第一篇：對(duì)社區(qū)老年慢性病管理的體會(huì)[精選]

對(duì)社區(qū)老年慢性病管理的體會(huì)

肖生林

1邱德星2 曾運(yùn)紅2 麥合權(quán)2王賢初2

1廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院下村社區(qū)健康服務(wù)中心

518106 2廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院公明社區(qū)健康服務(wù)管理中心

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***

【摘要】 目的 幫助社區(qū)慢性病老年人群增強(qiáng)對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)，提高遵醫(yī)用藥的自覺性。方法

設(shè)計(jì)“老年患者心腦血管疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知狀況調(diào)查表”、“老年人健康行為行成率調(diào)查表”和“老年人用藥知識(shí)掌握調(diào)查表”，用問卷調(diào)查的形式對(duì)轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人分別在護(hù)理干預(yù)措施前后進(jìn)行入戶調(diào)查，發(fā)放問卷調(diào)查表進(jìn)行分析總結(jié)比較護(hù)理干預(yù)前后認(rèn)知情況。結(jié)果

護(hù)理干預(yù)措施前后調(diào)查結(jié)果差異有顯著性（p＜0.05）。結(jié)論

通過加強(qiáng)對(duì)老年慢性病的管理向老年居民普及慢性病防治知識(shí)，加強(qiáng)老年慢性病患者配合治療的依從性，提高慢性病老年人群的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)；老年人；健康狀況 【abstract】

objective to fulfill normative management of chronic disease such as hypertension and diabetes.methods management was carried out step-by-step organically and designedly according to standard prevention and treatment for hypertension of wuhan health service agency and standard prevention and treatment for diabetes of wuhan health service agency associated with the practical situation of our center.results 2260 and 360 cases of hypertension and diabetes were recorded respectively.2080 cases and 342 cases of hypertension and diabetes were normatively followed up the whole year respectively.the management rates of these two diseases were 92% and 95%.1463 and 232 cases of hypertension and diabetes were controlled, with rates of 70.34% and 67.84% respectively.the rate of established family health file was 75%.the community health enhancement promotion and health education, the satisfaction and credibility of residents promoted.conclusion normative management of chronic disease can reflect the concern of government for ordinary people, enhance the consciousness of health protection and disease self-prevention of the residents and promote community harmony and improvement.隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和疾病譜的改變，我國(guó)社區(qū)人群疾病逐漸從以傳染病為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐月苑莻魅拘约膊橹?，如支氣管哮喘、心臟病、高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭和風(fēng)濕病等。社區(qū)護(hù)士向居民普及心腦血管疾病等慢性病的防治知識(shí)，幫助人們建立健康的行為和生活方式，特別是在老年慢性病管理中做了很多工作。為了解轄區(qū)內(nèi)老年人身體健康狀況，關(guān)心和幫助轄區(qū)老年人提高生活質(zhì)量和身體健康質(zhì)量，筆者對(duì)轄區(qū)60歲以上人群進(jìn)行了慢性病管理情況調(diào)研。

對(duì)象與方法

1．1

對(duì)象資料 深圳市光明新區(qū)公明管理中心下屬四個(gè)社康中心合水口、東坑、公明、茨田埔已建檔老人685人，其中男292人, 占42.6%,女393人, 占57.4%?；加懈哐獕赫?9人，占11.5%,其中男33人,女46人;糖尿病患者有34人，占5.0%,其中男11人, 女23人;其他慢性疾病共計(jì)73人，占調(diào)查總數(shù)的10.6%, 其中男31人,女36人。

1．2

方法

本項(xiàng)目自行設(shè)計(jì)“老年患者心腦血管疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知狀況調(diào)查表”、“老年人健康行為行成率調(diào)查表”和“老年人用藥知識(shí)掌握調(diào)查表”，用問卷調(diào)查的形式對(duì)轄區(qū)內(nèi)60歲以上老人在護(hù)理干預(yù)措施前后進(jìn)行入戶面訪,以社區(qū)護(hù)理干預(yù)前為對(duì)照組和社區(qū)護(hù)理干預(yù)后為試驗(yàn)組進(jìn)行不同時(shí)期問卷調(diào)查和訪談。收集護(hù)理干預(yù)前后資料用卡方檢驗(yàn)和百分率方法統(tǒng)計(jì)分析。社區(qū)護(hù)士都參加了社區(qū)護(hù)理培訓(xùn)學(xué)習(xí)后上崗，給轄區(qū)60歲以上慢性病患者建立健康檔案，采取一系列護(hù)理干預(yù)措施力求使轄區(qū)老年慢性病患者了解疾病的診斷治療情況，幫助他們矯正不良生活方式和行為習(xí)慣，提高老年人自我保健意識(shí)。

結(jié)果

(1)社區(qū)護(hù)士2010年5月向深圳市光明新區(qū)公明管理中心下屬四個(gè)社康中心60歲以上慢性疾病患者隨機(jī)攔截調(diào)查問卷120份，實(shí)際收回113份，有效回收率達(dá)94%。其中男44份，女69份，年齡60～89歲，平均72歲。2011年11月向以上相同人群進(jìn)行面訪問卷，發(fā)出問卷113份，收回110份，有效回收率達(dá)到97%。

(2)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)前后老年人心腦血管疾病認(rèn)知情況調(diào)查統(tǒng)計(jì)見表1，組間比較差異有顯著性。

表1

老年人心腦血管疾病認(rèn)知情況比較表

（略）

注：*p＜0.05，**p＜0.01，***p＜0.005

(3)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)前后老年人遵醫(yī)行為對(duì)照統(tǒng)計(jì)見表2,組間比較差異有顯著性。

表2

護(hù)理干預(yù)前后老年人遵醫(yī)行為對(duì)照統(tǒng)計(jì)表（略）

(4)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)前后老年人用藥知識(shí)掌握對(duì)照統(tǒng)計(jì)見表3,組間比較差異有顯著性。

表3

護(hù)理干預(yù)前后老年人用藥知識(shí)掌握對(duì)照統(tǒng)計(jì)表（略）

注：χ2=11.96,p＜0.05

討論

3.1

督促老年人改進(jìn)不良生活方式和行為

從表1和表2看來護(hù)理干預(yù)前后老年人無論疾病相關(guān)知識(shí)知曉率還是健康行為形成率都大有進(jìn)步,說明護(hù)理干預(yù)很有成效。但是從表1和表2對(duì)比看來心腦血管疾病知識(shí)知曉率低于老人健康行為形成率,護(hù)理干預(yù)后的提升率也是“心腦血管疾病知識(shí)知曉率”低于“健康行為形成率”?？赡苁羌膊≈R(shí)有一定專業(yè)性,老年人掌握過程中感到有些難度，而健康行為形成方面的調(diào)查只是一些基本的健康行為，隨著近年來的反復(fù)加強(qiáng)宣傳提倡健康生活方式也逐漸讓群眾受益。從表1和表2看來調(diào)理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉、定時(shí)測(cè)血壓、保持情緒穩(wěn)定等方面大多數(shù)居民都開始有了好的認(rèn)識(shí)。社區(qū)護(hù)士常入戶講解高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病防治知識(shí)，定期給老人監(jiān)測(cè)血壓、血糖或尿糖情況，進(jìn)行用藥指導(dǎo)，努力降低心腦血管疾病發(fā)病率和致死率。老人們已重視逐漸克服不良生活方式和形為，非藥物防治慢性病的種種措施已漸漸深入人心，使老人們積極協(xié)同、配合社區(qū)護(hù)理工作的進(jìn)行［1］。

3.2

重視對(duì)老人遵醫(yī)用藥的監(jiān)管督促

從表3看到護(hù)理干預(yù)后老人們按醫(yī)囑及時(shí)服藥情況大有進(jìn)步，“藥物劑量”的掌握由干預(yù)前的41.8%提升至83.6%,上升了41.8%,“藥物的不良反應(yīng)”由10.0%提升至48.2%,上升了38.2%。社區(qū)護(hù)理中了解到一些老年人在高血壓早期時(shí)覺得用藥效果較好，隨著歲月增長(zhǎng)血壓控制維持的療效下降，有時(shí)聯(lián)合用藥也難以達(dá)到目的。筆者還了解到病程越短者對(duì)高血壓疾病知識(shí)和高血壓的危害性越認(rèn)識(shí)不夠，其遵醫(yī)行為越差，而病程較長(zhǎng)的患者來社康中心機(jī)會(huì)多，接受醫(yī)務(wù)人員教育較多，加上關(guān)注自己的病情平常很關(guān)注高血壓病治療方面的知識(shí)，所以疾病知識(shí)和遵醫(yī)行為都相對(duì)比病程短的掌握的更好，所以筆者在護(hù)理干預(yù)中重視指導(dǎo)患者以控制高血壓為重點(diǎn)盡量降低心腦血管疾病發(fā)病率，而盡量把這些高血壓病防治知識(shí)向老人們講解以取得他們的配合［2］。護(hù)士體會(huì)到每次給老年人發(fā)藥要耐心做好用藥指導(dǎo)，必要時(shí)上門訪視或電話中再督導(dǎo)交待，或要求家屬對(duì)藥物進(jìn)行妥善保管并指導(dǎo)老年人正確用藥；對(duì)年齡較大、記憶力差或獨(dú)居的老人要個(gè)別指導(dǎo)反復(fù)交待清楚，將每日的口服藥物按次數(shù)包裝，寫清服藥時(shí)間與方法，保證老年人安全用藥；對(duì)一些記憶力較差的老人采用通俗易懂的語言給老年人反復(fù)口頭交待外還寫在小備忘本上備查。社區(qū)護(hù)理中還了解到部分老人常常感到癥狀減輕就自行減少服藥次數(shù)、服藥量甚至停藥，社區(qū)護(hù)士反復(fù)告誡老年居民只有經(jīng)過多次測(cè)量血壓所得的客觀結(jié)果才能明確自己的血壓是否得到有效控制，所以指導(dǎo)病人一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律用藥，根據(jù)不同藥物的起效時(shí)間選擇每日最佳服藥時(shí)間并注意藥物的副作用，讓老年患者充分認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持治療和自我保健的必要性，了解遵醫(yī)用藥的重要性，掌握防治疾病的知識(shí)與技能，降低或消除影響健康的危害因素緩解病情爭(zhēng)取早日康復(fù)，盡量減少并發(fā)癥，降低致死率和致殘率［3］。

3.3

幫助老年人對(duì)自身疾病有正確的認(rèn)識(shí)

要幫助老人掌握一些衛(wèi)生保健知識(shí)如對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病和腦中風(fēng)后遺癥等慢性疾病防治知識(shí)，特別是幫助老人對(duì)自身疾病要有正確認(rèn)識(shí)才能正確配合自身疾病的治療護(hù)理。如腦中風(fēng)病員痊愈出院后可遺有肢體癱瘓、記憶減退以致喪失、言語障礙或精神行為異常等后遺癥狀。在健康宣教中督促老年病員及其家屬繼續(xù)隨診服藥治療，同時(shí)輔以主動(dòng)或被動(dòng)肢體康復(fù)鍛煉，在一定程度上可促進(jìn)腦中風(fēng)后遺癥患者神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的恢復(fù)，盡量幫助這部分老年人降低殘疾程度，提高生活質(zhì)量。如對(duì)糖尿病患者教會(huì)老人自我監(jiān)測(cè)血糖、尿糖的方法，低血糖的癥狀和處理，按醫(yī)囑服藥不能自己隨意增減停藥，幫助制定糖尿病合理飲食結(jié)構(gòu)保證熱量及各種營(yíng)養(yǎng)素的搭配等知識(shí)。我們要對(duì)老年人進(jìn)行循序漸進(jìn)的疾病防治相關(guān)知識(shí)宣教，鼓勵(lì)老年人擴(kuò)大生活空間，根據(jù)自己的興趣和身體狀況適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，多與親戚朋友交往、通電話、聊天等均能減少孤獨(dú)寂寞感，盡可能增加生活中的樂趣。社區(qū)護(hù)士要指導(dǎo)家屬幫助老人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，鼓勵(lì)體弱老人由料理個(gè)人衛(wèi)生、整理床鋪逐步過渡到戶外活動(dòng)，呼吸戶外新鮮空氣能使人保持較好心理身體狀態(tài)，有利于老人健康長(zhǎng)壽［4］。

.4

社區(qū)健康服務(wù)中心重視慢性病的管理

大多家庭中年輕人都忙于工作，可能會(huì)疏于和老年人溝通，這也是社會(huì)需要重視的問題，孝敬老人是中華民族的傳統(tǒng)美德，社區(qū)護(hù)士一方面提醒家庭成員盡量抽空多陪伴、探望老人，多給老人一些關(guān)愛。另一方面社區(qū)護(hù)士經(jīng)常登門講解心腦血管疾病防治知識(shí)：如提倡人們戒煙酒、低鹽飲食、減輕體重和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；以控制高血壓為重點(diǎn)鼓勵(lì)高血壓患者堅(jiān)持服藥，減輕高血壓對(duì)其他臟器的損害，降低心腦血管疾病發(fā)病率和致殘率；社區(qū)護(hù)士對(duì)老年心血管患者每月兩次上門進(jìn)行用藥指導(dǎo)及身體檢查；給60歲以上老年心血管患者按照患者個(gè)體情況制定個(gè)案治療護(hù)理措施。腦卒中、冠心病等心腦血管疾病的特點(diǎn)是高死亡率、高致殘率和高醫(yī)療支出。高昂的醫(yī)療費(fèi)用給工薪階層帶來龐大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使一般家庭難以承受，加強(qiáng)心腦血管疾病防治，控制慢性疾病發(fā)病率是提高人們健康水平，減輕群眾負(fù)擔(dān)的有效措施。依據(jù)每位患者的特性、個(gè)體情況制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)方案，加強(qiáng)慢性病的管理，提高患者的診療依從性［5］。

3.5

發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)的作用

要指導(dǎo)家屬督促患者按時(shí)服藥，有條件的家庭教會(huì)家屬測(cè)量血壓的方法，高血壓患者每周至少測(cè)血壓1次，醫(yī)生根據(jù)血壓變化情況及時(shí)調(diào)整用藥量。要讓患者和家屬都認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持服藥的必要性和擅自停藥的危害性，以免病情反復(fù)對(duì)患者不利。必要時(shí)社區(qū)護(hù)士根據(jù)病員情況和家屬一起制定護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，對(duì)家庭成員進(jìn)行指導(dǎo)，讓他們多抽一些時(shí)間陪護(hù)老人，盡可能對(duì)老年人多一些關(guān)心和照顧，督促老年患者執(zhí)行治療護(hù)理方案。高血壓患者的健康教育離不開三個(gè)方面的努力和配合：醫(yī)護(hù)人員、病員和家屬。社區(qū)護(hù)士要引導(dǎo)患者及家屬正確認(rèn)識(shí)高血壓病，掌握高血壓的自我護(hù)理知識(shí)，增強(qiáng)患者遵醫(yī)的依從性生活習(xí)慣和環(huán)境因素在慢性病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用，直接影響社區(qū)老年人群的健康狀況和生活質(zhì)量，增強(qiáng)社區(qū)老年慢性病者的管理，對(duì)有損健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)，對(duì)提高老年人對(duì)慢性病的防治能力提高生活質(zhì)量有重要意義。

【參考文獻(xiàn)】

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第二篇：社區(qū)健康體檢對(duì)老年慢性病管理的效果分析

社區(qū)健康體檢對(duì)老年慢性病管理的效果分析

摘要：目的 ：探討社區(qū)老年體檢對(duì)老年人實(shí)施慢性病健康管理的應(yīng)用效果。方法： 選取2010年1月至2013年1月我社區(qū)常住老年人350例，隨機(jī)平分為觀察組和對(duì)照組，其中對(duì)照組老年人接受常規(guī)慢性病管理；觀察組老年人在對(duì)照組老年人健康管理的基礎(chǔ)上定期進(jìn)行體檢，比較兩組老年人干預(yù)前后空腹血糖和血壓，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：觀察組老年人干預(yù)后的血壓值和血糖值均明顯低于干預(yù)前，P<0.05，且觀察組老年人各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組老年人。結(jié)論： 社區(qū)老年體檢通過定期對(duì)老年人的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，并在檢測(cè)的基礎(chǔ)上實(shí)施相應(yīng)的慢性病健康干預(yù)，有效的提高了老年人慢性病的管理效果，對(duì)于提高老年人的健康具有重要意義，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：老年體檢；慢性病管理；效果分析

近些年來隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化進(jìn)程加快，老年人的健康問題已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)[1]，如何有效的提高老年人的健康和生活質(zhì)量已引起越來越多臨床工作者的關(guān)注。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是地方基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合理有效的通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)內(nèi)老年人進(jìn)行健康管理，可有效的提高老年人的健康和生活質(zhì)量。但是傳統(tǒng)的社區(qū)老年人健康管理在進(jìn)行健康干預(yù)的過程中過于籠統(tǒng)，缺乏一定的針對(duì)性，基于此，筆者在傳統(tǒng)慢性病管理的基礎(chǔ)上采用社區(qū)老年體檢的方式進(jìn)行了老年人健康干預(yù)的相關(guān)研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1.臨床資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2013年1月我社區(qū)常住老年人350例，年齡65～81歲，平均年齡74.2±5.1歲，男性187例，女性163例，350例老年人隨機(jī)平分為觀察組和對(duì)照組，其中對(duì)照組老年人接受常規(guī)慢性病管理進(jìn)行健康干預(yù)；觀察組老年人在對(duì)照組老年人健康管理的基礎(chǔ)上定期進(jìn)行體檢。兩組老年人的一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 健康干預(yù)方法 對(duì)照組老年人采用常規(guī)健康管理方式進(jìn)行健康干預(yù)。觀察組老年人在對(duì)照組老年人健康干預(yù)的基礎(chǔ)上采用社區(qū)老年體檢的方式進(jìn)行綜合健康干預(yù)，即：① 健康體檢 老年人分別于2010年、2011年和2012年進(jìn)行3次健康體檢，并將體檢后的資料錄入老年人的健康檔案中，每次體檢項(xiàng)目包括：常規(guī)體格檢查、外科檢查、內(nèi)科檢查、尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、總膽固醇、血糖、心電圖檢查 [2]，通過對(duì)兩組老年人進(jìn)行體檢發(fā)現(xiàn)，觀察組：高血壓127例，糖尿病48例，對(duì)照組：高血壓129例，糖尿病46例；② 健康教育 社區(qū)每月定期組織慢性病健康講座，向社區(qū)內(nèi)的老年人介紹慢性病的相關(guān)臨床知識(shí)，包括疾病的發(fā)病原因、治療過程及治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)，并通過視頻、話劇等方式進(jìn)行健康知識(shí)手冊(cè)的學(xué)習(xí)，提高老年人參與慢性病防治的主動(dòng)性；③ 飲食指導(dǎo) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作人員通過分析老年人的體檢結(jié)果，告知老年人及家屬日常飲食中需要注意的問題，并幫助老年人建立合理的飲食習(xí)慣，控制每日食用油、鹽的攝入量，限酒戒煙，鼓勵(lì)老年人多吃水果、蔬菜，提高老年人日常飲食的健康性[3]；④ 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的工作人員應(yīng)通過老年人的體檢結(jié)果，對(duì)社區(qū)內(nèi)的老年人進(jìn)行危險(xiǎn)性分類，對(duì)于糖尿病的老年人，嚴(yán)禁空腹運(yùn)動(dòng)，以防止發(fā)生意外，同時(shí)增加老年人對(duì)科學(xué)運(yùn)動(dòng)鍛煉的認(rèn)識(shí)，了解自己實(shí)際適合的體育運(yùn)動(dòng)方式，循序漸進(jìn)，堅(jiān)持鍛煉；⑤ 檢測(cè)指導(dǎo) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的工作人員應(yīng)指導(dǎo)老年人及其家屬重視血糖、血壓、膽固醇等重要指標(biāo)的檢測(cè)，并定期開展上門輔導(dǎo)檢測(cè)，定期通知老年人去醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測(cè)，并將每次的檢測(cè)結(jié)果錄入至老年人的健康管理系統(tǒng)中；⑥ 治療依從性教育 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的工作人員通過向老年人及家屬傳授相應(yīng)的藥學(xué)知識(shí)，使老年人認(rèn)識(shí)到遵醫(yī)囑服藥的重要性，并通過電話、短信敦促等方式，有效提高老年人的治療依從性。

1.2.2 臨床觀察指標(biāo) 高血壓患者以收縮壓和舒張壓作為觀察指標(biāo)；糖尿病患者以空腹血糖值作為觀察指標(biāo)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0軟件包對(duì)兩組老年人的觀察指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非等級(jí)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行Χ2檢驗(yàn)，α=0.05

2.結(jié)果

2.1 高血壓患者干預(yù)前后血壓值比較

兩組患者干預(yù)前收縮壓和舒張壓無顯著性差異，干預(yù)后，兩組患者的收縮壓和舒張壓均低于干預(yù)前，且觀察組患者低于對(duì)照組患者，兩組高血壓患者干預(yù)前后血壓值比較結(jié)果見表2。

2.2 糖尿病患者干預(yù)前后空腹血糖值比較

兩組患者干預(yù)前空腹血糖值無顯著性差異，干預(yù)后觀察組患者的空腹血糖值明顯低于對(duì)照組患者，兩組糖尿病患者干預(yù)前后空腹血糖值見表3。

3.討論

社區(qū)健康管理是提高全民醫(yī)療水平的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，其通過提供六位一體的服務(wù)，有效的提高了醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)患溝通[4]，并增進(jìn)了社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作人員的信任。一套科學(xué)、合理、完備的社區(qū)健康管理體系是提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的前提條件，雖然目前社區(qū)老年人慢性病健康管理體系已經(jīng)在很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站得到推廣，但是由于傳統(tǒng)健康管理體系檢測(cè)項(xiàng)目過于籠統(tǒng)，健康管理體系與健康干預(yù)之間缺乏互通的紐帶，從而造成社區(qū)健康管理體系缺乏針對(duì)性，實(shí)際應(yīng)用效果并不是十分理想。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組老年人干預(yù)后各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），說明社區(qū)老年體檢通過定期對(duì)老年人的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，并在檢測(cè)的基礎(chǔ)上實(shí)施相應(yīng)的慢性病健康干預(yù)，有效的提高了老年人慢性病健康管理的管理效果，對(duì)于提高老年人的健康具有重要意義，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳瑞安，符雁翎，包家立，等.高危人群慢性病危險(xiǎn)因素社區(qū)監(jiān)測(cè)與控制初步探討[J].中華全科醫(yī)師雜志，2013，12（12）： 980-982.[2] 張燁，王宏長(zhǎng)，郭菲娜，等.通過健康體檢對(duì)老年人實(shí)施慢性病健康管理的效果分析[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，26（5）：248-250.[3] 姚亮，劉申，胡敏，等.個(gè)體化健康教育對(duì)老年高血壓患者社區(qū)管理的效果分析[J].上海醫(yī)藥，2013，34（20）： 35-37.[4] 陳文姬，王明紅，張開金，等.社區(qū)慢性病患者群體管理聯(lián)合個(gè)體管理的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（10B）： 3457-3460.

第三篇：社區(qū)慢性病的規(guī)范化管理

一、健康檔案的建立與使用

3、健康檔案的使用問題。目前除鐵路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開始實(shí)行檔案動(dòng)態(tài)管理外，其他單位的居民健康檔案基本處于死檔狀態(tài)。（1）與社區(qū)診療（門診和住院）的結(jié)合

一般模式：病人就醫(yī)——接診醫(yī)生（或護(hù)士）借閱病人檔案——醫(yī)生查看病人檔案掌握健康信息——診療結(jié)束后更新文本檔案信息——檔案返還信息管理室——更新電子檔案信息 高級(jí)模式：病人就醫(yī)——接診醫(yī)生（或護(hù)士）在電腦中查找出該病人的電子檔案——根據(jù)電子檔案掌握病人信息——診療結(jié)束后更新電子檔案信息——通知信息管理室更新文本檔案信息（鐵路醫(yī)院采用此類模式）（2）與社區(qū)出診（隨訪）的結(jié)合

社區(qū)醫(yī)生在出診前借出健康檔案，查看居民信息，做好相應(yīng)準(zhǔn)備，并攜帶檔案出診。在出診過程中，更新相應(yīng)的檔案信息，返回后歸還檔案并更新電子檔案。

各單位要根據(jù)自身實(shí)際，建立制度和機(jī)制，加強(qiáng)健康檔案管理，活化健康檔案使用形式，使健康檔案真正在工作中發(fā)揮作用。

同時(shí)，要建立責(zé)任機(jī)制，對(duì)包括建立使用健康檔案在內(nèi)的各項(xiàng)工作，明確責(zé)任分工，指定責(zé)任人員，保障工作順利開展。

本章節(jié)內(nèi)容也適用于慢病檔案的使用

4、電子檔案問題：按照《雞西市建立全市居民健康檔案工作實(shí)施方案》要求，“已建立的文本健康檔案，要全部建立對(duì)應(yīng)的電子健康檔案，做到文本檔案與電子檔案一致，逐步實(shí)行健康信息的計(jì)算機(jī)管理”。目前，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的電子檔案建立和錄入情況均較2008年有所加強(qiáng)，但信息錄入不全的現(xiàn)象仍然普遍存在。其主要原因一是文本檔案中信息采集不全和空項(xiàng)，必然導(dǎo)致電子檔案信息不全；二是錄入人員的工作態(tài)度不認(rèn)真；三是到現(xiàn)在還有部分單位仍不清楚電子檔案中的相應(yīng)項(xiàng)目如何填寫。

圖1

家庭健康檔案錄入的注意事項(xiàng) 圖2

居民健康檔案錄入說明

二、高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理

1、病人的篩查與建檔

現(xiàn)患病例篩查工作的細(xì)致與全面與否，是完成慢性病的建檔和管理指標(biāo)的前提。

據(jù)2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)成年人高血壓的患病率為18.8％；最新數(shù)據(jù)顯示，黑龍江省15歲以上成年人高血壓患病率為25.69%；糖尿病患病率（城市10.24%、農(nóng)村8.65%）。

各單位要充分利用建立和更新健康檔案、慢病隨訪、健康教育等一切能與居民接觸的形式，進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)病人。要通過每年對(duì)60歲以上人群進(jìn)行篩查發(fā)現(xiàn)病人（檢查身高、體重、心肺、肝脾、血壓、血糖等），篩查結(jié)果（報(bào)告單等）要附A4紙放入檔案(結(jié)果正常的放入健康檔案，異常的放入慢病管理檔案)

篩查出的病人要全部登記（慢性病管理登記）

對(duì)新發(fā)和死亡的各種慢病病例除做好登記，還要填寫《慢性病報(bào)告卡》，定期報(bào)送到

縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心。

發(fā)現(xiàn)的病人要建立慢病檔案

高血壓、糖尿病患者管理檔案包括：

基本情況表、患者隨訪表、患者年檢表

2、高血壓患者的隨訪管理（1）原則:

凡通過各種渠道發(fā)現(xiàn)的高血壓病例，確診后即納入登記管理對(duì)象，建立《高血壓患者管理檔案（基本情況表）》。并根據(jù)患者危險(xiǎn)分層情況，實(shí)行分級(jí)隨訪和管理，如無法實(shí)施危險(xiǎn)分層，可按照血壓情況分級(jí)。（2）內(nèi)容：

①血壓動(dòng)態(tài)情況：指導(dǎo)患者對(duì)血壓定期自我監(jiān)測(cè)和記錄，或?yàn)榛颊邷y(cè)量和記錄血壓值，分析和評(píng)價(jià)最近血壓控制情況。

②健康行為改變：記錄患者現(xiàn)有的不健康生活方式和危險(xiǎn)因素，開展有針對(duì)性的健康教育，普及健康知識(shí)，提供健康處方，教會(huì)改變或/和消除行為危險(xiǎn)因素的技能。

③藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況，評(píng)價(jià)藥物治療的效果。對(duì)于治療有效的患者，督促其堅(jiān)持用藥；對(duì)于效果不佳的患者，督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案。④督促定期化驗(yàn)檢查：根據(jù)高血壓分級(jí)管理要求督促患者定期去醫(yī)院做心、腎功能檢查和眼底檢查。發(fā)現(xiàn)可疑情況，應(yīng)及時(shí)督促做進(jìn)一步檢查。

（3）要求：

①一級(jí)管理：

管理對(duì)象：男性年齡＜55歲、女性年齡＜65歲，高血壓1級(jí)，無其 他心血管疾病危險(xiǎn)因素，按照危險(xiǎn)分層屬于低危的高血壓患者。管理要求：至少3個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對(duì)患者存 在的危險(xiǎn)因素，采取非藥物治療為主的健康教育處方。當(dāng)單純非 藥物治療6－12個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療。②二級(jí)管理：

管理對(duì)象：高血壓2級(jí)或1-2級(jí)同時(shí)有1-2個(gè)其他心血管疾病危險(xiǎn)因 素，按照危險(xiǎn)分層屬于中危的高血壓患者。

管理要求：至少2個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對(duì)患者存 在的危險(xiǎn)因素，采取非藥物治療為主的健康教育處方，改變不良生 活方式。當(dāng)單純非藥物治療3-6個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療，并評(píng)價(jià)藥物治療效果。

③三級(jí)管理：

管理對(duì)象：高血壓3級(jí)或合并3個(gè)以上其他心血管疾病危險(xiǎn)因素，或合并靶器官損壞或糖尿病或并存臨床情況者，按照危險(xiǎn)因素 分層屬于高危和很高危的高血壓患者。管理要求：至少1個(gè)月隨訪一次，（必須使用個(gè)體隨訪的方式）及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，密切患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副 作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向患者提出預(yù)警與評(píng)價(jià)，督促患者 到醫(yī)院進(jìn)一步治療。（4）隨訪管理的形式

①門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用 患者就診時(shí)開展管理，并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪表。②社區(qū)個(gè)體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源比較充裕的社區(qū)，可滿足 行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要?？?通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展隨訪和管理。

③社區(qū)群體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源不很充裕的社區(qū)，可滿足 行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要?？?通過成立高血壓俱樂部或高血壓管理學(xué)校等形式，開展患者群體 管理。此方式適用于大多數(shù)社區(qū)。

3、糖尿病患者的隨訪管理（2）方式

①門診隨訪：

門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者管理檔案(隨訪表)”。

②家庭隨訪： 有條件的社區(qū)，醫(yī)生通過上門服務(wù)開展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者管理檔案(隨訪表)”。

③電話隨訪：

對(duì)能進(jìn)行自我管理的患者、且本次隨訪沒有檢查項(xiàng)目的，可以電話方式進(jìn)行隨訪，并填寫“糖尿病患者管理檔案(隨訪表)”。

④集體隨訪：

社區(qū)醫(yī)生在社區(qū)設(shè)點(diǎn)定期開展講座等多種形式的糖尿病健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪，并按照要求對(duì)患者逐一填寫“糖尿病患者管理檔案(隨訪表)”，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做相應(yīng)的檢查。

（3）內(nèi)容

規(guī)范的糖尿病患者隨訪管理內(nèi)容應(yīng)包括以下幾個(gè)方面： ①了解患者病情，評(píng)估治療情況；

②非藥物治療：了解行為改變情況，調(diào)整非藥物治療方案，教會(huì) 患者改變或消除行為危險(xiǎn)因素的技能(第七章)；

③藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況，評(píng)價(jià)藥物治療的效 果，指導(dǎo)患者正確使用管理手冊(cè)。對(duì)于治療效果不佳的患者，應(yīng) 督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案(第八章)；

④血糖、血壓及并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)的檢查和監(jiān)測(cè)：根據(jù)糖尿病分類 管理要求，督促患者定期檢查血糖、血壓、糖化血紅蛋白及相關(guān) 并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時(shí)，及時(shí)督促患者到 綜合醫(yī)院檢查；

⑤有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育；

⑥了解、檢查患者自我管理的情況，對(duì)其進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，提供必 要的知識(shí)和技能支持

（4）分類管理

在進(jìn)行患者管理前，社區(qū)醫(yī)生首先要判斷患者是屬于常規(guī)管 理，還是強(qiáng)化管理的身份。并根據(jù)管理的類別，確定隨訪內(nèi) 容和頻度。

① 常規(guī)管理

定義：是指通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方 式的改變，及符合患者病因和臨床階段分型而制定的個(gè)體化 方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血 紅蛋白(HｂＡ１ｃ)等指標(biāo)在目標(biāo)范圍以內(nèi)的管理。

對(duì)象：血糖水平比較穩(wěn)定；無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者； 不愿參加強(qiáng)化管理的患者。內(nèi)容和頻度（見附表)

② 強(qiáng)化管理

定義：

是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對(duì)強(qiáng)化管理對(duì)象實(shí)行隨訪內(nèi)容更深入、隨訪頻度更高、治療方案調(diào)整更及時(shí)的管理。對(duì)象：

符合以下條件的患者，應(yīng)該實(shí)行強(qiáng)化管理?！褚延性缙诓l(fā)癥； ●自我管理能力差； ●血糖控制情況差；

●其他特殊情況：如妊娠、圍手術(shù)期、1型糖尿病(包括成人遲發(fā) 性自身免疫性糖尿病(LADA))； ●治療上有積極要求； ●相對(duì)年輕，病程短。

要求：對(duì)強(qiáng)化管理的病人必須使用家庭隨訪的方式。

內(nèi)容和頻度：（見附表）

4、高血壓、糖尿病病人年檢

按照市政府購(gòu)買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)規(guī)定,要向社區(qū)高血壓、糖尿病病人發(fā)放服務(wù)券,每年進(jìn)行一次免費(fèi)體檢.要充分利用發(fā)放服務(wù)券,把體檢與隨訪相結(jié)合,節(jié)省人力物力.對(duì)參加體檢的慢性病病人進(jìn)

行登記，將檢查結(jié)果(報(bào)告

單)附A4紙放入慢病檔案，并將相應(yīng)結(jié)果填入慢病檔案

（年檢表）中。

5、慢病檔案的填寫與錄入 存在問題：

慢病管理文本檔案信息不全、空項(xiàng)，有錯(cuò)誤、涂改，隨訪指導(dǎo)措施不具體。

部分單位電腦中慢病人數(shù)與文本登記人數(shù)出入很大；沒有及時(shí)把隨訪檢查結(jié)果和治療干預(yù)措施錄入專案。

《黑龍江省社區(qū)保健管理綜合信息系統(tǒng)》中慢性病電子專案，是在居民健康檔案信息基礎(chǔ)上生成的，即：在居民健康檔案中“主要健康問題”項(xiàng)目上體現(xiàn)患有高血壓的，其信息自動(dòng)生成到“慢病系統(tǒng)管理”高血壓病人檔案中。

因此，之所以出現(xiàn)文本登記病人與微機(jī)內(nèi)病人人數(shù)不符，是由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在居民健康檔案錄入時(shí)缺少相關(guān)患病信息，或沒有錄入該病人的居民健康檔案。圖3

高血壓、糖尿病電子檔案錄入說明

6、高血壓、糖尿病管理控制情況的統(tǒng)計(jì)與分析

每月做好高血壓、糖尿病管理和控制工作記錄，每季度、半年、全年分別對(duì)本社區(qū)高血壓、糖尿病管理控制工作進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)價(jià)，要使用同一格式（已發(fā)至各單位），資料要裝訂存檔。

三、其他慢病的規(guī)范化管理

（一）登記：通過各種渠道發(fā)現(xiàn)的心血管疾病、腦卒中、腫瘤和慢阻肺等重點(diǎn)病種患者，必須全部記錄在《社區(qū)慢病管理登記》中。

（二）建檔：對(duì)登記的全部病人進(jìn)行建檔管理。其他慢病的管理檔案包括《患者管理卡（首頁）》和《患者管理卡（隨訪記錄單）》。

（三）隨訪：對(duì)90%以上的已登記病人進(jìn)行隨訪，每季度至少一次。調(diào)查《隨訪表》中的全部項(xiàng)目信息，并對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性的用藥指導(dǎo)、健康教育等干預(yù)措施。

（四）檔案填寫：各項(xiàng)信息要如實(shí)、規(guī)范、完整填寫，避免空項(xiàng)、漏項(xiàng)。

注意：所有病種（包括高血壓、糖尿?。┑牟∪穗S訪，涉及病人簽字的，如果是入戶隨訪，必須由本人或監(jiān)護(hù)人在隨訪表上簽字；如果是電話隨訪，必須在隨訪表患者簽字欄中注明。

第四篇：元堡衛(wèi)生院慢性病及老年管理半年工作總結(jié)

元堡衛(wèi)生院慢性病及老年管理半年工作總結(jié)

2013年上半年我院慢病及老年管理工作在疾控及本院領(lǐng)導(dǎo)的具體指導(dǎo)下深入開展各項(xiàng)工作。

一、慢性病工作：

1、服務(wù)于轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓。對(duì)已納入管理上的高血壓糖尿病患者實(shí)行至少1個(gè)季度1次的面對(duì)面隨訪，現(xiàn)在累計(jì)高血壓建檔人數(shù)1444人，今上半年累計(jì)隨訪人次數(shù)為2810人次，達(dá)標(biāo)累計(jì)2084人次數(shù)。累計(jì)糖尿病建檔人數(shù)390，累計(jì)隨訪651人次數(shù)，累計(jì)達(dá)標(biāo)486人次。其他慢性病服務(wù)161人次數(shù)。慢病服務(wù)手冊(cè)全部已下發(fā)。

2、繼續(xù)篩查。通過各種途徑進(jìn)行，包括老年健康體檢行動(dòng)途徑，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的慢病納入管理。

3、對(duì)村衛(wèi)生室及本院職工進(jìn)行至少1季度1次的慢病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高慢病管理隊(duì)伍的自身管理能力。

4、對(duì)相關(guān)人群進(jìn)行慢性病及老年健康相關(guān)知識(shí)宣傳，讓更多人自愿參加管理。

5、對(duì)村級(jí)進(jìn)行1季度1次的督導(dǎo)和考核。

6、我院專職人員 也進(jìn)行相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，定期開展自查自糾工作。

7、在慢病工作中，我們將繼續(xù)努力，積極開展各項(xiàng)工作，降低人群主要危險(xiǎn)因數(shù)，有效的控制轄區(qū)內(nèi)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、老年管理工作：

1、服務(wù)于轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住人群。對(duì)他們進(jìn)行1年1次的健康體檢。今年1——6月累計(jì)免費(fèi)體檢人數(shù)為1619人，免費(fèi)空腹血糖檢查人數(shù)為1619人，免費(fèi)血常規(guī)檢查人數(shù)為652人，肝腎功能288人。老年管理服務(wù)手冊(cè)已全部下發(fā)。

2、對(duì)篩查出來的高血壓和糖尿病納入慢病管理。

3、對(duì)體檢發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。

4、進(jìn)行生活方式的指導(dǎo)，并告知下一次體檢時(shí)間。

5、對(duì)村衛(wèi)生室及本院職工進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，至少1季度1次。

6、對(duì)村級(jí)1季度1次的督導(dǎo)和考核。

7、我院專職人員亦進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，定期自查自糾。在市疾控第1季度考核中成績(jī)并列第1名。

8、在老年工作中我們將繼續(xù)努力，提高轄區(qū)內(nèi)人群平均壽命。

元堡衛(wèi)生院 2013-6-25 何素蘭

第五篇：社區(qū)老年活動(dòng)室管理協(xié)議范文

社區(qū)老年活動(dòng)室管理協(xié)議

甲方：社區(qū)地址：乙方：

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：

一、甲方將社區(qū)老年活動(dòng)室交由乙方管理，面積為169平方米。乙方必須按照甲方的要求進(jìn)行管理，如達(dá)不到甲方的要求，甲方有權(quán)隨時(shí)更換管理人員。

二、老年活動(dòng)室服務(wù)對(duì)象為社區(qū)內(nèi)的老年人（55歲以上）。

三、甲方為乙方提供11桌手動(dòng)麻將，2桌象棋，乙方自行購(gòu)置5桌自動(dòng)麻將。手動(dòng)麻將每桌半天收費(fèi)5元、自動(dòng)麻將每桌半天15元，象棋免費(fèi)。未經(jīng)甲方同意，乙方不得再私自添加自動(dòng)麻將，也不得私自漲價(jià)。

三、夏天最高溫度達(dá)到35度時(shí)，下午12點(diǎn)鐘后乙方必須開啟空調(diào)。

四、乙方必須杜絕老年活動(dòng)室發(fā)生各類賭博活動(dòng)和從事其他違法活動(dòng)。

五、乙方負(fù)責(zé)活動(dòng)室的安全，注意防火防盜。

六、乙方每天清掃活動(dòng)室及附屬廁所，門前車輛排放整齊，各類物品擺放有序，創(chuàng)造清潔整齊的活動(dòng)環(huán)境。

七、在經(jīng)營(yíng)期間，未經(jīng)甲方同意，不得擅自改變墻體、地面或其它固定設(shè)施。室內(nèi)器材、物品要愛惜，不得隨意毀壞。在管理期間出現(xiàn)地磚、柜子損壞的，修理費(fèi)由乙方承擔(dān)10%。

八、乙方負(fù)責(zé)三臺(tái)空調(diào)（兩臺(tái)格力立式大3匹、一臺(tái)格立掛壁

1.5匹）的日常維護(hù)與管理，如有損壞，由乙方承擔(dān)維修費(fèi)10%。

九、老年活動(dòng)室的電費(fèi)從2012年1月1日起由乙方負(fù)擔(dān)20%，由甲方代繳再向乙方收取，按實(shí)結(jié)算。

十、本協(xié)議一式三份，甲方雙方各執(zhí)一份，一份存檔。

甲方簽字：

乙方簽字：

2012年9月1日