對全院的達標工作進行全面的考評、驗收。根據(jù)自查考評驗收的情況，進一步查漏補缺。

（3）二甲辦收集整理全套備查資料，上報醫(yī)院二甲醫(yī)院復審工作領(lǐng)導小組審閱，并向省、市醫(yī)院評審委員會遞交評審申請書和相關(guān)資料。

4、迎評階段（2015年6月1日）

（1）根據(jù)自查情況，填寫好相關(guān)資料，報省、市等級醫(yī)院評審委員會。（2）對沒有達標的項目，采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。

（3）全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接省、市醫(yī)院評審委員會的專家對我院的考核評審。

五、工作要求

1、綜合醫(yī)院等級評審標準，旨在建立醫(yī)院科學的長效管理機制，促進醫(yī)院的日常規(guī)范的有效管理，醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二甲醫(yī)院評審標準的要求，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行，持續(xù)改進工作中的不足，通過二甲醫(yī)院復審，按照標準要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目的情況發(fā)生，各分管領(lǐng)導、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計劃、方案和實施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時進行布置、落實、指導，每周有督查考核，了解掌握二甲醫(yī)院復審工作中的專項內(nèi)容與進展情況，對全院職工及中層干部在工作中的表現(xiàn)及時進行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負責人按有關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理，二

甲醫(yī)院復審工作結(jié)束后醫(yī)院將對醫(yī)院成績突出的集體及個人予以表彰獎勵，并將作為各級干部及職工晉級晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3、二甲醫(yī)院復審工作堅持“誰主管、誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室二甲醫(yī)院復審的第一負責人，要求各級各類人員在工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在二甲醫(yī)院復審工作中要起模范帶頭作用，二甲醫(yī)院復審由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室全體職工的共同努力才能完成，醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二甲復審工作這個中心工作，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作，全院職工要以飽滿的熱情、認真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，用實際行動做細、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院復審工作通過。

2014年3月10日

抄送：院各領(lǐng)導。

潼關(guān)縣人民醫(yī)院辦公室

2014年3月10日印發(fā)（共印50份）

第五篇：等級評審心得體會

等級評審心得體會

這次評審不再是流于形式的檢查工作，更是總結(jié)以往工作中的不足，完善科室管理、醫(yī)院管理甚至醫(yī)療管理體制，為今后持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，歸根到底使患者和醫(yī)護人員本身都能更加獲益。

追蹤檢查法、利用醫(yī)院信息數(shù)據(jù)做統(tǒng)計評價、開展第三方滿意度調(diào)查等評審方法，很大程度上杜絕了大家為了評審而改進、應(yīng)付工作的態(tài)度，真正從醫(yī)療環(huán)節(jié)的每一步加強管理，讓患者在就醫(yī)過程中不但對我院的硬件設(shè)施感動十分的信任，更加對我院的軟件管理充滿信心，讓患者在我院就診有“安全感”。

醫(yī)院領(lǐng)導班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領(lǐng)導認真研究，周密安排，對照標準，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了迎接等級醫(yī)院評審努力工作的熱潮。

評審過去了，雖然辛苦但也收獲了很多。我們堅信：任何的收獲都會有代價，任何的代價都會有回報，通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創(chuàng)造醫(yī)院輝煌的明天。