第一篇：2012版 二甲醫(yī)院評審涉及二甲評審制度

二甲評審制度匯編 1、1.2.1.1 有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。2、1.2.2.1 有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。3、1.3.2.1 有傳染病預(yù)檢、分診制度。4、1.3.2.1 有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。5、1.3.4.1 有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程 6、1.4.2.1 有信息報告和發(fā)布相關(guān)制度。7、1.4.2.1 有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。8、1.4.5.1 有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。9、1.5.1

承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，10、1.5.3.1 有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度 11、1.5.4.1 有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。12、1.6.2.1 醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障（建立與完善衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)）。13、1.6.2.1 有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。14、2.1.2.1 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。15、2.1.2.1 檢驗科、CT室、核磁室、動態(tài)心電等預(yù)約檢查可分時間段預(yù)約，要有工作制度并實施考核。16、2.2.1.1 有門診管理制度并落實。17、2.2.1.1 有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序 18、2.2.4.1 根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制。重點是人力資源應(yīng)急調(diào)配的制度與程序。19、2.3.2.1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。20、2.3.3.1 有急診檢診、分診制度并落實。21、2.3.3.2 有急診留觀患者的管理制度與流程。22、2.3.3.2 對急診留觀時間超過24、48、72小時的患者，有分級查房與管理制度與程序。23、2.3.4.1 醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費的制度與程序，并在評審申請前一年已執(zhí)行。24、2.3.4.3 醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度，有明確的會診時限規(guī)定。25、2.3.5.2 有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度 26、2.3.6.1

有各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。27、2.4.1.1 執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。28、2.4.1.1 有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程。29、2.4.1.1 有對員工進(jìn)行服務(wù)流程（留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。

30、2.4.2.1 有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救。制度與流程規(guī)定危重患者及時辦理入院手續(xù)。31、2.4.3.1 在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。32、2.4.4.1 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。33、2.4.5.1 有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實。34、2.4.5.1 有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實。35、2.5.1.1 有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施。36、2.6.1.1 有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。37、2.6.3.1 有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。38、2.6.4.1 有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。39、2.6.4.1 有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。

40、2.7.1.1 設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。41、2.7.1.1 有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。42、2.7.1.2 有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，43、2.7.1.2 建立發(fā)言人制度。44、3.1.1.1 對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。45、3.1.2.1 查對制度。有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。46、3.1.2.1 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。47、3.1.3.1 患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。48、3.1.3.1 對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。49、3.1.3.1 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度”。

50、3.1.4.1 對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。51、3.2.1.1 有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。52、3.2.2.1 有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。53、3.2.2.1 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。54、3.2.3.1 有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。55、3.3.1.1 有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。56、3.3.2.1 有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。57、3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。58、3.3.3.1 制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。59、3.4.1.1 有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。

60、3.5.1.1 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。61、3.5.1.1 有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。62、3.5.2.1 有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。63、3.5.2.1 建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。64、3.6.1.1 有臨床危急值報告制度制度與工作流程。65、3.6.2

建立“危急值”評價制度。66、3.7.1.1 有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。67、3.7.2.1 有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。68、3.8.1.1 有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。69、3.9.1.1 有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。70、3.9.2.1 建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機(jī)制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。71、4.1.1.1 院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室實施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見。72、4.1.1.2 有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。73、4.2.1.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。74、4.2.2.1 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度。75、4.2.2.1 有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。76、4.2.2.2 有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。77、4.2.3.1 有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。78、4.2.4.1 針對主要醫(yī)療風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實，防范不良事件的發(fā)生。79、4.2.4.1 建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見 3.9.2.1 標(biāo)準(zhǔn)條款要求）

80、4.2.4.1 有將鳳險管理與質(zhì)量管理有機(jī)整合的工作制度與程序。81、4.2.4.3 有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計劃并實施。82、4.3.1.1 有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序。83、4.3.2.1 有醫(yī)療技術(shù)管理制度。84、4.3.3.2 有新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。85、4.3.4.1 有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。86、4.3.5.1 有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。87、4.3.5.2 有授權(quán)管理的檔案資料可證實，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。88、4.4.1.1 按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。89、4.4.2.1 有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。90、4.4.4

建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院 30 天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析。91、4.4.6 制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。92、4.5.1.1 有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。93、4.5.2.3 有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。94、4.5.2.3 落實抗菌藥物處方點評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。95、4.5.4.1 有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。96、4.5.4.1 有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程。97、4.5.5.1 有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。98、4.5.7.3 有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。99、4.5.8.1 執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。100、4.5.9.1 住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度,執(zhí)行膳食醫(yī)囑。101、4.6.1

實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。102、4.6.1.1 醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。103、4.6.1.2 醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實。104、4.6.2.1 有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。105、4.6.2.1 有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容。106、4.6.3.1 有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。107、4.6.4.1 有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。108、4.6.4.2 有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。109、4.6.5.1 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。

110、4.6.6.2 對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述制度及流程。111、4.6.7.1 有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。112、4.6.8 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。113、4.6.8.3 有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。114、4.7.1.1 有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。115、4.7.1.2 有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度，并落實。116、4.7.1.2 每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權(quán)的工作制度與程序。117、4.7.2.1 有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險、利弊進(jìn)行綜合評估。118、4.7.2.1 有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。119、4.7.3.1 有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。120、4.7.7.1 有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。121、4.7.8.1 術(shù)后隨訪制度。122、4.7.8.1 麻醉不良事件無責(zé)上報制度。123、4.7.8.1 手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度。124、4.7.8.1 麻醉藥品管理制度。125、4.8.2.1 有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。126、4.8.3.1.有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。127、4.8.3.2 有落實實施重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度的措施。128、4.8.4.1 有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。129、4.8.5.2 落實醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報的制度。

130、4.9.1.1 依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。131、4.9.1.1 傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。132、4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。133、4.9.2.2 有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。134、4.9.3.2 按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。135、4.9.4.1 根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程。136、4.9.4.1 有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。137、4.9.4.1 落實傳染病報告責(zé)任獎懲制度。138、4.10.2.1 有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實。139、4.10.2.2 有中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，并落實。140、4.10.2.2 有體現(xiàn)中醫(yī)特色的分級查房制度。141、4.10.3.1 有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對采購、驗收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實行質(zhì)量控制。142、4.10.3.1 落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度。143、4.10.4.1 有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評價考核制度。144、4.11.2.3 有康復(fù)患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。145、4.11.4.2 有加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。146、4.14.1.1 按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求，設(shè)立藥事與藥物治療管理組織，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥劑科門負(fù)責(zé)。147、4.14.2.1 有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。148、4.14.2.1 有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一采購供應(yīng)。149、4.14.2.1 定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。150、4.14.2.2 有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程。151、4.14.2.2 有藥品驗收相關(guān)制度與程序，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。152、4.14.2.2 有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨立性。153、4.14.2.3 有藥品貯存相關(guān)制度，定期對庫存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。154、4.14.2.3 有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。155、4.14.2.4 麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。156、4.14.2.4 有“麻、精”藥品實行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。157、4.14.2.4 有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。158、4.14.2.4 各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實行。159、4.14.2.5 有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。

160、4.14.2.6 按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。161、4.14.2.7 有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員 162、4.14.2.7 有制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和召回制度，有原始記錄。163、4.14.2.8 根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進(jìn)行改善，有管理制度、有措施。164、4.14.2.9 有藥品召回管理制度與處置流程。165、4.14.2.9 有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯誤的原因分析，及時修訂相關(guān)制度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。166、4.14.3.1 有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄。167、4.14.3.2 有藥師按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。168、4.14.3.6 發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。169、4.14.3.6.有差錯分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯防范培訓(xùn)。

170、4.14.5.1 建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。171、4.14.5.3 有措施保證分級管理制度的落實。172、4.14.5.4 有制度與程序嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量。173、4.14.5.7 醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。174、4.14.5.7 藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。175、4.14.6.1 有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。176、4.14.7.1 有根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，至少配設(shè) 1 名臨床專職藥師，有工作制度和崗位職責(zé)。177、4.15.2.1 有實驗室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。178、4.15.2.1 開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。179、4.15.2.4 建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。180、4.15.2.9 建立化學(xué)危險品的管理制度。181、4.15.4 檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。182、4.15.4.2 嚴(yán)格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）。183、4.15.4.2 制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。184、4.15.4.4 檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。185、4.15.4.5 建立檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，每年1～2次，共同改進(jìn)檢驗工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。186、4.15.5.1 有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。187、4.15.5.1 有試劑及校準(zhǔn)品使用登記制度。188、4.16.1.2 病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度。189、4.16.2.2 有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。

190、4.16.3.1 有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。191、4.16.4.1 有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。192、4.16.4.1 有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。193、4.16.4.1 有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。194、4.16.4.3 有病理診斷報告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：（1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補(bǔ)充報告的形式進(jìn)行修改。（2）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。（3）每一份補(bǔ)充或更改的病理報告均遵循了病理報告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。（4）由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測。195、4.16.4 及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。196、4.16.4.4 對細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。（2）細(xì)胞病理診斷報告在 2 個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（4）細(xì)胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。197、4.16.4.4 有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。198、4.16.4.5 有院際或遠(yuǎn)程病理切片會診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。199、4.16.5.1 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，并落實。

200、4.16.6.1 有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。201、4.16.6.1 有醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物安全管理制度。202、4.16.6.1 有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。203、4.16.6.1 有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。204、4.16.6.1 相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。205、4.16.6.3 標(biāo)本和申請單的核對人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有標(biāo)本和申請單交接等相關(guān)制度。206、4.16.6.3 原則上不接收口頭申請的標(biāo)本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時間內(nèi)（如24小時）補(bǔ)充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報告。207、4.16.6.4 有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。208、4.16.6.6 有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確。（可選）209、4.16.6.8 有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確。

210、4.16.6.9

病理實驗室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。211、4.17.2.1 建立各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。212、4.17.2.1 根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時對各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。213、4.17.3.1 影像科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。214、4.17.3.2 有重點病例隨訪與反饋相關(guān)制度。215、4.17.4.1 有放射安全管理相關(guān)制度與落實措施。216、4.17.4.1 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實措施。217、4.17.4 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。218、4.18.1.1 依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫。219、4.18.1.1 有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。

220、4.18.1.2 有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。221、4.18.1.2 輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關(guān)制度。222、4.18.4.1 有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。223、4.18.4.2 有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。224、4.18.4.2 輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。225、4.18.5.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。226、4.18.5.1 有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）227、4.18.5.3 醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。228、4.18.5.4 有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。229、4.18.5.4 開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。230、4.18.5.4 有輸血感染疾病登記、報告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。231、4.18.5.4 當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。232、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。233、4.18.6.1 有輸血相容性檢測的管理制度與程序。234、4.18.6.1 有相容性檢測實驗質(zhì)量管理制度與程序。235、4.19.1.1 有上述組織（醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)院感染管理組織）的工作制度與職責(zé)。236、4.19.1.1 有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對存在問題有反饋及改進(jìn)措施。237、4.19.1.2 有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。238、4.19.1.2 醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。239、4.19.1.2 全體員工熟知本部門、崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。

240、4.19.1.2 職能部門有計劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實。241、4.19.3.2 有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。242、4.19.5.1 針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。243、4.19.5.1 有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。244、4.19.5.2 有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥劑科門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。245、4.19.5.3 對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染 措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。246、4.19.6.1 有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。247、4.19.6.1 有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。248、4.19.7.1 有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。249、4.19.7.1 有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實措施，并執(zhí)行。250、4.20.1.4 制訂腹膜透析試點工作相關(guān)管理制度，完善工作機(jī)制。251、4.20.1.4 有相關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、臨床技術(shù)操作規(guī)范可明示。252、4.20.1.4 有腹膜透析的質(zhì)量控制制度、程序、指標(biāo)。253、4.20.2.1 有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。254、4.20.2.2 有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實施患者實名制管理。256、4.20.2.3 有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度。257、4.20.3.1 有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。258、4.20.3.1 有傳染病患者隔離制度與具體措施。259、4.20.3.1 建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，收集感染控制指標(biāo)，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。260、4.20.3.2 有接診制度，對所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。261、4.20.4.3 有提取使用（各種透析器材）流程與登記制度。262、4.20.5.1 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。263、4.20.6.1 對透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。264、4.20.7.1 有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。265、4.23.1.2 有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。266、4.23.3.1 有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制度。267、4.23.5.3 有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠。268、4.23.6.1 有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。269、5.1.2.2 按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護(hù)理管理工作。

270、5.1.4.2 對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。271、5.1.4.2 護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。272、5.1.4.5 有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計劃并落實。273、5.2.1.3 有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點是“合同制”管理的護(hù)士）274、5.2.1.4 有保障護(hù)士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。275、5.2.1.5 有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。276、5.2.3.1 護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。277、5.2.5.1 有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評制度。278、5.3.1.1 依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護(hù)理制度。279、5.3.2.1 依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實施方案。

280、5.3.2.1 護(hù)理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄。281、5.3.3.1 有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。282、5.3.5.2 有危重患者風(fēng)險評估、安全護(hù)理制度和措施。283、5.3.5.2 有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程。284、5.3.5.2 執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。285、5.3.7.1 有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標(biāo)”的措施。286、5.3.7.1 有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。287、5.3.7.1 有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。288、5.3.8.1 在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保準(zhǔn)確無誤。289、5.3.8.1 有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。

290、5.3.8.1 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。291、5.3.9.1 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。292、5.3.9.1 護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。293、5.3.9.1 護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。294、5.3.1.3.1 有定期護(hù)理查房、病例討論制度。295、5.3.13.1 有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會診的工作制度。296、5.4.2.1 有護(hù)士主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機(jī)制。297、5.4.3.1 護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實培訓(xùn)。298、5.4.6.1 有重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理）應(yīng)急管理制度。299、5.5.1.2 有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。300、5.5.1.2 相關(guān)護(hù)士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。301、5.5.1.3 有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。302、5.5.1.3 執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實情況記錄。303、5.5.1.3 有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。304、5.5.1.3 有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。305、5.5.1.3 有手術(shù)物品清點制度，有實施記錄。306、5.5.1.3 有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實的措施。307、5.5.1.4 有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。308、5.5.1.4 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。309、5.5.1.4 有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。

310、5.5.2.1 上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。311、5.5.2.3 科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。312、5.5.2.3 有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度。313、5.5.2.4 有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。314、5.5.2.5 建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，更新知識。315、5.5.3.1 新生兒病室有工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。316、5.5.3.1 工作制度、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)及時修訂。317、5.5.3.3 有新生兒安全管理制度，有培訓(xùn)。318、5.5.3.4 有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有傳染病患者消毒隔離制度。319、6.1.2.1 有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。

320、6.1.5.1 制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。321、6.1.5.1 各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。知曉率80%以上。322、6.2.2.2 有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。323、6.2.2.2 有各部門工作制度和流程。324、6.2.3.1 部門內(nèi)或部門間建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄。325、6.2.4.1 院長對近二年衛(wèi)生行政部門新發(fā)布規(guī)章與醫(yī)院現(xiàn)行制度不一致有修改。326、6.2.4.1 醫(yī)院所制定的各類制度均符合現(xiàn)行有關(guān)法律法規(guī)的要求。327、6.4.1.1 有人事管理制度與程序，并能夠根據(jù)有關(guān)部門要求及時更新。328、6.4.1.1 人事制度完整健全，通過多種渠道公布，方便職工查詢。329、6.4.1.1 建立健全全員聘用制度和崗位管理制度。

330、6.4.2.1 有高危操作項目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。331、6.4.2.2 有對直接從事臨床診療工作的國內(nèi)、外來訪者的資質(zhì)管理制度，并與國家的法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門現(xiàn)行規(guī)定相符。332、6.4.2.2 醫(yī)院有制度與程序規(guī)定，應(yīng)對國內(nèi)、外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果承擔(dān)責(zé)任。333、6.4.3.1 有新員工崗前培訓(xùn)制度。334、6.4.3.1 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制度。335、6.4.3.2 有參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度、規(guī)范及實施記錄。336、6.4.3.3 實施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度。337、6.4.5.1 有職業(yè)安全監(jiān)測制度。338、6.5.1.3 多部門共同參與制定保障醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)、管理和信息資源共享的相關(guān)制度。339、6.5.1.3.醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度與信息化工作要求相適應(yīng)。

340、6.5.1.3 根據(jù)醫(yī)院管理需要和信息化建設(shè)發(fā)展要求及時修訂相應(yīng)的規(guī)章制度。341、6.5.4.1 實施國家信息安全等級保護(hù)制度，有落實的具體措施。342、6.5.4.2 有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度及相關(guān)記錄。343、6.5.4.2 有信息值班、交接班制度，有完整的日常運維記錄和值班記錄，及時處置安全隱患。345、6.5.4.2 有完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄，及時處理預(yù)警事件，定期進(jìn)行信息系統(tǒng)運行維護(hù)評價和改進(jìn)方案，并組織落實。346、6.5.5.2 有人員錄用、教育培訓(xùn)、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度。（信息科）347、6.5.6.1 保障信息來源的準(zhǔn)確、可追溯有制度和程序。348、6.5.7.1 有醫(yī)學(xué)圖書室工作制度和醫(yī)學(xué)圖書館信息服務(wù)制度。349、6.6.1.1 根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的要求，制訂健全醫(yī)院財務(wù)管理制度，并根據(jù)政策法規(guī)變動情況及時更新。350、6.6.1.1 有內(nèi)部監(jiān)督制度和經(jīng)濟(jì)責(zé)任制。351、6.6.2.1 有重大經(jīng)濟(jì)事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。352、6.6.3.1 有成本管理相關(guān)制度。（財務(wù)）353、6.6.3.1 加強(qiáng)成本控制，建立健全成本定額管理、費用審核等相關(guān)制度，采取有效措施，控制成本費用支出。354、6.6.3.2 有收支結(jié)余管理、流動資產(chǎn)和固定資產(chǎn)管理制度。355、6.6.3.2 有流動資產(chǎn)、固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)管理以及負(fù)債管理等相關(guān)制度，非流動負(fù)債按規(guī)定審批。356、6.6.4.1 有價格管理部門，制訂和落實相應(yīng)制度。357、6.6.4.1 有價格管理人員考核相關(guān)制度和記錄。358、6.6.4.2 全面落實價格公示制度，提高收費透明度。359、6.6.4.2 有醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機(jī)制和價格管理制度。360、6.6.4.2 有醫(yī)藥收費復(fù)核制度與監(jiān)管措施。361、6.6.4.2 不斷完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機(jī)制和醫(yī)藥價格管理制度，持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化價格管理工作質(zhì)量與流程。362、6.6.4

全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價格計算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。363、6.6.5.1 按照規(guī)定建立藥品及高值耗材采購制度和流程。364、6.6.6.1 有醫(yī)院內(nèi)部審計制度。365、6.6.7.1 建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。366、6.6.8.1 有績效工資管理制度。367、6.6.8.1 有持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部收入分配制度，體現(xiàn)公平公正的事例。368、6.7.2.1 有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、考評和獎懲等制度。369、6.7.3.1 有廉潔自律的工作規(guī)范和相關(guān)制度。

370、6.8.1.1 后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。371、6.8.2.2 有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程，記錄完整。372、6.8.2.2 有物資下送科室相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行。373、6.8.3.1 有各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。374、6.8.3.1.建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管制度與程序，保障食品安全，滿足供應(yīng)，開展監(jiān)管評價。375、6.8.3.2 有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。376、6.8.3.2 有食品留樣相關(guān)制度。377、6.8.3.2 有措施保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范的落實。378、6.8.4.1 有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。379、6.8.5.1 有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。380、6.8.6.1 視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有嚴(yán)格管理制度。381、6.8.6.2 有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序，有明確的隱私保護(hù)規(guī)定。382、6.8.7.1 有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。383、6.8.7.2 有管理制度和管理人員崗位職責(zé)。（特種設(shè)備）384、6.8.7.3 有危險品安全管理部門、制度和人員崗位職責(zé)。385、6.8.10.1 有主管職能部門與專人負(fù)責(zé)全院（含臨床、醫(yī)技、后勤）外包業(yè)務(wù)管理，制訂外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等相關(guān)制度和辦法。386、6.8.10.1 有外包業(yè)務(wù)的項目評估和審核制度與程序。387、6.9.1.1 根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級負(fù)責(zé)、責(zé)權(quán)一致”原則建立院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)裝備管理部門和使用部門三級管理制度。388、6.9.2.2 有醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職責(zé)。389、6.9.2.2 有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。

390、6.9.2.2 有醫(yī)學(xué)裝備管理制度與崗位職責(zé)的監(jiān)管與考核機(jī)制。391、6.9.3.1 有醫(yī)學(xué)裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序，單價在 50 萬元及以上的醫(yī)學(xué)裝備有可行性論證。392、6.9.3.1 有健全醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，單價在 5 萬元及以上的醫(yī)學(xué)裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則，作到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準(zhǔn)確。393、6.9.3.2 有醫(yī)學(xué)裝備使用評價相關(guān)制度。394、6.9.4.1.有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險管理的相關(guān)工作制度與流程。395、6.9.4.1 有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測與報告制度。396、6.9.4.4 有計量設(shè)備監(jiān)測管理的相關(guān)制度。397、6.9.5.1 有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與程序。398、6.9.6.1 有保障醫(yī)學(xué)裝備使用管理相關(guān)制度和規(guī)范。399、6.9.7.1 有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理制度與程序以及相關(guān)記錄（采購記錄、溯源管理、儲存管理、檔案管理、銷毀記錄等）。400、6.9.7.1 有不良事件監(jiān)測與報告制度與程序。401、6.9.8.1 有保證服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件，包括崗位職責(zé)，繼續(xù)教育，醫(yī)學(xué)裝備的管理、使用、維修，安全防護(hù)管理相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)裝備意外應(yīng)急管理等相關(guān)制度。402、6.9.8.1 有落實各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件的監(jiān)管與分析。403、6.10.1.1 醫(yī)院有信息公開工作制度與程序。404、6.10.1.1 信息公開工作部門人員熟悉信息公開相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和工作制度、崗位職責(zé)、處理程序。405、6.11.1.1 有定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)意見和建議的相關(guān)制度和多種渠道。406、6.11.3.1 建立第三方開展社會評價的工作制度與數(shù)據(jù)庫。407、6.11.3.1 有數(shù)據(jù)庫管理和應(yīng)用的相關(guān)制度。

408、臨床化學(xué)：檢測類別包括蛋白、酶類、脂類、電解質(zhì)、激素、血氣等；有生命緊急值和報告制度。

409、臨床微生物學(xué)：開展項目包括涂片、培養(yǎng)、鑒定、藥敏等試驗及耐藥性的檢測、常見細(xì)菌鑒定要求到種，藥敏試驗用藥的選擇有制度和依據(jù)，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率≥30%。

第二篇：二甲醫(yī)院評審

二甲醫(yī)院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執(zhí)業(yè)管理

1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）

2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？

5.臨床技術(shù)操作規(guī)范 ：統(tǒng)一購買、印刷？

二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

2.專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等

5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1．科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3．科室手術(shù)分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）4.醫(yī)療技術(shù)分級管理制度等

四.醫(yī)療安全管理1．醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3）、醫(yī)療技術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 4）、手術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 5）、抗菌藥物分級管理相關(guān)文件 3）、***科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本

9．差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進(jìn)行根因分析、制定改進(jìn)目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。

五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進(jìn)情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本

六.科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料3．縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料4.科室臨床新技術(shù)新項目申報資料（風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）

5.科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi) 生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項目）(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法

(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報材料：(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術(shù)前討論記錄本｛手術(shù)科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內(nèi)容｝ 6.科室醫(yī)師交接班記錄本八.科室繼續(xù)教育：進(jìn)修、培訓(xùn)等（含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料）1．科室在職教育培訓(xùn)計劃、要求、考核 2．科室培訓(xùn)資料、課件3．科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

3、自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號）（7）醫(yī)院關(guān)于抗菌藥

物合理應(yīng)用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷十.科室計劃、總結(jié)、目標(biāo)管理1．院科兩級目標(biāo)責(zé)任制：科室工作計劃、發(fā)展規(guī)劃、總結(jié)資料如：2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報告；科室目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果 2．科室報告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù) 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機(jī)構(gòu)示意圖

4．科務(wù)會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1.醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、三好一滿意等相關(guān)文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目 4．便民服務(wù)措施十二.醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療管理通知

1．醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)3.***年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 十三.院內(nèi)文件1.醫(yī)療質(zhì)量管理行政文件｛包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統(tǒng)計數(shù)據(jù)管理：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計數(shù)據(jù)等十四.臨床教學(xué)管理1．臨床教學(xué)管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2．科室臨床教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核

3．實習(xí)生講座 4．教學(xué)總結(jié) 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務(wù)科咨詢。2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務(wù)科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！

第三篇：最新二甲評審醫(yī)院制度(全)

[鍵入文字]

第一部分

行 政 管 理

第一章

辦公室相關(guān)工作制度

1、基本醫(yī)療保障管理制度

1、為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療保障管理，健全醫(yī)療保障管理制度，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)監(jiān)督制度落實。

2、醫(yī)院應(yīng)公示優(yōu)質(zhì)服務(wù)便民措施、常用藥品及收費項目價格，為就醫(yī)人群提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。

3、醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療保險政策的學(xué)習(xí)和宣傳，堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)，在診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，控制醫(yī)療費用。

4、醫(yī)院嚴(yán)格遵守藥品處方限量管理的規(guī)定：急性病3-5天、慢性病7-10天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種；住院病人出院時不得帶與本次住院病情無關(guān)的藥品。

5、嚴(yán)格掌握參保人員出入院標(biāo)準(zhǔn)，及時辦理出入院手續(xù)。不得將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)者收治入院，嚴(yán)禁分解住院和掛床住院。

6、醫(yī)護(hù)人員要核對參保病人診療手冊，如發(fā)現(xiàn)住院者與所持證件不相符合時應(yīng)及時扣留相關(guān)證件并及時報告醫(yī)務(wù)部，嚴(yán)禁冒名頂替住院。

7、做好醫(yī)保病人入院宣教和醫(yī)保政策的宣傳工作，按要求簽定醫(yī)保病人自費項目同意書，因自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)賠償。

8、嚴(yán)格控制住院醫(yī)療總費用，各科室要按照醫(yī)院制定的普通醫(yī)保病人的人均費用指標(biāo)嚴(yán)格控制好費用。

9、嚴(yán)格控制藥品比例，各科室要按照醫(yī)院制定各科藥品比例指標(biāo)進(jìn)行控制；嚴(yán)格控制自費藥品比例，原則上不使用自費藥品；超標(biāo)藥品比例也將納入當(dāng)月考評。

10、嚴(yán)格內(nèi)置材料及特檢、特治（包括價格在500元以上醫(yī)用材料）審批工作，要求盡可能使用國產(chǎn)、進(jìn)口價格低廉的產(chǎn)品。各醫(yī)保中心（包括外地醫(yī)保）要求醫(yī)師填寫內(nèi)置材料審批表到醫(yī)保辦審批后才能使用，急癥病人可以先使用后審批（術(shù)后3天內(nèi)）。

11、嚴(yán)格執(zhí)行物價標(biāo)準(zhǔn)收費政策，不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費，1

因亂收費造成的拒付費用由科室承擔(dān)。

12、對參保病人施行“先診療后結(jié)算”，方便患者就醫(yī)。

13、醫(yī)務(wù)部對醫(yī)保管理工作監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

2、建設(shè)工程主要管理制度

一、工程招標(biāo)投標(biāo)制

1、招標(biāo)范圍和規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)

下列建設(shè)工程包括工程的勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理以及與工程建設(shè)有關(guān)的重要設(shè)備、材料等的采購，達(dá)到規(guī)定的規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)的，必須進(jìn)行招標(biāo)。

(1)大型基礎(chǔ)設(shè)施、公用事業(yè)等關(guān)系社會公共利益、公眾安全的項目；

(2)全部或者部分使用國有資金投資或者國家融資的項目；

(3)使用國際組織或者外國政府貸款、援助資金的項目；

(4)法律或者國務(wù)院規(guī)定的其他項目。

2、招標(biāo)方式和程序

(1)招標(biāo)方式：公開招標(biāo)和邀請招標(biāo)。

(2)招標(biāo)程序：招標(biāo)過程可以分為招標(biāo)準(zhǔn)備階段、招標(biāo)投標(biāo)階段和決標(biāo)成交階段。

3、工程招標(biāo)投標(biāo)活動的監(jiān)督

招標(biāo)投標(biāo)活動及其當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)接受依法實施的監(jiān)督。有關(guān)行政監(jiān)督部門依法對招標(biāo)投標(biāo)活動實施監(jiān)督，依法查處招標(biāo)投標(biāo)活動中的違法行為。

二、建設(shè)工程監(jiān)理制

1、建設(shè)工程監(jiān)理準(zhǔn)則

“守法、誠信、公正、科學(xué)”

2、建設(shè)工程監(jiān)理主要內(nèi)容

建設(shè)工程監(jiān)理的主要內(nèi)容是控制建設(shè)工程的投資、工期和質(zhì)量；進(jìn)行建設(shè)工程合同管理；協(xié)調(diào)有關(guān)單位的工作關(guān)系。

3、關(guān)于建設(shè)工程監(jiān)理的規(guī)定

三、合同管理制

建設(shè)工程的勘察、設(shè)計、施工、材料設(shè)備采購和建設(shè)工程監(jiān)理都要依法訂立合同。各類合同都要有明確的質(zhì)量要求、履約擔(dān)保和違約處罰條款。違約方要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。合同管理制的實施對建設(shè)工程監(jiān)理開展合同管理工作提供了法律上的支持。

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3、控 煙 制 度

為貫徹落實衛(wèi)生部《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》和省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局有關(guān)文件精神，創(chuàng)建“無煙衛(wèi)生單位”，特制定控?zé)熤贫燃翱荚u獎懲標(biāo)準(zhǔn)。

1、室內(nèi)所有區(qū)域（包括衛(wèi)生間、樓道、走廊）都嚴(yán)禁吸煙，吸煙必需到指定的吸煙區(qū)內(nèi)吸煙；

2、設(shè)立吸煙監(jiān)督員（勸阻員）和巡查員，同時，每個工作人員有責(zé)任和義務(wù)對吸煙者進(jìn)行勸阻。

3、各科室要有醒目的禁煙標(biāo)志，不準(zhǔn)擺放煙具、煙缸。

4、開展多種形式的控?zé)熜麄骰顒?，定期刊出健康教育專欄，宣傳禁煙知識。

5、開展“控?zé)熛冗M(jìn)科室”評選活動，每月對各科室禁煙工作進(jìn)行一次綜合考評，給成績最好的授予“禁煙先進(jìn)科室”流動紅旗。

6、醫(yī)院禁煙工作領(lǐng)導(dǎo)小組每周定期進(jìn)行一次檢查，按檢查標(biāo)準(zhǔn)評分，凡發(fā)現(xiàn)有吸煙者或有煙蒂、煙灰、煙味的科室，嚴(yán)格按照罰款標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并將檢查結(jié)果記錄在冊，納入年終考評。

4、醫(yī)院圖書室工作制度

一、主要工作及流程

1、圖書、期刊，采購-收集-核對-蓋章-編號-分類-貼書標(biāo)-錄入-驗收-入庫-上架-排架-查詢-借閱

2、過刊：下架-整理-打捆-裝訂-驗收-登錄-入庫-查詢

3、報紙：收驗-登記-上架-月報下架-裝訂-保管-查詢

4、讀者服務(wù)、管理：按時開、閉室-到室登記-出入室換證-辦理借閱手續(xù)-按期催還書-歸架

二、工作標(biāo)準(zhǔn)

1、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：按照工作職責(zé)要求按時完成每項工作，并按規(guī)章制度做好記錄，做到有據(jù)可查。

2、環(huán)境責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)：每天堅持打掃衛(wèi)生，保持室內(nèi)整潔，安靜，各種期刊、圖書、報紙及時上架排列整齊、有序。

3、安全標(biāo)準(zhǔn)：按制度規(guī)定做好防水、防火、防蛀、防霉、防塵。

三、工作責(zé)任

1、設(shè)備管理責(zé)任：愛護(hù)醫(yī)院配備的工作設(shè)備，精心保管、使用。

2、物品管理責(zé)任：物品的使用、安放、做到帳物相符。

3、密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項任務(wù)，主動提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。

4、凡院內(nèi)職工、進(jìn)修、實習(xí)人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時，必須辦理好還書手續(xù)。

5、全體工作人員應(yīng)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，不斷提高服務(wù)水平。履行職責(zé)不到位、影響科室及醫(yī)院工作的，將按照醫(yī)院管理規(guī)定予以相應(yīng)處罰，不勝任本職工作的上交人事科。

5、醫(yī)院外包業(yè)務(wù)管理制度

為加強(qiáng)醫(yī)院外包業(yè)務(wù)的管理，規(guī)范外包行為，防范外包風(fēng)險，根據(jù)有關(guān)的法律法規(guī)制定本制度：

一、各承包商嚴(yán)格按照合同內(nèi)容執(zhí)行，依照法律法規(guī)、規(guī)章及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，履行合同義務(wù)，承擔(dān)相應(yīng)安全生產(chǎn)責(zé)任。把相應(yīng)的工作人員名單交與醫(yī)院相關(guān)部門，如有變動及時告知。醫(yī)院負(fù)責(zé)對其工作進(jìn)行監(jiān)督考核管理，并在各外包場所公布投訴電話。

二、各承包商如遇到問題需要與其他科室聯(lián)系，及時與相關(guān)部門負(fù)責(zé)人溝通，由相關(guān)負(fù)責(zé)人與醫(yī)院其他科室聯(lián)系。三、一旦發(fā)現(xiàn)承包商未按規(guī)定執(zhí)行合同內(nèi)容，一般情況下可提出警告，限期改正，如有嚴(yán)重違約情況，可匯報分管領(lǐng)導(dǎo)后，由醫(yī)院辦公會決定是否重新招標(biāo)更換承包商。

四、醫(yī)院業(yè)務(wù)外包期間將由相關(guān)部門依據(jù)合同的規(guī)定負(fù)責(zé)各項目的日常考核與服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控工作，定期收集信息，并將相應(yīng)的信息填入《外包業(yè)務(wù)質(zhì)量統(tǒng)計處罰表》交與財務(wù)科作為罰款的依據(jù)。

五、相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人員為外包業(yè)務(wù)承包商的考核管理成員，負(fù)責(zé)安排人員進(jìn)行監(jiān)督、記錄外包業(yè)務(wù)承包商的日常工作，進(jìn)行現(xiàn)場指揮和協(xié)調(diào)工作。

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6、醫(yī)院信息公開工作制度

為保障社會公眾和組織依法獲取醫(yī)院信息，提高醫(yī)院工作的透明度，促進(jìn)醫(yī)院

依法執(zhí)業(yè)和誠信服務(wù)。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》和有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，特制定此制度，內(nèi)容如下：

一、公開原則

（一）堅持以黨的十八大精神為指導(dǎo)，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，始終堅持全心全意為人民服務(wù)的工作宗旨。

（二）堅持依法執(zhí)業(yè)，誠信服務(wù)的原則，依法公開醫(yī)院相關(guān)信息。

（三）按照規(guī)定權(quán)限和程序，遵循公開公正、便民的原則，做到公開內(nèi)容真實，公開程序規(guī)范。

二、公開范圍和內(nèi)容

（一）公開范圍

向社會公開

（二）公開內(nèi)容

1、醫(yī)療資質(zhì)信息。

2、醫(yī)療服務(wù)價格和收費信息。

3、醫(yī)療服務(wù)項目、內(nèi)容和流程。

4、醫(yī)療服務(wù)信息（衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)注冊、身份標(biāo)示、大型設(shè)備使用就診時間、專家出診時間、患者須知等）。

5、醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)療報銷政策和補(bǔ)償流程。

6、門診、住院患者費用清單。

7、醫(yī)療服務(wù)咨詢、投訴舉報電話、信箱及流程。

8、各類便民措施等。

9、醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)預(yù)先告知患者的相關(guān)信息。

10、集中招標(biāo)采購信息。

11、行風(fēng)建設(shè)情況。

12、醫(yī)院其他依照法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)公開的其他信息。

（三）不予公開內(nèi)容

1、屬于國家秘密的。

2、屬于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)秘密或者公開后可能導(dǎo)致醫(yī)療信息秘密被泄露的。

3、屬于醫(yī)療專項技術(shù)或醫(yī)療專利等知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)內(nèi)容的。

4、屬于可用于識別個人身份的或者公開后可能導(dǎo)致對個人隱私造成不當(dāng)侵害的。

5、不屬于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)法定權(quán)限內(nèi)的信息。

6、醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定不予公開的信息。

三、公開方式、申請方式、公開程序及公開時限

（一）公開方式

1、院內(nèi)設(shè)立信息公開欄、電子顯示屏、意見箱。

2、公告和公開發(fā)行的信息?？?。

3、報刊、廣播、電視等媒體。

4、醫(yī)院網(wǎng)站、院長信箱。

5、病友告知書。

6、召開病友座談會和社會監(jiān)督員座談會。

（二）申請方式

社會公眾和組織可依法向醫(yī)院申請獲取涉及其自身利益的相關(guān)信息。申請應(yīng)注明申請人姓名、身份、地址、聯(lián)系方式、所需信息內(nèi)容及用途等。

1、采用書面形式向醫(yī)院提出申請。

2、采用在醫(yī)院網(wǎng)站或電子郵件等電文形式提出申請。

3、采用信函、傳真等提交申請。

（三）公開程序

醫(yī)院在收到申請后及時登記，并根據(jù)下列情形給予答復(fù)或者提供信息：

1、申請信息屬于公開范圍的，告知申請人獲取該信息的方式和途徑。

2、申請信息屬于不予公開范圍的，告知申請人并說明理由。

3、不屬于醫(yī)院掌握的信息或者該信息不存在的，告知申請人；能夠確定該信息擁有單位的，告知申請人該單位的名稱和聯(lián)系方式。

4、申請內(nèi)容不明確的，告知申請人進(jìn)行更改或補(bǔ)正，申請人未更改或補(bǔ)正的，視為放棄本次申請。

5、對于同一申請人重復(fù)向醫(yī)院申請獲取同一信息的，醫(yī)院已經(jīng)作出答復(fù)且該信息未發(fā)生變化的，告知申請人，不再重復(fù)處理。

6、對申請人申請獲取與其自身利益無關(guān)的信息，不予提供。

7、能夠當(dāng)場答復(fù)的，當(dāng)場予以答復(fù)；不能當(dāng)場答復(fù)的，在15個工作日內(nèi)予以答復(fù)；如需延長答復(fù)期限的，經(jīng)醫(yī)院信息公開主管領(lǐng)導(dǎo)同意，并告知申請人，延長 6

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答復(fù)期限，一般在15個工作日內(nèi)予以答復(fù)。

8、如申請獲取的信息涉及第三方權(quán)益的，須征得第三方同意。征求第三方意見所需時間不計算在規(guī)定的時限內(nèi)。

（四）公開時限

屬于主動公開范圍的信息，自該信息形成或者變更之日起20個工作日內(nèi)予以公開。法律、法規(guī)對信息公開的權(quán)限另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

四、公開部門

醫(yī)院信息公開辦公室（院辦）

五、收費標(biāo)準(zhǔn)

申請人對醫(yī)院申請信息公開須支付實際發(fā)生的檢索、復(fù)制、郵寄和遞送等成本費用。

六、監(jiān)督檢查

（一）醫(yī)院信息公開領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)院信息公開工作。信息公開辦公室負(fù)責(zé)對各科室信息公開情況進(jìn)行定期、不定期檢查，并做好檢查記錄。

（二）醫(yī)院信息公開領(lǐng)導(dǎo)小組對違反有關(guān)法律、法規(guī)或本制度規(guī)定的，責(zé)令其限期改正，逾期不改將追究當(dāng)事人和科室負(fù)責(zé)人責(zé)任，并給予嚴(yán)肅處理。

七、執(zhí)行時間

自本制度發(fā)行之日起施行。

7、“三重一大”事項集體決策制度

為落實中共中央關(guān)于“重大事項決策、重要干部任免、重要項目安排、大額資金使用必須經(jīng)集體討論做出決定”的要求（以下簡稱“三重一大”），結(jié)合醫(yī)院工作實際制定本制度。

一、“三重一大”事項的主要內(nèi)容

（一）重大事項決策

凡涉及醫(yī)院改革、發(fā)展和穩(wěn)定，關(guān)系干部職工切身利益的重大問題，均屬于重大事項決策的范圍，主要內(nèi)容包括：

1、上級有關(guān)黨和國家的路線、方針、政策和文件精神；

2、黨組織建設(shè)、精神文明建設(shè)和思想政治工作中的重大問題；

3、整體工作規(guī)劃、工作目標(biāo)的確定；

4、涉及醫(yī)院的重大改革方案和改革措施的制定；

5、工資、待遇等涉及全體干部職工的事項；

6、領(lǐng)導(dǎo)班子認(rèn)為應(yīng)當(dāng)集體研究決定的其他重要問題。

（二）重要人事任免

1、中層干部的任免；

2、后備干部推薦、選拔；

（三）重要項目安排

1、大宗辦公物資及設(shè)備采購等；

2、醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和基本建設(shè)項目投資、資產(chǎn)處置。

（四）大額資金使用

財務(wù)預(yù)算調(diào)整、大額資金使用等。

二、“三重一大”的決策程序

（一）決策醞釀

決策“三重一大”事項前要廣泛調(diào)查研究，充分聽取干部職工意見，深入進(jìn)行論證和協(xié)調(diào)，提交論證報告或立項報告。

（二）集體決策

1、認(rèn)真貫徹民主集中制原則，召開職工代表大會或黨政聯(lián)席會議，充分聽取與會人員意見，確保決策的科學(xué)化、民主化、制度化。

2、集體決策事項，應(yīng)堅持少數(shù)服從多數(shù)的原則。

3、會議決定的事項，必須明確實施負(fù)責(zé)人和部門。

（三）執(zhí)行決策

1、“三重一大”決定的事項，由領(lǐng)導(dǎo)班子成員按照分工組織實施，個人不得擅自改變和拒絕執(zhí)行。

2、對“三重一大”事項決策執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤督查，及時將落實情況向班子主要負(fù)責(zé)人匯報，遇到疑難重大問題應(yīng)及時請示研究。

三、“三重一大”事項的責(zé)任追究

（一）凡屬下列情況給國家、醫(yī)院造成重大經(jīng)濟(jì)損失和嚴(yán)重政治影響的，要追究責(zé)任。

1、不遵守、不履行“三重一大”制度決策程序的。

2、未經(jīng)集體討論決定而個人決策的。

3、未向領(lǐng)導(dǎo)提供真實情況而造成錯誤決定的責(zé)任人。

4、執(zhí)行決策后發(fā)現(xiàn)可能造成損失，能夠挽回而不采取措施糾正的。

（二）責(zé)任追究主要依據(jù)本人職責(zé)范圍，明確集體責(zé)任、個人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

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（三）對給醫(yī)院造成重大損失和嚴(yán)重政治影響的責(zé)任人，根據(jù)事實、性質(zhì)、情節(jié)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，依法依紀(jì)進(jìn)行追究。

8、院務(wù)公開民主監(jiān)督制度

一、院務(wù)公開的主要內(nèi)容

1、醫(yī)院重大決策情況公開。包括醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃、工作規(guī)劃；固定資產(chǎn)投資計劃；經(jīng)營分配方案；職工獎懲辦法；招聘和人員的調(diào)進(jìn)調(diào)出的規(guī)定（方案）；醫(yī)院內(nèi)部重大改革的方案、措施等。

2、固定資產(chǎn)投資、財務(wù)、人事和經(jīng)管方案執(zhí)行情況公開（包括事先、事中、事后的公開）。

3、重大的物資采購供應(yīng)等情況公開。包括重大物資（單臺件5000元或一次性購入額在1000元以上）采購供應(yīng)相對定點情況、主要設(shè)備、設(shè)施等的采購數(shù)量、質(zhì)量、價格、供應(yīng)商等情況。

4、工程項目公開。包括項目責(zé)任人、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、工期時限、招投標(biāo)與結(jié)算、竣工驗收等情況。

5、民主評議干部情況公開。包括民主評議標(biāo)準(zhǔn)、評議程序、評議結(jié)果等情況。

6、干部提拔任免公開。包括任免條件、程序、任免結(jié)果等情況。

7、勞動用工情況公開。包括招聘人員的政策、規(guī)定、數(shù)量、條件、程序、錄用結(jié)果等；職工調(diào)進(jìn)調(diào)出的有關(guān)政策、規(guī)定、方案、條件、程序、安置以及人員名單等情況；職工基本生活保障情況；臨時用工等情況。

8、工資、獎金分配分工。包括職工工資基金安排方案；獎金分配的原則、標(biāo)準(zhǔn)、分配結(jié)果；職工工資晉升的政策、條件、程序及結(jié)果；職工獎懲情況等。

9、職稱評聘情況公開。包括職稱評聘的政策、指標(biāo)、條件、評出程序、結(jié)果等。

10、福利費提取，使用情況公開。

11、養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等涉及職工切身利益的事項公開。

12、招待費使用情況公開。包括按規(guī)定比例應(yīng)提取的數(shù)額、實際支出（項目、科室、金額、用途、標(biāo)準(zhǔn)）等主要情況。

13、勞模及獲院級以上榮譽(yù)稱號人員情況公開。包括有關(guān)政策規(guī)定、評選條件、數(shù)量、評選程序、評選結(jié)果等。

14、涉及計劃生育和女職工工作的政策、規(guī)定、生育指標(biāo)，二胎生育指標(biāo)等情況公開。

15、中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔自律情況公開。包括院級領(lǐng)導(dǎo)干部工資收入以及中級以上干部交通通訊工具的使用，話費補(bǔ)貼和廉潔行醫(yī)等方面的情況。

16、涉及醫(yī)院工作全局、職工關(guān)心熱點問題和職工群眾要求公開的其他事項應(yīng)予公開。

二、公開的主要形式

1、職工會員代表大會。凡屬職工會員代表職權(quán)范圍內(nèi)的重要事項，都必須經(jīng)職工會員代表大會審議通過或決定實施。職代會召開的時間、審議程序、方式等按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。職代會每年1-2次，一般在年初和年中進(jìn)行。

2、院辦公會（黨政聯(lián)席會）。醫(yī)院日常工作中的重要事項、主要決策及時召開院辦公會研究確定。

3、情況通報會。對專業(yè)性較強(qiáng)，群眾關(guān)心的，涉及職工切身利益的，且必須向職工群眾公開的事項，采取召開情況通報會公開。公開具體形式有：黨政工作例會、專業(yè)工作會等。

4、院周會。工作中的重大事項安排或階段性工作總結(jié)講評以及必須及時讓職工貫徹執(zhí)行的事項在院周會上公開。

5、文字公開。主要形式有：①《醫(yī)院信息》②《醫(yī)院專輯》③津醫(yī)黨字、津醫(yī)字、津醫(yī)工字等文件 ④黨政以文字形式下發(fā)的通知、通報等。

6、櫥窗、板報、專欄等形式公開。建立寬敞、大方、固定的公開欄。

三、院務(wù)公開程序

1、提出：由院務(wù)公開工作辦公室提出，相關(guān)職能科室整理出具體內(nèi)容，職工要求公開的事項，由職工代表向院務(wù)公開工作辦公室提出。

2、審定：院辦公會議（黨政聯(lián)席會）研究確定或主要院領(lǐng)導(dǎo)審定。

3、公開：按上述五條規(guī)定形式公開。通過職代會形式公開的內(nèi)容，依照職代會有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行。

4、職工對公開的結(jié)果或內(nèi)容持有疑義時，可向院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室和工會提出。

四、院務(wù)公開的組織領(lǐng)導(dǎo)

1、建立院務(wù)公開、民主監(jiān)督工作領(lǐng)導(dǎo)小組。黨委書記、院長任組長，副院長、紀(jì)委書記和工會主席任副組長，院辦、人事科、紀(jì)委、監(jiān)察、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控科、財務(wù)科、設(shè)備科、總務(wù)科、醫(yī)保辦、經(jīng)管科、藥劑科等科室負(fù)責(zé)人為成員。

2、設(shè)立工作辦公室：工會主席任辦公室主任，由院辦主任、監(jiān)察室主任、政工科長、財務(wù)科、經(jīng)管科、總務(wù)科、設(shè)備科主任為成員。辦公室設(shè)工會，負(fù)責(zé)處理院 10

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務(wù)公開中的日常事務(wù)。

3、設(shè)立院務(wù)公開工作監(jiān)督小組。由紀(jì)委書記任組長，紀(jì)委、工會有關(guān)人員和職工代表為成員。

五、院務(wù)公開組長的職責(zé)

1、院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)

①組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)院務(wù)公開、民主監(jiān)督工作 ②研究確定工作方案 ③審定院務(wù)公開事項

④部署院務(wù)公開的考核和評定工作

⑤研究確定專項工作小組及其成員，保證承辦工作落實到實處。

2、院務(wù)公開工作辦公室職責(zé) ①負(fù)責(zé)院務(wù)公開、民主監(jiān)督日常工作

②負(fù)責(zé)接待職工群眾來信來訪工作，聽取他們的反映、意見、建議和有關(guān)情況 ③具體實施院務(wù)公開的考核和評定工作

④負(fù)責(zé)院務(wù)公開、民主監(jiān)督有關(guān)資料的記載與建檔工作

3、院務(wù)公開監(jiān)督小組職責(zé)

①監(jiān)督院務(wù)公開的內(nèi)容、方式、時間、程序是否符合有關(guān)規(guī)定 ②檢查公開內(nèi)容是否真實全面，職工群眾反映的問題是否得到解決 ③負(fù)責(zé)組織職工群眾對各項院務(wù)公開、民主監(jiān)督工作進(jìn)行評議 ④提出違反院務(wù)公開制度責(zé)任追究的建議

六、院務(wù)公開部門

1、院辦主要負(fù)責(zé)與院務(wù)公開工作相關(guān)的領(lǐng)導(dǎo)會議、全院性的記錄與整理工作。①黨委會、黨政聯(lián)席會、領(lǐng)導(dǎo)專門工作會等相關(guān)資料；②周會等全院性會議相關(guān)資料；③《醫(yī)院信息》相關(guān)資料等。

2、政工科主要負(fù)責(zé)人事管理公開制度。①專業(yè)技術(shù)職務(wù)評聘；②職工招聘職數(shù)、條件和結(jié)果；③評優(yōu)評先的條件、數(shù)量和結(jié)果；④中層骨干、重要崗位人員的選聘和任用情況；⑤民主評干情況（工會參與該項活動）；⑥勞動合同的簽定和履行情況；⑦職工提薪晉級的政策、標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果；⑧人事改革方案等。

3、財務(wù)科主要負(fù)責(zé)財務(wù)支出公開制度的落實。①財務(wù)預(yù)決算情況；②專用基金使用情況；③大額資金籌集使用方案；④業(yè)務(wù)招待費使用情況；⑤職工養(yǎng)老、醫(yī)療、住房等社會保障基金繳納情況，住房公積金管理情況。

4、經(jīng)管科主要負(fù)責(zé)經(jīng)營管理和經(jīng)濟(jì)分配公開制度的落實。①經(jīng)營管理和經(jīng)濟(jì)分 11

配方案；②經(jīng)濟(jì)任務(wù)指標(biāo)及醫(yī)院經(jīng)營情況；③獎金等相關(guān)費用的分配情況；④成本核算分析報告等。

5、設(shè)備科主要負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備采購公開制度的落實。①醫(yī)療設(shè)備購置計劃；②醫(yī)療設(shè)備購置情況；③衛(wèi)生材料購置情況；④大型設(shè)備效益分析報告等。

6、總務(wù)科主要負(fù)責(zé)總務(wù)管理公開制度的落實。①總務(wù)物資開支計劃；②大宗物資采購使用情況；③小型維修情況；①④后勤改革方案等。

7、藥劑科住院負(fù)責(zé)藥品采購公開制度的落實。①藥品采購渠道（廠家、公司）情況；②采購品質(zhì)數(shù)量及扣率情況；③藥品價格調(diào)價和執(zhí)行情況等。

8、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科公開的主要內(nèi)容：①醫(yī)療業(yè)務(wù)任務(wù)指標(biāo)及其執(zhí)行情況；②醫(yī)療工作質(zhì)量通報；③醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修實習(xí)及參加學(xué)術(shù)活動計劃；④重大醫(yī)療事故處理賠償情況等。

9、工會主要負(fù)責(zé)的工作；①建立公開欄、公示欄；②負(fù)責(zé)將公開的內(nèi)容上欄、上墻、上屏，必要時上報。

10、各黨支部書記、各工會小組組長、科室負(fù)責(zé)人對本單位的院務(wù)公開工作承擔(dān)組織責(zé)任。

不認(rèn)真履行工作責(zé)任，職工反響清理，影響醫(yī)院的穩(wěn)定和發(fā)展的，將按醫(yī)院目標(biāo)責(zé)任制管理辦法和有關(guān)規(guī)定，追究責(zé)任人的責(zé)任。責(zé)任追究包括批評、責(zé)令取消或改正，取消評優(yōu)評先資格以及組織處理和黨紀(jì)政紀(jì)處分。

七、建立院務(wù)公開、民主監(jiān)督工作檔案制度。每次公開的內(nèi)容、形式、時間和承辦科室及負(fù)責(zé)人、職工群眾提出的問題或意見及答復(fù)、處理結(jié)果等都要做到有記載并存?zhèn)洳?。檔案管理工作由工會檔案員負(fù)責(zé)。

八、為適應(yīng)院務(wù)公開、民主監(jiān)督工作的需要，各科室應(yīng)參照院“院務(wù)公開、民主監(jiān)督制度”的有關(guān)規(guī)定，做好院務(wù)公開工作。由各工會小組承擔(dān)組織責(zé)任。

第二章 人事管理相關(guān)工作制度

1、政工科工作制度

1、在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，貫徹執(zhí)行關(guān)于醫(yī)院人事工作的方針政策，同時根據(jù)醫(yī)院實際，建立建全人事管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。

2、崗位管理。嚴(yán)格按照醫(yī)院編制規(guī)定，結(jié)合本院實際情況，科學(xué)、合理做好醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置、定編、定崗、定員工作。

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3、擬定全院各類用人規(guī)劃，編報進(jìn)人計劃及負(fù)責(zé)各類人員的調(diào)配，按計劃分步組織對外公開招聘。

4、專技管理。負(fù)責(zé)專技人員的職稱申報、職務(wù)聘任工作。

5、工資、保險。根據(jù)國家工資政策，確定、調(diào)整和核發(fā)人員工資、津貼等。辦理各類保險的買入、核定、異動等手續(xù)。

6、勞動紀(jì)律。認(rèn)真執(zhí)行和檢查醫(yī)院工作人員的勞動紀(jì)律，負(fù)責(zé)全院職工的考勤工作。

7、按規(guī)定辦理職工請假、銷假、調(diào)入、調(diào)出、離退、退休、退職、辭職、任免、獎懲等工作。

8、員工培訓(xùn)。做好新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)工作及專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)和考核工作。

9、檔案管理。做好全院職工人事檔案的移交、檔案資料的傳遞歸檔工作，以及專技檔案的管理工作。

10、搞好人事統(tǒng)計工作，做到數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報及時。

11、考核。具體組織全院職工及專技人員的考核。

12、處理人事方面來信、來訪。

13、其他工作。根據(jù)醫(yī)院安排，協(xié)助作好各項中心工作。

2、全員聘用制度實施辦法

為深化醫(yī)院人事制度改革，推動醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展，進(jìn)一步改革我院現(xiàn)行的用人制度，現(xiàn)結(jié)合本院特點，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

第一條：實行人員聘用制度，轉(zhuǎn)換事業(yè)單位用人機(jī)制，實現(xiàn)事業(yè)單位人事管理由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變，由行政任用關(guān)系向平等協(xié)商的聘用關(guān)系轉(zhuǎn)變，逐步建立起單位用人自主、人員自主擇業(yè)和能進(jìn)能出、能上能下、有利于優(yōu)秀人才脫穎而出的人事管理制度。

二、基本原則和適用對象

第二條：貫徹黨的干部路線，堅持黨管干部原則；堅持德才兼?zhèn)?，任人唯賢的方針，樹立人才資源是第一資源的觀念；堅持醫(yī)院自主聘任、個人自主擇業(yè)，平等自愿、協(xié)商一致的原則；堅持公開、平等、競爭、擇優(yōu)的原則；堅持走群眾路線，保證職工的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

第三條：本辦法適用于醫(yī)院編制內(nèi)的管理人員、專業(yè)技術(shù)人員、工勤人員以及通過公開招聘錄用的大專本科畢業(yè)生。

第四條：法定代表人按干部人事管理權(quán)限聘用或任用，其他領(lǐng)導(dǎo)人員按干部人事管理權(quán)限審批后，由法定代表人與其本人簽訂。醫(yī)院的黨群組織專職工作人員，按照各自章程或者法律規(guī)定產(chǎn)生、任用。

三、聘用合同的訂立

第五條：醫(yī)院根據(jù)核定的編制，按照科學(xué)合理、精簡效能的原則設(shè)置崗位，按照崗位的職責(zé)和聘用條件，通過考試或者考核以及公開招聘的方法擇優(yōu)聘用工作人員。

第六條：受聘人員應(yīng)具備的基本條件

（一）擁護(hù)黨的路線、方針、政策，思想品德端正，熱愛本職工作，遵紀(jì)守法，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度；

（二）具有良好的職業(yè)道德，作風(fēng)正派，團(tuán)結(jié)同志，工作積極，遵守聘約；

（三）具有擔(dān)任本崗位的工作能力、業(yè)務(wù)知識、學(xué)歷要求、專業(yè)技術(shù)資格及技術(shù)等級資格；應(yīng)聘實行執(zhí)業(yè)資格制度崗位的，必須持有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書；

（四）身體健康，能堅持正常工作； 第七條：聘用程序和辦法

①公布各部門聘用崗位職數(shù)及職責(zé)、聘用條件、聘期和聘用的方法； ②應(yīng)聘人員申請應(yīng)聘；

③聘用工作小組對應(yīng)聘人員資格、條件進(jìn)行審核，根據(jù)結(jié)果擇優(yōu)提出擬聘人員名單；

④院委會會議討論決定確定聘用人選；

⑤法定代表人或其委托人與受聘人簽訂聘用合同和崗位聘任協(xié)議書； ⑥公布聘用結(jié)果。

第八條：聘用合同期限為每五年一個聘用周期。聘用合同期滿，崗位需要、考核合格、雙方自愿的，可以續(xù)簽合同。

第九條：聘用合同中可以約定試用期，新聘人員為大中專應(yīng)屆畢業(yè)生的，實行1年的見習(xí)期，見習(xí)期計入合同期限內(nèi)。按規(guī)定實行執(zhí)業(yè)資格制度崗位的，第一年考試成績不合格或由于個人原因未參加考試，允許補(bǔ)考一次，再不合格，解除其聘用合同。

軍隊轉(zhuǎn)業(yè)干部、復(fù)員退伍軍人等政策性安置人員首次簽訂聘用合同，不再約定試用期，聘用合同的期限不低于3年。

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第十條：聘用合同由法定代表或其委托人與受聘人員以書面形式訂立，一式三份，具有同等法律效力。甲乙雙方各執(zhí)一份，一份存入乙方人事檔案。

聘用合同書文本使用由津市人力資源和社會保障局統(tǒng)一印制的《事業(yè)單位聘用合同書》。

第十一條：合同自雙方當(dāng)事人簽字蓋章之日起生效，如當(dāng)事人對生效的期限或條件有約定的，從其約定。

單位應(yīng)在決定聘用之日起15日內(nèi)簽訂合同，并在訂立合同15日內(nèi)為受聘人辦理社保登記手續(xù)。

四、聘用雙方的權(quán)利和義務(wù)

第十二條：受聘人員按規(guī)定享受受聘崗位的相應(yīng)工資、津貼和績效工資； 第十三條：受聘人員按規(guī)定享受養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、醫(yī)療、生育等社會保險待遇和住房公積金；

第十四條：受聘人員按規(guī)定享受工時、公休假日、女職工保護(hù)、因公（工）負(fù)傷、致殘和死亡，非因公（工）負(fù)傷和患病等福利待遇以及培訓(xùn)、繼續(xù)教育的權(quán)利；

第十五條：受聘人員享有參加民主管理和獲得政治榮譽(yù)的權(quán)利；

第十六條：受聘人員可根據(jù)醫(yī)院工作需要和個人專長，享有公平競爭，雙向選擇工作崗位的權(quán)利。

第十七條：聘用合同期間，受聘人員有認(rèn)真履行合同，完成規(guī)定的工作任務(wù)，參加各項活動，遵守工作紀(jì)律、職業(yè)道德和醫(yī)院各項規(guī)章制度的義務(wù)。如有違反服務(wù)期約定或違反保守商業(yè)秘密約定，要承擔(dān)違約金。

第十八條：醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵守并執(zhí)行國家各項人事、勞動、工資、福利、保險等政策法規(guī)，有建立和健全并完善各項內(nèi)部管理制度的責(zé)任。

第十九條：醫(yī)院有權(quán)根據(jù)國家有關(guān)政策法規(guī)和經(jīng)民主程序產(chǎn)生的本院有關(guān)規(guī)章制度，對受聘人員實施獎勵和懲處。

五、聘用合同的履行和變更

第二十條：聘用合同依法簽訂后，雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)全面履行聘用合同約定的義務(wù)。醫(yī)院法定代表人變更后，原聘用合同仍然有效，由新任法定代表人繼續(xù)履行。

第二十一條：聘用合同履行期間，醫(yī)院對受聘人員履行崗位職責(zé)、完成工作情況實行考核，必要時，可以增加聘期考核?？己吮仨殘猿挚陀^、公正的原則，實行領(lǐng)導(dǎo)考核和群眾評議相結(jié)合。考核結(jié)果分優(yōu)秀、合格、基本合格、不合格4個等次，作為受聘人員續(xù)聘、解聘或者調(diào)整崗位的依據(jù)。

第二十二條：受聘人員考核或者聘期考核基本合格或不合格，醫(yī)院可以調(diào)整其工作崗位，并相應(yīng)變更聘用合同。

除前款規(guī)定的情形外，當(dāng)事人變更聘用合同，應(yīng)當(dāng)經(jīng)雙方協(xié)商一致；協(xié)商不成的，聘用合同應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行。

第二十三條：聘用合同生效后，在有效期限內(nèi)，當(dāng)事人任何一方要求變更合同內(nèi)容的，需將變更要求書面送交另一方，另一方應(yīng)在20日內(nèi)作出書面答復(fù)。雙方協(xié)商達(dá)成一致意見的，按原簽訂程序變更合同。雙方未達(dá)成一致意見的，原合同繼續(xù)有效。

六、聘用合同的解除和終止

第二十四條：聘用合同當(dāng)事人協(xié)商一致，可以解除聘用合同。

第二十五條：受聘人員有下列情形之一的，醫(yī)院可以隨時解除合同，并書面通知受聘人員：

1、在試用期內(nèi)被證明不符合本崗位要求又不同意醫(yī)院調(diào)整其工作崗位的；

2、連續(xù)曠工超過10個工作日或者1年內(nèi)累計曠工超過20個工作日的；

3、未經(jīng)醫(yī)院同意，擅自出國或者出國逾期不歸的；

4、違反工作規(guī)定或者操作規(guī)程，發(fā)生責(zé)任事故，或者失職、瀆職，造成嚴(yán)重后果的；

5、嚴(yán)重擾亂工作秩序，致使醫(yī)院或其他單位工作不能正常進(jìn)行的；

6、收受各種“回扣”或索取“紅包”及嚴(yán)重違反行業(yè)法規(guī)的，給醫(yī)院聲譽(yù)帶來極壞影響的；

7、被人民法院判處拘役、有期徒刑緩刑以上刑罰的，或者被勞動教養(yǎng)的；

8、國家法律法規(guī)另有規(guī)定的。

第二十六條：有下列情形之一的，醫(yī)院可以解除聘用合同，但應(yīng)當(dāng)提前30日以書面形式通知受聘人員：

1、受聘人員患病或者非因工負(fù)傷，醫(yī)療期滿后，不能從事原工作也不能從事由醫(yī)院安排的其他工作的；

2、受聘人員考核或者聘期考核基本合格或不合格的，又不同意醫(yī)院調(diào)整其工作崗位的，或者雖同意調(diào)整到新工作崗位，但到新崗位后考核仍不合格的；

3、聘用合同訂立時所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化，致使原合同無法履行，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)商不能就變更合同達(dá)成協(xié)議的。

第二十七條：受聘人員有下列情形之一的，醫(yī)院不得解除聘用合同：

1、受聘人員患病或者負(fù)傷，在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的；

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2、女職工在規(guī)定的孕期、產(chǎn)期和哺乳期內(nèi)的；

3、因工負(fù)傷，治療終結(jié)后經(jīng)勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)鑒定為1-4級喪失勞動能力的；

4、患職業(yè)病以及現(xiàn)有醫(yī)療條件下難以治愈的嚴(yán)重疾病或者精神病的；

5、受聘人員正在接受紀(jì)律審查尚未做出結(jié)論的；

6、屬于法律、法規(guī)規(guī)定不得解除聘用合同的其他情形的。

第二十八條：有下列情形之一的，受聘人員可以隨時解除聘用合同，并書面通知醫(yī)院：

1、在試用期內(nèi)的；

2、考入全日制普通高等院校的；

3、被錄用或者選調(diào)到國家機(jī)關(guān)工作的；

4、依法服兵役的；

5、醫(yī)院未按照聘用合同約定支付工資報酬、提供工作條件和福利待遇的； 第二十九條：受聘人員提出解除合同未能與醫(yī)院協(xié)商一致，受聘人員應(yīng)當(dāng)堅持正常工作，繼續(xù)履行聘用合同；6個月后再次提出解除合同仍未能與醫(yī)院協(xié)商一致的，可以單方面解除合同。法律、法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)自受聘人員提出解除聘用合同之日起20日內(nèi)予以答復(fù)；未予以答復(fù)的，視為同意解除合同。

第三十條：受聘人員屬醫(yī)院出資引進(jìn)、進(jìn)修培訓(xùn)、學(xué)歷教育后解除、終止聘用合同其補(bǔ)償費按合同或協(xié)議規(guī)定辦理；受聘人員解除聘用合同后違反規(guī)定使用或者允許他人使用原所在聘用部門的知識產(chǎn)權(quán)、技術(shù)秘密的，依法承擔(dān)法律責(zé)任。涉密崗位受聘人員的解聘或者工作調(diào)動，應(yīng)當(dāng)遵守國家有關(guān)涉密人員管理的規(guī)定。

第三十一條：有下列情形之一的，聘用合同終止：

1、聘用合同期限屆滿的；

2、聘用合同約定的終止條件出現(xiàn)的；

3、醫(yī)院被撤銷、解散的；

4、受聘人員退休、退職的；

5、受聘人員死亡或者被人民法院宣告失蹤、死亡的。

第三十二條：聘用合同期滿或者當(dāng)事人約定的聘用合同終止條件出現(xiàn)，受聘人員有下列情形之一的，醫(yī)院不得終止聘用合同：

1、因工負(fù)傷，治療終結(jié)后經(jīng)勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)鑒定為1-4級喪失勞動能力的；

2、患職業(yè)病以及現(xiàn)有醫(yī)療條件下難以治愈的嚴(yán)重疾病或者精神病的；

3、屬于法律、法規(guī)規(guī)定不得終止聘用合同的其他情形的。

第三十三條：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在聘用合同期滿30日前，就終止或者續(xù)訂聘用合同的意向書面通知受聘人員。續(xù)訂聘用合同的，雙方協(xié)商辦理續(xù)訂手續(xù)。續(xù)訂聘用合同不得約定試用期。

第三十四條：聘用合同解除或者終止，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)出具解除或者終止聘用合同的有效證明，并在解除或者終止聘用合同之日起15日內(nèi)為解除、終止聘用合同的人員辦理人事檔案、社會保險關(guān)系的封存或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。

3、崗位管理制度

一、醫(yī)院各崗位必須實行崗位管理。

二、崗位管理制度覆蓋范圍：全體在編人員。

三、崗位管理分三類：管理崗位、專業(yè)技術(shù)崗位和工勤崗位。

四、崗位設(shè)置原則：

1、嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)；

2、以人為本；

3、公開、平等、競爭、擇優(yōu)；

4、因事設(shè)崗、按崗定人。

五、建立崗位聘用程序。六、三類崗位的管理部門

（一）專業(yè)技術(shù)人員：

1、衛(wèi)生技術(shù)人員：①醫(yī)、藥、技由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)管理。

②護(hù)理由護(hù)理部負(fù)責(zé)管理。

2、其它技術(shù)人員：由所在科室進(jìn)行管理。

（二）行政、后勤管理人員：由所在科室進(jìn)行管理。

（三）工勤人員：由所在科室進(jìn)行管理。

七、建立健全崗位職責(zé)和履職要求：

1、制定崗位工作職責(zé)。

2、全體員工必須認(rèn)真履行崗位職責(zé)、遵守醫(yī)院各項管理規(guī)定，按時完成各項工作任務(wù)。

八、建立健全崗位考核評價機(jī)制：

建立考核、評價記錄，護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)監(jiān)管。政工科負(fù)責(zé)考核合格后的聘用、調(diào)資、考核反饋等。

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4、人事管理制度

一、總 則

為進(jìn)一步完善人事管理，根據(jù)國家有關(guān)勞動人事法規(guī)、政策，制定本制度。

（一）醫(yī)院執(zhí)行國家有關(guān)勞動保護(hù)法規(guī)，在人力資源與社會保障部門規(guī)定的范圍內(nèi)使用并招收職工，實行勞動工資和人事管理制度。

（二）醫(yī)院政工科，負(fù)責(zé)醫(yī)院的人事計劃、職工培訓(xùn)、獎懲、勞動工資、勞保福利等各項工作的實施，并辦理職工的考試錄用、聘用、商調(diào)、解聘、辭職、辭退、除名、開除等各項手續(xù)。

二、編制及定編

（一）醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門用人實行定員、定崗、定編。

（二）醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門的設(shè)置、編制、調(diào)整或撤銷，由政工科提出方案，報院黨委和院委會批準(zhǔn)后實施。

（三）因工作及業(yè)務(wù)發(fā)展需要、各臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門需要增加用工的，履行人員聘用手續(xù)后用工。

三、人員準(zhǔn)入

根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和現(xiàn)實工作需要，按照機(jī)構(gòu)和人員定編設(shè)崗方案，為滿足醫(yī)院對各類人才的需要，有計劃地吸收和引入人員。

（一）準(zhǔn)入原則：公開原則；公平原則；公正原則；全面原則。

（二）準(zhǔn)入計劃：醫(yī)院政工科和相關(guān)業(yè)務(wù)部門根據(jù)需要提出各科室的用人計劃，并根據(jù)用人計劃制定比較詳盡的人才需求清單，內(nèi)容包括崗位名稱、數(shù)量、學(xué)歷、職稱、特殊要求等有關(guān)內(nèi)容。

（三）準(zhǔn)入渠道：國家在編調(diào)入；人才市場招聘；大專本科應(yīng)屆畢業(yè)生招聘。

（四）準(zhǔn)入人員具備以下條件：

1、遵守中華人民共和國憲法和法律；

2、具有良好的品行和職業(yè)道德；

3、身心健康，能勝任本職工作。

4.必須具有適合本崗位需要的文化程度和能力水平，并按國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（五）準(zhǔn)入人員需參加公開招聘考試、體檢、考察合格后，經(jīng)市人社局審批同意聘用后，由政工科辦理聘用手續(xù)。

（六）新員工正式上崗前，必須先接受崗前培訓(xùn)。

（七）試用期規(guī)定

1.新進(jìn)人員試用期12個月，試用期滿后由用人科室作出鑒定，提出是否轉(zhuǎn)正定級的意見，經(jīng)上級主管職能部門審核后，報院黨委院委會審批。批準(zhǔn)合格者辦理轉(zhuǎn)正定級手續(xù)。

2.試用人員如品行不良，成績欠佳或無故礦工，可隨時停止試用。

（九）準(zhǔn)入人員一經(jīng)正式錄用，應(yīng)與單位簽訂聘用合同，雙方必須共同遵守，聘用合同在市人社局備案。

四、人事調(diào)動

人員調(diào)動必須堅持崗位工作需要，專業(yè)對口，按正常程序辦理。

（一）院外調(diào)轉(zhuǎn)

1.外單位人員要求調(diào)入我院必須是崗位專業(yè)緊缺人員，調(diào)入對象需參加醫(yī)院試崗、綜合測評、面試，評定結(jié)果遞交院黨委院委會討論。

2.要求調(diào)出醫(yī)院工作人員，由本人提出書面申請，遞交由院黨委院委會討論并由院長簽署調(diào)出意見，最后由政工科辦理調(diào)出手續(xù)。

（二）院內(nèi)調(diào)動

1.醫(yī)生及其它專業(yè)比較強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員，由醫(yī)務(wù)部提出建議，報告政工科，在由政工科報院黨委院委會討論批準(zhǔn)。

2.護(hù)士：由護(hù)理部提出建議，報告政工科，在由政工科報院黨委院委會討論批準(zhǔn)。

3.非衛(wèi)生技術(shù)人員：由相關(guān)科室提出建議，報告政工科，在由政工科報院黨委院委會討論批準(zhǔn)。

五、人事工資福利待遇

（一）在編人員工資標(biāo)準(zhǔn)按照國家標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（二）在編人員其他工資福利標(biāo)準(zhǔn)：

1.職工績效工資參照績效工資管理辦法發(fā)放。

2.醫(yī)院按照國家要求給予全體職工參加社會保險待遇。3.醫(yī)院根據(jù)實際情況給予全體職工福利待遇。

六、辭職、辭退、開除

醫(yī)院有權(quán)辭退不合格的職工。職工有辭職的自由。但均須按本制度規(guī)定履行手續(xù)：

（一）國家干部、在編職工要求調(diào)離本醫(yī)院或辭職，必須經(jīng)所在科室同意，報 20

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醫(yī)院審批后，才能按程序辦理調(diào)動、辭職手續(xù)。

（二）職工未經(jīng)批準(zhǔn)而自行離職的，醫(yī)院不予辦理任何手續(xù)；給醫(yī)院造成損失的，應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。

（三）職工或用人科室認(rèn)為其現(xiàn)工作不適合的，可向政工科申請在醫(yī)院內(nèi)部調(diào)換另一種工作。在調(diào)換新工作半年后仍不能勝任工作的，醫(yī)院有權(quán)予以解聘、辭退。

（四）職工必須服從醫(yī)院安排，遵守各項規(guī)章制度，凡有違反并經(jīng)教育不改者，醫(yī)院有權(quán)予以解聘、辭退。

（五）職工違反規(guī)章制度、后果嚴(yán)重或者違法犯罪的，醫(yī)院有權(quán)予以開除。

（六）職工辭職、被辭退、被開除或終止聘用，在離開醫(yī)院以前，必須交還醫(yī)院的一切財物及業(yè)務(wù)資料。否則，政工科不予辦理任何手續(xù)，給醫(yī)院造成損失的，應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。

本制度由政工科負(fù)責(zé)執(zhí)行并解釋。

5、職工休假制度

一、休假的種類與時間(一)年休假

1、凡工作時間滿1年不滿10年的職工，每年可休假5天；滿10年不滿20年的，每年可休假10天；滿20年以上的，每年可休假15天。

2、在一個內(nèi)，事假累計超過20天的；工作時間滿1年不滿10年的職工，請病假累計2個月以上的；滿10年不滿20年的職工，請病假累計3個月以上的；滿20年以上的職工，請病假累計4個月以上的，均不得再安排年休假。

3、凡當(dāng)年已享受了年休假，而在本內(nèi)病、事假累計達(dá)到上述天數(shù)的，翌年不再享受休假待遇。

4、年休假原則上一次休完，最多不能超過兩次，休假時間不得跨使用。國家法定休假日、休息日不計入年休假的假期。

(二)探親假

1、工作滿一年的職工，與配偶不住在一起，又不能在公休假日團(tuán)聚的，可以享受探望配偶的待遇；與父親、母親都不住在一起，又不能在公休假日團(tuán)聚的，可以享受探望父母的待遇。但職工與父親或母親一方能夠在公休假日團(tuán)聚的，不能享受本規(guī)定探望父母的待遇。

2、職工探望配偶，每年給予探親假一次，假期為30天。夫妻雙方均為國家職 21

工、對方當(dāng)年已探親的，我院職工不再享受當(dāng)年探親待遇。發(fā)現(xiàn)弄虛作假者，經(jīng)查證扣回報銷路費及探親期間的工資。軍隊干部的配偶，按總政治部的規(guī)定執(zhí)行。

3、未婚職工探望父母，原則上每年給假一次，假期為20天。如果因為工作需要，當(dāng)年不能給予假期的或者職工自愿兩年探一次的，可以兩年給假一次，假期為45天。

4、已婚職工探望父母，每四年給假一次，假期為20天。在這四年的任何一年，經(jīng)組織批準(zhǔn)即可探親，但下一個周期必須從第五年開始計算。

(三)婚假

1、婚假3天，職工晚婚的(男滿25周歲、女滿23周歲)增加晚婚假12天。

2、請婚假的持《結(jié)婚證》復(fù)印件、《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員請假審批表》報政工科審批。

(四)產(chǎn)假

1、正常產(chǎn)假98天（其中產(chǎn)前15天，產(chǎn)后83天）。職工晚育的，除國家規(guī)定的產(chǎn)假外增加產(chǎn)假三十天；在產(chǎn)假期間領(lǐng)取《獨生子女父母光榮證》的，另增加產(chǎn)假三十天。

2、難產(chǎn)增加15天。

3、多胞胎生育，每多生一個增加產(chǎn)假15天。

4、對自愿領(lǐng)取獨生子女證的家庭，產(chǎn)假期間配偶享受護(hù)理假十五天。

5、產(chǎn)假包括法定假日及公休假日在內(nèi)。

6、請產(chǎn)假的持《準(zhǔn)生證》復(fù)印件、《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員請假審批表》報政工科審批。

(六)喪假

職工的父親、母親(包括岳父、岳母、公公、婆婆)死亡后，需要料理喪事的，可給假3天，工資照發(fā)。

(七)事假

1、職工遇有特殊情況，可按規(guī)定的手續(xù)請事假，各科室必須從嚴(yán)掌握，堅持先請假，后休假。如有不經(jīng)請示，離開工作崗位一律以曠工論處，扣除工資。

2、職工一年內(nèi)請事假累計天數(shù)不能超過20天。(八)病假

1、成立醫(yī)院疾病鑒定小組，負(fù)責(zé)職工疾病診斷和休假認(rèn)定審批。

2、職工需請病假的，持《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員請假審批表》、醫(yī)院疾病鑒定小組指定專科醫(yī)生開具的疾病診斷證明書，簽字后報政工科備案。非醫(yī)院疾病鑒定 22

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小組指定?？漆t(yī)生開具的疾病診斷證明一律無效。

3、全院各科室無權(quán)私自批準(zhǔn)職工休病假，職工的病假超過一周的必須辦理住院治療手續(xù)，否則按事假處理。

4、長期病休的按照津組通（2014）18號文規(guī)定，超過一個月的，本人將個人申請報告、《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員請假審批表》、病案記錄、疾病診斷證明、化驗單、檢查報告等資料，報政工科初審，由主管部門審核后，報人社局管理股集中鑒定，辦理審批手續(xù)。

(九)工傷假

1、職工因工作原因受到事故傷害后，24小時內(nèi)報告政工科備案。

2、工傷的認(rèn)定，職工或其家屬填寫《工傷認(rèn)定表》，所在科室負(fù)責(zé)人簽署意見，由政工科審定，報市工傷保險處認(rèn)定。

2、工傷假天數(shù)由醫(yī)院疾病鑒定小組審批。

3、工傷假期間享受同等在職人員工資待遇。

二、審批及呈報辦法

(一)職工休假，要堅持嚴(yán)格的請假、審批登記、銷假制度。必須堅持先請假，后休假。

(二)休假的呈報辦法

1、一般工作人員的休假，持《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員請假審批表》，由科主任、護(hù)士長、相關(guān)職能科室主任簽字同意，報政工科審批。

2、科主任、護(hù)士長休假，持《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員請假審批表》，由相關(guān)職能科室主任、分管領(lǐng)導(dǎo)或院長簽字同意，報政工科審批。

3、職能科室主任休假，持《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員請假審批表》，報分管領(lǐng)導(dǎo)或院長簽字同意，報政工科審批。

6、新員工崗前培訓(xùn)制度

一、總則

(一)為了使新聘員工能深入了解醫(yī)院歷史、文化和各項規(guī)章制度，提高新員工的工作能力和工作信心，培養(yǎng)新員工的團(tuán)隊協(xié)作精神，能盡快適應(yīng)新工作、新環(huán)境，勝任未來工作，將自己的價值取向融入醫(yī)院文化，特制定本制度。

(二)新聘員工必須經(jīng)過一定時間的集中教育培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。不合格者須補(bǔ)課，補(bǔ)課后仍不合格者醫(yī)院不予聘用。

(三)、所有新進(jìn)員工均須在規(guī)定時間內(nèi)完成醫(yī)院和部門的崗前培訓(xùn)。

二、培訓(xùn)內(nèi)容

對新員工的崗前培訓(xùn)一般為二級培訓(xùn)，即醫(yī)院級崗前培訓(xùn)與部門級崗前培訓(xùn)。(一)院級崗前培訓(xùn)的內(nèi)容包括以下幾個方面

1、醫(yī)院文化。包括醫(yī)院概況、組織機(jī)構(gòu)、醫(yī)院的業(yè)務(wù)或特色、醫(yī)院發(fā)展前景、醫(yī)院精神、經(jīng)營目標(biāo)與價值觀念、團(tuán)隊建設(shè)、醫(yī)院行為準(zhǔn)則道德規(guī)范、規(guī)章制度和主要工作流程介紹。

2、醫(yī)院工作人員職業(yè)道德及禮儀教育和以病人為中心的服務(wù)理念教育。

3、醫(yī)院管理制度。內(nèi)容是人事制度；包括作息時間、休假、請假制度、晉升制度、培訓(xùn)制度；醫(yī)院財物管理制度等其他管理制度。

4、薪酬。包括工資結(jié)構(gòu)，發(fā)薪日、加班工資、支薪方式、社會保險的代扣、個人調(diào)節(jié)稅的代扣等。

5、醫(yī)院福利。包括養(yǎng)老保險金、醫(yī)療保險金、失業(yè)保險金，以及醫(yī)院為員工提供的其他福利。

6、安全教育。包括安全制度和程序，消防設(shè)施的正確使用，等等。

7、守密制度。內(nèi)容包括守密制度及平時必須注意的事項，以及員工保守醫(yī)院秘密的義務(wù)。

8、部門設(shè)置。主要包括醫(yī)院各部門的所在位置、主要職責(zé)、員工進(jìn)出醫(yī)院的通道、自行車停放點等。

9、工會。包括職能、機(jī)構(gòu)設(shè)置、加入程序等。

10、院感教育。

11、安全保衛(wèi)、消防知識教育(二)部門級崗前培訓(xùn)

1、部門崗前培訓(xùn)由部門負(fù)責(zé)人組織，確保本部門新員工完成崗前培訓(xùn)的全部要求，崗前培訓(xùn)完成后，新員工所在

部門負(fù)責(zé)人對新員工工作能力進(jìn)行評價。

2、部門崗前培訓(xùn)的內(nèi)容，由各部門自行組織安排，但必須具備下列三項：(1)、對新員工的要求及工作人員崗位職責(zé)介紹；(2)、基礎(chǔ)知識和專業(yè)技能的教育培訓(xùn)；(3)、實際操作技術(shù)的培訓(xùn)

三、培訓(xùn)要求

(一)、新員工應(yīng)認(rèn)真參加崗前培訓(xùn)，并填寫新員工崗前培訓(xùn)表，個人院級及部 24

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門培訓(xùn)記錄存放在個人檔案中。

(二)、新員工培訓(xùn)完畢，將其培訓(xùn)成績記錄在案。院級崗前培訓(xùn)的資料應(yīng)保存在人事科，并負(fù)責(zé)請相應(yīng)部門進(jìn)行定期修改。部門崗前培訓(xùn)資料各部門負(fù)責(zé)人統(tǒng)一管理，定期修改。

(三)、各部門應(yīng)配合人事科對新員工的培訓(xùn)工作。凡涉及介紹本部門職責(zé)、功能的，均應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備、準(zhǔn)時到崗。

(四)、培訓(xùn)形式：講座和報告、座談交流、小組討論、現(xiàn)場見習(xí)等。(五)、培訓(xùn)考評

1、理論考試和培訓(xùn)效果考核的方法相結(jié)合進(jìn)行考評。

2、每名參加培訓(xùn)人員均應(yīng)寫一篇學(xué)習(xí)心得，心得在分組座談會上交流。

3、培訓(xùn)考評結(jié)果作為正式聘用的依據(jù)之一，對在培訓(xùn)中表現(xiàn)極差的，醫(yī)院可以予以辭退。

(六)、臨時工、進(jìn)修生和實習(xí)生崗前培訓(xùn)工作由各部門負(fù)責(zé)安排，內(nèi)容包括醫(yī)院總體介紹、規(guī)章制度、和主要工作程序介紹、工作職責(zé)、感染控制和安全保衛(wèi)教育。

7、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制度

為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院所有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員在輪崗、轉(zhuǎn)崗前均需進(jìn)行崗前培訓(xùn)。為規(guī)范我院相關(guān)工作，特建立我院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗轉(zhuǎn)崗前培訓(xùn)制度。

一、培訓(xùn)目的：對轉(zhuǎn)崗、輪崗人員進(jìn)行專業(yè)理論水平和操作能力培訓(xùn)，提高輪崗、轉(zhuǎn)崗人員的服務(wù)能力、服務(wù)態(tài)度，幫助其達(dá)到新崗位所需的勝任力。

二、培訓(xùn)主要內(nèi)容：培訓(xùn)主要內(nèi)容為轉(zhuǎn)崗、輪崗所到新任崗位所需掌握的基本理論、基本知識和基本技能以及工作態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)。

三、培訓(xùn)方式：以院內(nèi)集中脫產(chǎn)培訓(xùn)、外出進(jìn)修培訓(xùn)、科室?guī)Ы讨频榷喾N形式進(jìn)行。

四、培訓(xùn)時間：

1.院方組織的集中脫產(chǎn)培訓(xùn)原則上 1 周； 2.外出脫產(chǎn)進(jìn)修培訓(xùn)原則上 3 個月至 12 個月； 3.科室?guī)Ы膛嘤?xùn)：原則上 1-3 個月。

五、新到科室應(yīng)安排專人進(jìn)行帶教培訓(xùn)。

六、在培訓(xùn)期間，轉(zhuǎn)崗人員不得單獨操作或值班。

七、崗前教育要經(jīng)科室考核合格者方可上崗，培訓(xùn)結(jié)束后的培訓(xùn)效果驗證可采取理論考試、口頭提問、現(xiàn)場操作等方式。

8、護(hù)理人員在職培訓(xùn)管理制度

護(hù)理部按照全員培訓(xùn)與重點培訓(xùn)相結(jié)合、當(dāng)前需要與長遠(yuǎn)需要相結(jié)合、培訓(xùn)內(nèi)容與培訓(xùn)對象的層次及能力相結(jié)合的原則，制定全院護(hù)理人員在職培訓(xùn)計劃并組織實施。

一、崗前培訓(xùn)

新招聘的護(hù)士正式上班前均需接受2周以上的崗前培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)由醫(yī)院行政部門或護(hù)理部統(tǒng)一安排。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：

1、工作環(huán)境介紹

①醫(yī)院組織體系：組織機(jī)構(gòu)、規(guī)模層次、功能服務(wù)、護(hù)理隊伍概況、護(hù)理組織結(jié)構(gòu)等。

②醫(yī)院環(huán)境：外環(huán)境(地理、人文、交通等)、內(nèi)環(huán)境(科室布局、門急診、住院部、辦公區(qū)、生活區(qū)等)。

③醫(yī)院制度：醫(yī)院管理制度、臨床工作安排及要求、臨床護(hù)理工作制度等。

2、工作態(tài)度培訓(xùn) 醫(yī)德規(guī)范、護(hù)士行為守則、護(hù)理服務(wù)理念等。

3、護(hù)士素質(zhì)培訓(xùn) 儀表、儀容、舉止、行為、語言，邏輯思維、應(yīng)急與搶救技巧、科學(xué)慎獨、協(xié)作配合、安全意識、法律知識(包括勞動保護(hù)、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)院感染控制等法律法規(guī)中的相關(guān)內(nèi)容)等培訓(xùn)。

4、操作培訓(xùn) 常用護(hù)理操作技術(shù)和搶救技術(shù)。

培訓(xùn)結(jié)東后要進(jìn)行相關(guān)理論知識和技術(shù)操作考核，合格者才能進(jìn)入病區(qū)(部門)工作。未按要求完成崗前培訓(xùn)或崗前培訓(xùn)不合格者，不得進(jìn)入病區(qū)(部門)工作。

二、畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)

護(hù)士畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)依據(jù)不同學(xué)歷層次(本科、?？疲┓蛛A段進(jìn)行。醫(yī)院的注冊護(hù)士均應(yīng)接受護(hù)士畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)。護(hù)士畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)按學(xué)分制進(jìn)行，周期為2—3年，本科畢業(yè)后2年，?？飘厴I(yè)后3年，完成護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容。

1、實施 在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)理教育管理小組負(fù)責(zé)制定培訓(xùn)計劃并組織實施；各相關(guān)?？茀⑴c和協(xié)助執(zhí)行。

2、內(nèi)容 基本理論、基本知識、基本技能、基本急救知識與技術(shù)。

3、考核

①考核內(nèi)容：基本理論、基本知識、基本技能、急救知識與技能、綜合能力，26

[鍵入文字]

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等。

②考核方法：在護(hù)理部組織下，由護(hù)理教育管理小組按照培訓(xùn)計劃對臨床護(hù)士進(jìn)行階段考核和綜合能力考核。階段考核可視情況每季度或每半年1次，修完培訓(xùn)計劃中的全部內(nèi)容后方能參加綜合能力考核。對護(hù)士基本技能、綜合能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考核應(yīng)與臨床護(hù)理工作相結(jié)合，與其工作質(zhì)量及患者的滿意度等相結(jié)合。

三、層級培訓(xùn)

1、初級護(hù)理人員培訓(xùn)重點(包括護(hù)士與護(hù)師，與護(hù)士畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合)①形象塑造及禮儀知識。②常用護(hù)理技術(shù)與急救技術(shù)。③常見藥物作用及不良反應(yīng)。④常規(guī)檢查與治療。⑤?？瞥Ｒ娂膊〖白o(hù)理。⑥?？瞥Ｒ娮o(hù)理問題與健康教育。⑦護(hù)理文書書寫。⑧相關(guān)法律、倫理與護(hù)理。

⑨問題分析與處理，文獻(xiàn)查證與閱讀，案例分析等。

2、中、高級護(hù)理人員(包括主管護(hù)師、副主任護(hù)師及主任護(hù)師)培訓(xùn)重點 ①重癥及疑難患者護(hù)理。

②問題分析與處理：個案分析與討論、健康教育等。③護(hù)理生涯規(guī)劃。

④護(hù)理與法律(醫(yī)療糾紛個案討論)。

⑤品質(zhì)管理：如何制定護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)并參與活動。⑥危機(jī)管理與處理。⑦課堂教學(xué)與臨床帶教。⑧護(hù)理科研。

四、相關(guān)專科護(hù)士培訓(xùn)重點

?？菩暂^強(qiáng)的護(hù)理崗位(如急診、ICU、手術(shù)室、腫瘤、介入診療、血液凈化、新生兒、產(chǎn)科)的護(hù)士，除完成護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、接受層級培訓(xùn)外，還應(yīng)接受相應(yīng)?？频臉I(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)。各?？谱o(hù)士培訓(xùn)重點如下：

1、急診科護(hù)士 ①院前急救。

②急救基本理論與技能。

③常見危急重癥及創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理。④急診患者病情觀察與記錄。

⑤急救儀器設(shè)備、物品及藥品的使用與管理。⑥急救藥物的作用與不良反應(yīng)。⑦急救工作流程和工作制度。

⑧急診患者心理護(hù)理要點及溝通技巧等。

2、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士

①重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理工作的范圍、特點及發(fā)展趨勢。

②常見危重癥的病因、病理、臨床表現(xiàn)、治療、并發(fā)癥的預(yù)防。③常見的監(jiān)護(hù)技術(shù)和護(hù)理操作技能。④危重癥患者的搶救配合技術(shù)。

⑤重癥監(jiān)護(hù)常見儀器設(shè)備的應(yīng)用及管理。⑥重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制。⑦重癥監(jiān)護(hù)患者心理需求和護(hù)患溝通技巧。⑧其他：?？艻CU的相關(guān)知識和技能等。

3、手術(shù)室護(hù)士

①圍術(shù)期護(hù)理基本知識和基本理論。②手術(shù)體位。

③手術(shù)常用器械、儀器設(shè)備及藥品的正確使用。④手術(shù)配合。⑤手術(shù)標(biāo)本管理。⑥手術(shù)室患者安全管理。

⑦手術(shù)室區(qū)域管理、消毒隔離與感染控制。⑧手術(shù)中突發(fā)事件的應(yīng)急處理。⑨手術(shù)護(hù)理記錄及規(guī)章制度等。

4、血液凈化中心護(hù)士

①血液凈化基本理論、基本知識和基本技能。②血液凈化血管通路的護(hù)理。

③血液凈化患者常見護(hù)理問題、護(hù)理措施及健康教育。④血液凈化常見并發(fā)癥及護(hù)理。

⑤凈化病房區(qū)域管理、消毒隔離與醫(yī)院感染控制。⑥血液凈化系統(tǒng)的管理。

[鍵入文字]

5、腫瘤科護(hù)士

①腫瘤臨床治療方法、原則。

②腫瘤化學(xué)治療患者的護(hù)理；腫瘤科化療藥物基本知識，③腫瘤患者化學(xué)治療靜脈的管理。④腫瘤患者放射治療的護(hù)理。⑤腫瘤患者常見癥狀的護(hù)理。⑥腫瘤患者的營養(yǎng)支持及康復(fù)護(hù)理。⑦腫瘤患者的心理需求及護(hù)理要點。

⑧相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)：PICC、造口護(hù)理、化療泵的使用與護(hù)理、心靈關(guān)懷。⑨腫瘤護(hù)士的溝通技巧及職業(yè)壓力調(diào)試。

6、介入診療(導(dǎo)管)科護(hù)士

①介入醫(yī)學(xué)及護(hù)理的概念和工作范疇。②各種介入診療患者術(shù)前、術(shù)后護(hù)理常規(guī)。③各種介入診療的過程及原理。④介入診療手術(shù)配合。

⑤介入診療常用器械、儀器設(shè)備及藥物的正確使用。⑥介入診療(導(dǎo)管)室的管理、消毒隔離與醫(yī)院感染控制。

7、新生兒科護(hù)士 ①新生兒科設(shè)置與布局。

②新生兒科相關(guān)制度與操作程序：新生兒科管理制度、工作制度、探視制度、配奶程序、沐浴程序等。

③新生兒科醫(yī)院感染防控：洗手和消毒技術(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的采集、隔離原則。④正常新生兒特點與護(hù)理常規(guī)。

⑤日常護(hù)理：生命體征監(jiān)測、維持靜脈通道通暢、胸部物理治療、給藥、體溫調(diào)節(jié)、氧療、出院護(hù)理、新生兒轉(zhuǎn)運、發(fā)育隨訪等。

⑥常見疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)及治療。⑦新生兒窒息、呼吸暫停、心動過緩等急危癥的處理。

⑧操作技術(shù)：建立靜脈通道、復(fù)蘇技術(shù)、經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)、采集血氣標(biāo)本、協(xié)助臍血管插管、氣管插管、換血術(shù)等。

8、產(chǎn)科助產(chǎn)?？谱o(hù)士

①圍產(chǎn)期基本理論、基本知識和基本技能。②相關(guān)法律、倫理。

③助產(chǎn)技術(shù)。④新生兒急救技術(shù)。⑤分娩期并發(fā)癥及救治。⑥母嬰保健技術(shù)及健康教育。⑦產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)和規(guī)章制度。

⑧產(chǎn)房區(qū)域管理、消毒隔離與醫(yī)院感染控制等。

9、消毒供應(yīng)中心(室)護(hù)士 ①消毒供應(yīng)中心(室)基本知識。②消毒隔離與醫(yī)院感染防控知識。③可重復(fù)使用醫(yī)療器材的正確處理流程。

④清洗、消毒、滅菌方法的基本原理、正確選擇與應(yīng)用。⑤消毒供應(yīng)中心(室)常用設(shè)備的性能、使用與保養(yǎng)。⑥消毒供應(yīng)中心(室)物流管理與質(zhì)量追溯。⑦消毒供應(yīng)中心(室)正確的監(jiān)測與資料收集。

五、護(hù)理管理干部崗位培訓(xùn)制度

新上崗的各級護(hù)理管理者必須接受護(hù)理管理干部崗位培訓(xùn)，所有護(hù)理管理者必須持證上崗。

1、培訓(xùn)組織與實施

①醫(yī)院護(hù)理部主任、科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長參加由省級衛(wèi)生行政部門或其指定機(jī)構(gòu)組織實施的護(hù)理管理干部崗位培訓(xùn)。

②醫(yī)院護(hù)理部制定護(hù)理管理人員培訓(xùn)計劃，組織院內(nèi)培訓(xùn)，每年系統(tǒng)培訓(xùn)1—2次。

③護(hù)理管理干部任職期間，至少每3年外出參加相關(guān)管理培訓(xùn)班(衛(wèi)生行政部門，質(zhì)量控制中心，學(xué)會協(xié)會組織的培訓(xùn))一次。

2、培訓(xùn)重點 護(hù)理行政管理、護(hù)理人力資源管理、護(hù)理質(zhì)量管理及相關(guān)法律法規(guī)知識等，同時結(jié)合當(dāng)前行業(yè)中心工作進(jìn)行培訓(xùn)。重點培養(yǎng)護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)與決策能力、護(hù)理質(zhì)量管理與控制能力、處理危機(jī)能力、溝通與協(xié)調(diào)技巧等。

3、培訓(xùn)時間 7-10日，其中3-5日理論學(xué)習(xí)，5日到省會三級醫(yī)院跟班學(xué)習(xí)（市州衛(wèi)生局組織的培訓(xùn)，由市州衛(wèi)生局指定醫(yī)院負(fù)責(zé)培訓(xùn)對象的跟班學(xué)習(xí)）。

六、護(hù)理人員繼續(xù)教育制度

1、繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育是繼畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)之后，以學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技術(shù)、新方法為主的一種終生護(hù)理學(xué)教育。

[鍵入文字]

2、參加繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育，既是護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員享有的權(quán)利，也是應(yīng)盡的義務(wù)。

3、參加護(hù)理教育活動(學(xué)術(shù)會議、學(xué)術(shù)講座、專題討論會、專題講習(xí)班、專題調(diào)研和考察、疑難病例護(hù)理討論會、技術(shù)操作示教、短期或長期培訓(xùn)等)，為同行授課、做學(xué)術(shù)報告、發(fā)表論文和出版著作等，均視為參加繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育。

4、繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育以短期和業(yè)余學(xué)習(xí)為主。自學(xué)是繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育的重要形式，醫(yī)院積極提供有關(guān)文字和聲像教材；護(hù)士所學(xué)內(nèi)容符合本?？茦I(yè)務(wù)發(fā)展需要。

5、參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)原則上在院內(nèi)進(jìn)行，各類學(xué)分從參加院內(nèi)外舉辦的繼續(xù)教育項目及學(xué)術(shù)活動中獲取。

6、護(hù)理部負(fù)責(zé)醫(yī)院護(hù)理人員繼續(xù)教育管理工作，與各科室(部門)共同制定護(hù)理人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、進(jìn)修計劃，各科室(部門)具體組織實施。

7、護(hù)理人員每年需取得的最低學(xué)分?jǐn)?shù)為25學(xué)分，其中I類學(xué)分須達(dá)到3—10學(xué)分，II類學(xué)分達(dá)到15~22學(xué)分。主管護(hù)師及其以上人員5年內(nèi)必須獲得國家級繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育項目授予的5一10個學(xué)分。未取得最低學(xué)分者，不得再次注冊，不得晉升職稱。

七、護(hù)理人員外出進(jìn)修培訓(xùn)制度

1、針對各?？频奶攸c和工作需要，護(hù)理部每年有計劃的分批、分期選送表現(xiàn)優(yōu)秀、有進(jìn)取心的護(hù)理人員去省內(nèi)外、院外進(jìn)修培養(yǎng)?？谱o(hù)理技術(shù)骨干，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗，掌握先進(jìn)儀器設(shè)備的使用技能，引進(jìn)護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。

2、醫(yī)院每年應(yīng)按技術(shù)職稱為護(hù)士提供外出學(xué)習(xí)的機(jī)會，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)。外出學(xué)習(xí)人員學(xué)習(xí)結(jié)束2周后將學(xué)習(xí)體會上交護(hù)理部，并匯報或推廣運用所學(xué)知識與技術(shù)。外出學(xué)習(xí)獲得的資料屬于公共資料，應(yīng)上交科室或護(hù)理部，供相關(guān)護(hù)理人員學(xué)習(xí)。

3、各?？七x送護(hù)士外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修，須向護(hù)理部提出申請。

4、護(hù)士長對本病區(qū)(部門)外出學(xué)習(xí)人員統(tǒng)籌安排，必須保證正常的護(hù)理工作不受影響。

5、護(hù)士長本人外出學(xué)習(xí)，需提出外出期間病區(qū)(部門)護(hù)理工作負(fù)責(zé)人選，報護(hù)理部審核批準(zhǔn)。

第三章 醫(yī)保相關(guān)工作制度

1、醫(yī)保辦工作制度

1、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，有計劃有步驟地貫徹執(zhí)行和組織實施醫(yī)保和農(nóng)村合作 31

醫(yī)療的各項政策。

2、醫(yī)保管理人員和結(jié)算人員分工明確，團(tuán)結(jié)協(xié)作，熱情接待來訪者，按時完成各項任務(wù)。

3、支持和配合市合管辦和市醫(yī)保辦開展各項工作，并及時上報有關(guān)報表和材料。

4、定期或不定期下科室查房指導(dǎo)醫(yī)保和農(nóng)合相關(guān)工作，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)范和醫(yī)療服務(wù)行為，對存在的問題提出改進(jìn)意見和建議。

5、遵守勞動紀(jì)律，按時上下班，不遲到早退，有事請假，未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自離開工作崗位。

6、堅持以病人為中心，不斷學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)保的新政策，規(guī)范醫(yī)療行為，不斷改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理工作制度

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全我院醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法，協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。

2、認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。

3、認(rèn)真做好三項目錄維護(hù)工作，及時上傳增、減項目，確保三項目錄工作準(zhǔn)確無誤。

4、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制及低水平、廣覆蓋、因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則。

5、醫(yī)保病人住院必須持門診病歷本、住院證、IC卡、醫(yī)療保險手冊到相關(guān)科室批床、劃價，按照不同類型的病人估計發(fā)生額交納預(yù)交款。

6、接診醫(yī)師收治醫(yī)保病人時，做到人、證、卡相符，嚴(yán)格遵循基本醫(yī)療原則。未進(jìn)行基本檢查、治療或無特殊檢查、治療適應(yīng)癥時，不得隨意選用特殊檢查、治療和昂貴進(jìn)口藥品。

7、嚴(yán)格掌握特殊治療的審批項目及審批程序。凡需審批的項目，應(yīng)先由經(jīng)治醫(yī)師提出申請，科主任簽字，方能審批。非正常上班時間的危重病人可先檢查、治療，三天內(nèi)審批。

8、安裝人工器官及體內(nèi)放置材料，醫(yī)生應(yīng)按要求填寫相應(yīng)的審批單，科主任簽字，報醫(yī)保辦，醫(yī)保中心審批同意后方能進(jìn)行。

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9、出院時病愈不得帶藥，需鞏固治療的只能帶與本次住院疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥、最小包裝，不準(zhǔn)帶針劑），且總金額不超過200元，不得帶檢查和治療項目出院。

10、如因疾病診斷不明確或病情變化需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療或檢查，需經(jīng)負(fù)責(zé)醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診的具體意見，填寫轉(zhuǎn)院審批表，科主任和醫(yī)務(wù)部主任同意后再到我院醫(yī)保辦及所在醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)（危重病人除外）。

11、根據(jù)特殊病種管理要求，配合市醫(yī)保中心，做好特殊病種的診斷、鑒定、審批工作。

12、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的費用。

3、職工生育醫(yī)療保險管理制度

一、生育保險參保職工來就診所需證件：身份證、生育證、醫(yī)保卡、醫(yī)療保險手冊、《津市人口和計劃生育狀況證明》，杜絕冒名頂替。

二、參保人員入院后，科室及時辦理登記，醫(yī)保辦及時錄入?yún)⒈Ｈ藛T的住院信息，并及時作好費用傳輸，每天發(fā)放住院費用明細(xì)清單患者認(rèn)可。

三、參保職工轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院需應(yīng)根據(jù)逐級上轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院的原則，由科主任開具診斷證明，醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、醫(yī)保中心審核簽字審批同意方能轉(zhuǎn)診治療。

四、嚴(yán)格執(zhí)行《津市城鎮(zhèn)職工生育保險統(tǒng)籌醫(yī)療項目支付標(biāo)準(zhǔn)》準(zhǔn)確核定病種及其診療項目，參保人員要求享受超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)的自付項目，應(yīng)經(jīng)本人或家屬簽字同意后方可使用。

五、科室在診療過程中應(yīng)堅持首診負(fù)責(zé)制，因病施治，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格遵守生育保險的各項政策規(guī)定和醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)，嚴(yán)守崗位職責(zé)。

六、科室為參保者出具醫(yī)學(xué)證明必須實事求是，不得弄虛作假，否則流失的生育保險基金由科室或當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

七、生育保險參保人因?qū)嵤┯媱潈?nèi)終止妊娠手術(shù)需住院治療的，科室須先通知醫(yī)保辦，再向醫(yī)保處報告審核并開具審批單后，方可進(jìn)入生育保險基金支付。

八、生育保險參保人員因生育、終止妊娠，實行計劃生育手術(shù)而引起的并發(fā)癥需住院治療的，在法定假期內(nèi)所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由生育保險基金支付。法定假期期滿需繼續(xù)住院治療的，辦理基本醫(yī)療住院醫(yī)療手續(xù)，轉(zhuǎn)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按其規(guī)定支付，科室應(yīng)及時通知醫(yī)保辦，再與醫(yī)保處做好基本醫(yī)療保險的銜接，33

并及時進(jìn)行斷帳、結(jié)轉(zhuǎn)處理，產(chǎn)假期間治療其他疾病的，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并辦理基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療手續(xù)。

九、婦產(chǎn)科在為參保患者實施醫(yī)療活動時，應(yīng)科學(xué)合理地為產(chǎn)婦選擇分娩方式，避免無適應(yīng)癥的剖宮產(chǎn)，將剖宮產(chǎn)率控制在生育分娩人數(shù)的65%以內(nèi)，妊娠并發(fā)癥的住院率控制在生育分娩人數(shù)的15%以內(nèi)，嚴(yán)禁分解住院，同一人因同一病種的每兩次住院間隔時間不得少于15日（急癥搶救除外）。

4、農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理制度

一、接診醫(yī)生應(yīng)對照患者、身份證收治，做到“人、證”相符，嚴(yán)防冒名頂替。及時開具身份審核證明，到醫(yī)保審核窗口登記，農(nóng)合無責(zé)任意外傷害24小時內(nèi)向中國人保財險公司申報。（***）

二、接診醫(yī)生必須認(rèn)真如實詳細(xì)為患者書寫好門診病歷、入院記錄、出院小結(jié)及出院診斷書。

三、嚴(yán)格遵循基本醫(yī)療原則，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。未進(jìn)行基本檢查、治療或無特殊檢查、治療適應(yīng)癥時，不得隨意選用特殊檢查、治療和昂貴藥品。

四、嚴(yán)格按照《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》范圍用藥。如病情需要必須使用《目錄》范圍外藥品，管床醫(yī)生應(yīng)向患者詳細(xì)說明使用自費藥品的原因，在征得患者或家屬同意后方可使用，并由患者或家屬在病程記錄單或自費藥品、醫(yī)用耗材告知同意書上簽字為證。

五、嚴(yán)格按照《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補(bǔ)償?shù)脑\療項目范圍》使用體內(nèi)放置材料、各類人造器官等診療項目。經(jīng)治醫(yī)生填寫農(nóng)合高值耗材審批表、科主任簽字同意，并征得患者或家屬簽字同意，醫(yī)保辦審批后方可使用。

六、患者出院帶藥，僅限口服藥，藥費不超過100元，痊愈病人不得帶藥。

七、凡因醫(yī)療條件有限確需轉(zhuǎn)上級醫(yī)療診療者，由管床醫(yī)師提出申請，填寫“轉(zhuǎn)院申請表”，科主任簽字，農(nóng)合轉(zhuǎn)診中心審核簽字蓋章后方可轉(zhuǎn)院，特殊情況如急診，需24小時內(nèi)上報農(nóng)合轉(zhuǎn)診中心0736-4217333備案。

5、農(nóng)村合作醫(yī)療病人住院補(bǔ)償制度

1、參合者自然生病和無責(zé)任方所產(chǎn)生的意外傷害，均屬于住院補(bǔ)償范圍。自然 34

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生病入院48小時內(nèi)進(jìn)行身份審核，入網(wǎng)登記，出院時需按政策及時足額補(bǔ)償支付補(bǔ)助金；無責(zé)任方的意外傷害，24小時內(nèi)到中國人壽保險公司申報，出院時15日內(nèi)到中國人壽公司補(bǔ)償。

2、凡參合病人屬于成人，需持醫(yī)生開具的身份審核證明、身份證；16歲以下的兒童持身份審核證明、監(jiān)護(hù)人的身份證、本人戶口簿進(jìn)行登記。

3、凡參合病人屬于生育范圍，需持醫(yī)療卡、身份證、戶口本、準(zhǔn)生證登記。

4、參合人屬于低保對象的，需持身份審核證明、身份證、鄉(xiāng)民政所開具的“住院備案單”進(jìn)行登記。

5、參合人屬于五保對象的，需持身份審核證明、身份證、鄉(xiāng)民政所開具的“住院備案單”、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診證明，交醫(yī)療服務(wù)部登記，由醫(yī)療服務(wù)部完成市合管辦申報、兌付與補(bǔ)償工作。

6、參合病人的住院補(bǔ)償，必須按津市新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策規(guī)定，嚴(yán)肅認(rèn)真地進(jìn)行操作、結(jié)算，不得有誤。

7、凡參合病人出院時，必須準(zhǔn)備好身份證復(fù)印件、醫(yī)生開具的“疾病診斷證明書”、住院繳費收據(jù)，到結(jié)算窗口結(jié)算。延期結(jié)算不超過一周，逾期視為自動放棄，不予補(bǔ)償。

6、工傷保險工作制度

一、在市工傷管理處的直接指導(dǎo)下，在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，有計劃有步驟地貫徹執(zhí)行和組織實施工傷保險的各項政策和規(guī)定。

二、工傷保險管理工作人員，團(tuán)結(jié)協(xié)作，支持和配合市工傷保險管理處開展工傷管理工作和稽核審查工作。提供工傷職工住院原始資料和相關(guān)材料。

三、定期下科室，對工傷職工進(jìn)行查房，了解病情的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。

四、經(jīng)常深入科室進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，督查和指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員接工傷政策及規(guī)定開展醫(yī)療服務(wù)工作，規(guī)范醫(yī)療行為，防范醫(yī)療差錯和違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生。

五、提高服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，積極宣講工傷保險政策，熱情為廣大工傷職工服務(wù)。

7、醫(yī)保、農(nóng)合出院結(jié)算制度

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)，廣泛宣傳職工醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療政策及規(guī)定，執(zhí)行市醫(yī)保處、35

市合管辦的決議和辦法，全面落實合作醫(yī)療的兌付方案和財務(wù)管理制度。

2、按市醫(yī)保處、市合管辦下發(fā)的考核標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)和落實，搞好出院病人的結(jié)帳與兌付，每日做到帳與現(xiàn)金相符。

3、出院兌付合作醫(yī)療補(bǔ)償金時，要認(rèn)真核對患者姓名、性別、年齡、詳細(xì)地址、家庭成員、疾病診斷證明書等六項內(nèi)容，驗證相符后及時足額地、公平公正地兌付補(bǔ)助金。在核算保內(nèi)費用和除外責(zé)任時，如有質(zhì)疑就及時匯報給業(yè)務(wù)主管人員以做到核算無誤。

4、窗口的電腦網(wǎng)絡(luò)存在難點、疑點時要及時報告市醫(yī)保處、市合管辦或電腦總機(jī)房，以求及時解決，避免延誤兌付或結(jié)算。病人在費用或兌付補(bǔ)助上有疑問時，有義務(wù)耐心向病人作好解釋，避免不必要的誤解或糾紛。

5、每月按規(guī)定及時到市醫(yī)保處，市合管辦結(jié)算醫(yī)?；?、合作醫(yī)療兌付補(bǔ)助金、真實準(zhǔn)確填報補(bǔ)助領(lǐng)款單，按規(guī)定程序進(jìn)行呈報和領(lǐng)款。

8、醫(yī)保、農(nóng)合缺陷報告及討論分析制度

1、發(fā)生醫(yī)保缺陷后，首先要積極采取應(yīng)對措施，并報告醫(yī)保辦主任，情節(jié)嚴(yán)重的報告分管院長。

2、科室設(shè)立醫(yī)保缺陷登記本，一旦發(fā)生缺陷，科內(nèi)及時召開討論分析會，詳細(xì)記錄事情的經(jīng)過及后果，做好原因分析，并提出整改措施。

3、發(fā)生的缺陷涉及到臨床科室，在第一時間內(nèi)電話通知科室的當(dāng)事人，立即采取補(bǔ)救措施；情節(jié)嚴(yán)重的，報告科主任。醫(yī)保辦主任和分管各線管理人員下科室調(diào)查情況，弄清事情的真相，傾聽當(dāng)事人的意見，該科及時召開分析討論會，分析產(chǎn)生缺陷的原因，提出整改措施，防止類似事件發(fā)生。

4、落實獎懲制度，處罰當(dāng)事人后，領(lǐng)導(dǎo)要做好思想工作，以達(dá)到教育目的。

9、醫(yī)保、農(nóng)合病人投訴管理制度

為保障醫(yī)保病人合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)生合理治療、合理檢查、合理用藥，規(guī)范收費，及時改進(jìn)醫(yī)院在醫(yī)保管理工作中存在的問題，使醫(yī)保管理制度得到徹底執(zhí)行，特制定本制度。

一、設(shè)立醫(yī)保投訴受理部門

1、醫(yī)保辦為醫(yī)院受理醫(yī)保病人投訴的管理部門，負(fù)責(zé)接待醫(yī)保病人的投訴、投 36

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訴匯總、登記、協(xié)調(diào)、咨詢、處理及結(jié)果反饋。

2、門急診主任辦公室、醫(yī)院服務(wù)中心、財務(wù)科收費處、藥房、各科室醫(yī)保監(jiān)督協(xié)調(diào)員為一線醫(yī)保投訴受理部門的受理人，有義務(wù)接待醫(yī)保病人的醫(yī)保方面的投訴，并應(yīng)及時向醫(yī)保辦反映。

二、醫(yī)保投訴處理辦法

1、醫(yī)院在門急診、住院部醒目位置公示醫(yī)保投訴、咨詢電話，在醫(yī)院網(wǎng)站公布醫(yī)保投訴電話。（0736-4211406）

2、因投訴者誤解而引起的投訴（醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行正確的），投訴受理部門或受理人應(yīng)先向投訴人做好解釋工作，如果解決不了，應(yīng)及時向醫(yī)院醫(yī)保辦反映，由醫(yī)院醫(yī)保辦進(jìn)行解釋。

3、因醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中存在問題而引起的投訴，投訴受理部門或受理人應(yīng)先向投訴人做好解釋工作，能當(dāng)場解決的及時解決，解決后及時向醫(yī)保辦提交投訴內(nèi)容；如果解決不了，及時與醫(yī)保辦聯(lián)系，由醫(yī)保辦處理。

4、醫(yī)保病人的投訴必須在7個工作日內(nèi)，向投訴者反饋處理結(jié)果；如投訴者對反饋結(jié)果不滿意，醫(yī)保辦應(yīng)及時向醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組反映，由醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組決定處理意見。

5、醫(yī)保辦在受理醫(yī)保投訴后，做好投訴登記，并進(jìn)行核查，記錄核查結(jié)果、處理意見；

6、對于投訴情況核查后確認(rèn)情況屬實的，在保證投訴者利益前提下，對違規(guī)責(zé)任人，依據(jù)《醫(yī)保、農(nóng)合管理獎懲制度》中的罰則進(jìn)行處理。

10、醫(yī)保、農(nóng)合工作考核制度

1、根據(jù)市醫(yī)保處、合管辦的有關(guān)文件精神，進(jìn)一步規(guī)范服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費用，切實減輕參保（參合）病人的個人負(fù)擔(dān)。結(jié)合我院各科實際，制定出醫(yī)保管理工作實施細(xì)則及考核評分標(biāo)準(zhǔn)。

2、考核內(nèi)容分為科室管理、醫(yī)療管理、服務(wù)質(zhì)量三大項。

3、醫(yī)保管理工作質(zhì)量進(jìn)入績效考核，實行百分制，采取日?；?、環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末審核相結(jié)合評分，每月考核評分每季度綜合排名通報。

4、年終考核結(jié)合每月考評情況，診治病人人次，評分前十位者可以參評醫(yī)保先進(jìn)科室。

5、有下列情況之一者不能評為醫(yī)保工作先進(jìn)科室：

①醫(yī)合保病人住院期間發(fā)生責(zé)任醫(yī)療事故的； ②全年醫(yī)合保病人投訴在3起以上的；

③協(xié)助病人弄虛作假或協(xié)助病人冒名頂替等造成不良社會影響，受到紀(jì)檢監(jiān)察組通報批評處罰的。

11、醫(yī)保、農(nóng)合管理獎懲制度

推行覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度是我國政府的重要舉措。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)院70%的是醫(yī)保、農(nóng)合病人。

為了進(jìn)一步規(guī)范服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費用，切實減輕參保（參合）病人的個人負(fù)擔(dān)，根據(jù)市醫(yī)保辦、市合管辦的要求，特制訂如下醫(yī)保管理獎懲規(guī)定：

1、病人入院時住院部要詢問并修改病人的身份信息，病房在接診病人住院后，主管醫(yī)生（或責(zé)任護(hù)士）要核實病人的身份，將醫(yī)保（農(nóng)合）手冊、身份證與病人進(jìn)行三對照。發(fā)現(xiàn)并杜絕一例冒名頂替，給予相關(guān)科室、主管醫(yī)生相應(yīng)獎勵，并在醫(yī)院周會上予以表揚；如因主管醫(yī)生（或責(zé)任護(hù)士）工作不到位而致病人在醫(yī)院冒名頂替得逞，被醫(yī)保辦或農(nóng)合辦發(fā)現(xiàn)，造成惡劣影響并給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失，由相關(guān)科室、主管醫(yī)生承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并寫出書面檢討，全院通報批評。

2、病人入住科室后，主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士為及時核實參保身份，為病人提供相關(guān)證件，并督促病人及時到醫(yī)保窗口辦理審核及電腦入網(wǎng)手續(xù)，如果住院期間未進(jìn)行醫(yī)保登記（包括意外傷害）造成拒付的，其經(jīng)濟(jì)損失由相應(yīng)科室承擔(dān)。

3、醫(yī)生根據(jù)病情要合理檢查、合理治療、合理用藥，盡可能使用醫(yī)保（農(nóng)合）目錄內(nèi)的藥品、檢查與治療項目，醫(yī)保病人的個人自付金額占醫(yī)療費用的比例不超過10%，醫(yī)保辦每月進(jìn)行分析，如未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，扣除科室相應(yīng)的質(zhì)量分。

4、如病人因病情需要使用自付或部分自付的藥品、檢查、治療，必須向病人或家屬解釋清楚，并在醫(yī)保（農(nóng)合）自付簽字單上簽字。否則扣除科室質(zhì)量分，如因未簽字病人不認(rèn)可導(dǎo)致拒付的費用，由主管醫(yī)生承擔(dān)。

5、住院過程中所有的檢查、化驗項目必須有醫(yī)囑、有病志、有結(jié)果回報，所有用藥必須針對病情，并在病志中有說明。如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)囑無病志或無檢查結(jié)果回報、無醫(yī)囑有結(jié)果、臨時醫(yī)囑藥品無病志或無具體使用醫(yī)囑的情況，每發(fā)現(xiàn)一項，扣科室相應(yīng)質(zhì)量分，且在市醫(yī)保、市合保終審中扣款的，一律由主管醫(yī)生承擔(dān)。

6、住院期間所有的藥品均需根據(jù)醫(yī)囑使用的劑量開具，嚴(yán)禁超量開藥。醫(yī)保病 38

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人出院帶藥限制在200元以內(nèi)，合作醫(yī)療病人出院帶藥限制在100元以內(nèi)，并在病歷中記載，超出的金額由主管醫(yī)師承擔(dān)。

7、各科室根據(jù)醫(yī)院制訂的科室人均次費用標(biāo)準(zhǔn)、藥品比例指標(biāo)控制好醫(yī)保、農(nóng)合病人費用，科室人均費用與上年同期持平，醫(yī)保辦逐月分析各科費用情況，超標(biāo)部分當(dāng)月扣科室醫(yī)生組獎金。進(jìn)行費用平衡，平衡后無超標(biāo)的已扣獎金予以返還。

8、醫(yī)生開具醫(yī)保病人身份審核證明及出院疾病診斷證明書不允許實習(xí)生和進(jìn)修生代簽，必須由主管醫(yī)師親自填寫，并詳細(xì)書寫好所有診斷，不能遺漏，以便醫(yī)保窗口進(jìn)行審核及兌付。如因診斷書寫不詳細(xì)，導(dǎo)致錯誤兌付或多兌付的，其經(jīng)濟(jì)損失由科室及主管醫(yī)生承擔(dān)。

9、病人出院前各科室要核對好病人的費用，有退帳的要在辦理出院手續(xù)前處理好，如因帳務(wù)不清，出現(xiàn)退帳、補(bǔ)帳的，每次扣科室質(zhì)量分，其經(jīng)濟(jì)損失由科室承擔(dān)。

10、如因醫(yī)務(wù)人員的不良醫(yī)療行為在上級的檢查考核中被扣分，上級點名批評和通報批評的，或引起病人向上級投訴，經(jīng)查證屬實者，給予當(dāng)事人一定經(jīng)濟(jì)處罰。

11、每季度醫(yī)保工作量分排名前三名的科室依次給予適當(dāng)獎勵；排名后三名的科室依次給予一定經(jīng)濟(jì)處罰。

12、對內(nèi)未發(fā)生違規(guī)的科室，科主任、護(hù)士長、醫(yī)保協(xié)調(diào)員，年終評選醫(yī)保管理優(yōu)秀科室、優(yōu)秀個人；醫(yī)保人均次費用控制，按醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)給予獎罰。

12、醫(yī)保、農(nóng)合高值耗材審批制度

高值醫(yī)用耗材一般是指屬于?？剖褂?、直接作用于人體的、對安全性有嚴(yán)格要求、且價值相對較高的醫(yī)用耗材。目前醫(yī)院常用的高值耗材有：種植材料、介入材料、鈦板、鈦釘?shù)?。為?guī)范我院醫(yī)用高值耗材采購、驗收、登記、使用等行為，提高采購資金效益和采購工作的透明度，保證醫(yī)用耗材的質(zhì)量及使用，保證病人的合法權(quán)益，維護(hù)患者知情權(quán)，以最大限度保證合理收費、合理診治，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實際情況，制定本制度：

一、采購

（一）選擇正規(guī)資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)和銷售企業(yè)

1、生產(chǎn)企業(yè)必須持有有效的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》和年檢合格的《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》。

2、銷售企業(yè)必須持有時間有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》和年檢合格的《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》。

3、產(chǎn)品必須具有產(chǎn)品合格證。

4、生產(chǎn)企業(yè)授權(quán)給銷售企業(yè)的授權(quán)書。

5、銷售人員的身份證復(fù)印件。

（二）由設(shè)備科嚴(yán)格按照中標(biāo)產(chǎn)品統(tǒng)一采購。因高值耗材的特殊性，種植材料的結(jié)購由使用科室按照每個月的基本用量提前10個工作日，手術(shù)室用的鈦板、鈦釘按照手術(shù)所需由使用科室提前一至兩個工作日，以書面形式向設(shè)備科提出申請，如遇節(jié)假日等特殊急用情況，使用科室可向設(shè)備科取得認(rèn)可后先向中標(biāo)供應(yīng)商聯(lián)系進(jìn)小部分應(yīng)急使用，后期再將程序補(bǔ)充完整。

二、登記及發(fā)放、保管

（一）結(jié)合我院的實際情況，種植材料采購數(shù)量以月基本消耗量為準(zhǔn)；鈦板、鈦釘采購數(shù)量按手術(shù)所需為準(zhǔn)，提高及時率，體現(xiàn)具體成效，實現(xiàn)零庫存管理。

（二）對高值耗材，庫房實施二級存放制度。在供貨商送貨到庫房的同時通知使用科室護(hù)士長，經(jīng)雙方對材料的包裝、批號、有效期、數(shù)量等同時驗收合格后，并將材料詳細(xì)清單復(fù)印件交由使用科室保管，以確保臨床工作的正常運轉(zhuǎn)。過期、失效或淘汰的醫(yī)用高值耗材不得入庫。

（三）以月為單位，庫房管理員將供貨商的發(fā)貨單、配送時間、發(fā)票等信息與使用科室的使用信息進(jìn)行核對后及時辦理入庫、出庫手續(xù)并將當(dāng)月耗材成本計入使用科室。

（四）使用科室應(yīng)建立高值耗材的出庫登記、使用登記，以備產(chǎn)品質(zhì)量的追溯。

三、知情審批程序

1、在使用高值耗材前須事先告知病人或家屬，并征得病人或家屬同意簽字后方可執(zhí)行。

2、凡屬醫(yī)保、農(nóng)合病人使用高值耗材時，主管醫(yī)生必須先開具《定點醫(yī)院安裝人工器官和體內(nèi)放置材料申請表》。

3、此申請表必須由病人或家屬拿到醫(yī)保窗口登記備案。

4、病人或家屬將申請表報市醫(yī)保（農(nóng)合）審批同意后方可使用。

四、使用

（一）使用科室應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷和治療儀器應(yīng)用規(guī)范》的有關(guān)要求使用高值醫(yī)用耗材，嚴(yán)格核對患者的信息，對患者所使用的高值耗材的名稱、數(shù)量、金額做好匯總存檔。

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（二）術(shù)前由執(zhí)行診療操作的醫(yī)師復(fù)核，核對患者信息、高值醫(yī)用耗材類型，仔細(xì)檢查包裝完好情況，確保消毒到位，密切關(guān)注使用過程中可能引起的并發(fā)癥，并及時準(zhǔn)備采取相應(yīng)處理措施；同時，必須進(jìn)行醫(yī)患溝通，征得患者或家屬同意在《手術(shù)同意書》上簽字，術(shù)前談話中應(yīng)說明選擇的類型，使用的目的、價格以及不良反應(yīng)。

（三）術(shù)中所有的高值耗材名稱、批號、合格證使用后存檔備查。

（四）發(fā)現(xiàn)使用科室私自購入、使用高值醫(yī)用耗材，由我院紀(jì)檢委處理。

五、處置

使用后需嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀，并做好登記記錄。

13、尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益管理制度

為增進(jìn)醫(yī)患間的信任和理解，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，堅持以人為本，提高醫(yī)院自律行為，更好地維護(hù)和貫徹落實患者的合法權(quán)益，推進(jìn)文明行業(yè)創(chuàng)建工作。特制定本規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

一、患者的權(quán)益指患者在患病就醫(yī)期間所擁有的而且能夠行使的權(quán)利和應(yīng)該享受的利益。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益。

二、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依法維護(hù)患者最基本的權(quán)益即有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治。

（一）享受平等醫(yī)療權(quán)，凡患者不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)；

（二）享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理條件，都有權(quán)獲得；

（三）有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)師及護(hù)士的姓名；

三、患者有監(jiān)督自己的醫(yī)療及護(hù)理權(quán)益實現(xiàn)的權(quán)利。

（一）患者有權(quán)監(jiān)督醫(yī)院對自己所實施的醫(yī)療護(hù)理工作，如果患者的正當(dāng)要求沒有得到滿足，或由于醫(yī)護(hù)人員的過失造成患者身心的損害，患者有權(quán)向醫(yī)院提出質(zhì)問或依法提出上訴；

（二）患者在接受治療的過程中，無論由誰支付醫(yī)療費用，患者有權(quán)審查其支付的帳單，并有權(quán)要求解釋各項支出的用途。

四、患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利，醫(yī)院制定維護(hù)與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度和服務(wù)規(guī)范。如：醫(yī)患 41

溝通記錄、特殊檢查、治療知情同意書、使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書、手術(shù)知情同意書及輸血同意書等。

二、醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意?；颊哂羞x擇、同意治療計劃的權(quán)利，也有權(quán)在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，或拒絕某些實驗性治療，但醫(yī)師應(yīng)說明拒絕治療的危害，并在病例中體現(xiàn)。

三、履行告知義務(wù)必須由患者的主管醫(yī)師或進(jìn)行相關(guān)診療施術(shù)者負(fù)責(zé)，必要時由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)，并在病歷中記錄。

四、在手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者負(fù)責(zé)履行書面知情同意手續(xù)，大中型手術(shù)或全麻等高危麻醉應(yīng)由主治醫(yī)師及以上人員負(fù)責(zé)。

五、特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進(jìn)行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

六、明確告知患者在危及生命安全時緊急處置的必要性和規(guī)定，緊急處置應(yīng)及時記錄并由處置主持人確認(rèn)。

七、為了監(jiān)督、保障告知義務(wù)的落實，將維護(hù)患者和家屬權(quán)益的情況列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。

八、醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益，患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。

九、每月醫(yī)務(wù)部對行知情同意和告知相關(guān)工作進(jìn)行督導(dǎo)，通過業(yè)務(wù)查房、運行病歷和歸檔病歷檢查，評價醫(yī)務(wù)人員對尊重與維護(hù)患者權(quán)益認(rèn)識的知曉程度和落實情況，并將檢查結(jié)果反饋到臨床各科室，科室進(jìn)行整改。

十、落實不到位，實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)病歷中缺知情同意書的或告知情況未能充分理解并在病歷病程記錄中體現(xiàn)的，按不合格病歷進(jìn)行處罰。

十一、為保證持續(xù)改進(jìn)有成效，定期通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、當(dāng)面反饋指導(dǎo)及書面反饋等方式對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者合法權(quán)益相關(guān)知識教育。

14、醫(yī)保參保人員就診權(quán)益管理辦法

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一、嚴(yán)格遵守醫(yī)院《尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益管理制度》

二、做好相關(guān)部門醫(yī)保參保人員就診權(quán)益的保護(hù)

1、門、急診管理

①門急診醫(yī)生在接診醫(yī)保病人時要按《病歷書寫規(guī)范》等規(guī)定認(rèn)真完整的書寫門診病歷及處方。同時必須做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，正確掌握用藥量，不開大處方、人情處方。規(guī)定在急性病時給3天量，一般慢性病給7天量的藥物、少數(shù)特殊病種控制在2-4周劑量。

②在門診處方記帳或結(jié)算時，對違反有關(guān)規(guī)定的處方或診療申請單，結(jié)算處人員在做好宣傳、解釋工作的前提下，有權(quán)予以核減大處方的藥物數(shù)量或不予記帳。同時結(jié)算處人員核對病歷中記載的診療項目、藥物名稱、劑量等與診療申請及處方中內(nèi)容相符合，如不符，囑其到經(jīng)治醫(yī)生處書寫相符，再予記帳結(jié)算。

2、住院管理

①首診醫(yī)生接診醫(yī)保病人時應(yīng)詳細(xì)詢問病史，按規(guī)范書寫門診病歷，事實求是地記錄現(xiàn)病史的主訴，不得接納不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的病人住院及不符合政策條件的患者進(jìn)入醫(yī)保或農(nóng)合。

②醫(yī)保病人憑門診醫(yī)生所開的住院證在住院收費窗口預(yù)交住院費辦理入院。③病人入住科室后，病房醫(yī)護(hù)人員均要核對相應(yīng)證件，確定參保身份，及時為病人提供相關(guān)證件，并指導(dǎo)病人在2天內(nèi)到醫(yī)保窗口辦理審批登記手續(xù)。

④首診醫(yī)生必須確定病人入院單、住院病歷、身份證、醫(yī)療卡相符，準(zhǔn)確填寫病人姓名、性別、年齡、住址，不得隨意更改。

⑤醫(yī)保病人住院用藥，按規(guī)定的藥品報銷范圍執(zhí)行，如病情需要使用自費藥品、自費診療項目時，應(yīng)征得病人家屬同意并簽字（搶救時可后補(bǔ)辦）。醫(yī)保病人費用清單應(yīng)與病歷的醫(yī)囑相符，醫(yī)生的檢查、治療、用藥要與疾病診斷相符。嚴(yán)禁搭車檢查、搭車開藥。經(jīng)治醫(yī)生在開醫(yī)囑時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行臨床醫(yī)療原則，做到因病施治，合理檢查、治療、用藥，不開大處方、人情方。規(guī)定一般藥品劑量要控制在按日或按一個最小包裝發(fā)放（能拆零發(fā)放的藥品應(yīng)拆零發(fā)放），不得在病人藥品未用完時重復(fù)開取；同類藥品中一般只能同時開1-2種藥，禁止為了多開藥品而隨意增加劑量、增開品種；不得在長期和臨時醫(yī)囑上同時重復(fù)開取同種或同類藥品；長期醫(yī)囑如出現(xiàn)藥房中途脫藥情況時，當(dāng)日應(yīng)予以停止醫(yī)囑；嚴(yán)禁為患者開取“范圍”內(nèi)藥品調(diào)換“范圍”外藥品使用；出院帶藥限口服藥，醫(yī)保病人在200元以內(nèi)，農(nóng)合病人在100元以內(nèi)，并在醫(yī)囑中記載，痊愈病人不得帶藥。

3、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診治療規(guī)定

門診病人原則上不辦理轉(zhuǎn)診，住院病人確因本院條件限制需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步診治，經(jīng)醫(yī)院會診同意后，由經(jīng)治醫(yī)生出具疾病診斷證明書，科主任簽字蓋章，醫(yī)務(wù)部簽字蓋章，醫(yī)保辦簽字蓋章，呈報市醫(yī)保中心審核同意后辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

第四章 信息統(tǒng)計相關(guān)工作制度

1、病案室工作制度

一、病案室主要負(fù)責(zé)全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進(jìn)行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。

二、急診觀察室和住院病人應(yīng)有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收、整理、裝訂、編碼、微機(jī)首頁錄入、上架存檔。

三、歸檔病案不得私自復(fù)印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)方可進(jìn)行。

四、按醫(yī)院規(guī)定對各科室病案進(jìn)行評審、判分。反映存在問題及改進(jìn)意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，保證病案質(zhì)量。

五、認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機(jī)錄入。

六、查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號，保證病案的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。

七、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)給予復(fù)印。

八、保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。

九、病案裝訂崗位的職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)對每份出院病案進(jìn)行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。

（二）對缺損病案，進(jìn)行修補(bǔ)，不能修補(bǔ)的通知該病區(qū)進(jìn)行更換。

（三）要熟練、準(zhǔn)確掌握ICD—10編碼，準(zhǔn)確率達(dá)98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進(jìn)行編碼，同時做好損傷、形態(tài)及補(bǔ)充編碼。

（四）字跡工整、清晰、清潔、不準(zhǔn)涂抹。

（五）為醫(yī)療、科研、教學(xué)迅速準(zhǔn)確提供資料。

2、病案管理制度

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(一)病案資料保管制度

我院建立了病案管理制度，設(shè)置專門的病案室，配備專職人員，具體負(fù)責(zé)我院病案的保存與管理工作。對使用的病案資料妥善保管和愛護(hù)。新出院的病案應(yīng)經(jīng)病案科整理裝訂后方可借用，不得從病室和其他環(huán)節(jié)拿(借)走。

(二)病案借閱制度

除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得查閱病案。本院醫(yī)師借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，按期歸還；對借用的病案應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得轉(zhuǎn)借、拆散和丟失；凡到病案科查閱病案者，應(yīng)自覺遵守病案科各項管理規(guī)定，不得私自拿取病案。

病案的使用限于以下范圍：再住院患者的病案調(diào)用；臨床病例討論、死亡病例討論；醫(yī)院對醫(yī)療事故問題處理的調(diào)用；醫(yī)療、教學(xué)、科研病案的調(diào)用；公檢法、醫(yī)療保險、社會保障、患者等機(jī)構(gòu)和個人所需病案的調(diào)閱和復(fù)印。

(三)庫房管理制度

非本室人員不得私自進(jìn)入病案庫房；嚴(yán)禁在病案庫房吸煙和使用明火，嚴(yán)禁攜帶易燃、易爆物品進(jìn)入病案庫房。庫房內(nèi)無人時應(yīng)鎖門，下班應(yīng)查門、窗、水、電的安全情況，認(rèn)真做好交班工作；病案庫房要保持適當(dāng)溫度、濕度。

(四)計算機(jī)的使用管理制度

保持辦公室環(huán)境的清潔整齊，不得在辦公室內(nèi)抽煙、就餐、玩電子游戲，不得高聲喧嘩或做其他妨礙他人工作的事情；注意辦公室安全，防火、防水、防潮、防盜；離開辦公室前，應(yīng)關(guān)閉個人使用的電器設(shè)備；未經(jīng)允許不得私自動用他人設(shè)備，不得拷貝、刪除、修改或打印他人程序和數(shù)據(jù)文件；注意及時備份數(shù)據(jù)，防止意外損失，愛護(hù)公共財物，不得自行移動、拆卸、更換機(jī)房設(shè)備。

以上各項制度必須完善，各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實際情況制定具體細(xì)則。

疾病及手術(shù)操作的分類編碼

疾病、手術(shù)操作分類編碼應(yīng)按衛(wèi)生部“衛(wèi)醫(yī)[2001]286號”文件執(zhí)行，首頁中的出院診斷按國際疾病分類(ICD一10)編碼，手術(shù)操作按(ICD一9一cM一3)編碼。

(一)編碼人員要求

1、必須掌握國際疾病分類(ICD—10)、(ICD一9一CM一3)的編碼原則和編碼技能。

2、接受過國際疾病分類(ICD一10)和手術(shù)操作分類(ICD一9一CM一3)培訓(xùn)。

3、有一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床醫(yī)學(xué)知識。

4、有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和高度的責(zé)任感。

5、不斷更新觀念、更新知識，經(jīng)常和臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通與交流。(二)編目工作要求

1、建立國際疾病分類(ICD—l0)和手術(shù)操作(ICD一9一CM一3)系統(tǒng)庫。

2、掌握國際疾病分類(ICD一10)每章節(jié)的編碼規(guī)則、注釋和定義。

3、每份病案首頁中的出院診斷和手術(shù)名稱必須按要求編碼并簽名。

4、對疑難病、少見病及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系，確保編碼的準(zhǔn)確。

5、對主次診斷不清，手術(shù)名稱不正確、診斷術(shù)語不全或遺漏，應(yīng)及時通知醫(yī)師修改、補(bǔ)缺后再編碼。

6、掌握各種術(shù)式的內(nèi)涵，對新術(shù)式應(yīng)用擴(kuò)展碼加以補(bǔ)充，以彌補(bǔ)(ICD一9一CM一3)原著編碼的不足。

7、編目的準(zhǔn)確率大于95%。

8、在編碼中要結(jié)合第一卷核對，重點看第一卷中包括與不包括的注釋及指示性說明，采用多編碼方法，保證編碼的準(zhǔn)確性、完整性。

(三)編碼的原則

遵循(ICD一9一CM一3)、(ICD—l0)編目的總規(guī)則：

1、單一編碼和多編碼：醫(yī)院各種報表均采用單一編碼，對于因其他目的使用疾病分類的情況一般采用多編碼方法，要求必須對3個疾病診斷和2個手術(shù)操作名稱進(jìn)行編碼。

2、編碼級別：(ICD一9一CM一3)、(ICD一10)有類目、亞目和細(xì)目之分，如有亞目、細(xì)目者必須編碼至亞目或細(xì)目(對于開放性閉合性骨折的細(xì)目必須使用)，(ICU一10)前3～4位數(shù)有統(tǒng)一要求，3位數(shù)編碼是核心分類，5—6位數(shù)可根據(jù)需要而擴(kuò)展。

3、星劍號編碼系統(tǒng)：星劍號雙重分類涉及統(tǒng)計編碼的選擇，由于劍號編碼是明確的病因編碼，要嚴(yán)格選擇劍號編碼為統(tǒng)計編碼，星號編碼是附加編碼，要求一起使用，劍號編碼在前，星號編碼在后。

4、急、慢性疾?。郝约膊〖毙园l(fā)作，原則按急性編碼，但對于在治療中沒有其他特異性治療的仍按慢性病編碼。

5、懷疑診斷：在患者出院后對疾病仍不能肯定診斷時，有兩種處理方式：(1)只有一個懷疑診斷，把懷疑診斷按確定碼處理。

(2)當(dāng)某一個癥狀或體征后面跟隨一個或多個懷疑診斷時，只對癥狀編碼，懷疑 46

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診斷不予編碼。

6、晚期效應(yīng)(后遺癥)：是指疾病本身已不復(fù)存在，但殘存著某些影響身體情況的癥狀、體征。

晚期效應(yīng)類目有：B90一B94、E64、E68、G09、169、097、T90一T98、Y85一Y89。

7、疾病外因編碼：對于外因所致的損傷和其他情況，無論情況的性質(zhì)和外因的環(huán)境都應(yīng)編碼，描述情況性質(zhì)的應(yīng)優(yōu)先編碼，這個編碼通常是按《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(第10次修訂本)第十九章的疾病，外因的編碼是作為選擇性附加編碼。

病案的收集、整理、首頁錄入、歸檔與保管

(一)病案收集

病歷的收集：病歷在患者出院后，由科室護(hù)士長或質(zhì)控員負(fù)責(zé)集中，統(tǒng)一保存與管理。病案管理人員應(yīng)在患者出院后48小時之內(nèi)將出院病歷收回，出院病歷的收集應(yīng)根據(jù)各病房出院患者的登記情況進(jìn)行清點、核對、簽收。對個別未能按時收回的病歷應(yīng)有記載，并在短時間內(nèi)收回。

（二）病案整理

1、建立了住院病歷編號制度，實行一號制管理。病案管理人員在整理出院病案時將收集的病案資料逐頁檢查，核對患者姓名、病案號，避免重號、漏號等。

2、檢查病案資料時，要求病案填寫完整、準(zhǔn)確、項目無遺漏、頁碼標(biāo)注正確，發(fā)現(xiàn)記錄不全或書寫有誤，應(yīng)及時通知有關(guān)人員完善。

3、紙張若有破損或脫落者，應(yīng)隨時予以修復(fù)。

4、按照整理要求，核查出院病案內(nèi)容排列順序并做好裝訂工作。出院病案排序正確率大于95％。

(三)病案首頁填寫要求

1、病案首頁必須填寫的個人項目有：患者姓名、年齡、身份證號、戶口所在地、工作單位及住址、電話號碼及醫(yī)療保險等信息。

2、病案首頁中醫(yī)療信息部分要求填寫準(zhǔn)確、及時、完整。如診斷名稱、手術(shù)操作名稱、出院情況、損傷、中毒的外部因素、血型、輸血量及各項統(tǒng)計指標(biāo)等。

3、認(rèn)真檢查首頁缺項，及時追補(bǔ)未填項目，確保病案首頁標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、規(guī)范化管理。

(四)病案的歸檔

1、病案的編號：我院自2013開始采用了+加序號的編號方式。

2、病案的排列方式：排列方式采用橫立式。

3、病案的排列次序：排列次序有“序號”排列(按病案號大小順序排列)和“尾號”排列法。

4、病案歸檔上架的時間：經(jīng)編號錄入首頁信息后上架。

5、病案歸檔上架前要求：歸檔病歷上架前必須對照登記表認(rèn)真清點、核對。

(五)病案供應(yīng)

1、病案除了提供患者醫(yī)療或教學(xué)使用外，其他任何人不得借出病案科(包括科研病案的查閱)。

2、凡借出的病案都要有登記，表明病案的去向。

3、所有借出的病案必須7天內(nèi)歸還，特殊情況報病案室備案。(六)病案的保管條件與要求

保管是指對病案入庫的管理，保管好病案要有好的物質(zhì)條件。病案庫房作為保存病案的基地，在位置的選擇上以方便醫(yī)療、教學(xué)、科研為主，便于向各醫(yī)療臨床科室聯(lián)系工作；病案庫房的相對濕度在45％~60％，溫度在14℃～22℃較為適宜；要做好防火、防塵、防水、防潮、防蟲，保持室內(nèi)清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲蛀和有害氣體；庫房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙和明火取暖。

病歷查閱復(fù)印與封存管理

(一)病歷資料的查閱

除下列單位和人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷：

1、對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員。

2、科研、教學(xué)需要查閱病歷，需經(jīng)患者就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后方能查閱。

查閱病歷應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)具體情況，制定相關(guān)制度。

(二)病歷資料的復(fù)印

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或復(fù)制病歷資料的范圍：門(急)診病歷和住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

2、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請者應(yīng)為：患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、患者授權(quán)委托的保 48

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險機(jī)構(gòu)。

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請，同時，申請人應(yīng)提供的相關(guān)證明材料。

(1)患者本人為申請人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明。

(2)患者代理人為申請人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

(3)死亡患者近親屬為申請人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

(4)死亡患者近親屬代理人為申請人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

(5)保險機(jī)構(gòu)為申請人的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

4、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理部門或其受理人員應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

5、復(fù)印的病歷資料核實無誤后醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加蓋證明印章。

6、未經(jīng)批準(zhǔn)，任何人不得拷貝、復(fù)印、拍照、掃描、截屏病歷資料。

7、病歷資料的復(fù)印可以按照省物價局規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收費。(三)病案資料的封存

發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案室保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

病案科計算機(jī)管理功能規(guī)范

《病案管理系統(tǒng)》是醫(yī)院用于病案管理的計算機(jī)遠(yuǎn)程借閱、病案的追蹤、病案質(zhì)量控制管理。

《病案管理系統(tǒng)》必須符合國家、地方有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度的要求：

1、按衛(wèi)生部制定的病案首頁標(biāo)準(zhǔn)和病案填寫標(biāo)準(zhǔn)。

2、符合國際疾病分類(ICD—lO)標(biāo)準(zhǔn)。

《病案管理系統(tǒng)》的基本功能有：

(1)病案首頁管理所包含的基本內(nèi)容：患者基本情況、診斷名稱、手術(shù)操作名稱、過敏藥物、患者住院費用、治療結(jié)果、院內(nèi)感染和病案質(zhì)量等信息。

(2)對檢索結(jié)果要有多種形式的顯示或輸出形式，包括病案首頁、患者姓名、疾病診斷、手術(shù)操作名稱、入院患者、出院患者、死亡患者、傳染病和單病種及醫(yī)師姓名等查詢。

(3)具有的統(tǒng)計功能：包括各種部頒統(tǒng)計報表和醫(yī)院各類自定義報表。(4)病案的借閱功能：借閱登記、出庫處理、在借查詢、打印未還者名單和借閱情況等。

打印病歷內(nèi)容及要求

打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病案(如Word文檔、WPS文檔等)，打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印。

打印病歷必須采用激光機(jī)打印，全院統(tǒng)一格式(規(guī)格A4，重量不低于70g的紙張，設(shè)裝訂線)、字體、字號及排版格式，裝訂以左邊和頂邊為準(zhǔn)(書本式)。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病案保存期限和復(fù)印的要求。

打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改。己完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

3、住院病歷安全管理規(guī)定

一、各專業(yè)科室、醫(yī)療組、護(hù)理單元應(yīng)高度重視住院病歷的安全管理工作，科主任或醫(yī)療組長及護(hù)士長對住院病歷安全管理工作負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；病區(qū)值班護(hù)士和主管醫(yī)師負(fù)責(zé)保管住院病歷，是住院病歷安全管理工作的直接責(zé)任人。

二、住院期間患者的各種資料應(yīng)當(dāng)及時歸入住院病歷，按要求粘貼放置妥當(dāng)并保持病歷的清潔、整齊、完整，記錄和使用后及時放回病歷車內(nèi)。為防止病歷丟失，病歷車應(yīng)當(dāng)及時上鎖，嚴(yán)禁患者及家屬或外來人員進(jìn)入護(hù)士站私自查看病歷。

三、護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病歷交接班制度，如發(fā)現(xiàn)病歷不在病歷車內(nèi)應(yīng)及時尋找，以防丟失。

四、嚴(yán)格住院病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴(yán)格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。

五、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其 50

第四篇：二甲評審

“二甲評審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識》

http://004km.cn 時間：2017-02-24 10:31

“二甲評審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識》

感染科

張鳳 1.二甲院感評審存在的主要問題 2.臨床和重點科室評審指標(biāo) 3.臨床科室準(zhǔn)備的臺賬 4.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)知、應(yīng)會、應(yīng)做 第一部分 二甲評審院感檢查存在問題

共性問題

1、護(hù)理人員手衛(wèi)生正確率達(dá)到90%以上，但醫(yī)技和工勤人員普遍未正確掌握六部洗手法。

2、手衛(wèi)生知識知曉率達(dá)不到100%的C級標(biāo)準(zhǔn)，洗手方法正確率距離評審標(biāo)準(zhǔn)≥95%的要求相差甚遠(yuǎn)。

3、各級各類人員對本部門醫(yī)院感染情況、崗位職責(zé)、核心制度知曉率低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于知曉率100%的標(biāo)準(zhǔn)要求。

4、臨床科室沒有對感染管理質(zhì)量進(jìn)行自查，無自查記錄，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷無改進(jìn)措施。

5、臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度抄襲院級制度，未結(jié)合本科室實際制定，無可操作性，同時落實不到位。

共性問題

6、部分科室現(xiàn)病歷中，存在感染病例、多重耐藥菌感染病例未登記，上報不及時，有漏報現(xiàn)象。治療用抗菌藥物病原微生物送檢率極低（要求病原微生物送檢率≥60%），發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例，未及時進(jìn)行細(xì)菌檢查，未落實多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施等。

7、醫(yī)療廢物分類不清，個別科室與生活垃圾等混放；醫(yī)療廢物袋盛裝非感染性廢物，很多科室用來領(lǐng)用物品，甚至盛裝無菌物品；醫(yī)療廢物暫存箱未加鎖保存、不貼“封口貼”，收集人員與病房護(hù)士沒做到面對面交接、不稱重，任何人任何時間均可隨意分揀，甚至取走，醫(yī)療廢物外流存在空間。運輸醫(yī)療垃圾通道與人員通道混用。

下一步工作要求

手衛(wèi)生：人人考核，人人達(dá)標(biāo)

科室組織學(xué)習(xí)并掌握崗位職責(zé)、核心制度、應(yīng)知應(yīng)會 填補(bǔ)醫(yī)院感染病例、多重耐藥菌感染病例和匯總資料 感染管理質(zhì)量進(jìn)行自查，補(bǔ)充自查記錄和改進(jìn)資料 重新制定完善本科室醫(yī)院感染管理各項制度 感染病例及治療用抗菌藥物應(yīng)及時送病原微生物培養(yǎng)

多重耐藥菌感染病例床位醫(yī)師應(yīng)立即下達(dá)“接觸隔離”醫(yī)囑，全科落實多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施

檢查方法--臨床科室 現(xiàn)場抽考：

每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2 名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計 算手衛(wèi)生依從性。檢查資料：

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的 清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進(jìn)展控制措施、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消 毒機(jī)，維護(hù)保養(yǎng)及累計時間等記錄；醫(yī)療廢物交接登記 本。

檢查方法 檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報 告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、消毒隔離等。現(xiàn)場檢查：

場檢查 手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布 局流程，對高?；颊哂袩o保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防 與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情 況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類 收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實情況等。

檢查方法 現(xiàn)場詢問：

隨機(jī)詢問監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職 責(zé)；隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診 斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：查現(xiàn)病歷，查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

共性題目 手衛(wèi)生的指征； 快速手消劑的優(yōu)點？

什么是院感爆發(fā)及疑擬爆發(fā)？

何為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？針刺傷后如何處理？ 何為多重耐藥菌？如何防止傳播？ 何為消毒與滅菌，分別例舉？

新生兒科 你所在科室有哪些多重耐藥菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培養(yǎng)陽性率更高？ 如何減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防措施？

婦 科 你科是如何備皮的？ 如何減少SSI？

婦科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染預(yù)防措施？

描述一病人術(shù)后換藥的流程

護(hù)

理

門診大廳地面被病人的一灘血液、或一傳染病人嘔吐物污染，如何處理？ 傳染病人如何做好預(yù)檢分診？隔離處理措施？

進(jìn)行診療護(hù)理操作時，可能發(fā)生血液、分泌物噴濺時執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括哪些防護(hù)用品的使用？ 體溫表如何消毒？扎脈帶、氧氣濕化瓶如何消毒？ 口罩的分類？一次性口罩可戴幾小時？

抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液體與啟封抽吸的各種溶媒有效期分別為多少？ 第三部分 臨床科室準(zhǔn)備資料目錄

科室準(zhǔn)備資料梳理目錄

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本（醫(yī)院感染管理工作記錄手冊）

院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄 醫(yī)院感染管理小組活動記錄

院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄

本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單

相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進(jìn)展 各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記 紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)等記錄 醫(yī)療廢物交接登記本。

第四部分

院感管理應(yīng)知、應(yīng)會、應(yīng)做

應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容 1.醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī) 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、暴露報告與處理制度 4.醫(yī)院感染的診斷與報告

醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度

5.控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié)（無菌操作、消毒隔離、重點部位感染

預(yù)防控制措施）

6、多重耐藥菌的管理與抗菌藥物的合理應(yīng)用

7、醫(yī)療廢物管理

8、醫(yī)院感染監(jiān)測制度

醫(yī)院感染管理控制指標(biāo) 醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，現(xiàn)患實查率≥96% 醫(yī)院感染漏報率≤10% Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤0.5% 消毒滅菌合格率100% 使用中消毒劑細(xì)菌菌落總數(shù)≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物 消毒后內(nèi)鏡細(xì)菌菌落總數(shù)≤20cfu/件，滅菌物品必須無菌清潔手術(shù)預(yù)防 使用抗菌藥物百分率≤30% 病原微生物送檢率≥60% 使用中紫外線燈管照射強(qiáng)度不低于70uW/cm2 你必須知道的感染控制制度（1）醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)制度 醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中華人發(fā)共和國傳染病防治法》

法規(guī)

2003年《醫(yī)療廢物管理條例》 2006年《艾滋病防治條例》

規(guī)章

2002年《消毒管理辦法》

2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》 2005年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》 2006年《醫(yī)院感染管理辦法》

規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)

2001年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).2003年醫(yī)療廢物分類目錄.2003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定.2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）

2004年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行).2005年醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范.2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知.2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范.2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn).醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范.醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范.2009年

《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》

關(guān)于加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知

2010年

《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》 《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》

2011年

《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 》??

2012年

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（2012年8月1日實施）《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》（2012年8月1日實施）《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（2012年11月1日實施）你必須知道的感染控制制度（2）醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生制度及要求

手衛(wèi)生 是二甲評審檢查的重點！

二甲評審個案追蹤檢查中

這項標(biāo)準(zhǔn)不僅院感組檢查，而且臨床組、護(hù)理組、醫(yī)技組、管理組等均要檢查，涉及各級各類人員、各臨床醫(yī)技和職能科室；檢查的3天，無論進(jìn)行何種操作前后、檢查的每一位病人查體前后，包括每一位門診病人診視前后，均要進(jìn)行手衛(wèi)生，用速干手消毒劑進(jìn)行六部洗手法洗手。

手衛(wèi)生貫穿到全院各個部門，從病人進(jìn)入門診開始，到檢查、入院、查體、診斷、治療、手術(shù)等等，凡是病人經(jīng)過的地方、有操作治療的地方，都是手衛(wèi)生要查的地方，計算出醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

醫(yī)院感染管理科

手衛(wèi)生管理要求 所以手衛(wèi)生這一項是全院醫(yī)務(wù)人員必須掌握的重點！

各臨床科室及職能科室，再次組織手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，對每一位工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識考核，做到人人考核，人人達(dá)標(biāo)。

務(wù)必達(dá)到手衛(wèi)生知識知曉率100%、正確率≥95%、依從率≥95%的標(biāo)準(zhǔn)要求；沒有安裝非手觸式水龍頭的科室盡快安裝；干手紙巾沒有配備和領(lǐng)用科室務(wù)必配備使用到位。

做為一名醫(yī)務(wù)人員

必須掌握的手衛(wèi)生知識 1.手衛(wèi)生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手衛(wèi)生？

洗手：醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。手衛(wèi)生5個重要時刻 肥皂含菌濃度：1×10個/g 肥皂含菌濃度：1×10個/g

洗手六步驟 濕手 取液 揉搓 沖洗 干手 護(hù)膚

洗手與衛(wèi)生手消毒方法 應(yīng)遵循的原則

當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用皂液和流動水洗手 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手衛(wèi)生依從性低原因分析 你必須知道的感染控制制度（3）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、暴露報告與處理制度 職業(yè)暴露感染血液傳播疾病的特點

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染經(jīng)血液傳播的疾病的途徑：

皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸 6-74-

53、發(fā)生暴露后感染的幾率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、國外研究證實：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

醫(yī)務(wù)人員感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 使用安全的注射用具 加強(qiáng)安全防范意識 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 正確執(zhí)行安全操作規(guī)范 加強(qiáng)免疫預(yù)防接種

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測報告制度 職業(yè)暴露是可防、可控的 最有效的辦法是：防止不發(fā)生

手套 口罩

防護(hù)服與隔離衣 眼罩與面罩 帽子

長統(tǒng)膠靴/鞋套

重要有是以上用品要正確使用！

使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或手消毒

在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險的物質(zhì)、粘膜或皮膚破損處時須使用手套 在為不同病人進(jìn)行診療時要更換手套

在診治同一個病人時，如果要把手從一個污染的身體部位移至清潔的部位時，必須更換或脫去手套 手套不能重復(fù)使用。手套有破損應(yīng)立即更換，并正確處理廢棄的手套； 戴手套前后應(yīng)洗手或手消毒

口罩的正確使用 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；

不用口罩時要立即摘掉，不要長時間掛在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即進(jìn)行手衛(wèi)生；

選擇醫(yī)用防護(hù)口罩，每次使用前都應(yīng)作密合性試驗，調(diào)整合適后再進(jìn)行操作?？谡謶?yīng)完全覆蓋口鼻和下巴

把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊，使口罩緊貼面部 注：外科口罩有顏色的一面向外，絕對不要用手去壓口罩。隔離病室不同顏色的隔離標(biāo)志 你必須知道的感染控制制度（4）醫(yī)院感染的診斷與報告制度 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度

下列情況不屬于醫(yī)院感染：

在皮膚、粘摸開放性傷口只有細(xì)菌定植而無臨床癥狀或體征者。由損傷產(chǎn)生的炎癥或由非生物因子刺激產(chǎn)生的炎癥?；颊咴械穆愿腥驹卺t(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

與并發(fā)癥或入院時已存在的感染有關(guān)的感染，除非病原體或癥狀強(qiáng)烈提示為醫(yī)院內(nèi)感染。

醫(yī)院感染的報告

正確填寫醫(yī)院感染個案登記表和感染病例報告表，散發(fā)病例24小時內(nèi)報院感科。發(fā)生感染病例24h內(nèi)，防、控、治療、送病原學(xué)檢查，醫(yī)院感染管理科核查。

衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范

醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

醫(yī)院感染暴發(fā)的報告時限

醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)有臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑，科室應(yīng)立即電話向醫(yī)院感染管理科報告.感染管理科立即報告院感委員會，并立即同醫(yī)務(wù)科護(hù)理部進(jìn)行調(diào)查。院感委員會下列情況應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向衛(wèi)生廳和疾病預(yù)防控制中心報告。

1、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

2、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。你必須知道的感染控制制度（5）控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié) 無菌操作 消毒隔離

重點部位感染預(yù)防控制措施

消毒、滅菌基本基本原則

重復(fù)作用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)行清潔，再進(jìn)行消毒滅菌。

清潔—消毒—滅菌 被阮病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。

環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。

你必須知道的感染控制制度（6）多重耐藥菌的管理 抗菌藥物合理應(yīng)用

超級細(xì)菌是一類細(xì)菌的名稱，這類細(xì)菌的共性是對幾乎所有的抗生素都有強(qiáng)勁的耐藥性。更確切的講，是對帶有耐藥基因細(xì)菌的統(tǒng)稱。其復(fù)制能力很強(qiáng)，傳播速度快且容易出現(xiàn)基因突變，可以跨越不同的細(xì)菌種類，廣泛存在于各種細(xì)菌中，使各種病菌擁有快速傳播和變異的驚人潛能。人一旦被這類細(xì)菌感染后很難治愈，甚至死亡。

認(rèn)識耐藥菌、重視耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的銅綠/鮑曼（IRPA/IRAB）等 發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染（定植）者的處置

報告科主任、護(hù)士長，24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科

1、隔離病員（開具隔離醫(yī)囑，單間或床旁隔、掛離標(biāo)識）。

2、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

3、洗手和/或手消毒。

4、醫(yī)療器械（如聽診器、體溫表或血壓計等）專人專用或一用一消毒。

5、不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），用后清洗及消毒。

6、按照藥敏選藥。

7、終末消毒。

8、病人轉(zhuǎn)送科或手術(shù)，應(yīng)說明或注明感染情況。

9、病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物規(guī)定處理。

耐藥菌管理控制措施 隔離 洗手 消毒 污物處理 會診 解除隔離 上報

抗菌藥物合理應(yīng)用 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏 根據(jù)各種抗菌藥物的抗菌活性和藥代動力學(xué)正確選用抗菌藥物

外科手術(shù)預(yù)防用藥 ：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)小于30%且禁止聯(lián)合用藥，用藥時機(jī)應(yīng)為術(shù)前0.5～2小時，24小時內(nèi)停藥，必需延長使用時間，病程應(yīng)詳細(xì)記錄原因?？咕幬飳ｍ椪?，“今天不采取行動，明天就無藥可用” 你必須知道的感染控制制度（7）醫(yī)療廢物管理 醫(yī)療廢物分類 感染性廢物 病理性廢物 損傷性廢物 藥物性廢物 化學(xué)性廢物

黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋 銳器盒放損傷性醫(yī)療廢物。

處置原則：嚴(yán)格分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、集中暫存、專人負(fù)責(zé) 黑色收集生活垃圾 黃色收集醫(yī)療垃圾

醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物與生活垃圾分類存放，盛裝桶應(yīng)加蓋使用，醫(yī)療廢物暫存箱應(yīng)加鎖，收集人員與病房護(hù)士應(yīng)面對面交接、按實際稱重量進(jìn)行登記，醫(yī)療廢物袋裝滿3/4應(yīng)貼“封口貼”進(jìn)行有效封口，暫存于專用周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。

包裝袋污染或破損時，必須再加一層清潔的包裝袋 你必須知道的感染控制制度（8）醫(yī)院感染監(jiān)測制度 監(jiān)測可能的暴發(fā) 提示

某部門或特定部位如手術(shù)切口發(fā)生感染增加，或某種病原體引起數(shù)例感染，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團(tuán)菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門菌腸炎，即使僅1例，也應(yīng)考慮醫(yī)院感染暴發(fā) 信息來源 目標(biāo)性監(jiān)測 實驗室報告和記錄 醫(yī)院職工 其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

在做任何一項醫(yī)療活動、醫(yī)療行為時，要同步考慮的是： “我這樣做患者安全嗎？” 院感工作管理的注意事項

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控各項標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)

嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》 樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念，保證職業(yè)安全

嚴(yán)格遵守重點部門、重點科室的消毒隔離制度

手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、等 嚴(yán)禁穿工作服出入食堂、會議室

嚴(yán)禁穿洗手衣及拖鞋出入病區(qū)或其它場所 預(yù)防院感—我們責(zé)無旁貸 關(guān)注院感—我們共同參與 二甲評審—從感控做起

2017年單縣婦幼保健院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急演練

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-05-18 18:29

為了有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露，做好職業(yè)暴露的預(yù)防和處理，保障工作人員的身體健康和確保工作人員的職業(yè)安全，根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》和二甲婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合我院的實際情況，2017年5月17日16：30，醫(yī)院感染管理科聯(lián)合檢驗科等科室在五樓會議室，進(jìn)行職業(yè)暴露不同方式的實際演練。

演練前，感染科主任對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了職業(yè)暴露預(yù)防和處理相關(guān)知識的培訓(xùn)、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急演練預(yù)案》及《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急處置演練方案》學(xué)習(xí)。

演練中，當(dāng)班檢驗人員陳振為患者李某抽血，抽完血丟針頭進(jìn)銳器盒時，手不慎被帶血針頭刺傷食指指尖，資料顯示：李某為HBV病毒的感染者。當(dāng)時就有血液滲出，立即停止操作，當(dāng)班檢驗科副主任譚帥立即對陳振暴露部位進(jìn)行緊急局部處理，具體流程：肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復(fù)沖洗粘膜。如血液濺入口內(nèi)，要立即吐出，用生理鹽水反復(fù)漱口。如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止對傷口的局部用力擠壓和吸吮傷口。暴露部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露若為粘膜應(yīng)當(dāng)用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。醫(yī)務(wù)人員按標(biāo)準(zhǔn)流程處置傷口后，應(yīng)當(dāng)填寫《醫(yī)務(wù)人員銳器傷登記表》一式二份，若遇“陽性”情況一并上報醫(yī)院感染管理科。院感科組織醫(yī)院職業(yè)暴露領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)人員對傷口進(jìn)行評估、心理咨詢和健康關(guān)懷和隨訪。

最后，全體人員進(jìn)行討論，找出不足，分析原因，對演練進(jìn)行總結(jié)。院感辦主任張鳳進(jìn)行點評。這次演練使醫(yī)務(wù)人員重新了解職業(yè)安全要求以及安全注射的重要性，掌握防護(hù)用品的正確使用、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、銳器傷的預(yù)防措施、血液、體液暴露防護(hù)措施以及對血液、體液職業(yè)暴露處理流程等相關(guān)知識，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)意識，提高了防護(hù)能力和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的依從性，規(guī)范了各項操作，避免或減少職業(yè)暴露的發(fā)生，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

單縣婦幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度醫(yī)院感染管理委員會會議

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召開了2017年第一次醫(yī)院感染管理委員會會議。醫(yī)院感染管理委員會全體成員參加了會議，會議由感染科主任張鳳主持。

會上, 感染科主任張鳳向全體委員匯報了2017年醫(yī)院感染管理工作情況,包括醫(yī)院感染培訓(xùn)、醫(yī)院感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床診治、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理和醫(yī)院感染科研等工作，分析了當(dāng)前醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，并針對這些問題進(jìn)行討論，提出了持續(xù)改進(jìn)措施，并達(dá)成決議。

張鳳主任強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，是我院創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”重點工作之一，此項工作牽涉到醫(yī)院每個科室、貫穿于醫(yī)療工作的各個方面及全過程，需要全院每個人的積極參與，要求全院各科室及全體醫(yī)護(hù)人員從自我做起，認(rèn)真履行醫(yī)院感染控制管理各項制度、規(guī)范，按照院感委員會會議精神，積極自查整改，使我院的院感工作逐步走向正規(guī)，切實提高醫(yī)療質(zhì)量，為創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”打下堅實基礎(chǔ)。

2017年第一季度多重耐藥菌聯(lián)席會議

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-03-22 15:19

為加強(qiáng)對多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，發(fā)揮多部門管理機(jī)制在多重耐藥菌管理中的作用，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者醫(yī)療安全，3月17日下午17：00，在五樓會議室召開了多重耐藥菌管理聯(lián)席會議。會議感染科主任張鳳主持，檢驗科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、婦科、產(chǎn)科、新生兒科及臨床科主任等人參加了此次會議。

首先，院感科張鳳主任對2017年第一季度多重耐藥菌監(jiān)測情況和各部門對多重耐藥菌防控措施的落實情況進(jìn)行了通報。會議中參會成員們分析了我院微生物檢驗的現(xiàn)狀，對目前工作中存在的問題進(jìn)行了熱烈的討論，隨后就標(biāo)本的采集情況、如何保證標(biāo)本質(zhì)量和縮短報告時間、臨床醫(yī)師對檢驗報告的分析以及檢驗報告的信息化等問題提出了建議，并達(dá)成以下共識：

一、進(jìn)一步落實微生物標(biāo)本的采集制度，包括標(biāo)本采集時間和采集質(zhì)量；

二、檢驗科必須落實專人負(fù)責(zé)接收標(biāo)本，并及時進(jìn)行檢驗；

三、檢驗科盡可能縮短報告時間，并及時將結(jié)果發(fā)布網(wǎng)上；

四、藥劑科深入臨床，指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，每季度及時發(fā)布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測及抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警；

五、加強(qiáng)工作考核：標(biāo)本質(zhì)量由檢驗科考核，多重耐藥菌控制措施的落實情況和送檢率由院感科考核，合理用藥的情況由質(zhì)控辦考核。

最后，張鳳主任強(qiáng)調(diào)，多重耐藥菌管理不是院感科一個科室的工作，需要各科室、各部門以及全體醫(yī)務(wù)人員的共同協(xié)作才能完成。為了加強(qiáng)我院多重耐藥菌管理，強(qiáng)化微生物檢驗的臨床應(yīng)用，希望各部門各科室能夠認(rèn)真履行各自的職責(zé)，通過多部門合作管理，切實做好多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制工作。

2017年醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練記錄

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-03-22 15:09

為提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)的防控意識和應(yīng)急處置水平，加強(qiáng)各部門之間協(xié)調(diào)配合，降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險，保障醫(yī)療安全，院感辦于2017年3月21日組織了醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置演練。分管院長肖忠坤、醫(yī)務(wù)科主任張洪全、護(hù)理部主任孫啟云、院感辦主任張鳳、藥劑科主任馬慧清、化驗室主任侯茗賀、總務(wù)科主任王云峰以及新生兒科及相關(guān)科室人員參加了演練。本次演練內(nèi)容設(shè)定新生兒科發(fā)生5例多重耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染病人，院感辦接到檢驗科及新生兒監(jiān)護(hù)室醫(yī)生的電話報告，感控科張鳳主任立即向肖忠坤副院長匯報，并馬上組織人員到現(xiàn)場調(diào)查，按防控要求進(jìn)行二級防護(hù)，實行隔離、專人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施；接到院感辦報告，肖院長下令“立即啟動應(yīng)急預(yù)案，立即現(xiàn)場調(diào)查，隨時匯報情況”。

經(jīng)專業(yè)人員初步調(diào)查分析確定為醫(yī)院感染暴發(fā)，院感科專職人員張鳳協(xié)助檢驗科人員侯茗賀現(xiàn)場采樣并進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，醫(yī)務(wù)科組織專家會診制定救治和隔離方案。對存在問題進(jìn)行整改，及時遏制病情，避免造成嚴(yán)重后果。并由肖院長召開醫(yī)務(wù)科、院感辦、護(hù)理部、藥劑科、檢驗科、新生兒監(jiān)護(hù)室多部門協(xié)作會對感染狀況進(jìn)行評估，剖析存在問題及提出整改意見。

演練按照真實事件的處置流程要求進(jìn)行，內(nèi)容包括逐級報告，對所有新生兒監(jiān)護(hù)室病人、可疑傳染源、環(huán)境、物品等進(jìn)行采樣病原學(xué)檢查，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生采樣監(jiān)測，查找傳染源；對病人床單、呼吸機(jī)管道、床旁物品等物表采樣、進(jìn)行新生兒監(jiān)護(hù)室環(huán)境監(jiān)測，床旁肺部X線攝片檢查，演示穿脫隔離衣、手衛(wèi)生消毒等細(xì)節(jié)。通過專家會診，床旁采集病史、檢查患者體征。專家集體討論初步判斷本次為鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行成立。半個月后，新生兒監(jiān)護(hù)室5名鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染患者感染得到及時有效控制，病情好轉(zhuǎn)均轉(zhuǎn)出新生兒監(jiān)護(hù)室或康復(fù)出院，未有新感染病例出現(xiàn)。參與演練的各部門分工合作，配合默契，演練順利進(jìn)行。

最后，肖院長宣布演練結(jié)束并進(jìn)行現(xiàn)場總結(jié)，對此次演練給予了充分肯定，指出醫(yī)院感染防控很重要，在平時工作中，醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)醫(yī)院感染防控意識，重視手部衛(wèi)生，認(rèn)真落實消毒隔離制度，降低感染暴發(fā)的隱患。并指出本次演練的成功和不足之處，強(qiáng)調(diào)大家要總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，防止類似事件的發(fā)生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培訓(xùn)會議

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，縣衛(wèi)計局召開人感染H7N9禽流感防控培訓(xùn)會議。培訓(xùn)中，縣疾病預(yù)防控制中心防疫科負(fù)責(zé)人曹鋒主任組織，聽取了國家衛(wèi)計局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新電視會議。國家衛(wèi)計局就人感染H7N9禽流感最新形勢、主要臨床癥狀、傳播方式、傳染源管理、市民應(yīng)注意事項、個人防護(hù)措施和如何做好預(yù)防等方面內(nèi)容為與會人員進(jìn)行了詳細(xì)的講解和培訓(xùn)?？h直各醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、防保站、縣疾控中心傳染病應(yīng)急反應(yīng)機(jī)動隊全體成員參加了培訓(xùn)。

進(jìn)入2016年12月，我國部分地區(qū)H7N9疫情呈現(xiàn)上升態(tài)勢。目前，我國已進(jìn)入H7N9疫情高發(fā)季節(jié)，疫情總體特點未發(fā)生改變。最近一段時間，我國內(nèi)地H7N9疫情仍呈散發(fā)態(tài)勢，不排除在南方部分地區(qū)，病例持續(xù)出現(xiàn)等情況。近期我國湖南、江西、貴州等地均發(fā)現(xiàn)了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天時間就有6人被確診為H7N9患者。

專家提醒，如何防治？應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和健康意識，注意勤洗手，有發(fā)熱伴呼吸道癥狀應(yīng)及時到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并告知醫(yī)生發(fā)病前的禽類市場和禽只接觸情況；日常生活中應(yīng)盡可能減少對活禽的直接或間接接觸，避免在活禽檔口長時間逗留，不購買、不進(jìn)食來歷不明的禽肉或病死禽，接觸禽只、禽肉后應(yīng)及時洗凈雙手；從事禽類養(yǎng)殖、屠宰、販賣、運輸?shù)认嚓P(guān)職業(yè)人群應(yīng)做好自我防護(hù)，工作時應(yīng)穿戴口罩、手套等防護(hù)用品，工作后應(yīng)及時洗凈雙手，不在檔口食宿，不在家中暫存活禽。生禽、畜肉和雞蛋等一定要燒熟煮透，加工處理生禽肉和蛋類后要徹底洗手。

衛(wèi)計就人感染H7N9禽流感防控提出三點要求：一是科學(xué)安排，不慌不亂；二是密切關(guān)注散發(fā)事件，防微杜漸；三是多措并舉，控制傳染源頭。并重點強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)切實履行自身職責(zé)，做好相關(guān)工作。

目前，各地正積極組織開展疫情防控工作。一是疫情發(fā)生省份已對轄區(qū)內(nèi)H7N9疫情防控工作進(jìn)行進(jìn)一步強(qiáng)化部署。二是疫情發(fā)生省份發(fā)生加大疫情防控一線督查力度，抓好早診早治和重癥救治工作，努力減少重癥和死亡病例發(fā)生。三是尚未發(fā)生疫情的省份，加強(qiáng)疫情監(jiān)測和風(fēng)險評估，做好疫情防范準(zhǔn)備。

培訓(xùn)結(jié)束后，參會醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了各單位專項培訓(xùn)。此次培訓(xùn)，使我院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步提高了認(rèn)識，掌握了防控救治知識，為我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基礎(chǔ)。

醫(yī)院感染管理信息簡報 2017年 第一期

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-02-13 10:41 春節(jié)是中國傳統(tǒng)佳節(jié)，已歷時4000多年。古代春節(jié)，特指二十四節(jié)氣中的立春，或泛指整個春季。表示春天的到來或開始，與歲首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快樂、工作順利、身體健康、雞年大吉！

一、2009年世界衛(wèi)生組織發(fā)起了“拯救生命：清潔你的手”全球宣傳運動，著重強(qiáng)調(diào)手部清潔在衛(wèi)生保健中的重要作用，并倡議每年的5月5日為手衛(wèi)生日。WHO在2015年手衛(wèi)生日呼吁更多的人參與到手衛(wèi)生的宣傳活動中來，承諾“我提供清潔醫(yī)療”、“我應(yīng)得清潔醫(yī)療”、“我提倡清潔醫(yī)療”，并注冊加入“拯救生命：清潔你的手”聯(lián)盟。長期以來，我院一直積極響應(yīng)并參與此活動，致力于改善醫(yī)務(wù)人員在提供衛(wèi)生保健服務(wù)時的手部衛(wèi)生狀況。為進(jìn)一步推進(jìn)手衛(wèi)生在我院規(guī)范、有效地實施，提升衛(wèi)大家手衛(wèi)生的自覺性、主動性和依從率、正確率，全面推動我院醫(yī)院感染預(yù)防控制整體能力和水平的提高，努力實踐以“清潔的手呵護(hù)健康”的莊嚴(yán)承諾。根據(jù)原衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2015-2018年）》，結(jié)合我院當(dāng)前手衛(wèi)生的實際,特實施本專項工作指導(dǎo)方案。

一、工作主題 清潔的手，呵護(hù)健康

二、工作目標(biāo)

（一）總體目標(biāo)

全面推動我院手衛(wèi)生的有效開展，探索建立手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制，推動醫(yī)院感染整體防控制度措施的落實，有效防控經(jīng)手傳播醫(yī)院感染的發(fā)生，降低感染發(fā)生率。

（二）具體目標(biāo)

1.開展現(xiàn)狀調(diào)查，基本掌握我院手衛(wèi)生相關(guān)基線數(shù)據(jù)，包括手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率、正確率等；

2.科學(xué)規(guī)范手衛(wèi)生培訓(xùn)及手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置，普及速干手消毒劑的使用，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率和正確率；開展手衛(wèi)生實施效果評價，建立評價體系和數(shù)據(jù)庫；

4.以改善醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況為切入點，推動醫(yī)院感染管理整體政策措施的落實，降低醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率；

5.及時總結(jié)專項工作指導(dǎo)方案實施成功實踐和經(jīng)驗，探索建立符合我院實際的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制。

（三）量化指標(biāo)

1.我院手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率≥100%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%；重點部門依從率和正確率分別達(dá)到95%和100%以上。

三、任務(wù)

各省級醫(yī)院感染質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)著手開展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手衛(wèi)生基線調(diào)查

2.制定并實施第一工作方案。

重點規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置；加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；通過督導(dǎo)與檢查，查找醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范存在的主要問題及成因等，具體內(nèi)容包括：

（1）根據(jù)調(diào)查中手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置現(xiàn)狀，制定規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置的工作方案；（2）總結(jié)我國院實施手衛(wèi)生的經(jīng)驗，在充分利用WHO的手衛(wèi)生工具的基礎(chǔ)上，實施多種形式的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識和知識知曉率，促進(jìn)良好手衛(wèi)生習(xí)慣的形成；

（3）開展以查找不足和問題為主要目的的手衛(wèi)生規(guī)范落實情況督導(dǎo)。各科室對督導(dǎo)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總上報。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并實施第二工作方案。具體內(nèi)容包括： 1.完善、改造不符合規(guī)范要求的手衛(wèi)生設(shè)施； 2.實施針對不同崗位工作特點的手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；

3.開展以醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、正確率、手衛(wèi)生產(chǎn)品使用情況等為目標(biāo)事項的常規(guī)監(jiān)測，并形成制度；

4.階段性總結(jié)與經(jīng)驗分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并實施第三工作方案，全面深化手衛(wèi)生各項工作措施，完成專項工作指導(dǎo)方案實施總結(jié)。具體內(nèi)容包括：

（1）制定并實施手衛(wèi)生工作考核辦法，將專項工作指導(dǎo)方案中行之有效的經(jīng)驗與實踐制度化，探索建立實現(xiàn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效管理機(jī)制；

（2）各科室認(rèn)真總結(jié)專項工作指導(dǎo)方案實施的成功經(jīng)驗和實踐，對確有成效的經(jīng)驗和實踐加以普及、推廣，促進(jìn)行業(yè)共識的形成；

（3）制定并實施我院手衛(wèi)生目標(biāo)監(jiān)測規(guī)范，明確監(jiān)測基本指標(biāo)體系構(gòu)成與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集，指導(dǎo)監(jiān)測工作的規(guī)范實施；

（4）開展專項工作指導(dǎo)方案實施效果評價。2.實施效果評價

選取不同類別科室開展干預(yù)后手衛(wèi)生工作調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容與方法同第一年的基線調(diào)查，以具體評價：（1）手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率、手衛(wèi)生宣傳和培訓(xùn)覆蓋率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從率與正確率；

（2）醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率等；（3）推進(jìn)手衛(wèi)生工作的經(jīng)驗、措施與方法；

（4）我院手衛(wèi)生工作特點及推進(jìn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議；（5）對我院推進(jìn)手衛(wèi)生的貢獻(xiàn)。

四、工作目標(biāo)

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥50%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥75%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率≥80%；手衛(wèi)生知識知曉率≥70%； 3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥40%，手衛(wèi)生正確率≥60%；

4.結(jié)合本單位業(yè)務(wù)工作實際，開展醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率等相關(guān)監(jiān)測； 5.了解手衛(wèi)生產(chǎn)品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥70%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥90%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率≥90%，手衛(wèi)生知識知曉率≥85%； 3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥50%；手衛(wèi)生正確率≥70%；

4.結(jié)合實際實施醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測，并開展監(jiān)測事項與手衛(wèi)生關(guān)聯(lián)性分析；

5.監(jiān)測手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品的使用量，有能力的科室應(yīng)開展手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率≥100%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%，其中，重點部門依從率和正確率分別達(dá)到95%和100%以上；

4.對比專項工作指導(dǎo)方案實施前后醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測結(jié)果變化，及其與手衛(wèi)生的關(guān)聯(lián)性；

5.深入分析手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用與手衛(wèi)生依從率的關(guān)聯(lián)性，探索符合實際的手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用規(guī)范；

6.制定科學(xué)的手衛(wèi)生考核評價體系，包括考核評價指標(biāo)、方法和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容，撰寫形成本科室的執(zhí)行報告；

7.在對專項工作指導(dǎo)方案進(jìn)行全面總結(jié)、評價的基礎(chǔ)上，建立目標(biāo)明確，科學(xué)、規(guī)范、可操作的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效管理機(jī)制。

第五篇：二甲評審必備材料

醫(yī)院等級評審必備資料

按照衛(wèi)生部等級評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，根據(jù)各醫(yī)院情況：

一、科室

（一）臨床科室十大項資料

1、科室花名冊：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護(hù)人員：床位=1.15：1

護(hù)士：床位=0.4：1

科主任接班人3人?？剖一麅砸c院內(nèi)花名冊一致。

2、崗位說明書：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。(Y)

3、各種制度：要找5年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度。(Y)

4、制度落實的記錄：要真實記錄。

5、技術(shù)水平：要有原始確認(rèn)證明。

6、工作計劃：單項性計劃（某一項工作的單項計劃），、半年、季度計劃，A4紙4號字打印4—6頁。提供3年的工作計劃就可以，還要有1年的工作計劃。(Y)

7、工作總結(jié)：要有成效，200次以上，動態(tài)評估?！?/p>

8、實施情況：必須是紅頭文件，4—5頁A4紙。

9、人才培養(yǎng)計劃：按《細(xì)則》。

10、護(hù)理和院內(nèi)感染等

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研論文，前3名作者。

2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表：3個人簽字，制表人、填表人、主管院長簽字，并有日期。

3、病例：重點死亡病例和三級醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例

4、院務(wù)會議記錄

5、值班記錄

（三）要求

1、材料用A4紙，如有不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯

2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標(biāo)明原件出處

3、提供照片和光盤的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡介的文字說明

4、科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條，雙方簽名。

二、醫(yī)院

（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室 下設(shè)四個專科小組：

1、行政組

2、臨床組

3、醫(yī)技組

4、綜合組

小組成員最好每個科室保證醫(yī)護(hù)各2人，專職負(fù)責(zé)資料的準(zhǔn)備。

（二）確立重點?？?/p>

（三）掛牌醫(yī)學(xué)院校的實習(xí)醫(yī)院

（四）體現(xiàn)軟實力核心內(nèi)容

1、承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。

2、承擔(dān)衛(wèi)生局專科培訓(xùn)基地任務(wù)。

※

3、承擔(dān)相關(guān)工作試點任務(wù)：一項以上。

4、醫(yī)療質(zhì)量萬里行總評分在前25名。

5、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程：單項評價前10名?！?/p>

6、實施臨床路徑。

※

7、抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范：要低于50%

8、近三年無安全責(zé)任事故（核心點）。

※

9、近三年無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責(zé)任事故（衛(wèi)生局不能有備案）。

10、平安醫(yī)院達(dá)標(biāo)?！?/p>

11、醫(yī)院感染管理嚴(yán)格。

※

12、支農(nóng)效果顯著：往一、二級醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人員進(jìn)修培訓(xùn)?！?/p>

13、科學(xué)合理用血（占了5個核心內(nèi)容）。

14、重要信息報送準(zhǔn)時、準(zhǔn)確。

15、完成重大醫(yī)療保障任務(wù)。

16、落實醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作。

※※※

17、近三年受市縣政府表彰（每年5-6個證書），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。

18、推進(jìn)預(yù)約掛號工作，增加50%診量、實現(xiàn)3個月預(yù)約和多種預(yù)約掛號形式，有隨診登記記錄。

19、病例首頁符合率大于95% ※20、急診科、手術(shù)室、ICU、氧氣站、財務(wù)科、人事部門是必查科室。

※

21、急診科獨立設(shè)置，且所有內(nèi)容都重要。※

22、ICU編制流程：醫(yī)生：護(hù)士：床位=0.8：0.4：1

23、重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占總床位的8%

24、在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于50%，且大專以上學(xué)歷者大于50%

25、工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員比例不低于1% ※

26、平均住院日小于12天。

※

27、調(diào)整性用藥小于5%，開展特需服務(wù)要控制在5%以下。

28、開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實便民措施，減少就醫(yī)等待。

29、使用腕帶識別患者身份的標(biāo)識，ICU、手術(shù)室、急診室、新生兒室（2根），意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障礙的患者。且至少使用2種身份識別方式。

30、對住院超過30天的患者進(jìn)行管理與評價，有評價分析記錄。

31、有院內(nèi)評審資料目錄和科室評審資料目錄。

32、藥事開會每年4次，記錄6次?！?/p>

三、應(yīng)急預(yù)案

1、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)（院長是第一責(zé)任人）。

3、主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。

4、有各部門各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。

※

5、醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程圖掛墻。

※

6、有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理職責(zé)明確，隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰、跨度合理。

7、相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。

8、有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。

9、有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定2-3人。

10、開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，每年2次。有總結(jié)分析、評價、持續(xù)改進(jìn)。

※

11、編制各類應(yīng)急預(yù)案，有總體預(yù)案和部門預(yù)案，人員的職責(zé)和流程。

※

12、脆弱性分析（自查毛病）分為專項性預(yù)案和科室專項性預(yù)案（自2006年以后的、不少于15個。）且有修訂。

※

13、有節(jié)假日及夜班應(yīng)急工作預(yù)案，包括人員、應(yīng)急物資、通訊工具。

※

四、急診綠色通道管理

（1）、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（2）、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度。（3）、組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強(qiáng)急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。

（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。

（5）、救護(hù)車配備齊全，心電圖機(jī)、血壓計、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機(jī)、頸托等幾十種。

（6）、司機(jī)至少具有3年以上安全駕駛記錄。

五、醫(yī)院管理

1、依法執(zhí)業(yè)：不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)?！?/p>

2、實行管理問責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記錄、報批和公示。職工知曉率＞80% ※

3、各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。

4、指定中長期發(fā)展規(guī)劃與計劃，并與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。

※

六、人力資源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有專業(yè)技術(shù)人員資歷的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

3、有崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實行。

4、加強(qiáng)重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機(jī)制。

5、建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。

七、財務(wù)

1、執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)。

2、財務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財務(wù)管理體制和經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動。

3、有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實行集體決策制度和責(zé)任追究制度，實行總會計師制。

※

4、實行全成本核算下的績效考核方案。

5、落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度，確保信息準(zhǔn)確。

6、執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗試劑、供應(yīng)室、總務(wù)科是重點。

7、實行內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行進(jìn)行定期評價與監(jiān)控，3個月做一次帳，第三方審計。審計結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。

8、內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤。

八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

1、有制度和獎懲措施，并認(rèn)真落實。

2、有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控和約束。

3、有院徽、院歌和口號。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)?！?/p>

2、水、電、氣、物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運行需要，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，持證上崗。有警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施原理圖，實行24小時值班制。有應(yīng)急預(yù)案和演練。有日常進(jìn)行檢查、定期定級維護(hù)保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3個單位以上）。

3、為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。

4、有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移登記造冊，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。

5、安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。

6、安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。重點在急診、手術(shù)室、財務(wù)室、人事科、消毒供應(yīng)室、氧氣站、新生兒室、ICU等。

7、達(dá)到愛國衛(wèi)生運動標(biāo)準(zhǔn)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、應(yīng)急預(yù)案。

2、有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。

3、消防安全教育作為新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，每年2次全院職工

消防安全教育。

4、每月2次消防安全檢查，開展檢查、季度檢查、專項檢查，有完整的檢查記錄。

5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。

6、加強(qiáng)重點部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。

7、職工熟悉消防安全知識，知曉報警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預(yù)案疏散病人。

8、科室消防安全職責(zé)管理落實到人，有應(yīng)急分工。

十一、護(hù)理

（一）護(hù)理管理組織體系

1、四項內(nèi)容 護(hù)理分級管理

責(zé)任制護(hù)理（包干到床位）4張/人 整體護(hù)理 優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程

2、崗位說明書

3、制定實施方案

4、制定個性化護(hù)理計劃

5、科室對落實情況進(jìn)行月、季度檢查1次，并對問題有改進(jìn)措施。

※

6、護(hù)理部對落實情況進(jìn)行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。對科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。

（二）護(hù)理人員資源管理

1、有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

※

2、護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

3、實行彈性調(diào)配。

※

4、有績效考核制度，護(hù)理部和科主任雙向管理師績效的典型內(nèi)容。

5、有在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，有實施記錄。

（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

1、有質(zhì)量科追溯機(jī)制

2、實施整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)?！?/p>

3、提供術(shù)前術(shù)后護(hù)理，提供治療、用藥等護(hù)理措施并及時觀察了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)，提供輸血治療服務(wù)?！?/p>

4、建立護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度。

5、有3年護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案。

6、有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。

7、有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率＞80%，護(hù)理人員知曉率100%

8、有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實措施。

9、優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率100%

10、患者和醫(yī)護(hù)人員滿意度高。

（四）護(hù)理安全管理

1、有護(hù)理質(zhì)量安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。※

2、有主動報告護(hù)理不良事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

※

3、有護(hù)理不良事件的成因分析和改進(jìn)機(jī)制。

4、有護(hù)理風(fēng)險防范措施，每年報告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報15起／100張床／年。

5、護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。

6、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練。

（五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

1、有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

2、有供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

3、有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

4、其他特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測和改進(jìn)效果評價的記錄。

十二、醫(yī)療

1、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行

督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2、實施臨床路徑。

3、對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。

（1）、手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。

（3）、手術(shù)后感染例數(shù)。（按手術(shù)風(fēng)險評估表的要求分類）（4）、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

4、定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

5、根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施。

6、各項指標(biāo)呈正向變化趨勢。

7、病歷

※（1）、死亡病歷，近8年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（2）、病人病歷

（3）、大額病歷：物價局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷?！?）、住院超過30天的病歷：必查項目?！?）、再手術(shù)病歷：必查項目。