第一篇：醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案

醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案

病案系所有醫(yī)療護理文件的總稱，是傷病員病情演變和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動的真實記錄，也是醫(yī)療、教學(xué)與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應(yīng)，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療鑒定和涉法案件的關(guān)鍵證據(jù)之一，也是醫(yī)保、商業(yè)保險、新農(nóng)合報銷和有關(guān)理賠方面的的重要憑據(jù)和用人單位錄用工作人員、傷殘評估、病休證明的依據(jù)。病案質(zhì)量反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療規(guī)章制度落實、醫(yī)療技術(shù)和科研水平，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全的重要手段。認(rèn)真抓好病案書寫質(zhì)量，能有力促進醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)整體水平的提高，因此，醫(yī)院歷來重視病案書寫質(zhì)量，并制訂如下管理方案。

一、強化病案質(zhì)量管理委員會職能

負(fù)責(zé)研究和探索醫(yī)院病案管理工作，定期組織檢查、分析病案現(xiàn)狀，及時發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量或管理工作問題，提出改進和處理意見，報院首長批準(zhǔn)后組織實施。

二、病案質(zhì)量實行三級監(jiān)控制度

1、自查：經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真書寫每一份病案，做到及時、真實、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整、簡潔地反映診療全過程。病案歸檔前，認(rèn)真對照規(guī)范要求進行自查。

2、科查：上級醫(yī)師必須對下級醫(yī)師的病案進行審修、指導(dǎo)，并逐級簽名。主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師利用查房、教學(xué)及對病案首頁簽名時，應(yīng)逐級檢查病案書寫質(zhì)量。各科室應(yīng)每月召開病案質(zhì)量分析會，重點對危重癥、疑難病、重大手術(shù)、療效差、住院時間長的病例進行分析討論，并及時召開死亡病例討論會。

3、院查：醫(yī)務(wù)處定期不定期組織對在院病例進行抽機抽查和點評。醫(yī)院質(zhì)控小組定期對歸檔病案進行抽查和評分。病案質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)終末質(zhì)控。每年醫(yī)務(wù)處會同質(zhì)控室、病案質(zhì)量管理委員會，組織舉辦1-2次病案評展。

三、病案書寫堅持從嚴(yán)要求

1、病案書寫參照下發(fā)的規(guī)范格式執(zhí)行，各醫(yī)技科室報告單按制式報告單格式書寫。

2、各級醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)要求、嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，對待每位傷病員，書寫好每份病歷。

四、病案質(zhì)量評定實行單項否決制

對影響病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和項目實行單項否決制。

（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為乙級

1、病案首頁醫(yī)療信息未填寫，或缺項、錯項達三項（含三項）以上。

2、首次病程記錄無診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無診療計劃或診療計劃有原則性錯誤。

3、入院記錄及病程記錄內(nèi)容嚴(yán)重缺乏或失實，導(dǎo)致診斷缺乏依據(jù)。

4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報告單。

5、重大、疑難手術(shù)、本院新開展的手術(shù)、術(shù)前未定式手術(shù)無術(shù)前討論（急診手術(shù)除外）。

6、無三級檢診或超過規(guī)定時間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術(shù)、疑難手術(shù)術(shù)后48小時內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。

8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的涂改、補貼；錯別字、病句多、影響準(zhǔn)確表達語意，不能通讀。

（二）凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級病歷

1、存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。

2、誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果。

3、遺漏重要診斷及治療，導(dǎo)致不良后果。

4、重要操作失誤者。

5、按規(guī)范要求應(yīng)有知情同意書而缺如。

6、重要病案內(nèi)容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現(xiàn)病史、體格檢查、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單、護理文件等之一者。

7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。

五、強化病案書寫的培訓(xùn)與指導(dǎo)

1、凡新來院的住院醫(yī)師（含聘用醫(yī)師）、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師（含研究生），均須進行病案書寫規(guī)范的崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才予上崗。

2、住院醫(yī)師（1年以下）和進修醫(yī)師前半年每月必須書寫大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號和書寫醫(yī)師姓名。

3、實習(xí)醫(yī)師可在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書寫一般病程記錄，不得書寫入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內(nèi)容，不得與患方簽署任何知情同意書。

4、實習(xí)醫(yī)師在臨床科實習(xí)期間，每月至少寫大病歷4份；書寫的大病歷不作為存檔的正式病案資料。

六、嚴(yán)格獎懲制度

1、加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理

（1）加強對住院病人診療全過程的質(zhì)量監(jiān)控。凡未按要求監(jiān)控者，每份病歷扣科室考評分5分。

（2）嚴(yán)格終末質(zhì)量管理。所有出院病歷上級醫(yī)生必須嚴(yán)格把關(guān)，未符合要求者，按考評細(xì)則進行扣分。

（3）嚴(yán)格落實各項醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，狠抓醫(yī)療缺陷控制。質(zhì)控室抽查或機關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療缺陷，屬一般醫(yī)療缺陷1例扣當(dāng)事人50元，并扣科室考評分10分；屬嚴(yán)重醫(yī)療缺陷扣當(dāng)事人200元，并扣科室考評分20分。造成醫(yī)療糾紛，按糾紛處理細(xì)則處理。

（4）加強對急重癥患者的質(zhì)控管理?？剖页霈F(xiàn)危急重癥病人必須上報醫(yī)務(wù)處，搶救時必須有主治醫(yī)生（含）以上人員在場指導(dǎo)同時報醫(yī)療總值班，違者每例次扣科室考評分5分。

（5）加強對圍手術(shù)期病人的環(huán)節(jié)質(zhì)控。重大或新開展的手術(shù)必須進行術(shù)前討論，報醫(yī)務(wù)處審批同意后，方可進行；術(shù)后24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)生（含）以上人員查房并審閱手術(shù)記錄和查房記錄。違者扣科室考評分5分。

（6）各科室每月組織一次醫(yī)療質(zhì)量分析會，制定質(zhì)量管理與改進措施，并有專門登記本進行記錄。臨床科室抽查當(dāng)月8份以上病歷（主要為一級護理、疑難危重癥、大手術(shù)、死亡及出現(xiàn)醫(yī)療爭議的病歷），重點討論分析病案質(zhì)量及診療質(zhì)量。醫(yī)技科室應(yīng)征詢臨床科室意見，并討論分析質(zhì)控措施、工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、科間協(xié)作等。未落實或分析內(nèi)涵欠缺，扣科室考評分10分。

2、對輔助檢查診斷較疑難、結(jié)果不確定或與病情不符者，醫(yī)技科值班人員應(yīng)及時報告科室領(lǐng)導(dǎo)，必要時組織科內(nèi)討論，并將分析結(jié)果及時反饋臨床科。違者，每例次扣當(dāng)事人50-100元，并扣考評分5分。

3、確保麻醉質(zhì)量和安全。麻醉科要嚴(yán)格落實術(shù)前病情熟悉和術(shù)后訪視；重大、疑難危重癥、多學(xué)科協(xié)作和新開展的手術(shù)，麻醉醫(yī)護人員應(yīng)安排業(yè)務(wù)骨干；更改術(shù)前已確定的麻醉方式應(yīng)征得手術(shù)者同意。違者，每例次扣考評分5分。

4、醫(yī)療文書管理有關(guān)規(guī)定

（1）體檢作弊或出具假證明者，扣當(dāng)事人200元，情節(jié)嚴(yán)重者扣當(dāng)事人當(dāng)月獎金。

（2）不得在各種病歷、診斷證明（或死亡證明）、申請單、檢查報告單或處方上冒充上級醫(yī)生簽名。違者，住院醫(yī)生、轉(zhuǎn)科醫(yī)生、聘用制醫(yī)生扣50元；實習(xí)、進修醫(yī)生停止實習(xí)或進修。

（3）處方、出具給患者的各種醫(yī)療文書（病情摘要、診斷證明、死亡證明等）書寫合格率要求達到100%。每下降1%扣科室10分；不符合規(guī)范的每張扣當(dāng)事人30元，并扣科室考評分5分；上級檢查中，發(fā)現(xiàn)一張不合格扣當(dāng)事人100元，并扣科室考評分各10分。

（4）輔助檢查申請單或報告單不規(guī)范或過于簡單，有缺漏項者，每份扣當(dāng)事人30元，并扣科室考評分5分。

（5）未按要求及時出具危重癥通知單、死亡通知單并于12小時內(nèi)上報醫(yī)務(wù)處的，每例次扣經(jīng)治醫(yī)生50元，扣考評分5分。

（6）醫(yī)院組織抽查在院病歷或歸檔病歷，質(zhì)量評分<85分，每份扣200元，并扣科室考評分10分；評分<75分，每份扣400元，并扣科室考評分20分；克隆病歷每份扣考評分5分，并扣經(jīng)治醫(yī)生50元。

（7）上級抽查病歷，出現(xiàn)一份乙級病歷，扣科室考評分20分，扣經(jīng)治醫(yī)師 400元，上級醫(yī)師 200元，科主任100元；出現(xiàn)一份丙級病歷，扣科室考評分100分，經(jīng)治醫(yī)生扣除當(dāng)月獎金，上級醫(yī)師、科主任、醫(yī)療助理員、醫(yī)務(wù)處主任、醫(yī)療副院長分別扣當(dāng)月獎金的50%、30%、20%、10%、5%。

（8）醫(yī)院或上級組織病案質(zhì)量檢查評比，排名前三名獎勵200元。全年病歷考評獲優(yōu)秀者，獎勵300元。

七、本方案自下發(fā)之日開始實行，解釋權(quán)歸醫(yī)院醫(yī)務(wù)處。原醫(yī)院實行的書寫要求如有與本方案矛盾的，按新方案實行。本方案執(zhí)行過程中如有問題，請各科室及時收集報醫(yī)務(wù)處。

第二篇：1.4病案質(zhì)量管理方案

病案質(zhì)量管理方案

根據(jù)有關(guān)病案質(zhì)量管理及持續(xù)改進這方面出現(xiàn)的問題，我院對既往的病案質(zhì)量管理方案進行了重新計劃和補充，以利能適應(yīng)我院新時期的發(fā)展，也為進一步規(guī)范病案管理，加強和提高病案書寫質(zhì)量，促進我院病案質(zhì)量管理持續(xù)改進。

一、醫(yī)院成立病案質(zhì)量管理委員會，各科室指定兩名兼職質(zhì)控員（醫(yī)、護各一名），負(fù)責(zé)對每一份病案質(zhì)量進行檢查，重點查運行病歷書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷及時通知責(zé)任醫(yī)師及時改正，對共性問題及時向主任匯報，確保環(huán)節(jié)質(zhì)量。另外，對上交歸檔的病案進行認(rèn)真審閱后再交科主任審查?？浦魅螌γ糠莩鲈翰“高M行審查簽字后方可上交給病案室。

二、醫(yī)院成立質(zhì)控辦公室，專門負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理。安排兩名專職病案質(zhì)量控制人員，對各科每一份出院病案質(zhì)量進行認(rèn)真檢查，每月根據(jù)檢查的實際情況匯總，并書寫一份病歷書寫質(zhì)量報告交與病案質(zhì)量管理委員會、醫(yī)務(wù)科、分管院長和各科室。

三、質(zhì)控辦公室專職質(zhì)控員應(yīng)熟悉病案終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對病歷書寫基本規(guī)范能熟記于心。定期對質(zhì)控員進行考核，并將考核結(jié)果作為年終評優(yōu)考核的參考內(nèi)容。

四、醫(yī)務(wù)科每年組織1－2次全院范圍的《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律規(guī)范的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，將培訓(xùn)納入學(xué)分考核和三基考試內(nèi)容。

五、病案質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控辦公室每季度主持召開醫(yī)療質(zhì)量 報告會，并在會上將病歷缺陷和整改意見反饋到各科室。對發(fā)現(xiàn)的乙級、丙級病歷按《醫(yī)院獎懲規(guī)定》進行通報處理。

六、醫(yī)院每季度開展診療合理性評估一次，并將評估結(jié)果告知科室，監(jiān)督科室進行整改,保證病案質(zhì)量持續(xù)改進。

七、每年至少開展一次以“病歷質(zhì)量知識考試”的活動,并以此為契機活躍氣氛，營造氛圍，樹立病案質(zhì)量意識。

八、病案質(zhì)量管理委員會要定期對病歷歸檔、儲存，保管、借閱、復(fù)印等情況進行檢查，并提出整改意見。

病案管理委員會

第三篇：醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會工作計劃

醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會工作計劃

1、規(guī)范醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作，首先要求建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并由分管領(lǐng)導(dǎo)安排相關(guān)人員負(fù)責(zé)落實，使該項工作常態(tài)化，要求各科室每月對出院病案進行質(zhì)控自查、登記、形成報告表，院質(zhì)控小組每月對現(xiàn)癥病案、歸檔病案進行抽查并向科室以書面形式反饋、每季在醫(yī)療質(zhì)量分析會上對病案質(zhì)量檢查情況進行分析，提出整改措施。

2、加強病案規(guī)范書寫培訓(xùn)，培訓(xùn)可從兩個方面著手：一是院內(nèi)培訓(xùn)，以科室為單位經(jīng)常進行學(xué)習(xí)討論，在平時的工作中對照《住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地書寫病案，在實踐中不斷提高病歷書寫質(zhì)量。二是質(zhì)控中心在每年上半年舉辦一期培訓(xùn)班，重點放在規(guī)范病案內(nèi)容的書寫。

3、加強病案質(zhì)量檢查，每季一次工作例會，分析工作開展及各自的病案質(zhì)量管理情況。年底醫(yī)院組織人員對各單位進行交叉檢查，內(nèi)容包括：

①病案質(zhì)量管理工作，查有關(guān)資料，看是否做到長效管理。

②病案質(zhì)量（歸檔病案、現(xiàn)癥病案、）并對相關(guān)情況分析反饋。

③結(jié)合醫(yī)療安全形勢重點督查病案中基本醫(yī)療制度的落實情況。

第四篇：2醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會職責(zé)

病案質(zhì)量管理委員會職責(zé)

一、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作，審核醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作的總體規(guī)劃。包括：病案編排存放及疾病分類表的確定，病案管理工作的計劃目標(biāo)等。

二、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對病案管理工作的意見和建議。

三、根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)以及提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好用好病案的要求。

四、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。

五、制定本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的印制，并監(jiān)督實施。

六、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。

七、定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。

八、病案室是病案質(zhì)量管理委員會決議的執(zhí)行機構(gòu)，接受病案質(zhì)量管理委員會的技術(shù)指導(dǎo)，并定期向病案質(zhì)量管理委員會報告工作。

第五篇：關(guān)于成立醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會的通知

XXXX醫(yī)院文件

關(guān)于成立醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會的通知

各科室: 病歷記載著醫(yī)務(wù)人員對患者的診療護理工作過程，反映了醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，是臨床醫(yī)務(wù)人員基本素質(zhì)的綜合體現(xiàn)，是行業(yè)管理中綜合評價醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平的依據(jù)。同時，病歷質(zhì)量是具有法律效力的醫(yī)療文件，是解決醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故，傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫(yī)療保險的理賠證據(jù)。因此，統(tǒng)一規(guī)范書寫病歷，加強病案管理，對于提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，改善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平保障醫(yī)療安全，維護患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)合法權(quán)益具有十分重大意義。為加強病歷質(zhì)量管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，現(xiàn)成立醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會。

一、醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會委員

主

任：XXX 業(yè)務(wù)院長 副主任：XXX 副院長

XXX 醫(yī)務(wù)科長

XXX 護理部主任 委

員：XXX 孕育科主任

XXX 住院部主任

XXX 住院部護士長

XXX 住院部護士長

二、醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會職責(zé)

1、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作。

2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對病案管理工作的意見和建議。

3、根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)以及提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好用好病案的要求。

4、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。

5、制定本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的印制，并監(jiān)督實施。

6、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。

7、定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。

三、醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會工作制度

1、在主管領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展全院病案資料的管理工作，成員由主管領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)、各科室負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員組成。

2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對病案管理工作的意見和建議；每季度召開一次會議，研究解決存在的問題，并及時向各科反饋；每半年召開一次全院性會議，對各種病案進行點評。

3、制訂本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實施。組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。

4、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。

5、定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。

四、醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會工作計劃

1、規(guī)范醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作

首先要求建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并由分管領(lǐng)導(dǎo)安排相關(guān)人員負(fù)責(zé)落實，使該項工作常態(tài)化，要求各科室每月對出院病案進行質(zhì)控自查、登記、形成報告表，院質(zhì)控小組每月對現(xiàn)癥病案、歸檔病案進行抽查并向科室以書面形式反饋、每季在醫(yī)療質(zhì)量分析會上對病案質(zhì)量檢查情況進行分析，提出整改措施。

2、加強病案規(guī)范書寫培訓(xùn)

培訓(xùn)可從兩個方面著手：一是院內(nèi)培訓(xùn)，以科室為單位經(jīng)常進行學(xué)習(xí)討論，在平時的工作中對照《住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地書寫病案，在實踐中不斷提高病歷書寫質(zhì)量。二是質(zhì)控中心在每年上半年舉辦一期培訓(xùn)班，重點放在規(guī)范病案內(nèi)容的書寫。

3、加強病案質(zhì)量檢查

每季一次工作例會，分析工作開展及各自的病案質(zhì)量管理情況。年底醫(yī)院組織人員對各單位進行交叉檢查，內(nèi)容包括：

①病案質(zhì)量管理工作，查有關(guān)資料，看是否做到長效管理。

②病案質(zhì)量（歸檔病案、現(xiàn)癥病案、）并對相關(guān)情況分析反饋。

③結(jié)合醫(yī)療安全形勢重點督查病案中基本醫(yī)療制度的落實情況。