第一篇：二甲醫(yī)院等級(jí)評(píng)審涉及的委員會(huì)目錄

委員會(huì)目錄

一．質(zhì)量與安全管理委員會(huì)————成立

二．醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理委員會(huì)——調(diào)整

三．醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)———成立

四．護(hù)理管理委員會(huì)————調(diào)整

五．病案管理委員會(huì)————調(diào)整

六．醫(yī)院感染管理委員會(huì)————調(diào)整

七．藥事管理委員會(huì)————調(diào)整

八．輸血管理委員會(huì)————調(diào)整

九．醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)————調(diào)整

十．傳染病防控管理委員會(huì)————調(diào)整 十一． 手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制管理委員會(huì)——成立 十二． 臨床路徑及單病種管理委員會(huì)——成立 十三． 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理委員會(huì)————調(diào)整 十四． 行業(yè)作風(fēng)建設(shè)管理委員會(huì)————調(diào)整

十五． 麻醉藥品、第一類精神藥品管理委員會(huì)——調(diào)整 十六． 醫(yī)療爭(zhēng)議鑒定管理委員會(huì)————調(diào)整 十七． 醫(yī)院生物安全管理委員會(huì)————調(diào)整 十八． 學(xué)術(shù)管理委員會(huì)————成立十九． 重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策管理委員會(huì)——成立 二十． 物價(jià)管理委員會(huì)————調(diào)整 二十一． 計(jì)劃生育工作管理委員會(huì)——調(diào)整 二十二． 消防安全管理委員會(huì)————調(diào)整 二十三． 醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)管理委員會(huì)——成立 二十四． 醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)———成立 二十五． 醫(yī)師定期考核管理委員會(huì)——調(diào)整

（成立：8個(gè)；調(diào)整：17個(gè)）

領(lǐng)導(dǎo)小組：

一．處方點(diǎn)評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組——調(diào)整

二．控?zé)煿ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組————調(diào)整

三．健康教育工作領(lǐng)導(dǎo)小組——調(diào)整

四．應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組————調(diào)整

第二篇：二甲醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

二甲醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)是審定二級(jí)醫(yī)院資格的必備條件，達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)合格線者才能參加等級(jí)評(píng)審。

一、醫(yī)院規(guī)模

應(yīng)具有與二級(jí)醫(yī)院任務(wù)、功能、技術(shù)水平及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。

1.病床不少于100張。

2.每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定的要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。

5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。6.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為1∶1.3-1.5。7.必須配備具有國(guó)家認(rèn)定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于75%。

二、醫(yī)院功能與任務(wù)

（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

對(duì)社區(qū)能提供全面、連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)。1.承擔(dān)地區(qū)（地、市、縣）內(nèi)的常見病、多發(fā)病和較疑難病癥診治任務(wù)；搶救急危重癥；接受一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診。

2.開展日常院前急救；承擔(dān)災(zāi)害事故的現(xiàn)場(chǎng)急救，迅速組織配套的急救隊(duì)伍接收成批病員進(jìn)行院內(nèi)急救。3.開展健康教育，掌握社區(qū)的疾病動(dòng)態(tài)。參與社區(qū)內(nèi)預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)工作。

（二）與醫(yī)療相結(jié)合開展教學(xué)、科研工作

1.能承擔(dān)基層醫(yī)療單位中各類衛(wèi)生技術(shù)人員的進(jìn)修、培訓(xùn)和本院職工的在職教育。

2.能承擔(dān)中等衛(wèi)生學(xué)校臨床教學(xué)及中等以上醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)校學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。

3.能承擔(dān)省或市級(jí)科研項(xiàng)目。

（三）指導(dǎo)基層

與有關(guān)部門協(xié)作指導(dǎo)地區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位做好社區(qū)治療、預(yù)防保健、康復(fù)和精神衛(wèi)生等工作。與一級(jí)醫(yī)院建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)關(guān)系，開展雙向轉(zhuǎn)診，幫助開展新技術(shù)，解決疑難問(wèn)題和培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)及管理人員。

三、醫(yī)院管理

醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)、人員、制度、措施、實(shí)施方案及其考核與評(píng)價(jià)辦法。

（一）組織管理 必備的有： 1.行政管理組織

2.醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研管理組織 3.護(hù)理管理組織 4.財(cái)務(wù)管理組織 5.總務(wù)保障組織

6.思想政治工作和職業(yè)道德教育管理組織 7.必備委員會(huì)

（二）制度管理

根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》的要求和關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，必須認(rèn)真制訂一整套切實(shí)可行的規(guī)章制度，并有相應(yīng)的教育、執(zhí)行、監(jiān)督、檢查、考評(píng)和獎(jiǎng)懲辦法。必備制度應(yīng)包括：

1.醫(yī)院工作制度

2.各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制 3.各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程 4.職工繼續(xù)教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管行政工作。2.有遠(yuǎn)期發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃，季度安排和完成計(jì)劃的進(jìn)度、指標(biāo)、措施、步 驟、以及檢查總結(jié)。.醫(yī)院有各項(xiàng)行政管理工作制度，并組織實(shí)施。必備的制度有：各項(xiàng)會(huì)議制度、院總值班制度、醫(yī)療行政查房制度、文書檔案管理制度。

4.有群眾來(lái)信來(lái)房登記、參觀訪問(wèn)、醫(yī)院大事記錄。5.院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室、社區(qū)了解情況、征求意見，改進(jìn)工作。

（四）醫(yī)療管理

1.有健全的醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度，有一位副院分管醫(yī)療工作。

2.制訂切實(shí)可行的全院醫(yī)療建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃并組織實(shí)施。

3.有健全的醫(yī)療工作制度，切實(shí)可行的技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

4.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見。必備的質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、院內(nèi)感染控制委員會(huì)、病案管理委員會(huì)。

5.加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。

6.非國(guó)家認(rèn)定資格的技術(shù)人員，不得直接從事醫(yī)療醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。

（五）護(hù)理管理

按《護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審辦法》的有關(guān)要求管理。

（六）教學(xué)、科研管理 教學(xué)：

1.有健全的教學(xué)管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。

2.有切實(shí)可行的教學(xué)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。3.有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。

4.有相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施與設(shè)備。

5.衛(wèi)生部認(rèn)定的“教學(xué)醫(yī)院”，按衛(wèi)生部《全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》（待發(fā)）進(jìn)行管理。

科研：

1.有專（兼）職人員負(fù)責(zé)科研管理并有相應(yīng)的工作制度。2.建立科技人員、科研成果檔案。3.有鼓勵(lì)開展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度。

2.應(yīng)設(shè)立圖書館（室），并且有足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。3.有處理醫(yī)療、管理和圖書情報(bào)信息的專職管理人員。4.院內(nèi)各部門提供的信息應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，并及時(shí)分析、反饋與利用。

（八）計(jì)量管理

根據(jù)《中華人民共和國(guó)計(jì)量法》，醫(yī)院必須加強(qiáng)計(jì)量工作管理。

1.有負(fù)責(zé)計(jì)量管理工作的部門或人員。2.建立有關(guān)計(jì)量管理制度，主要包括：（1）計(jì)量管理辦法。(2)計(jì)量人員崗位責(zé)任制。（3）計(jì)量器具周期檢定制度。3.采用國(guó)家法定計(jì)量單位。

4.在用強(qiáng)制檢定計(jì)量器具均應(yīng)進(jìn)行周期檢查。

（九）財(cái)務(wù)管理

1.設(shè)有財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，人員編制合理，職責(zé)范圍明確，并有健全的崗位責(zé)任制度和工作制度。

2.設(shè)有專（兼）職收費(fèi)管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，接受群眾監(jiān)督。

3.會(huì)計(jì)憑證、帳簿、報(bào)表符合會(huì)計(jì)制度。4.建立會(huì)計(jì)檔案和管理制度。

5.有健全的財(cái)會(huì)監(jiān)督制度，對(duì)違反財(cái)經(jīng)、物價(jià)紀(jì)律現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)嚴(yán)肅處理。

（十）審計(jì)管理

1.設(shè)有與財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)相平行的審計(jì)機(jī)構(gòu)或者職級(jí)相應(yīng)的審計(jì)人員，人員編制合理，并具有一定的審計(jì)專業(yè)知識(shí)。

2.對(duì)財(cái)務(wù)收支及有關(guān)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)行經(jīng)常性審計(jì)監(jiān)督。3.對(duì)資金財(cái)產(chǎn)的安全、完整以及各項(xiàng)內(nèi)部控制制度的健全、有效，進(jìn)行監(jiān)督檢查。

4.經(jīng)常檢查、評(píng)估資金、財(cái)產(chǎn)的使用效益并提出改進(jìn)建議。5.無(wú)重大損失浪費(fèi)、貪污盜竊和嚴(yán)重違反財(cái)經(jīng)法規(guī)事件。

（十一）設(shè)備管理

1.有健全的管理組織，實(shí)行計(jì)劃管理。2.萬(wàn)元以上大型精密儀器購(gòu)置要有適宜性和可行性論證，進(jìn)貨要驗(yàn)收，使用有專人保管。

3.醫(yī)療設(shè)備有定期的保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。

（十二）總務(wù)管理

1.有健全的總務(wù)管理機(jī)構(gòu)、崗位職責(zé)和工作制度。2.一般物資實(shí)行定額管理，有健全的采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢等制度。

3.主動(dòng)、及時(shí)為全院各科室特別是臨床科室服務(wù)，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.有意外情況下的供電措施，確保臨時(shí)照明。

5.救護(hù)車配有基本設(shè)備、藥品，隨叫隨到，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.醫(yī)院的新建、改建和擴(kuò)建，要經(jīng)過(guò)可行性論證，適應(yīng)總體發(fā)展規(guī)劃，資料保存完整。

2.新醫(yī)院選址、布局、設(shè)計(jì)要合理，符合建筑規(guī)范及衛(wèi)生學(xué)要求。

3.醫(yī)院各部分（門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)的要求）。4.醫(yī)院舊建筑有維修計(jì)劃及預(yù)算，并認(rèn)真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

四、質(zhì)量管理

（一）醫(yī)院應(yīng)有切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

（二）有院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織。

（三）質(zhì)量管理的重點(diǎn)是：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研和病案質(zhì)量等。

（四）有質(zhì)量教育、監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)制度及改進(jìn)方案。

（五）院內(nèi)感染控制

1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部下發(fā)的《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。

2.有全院性控制感染方案、對(duì)策、措施、效果與評(píng)價(jià)。3.建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報(bào)告制度。傳染病房的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

4.有院內(nèi)感染控制的在職教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無(wú)菌觀念和進(jìn)行正確無(wú)菌技術(shù)操作。

5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監(jiān)控措施。

7.現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定要求。

五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

1.具有強(qiáng)有力的思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。2.制定有關(guān)思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，做好全院職工經(jīng)常性思想政治工作，定期組織學(xué)習(xí)，進(jìn)行研究分析總結(jié)。

4.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，有醫(yī)德教育措施。嚴(yán)格實(shí)行崗前教育制度。

第三篇：二甲醫(yī)院評(píng)審涉及“考核”的條款

涉及“考核”的條款

1、醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。

2、培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。（1.4.4.1 開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力）

3、有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。（1.5.3.1 開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作）

4、2.1.2.1 檢驗(yàn)科、CT室、核磁室、動(dòng)態(tài)心電等預(yù)約檢查可分時(shí)間段預(yù)約，要有工作制度并實(shí)施考核。

5、2.3.1.3 急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。

6、2.3.1.3 若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則固定醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。

7、2.3.5.2 有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。

8、4.1.3.1 醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。

9、4.2.1.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。10、4.2.1.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。

11、4.2.3.1 有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

12、4.2.4.2 組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。

13、4.4.2.1 對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。

14、4.5.2.3 實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。（規(guī)范使用與管理抗菌藥物）

15、4.5.2.4 不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)士配制。（規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法）

16、4.5.6.3 將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。

17、4.7.1.3 麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。

18、4.7.5.1 對(duì)麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

19、4.7.6.1 對(duì)參與疼痛評(píng)估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

20、4.7.8.2 對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核。（開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)）

21、4.8.3.1 對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。

22、4.8.3.1 護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。（醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入幾授權(quán)管理）

23、4.9.2.2 落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格后方可上崗，對(duì)不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)。（對(duì)感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)）

24、4.9.5.1 傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率≥95%。（定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練）

25、4.10.4.1 有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評(píng)價(jià)考核制度。

26、4.11.2.2 對(duì)相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。（有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和指控標(biāo)準(zhǔn)，有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程）

27、4.14.3.1 定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。

28、4.14.5.7 醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。

29、4.14.5.7 醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。

30、4.14.5.7 藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。

31、4.15.3.1 大型生化分析儀操作人員經(jīng)過(guò)考核后，持證上崗。32、4.15.3.1 醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV 初篩實(shí)驗(yàn)室等”，則檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作。（可選）

33、4.15.3.2 不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過(guò)考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。

34、4.16.2.2 有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。（有具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事書中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理的診斷工作）

35、4.16.6.8 有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序。

36、4.17.5.1 質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。（有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量）

37、4.18.1.1.有“臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則”和考核辦法。

38、4.18.2.1 工作人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。（輸血科（血庫(kù)）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求）

39、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。（有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范）

40、4.19.2.1 有培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對(duì)不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。（有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)）

41、4.19.2.1 有培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對(duì)不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。（有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)）

42、4.19.6.1 開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。

43、4.19.7.1 有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。

44、4.23.4.1 有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。（有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師）

45、4.23.4.2 臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。.職能部門定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。

46、4.23.5.3 醫(yī)院將“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的填寫質(zhì)量作住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。

47、6.2.2.3 實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，有考核辦法。（加強(qiáng)管理部門的效能建設(shè)，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制）

48、6.4.2.1 科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)。

49、6.4.3.1 有培訓(xùn)考核記錄并將考核結(jié)果列入個(gè)人技術(shù)檔案。

50、6.4.3.3 有定期繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)檢查，持續(xù)改進(jìn)工作，檢查結(jié)果與科室、個(gè)人考核掛鉤。

51、6.4.3.3 有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育信息庫(kù)，有包括全院科室、個(gè)人實(shí)施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的統(tǒng)計(jì)、評(píng)價(jià)、考核等資料。

52、6.5.5.2 有人員錄用、教育培訓(xùn)、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度。

53、6.5.5.2 對(duì)專職技術(shù)人員加強(qiáng)監(jiān)管，有工作日志、考核記錄和完整的技術(shù)檔案。

54、6.6.4.1 有價(jià)格管理人員考核相關(guān)制度和記錄。

55、6.6.7.1 建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。

56、6.6.7.2 定期進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核。

57、6.7.1.2 有各級(jí)各類人員履職督查和考核。（將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求納入各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)）

58、6.8.7.1 消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。

59、6.8.8.1 有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)管考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。（遵守國(guó)家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，且操作人員并掌握技術(shù)操作規(guī)程）

60、6.8.10.1 有考核記錄，對(duì)違約事實(shí)根據(jù)合同落實(shí)違約責(zé)任。（制定醫(yī)院外包業(yè)務(wù)管理制度）

61、6.9.2.1 對(duì)醫(yī)學(xué)裝備使用人員進(jìn)行應(yīng)用培訓(xùn)和考核，合格后方可上崗操作。

第四篇：二甲醫(yī)院評(píng)審涉及“督導(dǎo)”的條款

涉及“督導(dǎo)”的條款1、1.4.4.2A有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。（醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策）

2、2.4.1.1B職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者）。

3、2.4.2.1A職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)）。

4、2.4.2.2A職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（為患者提供入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助）。

5、2.4.4.1B職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)）。

6、2.4.5.1B職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施知曉度）。

7、2.5.1.1B職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，方便患者就醫(yī)）。

8、2.5.2.1B職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目）。

9、2.5.3.1B職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥猓?。

10、2.6.1.1B職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)）★11、2.6.2.1B職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（向患者、家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄）。

12、2.7.1.1B職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。）★13、2.7.1.2B職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（妥善處理醫(yī)療糾紛）。

14、2.8.1.1A職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)）。

15、2.8.4.1B職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施）。

16、3.1.2.1A職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作）★17、3.1.3.1A職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度）。

18、3.1.4.1B職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等）。

19、3.2.1.1B職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方）。

20、3.2.2.1A職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程）。

21、3.2.3.1B職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（有危急值報(bào)告制度與處置流程）。

22、3.3.1.1A職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度）。

23、3.3.2.1A職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程）。

24、3.3.3.1A職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程）★25、3.4.1.1B職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施）。

26、3.4.2.1B職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求）★27、3.5.1.1B職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度）。

28、3.5.1.2B職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”）

29、3.5.2.1B.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)）

30、4.1.2.2B依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。（醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中各發(fā)揮各自作用）

31、4.2.2.2B院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。（執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度）

32、4.2.2.3B對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。（有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南）

33、4.14.2.6A職能部門對(duì)調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作。（落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性）

34、4.18.1.1B職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄。（依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件）

35、4.18.1.2A職能部門督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。（醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循）

36、4.18.3.1B職能部門會(huì)同輸血科（血庫(kù)）對(duì)各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題督促整改。（嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，用血合理）

37、4.19.6.1B職能部門對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對(duì)科室存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。（用抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度）

38、4.23.4.2C職能部門定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。（有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織）

39、5.5.1.3B職能部門對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見。（手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案）

40、6.2.2.3B對(duì)目標(biāo)責(zé)任的落實(shí)情況有定期督導(dǎo)檢查。（加強(qiáng)管理部門的效能建設(shè)，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制）

41、6.4.3.3C有定期繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)檢查，持續(xù)改進(jìn)工作，檢查結(jié)果與科室、個(gè)人考核掛鉤。（實(shí)施衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度）

42、6.7.1.3B對(duì)上述工作督導(dǎo)檢查，其結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)。（文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者）

第五篇：二甲醫(yī)院評(píng)審涉及“監(jiān)管”的條款.

涉及“監(jiān)管”的條款1、1.4.5.1 B 有主管職能部門監(jiān)管記錄。（制定應(yīng)急物質(zhì)和設(shè)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道）

2、1.5.4.1 B 職能部門對(duì)工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。（有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果）。

3、2.3.2.2 A 職能部門對(duì)急診搶救工作有監(jiān)管，定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。（醫(yī)院管理部門對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)）

4、2.3.4.1 B 主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。（實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確）

5、2.3.4.2 B 職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。（對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位）★6、2.3.4.3 B 職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。（有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診）

7、2.3.5.1 B 職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。（儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)）

8、2.3.5.2 B 職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。（醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能）

9、2.4.3.1 B 實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，有改善實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的措施。（在國(guó)家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度）

10、2.6.3.1 A 實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對(duì)監(jiān)管情況有評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。（開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。）

11、2.6.4.1 A 有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。（保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰）

12、2.8.2.1 C 有指定部門監(jiān)管。（急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)）

13、3.1.2.1 A 各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。（在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)

施正確的操作）

14、3.1.3.1 B 各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。（完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度）

15、3.2.2.1 B 各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。（有緊急情況下口頭遺囑的相關(guān)制度與流程）

16、3.3.1.1 B 各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。（有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)管理制度）

17、3.4.1.1 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

18、3.10.1.1 A 職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。（針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇）

19、4.1.1.1 B 院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見。（有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人）

20、4.2.1.1 A 用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。（有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施）

21、4.2.1.2 C 有主管職能部門監(jiān)管。（有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施）

22、4.2.1.2 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。（有治療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施）

23、4.2.1.2 A 用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。（有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施）

24、4.2.2.2 C 有主管職能部門監(jiān)管。（執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度）

25、4.2.2.2 A 用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。（執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度）

26、4.3.1.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。（依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)）

27、4.3.1.2 B 職能部門和倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)施，履行全程監(jiān)管。（醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī)院，則本項(xiàng)為“必選”）

28、4.3.2.1 A 職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。（建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理）

29、4.3.3.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。（有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施）

30、4.3.3.2 B 職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。（有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理）

31、4.3.3.2 A 職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)。實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。（有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理）

32、4.3.4.1 B 醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。（有臨床科研項(xiàng)目使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)）

33、4.3.5.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。（對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度）★34、4.3.5.2 B 隨機(jī)抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評(píng)價(jià)監(jiān)管授權(quán)情況。（建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理）

35、4.5.1.1 B 職能部門對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。（由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷）

36、4.5.3.2 A 監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率≥95%。（每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)）

37、4.5.4.1 A 主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。(有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程38、4.5.6.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。（有科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理）

39、4.5.6.3 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施。（根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)）

40、4.5.6.5 C 有職能部門監(jiān)管。（對(duì)住院超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)）

41、4.5.6.5 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。（對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)）

42、4.5.7.3 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（新生兒室感染管理符合規(guī)范）

43、4.6.1.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件）

44、4.6.2.2 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（根據(jù)臨床

診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制定手術(shù)治療計(jì)劃或方案）★45、4.6.3.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（在患者手術(shù)前履行知情同意）

46、4.6.4.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論。（有重大手術(shù)報(bào)告審批制度）

47、4.6.4.2 B 職能職能部門部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全）

48、4.6.5.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度）

49、4.6.6.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄）

50、4.6.6.2 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄）

51、4.6.7.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃）

52、4.6.7.2 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位）

53、4.6.8.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。（有科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄）

54、4.7.2.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。（有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度）

55、4.7.2.2 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。（有具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃）

56、4.7.8.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋。（有科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理）

57、4.8.2.1 A 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。（有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重評(píng)分”）★58、4.8.3.2 B 職能部門對(duì)多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施。（實(shí)施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師及以上人員支持與負(fù)責(zé)）

59、4.8.4.1 A 有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。（有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所

致泌尿系統(tǒng)感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行）★ 60、4.8.5.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。（由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理）

61、4.8.5.2 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。（重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施）

62、4.9.2.3 B.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。（落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施）

63、4.9.3.1 B 有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期對(duì)落實(shí)情況監(jiān)督檢查。（為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施）

64、4.9.3.2 B 職能部門履行監(jiān)管，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。（按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物）

65、4.9.4.1 C 專職管理人員負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告卡的收集、匯總登記、核對(duì)以及監(jiān)管工作。（有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)）

66、4.9.4.1 B.職能部門對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告履行監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)整改。（有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)）

67、4.10.2.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析和反饋。（有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范）

68、4.10.3.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析和反饋。（根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥房）

69、4.10.3.1 B.職能部門依據(jù)合同對(duì)外包服務(wù)實(shí)行監(jiān)管。（根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥房）

70、4.12.1.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、總結(jié)、反饋和整改措施。（實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務(wù)范圍有明確界定）

71、4.13.1.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。（精神科設(shè)置獲衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，取得執(zhí)業(yè)許可登記，服務(wù)范圍明確）

72、4.13.3.1 B 有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。（依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向監(jiān)護(hù)人提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育）

73、4.13.4.1 B 有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在問(wèn)題督促整改。（為精神病患者的軀體疾病提供多科聯(lián)合診療服務(wù)）

74、4.13.4.2 B 有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在問(wèn)題督促整改。（有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范流程，有相關(guān)培訓(xùn)教育）

75、4.13.4.3 B 有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在問(wèn)題督促整改。（預(yù)防和處理其他科精神問(wèn)題的能力與質(zhì)量）

76、4.13.5.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在問(wèn)題督促整改。（為精神病患者提供出院健康指導(dǎo)與隨訪）

77、4.15.1.4 B 有職能部門監(jiān)管記錄。（有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程）78、4.15.2.7 B 職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。（實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求）

79、4.15.2.8 B 職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。（實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排人進(jìn)行監(jiān)督）

80、4.15.2.9 B 有職能部門監(jiān)管的記錄。（實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度）

81、4.15.2.9 A 針對(duì)監(jiān)管情況，持續(xù)改進(jìn)危險(xiǎn)品管理工作。（實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度）

82、4.15.6.2 B 實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。（有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等制度）

83、4.15.6.2 B 根據(jù)監(jiān)管情況，針對(duì)存在問(wèn)題落實(shí)整改措施。（有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等制度）

84、4.16.3.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的提出改進(jìn)措施。（有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)復(fù)合規(guī)定）

85、4.16.4.1 B 主管職能部門對(duì)相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。（病理診斷按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度）★86、4.16.4.1 A 根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。（病理診斷按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度）★87、4.17.4.1 B 有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。（有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估）

88、4.18.1.1 C 有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對(duì)全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動(dòng)記錄。（依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件）

89、4.19.4.1 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。

90、4.19.5.1 B 有職能部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。（有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)）

91、4.19.6.1 C 有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。（有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度）

92、4.19.7.2 B 職能部門對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購(gòu)質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改。（有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑）

93、4.19.7.3 B 職能部門對(duì)落實(shí)情況有監(jiān)管、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。（醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒劑滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒的滅菌效果監(jiān)測(cè)原始記錄與報(bào)告）

94、4.20.7.2 B 職能部門有監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的改進(jìn)情況有評(píng)價(jià)。（建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)記錄，有質(zhì)量安全管理指標(biāo)）

95、4.23.1.2 A 職能部門有監(jiān)管，對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。（制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育）

96、4.23.2.4 A 職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。（住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱）

97、4.23.5.3 A 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)臨床科室與醫(yī)師、對(duì)住院處等相關(guān)部門存在問(wèn)題與缺陷的整改有成效評(píng)價(jià)。（有制度和程序保障“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息填寫、錄入正確、可靠）

98、4.23.6.1 A 職能部門對(duì)病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護(hù)患者隱私。（有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)）

99、4.23.7.2 A 有職能部門監(jiān)管，對(duì)問(wèn)題與缺陷及時(shí)反饋，定期總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)措施有效。（有文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄）

100、5.1.3.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。（建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范）101、5.1.4.2 B 護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。（落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制）

102、5.2.1.2 B 職能部門監(jiān)管并執(zhí)行。（對(duì)各級(jí)護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核）103、5.4.1.1 有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

104、5.5.1.4 C 對(duì)制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問(wèn)題與缺陷。（根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染防范與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督）

105、5.5.2.1 B 上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問(wèn)題與缺陷。（建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求）106、5.5.3.4 A 對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，執(zhí)行率≥95%，評(píng)價(jià)改進(jìn)成效有記錄。（對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，有監(jiān)測(cè)記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護(hù)理措施）

107、6.1.3.1 B 職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。（有具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)）★108、6.1.5.1 B 職能部門及科室對(duì)規(guī)章制度和崗位職責(zé)、診療規(guī)范加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施。（制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對(duì)職工進(jìn)行培訓(xùn)與教育，提高職工認(rèn)真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺(jué)性）

109、6.4.1.4 A 有崗位任職資格落實(shí)情況監(jiān)管，無(wú)未經(jīng)注冊(cè)開展執(zhí)業(yè)或跨專業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)。（專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格）

110、6.4.1.5 B 主管職能部門按照制度和流程，落實(shí)監(jiān)督檢查，有監(jiān)管記錄。（有人員緊急替代機(jī)制，以保持人獲得連貫診療）

111、6.4.2.1 A 職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。（衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用）★112、6.4.2.2 A 職能部門對(duì)管轄范圍內(nèi)的外來(lái)短期工作人員進(jìn)行監(jiān)管，有詳細(xì)的監(jiān)管記錄，有工作質(zhì)量追蹤與成效評(píng)價(jià)。（外來(lái)短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理）

113、6.4.5.1 A 主管的職能部門有監(jiān)管記錄、職業(yè)損害根因分析、職業(yè)安全評(píng)價(jià)，制定改進(jìn)措施并得到落實(shí)。（貫徹與執(zhí)行《中華人民共和黨勞動(dòng)法》等國(guó)家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育）

114、6.5.4.1 B 有安全監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)處理安全預(yù)警，改進(jìn)安全保障系統(tǒng)。（加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護(hù)）

115、6.5.5.1 A 加強(qiáng)信息建設(shè)經(jīng)費(fèi)審計(jì)與監(jiān)管，保障投入效益。（信息化建設(shè)有

經(jīng)費(fèi)保障）

116、6.5.5.2 A 對(duì)專職技術(shù)人員加強(qiáng)監(jiān)管，有工作日志、考核記錄和完整的技術(shù)檔案。（信息系統(tǒng)專職技術(shù)人員配置合理并有專業(yè)培訓(xùn)）

117、6.6.3.2 B 有對(duì)醫(yī)院資產(chǎn)管理的監(jiān)管機(jī)制，定期分析評(píng)價(jià)，國(guó)有資產(chǎn)保值增值。（控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高國(guó)有資產(chǎn)使用效益）

118、6.6.3.2 A 有根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)建議，持續(xù)改進(jìn)資產(chǎn)管理工作，資產(chǎn)負(fù)債率、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率等指標(biāo)控制在合理范圍內(nèi)。（控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高國(guó)有資產(chǎn)使用效益）

119、6.6.4.2 C 有醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度與監(jiān)管措施。（健全、完善的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制和醫(yī)藥價(jià)格管理制度）

120、6.6.4.2 A 定期對(duì)各部門、各科室的價(jià)格執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)管結(jié)果納入科室考核。（健全、完善的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制和醫(yī)藥價(jià)格管理制度）

121、6.6.7.1 A 有定期進(jìn)行預(yù)算制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管，提高預(yù)算管理水平。（按照預(yù)算管理制度，編制醫(yī)院預(yù)算）

122、6.7.3.1 C 有職能部門負(fù)責(zé)監(jiān)管。（有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過(guò)職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束）

123、6.8.3.1 C 若實(shí)施膳食“服務(wù)外包”的，醫(yī)院需確認(rèn)供應(yīng)商生產(chǎn)、運(yùn)輸及院內(nèi)分送場(chǎng)所的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國(guó)家食品衛(wèi)生法規(guī)要求，并具有政府監(jiān)管部門的

證明文件。（有專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任）

124、6.8.3.1 B 建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管制度與程序，保障食品安全，滿足供應(yīng)，開展監(jiān)管評(píng)價(jià)。（有專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任）

125、6.8.3.2 B 有監(jiān)管評(píng)價(jià)及相關(guān)記錄。（食品原料采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求）

126、6.8.3.2 A 根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)食品衛(wèi)生管理。（食品原料采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求）

127、6.8.4.1 B 職能部門對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況有監(jiān)管評(píng)價(jià)和記錄。（建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)）

128、6.8.4.1 A 有根據(jù)監(jiān)管情況的改進(jìn)措施并得到落實(shí)。（建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)）

129、6.8.4.2 B 有安全防護(hù)的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料（工作人員的安全防護(hù)符合

規(guī)定）

130、6.8.4.2 A 有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)安全防護(hù)的措施并得到落實(shí)。（工作人員的安全防護(hù)符合規(guī)定）

131、6.8.4.3 B 職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。（醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定）★132、6.8.4.3 A 有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。（醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定）★133、6.8.5.1 A 有職能部門對(duì)安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)管，并有持續(xù)改進(jìn)成效。（安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理，崗位職責(zé)明確）

134、6.8.6.1 B 有完整的監(jiān)管記錄和維護(hù)記錄。（安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)繞、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)）

135、6.8.6.2 A 有監(jiān)管記錄及根據(jù)存在問(wèn)題采取相應(yīng)的管理措施并得到落實(shí)。（合理使用視頻監(jiān)控資源）

136、6.8.7.1 C 加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。（消防安全管理）★137、6.8.7.2 B 主管職能部門有完整的特種設(shè)備清單和檔案資料，有監(jiān)管記錄。（加強(qiáng)特種設(shè)備管理）

138、6.8.7.3 B 加強(qiáng)危險(xiǎn)品監(jiān)管，重點(diǎn)為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險(xiǎn)品和危險(xiǎn)設(shè)施。（加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理）

139、6.8.7.3 A 職能部門有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整改的措施并得到落實(shí)。（加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理）

140、6.8.8.1 A 有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)管考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。（遵守國(guó)家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，且操作人員應(yīng)掌握技術(shù)操作規(guī)程）

141、6.8.9.1 B 有上述工作的監(jiān)管，制訂并落實(shí)改進(jìn)環(huán)境衛(wèi)生工作的計(jì)劃和措施。（環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適）

142、6.9.1.1 A 有監(jiān)管和考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。（建立醫(yī)學(xué)裝備管理部門）

143、6.9.2.2 B 有醫(yī)學(xué)裝備管理制度與崗位職責(zé)的監(jiān)管與考核機(jī)制。（制定相關(guān)工作制度、職責(zé)和工作流程）

143、6.9.2.2 A 有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行改進(jìn)的措施并得到落實(shí)。（制定相關(guān)工作制

度、職責(zé)和工作流程）144、6.9.3.1 A 有實(shí)施醫(yī)學(xué)裝備配置方案的全程監(jiān)管和審計(jì)以及完整的相關(guān)資料。（制定常規(guī)與大型醫(yī)學(xué)裝備配置方案）145、6.9.5.1 B 裝備管理部門對(duì)設(shè)備使用情況定期監(jiān)管，提供技術(shù)服務(wù)和咨詢指 導(dǎo)。（建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度，職能部門加強(qiáng)監(jiān)管，提供咨 詢服務(wù)與技術(shù)指導(dǎo)）146、6.9.5.1 A 職能部門根據(jù)監(jiān)管和考核情況對(duì)全院設(shè)備操作和維護(hù)情況的分析 報(bào)告，規(guī)范使用，減少誤操作，提高設(shè)備的使用周期。（建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員 操作培訓(xùn)和考核制度，職能部門加強(qiáng)監(jiān)管，提供咨詢服務(wù)與技術(shù)指導(dǎo)）147、6.9.6.1 A 有根據(jù)對(duì)裝備使用監(jiān)管分析提出整改措施并得到落實(shí)。（建立保 障裝備的管理制度與規(guī)范）148、6.9.6.2 B 職能部門對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí) 時(shí)監(jiān)管。（用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)）★ 149、6.9.6.3 B 有裝備應(yīng)急調(diào)配演練和監(jiān)管。（建立全院保障裝備應(yīng)急調(diào)配機(jī)制）150、6.9.6.3 A 有根據(jù)監(jiān)管提出整改措施并得到落實(shí)。（建立全院保障裝備應(yīng)急 調(diào)配機(jī)制）151、6.9.7.1 A 有監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告，有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。（加 強(qiáng)醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械管理）152、6.9.8.1 B 有落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件的監(jiān)管與分析。（成立 醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與安全管理小組。建立質(zhì)量與安全指標(biāo)，能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng) 價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果記錄）153、6.10.1.2 A 信息公開工作部門對(duì)公開的信息進(jìn)行監(jiān)管，及時(shí)更新有關(guān)信息。（按照有關(guān)規(guī)定，明確應(yīng)當(dāng)公開的信息）