第一篇：二甲醫(yī)院評審涉及“監(jiān)管”的條款
二級綜合醫(yī)院涉及第四章“監(jiān)管”的條款1、4.1.1.1B院領(lǐng)導分工負責督、監(jiān)管導各職能部門、醫(yī)護技各科室實施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見。（有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責任人）
2、4.2.1.1A用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。（有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施）
3、4.2.1.2C有主管職能部門監(jiān)管。（有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施）
4、4.2.1.2B職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。（有治療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施）
5、4.2.1.2A用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。（有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施）
6、4.2.2.2C有主管職能部門監(jiān)管。（執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度）
7、4.2.2.2A用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。（執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度）
8、4.3.1.1B職能部門履行監(jiān)管職責。（依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務，與功能任務相適應）
9、4.3.1.2B職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)實施，履行全程監(jiān)管。（醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用資格”的醫(yī)院，則本項為“必選”）
10、4.3.2.1A職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。（建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理）
11、4.3.3.1B職能部門履行監(jiān)管職責。（有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施）
12、4.3.3.2B職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。（有新技術(shù)準入與風險管理）
13、4.3.3.2A職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。（有新技術(shù)準入與風險管理）
14、4.3.4.1B醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責明確，履行監(jiān)管職能。（有臨床科研項目使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)）
15、4.3.5.1B職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。（對-1-
實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度）★16、4.3.5.2B隨機抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評價監(jiān)管授權(quán)情況。（建立相應的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理）
17、4.5.1.1B職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責。（由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷）
18、4.5.3.2A監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率≥95%。（每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負責評價與核準）
19、4.5.4.1A主管職能部門履行監(jiān)管職責。(有院內(nèi)會診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與流程)
20、4.5.6.1B職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。（有科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理）
21、4.5.6.3B職能部門履行監(jiān)管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。（根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價）
22、4.5.6.5C有職能部門監(jiān)管。（對住院超過30天的患者進行管理與評價）
23、4.5.6.5B職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。（對住院時間超過30天的患者進行管理與評價）
24、4.5.7.3B職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（新生兒室感染管理符合規(guī)范）
25、4.6.1.1B職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。（有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件）
26、4.6.2.2B職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制定手術(shù)治療計劃或方案）★27、4.6.3.1B職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（在患者手術(shù)前履行知情同意）
28、4.6.4.1B職能部門履行監(jiān)管職責，必要時參加術(shù)前討論。（有重大手術(shù)報告審批制度）
29、4.6.4.2B職能職能部門部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全）
30、4.6.5.1B職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（按照《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預防與控制工作，有手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用的制度）
31、4.6.6.1B職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（按照《病
歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄）
32、4.6.6.2B職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄）
33、4.6.7.1B職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務計劃）
34、4.6.7.2B職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（手術(shù)后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位）
35、4.6.8.1B職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。（有科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄）
36、4.7.2.1B職能部門履行監(jiān)管職責，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施。（有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度）
37、4.7.2.2B職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進措施。（有具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃）
38、4.7.8.1B職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析、反饋。（有科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理）
39、4.8.2.1A職能部門履行監(jiān)管職責。（有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重評分”）★40、4.8.3.2B職能部門對多學科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進措施。（實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員支持與負責）
41、4.8.4.1A有職能部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。（有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系統(tǒng)感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行）★42、4.8.5.1B職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。（由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理）
43、4.8.5.2B職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。（重癥醫(yī)學科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預案、制度與質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施）
44、4.9.2.3B.職能部門履行監(jiān)管職責。（落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施）
45、4.9.3.1B有職能部門履行監(jiān)管職責，定期對落實情況監(jiān)督檢查。（為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施）
46、4.9.3.2B職能部門履行監(jiān)管，對落實情況進行監(jiān)督檢查。（按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物）
47、4.9.4.1C專職管理人員負責傳染病報告卡的收集、匯總登記、核對以及監(jiān)管工作。（有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡直報）
48、4.9.4.1B.職能部門對突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告履行監(jiān)管，對存在問題與缺陷及時整改。（有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡直報）
49、4.10.2.1B職能部門履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋。（有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范）
50、4.10.3.1B職能部門履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋。（根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥房）
51、4.10.3.1B.職能部門依據(jù)合同對外包服務實行監(jiān)管。（根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥房）
52、4.12.1.1B職能部門履行監(jiān)管職責，有分析、總結(jié)、反饋和整改措施。（實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務范圍有明確界定）
53、4.13.1.1B職能部門履行監(jiān)管職責。（精神科設(shè)置獲衛(wèi)生行政部門批準，取得執(zhí)業(yè)許可登記，服務范圍明確）
54、4.13.3.1B有職能部門履行監(jiān)管職責。（依據(jù)服務的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向監(jiān)護人提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育）
55、4.13.4.1B有職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題督促整改。（為精神病患者的軀體疾病提供多科聯(lián)合診療服務）
56、4.13.4.2B有職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題督促整改。（有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范流程，有相關(guān)培訓教育）
57、4.13.4.3B有職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題督促整改。（預防和處理其他科精神問題的能力與質(zhì)量）
58、4.13.5.1B職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題督促整改。（為精神病患者提供出院健康指導與隨訪）
59、4.15.1.4B有職能部門監(jiān)管記錄。（有新項目審批及實施流程）
60、4.15.2.7B職能部門有監(jiān)管記錄，有改進措施。（實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求）
61、4.15.2.8B職能部門有監(jiān)管記錄，有改進措施。（實驗室應建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排人進行監(jiān)督）
62、4.15.2.9B有職能部門監(jiān)管的記錄。（實驗室建立化學危險品的管理制度）
63、4.15.2.9A針對監(jiān)管情況，持續(xù)改進危險品管理工作。（實驗室建立化學危險品的管理制度）
64、4.15.6.2B實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。（有完整的標本采集運輸指南、交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等制度）
65、4.15.6.2B根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實整改措施。（有完整的標本采集運輸指南、交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等制度）
66、4.16.3.1B職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題與缺陷的提出改進措施。（有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護復合規(guī)定）
67、4.16.4.1B主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。（病理診斷按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診制度）★68、4.16.4.1A根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。（病理診斷按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診制度）★69、4.17.4.1B有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。（有醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估）
70、4.18.1.1C有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導工作職能并有活動記錄。（依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件）
71、4.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。
72、4.19.5.1B有職能部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應改進措施。（有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進）
73、4.19.6.1C有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責分工明確。（有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度）
74、4.19.7.2B職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時整改。（有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑）
75、4.19.7.3B職能部門對落實情況有監(jiān)管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施。（醫(yī)院消毒供應的清洗消毒劑滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒的滅菌效果監(jiān)測原始記錄與報告）
76、4.20.7.2B職能部門有監(jiān)管，對存在問題與缺陷的改進情況有評價。（建立與完善運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄，有質(zhì)量安全管理指標）
77、4.23.1.2A職能部門有監(jiān)管，對改進措施進行追蹤與成效評價。（制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進行培訓與教育）
78、4.23.2.4A職能部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進有成效。（住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱）
79、4.23.5.3A職能部門履行監(jiān)管職責，對臨床科室與醫(yī)師、對住院處等相關(guān)部門存在問題與缺陷的整改有成效評價。（有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠）
80、4.23.6.1A職能部門對病案服務有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護患者隱私。（有病案服務管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務）
81、4.23.7.2A有職能部門監(jiān)管，對問題與缺陷及時反饋，定期總結(jié)，持續(xù)改進措施有效。（有文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄）
第二篇：二甲醫(yī)院評審涉及“監(jiān)管”的條款.
涉及“監(jiān)管”的條款1、1.4.5.1 B 有主管職能部門監(jiān)管記錄。（制定應急物質(zhì)和設(shè)備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設(shè)備短缺的緊急供應渠道）
2、1.5.4.1 B 職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。（有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果）。
3、2.3.2.2 A 職能部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應能力，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。（醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)）
4、2.3.4.1 B 主管職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。（實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程與規(guī)范，各科室職責明確）
5、2.3.4.2 B 職能部門知曉與履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。（對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位）★6、2.3.4.3 B 職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。（有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診）
7、2.3.5.1 B 職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。（儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標準）
8、2.3.5.2 B 職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。（醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能）
9、2.4.3.1 B 實施雙向轉(zhuǎn)診服務監(jiān)管評價，有改善實施雙向轉(zhuǎn)診的措施。（在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度）
10、2.6.3.1 A 實驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價，有整改措施與持續(xù)改進。（開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。）
11、2.6.4.1 A 有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。（保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰）
12、2.8.2.1 C 有指定部門監(jiān)管。（急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識）
13、3.1.2.1 A 各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。（在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實
施正確的操作）
14、3.1.3.1 B 各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。（完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度）
15、3.2.2.1 B 各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。（有緊急情況下口頭遺囑的相關(guān)制度與流程）
16、3.3.1.1 B 各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。（有手術(shù)患者術(shù)前準備相關(guān)管理制度）
17、3.4.1.1 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。
18、3.10.1.1 A 職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進。（針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇）
19、4.1.1.1 B 院領(lǐng)導分工負責督、監(jiān)管導各職能部門、醫(yī)護技各科室實施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見。（有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責任人）
20、4.2.1.1 A 用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。（有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施）
21、4.2.1.2 C 有主管職能部門監(jiān)管。（有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施）
22、4.2.1.2 B 職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。（有治療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施）
23、4.2.1.2 A 用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。（有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施）
24、4.2.2.2 C 有主管職能部門監(jiān)管。（執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度）
25、4.2.2.2 A 用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。（執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度）
26、4.3.1.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責。（依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務，與功能任務相適應）
27、4.3.1.2 B 職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)實施，履行全程監(jiān)管。（醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用資格”的醫(yī)院，則本項為“必選”）
28、4.3.2.1 A 職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。（建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理）
29、4.3.3.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責。（有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施）
30、4.3.3.2 B 職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。（有新技術(shù)準入與風險管理）
31、4.3.3.2 A 職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。（有新技術(shù)準入與風險管理）
32、4.3.4.1 B 醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責明確，履行監(jiān)管職能。（有臨床科研項目使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)）
33、4.3.5.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。（對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度）★34、4.3.5.2 B 隨機抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評價監(jiān)管授權(quán)情況。（建立相應的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理）
35、4.5.1.1 B 職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責。（由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷）
36、4.5.3.2 A 監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率≥95%。（每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負責評價與核準）
37、4.5.4.1 A 主管職能部門履行監(jiān)管職責。(有院內(nèi)會診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與流程38、4.5.6.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。（有科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理）
39、4.5.6.3 B 職能部門履行監(jiān)管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。（根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價）
40、4.5.6.5 C 有職能部門監(jiān)管。（對住院超過30天的患者進行管理與評價）
41、4.5.6.5 B 職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。（對住院時間超過30天的患者進行管理與評價）
42、4.5.7.3 B 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（新生兒室感染管理符合規(guī)范）
43、4.6.1.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。（有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件）
44、4.6.2.2 B 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（根據(jù)臨床
診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制定手術(shù)治療計劃或方案）★45、4.6.3.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（在患者手術(shù)前履行知情同意）
46、4.6.4.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責，必要時參加術(shù)前討論。（有重大手術(shù)報告審批制度）
47、4.6.4.2 B 職能職能部門部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全）
48、4.6.5.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（按照《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預防與控制工作，有手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用的制度）
49、4.6.6.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄）
50、4.6.6.2 B 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄）
51、4.6.7.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務計劃）
52、4.6.7.2 B 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（手術(shù)后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位）
53、4.6.8.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。（有科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄）
54、4.7.2.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施。（有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度）
55、4.7.2.2 B 職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進措施。（有具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃）
56、4.7.8.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析、反饋。（有科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理）
57、4.8.2.1 A 職能部門履行監(jiān)管職責。（有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重評分”）★58、4.8.3.2 B 職能部門對多學科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進措施。（實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員支持與負責）
59、4.8.4.1 A 有職能部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。（有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所
致泌尿系統(tǒng)感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行）★ 60、4.8.5.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。（由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理）
61、4.8.5.2 B 職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。（重癥醫(yī)學科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預案、制度與質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施）
62、4.9.2.3 B.職能部門履行監(jiān)管職責。（落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施）
63、4.9.3.1 B 有職能部門履行監(jiān)管職責，定期對落實情況監(jiān)督檢查。（為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施）
64、4.9.3.2 B 職能部門履行監(jiān)管，對落實情況進行監(jiān)督檢查。（按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物）
65、4.9.4.1 C 專職管理人員負責傳染病報告卡的收集、匯總登記、核對以及監(jiān)管工作。（有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡直報）
66、4.9.4.1 B.職能部門對突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告履行監(jiān)管，對存在問題與缺陷及時整改。（有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡直報）
67、4.10.2.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋。（有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范）
68、4.10.3.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋。（根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥房）
69、4.10.3.1 B.職能部門依據(jù)合同對外包服務實行監(jiān)管。（根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥房）
70、4.12.1.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責，有分析、總結(jié)、反饋和整改措施。（實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務范圍有明確界定）
71、4.13.1.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責。（精神科設(shè)置獲衛(wèi)生行政部門批準，取得執(zhí)業(yè)許可登記，服務范圍明確）
72、4.13.3.1 B 有職能部門履行監(jiān)管職責。（依據(jù)服務的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向監(jiān)護人提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育）
73、4.13.4.1 B 有職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題督促整改。（為精神病患者的軀體疾病提供多科聯(lián)合診療服務）
74、4.13.4.2 B 有職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題督促整改。（有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范流程，有相關(guān)培訓教育）
75、4.13.4.3 B 有職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題督促整改。（預防和處理其他科精神問題的能力與質(zhì)量）
76、4.13.5.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題督促整改。（為精神病患者提供出院健康指導與隨訪）
77、4.15.1.4 B 有職能部門監(jiān)管記錄。（有新項目審批及實施流程）78、4.15.2.7 B 職能部門有監(jiān)管記錄，有改進措施。（實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求）
79、4.15.2.8 B 職能部門有監(jiān)管記錄，有改進措施。（實驗室應建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排人進行監(jiān)督）
80、4.15.2.9 B 有職能部門監(jiān)管的記錄。（實驗室建立化學危險品的管理制度）
81、4.15.2.9 A 針對監(jiān)管情況，持續(xù)改進危險品管理工作。（實驗室建立化學危險品的管理制度）
82、4.15.6.2 B 實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。（有完整的標本采集運輸指南、交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等制度）
83、4.15.6.2 B 根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實整改措施。（有完整的標本采集運輸指南、交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等制度）
84、4.16.3.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題與缺陷的提出改進措施。（有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護復合規(guī)定）
85、4.16.4.1 B 主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。（病理診斷按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診制度）★86、4.16.4.1 A 根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。（病理診斷按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診制度）★87、4.17.4.1 B 有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。（有醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估）
88、4.18.1.1 C 有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導工作職能并有活動記錄。（依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件）
89、4.19.4.1 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。
90、4.19.5.1 B 有職能部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應改進措施。（有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進）
91、4.19.6.1 C 有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責分工明確。（有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度）
92、4.19.7.2 B 職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時整改。（有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑）
93、4.19.7.3 B 職能部門對落實情況有監(jiān)管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施。（醫(yī)院消毒供應的清洗消毒劑滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒的滅菌效果監(jiān)測原始記錄與報告）
94、4.20.7.2 B 職能部門有監(jiān)管，對存在問題與缺陷的改進情況有評價。（建立與完善運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄，有質(zhì)量安全管理指標）
95、4.23.1.2 A 職能部門有監(jiān)管，對改進措施進行追蹤與成效評價。（制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進行培訓與教育）
96、4.23.2.4 A 職能部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進有成效。（住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱）
97、4.23.5.3 A 職能部門履行監(jiān)管職責，對臨床科室與醫(yī)師、對住院處等相關(guān)部門存在問題與缺陷的整改有成效評價。（有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠）
98、4.23.6.1 A 職能部門對病案服務有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護患者隱私。（有病案服務管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務）
99、4.23.7.2 A 有職能部門監(jiān)管，對問題與缺陷及時反饋，定期總結(jié)，持續(xù)改進措施有效。（有文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄）
100、5.1.3.1 B 職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。（建立護士崗位責任制，推行責任整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范）101、5.1.4.2 B 護理部履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。（落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制）
102、5.2.1.2 B 職能部門監(jiān)管并執(zhí)行。（對各級護士資質(zhì)進行嚴格審核）103、5.4.1.1 有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。
104、5.5.1.4 C 對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問題與缺陷。（根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等要求，建立手術(shù)室感染防范與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督）
105、5.5.2.1 B 上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。（建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求）106、5.5.3.4 A 對手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，執(zhí)行率≥95%，評價改進成效有記錄。（對醫(yī)務人員手衛(wèi)生進行培訓，有監(jiān)測記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護理措施）
107、6.1.3.1 B 職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。（有具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務）★108、6.1.5.1 B 職能部門及科室對規(guī)章制度和崗位職責、診療規(guī)范加強監(jiān)管，對存在問題及時反饋，有改進措施。（制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責和診療規(guī)范。定期對職工進行培訓與教育，提高職工認真履行本崗位職責及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺性）
109、6.4.1.4 A 有崗位任職資格落實情況監(jiān)管，無未經(jīng)注冊開展執(zhí)業(yè)或跨專業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)。（專業(yè)技術(shù)人員具備相應崗位的任職資格）
110、6.4.1.5 B 主管職能部門按照制度和流程，落實監(jiān)督檢查，有監(jiān)管記錄。（有人員緊急替代機制，以保持人獲得連貫診療）
111、6.4.2.1 A 職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。（衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認定與聘用）★112、6.4.2.2 A 職能部門對管轄范圍內(nèi)的外來短期工作人員進行監(jiān)管，有詳細的監(jiān)管記錄，有工作質(zhì)量追蹤與成效評價。（外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理）
113、6.4.5.1 A 主管的職能部門有監(jiān)管記錄、職業(yè)損害根因分析、職業(yè)安全評價，制定改進措施并得到落實。（貫徹與執(zhí)行《中華人民共和黨勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育）
114、6.5.4.1 B 有安全監(jiān)管記錄，定期分析，及時處理安全預警，改進安全保障系統(tǒng)。（加強信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護）
115、6.5.5.1 A 加強信息建設(shè)經(jīng)費審計與監(jiān)管，保障投入效益。（信息化建設(shè)有
經(jīng)費保障）
116、6.5.5.2 A 對專職技術(shù)人員加強監(jiān)管，有工作日志、考核記錄和完整的技術(shù)檔案。（信息系統(tǒng)專職技術(shù)人員配置合理并有專業(yè)培訓）
117、6.6.3.2 B 有對醫(yī)院資產(chǎn)管理的監(jiān)管機制，定期分析評價，國有資產(chǎn)保值增值。（控制醫(yī)院債務規(guī)模，加強資產(chǎn)管理，提高國有資產(chǎn)使用效益）
118、6.6.3.2 A 有根據(jù)監(jiān)管評價建議，持續(xù)改進資產(chǎn)管理工作，資產(chǎn)負債率、流動比率、速動比率等指標控制在合理范圍內(nèi)。（控制醫(yī)院債務規(guī)模，加強資產(chǎn)管理，提高國有資產(chǎn)使用效益）
119、6.6.4.2 C 有醫(yī)藥收費復核制度與監(jiān)管措施。（健全、完善的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和醫(yī)藥價格管理制度）
120、6.6.4.2 A 定期對各部門、各科室的價格執(zhí)行情況進行監(jiān)管，監(jiān)管結(jié)果納入科室考核。（健全、完善的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和醫(yī)藥價格管理制度）
121、6.6.7.1 A 有定期進行預算制度執(zhí)行情況進行監(jiān)管，提高預算管理水平。（按照預算管理制度，編制醫(yī)院預算）
122、6.7.3.1 C 有職能部門負責監(jiān)管。（有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束）
123、6.8.3.1 C 若實施膳食“服務外包”的，醫(yī)院需確認供應商生產(chǎn)、運輸及院內(nèi)分送場所的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求，并具有政府監(jiān)管部門的
證明文件。（有專職部門或?qū)Ｈ素撠熱t(yī)院膳食服務，并建立健全各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責任）
124、6.8.3.1 B 建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務質(zhì)量監(jiān)管制度與程序，保障食品安全，滿足供應，開展監(jiān)管評價。（有專職部門或?qū)Ｈ素撠熱t(yī)院膳食服務，并建立健全各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責任）
125、6.8.3.2 B 有監(jiān)管評價及相關(guān)記錄。（食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求）
126、6.8.3.2 A 根據(jù)監(jiān)管情況改進食品衛(wèi)生管理。（食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求）
127、6.8.4.1 B 職能部門對制度與崗位職責落實情況有監(jiān)管評價和記錄。（建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責）
128、6.8.4.1 A 有根據(jù)監(jiān)管情況的改進措施并得到落實。（建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責）
129、6.8.4.2 B 有安全防護的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料（工作人員的安全防護符合
規(guī)定）
130、6.8.4.2 A 有根據(jù)監(jiān)管情況改進安全防護的措施并得到落實。（工作人員的安全防護符合規(guī)定）
131、6.8.4.3 B 職能部門依據(jù)相關(guān)標準和規(guī)范進行監(jiān)管。（醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定）★132、6.8.4.3 A 有根據(jù)監(jiān)管情況改進工作的具體措施并得到落實。（醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定）★133、6.8.5.1 A 有職能部門對安全保衛(wèi)工作進行監(jiān)管，并有持續(xù)改進成效。（安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理，崗位職責明確）
134、6.8.6.1 B 有完整的監(jiān)管記錄和維護記錄。（安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點環(huán)繞、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準）
135、6.8.6.2 A 有監(jiān)管記錄及根據(jù)存在問題采取相應的管理措施并得到落實。（合理使用視頻監(jiān)控資源）
136、6.8.7.1 C 加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。（消防安全管理）★137、6.8.7.2 B 主管職能部門有完整的特種設(shè)備清單和檔案資料，有監(jiān)管記錄。（加強特種設(shè)備管理）
138、6.8.7.3 B 加強危險品監(jiān)管，重點為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設(shè)施。（加強危險品管理）
139、6.8.7.3 A 職能部門有根據(jù)監(jiān)管情況進行整改的措施并得到落實。（加強危險品管理）
140、6.8.8.1 A 有對相關(guān)人員進行監(jiān)管考核機制，有監(jiān)管和考核記錄。（遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應具有上崗證、操作證，且操作人員應掌握技術(shù)操作規(guī)程）
141、6.8.9.1 B 有上述工作的監(jiān)管，制訂并落實改進環(huán)境衛(wèi)生工作的計劃和措施。（環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適）
142、6.9.1.1 A 有監(jiān)管和考核機制，有監(jiān)管和考核記錄。（建立醫(yī)學裝備管理部門）
143、6.9.2.2 B 有醫(yī)學裝備管理制度與崗位職責的監(jiān)管與考核機制。（制定相關(guān)工作制度、職責和工作流程）
143、6.9.2.2 A 有根據(jù)監(jiān)管情況進行改進的措施并得到落實。（制定相關(guān)工作制
度、職責和工作流程）144、6.9.3.1 A 有實施醫(yī)學裝備配置方案的全程監(jiān)管和審計以及完整的相關(guān)資料。（制定常規(guī)與大型醫(yī)學裝備配置方案）145、6.9.5.1 B 裝備管理部門對設(shè)備使用情況定期監(jiān)管，提供技術(shù)服務和咨詢指 導。（建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓和考核制度，職能部門加強監(jiān)管，提供咨 詢服務與技術(shù)指導）146、6.9.5.1 A 職能部門根據(jù)監(jiān)管和考核情況對全院設(shè)備操作和維護情況的分析 報告，規(guī)范使用，減少誤操作，提高設(shè)備的使用周期。（建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員 操作培訓和考核制度，職能部門加強監(jiān)管，提供咨詢服務與技術(shù)指導）147、6.9.6.1 A 有根據(jù)對裝備使用監(jiān)管分析提出整改措施并得到落實。（建立保 障裝備的管理制度與規(guī)范）148、6.9.6.2 B 職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實 時監(jiān)管。（用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)）★ 149、6.9.6.3 B 有裝備應急調(diào)配演練和監(jiān)管。（建立全院保障裝備應急調(diào)配機制）150、6.9.6.3 A 有根據(jù)監(jiān)管提出整改措施并得到落實。（建立全院保障裝備應急 調(diào)配機制）151、6.9.7.1 A 有監(jiān)管情況與不良事件的分析報告，有改進措施并得到落實。（加 強醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理）152、6.9.8.1 B 有落實各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件的監(jiān)管與分析。（成立 醫(yī)學裝備質(zhì)量與安全管理小組。建立質(zhì)量與安全指標，能開展定期評價活動，解讀評 價結(jié)果，有持續(xù)改進效果記錄）153、6.10.1.2 A 信息公開工作部門對公開的信息進行監(jiān)管，及時更新有關(guān)信息。（按照有關(guān)規(guī)定，明確應當公開的信息）
第三篇：二甲醫(yī)院評審涉及“督導”的條款
涉及“督導”的條款1、1.4.4.2A有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改進資料。（醫(yī)院有停電事件的應急對策）
2、2.4.1.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者）。
3、2.4.2.1A職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)）。
4、2.4.2.2A職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（為患者提供入院、出院手續(xù)個性化服務和幫助）。
5、2.4.4.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務）。
6、2.4.5.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施知曉度）。
7、2.5.1.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（有基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，方便患者就醫(yī)）。
8、2.5.2.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（公開醫(yī)療價格收費標準和公示基本醫(yī)療保障支付項目）。
9、2.5.3.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意）。
10、2.6.1.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務人員履行告知義務）★11、2.6.2.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應有記錄）。
12、2.7.1.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。）★13、2.7.1.2B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（妥善處理醫(yī)療糾紛）。
14、2.8.1.1A職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（為患者提供就診接待、引導、咨詢服務）。
15、2.8.4.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施）。
16、3.1.2.1A職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作）★17、3.1.3.1A職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度）。
18、3.1.4.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。
19、3.2.1.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方）。
20、3.2.2.1A職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程）。
21、3.2.3.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（有危急值報告制度與處置流程）。
22、3.3.1.1A職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度）。
23、3.3.2.1A職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程）。
24、3.3.3.1A職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程）★25、3.4.1.1B職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施）。
26、3.4.2.1B職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求）★27、3.5.1.1B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度）。
28、3.5.1.2B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”）
29、3.5.2.1B.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認）
30、4.1.2.2B依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進方案，推動與督導全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。（醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中各發(fā)揮各自作用）
31、4.2.2.2B院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。（執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度）
32、4.2.2.3B對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。（有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南）
33、4.14.2.6A職能部門對調(diào)劑工作督導檢查、追蹤評價，持續(xù)改進調(diào)劑工作。（落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準確性）
34、4.18.1.1B職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。（依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件）
35、4.18.1.2A職能部門督導檢查，對存在問題進行追蹤，持續(xù)改進有成效。（醫(yī)院有臨床輸血反應處理規(guī)范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循）
36、4.18.3.1B職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規(guī)范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。（嚴格掌握輸血適應癥，用血合理）
37、4.19.6.1B職能部門對改進情況進行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導。（用抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度）
38、4.23.4.2C職能部門定期對病歷質(zhì)量進行督導檢查，作為科室考核內(nèi)容。（有病歷質(zhì)量控制與評價組織）
39、5.5.1.3B職能部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導檢查，有分析，有反饋，有整改意見。（手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案）
40、6.2.2.3B對目標責任的落實情況有定期督導檢查。（加強管理部門的效能建設(shè)，實行目標管理責任制）
41、6.4.3.3C有定期繼續(xù)醫(yī)學教育督導檢查，持續(xù)改進工作，檢查結(jié)果與科室、個人考核掛鉤。（實施衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度）
42、6.7.1.3B對上述工作督導檢查，其結(jié)果納入醫(yī)務人員醫(yī)德考評。（文明行醫(yī)，嚴禁推諉、拒診患者）
第四篇：二甲醫(yī)院評審涉及“考核”的條款
涉及“考核”的條款
1、醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關(guān)法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。
2、培訓考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。（1.4.4.1 開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力）
3、有繼續(xù)醫(yī)學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。（1.5.3.1 開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作）
4、2.1.2.1 檢驗科、CT室、核磁室、動態(tài)心電等預約檢查可分時間段預約，要有工作制度并實施考核。
5、2.3.1.3 急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。
6、2.3.1.3 若設(shè)急診監(jiān)護室，則固定醫(yī)師與護士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓，技能考核合格。
7、2.3.5.2 有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關(guān)制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。
8、4.1.3.1 醫(yī)療、護理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標，制定并實施相應的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。
9、4.2.1.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。10、4.2.1.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。
11、4.2.3.1 有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。
12、4.2.4.2 組織“患者安全目標”相關(guān)制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%。
13、4.4.2.1 對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。
14、4.5.2.3 實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。（規(guī)范使用與管理抗菌藥物）
15、4.5.2.4 不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓與考核合格的注冊護士配制。（規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法）
16、4.5.6.3 將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。
17、4.7.1.3 麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，考核合格。
18、4.7.5.1 對麻醉復蘇的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。
19、4.7.6.1 對參與疼痛評估與治療的相關(guān)醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。
20、4.7.8.2 對質(zhì)量與安全管理的培訓重點內(nèi)容進行考核。（開展質(zhì)量與安全管理培訓）
21、4.8.3.1 對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。
22、4.8.3.1 護理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓考核后上崗。（醫(yī)護人員實行資格、技術(shù)能力準入幾授權(quán)管理）
23、4.9.2.2 落實培訓計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓。（對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓）
24、4.9.5.1 傳染病防治知識與技能考核合格率≥95%。（定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練）
25、4.10.4.1 有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標、方案與評價考核制度。
26、4.11.2.2 對相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓與考核。（有康復相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和指控標準，有康復意外緊急處置預案與流程）
27、4.14.3.1 定期發(fā)布處方評價指標與評價結(jié)果，定期進行通報和超常預警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標，實行獎懲管理。
28、4.14.5.7 醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作有記錄。
29、4.14.5.7 醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。
30、4.14.5.7 藥師經(jīng)培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。
31、4.15.3.1 大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核后，持證上崗。32、4.15.3.1 醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學實驗室、HIV 初篩實驗室等”，則檢驗人員經(jīng)培訓考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作。（可選）
33、4.15.3.2 不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權(quán)。
34、4.16.2.2 有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。（有具備病理學診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事書中快速病理、常規(guī)組織病理、細胞病理的診斷工作）
35、4.16.6.8 有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過專門培訓與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序。
36、4.17.5.1 質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應用于科室和個人考核。（有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量）
37、4.18.1.1.有“臨床輸血管理實施細則”和考核辦法。
38、4.18.2.1 工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實踐技能的培訓和考核。（輸血科（血庫）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求）
39、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進行培訓與教育后考核的記錄。（有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范）
40、4.19.2.1 有培訓責任部門，有針對不同人員的培訓內(nèi)容，并有考核記錄。（有醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，實施全員培訓）
41、4.19.2.1 有培訓責任部門，有針對不同人員的培訓內(nèi)容，并有考核記錄。（有醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，實施全員培訓）
42、4.19.6.1 開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓和考核，有記錄。
43、4.19.7.1 有對醫(yī)務人員進行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓，有培訓考核記錄。
44、4.23.4.1 有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。（有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師）
45、4.23.4.2 臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。.職能部門定期對病歷質(zhì)量進行督導檢查，作為科室考核內(nèi)容。
46、4.23.5.3 醫(yī)院將“住院病歷首頁”各項信息的填寫質(zhì)量作住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。
47、6.2.2.3 實行目標管理責任制，有考核辦法。（加強管理部門的效能建設(shè)，實行目標管理責任制）
48、6.4.2.1 科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價。
49、6.4.3.1 有培訓考核記錄并將考核結(jié)果列入個人技術(shù)檔案。
50、6.4.3.3 有定期繼續(xù)醫(yī)學教育督導檢查，持續(xù)改進工作，檢查結(jié)果與科室、個人考核掛鉤。
51、6.4.3.3 有繼續(xù)醫(yī)學教育信息庫，有包括全院科室、個人實施繼續(xù)醫(yī)學教育的統(tǒng)計、評價、考核等資料。
52、6.5.5.2 有人員錄用、教育培訓、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度。
53、6.5.5.2 對專職技術(shù)人員加強監(jiān)管，有工作日志、考核記錄和完整的技術(shù)檔案。
54、6.6.4.1 有價格管理人員考核相關(guān)制度和記錄。
55、6.6.7.1 建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。
56、6.6.7.2 定期進行預算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核。
57、6.7.1.2 有各級各類人員履職督查和考核。（將醫(yī)德醫(yī)風的要求納入各級各類醫(yī)務人員和窗口服務人員的崗位職責）
58、6.8.7.1 消防安全教育納入新員工培訓考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。
59、6.8.8.1 有對相關(guān)人員進行監(jiān)管考核機制，有監(jiān)管和考核記錄。（遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應具有上崗證、操作證，且操作人員并掌握技術(shù)操作規(guī)程）
60、6.8.10.1 有考核記錄，對違約事實根據(jù)合同落實違約責任。（制定醫(yī)院外包業(yè)務管理制度）
61、6.9.2.1 對醫(yī)學裝備使用人員進行應用培訓和考核，合格后方可上崗操作。
第五篇：2012版 二甲醫(yī)院評審涉及二甲評審制度
二甲評審制度匯編 1、1.2.1.1 有保障基本醫(yī)療服務的相關(guān)制度與規(guī)范。2、1.2.2.1 有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓的制度。3、1.3.2.1 有傳染病預檢、分診制度。4、1.3.2.1 有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。5、1.3.4.1 有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程 6、1.4.2.1 有信息報告和發(fā)布相關(guān)制度。7、1.4.2.1 有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。8、1.4.5.1 有應急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。9、1.5.1
承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務，制定相關(guān)的制度、培訓方案，10、1.5.3.1 有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度 11、1.5.4.1 有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。12、1.6.2.1 醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障（建立與完善衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡）。13、1.6.2.1 有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。14、2.1.2.1 有預約診療工作制度和規(guī)范流程。15、2.1.2.1 檢驗科、CT室、核磁室、動態(tài)心電等預約檢查可分時間段預約，要有工作制度并實施考核。16、2.2.1.1 有門診管理制度并落實。17、2.2.1.1 有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序 18、2.2.4.1 根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機制。重點是人力資源應急調(diào)配的制度與程序。19、2.3.2.1.有首診負責制度，醫(yī)務人員能熟知并執(zhí)行。20、2.3.3.1 有急診檢診、分診制度并落實。21、2.3.3.2 有急診留觀患者的管理制度與流程。22、2.3.3.2 對急診留觀時間超過24、48、72小時的患者，有分級查房與管理制度與程序。23、2.3.4.1 醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費的制度與程序，并在評審申請前一年已執(zhí)行。24、2.3.4.3 醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度，有明確的會診時限規(guī)定。25、2.3.5.2 有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關(guān)制度 26、2.3.6.1
有各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證急診醫(yī)療服務質(zhì)量。27、2.4.1.1 執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應的服務流程。28、2.4.1.1 有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程。29、2.4.1.1 有對員工進行服務流程（留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）培訓的相關(guān)制度并執(zhí)行，當服務流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓。
30、2.4.2.1 有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。制度與流程規(guī)定危重患者應先行搶救。制度與流程規(guī)定危重患者及時辦理入院手續(xù)。31、2.4.3.1 在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。32、2.4.4.1 加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。33、2.4.5.1 有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實。34、2.4.5.1 有出院患者隨訪、預約管理相關(guān)制度并落實。35、2.5.1.1 有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應保障措施。36、2.6.1.1 有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。37、2.6.3.1 有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。38、2.6.4.1 有保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。39、2.6.4.1 有尊重民族習慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。
40、2.7.1.1 設(shè)立院領(lǐng)導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。41、2.7.1.1 有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。42、2.7.1.2 有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，43、2.7.1.2 建立發(fā)言人制度。44、3.1.1.1 對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。45、3.1.2.1 查對制度。有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。46、3.1.2.1 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。47、3.1.3.1 患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。48、3.1.3.1 對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。49、3.1.3.1 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度”。
50、3.1.4.1 對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。51、3.2.1.1 有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。52、3.2.2.1 有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。53、3.2.2.1 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。54、3.2.3.1 有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。55、3.3.1.1 有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。56、3.3.2.1 有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。57、3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。58、3.3.3.1 制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。59、3.4.1.1 有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。
60、3.5.1.1 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序。61、3.5.1.1 有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。62、3.5.2.1 有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。63、3.5.2.1 建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。64、3.6.1.1 有臨床危急值報告制度制度與工作流程。65、3.6.2
建立“危急值”評價制度。66、3.7.1.1 有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。67、3.7.2.1 有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預案與工作流程。68、3.8.1.1 有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。69、3.9.1.1 有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務人員報告。70、3.9.2.1 建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。71、4.1.1.1 院領(lǐng)導分工負責督、監(jiān)管導各職能部門、醫(yī)護技各科室實施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見。72、4.1.1.2 有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。73、4.2.1.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。74、4.2.2.1 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度。75、4.2.2.1 有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。76、4.2.2.2 有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。77、4.2.3.1 有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。78、4.2.4.1 針對主要醫(yī)療風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。79、4.2.4.1 建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見 3.9.2.1 標準條款要求）
80、4.2.4.1 有將鳳險管理與質(zhì)量管理有機整合的工作制度與程序。81、4.2.4.3 有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。82、4.3.1.1 有禁用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序。83、4.3.2.1 有醫(yī)療技術(shù)管理制度。84、4.3.3.2 有新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。85、4.3.4.1 有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。86、4.3.5.1 有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。87、4.3.5.2 有授權(quán)管理的檔案資料可證實，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。88、4.4.1.1 按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。89、4.4.2.1 有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。90、4.4.4
建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院 30 天內(nèi)再住院率、非預期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標進行統(tǒng)計分析。91、4.4.6 制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，做到正確、可靠、及時。92、4.5.1.1 有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。93、4.5.2.3 有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。94、4.5.2.3 落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。95、4.5.4.1 有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。96、4.5.4.1 有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程。97、4.5.5.1 有對出院指導與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。98、4.5.7.3 有醫(yī)院感染預防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。99、4.5.8.1 執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。100、4.5.9.1 住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度,執(zhí)行膳食醫(yī)囑。101、4.6.1
實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。102、4.6.1.1 醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。103、4.6.1.2 醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實。104、4.6.2.1 有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。105、4.6.2.1 有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容。106、4.6.3.1 有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。107、4.6.4.1 有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。108、4.6.4.2 有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。109、4.6.5.1 根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。
110、4.6.6.2 對手術(shù)后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述制度及流程。111、4.6.7.1 有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。112、4.6.8 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。113、4.6.8.3 有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。114、4.7.1.1 有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。115、4.7.1.2 有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度，并落實。116、4.7.1.2 每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權(quán)的工作制度與程序。117、4.7.2.1 有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風險評估。（3）術(shù)前麻醉準備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。118、4.7.2.1 有術(shù)前討論制度，對高風險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論。119、4.7.3.1 有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度。120、4.7.7.1 有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴格的指征。121、4.7.8.1 術(shù)后隨訪制度。122、4.7.8.1 麻醉不良事件無責上報制度。123、4.7.8.1 手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度。124、4.7.8.1 麻醉藥品管理制度。125、4.8.2.1 有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。126、4.8.3.1.有醫(yī)護人員資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。127、4.8.3.2 有落實實施重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度的措施。128、4.8.4.1 有預防呼吸機相關(guān)肺炎、導管相關(guān)性血行感染，留臵導尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。129、4.8.5.2 落實醫(yī)療安全（不良）事件無責上報的制度。
130、4.9.1.1 依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等。131、4.9.1.1 傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責。132、4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，并執(zhí)行。133、4.9.2.2 有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓計劃，培訓內(nèi)容至少包括：有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。134、4.9.3.2 按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。135、4.9.4.1 根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程。136、4.9.4.1 有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關(guān)制度并組織培訓，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。137、4.9.4.1 落實傳染病報告責任獎懲制度。138、4.10.2.1 有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實。139、4.10.2.2 有中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，并落實。140、4.10.2.2 有體現(xiàn)中醫(yī)特色的分級查房制度。141、4.10.3.1 有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對采購、驗收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實行質(zhì)量控制。142、4.10.3.1 落實藥物不良反應監(jiān)測報告制度。143、4.10.4.1 有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標、方案與評價考核制度。144、4.11.2.3 有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。145、4.11.4.2 有加強住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。146、4.14.1.1 按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求，設(shè)立藥事與藥物治療管理組織，職責明確，有相應工作制度，日常工作由藥劑科門負責。147、4.14.2.1 有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。148、4.14.2.1 有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一采購供應。149、4.14.2.1 定期檢查總結(jié)藥品采購供應制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。150、4.14.2.2 有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程。151、4.14.2.2 有藥品驗收相關(guān)制度與程序，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。152、4.14.2.2 有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨立性。153、4.14.2.3 有藥品貯存相關(guān)制度，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護和質(zhì)量檢查。154、4.14.2.3 有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。155、4.14.2.4 麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應的管理制度。156、4.14.2.4 有“麻、精”藥品實行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。157、4.14.2.4 有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。158、4.14.2.4 各相關(guān)科室有相應的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行。159、4.14.2.5 有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程。
160、4.14.2.6 按《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。161、4.14.2.7 有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學專業(yè)技術(shù)人員 162、4.14.2.7 有制劑質(zhì)量改進措施和召回制度，有原始記錄。163、4.14.2.8 根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進行改善，有管理制度、有措施。164、4.14.2.9 有藥品召回管理制度與處置流程。165、4.14.2.9 有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯誤的原因分析，及時修訂相關(guān)制度，加強環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。166、4.14.3.1 有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。167、4.14.3.2 有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。168、4.14.3.6 發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。169、4.14.3.6.有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。
170、4.14.5.1 建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。171、4.14.5.3 有措施保證分級管理制度的落實。172、4.14.5.4 有制度與程序嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量。173、4.14.5.7 醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。174、4.14.5.7 藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。175、4.14.6.1 有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。176、4.14.7.1 有根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，至少配設(shè) 1 名臨床專職藥師，有工作制度和崗位職責。177、4.15.2.1 有實驗室安全管理制度和流程。嚴格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準則。178、4.15.2.1 開展安全制度與流程管理培訓，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。179、4.15.2.4 建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。180、4.15.2.9 建立化學危險品的管理制度。181、4.15.4 檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。182、4.15.4.2 嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）。183、4.15.4.2 制定復檢制度并保留相關(guān)的復檢記錄。184、4.15.4.4 檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。185、4.15.4.5 建立檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，每年1～2次，共同改進檢驗工作質(zhì)量和服務質(zhì)量。186、4.15.5.1 有試劑與校準品管理的相關(guān)制度。187、4.15.5.1 有試劑及校準品使用登記制度。188、4.16.1.2 病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴格的消毒及核查制度。189、4.16.2.2 有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。
190、4.16.3.1 有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機構(gòu)回收處理，嚴禁隨意傾倒入下水道。191、4.16.4.1 有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。192、4.16.4.1 有上級醫(yī)師會診制度，并有相應記錄。193、4.16.4.1 有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。194、4.16.4.3 有病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：（1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。（2）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。（3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。（4）由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關(guān)技術(shù)檢測。195、4.16.4 及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。196、4.16.4.4 對細胞學篩查與細胞學診斷有相關(guān)的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。（2）細胞病理診斷報告在 2 個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細胞學篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復審簽字發(fā)出。（4）細胞病理學診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。197、4.16.4.4 有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。198、4.16.4.5 有院際或遠程病理切片會診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。199、4.16.5.1 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，并落實。
200、4.16.6.1 有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。201、4.16.6.1 有醫(yī)療廢物、危險化學品和生物安全管理制度。202、4.16.6.1 有新增病理診斷技術(shù)應用的審批與管理制度。203、4.16.6.1 有開展質(zhì)量與安全管理培訓教育的相關(guān)制度與程序。204、4.16.6.1 相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。205、4.16.6.3 標本和申請單的核對人、標本的標記、標本傳送人和病理科標本接收人應有登記和相關(guān)人員的簽字。有標本和申請單交接等相關(guān)制度。206、4.16.6.3 原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內(nèi)（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應出具書面病理報告。207、4.16.6.4 有病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。208、4.16.6.6 有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準確。（可選）209、4.16.6.8 有制度保證免疫組織化學染色操作的規(guī)范和準確。
210、4.16.6.9
病理實驗室應有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。211、4.17.2.1 建立各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。212、4.17.2.1 根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時對各項規(guī)章制度、崗位職責和技術(shù)操作規(guī)范進行完善和修訂。213、4.17.3.1 影像科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。214、4.17.3.2 有重點病例隨訪與反饋相關(guān)制度。215、4.17.4.1 有放射安全管理相關(guān)制度與落實措施。216、4.17.4.1 有醫(yī)學影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實措施。217、4.17.4 有醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。218、4.18.1.1 依據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫。219、4.18.1.1 有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓記錄。
220、4.18.1.2 有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應處理規(guī)范。（2）有應急用血預案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。221、4.18.1.2 輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關(guān)制度。222、4.18.4.1 有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準。223、4.18.4.2 有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。224、4.18.4.2 輸血前，兩名醫(yī)護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。225、4.18.5.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。226、4.18.5.1 有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）227、4.18.5.3 醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。228、4.18.5.4 有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。229、4.18.5.4 開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。230、4.18.5.4 有輸血感染疾病登記、報告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。231、4.18.5.4 當引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。232、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進行培訓與教育后考核的記錄。233、4.18.6.1 有輸血相容性檢測的管理制度與程序。234、4.18.6.1 有相容性檢測實驗質(zhì)量管理制度與程序。235、4.19.1.1 有上述組織（醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)院感染管理組織）的工作制度與職責。236、4.19.1.1 有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施。237、4.19.1.2 有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預防與控制制度。238、4.19.1.2 醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。239、4.19.1.2 全體員工熟知本部門、崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。
240、4.19.1.2 職能部門有計劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進行指導，保障醫(yī)院感染管理工作落實。241、4.19.3.2 有對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。242、4.19.5.1 針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。243、4.19.5.1 有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。244、4.19.5.2 有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥劑科門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。245、4.19.5.3 對臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染 措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。246、4.19.6.1 有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。247、4.19.6.1 有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。248、4.19.7.1 有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。249、4.19.7.1 有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心等）落實措施，并執(zhí)行。250、4.20.1.4 制訂腹膜透析試點工作相關(guān)管理制度，完善工作機制。251、4.20.1.4 有相關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、臨床技術(shù)操作規(guī)范可明示。252、4.20.1.4 有腹膜透析的質(zhì)量控制制度、程序、指標。253、4.20.2.1 有質(zhì)量管理制度和崗位職責，按照《血液凈化標準操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。254、4.20.2.2 有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實施患者實名制管理。256、4.20.2.3 有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護制度。257、4.20.3.1 有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。258、4.20.3.1 有傳染病患者隔離制度與具體措施。259、4.20.3.1 建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，收集感染控制指標，開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。260、4.20.3.2 有接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復查1次。261、4.20.4.3 有提取使用（各種透析器材）流程與登記制度。262、4.20.5.1 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。263、4.20.6.1 對透析器復用有明確的管理制度和流程。264、4.20.7.1 有保證醫(yī)療服務質(zhì)量的相關(guān)文件（各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。265、4.23.1.2 有病案工作制度和人員崗位職責。266、4.23.3.1 有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制度。267、4.23.5.3 有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠。268、4.23.6.1 有病案服務管理制度，有明確的服務規(guī)范與程序。269、5.1.2.2 按照《護士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護理管理工作。
270、5.1.4.2 對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核。271、5.1.4.2 護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。272、5.1.4.5 有護理管理制度培訓計劃并落實。273、5.2.1.3 有聘用護士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點是“合同制”管理的護士）274、5.2.1.4 有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。275、5.2.1.5 有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關(guān)規(guī)定。276、5.2.3.1 護士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。277、5.2.5.1 有護士在職培訓與考評制度。278、5.3.1.1 依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。279、5.3.2.1 依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實施方案。
280、5.3.2.1 護理部應根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄。281、5.3.3.1 有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。282、5.3.5.2 有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。283、5.3.5.2 有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。284、5.3.5.2 執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。285、5.3.7.1 有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。286、5.3.7.1 有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務，有記錄。287、5.3.7.1 有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。288、5.3.8.1 在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤。289、5.3.8.1 有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。
290、5.3.8.1 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。291、5.3.9.1 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。292、5.3.9.1 護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。293、5.3.9.1 護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。294、5.3.1.3.1 有定期護理查房、病例討論制度。295、5.3.13.1 有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。296、5.4.2.1 有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。297、5.4.3.1 護理部應用不良事件案例成因分析報告的結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓。298、5.4.6.1 有重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理）應急管理制度。299、5.5.1.2 有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。300、5.5.1.2 相關(guān)護士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責。301、5.5.1.3 有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。302、5.5.1.3 執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護士對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實情況記錄。303、5.5.1.3 有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。304、5.5.1.3 有手術(shù)患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。305、5.5.1.3 有手術(shù)物品清點制度，有實施記錄。306、5.5.1.3 有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實的措施。307、5.5.1.4 有手術(shù)室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。308、5.5.1.4 有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。309、5.5.1.4 有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。
310、5.5.2.1 上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。311、5.5.2.3 科室有規(guī)章制度、工作流程及應急預案。312、5.5.2.3 有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度。313、5.5.2.4 有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。314、5.5.2.5 建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進展，開展培訓，更新知識。315、5.5.3.1 新生兒病室有工作制度，崗位職責，護理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。316、5.5.3.1 工作制度、崗位職責和護理常規(guī)及時修訂。317、5.5.3.3 有新生兒安全管理制度，有培訓。318、5.5.3.4 有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有傳染病患者消毒隔離制度。319、6.1.2.1 有醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。
320、6.1.5.1 制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范。321、6.1.5.1 各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責和履職要求。知曉率80%以上。322、6.2.2.2 有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。323、6.2.2.2 有各部門工作制度和流程。324、6.2.3.1 部門內(nèi)或部門間建立恰當?shù)男畔鬟_和溝通協(xié)調(diào)機制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄。325、6.2.4.1 院長對近二年衛(wèi)生行政部門新發(fā)布規(guī)章與醫(yī)院現(xiàn)行制度不一致有修改。326、6.2.4.1 醫(yī)院所制定的各類制度均符合現(xiàn)行有關(guān)法律法規(guī)的要求。327、6.4.1.1 有人事管理制度與程序，并能夠根據(jù)有關(guān)部門要求及時更新。328、6.4.1.1 人事制度完整健全，通過多種渠道公布，方便職工查詢。329、6.4.1.1 建立健全全員聘用制度和崗位管理制度。
330、6.4.2.1 有高危操作項目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。331、6.4.2.2 有對直接從事臨床診療工作的國內(nèi)、外來訪者的資質(zhì)管理制度，并與國家的法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門現(xiàn)行規(guī)定相符。332、6.4.2.2 醫(yī)院有制度與程序規(guī)定，應對國內(nèi)、外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果承擔責任。333、6.4.3.1 有新員工崗前培訓制度。334、6.4.3.1 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓制度。335、6.4.3.2 有參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理制度、規(guī)范及實施記錄。336、6.4.3.3 實施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度。337、6.4.5.1 有職業(yè)安全監(jiān)測制度。338、6.5.1.3 多部門共同參與制定保障醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)、管理和信息資源共享的相關(guān)制度。339、6.5.1.3.醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度與信息化工作要求相適應。
340、6.5.1.3 根據(jù)醫(yī)院管理需要和信息化建設(shè)發(fā)展要求及時修訂相應的規(guī)章制度。341、6.5.4.1 實施國家信息安全等級保護制度，有落實的具體措施。342、6.5.4.2 有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度及相關(guān)記錄。343、6.5.4.2 有信息值班、交接班制度，有完整的日常運維記錄和值班記錄，及時處置安全隱患。345、6.5.4.2 有完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄，及時處理預警事件，定期進行信息系統(tǒng)運行維護評價和改進方案，并組織落實。346、6.5.5.2 有人員錄用、教育培訓、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度。（信息科）347、6.5.6.1 保障信息來源的準確、可追溯有制度和程序。348、6.5.7.1 有醫(yī)學圖書室工作制度和醫(yī)學圖書館信息服務制度。349、6.6.1.1 根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的要求，制訂健全醫(yī)院財務管理制度，并根據(jù)政策法規(guī)變動情況及時更新。350、6.6.1.1 有內(nèi)部監(jiān)督制度和經(jīng)濟責任制。351、6.6.2.1 有重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。352、6.6.3.1 有成本管理相關(guān)制度。（財務）353、6.6.3.1 加強成本控制，建立健全成本定額管理、費用審核等相關(guān)制度，采取有效措施，控制成本費用支出。354、6.6.3.2 有收支結(jié)余管理、流動資產(chǎn)和固定資產(chǎn)管理制度。355、6.6.3.2 有流動資產(chǎn)、固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)管理以及負債管理等相關(guān)制度，非流動負債按規(guī)定審批。356、6.6.4.1 有價格管理部門，制訂和落實相應制度。357、6.6.4.1 有價格管理人員考核相關(guān)制度和記錄。358、6.6.4.2 全面落實價格公示制度，提高收費透明度。359、6.6.4.2 有醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和價格管理制度。360、6.6.4.2 有醫(yī)藥收費復核制度與監(jiān)管措施。361、6.6.4.2 不斷完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和醫(yī)藥價格管理制度，持續(xù)改進和優(yōu)化價格管理工作質(zhì)量與流程。362、6.6.4
全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。363、6.6.5.1 按照規(guī)定建立藥品及高值耗材采購制度和流程。364、6.6.6.1 有醫(yī)院內(nèi)部審計制度。365、6.6.7.1 建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。366、6.6.8.1 有績效工資管理制度。367、6.6.8.1 有持續(xù)改進內(nèi)部收入分配制度，體現(xiàn)公平公正的事例。368、6.7.2.1 有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)、考評和獎懲等制度。369、6.7.3.1 有廉潔自律的工作規(guī)范和相關(guān)制度。
370、6.8.1.1 后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念”，滿足醫(yī)療服務流程需要。371、6.8.2.2 有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關(guān)制度與流程，記錄完整。372、6.8.2.2 有物資下送科室相關(guān)制度并嚴格執(zhí)行。373、6.8.3.1 有各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責任。374、6.8.3.1.建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務質(zhì)量監(jiān)管制度與程序，保障食品安全，滿足供應，開展監(jiān)管評價。375、6.8.3.2 有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。376、6.8.3.2 有食品留樣相關(guān)制度。377、6.8.3.2 有措施保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范的落實。378、6.8.4.1 有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責。379、6.8.5.1 有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。380、6.8.6.1 視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標準，有嚴格管理制度。381、6.8.6.2 有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序，有明確的隱私保護規(guī)定。382、6.8.7.1 有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。383、6.8.7.2 有管理制度和管理人員崗位職責。（特種設(shè)備）384、6.8.7.3 有危險品安全管理部門、制度和人員崗位職責。385、6.8.10.1 有主管職能部門與專人負責全院（含臨床、醫(yī)技、后勤）外包業(yè)務管理，制訂外包業(yè)務的遴選、管理等相關(guān)制度和辦法。386、6.8.10.1 有外包業(yè)務的項目評估和審核制度與程序。387、6.9.1.1 根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導、歸口管理、分級負責、責權(quán)一致”原則建立院領(lǐng)導、醫(yī)學裝備管理部門和使用部門三級管理制度。388、6.9.2.2 有醫(yī)學裝備管理制度、人員崗位職責。389、6.9.2.2 有醫(yī)學裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。
390、6.9.2.2 有醫(yī)學裝備管理制度與崗位職責的監(jiān)管與考核機制。391、6.9.3.1 有醫(yī)學裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序，單價在 50 萬元及以上的醫(yī)學裝備有可行性論證。392、6.9.3.1 有健全醫(yī)學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，單價在 5 萬元及以上的醫(yī)學裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則，作到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準確。393、6.9.3.2 有醫(yī)學裝備使用評價相關(guān)制度。394、6.9.4.1.有醫(yī)學裝備臨床使用安全控制與風險管理的相關(guān)工作制度與流程。395、6.9.4.1 有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學裝備臨床使用安全監(jiān)測與報告制度。396、6.9.4.4 有計量設(shè)備監(jiān)測管理的相關(guān)制度。397、6.9.5.1 有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓和考核制度與程序。398、6.9.6.1 有保障醫(yī)學裝備使用管理相關(guān)制度和規(guī)范。399、6.9.7.1 有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理制度與程序以及相關(guān)記錄（采購記錄、溯源管理、儲存管理、檔案管理、銷毀記錄等）。400、6.9.7.1 有不良事件監(jiān)測與報告制度與程序。401、6.9.8.1 有保證服務質(zhì)量的相關(guān)文件，包括崗位職責，繼續(xù)教育，醫(yī)學裝備的管理、使用、維修，安全防護管理相關(guān)制度，醫(yī)學裝備意外應急管理等相關(guān)制度。402、6.9.8.1 有落實各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件的監(jiān)管與分析。403、6.10.1.1 醫(yī)院有信息公開工作制度與程序。404、6.10.1.1 信息公開工作部門人員熟悉信息公開相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和工作制度、崗位職責、處理程序。405、6.11.1.1 有定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務意見和建議的相關(guān)制度和多種渠道。406、6.11.3.1 建立第三方開展社會評價的工作制度與數(shù)據(jù)庫。407、6.11.3.1 有數(shù)據(jù)庫管理和應用的相關(guān)制度。
408、臨床化學：檢測類別包括蛋白、酶類、脂類、電解質(zhì)、激素、血氣等；有生命緊急值和報告制度。
409、臨床微生物學：開展項目包括涂片、培養(yǎng)、鑒定、藥敏等試驗及耐藥性的檢測、常見細菌鑒定要求到種，藥敏試驗用藥的選擇有制度和依據(jù)，細菌培養(yǎng)陽性率≥30%。
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